Ficha Rubeola Sarampion
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88
País de origen:______________________ Fecha de ingreso al país ___/____/____
8
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
I. DATOS GENERALES
II. DATOS DEL PACIENTE
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupación:_______________( )
Domicilio actual
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
¿En qué localidad o pueblo tuvo el contacto?
Departamento_______________________
Provincia___________________________
Distrito_____________________________
Localidad___________________________
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ](especificar nombre)
Vía : [ ](especificar nombre)
Número/km./mz.
Int/Dep/Lote
Zona : [ ](especificar nombre)
Vía : [ ](especificar nombre)
Número/km./mz.
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros países:
A. Hubo casos reportados de sarampión en los´últimos 30 días en su jurisdicción: Si No
B. Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema súbito, etc.) En su jurisdicción: Si No ¿Cuál (es)?
MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGÍA
SARAMPIÓN Y RUBEÓLACIE 9, CIE-10
FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA
IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)
Síntomas y signos Complicaciones
Tos
Coriza
Agrandamiento de ganglios cervicales
Agrandamiento de ganglios retroauriculares
Conjuntivitis
Describir la erupción (color, inicio, distribución, duración, prurito, secuela, etc.)
Fiebre
Nº de días de duración
Temperatura
Fecha inicio erupción máculo papular
Nº de días de duración
Rinorrea
Artralgias
Otros
Lactancia materna < 1 año
Otitis media
Neumonía
Diarrea
Convulsiones
Otras
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Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
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Si
Si
Si
Si
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No
No
No
No
No
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Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
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Hospitalización
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Nº Historia clínica : Fecha: ___/____/___
Gestante: Si No N’ de semanas de gestación: Este caso tuvo contacto con gestante: Si No
Semanas de gestación en que sucedió el contacto:
Recibió tratamiento: Si [ ] No [ ] Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___
Resultado: Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___Causa:
Código: Fecha de
conocimiento local___/____/____
Fecha de investigación
___/____/____
Fecha notificación EESSa Red/Microred___/____/____
Fecha notificación Red/Microred a DISA
___/____/____
Fecha notificación DISA a OGE
___/____/____
Si No
IX. OBSERVACIONES
Antecedentes vacunales
Sólo considerar dosis de vacuna con componente antisarampionoso (ASA, SRP, SR) documentadas en carné de vacunación, si no hubieracarné, investigar en archivos de establecimiento de salud donde se vacunó.
A. Vacunado con ASA SPR SR : Nº de dosis recibidas: Fecha de la última dosis: ___/_____/____ Establecimiento de salud donde se vacunó: Nº de lote:B. No vacunado Ignorado (se considera como tal si no hay carné de vacunación).
V. LABORATORIO
Tipo de muestra
Fecha delcontacto
Fecha deobtención de
la muestra
Lugar de contacto: puedeser su domicilio, un colegio,
etc. en una localidad odistrito
Fecha de muestra adicional
2a 3a
Fecha deenvío EESS
Red/Microred
Nombre delcontacto
Fecha deenvío
DISA a INS
Edad
Nº Dosis Fecha última vacunación
Fecha de emisiónresultado INS
Vacunación con ASA, SRPo SR
Fecha de recepciónresultados en
Epidemiología DISA
Fecha deinicio
erupción
Fecha obtención
de muestradel
contacto
Suero OrinaHisopado nasofaringeo
VI. CLASIFICACION
VII. ACTIVIDADES DE CAMPO
Fecha de clasificación: ____/___/___
Caso confirmado como:
A.- Tomar como referencia la fecha de inicio de erupción del caso.B.- Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 18 días antes y 7 días después del inicio de la erupción.C.- Enumerar en orden cronológico en la siguiente tabla.D.- Programar el seguimiento de los contactos asintomáticos hasta por 18 días a partir de su captación, para los que inician erupción se apertura nuevas fechas.
1.- Cadena de transmisión: Objetivo: Identificar el caso primario. Instrucciones:
2.-Acciones de control (iniciar de inmediato cuando se presenta un caso probable)
(*) Estos casos sólo podrán ser clasificados como tal luego de hacerse el estudio adicional correspondiente según lo previsto en el BUHO
Se confirma por:Sarampión
Rubeóla
Descartado
Bloqueo Localidad (es)
Fecha de inicio:
< 1 año 1- 4 años 5 -14 años > 15 añosCasas abiertas
(casas donde se vacunó)
Casas cerradas
(sus residentes han salido)
Casas
Abandonadas
TOTAL
CASAS
TOTAL
VAC
Búsqueda activa (otros casos similares en el área o localidades vecinas)
Nº casos hallados Ingresan al sistema Se descartan (no cumplen criterio)
Laboratorio: IgM Captura (+) IgM Directa (+) Post vacunal (*)
Clínica (*)
Nexo epidemiológico
Oficina General de Epidemiología - MINSA
Correo electrónico: [email protected] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11
Dirección electrónica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica
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Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
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