Ficha inscripción Curso Juventud en Acción
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ANEXO I DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE (Si el participante pertenece a alguna) Nombre: ____________________________________ Dirección: _________________________________ Localidad: _________________________________ Provincia:_____________C.P.:_____________ Teléfono:_____________ Fax:_____________ Correo electrónico: ________________________ Nombre y apellidos del representante de la entidad: ___________________________________ DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre y apellidos: ________________________ D.N.I:: ____________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: _______________ Domicilio: _________________________________ Localidad: _________________________________ Provincia:_______________C.P.:___________ Teléfono:_______________FAX:____________ Correo electrónico: ________________________ El/la presidente/a de la Entidad SELLO FDO.: Formación y experiencia relacionada con el trabajo con jóvenes y/o voluntariado _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Experiencia en el programa Juventud en Acción _________________________________________________________________________________ ________________________________________ Interés y motivación por el curso: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________ ¿Cómo aprovecharás este curso para proyectos futuros?: _________________________________________________________________________________ __________________________________ ______________________________________________________________ SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
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Inscripción curso
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ANEXO I
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE (Si el participante pertenece a alguna)Nombre: ________________________________________
Dirección: ______________________________________
Localidad: ______________________________________
Provincia:_____________C.P.:_____________
Teléfono:_____________ Fax:_____________
Correo electrónico: _______________________________
Nombre y apellidos del representante de la entidad: _____
DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre y apellidos: _______________________________
D.N.I:: _________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________
Domicilio: _______________________________________
Localidad: ______________________________________
Provincia:_______________C.P.:___________
Teléfono:_______________FAX:____________
Correo electrónico: _______________________________
El/la presidente/a de la Entidad
SELLO
FDO.:
Formación y experiencia relacionada con el trabajo con jóvenes y/o voluntariado
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Experiencia en el programa Juventud en Acción
___________________________________________________________________________________________
_________________________________
Interés y motivación por el curso:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____
¿Cómo aprovecharás este curso para proyectos futuros?:
___________________________________________________________________________________________
___________________________
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¿Tienes ya en mente algún proyecto que quieras desarrollar en el marco de la Acción tratada? Explícalo
brevemente.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Firma del participante
SOL
ICIT
UD
DE
INSC
RIP
CIÓ
N
