COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERUCONSEJO NACIONAL

FICHA DE DATOS PARA CARNET

REGISTRO CIP Nº

1.- CONSEJO DEPARTAMENTAL DE : TACNA

2.- APELLIDOS : ZAMALLOA OTERO

3.- NOMBRES : JHOANS JUNIOR

4.- ESPECIALIDAD (Tal como está en el Titulo) : INGENIERO CIVIL

5.- D.N.I. Nº Y FECHA DE NAC. : 70016677 – 22/02/1989

6.- DIRECCIÓN : CONJ. HAB. ALFONSO UGARTE I ETAPA MZ J1 LOTE 14

FECHA: __________________________

FIRMA NO DEBE SALIR DEL RECUADRO