FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
-
Upload
chary-romero-steppe-fibroamigosunidos -
Category
Documents
-
view
1.124 -
download
2
Transcript of FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
■ Edita: Servicio Extremeño de Salud
■ Imprime: Imprenta Caballero
FIBROMIALGIAGUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
La fibromialgia es un síndrome clínico de evolución crónica y variable, ca-racterizado por dolor generalizado, no articular, que predomina en los músculos y el ra-quis, con presencia de un aumento de la sensibilidad local a la presión en múltiplespuntos predefinidos. Suele acompañarse de otros muchos síntomas, algunos más li-mitantes que el propio dolor, como cansancio extremo, sueño no reparador, bajo estadode ánimo, alteraciones de la memoria, de la concentración, parestesias, pérdida defuerza, alteraciones de la articulación temporomandibular.
■ ■ ■ DIAGNÓSTICOLos criterios que la American Collage of Rheumatology establece para clasificar a los pacien-tes con Fibromialgia son:
Criterio 1. Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses
El dolor se considera generalizado cuando está presente en el lado derecho e izquierdo delcuerpo, y por encima y por debajo de la cintura. Además, debe existir dolor en el esqueletoaxial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar).
Criterio 2. Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos diagnósticos.
Debe haberse descartado que la clínica corresponda a otras enfermedades específicas.
■ ■ ■ EVALUACIÓNLa evaluación del paciente con Fibromialgia ha de ser integral, valorando todas las esferas dela vida que suelen estar afectadas por este proceso:
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 6 ■■
I.- Evaluación del dolor:
La evaluación de un paciente con dolor hemos de plantearla respondiéndonos a las preguntas:
¿Dónde le duele?: localización, anatómica del dolor. En la fibromialgia el dolor suele ser ge-neralizado, más intenso en las inserciones osteotendinosas.
¿Cuánto le duele?: Intensidad del mismo, medida a través de una escala (Escala Visual Ana-lógica o similar). En la fibromialgia suele ser moderado o alto de forma constante.
¿Cómo le duele?: (PQRST del dolor)
P: Qué lo provoca y qué lo palia. En fibromialgia es variable. La actividad moderada primerolo disminuye y si es mantenida lo aumenta.
Q: Cualidad (Quality) del dolor. En fibromialgia suele ser profundo, mordiente, punzante,urente. Suele ser continuo con periodos de exacerbación que duran de días a meses.
R: Irradiación (Radiation) del dolor. En Fibromialgia no haya irradiaciones típicas.
■■ 7 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
S: Síntomas acompañantes. En fibromialgia son muchos los síntomas acompañantes. Fre-cuentemente: cansancio, insomnio, depresión, parestesias en las manos, alteración tem-poromandibular, alteraciones cognitivas, pérdida de memoria, dificultad de prehensión.Pueden presentar sintomatología similar a otras patologías sin relación con la fibromialgia.
T: Temporalidad a lo largo de un día. Generalmente inician el día regular, mejoran un pocoy empeoran por la tarde. Temporalidad a lo largo de su vida. Suelen tener historia de dolo-res inespecíficos desde hace varios años.
II.- Evaluación de sistemas o aparatos con síntomas relacionados:
Evaluación sistemática de los sistemas o aparatos sobre los que el paciente refiere nueva sin-tomatología, aunque suelan ser síntomas de frecuente aparición en la Fibromialgia.
III.- Evaluación de estado emocional-psicológico:
Preguntar al paciente sobre sus emociones, pensamientos y comportamientos relacionados
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 8 ■■
con su problema. Preguntar también sobre sus recursos y sobre las expectativas del trata-miento. Utilizar los menos cuestionarios posibles.
■ ¿Cómo se siente?
■ ¿En qué momentos el día o ante qué situaciones se siente peor? ¿Y ante cuales mejor?
■ ¿Cuando se siente mal, qué pensamientos le vienen a la cabeza?
■ ¿Qué hace cuando se siente mal, cómo actúa? ¿Qué pasa después de actuar así?
■ ¿Se ve capaz de enfrentarse a la fibromialgia? ¿Por qué?
■ ¿Qué cree que puede hacer usted para enfrentarse a la fibromialgia y sus consecuen-cias emocionales?
■ ¿Qué espera del tratamiento farmacológico?
■ ¿Qué hacen la familia, amigos, compañeros de trabajo con usted se siente mal en rela-ción a la fibromialgia?
■■ 9 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
Cuestionarios más recomendados habitualmente:
■ Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (CIF).
■ Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)
■ Escala de Catastrofismo al Dolor (PCS)
■ ■ ■ EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión, puede coexistir con otras enfermedades.
La exploración del paciente con Fibromialgia ha de comprender: exploración del aparato loco-motor, exploración neurológica básica y exploración de órganos o aparatos con sintomatologíareferida por el paciente.
No hay pruebas específicas que permitan diagnosticar la fibromialgia. Suelen utilizarse para des-cartar otras posibles patologías: Bioquímica general, VSG, Hemograma, Perfil hepático, Creati-nina, CPK, Función tiroidea, Proteína C reactiva, Proteinograma, Sistemático de orina.
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 10 ■■
No está indicado realizar pruebas radiológicas a no ser que exista sospecha de patología arti-cular u ósea concomitante.
■ ■ ■ PLAN DE TRATAMIENTO1.- INFORMACIÓN
La información es terapéutica. Ha de ser objetiva, correcta, ajustada a los conocimientos cien-tíficos actuales, honesta y realista. El tratamiento actualmente es paliativo.
Informarle sobre lo que actualmente se conoce de la enfermedad. Explicarle la importancia decada uno de los apartados del tratamiento, resaltando las medidas no farmacológicas, ya quelas farmacológicas son actualmente poco efectivas.
2.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Informarle que con el tiempo, los fármacos ahora útiles, dejan de ejercer efecto, informarle deque, como grupo, estos pacientes son más sensibles a los efectos secundarios de los fárma-cos, así como que son pocos los fármacos que han demostrado utilidad en fibromialgia.
■■ 11 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
Ayudarles a diferenciar entre fármacos de demostrada utilidad y otros que están estudián-dose sin que haya sido todavía demostrada. Seguir el esquema del Anexo I, adaptándolo alos nuevos descubrimientos y actualizaciones.
3.- EJERCICIO FÍSICO Y ESTIRAMIENTOS
Ejercicio aeróbico moderado (andar) dos a tres veces por semana adaptado a cada paciente (Evi-dencia A). Caminar todos los días. Aumentar un poco más cada día. Utilizar calzado cómodo.
Estiramientos, preferible por la mañana y por la tarde. Deseable planificados y supervisadospor fisioterapeuta. Los masajes no han demostrado ser útiles en la fibromialgia.
No recomendarle los ejercicios para que se sienta mejor al terminar de hacerlos, sino paramantener en buen tono a sus músculos y para que se sienta mejor a largo plazo.
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 12 ■■
La natación puede ayudar a los pacientes a moverse mejor, pero no es imprescindible. Cuidarque el agua esté caliente.
4.- TRATAMIENTO PSICOLÓGICO COGNITIVO CONDUCTUAL (Evidencia A)
Como intervención psicológica básica, establecer una adecuada relación terapéutica. Acordarlos objetivos de la intervención y los criterios de éxito. Fomentar un rol activo del paciente enel proceso terapéutico. Informarle de las relaciones disfuncionales que se establecen entre lospensamientos, las emociones y las conductas. Proponer una hipótesis de origen y manteni-miento de su problema. Establecer variables dependientes que midan los progresos obtenidos.
Para la intervención psicológica por psicólogos expertos, seguir el esquema del Anexo II, adap-tado a cada paciente y a la evolución en la evidencia científica sobre abordaje psicológico delpaciente con Fibromialgia.
■■ 13 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
■ ■ ■ PROPUESTA DE CIRCUITO DE ATENCIÓN PARA LOS EAP
1.- Evaluación de EnfermeríaSiguiendo la Historia de Enfermería de Primaria, evaluando los 11 patrones. Cuestionarios deapoyo:
■ HAD Escala de Ansiedad Depresión del Hospital de Zimmong
■ CIF Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia
2.- Evaluación MédicaSiguiendo la Historia Médica de Primaria y exploración sistematizada que incluya al menos: ex-ploración de los puntos dolorosos, exploración neurológica básica y exploración del aparato lo-comotor.
Asegurarse de que el paciente tiene realizadas: Bioquímica general, VSG, Hemograma, Perfil he-pático, Creatinina, CPK, Función tiroidea, Proteína C reactiva, Proteinograma, Sistemático de orina.
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 14 ■■
3.- Plan de tratamiento médicoIndividualizado que incluirá las medidas farmacológicas y no farmacológicas que procedan.Manejar fármacos con evidencia científica.
4.- Plan de Cuidados de EnfermeríaIndividualizado, basado también en la evidencia científica actual. Entregarle la Guía paraPacientes y Familiares de las Unidades del Dolor o cualquier otra ajustada a la evidenciacientífica.
5.- Apoyo para afrontamiento del dolorTrabajo en grupo con pacientes con fibromialgia. Los objetivos de estos grupos terapéuticos son:
– Proporcionar ayuda a los pacientes y familiares incluidos en protocolo
– Utilizar a los familiares como soporte de apoyo para ayudar a los pacientes
– Desmitificar el tratamiento farmacológico de la fibromialgia
■■ 15 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
– Ayudar a los pacientes a valorar la importancia del ejercicio físico y la importancia de larecuperación de actividades perdidas
■ ■ ■ OBSERVACIONES
Para ampliar esta documentación puede consultarse el “Documento de Consenso de Actua-ción ante la Fibromialgia” realizado por un grupo multidisciplinar de trabajadores del ServicioExtremeño de Salud, publicado en febrero de 2009 y enviado a todos los Coordinadores y Res-ponsables de Enfermería de todos los Centros de Salud.
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 16 ■■
■■ 17 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
ALG
OR
ITM
O D
IAG
NÓ
ST
ICO
DE
LA
FIB
RO
MIA
LG
IA
SO
SP
EC
HA
DIA
GN
ÓS
TIC
ADo
lore
s ge
nera
lizad
os d
e m
ás d
e 3
mes
es d
e ev
oluc
ión,
can
sanc
io e
xtre
mo,
pare
stes
ias,
sue
ño n
o re
para
dor,
alte
raci
ones
de
la m
emor
ia, e
tc.
AN
AM
NE
SIS
CO
MP
LETA
Eval
uaci
ón d
el d
olor
: dón
de, c
ómo
y cu
ánto
due
le (P
QRST
del
dol
or).
Eval
uaci
ón d
e sí
ntom
as re
laci
onad
os. D
iagn
óstic
o di
fere
ncia
l. Ev
alua
ción
de
laca
lidad
de
vida
. Eva
luac
ión
de a
spec
tos
psic
ológ
icos
bás
icos
.
EX
PLO
RA
CIÓ
NEx
plor
ació
n de
l apa
rato
loco
mot
or. E
xplo
raci
ón n
euro
lógi
ca b
ásic
a.Ex
plor
acio
nes
nece
saria
s se
gún
sint
omat
olog
ía p
rese
nte.
Dolo
r en
punt
os d
iagn
óstic
osNo
otra
pat
olog
ía q
ue lo
just
ifiqu
e
SíN0
Pro
bab
le F
ibro
mia
lgia
Busc
ar o
tras
caus
as *
PR
UE
BA
S C
OM
PLE
ME
NTA
RIA
SHe
mog
ram
a, b
ioqu
ímic
a co
n VS
G, C
PK, P
CR, f
unci
ón ti
roid
ea, p
rote
inog
ram
a,si
stem
átic
o de
orin
a.
Norm
ales
Alte
rada
s
Dia
gnó
stic
o d
eFi
bro
mia
lgia
sin
pat
olo
gía
Busc
ar o
tras
caus
asas
oci
ada
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 18 ■■
Co
ntin
uar
con
trat
amie
nto
no f
arm
aco
lóg
ico
Redu
cir s
i es
posi
ble
farm
acol
ógic
o
ALG
OR
ITM
O D
E T
RATA
MIE
NT
O D
E L
A F
IBR
OM
IALG
IA
FIB
RO
MIA
LGIA
SIN
OT
RA
PA
TO
LOG
ÍA A
SO
CIA
DA
(Dol
or e
n pu
ntos
dia
gnós
ticos
. No
otra
pat
olog
ía q
ue lo
just
ifiqu
e.Pr
ueba
s co
mpl
emen
taria
s no
rmal
es)
PLA
N IN
TE
GR
AL D
E T
RATA
MIE
NT
O
Trat
amie
nto
no
far
mac
oló
gic
o*
Info
rmac
ión
* Ej
erci
cio
físic
o su
perv
isad
o*
Cont
rol d
e pe
so* T
raba
jo e
n gr
upo
* Ot
ras
med
idas
no
farm
acol
ógic
as
Trat
amie
nto
far
mac
oló
gic
o*
Para
ceta
mol
+ T
ram
adol
* Ant
idep
resi
vos
* Cl
onac
epán
/ Zo
lpid
em
Buen
a ev
oluc
ión
Co
ntin
uar
con
trat
amie
nto
no
farm
aco
lóg
ico
Ap
oyo
psi
coló
gic
oSi
nue
vos
fárm
acos
, sie
mpr
e se
gún
evid
enci
a ci
entíf
ica
No A
ines
. No
opio
ides
may
ores
Co
ntin
uar
con
trat
amie
nto
no
farm
aco
lóg
ico
Ap
oyo
psi
coló
gic
o
No a
umen
tar f
árm
acos
sin
evi
denc
iaci
entíf
ica
Mal
a ev
oluc
ión
Mal
a ev
oluc
ión
Buen
a ev
oluc
ión
ANEXO I
Para mejorar el descanso nocturno
Higiene del sueño a través de normas de educación sanitaria
Amitriptilina 25 mgr. 2 horas antes de acostarse (Evidencia A), o
Ciclobenzaprina 10 mgr. (Evidencia A) o
Zolpidem, como inductor del sueño (Evidencia moderada)
Clonacepán 0.5 mgr. (Evidencia moderada)
Para mejorar la fatiga y la depresión si la hay
Fluoxetina 20 mgr. por la mañana (evidencia A)
■■ 19 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
Para mejorar el dolor
Combinar estrategias farmacológicas y no farmacológicas (evidencia A)
Iniciar con un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina), o con Ciclobenzaprina (evidencia A)
Tramadol a dosis de 50 a 100 mgr. cada 8 horas (titularlo empezando por dosis muy bajas ysubir lentamente) (Evidencia moderada)
Tramadol puede ser solo o en combinación con paracetamol (Evidencia moderada)
Pregabalina y duloxetina producen cada vez mejores resultados en pacientes con fibromialgia,aunque sin evidencia científica suficientes aú.
No corticoides a menos que haya bursitis o tendinitis concurrente (Evidencia A)
No evidencia actual con:
AINES
Opioides mayores (Contraindicados en Fibromialgia)
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 20 ■■
ANEXO IIIntervención psicológica por psicólogos expertos
La intervención de cada paciente ha de ser individualizada. Los siguientes son objetivos gene-rales, válidos para la mayoría de los pacientes, pero necesario adaptarlos de forma personali-zada.
Objetivos cognitivos:
Abordaje de las creencias nucleares en relación a la valía y la identidad.
Reestructuración de las creencias intermedias que sustentan la necesidad de sentirse útil.
Disminución del grado de creencia, intensidad y frecuencia de los pensamientos negativos,acerca de la enfermedad y sus consecuencias.
Disminución de la autoobservación y la autoatención a pensamientos, emociones y sensaciones.
■■ 21 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
Aumento de la autodirección y la asunción de responsabilidad en la obtención de un estado deánimo positivo.
Aumentar la frecuencia de aparición, grado de creencia y duración de pensamientos positivos enrelación a sí mismo, su problemática presente y a lo largo del tiempo, su presente y su futuro.
A nivel emocional:
Disminuir la frecuencia, intensidad y duración de las emociones negativas: incontrolabilidad, in-defensión, frustración, inutilidad, tristeza, ansiedad.
Disminuir la frecuencia, intensidad y duración de las sensaciones corporales: nerviosismo, ten-sión, agotamiento muscular, palpitaciones, dificultad para respirar, hormigueo.
Disminuir la frecuencia de asociación a emociones y pensamientos negativos, del dolor.
Aumentar la frecuencia, duración e intensidad de emociones y sensaciones positivas, contro-labilidad, auto-eficacia, utilidad, relajación, fortaleza, bienestar, placer.
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 22 ■■
A nivel conductual:
Disminución de la frecuencia de conductas verbales y no verbales de queja.
Implementación y aumento de la expresión asertiva de emociones negativas y positivas.
Disminución de las conductas de pasividad.
Mantenimiento, aumento y recuperación de las actividades agradables que realizaba e imple-mentación de nuevas actividades.
Realización regular de actividad física adecuada a su situación para la mejora de su tonomuscular.
Realización de los ejercicios y mantenimiento de los hábitos de higiene postural.
Disminución de las conductas de dependencia.
Implementación o refuerzo de habilidades de solución de problemas y toma de decisiones.
Mejora de las habilidades de comunicación y conductas asertivas.
■■ 23 ■■ FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS
A nivel social:
Disminución de la atención a conductas desadaptativas como la queja o la pasividad.
Atención y refuerzo a comportamientos, y verbalizaciones adaptativas en la consecución desus objetivos.
Psicoeducación con la familia para disminuir sus niveles de ansiedad y desesperanza, imple-mentando estrategias de manejo de la ansiedad y autocuidado.
FIBROMIALGIA GUÍA BREVE DE ACTUACIÓN PARA CLÍNICOS ■■ 24 ■■