Ficha de Afiliación de ADIUNPAZ

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Asociación de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de José C. Paz FICHA DE AFILIACIÓN (CONSIGNAR DATOS EN IMPRENTA MAYÚSCULA CON LETRA CLARA) Solicito mi afiliación a la Asociación de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de José C. Paz Lugar y fecha: ____________________ Firma: _________________ Aclaración: ________________________ CARGOS Cargos en la UNPAZ Carrera Departamento Cargo Dedicación Tipo de designación (regular/interino/contratado) Año de ingreso Cargos en otras Universidades Nacionales (aclarar nombre de universidad) Administración pública Nac./Prov./CABA Organismo Cargo Nivel Grado Año de ingreso DATOS PERSONALES Apellido: Nombre: Tipo y N° de DNI: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Domicilio: Dto.: Cod. Postal: Localidad: Provincia: Estado civil: CONTACTO E-mail: Teléfono fijo: Celular: DATOS FAMILIARES Apellido Nombre Cónyuge Hijxs Hijxs Hijxs Hijxs

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Ficha para afiliarse a ADIUNPAZ

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Page 1: Ficha de Afiliación de ADIUNPAZ

Asociación de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de José C. Paz

FICHA DE AFILIACIÓN (CONSIGNAR DATOS EN IMPRENTA MAYÚSCULA CON LETRA CLARA)

Solicito mi afiliación a la Asociación de Docentes e Investigadores de la Universidad Nacional de José

C. Paz

Lugar y fecha: ____________________ Firma: _________________ Aclaración: ________________________

CARGOS

Cargos en la UNPAZ

Carrera Departamento Cargo Dedicación Tipo de designación

(regular/interino/contratado) Año de ingreso

Cargos en otras Universidades Nacionales (aclarar nombre de universidad)

Administración pública

Nac./Prov./CABA Organismo Cargo Nivel Grado Año de ingreso

DATOS PERSONALES

Apellido: Nombre:

Tipo y N° de DNI: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Domicilio: Dto.: Cod. Postal:

Localidad: Provincia:

Estado civil:

CONTACTO

E-mail:

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