8/15/2019 Ficha Inscripcion Federacion

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FICHA DE INSRIPCION

DATOS PERSONALES

NombresApellidosDocumento deIdentidadFecha deNacimiento

Ciudad

SEXO M F Talla: Peso EdadDireccin

 Tel!"onosEPS #rupo

San$u%neo&'

Correo Electrnico

FORMACION ACADEMICA

Primaria #radoSecundaria #radoPro"esionalCarrera Semest

re

DATOS FAMILIARES

Padre Ocupacin

Direccin Tel!"ono

sCorreoElectrnicoMadre Ocupaci

nDireccin Tel!"ono

sCorreoElectrnico

 

HISTORIA CLINICA

En"ermedades (ue padece

)Toma al$*n medicamento+ SI,,, NO ,,, )Cu-les+

)Tiene al$una .esin con$!nita+ SI,,, NO ,,, )Cu-les+

)Tiene al$una .esin+ SI,,, NO ,,, )Cu-les+

Ciru$%as SI,,, NO ,,, )Cu-les+ )'ace cu-nto+

FEC'A

FOTO

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HISTORIALEquipos Anteriores y Categoría

RESULTADOS A DESTACAR

ALTURA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! PESO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

ROPA CAL"ADO !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! TALLA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FICHA TECNICA

LATERALIDAD !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! POSICION EN EL CAMPO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

O#$ETI%OS EN LA TEMPORADA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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  Firma

C/C/,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,