Fibrilación auricular
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Fibrilación Auricular Dr. Andrés Ebensperger Residente Medicina Interna Universidad de Chile Hospital del Salvador Miércoles 12 de Juno de 2013
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Fibrilación Auricular
Dr. Andrés EbenspergerResidente Medicina Interna
Universidad de ChileHospital del Salvador
Miércoles 12 de Juno de 2013
DefinicionesLa FA se define como una arritmia cardiaca con
las siguientes características:El ECG de superficie muestra intervalos R-R
«absolutamente» irregulares.No hay ondas P definidas en el ECG de superficie.
Se puede observar una cierta actividad eléctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG (V1).
La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).
EpidemiologíaEs la arritmia cardiaca sostenida más frecuente.
1-2% de la población general.
La prevalencia de la FA aumenta con la edad: 0,5% a los 40-50 años. 5-15% a los 80 años.
Más frecuente en hombres.
El riesgo de sufrir FA a lo largo de la vida está entorno al 25% en las personas que han alcanzado la edad de 40 años.
Epidemiología
Detección Sospecha por ritmo irregular.
Características registradas en ECG de 12 derivaciones o 30 segundos en tira de ritmo.
Frecuencia cardiaca calculada sobre la tira de ritmo de 10 segundos.
El riesgo de complicaciones relacionadas con la FA no es diferente entre los episodios de FA cortos y las formas persistentes de la arritmia.
Importante detección FA paroxística.
Episodios cortos de taquicardia auricular rápida, pueden no estar relacionados con complicaciones tromboembólicas, a menos que su duración exceda varias horas.
Curso temporal
Clasificación
ManejoObjetivo: reducir los síntomas y prevenir las
complicaciones graves asociadas a la FA.
La prevención de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombótico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes.
Estos tratamientos pueden por sí mismos aliviar los síntomas, pero el alivio sintomático puede requerir un tratamiento adicional de control del ritmo mediante cardioversión, fármacos antiarrítmicos o ablación.
Manejo AntitrombóticoSe han identificado factores de riesgo clínicos y
ecocardiográficos que pueden estar relacionados con un riesgo aumentado de ACV en la FA.
Factores de riesgos:Antecedentes ACV/TIA.Tromboembolia.Edad.Hipertensión.Diabetes mellitus .Cardiopatía estructural.
Manejo AntitrombóticoLa presencia de disfunción sistólica VI de
moderada a grave en ETE es el unico factor independiente ecocardiográfico de riesgo de ACV.
En la ETE, los predictores independientes de ACV y tromboembolia son: Presencia de un trombo en la aurícula izquierda (RR:
2,5). Placas aórticas complejas (RR: 2,1). Ecocontraste espontáneo (RR: 3,7). Velocidades bajas en la orejuela izquierda (≤ 20
cm/s) (RR: 1,7).
Estratificación riesgo ACV
Aspirina vs placeboOcho estudios clínicos independientes aleatorizados
y controlados (n: 4876).
Tratamiento con aspirina se asoció a una reducción no significativa del 19% en la incidencia de ACV.
Aspirina produjo una reducción del riesgo absoluto del 0,8% anual en los ensayos clínicos de prevención primaria y un 2,5% anual en la prevención secundaria.
Aspirina también se asoció a una reducción del 13% en los ACV discapacitantes y una reducción del 29% en los ACV no discapacitantes.
Aspirina vs placeboCuando se incluyeron los resultados de todas las
comparaciones de fármacos antiplaquetarios vs placebo en un metaanálisis, el tratamiento antiplaquetario redujo los ACV en un 22%.
Dosis bajas de aspirina < 100 mg son más seguras que las dosis altas (como 300 mg), teniendo en cuenta que las tasas de hemorragia con dosis altas de aspirina son significativas.
Si se usa aspirina, es razonable utilizar dosis en el extremo inferior del intervalo permitido (75-100 mg diarios).
Otras combinaciones ACTIVE W:
TAC fue superior a la combinación de clopidogrel más aspirina Reducción del RR del 40% Sin diferencias en los episodios
ACTIVE A: Episodios vasculares mayores se redujeron en los pacientes
que recibieron aspirina-clopidogrel que con la monoterapia de aspirina RR = 0,89
Principalmente por una reducción relativa del 28% en la tasa de ACV en el tratamiento combinado.
La hemorragia mayor aumentó significativamente; el 2 frente al 1,3% anual, RR = 1,57, de forma similar a lo observado en el tratamiento con TAC.
Otras combinaciones Tratamiento de aspirina más clopidogrel quizás se pueda considerar
una medida provisional cuando el TAC es poco apropiado.
No como una alternativa al TAC en pacientes que tengan riesgo elevado de hemorragias.
Se han estudiado las combinaciones de TAC con tratamiento antiplaquetario, pero no se han observado efectos beneficiosos en los ACV isquémicos o episodios vasculares, aunque se ha evidenciado una mayor tasa de hemorragia.
Por lo tanto, en pacientes con FA que sufren un ACV isquémico a pesar de la dosis ajustada de TAC (INR 2-3), se puede considerar aumentar la intensidad de la anticoagulación hasta un intervalo de INR más elevado, de 3-3,5, en vez de añadir un fármaco antiplaquetario, teniendo en cuenta que el riesgo apreciable de hemorragias mayores se inicia con INR > 3,5.
Aspirina vs TAC Se ha demostrado que TAC es significativamente superior, con
una reducción del RR del 39%.
El estudio Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA) ha demostrado que el TAC (objetivo INR 2-3) son superiores a 75 mg/día de aspirina para reducir el objetivo principal de ACV fatal o discapacitante, HIC o embolia arterial clínicamente significativa en un 52%, sin diferencias en el riesgo de hemorragias mayores entre warfarina y aspirina.
Cuando se consideraron los estudios clínicos realizados previamente al estudio BAFTA, el riesgo de hemorragia intracraneal con las dosis ajustadas de warfarina era el doble que con aspirina, aunque el aumento de riesgo absoluto era pequeño (el 0,2% anual).
Situaciones especialesFibrilacion auricular paroxistica:
El riesgo de ACV en la FA paroxística no es diferente del de la FA persistente o permanente.
Por lo tanto, los pacientes con FA paroxística deben recibir TACO segun su clasificación de riesgo.
Enfermedad vascular estable:La adición de aspirina a los anticoagulantes no
reduce el riesgo de ACV o episodios vasculares (incluido el infarto de miocardio), pero aumenta sustancialmente los episodios hemorrágicos.
Situaciones especiales Anticoagulacion perioperatoria:
El riesgo de sangrado clínicamente relevante debe ser sopesado frente al riesgo de ACV y tromboembolia en cada caso antes de la administración de un TAC de puente.
Warfarina, (VM: 36-42 h) debe interrumpirse unos 5 días antes de la cirugía.
El TAC debe restaurarse a las dosis «normales» de mantenimiento (sin una dosis de carga) la noche de la cirugía (o la mañana siguiente), asumiendo que la hemostasia es correcta.
En pacientes portadores de válvulas mecánicas o FA con riesgo elevado de tromboembolia, el manejo puede ser problemático.
En este tipo de pacientes se debe considerar una anticoagulación puente con dosis terapéuticas de heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada durante la interrupción temporal del TAC.
Situaciones especialesSCA y/o PTCA:
La ausencia de TAC se asocia a un aumento de la mortalidad y de los episodios cardiacos adversos mayores, sin diferencias significativas en las tasas de sangrado.
La prevalencia de hemorragias mayores con el tratamiento triple (TAC, aspirina y clopidogrel) es de un 2,6-4,6% a los 30 días y aumenta hasta un 7,4-10,3% a los 12 meses.
Por lo tanto, el tratamiento triple tiene un balance riesgo-beneficio aceptable siempre que se aplique por un periodo corto (unas 4 semanas) y que el riesgo de sangrado sea bajo.
Situaciones especialesACV agudo:
Se debe manejar adecuadamente HTA no controlada antes de iniciar el tratamiento antitrombótico.
Realizar TAC o RNM para excluir hemorragia. En ausencia de hemorragia, se puede iniciar TACO
después de 2 semanas. En pacientes con FA y TIA, el tratamiento anticoagulante
debe iniciarse lo antes posible en ausencia de infarto o hemorragia cerebrales.
Flutter Auricular la tromboprofilaxis en los pacientes con flutter auricular
debe seguir las mismas guías que en los pacientes con FA.
Cardioversión Riesgo de tromboembolia después de una cardioversión.
Utilizar anticoagulación antes de una cardioversión electiva en la FA > 48 h o en la FA de duración desconocida.
TAC (INR 2-3) al menos durante 3 semanas antes de la cardioversión.
TAC debe continuarse durante un mínimo de 4 semanas después de la cardioversión debido al riesgo de tromboembolia por disfunción AI tras cardioversión
En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA, el TAC debe continuarse toda la vida independiente del mantenimiento del ritmo sinusal después de la cardioversión.
CardioversiónFA de menos de 48 h, la cardioversión se puede
realizar con HNF i.v. seguida de heparina de bajo peso molecular en infusión o subcutánea.
En pacientes con factores de riesgo de ACV el TACO debe iniciarse después de la cardioversión y continuarse de por vida.
No se precisa anticoagulación oral en los pacientes sin factores de riesgo tromboembólico.
CardioversiónFA de más de 48 h de evolución e inestabilidad
hemodinámica (angina, IAM, shock, EPA), se debe realizar una cardioversión inmediata.
Administrar HNF o HBPM antes de la cardioversión.
Después de la cardioversión, es necesario iniciar TACO y continuar con la heparina hasta que el INR alcance el intervalo terapéutico (2-3).
La duración del TACO (4 semanas o toda la vida) depende de la presencia de FR de ACV.
Manejo FCManejo agudo:
FC objetivo: 80 lpm reposo, 110 lpm ejercicio. En ausencia de preexcitación, se recomienda la
administración e.v de BB o AC no DHP para enlentecer la respuesta ventricular de la FA.
Administración e.v de digitálicos o amiodarona para controlar la FC en pacientes con FA e IC concomitante o hipotensión.
En preexcitación la Procainamida o la Amiodarona son los fármacos preferidos
Cuando haya FA preexcitada, están contraindicados los BB, AC no DHP, digoxina y adenosina.
Manejo FCManejo agudo:
Digoxina: está indicada en pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda y pacientes sedentarios.
Se puede conseguir el control de la FC mediante la administración de amiodarona v.o. cuando las otras medidas no han sido efectivas o estén contraindicadas.
IA
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IB
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IAIA
Cierre percutáneo orejuela izquierdaLa orejuela izquierda se considera el principal foco
de trombogénesis auricular (90% FA no valvular).
La oclusión del orificio de la orejuela izquierda puede reducir el desarrollo de trombos auriculares y ACV en pacientes con FA.
Pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación crónica, se les debe considerar candidatos a la oclusión de la orejuela izquierda.
Se ha planteado que el cierre de la orejuela podría disminuir el riesgo de embolias.
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Cierre percutáneo orejuela izquierdaExisten distintas técnicas para excluir la orejuela
izquierda por vía quirurgica y percutánea:
Vía quirurgica: Pocos datos y con resultados erráticos, lo que se ha
atribuido a la difilcutad del cierre completo de la orejuela.
Vía percutánea: Ha demostrado reducir el riesgo de AVE embólico,
incluso a largo plazo. Alto numero de complicaciones (perforación de la
aurícula izquierda o migración del dispositivo).
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Dispositivo Watchman
Dispositivo Amplatzer Cardiac Plug (ACP)
Cierre percutáneo de orejuela izquierda
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Fibrilación Auricular
Dr. Andrés EbenspergerResidente Medicina Interna
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