SALUD MENTALA T E N C I N P R I M A R I A

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ARTCULO ORIGINAL

FIBROMIALGIA: DEFINICIN,ASPECTOS CLNICOS,PSICOLGICOS, PSIQUITRICOS YTERAPUTICOSE. Martnez*, O. Gonzlez** yJ. M. Crespo**Servei de Psiquiatria. **Medicina Familiar iComunitria. Ciutat Sanitria iUniversitria de Bellvitge

AGENDA

EN BREVE...

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EN BREVE

EL RIESGO DE SUFRIRDEPRESION ES MAYORPARA LA MUJER QUE PARAEL HOMBRE

El nmero de mujeres que sufrende depresin grave y distimia es el

doble que el de los hom-bres. Esta proporcin nodepende de factores ra-ciales o culturales ni de lasituacin econmica.

Se sospecha que unavariedad de factores ni-cos en la vida de la mujerjuegan un papel muy im-portante en la depresin.La investigacin hoy enda se concentra en en-tender estos factores, queincluyen: factores repro-ductivos, hormonales,genticos o biolgicos; elmaltrato y la opresin;factores interpersonales;y ciertas caractersticaspsicolgicas y de perso-nalidad. Aun as, las cau-sas especficas de la de-presin en la mujer no

son claras, ya que muchas mujeresque han sido expuestas a estos fac-tores no sufren esta enfermedad.

INTRODUCCIN

En los ltimos aos hemosasistido al incremento de pato-logas con importante trascen-dencia social, pero sin un clarotrasfondo etiolgico y con granrepercusin psicopatolgica.

Entre ellas destaca la fibro-mialgia, no slo por su im-portancia asistencial, sinotambin por la repercusinfuncional en los sujetos afec-tos de la misma.

ARTCULO ORIGINAL

Fibromialgia: definicin,aspectos clnicos, psicolgicos,psiquitricos y teraputicos

(Contina pg. 2)

(Ms breves en pg. 8)

SALUD MENTAL

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FIBROMIALGIA : CONCEPTO,CLASIFICACIN Y ENCUADREEN LA PATOLOGAPSIQUITRICA

En el siglo XVII se estableci la dis-tincin entre reumatismo articular yreumatismo muscular o de partesblandas, definiendo ste ltimo por lapresencia de reas de dolor y rigidezen msculos y tejidos blandos. Comoya comentamos anteriormente, a fina-les de los aos treinta aparecen dosconceptos relacionados con la fibro-mialgia (FM): Sd. miofascial y reumatis-mo psicgeno, a partir de los cuales sedefine el trigger point punto gati-llo como hallazgo caracterstico.

Fue en 1975 cuando Hench utilizpor primera vez el trmino fibromialgiapara resaltar la existencia de fenme-nos dolorosos musculares y la ausenciade signos inflamatorios.Ya en esta po-ca se postula la relacin entre el dolormuscular y su repercusin en la calidaddel sueo, como se ver ms adelante.

Yunus sugiri en 1984 que la FM,junto con otras entidades, se poda en-globar dentro del sndrome disfuncional(Sd. del intestino irritable, Sd. de fatigacrnica, Sd. de piernas inquietas, cefa-lea tensional etc.). Se bas en el hallaz-go de unos datos comunes en todosellos: a)hallazgos clnicos comunes co-mo fatiga, sueo no reparador, predo-minio en mujeres; b)ausencia de lesio-nes macro o microscpicas, yc)respuesta a agentes de accin centraltipo serotoninrgicos o noradrenrgi-cos. En este sentido, surgi la hiptesisde que en estos procesos haba unadisfuncin neuroendocrina-inmune(alteraciones de neurotransmisores yhormonas) que haca de factor depuente entre estas afecciones.

Todo ello nos permite hacer la equi-valencia actual con los sndromes som-ticos funcionales (SSF) como un conjun-to de entidades cuya caractersticacomn es la presencia de ms snto-

mas, discapacidad y sufrimiento queanomalas demostrables en la funcino estructura orgnica.

Tal como expone Simon Wessely ycols. (1999), la similitud clnica y tera-putica entre estos sndromes permiteclasificarlos dentro del trmino genricoSSF. Su hiptesis se fundamenta en elhecho de que pacientes diagnosticadosde un sndrome de los mencionadospresentaba criterios de inclusin en otro.Asimismo mencionan la existencia deuna fuerte asociacin entre los sntomassomticos y el distrs emocional. Afirmaque la frecuencia de pacientes con SSFalcanza el 20% en atencin primaria.Otros estudios sugieren una elevadaprevalencia de pacientes con sndromesmdicamente inexplicables. En este sen-tido aparecen las dificultades a la horade clasificar a dichos pacientes dentro delas especialidades mdicas y la confu-sin que ello genera.

Los elementos comunes a todos lossndromes somticos funcionales son:

* Heterogenicidad clnica, con snto-mas tambin frecuentes en la po-blacin sana.

* Alto grado de solapamiento de sn-tomas entre ellos, incluso en unmismo individuo. Los estudioshan mostrado la existencia de unaasociacin entre:

a) Fibromialgia, fatiga crnica eintestino irritable.

b) Hipersensibilidad qumica ml-tiple y Sd. por estrs de repeti-cin.

c) Hipersensibilidad qumica ml-tiple, intestino irritable y Sd. dela guerra del Golfo.

* Mayor prevalencia de trastornospsiquitricos que las poblacionesgenerales.

* Sntomas refractarios al tratamien-to mdico y a las medidas paliati-vas.

Fibromialgia: definicin, aspectosclnicos, psicolgicos, psiquitricos yteraputicos E. MARTNEZ*, O. GONZLEZ** Y J. M. CRESPO*

*Servei de Psiquiatria. **Medicina Familiar i Comunitria.Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge

SALUD MENTAL

La fibromialgia (FM) es una enti-dad de etiologa idioptica-descono-cida, que se estima afecta al 2-4% dela poblacin. Se trata de un trastornorelativamente reciente, aunque a fi-nales de los aos treinta aparecierondos conceptos relacionados con la fi-bromialgia: el sndrome doloroso mio-fascial y el reumatismo psicgeno. Elprimer trmino acuado por Travelly Simons se caracteriza por la presen-cia de dolor en uno o ms gruposmusculares, definiendo los triggerpoint o puntos gatillo como aquellazona del msculo cuya presin de-sencadena dolor en el mismo sitio o adistancia. Boland introduce el con-cepto reumatismo psicgeno o ten-sional, basado en la ausencia de ha-llazgos demostrables que justifiquenla sintomatologa, por lo que se atri-buy a una psiconeurosis. Todo elloha estimulado la especulacin sobresu patogenia, persistiendo an ennuestros das.

La presencia de hallazgos radiolgi-cos, analticos y anatomopatolgicosque resultan poco esclarecedores en eldiagnstico de la FM y su implicacinen la esfera afectiva, hacen de ella unaentidad compleja en cuanto a su clasi-ficacin, por ejemplo, dentro de los de-nominados sndromes somticos fun-cionales ya que estos, en ocasiones, sesuperponen a los trastornos somato-morfos.

La alta incidencia de sntomas psi-quitricos, especialmente afectivos, yla posible utilidad de los antidepresi-vos en su manejo teraputico, haceconsiderar en estos pacientes un pa-pel relevante, ya sea primario o se-cundario a los factores psicopatol-gicos.

Por la estrecha separacin que existeentre la FM y la comorbilidad psiqui-trica muchos son los estudios que hananalizado esta relacin y que intenta-remos reflejar a lo largo de las siguien-tes pginas.

* Suelen presentarse como pequeosbrotes espordicos en grupos pe-queos que conviven en estrechocontacto y se difunden a otrosgrupos con un perfil de riesgo si-milar previa alarma y atencinpor los medios de comunicacin.

* Existen mecanismos similares en lagnesis y el mantenimiento de to-dos ellos.

* Fisiopatologa prxima al espectroafectivo y/o disregulacin de res-puestas al estrs del sistema ner-vioso central.

* Mecanismos similares en la gne-sis y mantenimiento.

Incluso otros autores como Barskyy Borus (1999) han sealado factorespsicosociales que caracterizaran di-chos SSF: a)conviccin de enferme-dad seria y expectativas de empeora-miento; b) papel de enfermo litigante;c)alarma catastrfica y sensacionalis-ta; d)duda en la capacidad de losexpertos; e)movilizacin social, yf)nfasis etiolgico exclusivamentebiomdico.

Dentro de los sndromes somticosfuncionales se incluyen tres de fisiopa-tologa oscura bastante estudiados:

1. Sndrome de fatiga crnica (SFC).2. Sndrome del intestino irritable.3. Fibromialgia.

Nos centraremos en la fibromialgia,como la segunda enfermedad reuma-tolgica ms prevalente en la consulta(Nicassio, 2002) y para muchos auto-res el prototipo de enfermedad por so-matizacin.

La FM fue definida como un estadodoloroso no articular que afecta princi-palmente a los msculos, expresndo-se como dolor musculoesquelticogeneralizado y mltiples puntos sensi-bles tender points en ausencia deotra afeccin que permita explicar sussntomas.

Mientras no se conoce la causa fisio-patolgica de la FM, se han encontra-do diferencias fisiolgicas entre pa-cientes con FM y controles sanos(Bennett y cols., 1997). Incluyen:

Bajos niveles de serotonina en pla-quetas.

Aumento de los niveles de sustan-cia P en LCR.

Disfuncin del SN Autnomo.

La ACR (American College of Rheu-matology) en 1990 realiz un estudiomulticntrico para unificar los crite-rios diagnsticos de la FM:

1. Dolor generalizado presente du-rante al menos 3 meses (afectandoel lado izquierdo y derecho delcuerpo, por encima y por debajode la cintura, adems del esquele-to axial).

2. Dolor a la presin de al menos 11de los 18 puntos elegidos deno-minados puntos gatillo o tenderpoints (fig. 1).

El signo ms caracterstico es la pre-sencia de mltiples puntos de dolorcon aumento de la sensibilidad a lapalpacin digital. La validacin de es-tos puntos se basa en el hecho de queson significativamente ms frecuentes

en estos pacientes que en los controlessanos y que en otros pacientes con en-fermedades reumticas causantes dedolor crnico. Los tender points, ade-ms de una alta sensibilidad y especi-ficidad para detectar la FM, presentanuna gran reproductibilidad y concor-dancia inter e intraobservador.

Otros signos que se encuentran en laexploracin son los siguientes:

Hiperemia cutnea.Livedo reticularis en las extremidades.Hiperlaxitud articular.

ASPECTOS CLNICOS

En la tabla 1 se recogen los sntomasfundamentales de la fibromialgia. Eldolor generalizado, en el raquis y lasextremidades predomina en la mayo-ra de pacientes y puede afectar a cual-quier zona musculoesqueltica. El do-lor es ms frecuente en la FM que en laartritis reumatoide (AR) y la percep-cin del mismo es vivido con la mismao con ms intensidad que en la AR. Eldolor tiene un componente afectivoirreductible y existen importantes rela-ciones entre factores psicosociales ydolor en pacientes con FM. ste seagrava con el estrs, la afectividad ne-gativa depresin y ansiedad, lostrastornos del sueo y las estrategiasde afrontamiento maladaptativas. Seha recogido una correlacin entre do-lor y sintomatologia depresiva en laFM (Nicassio y cols., 1995; Wolfe ycols., 1996). El dolor crnico de la FMpodra inducir la depresin de formadirecta o bien los efectos del dolor po-dran influir en una percepcin err-nea de enfermedad como mayor inca-padidad de la existente (Nicassio ycols., 2002).

Podemos afirmar que los pacientescon FM tienden a experimentar altosniveles de dolor y tensin emocional y

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SALUD MENTAL

La fibromialgia (FM) es unaentidad de etiologa

idioptica-desconocida,que se estima afecta al 2-4%

de la poblacin

TABLA 1Sntomas clnicos fundamentales de la

fibromialgia

1. Dolor (100%).2. Rigidez (76-84%) matutina o

postreposo.3. Alteraciones del sueo (56-72%).4. Fatiga (57-92%).5. Parestesias (puede ser el inicio).

Fig. 1.

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desarrollan comportamientos ante eldolor que realmente no responden altratamiento fsico o farmacolgico.

En el apartado correspondiente que-darn recogidos algunos de los mu-chos estudios que han intentado esta-blecer la direccionalidad de la relacinentre dolor y afectividad negativa y suimplicacin en el tratamiento en lospacientes con FM.

La rigidez, matutina o postreposo, seconsidera parte del cuadro de sueono reparador sin que parezca influirsobre otros sntomas de la FM, como eldolor y su intensidad, el nmero depuntos dolorosos, etc.

La calidad del sueo se encuentra alte-rada en pacientes con FM, pudiendoestar fragmentado, ser no profundo, ysiendo referido como sueo poco repa-rador. Adems se considera un factorpredictor de la fatiga en la FM, juntocon la presencia de dolor. En un estu-dio prospectivo realizado a 50 pacien-tes con FM, Affleck y cols. (1996), en-contraron una relacin recurrenteentre el dolor y las alteraciones en elsueo, en el cual el sueo poco repara-dor contribua a padecer ms dolordurante el da y un sueo pobre esamisma noche.

La fatiga constituye uno de los snto-mas ms comunes y problemticos enlos pacientes con FM. Se ha demostra-do, en algunos estudios, que estabapresente entre el 78 y 94% de los pa-

cientes (Wolfe y cols., 1990) y que es unsntoma ms prevalente en la FM queen otras entidades reumatolgicas. Seha constatado que la depresin mayory la baja calidad del sueo son factorespredictores de fatiga en pacientes fibro-milgicos. A la par, tanto la fatiga comoel insomnio son sntomas propios de ladepresin, sndrome presente en di-chos pacientes, tal como se apreciar enel siguiente apartado. Nicassio y cols.,2002 evidencian la contribucin del do-lor, el carcter depresivo y la calidaddel sueo en la fatiga en la FM.

ASPECTOS PSICOLGICOS YPSIQUITRICOS DE LAFIBROMIALGIA

La fibromialgia, como otras enfer-medades crnicas, se ve influenciadapor factores biolgicos, psicolgicos ysociolgicos. Existen evidencias queapoyan la presencia de un componen-te psiquitrico en la FM, a pesar de queesta apreciacin es rechazada por losafectados, que consideran que el ma-lestar psquico es secundario a susdolencias fsicas. Las caractersticaspsicolgicas y de conducta de los pa-cientes pueden influir en la impresinglobal, de forma que aumente el riesgode errores diagnsticos.

Algunos autores (Ford y cols.) inclu-yen la FM dentro de las enfermeda-

des de moda, pudiendo ser utilizadacomo mecanismo de racionalizacinpara problemas psicosociales o comomecanismo de afrontamiento o inclusocomo forma de vida.

En los ltimos aos se ha tratado deesclarecer cul es el papel que juega ladepresin y la ansiedad en la FM, ascomo la importancia de los antidepre-sivos y de la terapia cognitivo-conduc-tual en el tratamiento multimodal deesta patologa. De todas formas, hayque considerar que muchos de los es-tudios realizados han usado instru-mentos que no controlan todas las va-riables (por ej. el dolor), y por dichomotivo deben ser interpretados concautela.

Pese a las controversias que existenen torno a su etiologa, hoy da no hayduda de que se trata de un trastornode base msculo-esqueltica, en el queexisten aspectos psicolgicos y psi-quitricos implicados en su inicio oevolucin.

Aspectos psicolgicos

Se ha intentado establecer un tipo depersonalidad caracterstica de la FM,as como establecer el grado de afecta-cin del paciente por variables inter-nas (emociones, percepcin de aconte-cimientos externos y mecanismos deafrontamiento y adaptacin).

En muchos de los estudios realiza-dos se han encontrado evidencias dealteraciones psicolgicas en dichos pa-cientes. Aplicando el MMPI (Minne-sota Multiphasic Personality Inven-tory) y otras escalas similares, seobserv que el perfil psicolgico de es-tos pacientes presentaba una puntua-cin elevada para depresin, hipocon-driasis e histeria. Como decamos,estos resultados son difciles de inter-pretar en pacientes con dolor crnico oenfermedades mdicas, por dicho mo-tivo es conveniente realizar en estoscasos entrevistas psiquitricas estruc-turadas.

Los pacientes fibromilgicos se handescrito como exigentes, cuidadosos,ordenados, honestos, responsables,morales y meticulosos. Para Hernn-dez (1997), estos pacientes presenta-ban un ndice neurtico significativo,autoimagen dbil y ndice de psicoti-cismo elevado. Para Hasset (2000),presentan una personalidad con ma-yor vulnerabilidad psicolgica (mayo-res eventos traumticos infantiles, pe-simismo, desesperanza, dependencia

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y pasividad, negacin de problemas yatribucin de la disfuncin psicosociala los problemas fsicos). Encontr unelevado catastrofismo (o creencias pe-simistas) en estos pacientes, y conclu-y que estas creencias jugaran unpapel importante en el dolor y la de-presin (siendo este papel mayor en laFM que en la artritis reumatoide). Pre-sentaban sentimientos de inutilidad,fracaso, aversin y ideacin de muerte(esta ltima en el 13%). La importanciade esta idea, radica en sus implicacio-nes teraputicas, con la intervencinde la psicoterapia en el procesamientode las emociones.

Boissevain y MacCain concluyenque no se puede confirmar la existen-cia de una personalidad fibromilgica.Ercolani y cols., confirmaron la presen-cia de un nimo depresivo y la correla-cin negativa de los conflictos con lapresencia de depresin (cuanto mayores la depresin, menor es la tendenciaa negar sus problemas emocionales).

Para Birnie y cols., la mayora demanifestaciones psicolgicas puedenser consideradas aspectos del dolorcrnico. Los pacientes con dolor crni-co presentan alteraciones del funcio-namiento psicosocial relacionados conel abuso de frmacos, funcionamientofsico bajo, dependencia de la psicote-rapia pasiva, aumento del desamparoy desesperanza, elevada resistencia altratamiento, conflicto emocional conpersonas del entorno, abandono de ac-tividades psicosociales y cambiosemocionales y afectivos negativos.

Aspectos psiquitricos

Algunos estudios indican que estospacientes presentan problemas psico-sociales y trastornos psiquitricos, queincluyen depresin, ansiedad, somati-zaciones, fobias y trastornos de pni-co. De hecho, para algunos autores, lasquejas mltiples que presentan seranatribuibles a una alteracin por so-matizacin. Segn Kirmayer y cols.(1988), presentan ms sntomas som-ticos de origen oscuro, mltiples inter-venciones quirrgicas y bsqueda deayuda. La ansiedad puede presentarsecomo modelo de sobrerrespuesta dis-frica, proporcionando una mala im-presin o interpretacin del dolorgeneralizado. Para Malmo (1965) ySvebak (1982), la ansiedad incrementa-ra la tensin muscular.

Existe una gran evidencia de que ladepresin se asocia con la FM, pero

hay que tener en cuenta, que algunossntomas caractersticos de la FM, co-mo la astenia, trastornos del sueo,trastornos cognitivos y quejas somti-cas, estn presentes tambin en la de-presin.

Para algunos autores, la FM podraestar incluida en las enfermedades delespectro afectivo. Hudson y Pope(1992) sugirieron 3 hiptesis: a) FM co-mo manifestacin de la depresin; b)depresin causada por la FM, y c) exis-tencia de anormalidades fisiopatolgi-cas comunes (tabla 2). Goldenberg ycols. (1986) encontr una asociacinpsicobiolgica ms que una relacincausal, ya que en la mayora de los ca-sos, la depresin preceda a la FM, ascomo concluy que la depresin erams comn en los familiares de los pa-cientes fibromilgicos.

Identificar a los pacientes con depre-sin es importante, no slo porque ladepresin es una patologa tratable, si-no tambin porque puede tener efectosnocivos en la capacidad del pacientepara hacer frente a los sntomas de laFM. Epstein y cols. (1999) realizaron un

estudio multicntrico para determinarsi la existencia de comorbilidad psi-quitrica serva para predecir un em-peoramiento funcional adicional, en-contrando que dicho empeoramiento,en estos pacientes era grave (tabla 3).

Ahles y cols. (1991), no observarondiferencias, en cuanto antecedentes deenfermedad psiquitrica, entre pacien-tes con FM, artritis reumatoide y suje-tos sin dolor. Para Aaron y cols. (1996),la prevalencia de enfermedades psi-quitricas sera mayor en los pacientesasistidos en centros de tercer nivel,frente a los que no buscan asistenciamdica.

A parte de la elevada incidencia desntomas psicopatolgicos en pacientesfibromilgicos, se han constatado evi-dencias que sugieren un peor pronsticoglobal en estos sujetos. As, Celiket ycols., evaluaron el papel de la ansiedad yla depresin en la FM, determinandoque los trastornos psicolgicos se pue-den correlacionar con la duracin de laenfermedad y la intensidad del dolor(puntuacin de rasgos de ansiedad).Kurtze y cols. (1998), han estudiado el

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SALUD MENTAL

TABLA 2

Hiptesis En contra

FM como manifestacin de depresin Depresin actual en una minora (18-36%).Respuesta antidepresivos escasa y/osecundaria a mejora del sueo o otros.

Depresin causada por FM Normalmente precede a los sntomasde la FM (antecedentes de depresinen 50-70%).

(Hudson y Pope, 1992).

TABLA 3Comorbilidad psiquitrica en la FM

Depresin 68% antecedentes22% en el momento actual

Distimia 10%

Trastorno de pnico 16% antecedentes7% en el momento actual

Fobia simple 16% antecedentes12% en el momento actual

(Epstein y cols., 1999).

papel de la depresin y la ansiedad enlos dos principales sntomas de la FM, eldolor y la fatiga, encontrando efectosaditivos e independientes de la ansiedady depresin sobre los niveles de ambossntomas. Sin embargo, la interaccincon depresin y ansiedad no explica sig-nificativamente la diferencia de snto-mas entre los participantes del estudio,generando 2 hiptesis: a) ansiedad y de-presin estn independientemente aso-ciadas con la intensidad del dolor, y b) laansiedad elevada y la depresin leve,comportaran el diagnstico de FM sinestar presente todos los criterios.

Se han estudiado otros factores psi-cosociales que pudiesen influir en laFM, como los abusos sexuales. No pa-rece que el antecedente de dichos abu-sos sea un factor especfico para laetiologa de la FM, pero s que existeuna mayor prevalencia de abusos enestas pacientes y dicha existencia se hacorrelacionado con el nmero e inten-sidad de sntomas asociados (sin em-bargo, algunos estudios refieren fallosmetodolgicos y por ello hay que sercauto en su interpretacin).

Segn Panerai y cols. (2002), los ni-veles de endorfina, en clulas mono-nucleares de la sangre perifrica, es-taran relacionados (en caso de confir-marse) con la fisiopatologa de la FM ypodra servir como herramienta diag-nstica y de diagnstico diferencialcon la depresin. Se ha postulado quela FM representara una activacin delsistema inmunolgico (encontrndoseniveles disminuidos de endorfina en laFM y otras, como el sndrome de la fa-tiga crnica) y la depresin, como unasupresin de dicho sistema (niveleselevados de endorfina en la depre-sin).

A pesar de que los resultados obteni-dos en los distintos estudios no son ho-mogneos, queda clara la implicacinde los trastornos psiquitricos y psico-lgicos en el inicio y/o evolucin de laFM. Sin embargo, falta determinar conmayor precisin el papel especfico delos aspectos psicopatolgicos en la etio-patogenia y curso de la fibromialgia.

ASPECTOS TERAPUTICOS

El tratamiento integral de la FM su-pone un verdadero reto para el mdicode atencin primaria, debido a la efica-cia limitada de los frmacos y la com-plejidad de estos pacientes. Actualmen-te, el tratamiento incluye medidasfarmacolgicas y no farmacolgicas,como tcnicas de relajacin, ejerciciosaerbicos, terapia cognitivo-conductualy otras que se citarn posteriormente.

Aunque se han realizado mltiplesestudios, la interrelacin de los mis-mos es difcil, debido a la diversidadde los criterios de respuesta e instru-mentos utilizados y a las mltiples va-riables que aparecen (duracin deltratamiento, tamao de la muestra,abandonos por efectos adversos o em-peoramiento sintomtico). Pese a estasdificultades metodolgicas, los antide-presivos tricclicos constituyen uno delos grupos farmacolgicos con msevidencias para su uso.

Tratamiento farmacolgico

Los frmacos ms estudiados sonlos antidepresivos, concretamente lostricclicos (ADT) y los inhibidores dela recaptacin de la serotonina (ISRS).Se ha sugerido que ciertos sntomas dela FM responderan mejor a los frma-cos que intervienen en la regulacindel sistema serotoninrgico.

Goldenberg realiz un estudio (1996)para evaluar la eficacia de un ADT comola amitriptilina (AM) y de un ISRS comola fluoxetina (FL), en monoterapia y encombinacin, en el tratamiento de laFM. Las dosis usadas son consideradasbajas para el tratamiento de la depresinmayor (20 mg/d de FL y 25 mg/d deAM). Ambos frmacos presentaban unamejora significativa para el dolor, elsueo y la valoracin global del pacien-te. Este efecto beneficioso se duplicaba alcombinar ambos frmacos. La eficaciade dicha combinacin podra relacionar-se con el balance de la recaptacin sero-tonina/norepinefrina/dopamina.

En otros estudios realizados, la FLmejoraba el sueo, pero no el dolor. Encambio, en otros, mejoraba la fatiga,los sntomas depresivos y el dolor.

Otro trabajo comparativo entre paro-xetina y AM, constat una buena res-puesta en los puntos dolorosos, la esca-la de depresin de Hamilton, el dolor, elsueo y la valoracin global (encontran-do un efecto algo superior con la paro-xetina, y con menos efectos adversos).

Anderberg y cols. (2000) han realiza-do un ensayo clnico aleatorizado, doble

ciego y controlado con placebo en 40pacientes mujeres afectas de fibromial-gia. Utilizaron dosis de 20-40 mg y laduracin del estudio fue de cuatro me-ses. Estos autores no observaron ningncambio entre el grupo tratado con cita-lopran y el que recibi placebo, en lo re-ferente al dolor o el bienestar tanto en elanlisis e intencin de tratar (IT) comoen el anlisis de los que finalizaron el es-tudio. Sin embargo en estos ltimos seobserv una tendencia a la mejora, encuanto al bienestar, en un nmero ma-yor de pacientes del grupo de citalo-pran (52,9%) que en el grupo placebo(22,2%). Los resultados tambin indica-ron que tras dos meses de tratamientodisminua la percepcin del dolor. Estetrabajo tambin constat una mejoraevidente de los sntomas depresivos.

La venlafaxina, un antidepresivo conun mecanismo dual de accin, se hamostrado eficaz en el tratamiento de lafibromialgia en estudios abiertos no alea-torizados. Dwight y cols. (1998) hanconstatado la eficacia de la venlafaxinaen estos pacientes. Incluso estos autoreshan demostrado que la existencia de an-tecedentes afectivos (tanto trastornos deansiedad como trastornos depresivos)predicen una buena respuesta al frma-co. Este trabajo destaca uno de los as-pectos ms controvertidos en el manejode la fibromialgia con antidepresivos,concretamente la posible eficacia de losmismos en los pacientes con sntomasdepresivos. Sin embargo existen autoresy trabajos ya mencionados que consta-tan buenos resultados con antidepresi-vos en pacientes sin la coexistencia detrastornos depresivos. Este aspectoconstituye uno de los retos actuales dela investigacin en este campo.

Otros frmacos estudiados han sidola nortriptilina y los IMAO (inhibido-res de la monoaminooxidasa). Estosltimos presentaban una mejora res-pecto al placebo (Gimsberg, 1998), pe-ro presentaban efectos adversos.

La moclobemida (IMAO-A) fue til,al compararla con el placebo, para ali-viar la mayora de los sntomas (cansan-cio, calidad de sueo y valoracin glo-bal). Fue estudiada tambin en pacientescon FM sin enfermedad psiquitrica, su-giriendo que no era til en el tratamien-to de este subgrupo de pacientes.

Olin y cols. (1998) estudiaron el efec-to de la ritanserina (bloqueo receptor5-HT-2) en estos pacientes, presentan-do una mejora significativa de la sen-sacin de descanso por la maana y dela cefalea. Por lo tanto, existen escasostrabajos con ADT, pero sugieren su efi-

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SALUD MENTAL

La FM representara unaactivacin del sistema

inmunolgico y la depresin,como una supresin de dicho

sistema

cacia, sobre todo cuando se acta so-bre los sistemas de neurotransmisinserotoninrgico y noradrenrgico.

Otros frmacos estudiados son losAINEs y las benzodiacepinas (algunasde ellas usadas como relajantes mus-culares), pero la mejora clnica es es-casa. El tramadol ofrece alivio signifi-cativo del dolor, pero sin modificar lospuntos dolorosos.

Otros tratamientos se han basado enel hallazgo de una tercera parte de lospacientes con FM presentan niveles ba-jos de somatomedina C (marcador indi-recto de secrecin baja de GH). Losniveles bajos de GH comportaran dis-minucin de la energa, disforia, males-tar general, disminucin de la capaci-dad de ejercicio, debilidad muscular eintolerancia al fro. Aprovechando estacircunstancia, Bennet y cols. (1998) estu-diaron el efecto de la GH como trata-miento, presentando una mejora signi-ficativa a los 9 meses (inicio de lamejora a partir de los 6 meses de trata-miento), pero stos empeoraban 1-3 me-ses despus de finalizarlo. De todas for-mas, el uso teraputico de esta sustanciano est aceptado debido al elevado cos-te (relacin coste econmico/beneficio).

Terapias alternativas

El hecho de que el tratamiento far-macolgico no sea plenamente eficazimplica una elevada utilizacin, porparte de estos pacientes, de otro tipode estrategias alternativas como: psi-coterapia, fisioterapia, quiromasajes,acupuntura y ejercicio aerbico.

Existen estudios que confirman laeficacia de la terapia cognitivo-con-ductual, ya que ensea a reconocer yrehacer los pensamientos disfunciona-les como los pesimistas e integrar me-canismos de afrontamiento eficaces enla vida diaria (en cuanto al dolor y elcontrol de la enfermedad).

La acupuntura se ha mostrado efi-caz, en 7 ensayos clnicos, para el tra-tamiento del dolor, el uso de frmacos,la calidad del sueo, la rigidez matuti-na y la valoracin global. El ejercicioaerbico supone una mejora en el es-tado fsico, pero no en el dolor ni enlos puntos dolorosos.

El tratamiento quiroprctico suponeuna mejora de la movilidad en la co-lumna cervical y lumbar. El masaje su-pone un cambio en la intensidad deldolor, la depresin y la calidad de vida(manteniendo su efecto a los 6 meses).

Existen otras estrategias como: bio-feedback electromiogrfico, alivio mio-

fascial, terapia craneosacral, osteopata,ejercicios de estiramiento, entrenamientopostural, terapia ocupacional, terapia derelajacin y dieta saludable. Pero estastcnicas requieren ensayos clnicos biendiseados y controlados, que permitandelimitar su verdadera eficacia. Un as-pecto no estudiado y que puede estar re-lacionado con este aspecto, lo constituyela respuesta al placebo, circunstancia quese observa en algunos pacientes, aunquede forma parcial y temporal.

Tratamiento multimodal

Esta modalidad teraputica consisteen combinar frmacos (sobre todo lacombinacin fluoxetina-amitriptilina),con tratamientos alternativos: confe-rencias, terapia conductual, tcnicaspara reducir el estrs, ejercicios aerbi-cos y sesiones de apoyo para familia-res; visitando de forma regular e indi-vidual al paciente, con una duracinde 3 semanas a 6 meses.

Se han realizado diversos estudiospara valorar el impacto de dicho trata-miento (Bennett y cols., 1996, Turk ycols., 1998, Mason y cols., 1998), apre-cindose un beneficio significativo, pe-ro con gran variabilidad de respuestay con la dificultad del elevado costeque supone.

Sin embargo, hoy en da, puede quelos abordajes teraputicos integrales ymultimodales constituyan la opcin msvlida en el manejo de la fibromialgia.

CONCLUSIONES

A pesar de las evidencias que existen,se desconoce si los sntomas psiquitri-cos preceden, son consecuencia o coinci-den con la FM, siendo para ello necesa-rio la elaboracin de ms estudios, conmayor homogenizacin de los instru-mentos y de las poblaciones usadas, ascomo de los diseos fenomenolgicos.

El tratamiento de la FM, como seaprecia en la revisin anterior, es difcilpara el mdico y para el propio pacien-te, recomendndose el uso de frmacoscombinados con intervenciones no far-macolgicas, sobre todo ejercicio y te-rapia cognitivo-conductual, es decir,tratamiento multimodal dirigido al do-lor, capacidad funcional, distrs psico-lgico y otros sntomas, siendo necesa-rios ms estudios. Especial atencin hade merecer el tratamiento de los snto-mas psiquitricos que coexisten con lasmanifestaciones musculo-esquelticas.En dichos sntomas parecen tiles losADT, especialmente los que interfieren

en la regulacin de las vas serotoni-nrgicas y noradrenrgicas.

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SALUD MENTAL

8 SALUD MENTAL

Agenda XXII Congreso de la

Asociacin Espaola deNeuropsiquiatra -Profesionales de Salud Mental

Oviedo, 11-14 de junio de 2003 Sede: Auditorio Prncipe Felipe de Oviedo (Asturias)Organiza: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra

IV Congreso de laMedicina GeneralMediterrnea

Crucero por el Mediterrneo, 29 de septiembre al 5 de octubre 2003 Organiza:SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA GENERAL Paseo Imperial, 10-12 - 1. planta. 28005 MadridTfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121E-mail: semg@semg.es

XXV Congreso Nacional de la SEMERGENSantander, 1-4 de octubre de 2003

SEDEPalacio Municipal de Ferias y Exposiciones de SantanderAvda. del Racing, s/n. 39005 SantanderSECRETARA CIENTFICA Y TCNICAFundacin Semergen. Antonio Lpez, 249, 4 planta. 28041 Madrid.

Manejo de situacionesconflictivas conadolescentes y jvenes

San Sebastin, 17 y 18 de octubre de 2003ORGANIZA: PSI-DonostiaSEDE: Kirol-Etxea, sala Atano III AnoetaTELFONO DE INFORMACIN: 943 320297E-MAIL: psidonostia@wanadoo.es

VII Congreso Nacional de PsiquiatraPalma de Mallorca, 21 - 25 de octubre de 2003

ORGANIZA: Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaolade Psiquiatra Biolgica

SEDES: AUDITRIUM PALACIO DE CONGRESOS

Paseo Martimo, 1807014 Palma de Mallorca

HOTEL PALAS ATENEAPaseo Martimo, 2907014 Palma de Mallorca

SECRETARA CIENTFICA:Unitat de Psiquiatria i Psicologia Clnica Universitat de les Illes BalearsCarretera de Valldemossa km 7,507071 Palma de MallorcaTelfono: 971 173000, Fax: 971 173190E-mail: palma2003@uib.esWeb: http://infopsiquiatria.com/palma2003

Aunque el hombre tiene menosprobabilidad de sufrir depresionesque la mujer, de tres a cuatro mi-llones de hombres en los EstadosUnidos son afectados. Tiende a serms reacio para admitir que tienendepresin, por lo tanto, el diag-nstico de la enfermedad es mscomplicado. La tasa de suicidio envarones es cuatro veces ms altaque en la mujer aunque los inten-tos de suicidio son ms comunesen la mujer. A partir de los 70 aosde edad, la tasa de suicidio en elhombre aumenta, alcanzando elnivel mximo despus de los 85aos.

Fuente: National Institute of Mental Health(NIMH).

UN 3% DE LOS MAYORESDE 65 AOS TIENERIESGO DE DIGENES ENNUESTRO PAS

En Espaa un 3% de las personasmayores de 65 aos tienen riesgo deDigenes. Este sndrome consisteen un extremo abandono del auto-cuidado (tanto la higiene como laalimentacin y la salud) en perso-nas que se aislan de su medio, nosalen de su domicilio y rechazancualquier tipo de ayuda externa. Lanueva patologa, provocada engran parte por el aumento de la es-peranza de vida, puede llevar a lamuerte de muchos ancianos pordesnutricin y acumulacin de ba-suras en sus hogares, entre otrosfactores.

Segn estimaciones un 1,7 delos ingresos en hospitales en Espaade mayores de 65 aos son por sn-drome de Digenes, lo que suponeunos 1.200 nuevos ingresos al ao.Entre ellos, ms de la mitad pade-cen un trastorno mental, sobre tododemencias, esquizofrenia,

En cuanto al tratamiento, si el en-fermo es una persona sin familia,debe ser ingresado en un hospital.Hay que descartar la existencia deotras patologas psiquitricas y, siexisten, tratarlas adecuadamente(depresin, delirios crnicos, etc.).Si no es posible ubicar al paciente enuna institucin social, es preciso ha-cer un seguimiento crnico, visitasdomiciliarias y trabajo coordinadode los servicios sanitarios y sociales.

Fuente: ISEP.

En breve...