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Funciones esenciales de salud pública

En este capítulo empezamos la transi-ción que va desde el concepto de lasalud pública hasta su puesta en prác-tica, y que continuará en el capítulo si-guiente con la misma finalidad, es decir,la de definir elementos y formas pormedio de los aspectos conceptuales ana-lizados en los capítulos 3, 4, y 5 puedenexpresarse en instrumentos operativos yen su aplicación en la práctica de lasalud pública.

La amplitud del concepto de salud pú-blica que hemos analizado, la compleji-dad resultante de su campo, así como lamultiplicidad y variedad de los objetosconsiderados plantean dificultades evi-dentes para su funcionamiento. Estoobliga a la adopción de un plantea-miento operativo centrado en un núcleofuncional bien definido y, por tanto, ma-nejable, pero de amplitud y significaciónestratégica suficiente para que puedaabarcar íntegramente a toda la salud pú-blica. Afortunadamente, es fácil identifi-

car este núcleo funcional estratégico de lasalud pública en las Américas, al tratarsede las funciones que están bajo la res-ponsabilidad directa del Estado, y haytres tipos de razones que lo justifican, yhasta obligan a llegar a esa conclusión.En primer lugar, el Estado es el principalactor institucional de la salud pública yes una entidad individualizada desde elpunto de vista operativo, con personali-dad jurídica e instrumentos de actuaciónpropios y poderosos; la identificaciónoperativa, en particular, la asignación deresponsabilidades y la posibilidad de re-clamar su cumplimiento, se hace todavíamás fácil si se centra en las institucionespertenecientes al Estado que son respon-sables directos del sector de la salud (el ministerio o la secretaría de salud), a las que denominaremos autoridad sani-taria nacional (ASN), regional/provin-cial/estadual (ASR) o local (ASL). En se-gundo lugar, los objetos de la saludpública son, mayoritariamente, de natu-raleza pública, tales como los bienes pú-

blicos o de mérito social y, por lo tanto,el principal responsable es también el Es-tado. Por último, como ya hemos visto,una de las funciones más importantes delEstado en materia de salud pública es lamovilización de la sociedad civil y la ca-pacitación de la población para la parti-cipación social. De este modo, a partir delas funciones estatales desempeñadas porla autoridad sanitaria, no sólo es posiblealcanzar a todos los demás actores y todoel campo de la salud pública, sino quetambién resulta ser la manera más ade-cuada y, estratégicamente, la forma máspoderosa de hacerlo. Así, el uso de losinstrumentos de actuación del Estado esla base obligatoria y la mejor para la prác-tica más eficaz de la salud pública.

En las partes III y IV se tratarán detalla-damente algunos aspectos operativos es-pecíficos de ese enfoque. El presente ca-pítulo se centrará en los aspectos másgenerales de las funciones de la saludpública, desde el punto de vista de las

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responsabilidades de la autoridad sani-taria, con el fin de precisar más el con-cepto y hacerlo más operativo, desde loscuatro aspectos siguientes:

• El concepto de Funciones Esencialesde Salud Pública (FESP).

• Las Funciones Esenciales de SaludPública y las prácticas sociales para lasalud.

• Las responsabilidades institucionalesen materia de salud pública.

• Las Funciones Esenciales de SaludPública.

1. El concepto defunciones esenciales de salud pública

Por sus objetos, sus sujetos y los camposde conocimiento y de práctica que leson propios, la salud pública es unaparte funcional y operativa identificabledentro del sistema de salud en el que seincluye y puede tener, como se ha visto,identidad funcional y operativa específi-cas. En consecuencia, no sólo es posible,sino necesario, identificar las funcionesde la salud pública para caracterizarlaoperativamente como parte del sistemade salud y para optimizar su desempeño.

Se entiende como funciones de la saludpública al conjunto de actuaciones quedeben ser realizadas con fines concretos,necesarios para la obtención del obje-tivo central, que es asimismo la finali-dad de la salud pública, es decir, mejo-rar la salud de las poblaciones. En otraspalabras, dentro del conjunto de todaslas actuaciones y responsabilidades de lasalud pública, es posible y convenientedefinir subconjuntos específicos más

homogéneos, las funciones, con unaidentidad operativa definida con rela-ción a objetivos o tareas propios nece-sarios para la consecución del objetivofinal de la salud pública.

La operatividad de una función de-pende, en primer lugar, de una defini-ción suficiente de sus contenidos, obje-tivos y actividades y también de laasignación específica de a quien corres-ponde la responsabilidad de su ejecu-ción. Sin la identificación precisa deresponsabilidades es imposible la verifi-cación, el acompañamiento y la evalua-ción operativa y la planificación o pro-gramación de estrategias y actividades.De ahí la necesidad de una definiciónoperativa que incluya la identificación de contenidos y responsabilidades de lasalud pública en cada situación concreta.

En este documento, y en consonanciacon el marco conceptual descrito en elcapítulo 4 y las razones mencionadas enla introducción del presente capítulo,hemos adoptado como eje operativopara la salud pública las responsabilida-des que debe asumir el Estado, y másexactamente lo que le corresponde hacer,dentro de los gobiernos, a las autoridadesoficiales en materia de salud, a las quehemos llamado de forma genérica auto-ridad sanitaria. Esto incluye no sólo lasresponsabilidades de ejecución directa deactividades o actuaciones específicas desalud pública, sino también y, de formaestratégicamente prioritaria, las actuacio-nes de movilización, promoción, orien-tación y articulación de los otros agentessociales y el apoyo que se necesita deellos a la hora de que se cumplan las ac-tuaciones en materia de salud pública; enotras palabras, se trata de hacer que losdemás las cumplan antes bien que hacer-las directamente. En este sentido, es de

particular importancia el trabajo de pro-moción de las prácticas sociales saluda-bles; en efecto, el trabajo de promociónde estas prácticas, como vector principaldel fomento y protección de la salud, esel componente estructural básico de unabuena salud pública.

De esta manera, el Estado, haciendo deactor conductor por medio de la autori-dad sanitaria, moviliza a la sociedad engeneral y a los diversos agentes socialesen todos los sectores pertinentes, paraconseguir el cumplimiento de las fun-ciones de la salud pública. La salud pú-blica se percibe así como una obligaciónsocial que, sin embargo, se manifiestaespecialmente en la responsabilidad es-pecífica y definida operativamente de laautoridad sanitaria, que es el instru-mento institucional capaz de movilizar atodos los actores pertinentes y el porta-dor de las funciones ejecutivas propias.

El carácter social y amplio de la saludpública adquiere así una manifestaciónoperativa concreta que posibilita su pla-nificación, seguimiento y evaluación. Elconcepto de responsabilidad como “res-ponsable de” queda articulado con elconcepto de asumir responsabilidad,como “responsable ante” o de “rendircuentas por la responsabilidad”. La res-ponsabilidad social genérica y por lotanto difusa y de “responsabilización”impracticable es sustituida por la res-ponsabilidad operativa precisa y ampliade la autoridad sanitaria, que se mani-fiesta como indicadora de aquella. Lasfunciones de salud pública, definidascomo las funciones que están bajo laresponsabilidad de la autoridad sanita-ria, constituyen así un recorte operativoque sirve como indicador de todo elcampo de la salud pública, para cuyo finserá necesario identificarlas y definirlas.

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Sin embargo, las actuaciones en materiade salud pública, aún con la limitaciónoperativa discutida, pueden dar origen ala identificación de numerosas funcio-nes, dependiendo de los criterios utiliza-dos. Cuanto mayor sea el número defunciones, mayor será la complejidad desu operatividad articulada para la realiza-ción del objetivo final de la salud pú-blica; una agregación exagerada que a suvez reduzca la especificidad de la funcióncon relación a sus objetivos propios de-terminados y mensurables, deja de ladoalgunos referentes prácticos importantes.Como solución para esta disyuntiva, elconcepto de función esencial de la saludpública es de gran utilidad. Así pues, setrata de reunir las intervenciones en ma-teria de salud pública dentro de gruposfuncionales limitados e identificablesdesde el punto de vista operativo con laidentificación de su finalidad, objetivos,actividades, recursos y formas de organi-zación que sean esenciales al fin últimode la salud pública, es decir, la salud delas poblaciones, y que sean suficientespara expresarla en su totalidad.

Se entiende que es esencial lo que seconsidera fundamental e incluso indis-pensable para la realización de los obje-tivos y para la caracterización de la saludpública como tal. Además, el términohace referencia también a la definiciónde las responsabilidades del Estado através de las autoridades sanitarias, con-sideradas esenciales para el desarrollo yla práctica de la salud pública. Las FESPconstituyen, en consecuencia, el núcleode la caracterización funcional de todoel campo de la salud pública y son, a suvez, requisitos indispensables para lamejora de la salud de las poblaciones. Sepueden añadir otras funciones o no,pero las esenciales deben estar siemprepresentes, ya que configuran también la

matriz para la construcción de la infra-estructura operativa de una salud pú-blica eficaz dentro de las circunstanciasy posibilidades de cada ámbito de tra-bajo: nacional, regional y local.

Según la complejidad y la variedad de lassituaciones sociales y de los sistemas desalud, se puede identificar un gran nú-mero de funciones de salud pública. Di-ferentes perspectivas y situaciones daránorigen a listas diferentes de funciones desalud pública. Sin embargo, es posible,de acuerdo con criterios acordados pre-viamente, identificar un número limi-tado de funciones esenciales de la saludpública, manejable desde el punto devista operativo, que cumplan las carac-terísticas mencionadas anteriormente ycuenten con un elevado nivel de con-senso para una aplicación internacional,como en el caso de las Américas y, másparticularmente, en los países de Amé-rica Latina y el Caribe. Una lista de estetipo permite el desarrollo de instrumen-tos comunes para el diagnóstico de lasituación de salud pública en la región e incluso el análisis comparativo deldesempeño en el cumplimiento de lasfunciones, así como para el diseño de las intervenciones necesarias correspon-dientes, sin olvidar nunca la situaciónespecífica de cada país.

En la sección 4 de este capítulo se pre-senta una lista de las FESP que han sidoadoptadas por la iniciativa “La saludpública en las Américas”, junto con losprincipales criterios utilizados paraidentificarlas. En la parte III del libro sedetallan las características de cada FESPcomo base del procedimiento para eva-luar su cumplimiento o desempeño.

Como la finalidad central de la Iniciativaes el desarrollo de la capacidad institu-

cional de la autoridad sanitaria para elejercicio de una buena práctica de saludpública, el principal criterio para la iden-tificación de las FESP es privilegiar lasfunciones que permitan dicha capacidad.Las actuaciones en materia de salud pú-blica se llevan a cabo sobre objetos sus-tantivos de su campo de actuación, talescomo la salud ambiental, salud ocupa-cional, salud maternoinfantil, enferme-dades crónicas, etc. La intervención enesas áreas de actuación es posible graciasa la ejecución de funciones genéricas quese aplican sobre los diversos campos deactuación específicos o programáticos. Es-tas funciones genéricas conforman así elnúcleo de la capacidad de actuación de la salud pública. Son ejemplos de estasfunciones el seguimiento del estado desalud, la vigilancia de la salud pública, laregulación y fiscalización, etc. Si las fun-ciones esenciales son definidas adecuada-mente e incluyen las capacidades reque-ridas para la buena práctica de la saludpública, su funcionamiento apropiadoestará asegurado en todas y cada una de las áreas de trabajo. El cuadro 1 repre-senta de forma esquemática lo descrito.

La distinción entre funciones estructu-rales y áreas o campos de actuación pro-gramáticos es de gran utilidad para laselección de las funciones esencialesdestinadas al proceso de desarrollo de lacapacidad institucional en materia desalud pública. No implica, sin embargo,conceptos absolutos mutuamente ex-cluyentes, sino que las funciones estruc-turales son también áreas de actuaciónpropias de tipo programático y los cam-pos de actuación específicos conllevan asu vez un significado funcional evidentey algunos de ellos pueden ser tan im-portantes para la salud pública en situa-ciones concretas que se imponen comoesenciales.

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En realidad, habrá siempre un equilibrioentre los dos tipos de actuación, aunquecon la primacía de las funciones estruc-turales. Ese equilibrio depende, en gene-ral, de la magnitud e importancia de losproblemas específicos que aborde lasalud pública y del nivel de desarrollo de las sociedades y de su estructuracióninstitucional en el área de la salud. En las sociedades mejor estructuradas, quecuentan con una infraestructura institu-cional de salud consolidada y eficaz, lasfunciones genéricas o estructurales, queconstituyen el eje de la infraestructuranecesaria de salud pública, son, general-mente, suficientes para responder a lasnecesidades de intervenciones específicaspara la solución de los problemas desalud pública. En cambio, en las socie-dades con riesgos y daños colectivos im-portantes y prioritarios para la salud pú-blica que tienen una base institucionaldébil y poco eficaz, puede ser necesarioademás considerar una mayor presenciade funciones específicas o programáticasque conforman una capacidad de res-puesta directa de la salud pública a lasnecesidades prioritarias de la población.

Algunos de estos aspectos serán tratadoscon más detalle en el capítulo 7.

En relación con los objetivos últimosdel sistema de salud y de la salud pú-blica, las funciones pueden ser conside-radas finalistas o instrumentales. Lasfunciones finalistas contribuyen directa-mente a la realización de esos objetivos,tales como el fomento de la salud, elcontrol de riesgos y daños, la proteccióndel ambiente o la calidad de la atención.Las funciones instrumentales, por suparte, sirven como medio para conse-guir esos objetivos, creando o contribu-yendo a la creación de condiciones uotros elementos para la realización deacciones finalistas, como el seguimientoy análisis de la situación de salud, el de-sarrollo de los recursos humanos y de lainformación pública, y la regulación enmateria de salud pública.

Otra dimensión del concepto de fun-ciones esenciales de salud pública es larelativa a los aspectos colectivos de laatención personal de salud. Es difícil es-tablecer una separación nítida entre las

responsabilidades en materia de saludpública propias de la autoridad sanitariaen cuanto a la prestación de servicios di-rigidos a la prevención de enfermedadesy a la promoción de la salud en gruposde población, y aquéllas que tienen quever con la organización de servicios di-rigidos a la curación individual. Losdistintos aspectos en esta materia tie-nen, sin duda, una importancia dife-rente pero es responsabilidad esencial dela salud pública el dedicarse a la primerade las funciones señaladas más arriba.En lo que respecta a la segunda, las res-ponsabilidades esenciales de la salud pú-blica apuntan más a la preocupaciónpor el acceso equitativo a los servicios,la garantía de su calidad y la incorpora-ción de una visión de la salud públicaen la orientación de los servicios desalud individuales. Por este motivo, unade las FESP definidas se dirige al re-fuerzo de la capacidad de la autoridadsanitaria para asegurar el acceso equita-tivo de la población a los servicios desalud, pero no se contempla una fun-ción esencial para la prestación de talesservicios.

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Cuadro 1 Funciones esenciales y campos de actuación de la salud pública

1. Seguimiento del estadode salud

2. Regulación y fiscalización

3. Etc.

Seguimiento de riesgosambientales

Establecimientode normas yseguimiento desu cumplimiento

Seguimiento de riesgos en ellugar de trabajo

Seguimiento de la legislaciónsobre salud delos trabajadores

Seguimiento deriesgos para lasalud de las ma-dres y los niños

Seguimiento delcumplimiento de leyes deprotección de la maternidad

Seguimiento deriesgos de saluden enfermedadescrónicas

Segumiento delcumplimiento denormativas quefomenten com-portamientossaludables

FESP

Áreas de aplicación Otrasde las FESP

Salud Salud Salud Enfermadesambiental ocupacional materno-infantil crónicas

2. Las funcionesesenciales de la saludpública y las prácticassociales para la salud

Las funciones esenciales de la salud pú-blica no son sinónimo de las prácticas so-ciales que afectan a la salud. Las prácticassociales configuran ámbitos mucho másamplios que el de las funciones esencialesde la salud pública y son actuaciones de toda la sociedad aunque las realicen,específicamente, unos sectores o actoresparticulares. En cambio, las funcionesesenciales son las actuaciones de un seg-mento específico y funcional del sistemade salud. Sin embargo, las prácticas so-ciales en materia de salud y las funcionesesenciales de la salud pública están ínti-mamente vinculadas, ya que ambas per-tenecen a la sociedad y las prácticas so-ciales son la matriz principal para laconformación de las funciones, a la vezque éstas deben servir como instrumentopara el desarrollo de aquéllas. En efecto,las funciones esenciales de la salud pú-blica deben ser vistas e identificadas, enprimer lugar, como funciones que nacende las prácticas sociales y al mismotiempo tienen como uno de sus finesprincipales promover y reforzar prácticassociales saludables; o sea, que integren ypromuevan simultáneamente las prácti-cas sociales. Asimismo, uno de los finesestratégicos principales de la salud pú-blica es, concretamente, la comprensiónde las prácticas sociales y la contribuciónpara el desarrollo de sus beneficios parala salud. La práctica de la salud pública,a través de sus funciones esenciales, vieneasí a formar parte de las prácticas socialesen materia de salud, que en último tér-mino la determinan y, al mismo tiempo,están afectadas por ella.

En apartados anteriores de este capítulo,al analizar una concepción operativa de

las funciones esenciales, se ha afirmadotambién que las FESP son instrumentose indicadores de las prácticas sociales, en-tendidas como la responsabilidad socialhacia la salud pública. Es, pues, necesariotener en consideración las funcionesesenciales de la salud pública con rela-ción a los grupos de prácticas sociales, apesar de que la correspondencia entreunas y otras no es unívoca o única; de-pende, en cambio, de los criterios conque han sido clasificadas y de los limitesconvencionales establecidos, que no eli-minan las superposiciones o, por lo me-nos, la existencia de extensas áreas decontenidos comunes y complementarios.A continuación se ofrecen algunos ejem-plos de esas relaciones para cada uno delos grupos de prácticas sociales:

2.1 Desarrollo de una culturade la vida y la salud

Debemos recordar que este grupo deprácticas sociales tiene, de acuerdo conla finalidad que la define, la tarea deincorporar conocimientos y formar va-lores culturales compartidos socialmentey puestos de manifiesto en sus institu-ciones, organizaciones y relaciones so-ciales que componen el capital social yque sirven de base para la formación delos comportamientos sociales en rela-ción con la vida y la salud.

Las FESP que se corresponden más típi-camente con este grupo son el fomentode la salud y la promoción de la salud yla participación social.

2.2 Desarrollo de entornossaludables y control de riesgosy daños para la salud

Las FESP que ejemplifican la corres-pondencia con este grupo de prácticassociales podrían ser la promoción de la

salud, la vigilancia de la salud pública yel control de daños y riesgos en la saludpública, la reducción del impacto deemergencias y desastres en la salud, asícomo la regulación y fiscalización enmateria de salud pública.

2.3 Desarrollo de laciudadanía y de la capacidadde participación social

Las funciones esenciales correspondientesserían, por ejemplo, la participación so-cial y la capacitación ciudadana en mate-ria de salud, la promoción de la salud y el desarrollo de políticas, planificación y gestión en materia de salud pública.

2.4 Atención de lasnecesidades y demandas de salud

Dentro de la salud pública, las funcio-nes esenciales correspondientes a estegrupo de prácticas sociales podrían ser,por ejemplo, la garantía de calidad de laatención, la promoción del acceso a losservicios de salud, así como la regula-ción y fiscalización.

Algunas FESP se relacionan directa-mente con el conjunto de las prácticassociales y esto ocurre, sobre todo, cuandose trata de las funciones esenciales gené-ricas o estructurales. Algunos ejemplosposibles son el seguimiento y análisis delestado de salud, el desarrollo de los re-cursos humanos, o el fomento de la in-vestigación y del desarrollo de la tecnolo-gía en materia de salud.

El potencial de la perspectiva de lasalud pública en el contexto de lasprácticas sociales que conciernen a lasalud parece ser extraordinario para el desarrollo de la salud pública, espe-cialmente en las condiciones que se

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dan en los países de América Latina yel Caribe. Sin embargo, su compren-sión y gestión, están todavía en unestado incipiente y el aumento delesfuerzo sistemático para aplicarlas ymejorar su gestión es uno de los obje-tivos de la Iniciativa “La salud públicaen las Américas”.

3. Las responsabilidadesinstitucionales en materiade salud pública

La principal responsabilidad institucio-nal con respecto a la salud pública co-rresponde al Estado, como la institu-ción social fundamental que debeinterpretar las necesidades de la socie-dad y responder a ellas y actuar para sa-tisfacerlas de la manera más eficaz posi-ble. Esa responsabilidad principal delEstado no debe emplearse para eliminaro inhibir las responsabilidades y actua-ciones de otras instituciones u organiza-ciones sociales. Así pues, el Estado nodebe pretender hacerse con el monopo-lio de la salud pública, aunque sea suprincipal responsable al servicio de lasociedad. Al contrario, el mejor cumpli-miento de esa responsabilidad le exige la movilización, orientación, articulacióny apoyo de los diversos agentes socialesy de la propia sociedad a favor de lasalud de la población y la insistencia enello está justificada por su importanciapara la salud pública.

Esta responsabilidad se distribuye entrelos diversos poderes que constituyen elEstado y entre los sectores del gobiernoque cubren las áreas relacionadas con lasalud pública, pero está concentrada enel sector de la salud y más exactamenteen la institución u organización con res-ponsabilidad de la rectoría del sector, elministerio o secretaría nacional de salud,o sea, lo que hemos llamado la autoridad

sanitaria nacional (ASN). La ASN recibepues del Estado, como parte del go-bierno, la responsabilidad legal de velarpor la salud de la población, por la saludpública. Pero se trata de mucho más que de una mera responsabilidad formal,es el compromiso moral y ético de asu-mir los intereses de la sociedad y de lapoblación en el área de la salud y la obli-gación de hacerlos suyos. El compromisoimplica la búsqueda de los mejores resul-tados en la ejecución directa de las actua-ciones que se encuentran bajo su respon-sabilidad específica y la máxima eficaciaen la movilización de los diversos agentessociales en favor de la salud pública. Es,por consiguiente, un compromiso condimensiones técnico-científicas y de ges-tión, pero también y principalmente, uncompromiso político y social que tienesus orígenes en el pacto que da vida ysustenta a la misma sociedad y al Estadoque la representa. En el cumplimiento desu responsabilidad, la ASN es conside-raba responsable ante el gobierno al quepertenece y en cuyo nombre actúa, anteel Estado como un todo, incluidos losotros poderes que no son el ejecutivo y,sobre todo, en ultima instancia, ante lasociedad a cuyo servicio se encuentra.

La responsabilidad principal de la ASNcon respecto a la salud pública no es, sinembargo, un monopolio dentro del Es-tado. Los poderes del Estado tienen susparcelas específicas de responsabilidad dela salud pública en cuanto al ejercicio de atribuciones intransferibles: el poderlegislativo, en lo relativo a la legislacióny al control político y de la gestión ge-neral del gobierno en nombre de la po-blación a la que representa política-mente; el poder judicial, en cuanto alcumplimiento de las leyes; el ministeriopúblico o su equivalente (procuradu-rías, etc.), en cuanto a otros mecanis-mos de defensa de los derechos del ciu-

dadano, que es cada vez más el cuartopoder en las democracias modernas ycuya responsabilidad radica en la vigi-lancia del respeto a los derechos legal-mente reconocidos. Dentro del poderejecutivo, es decir del gobierno en sen-tido estricto, del cual forma parte laASN, hay otros sectores que intervienende forma muy significativa en la saludpública, aunque lo hagan sin la finali-dad específica o primordial de protegerla salud de la población. También en elllamado sector de la salud existen gene-ralmente instituciones y organizacionesque no están formalmente subordinadasa la ASN y que realizan intervencionesen materia de salud pública. Todos estosactores e instituciones deben coordi-narse para que actúen de forma sinér-gica en favor de la salud pública, lo querepresenta una parte importante de lamisión y responsabilidad de la ASN.

La actuación del Estado, coordinada porla ASN, se proyecta hacia la sociedadcivil, articulándose y complementán-dose con la intervención de los agentessociales no estatales, como institucionesu organizaciones, en el esfuerzo de mo-vilización de toda la sociedad a favor dela salud pública que se manifestará enprácticas sociales saludables y generado-ras de salud. La indicación sucinta de eseproceso realza, una vez más, su caráctersocial integral y el ámbito ampliado delas responsabilidades de la autoridad sa-nitaria indicadas en las FESP.

Las condiciones del ejercicio de las atri-buciones de la autoridad sanitaria sonvariables con relación a las situacionesnacionales y subnacionales correspon-dientes. Hay, sin embargo, característi-cas genéricas que parecen comunes a lamayor parte de esas situaciones y quepueden ser consideradas como referentespara la especificación de las condiciones

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de cada caso. Examinaremos ahora deforma breve las características más im-portantes y volveremos a la cuestión másdetenidamente en el capítulo 7:

1) Las relaciones de complementarie-dad con los sectores pertinentes de laactuación del Estado, desde la defi-nición del marco jurídico necesarioque incluye la definición de las pro-pias atribuciones de intervención yde normativa de la ASN, hasta la ac-tuación intersectorial en la atenciónintegrada a la población.

2) La incorporación eficaz de la saludpública en el proyecto integral dedesarrollo, condición que favorece laactuación intersectorial eficaz y degran significado político para la saludpública y la ASN.

3) La distribución de responsabilidadesentre los niveles y los componentesdentro de la misma autoridad sanita-ria, entre los niveles político-admi-nistrativos del Estado y los compo-nentes de organización de la ASN y su articulación efectiva en función de un proyecto común. La conse-cuencia de esto es la integración de la salud pública como componenteesencial de los sistemas de salud.

4) El desarrollo de una capacidad efec-tiva para la participación real de lapoblación, lo que implica, entreotras cosas, el desarrollo de un capi-tal social adecuado, la transparencia,la comunicación, la gestión partici-pativa y la aceptación del control so-cial ejercido por la ciudadanía.

5) La optimización en el uso de los ins-trumentos científicos y técnicos desti-nados al mejor reconocimiento de lasrealidades y la selección y ejecución

de las mejores soluciones posibles.Como ya se ha afirmado anterior-mente, ésta es una estrategia básicapara aprovechar al máximo la capaci-dad de la ASN de facilitar la creaciónde las otras condiciones, puesto quele confiere reconocimiento, prestigioy autoridad para su actuación. Estoimplica asimismo la importancia deldesarrollo de la capacidad institucio-nal para el fortalecimiento de la prác-tica de la salud pública.

Una simple mirada hacia esas condicio-nes realza la complejidad de la misión dela ASN en el cumplimiento de su res-ponsabilidad respecto a la salud públicay a sus funciones esenciales. Así pues,aparte de la disponibilidad de recursos einstrumentos legales, hay cuatro requisi-tos fundamentales para el desempeño sa-tisfactorio de esta misión:

a) Optimización en la realización de lasfunciones reconocidas como propiaso específicas, que sirven de base al re-conocimiento de la capacidad de laASN y favorece el cumplimiento delas funciones de relación (véase tam-bién la característica (5));

b) Capacidad de conocimiento de la rea-lidad y de sustentar sus propuestascon pruebas irrefutables.

c) Posesión de un proyecto consistente,siempre inacabado y en evolución per-manente, aunque con referentes bási-cos, como la finalidad, las estrategiasy la configuración operativa, sufi-cientemente estables y ejecutables.

d) Y, por último, una capacidad de diá-logo, convencimiento y negociaciónque permita movilizar apoyos y neu-tralizar oposiciones, o sea, una autén-tica capacidad de actuación política.

Los cuatro requisitos exigen un liderazgoeficaz y productivo. No se trata sola-mente de formas de liderazgo personal ocarismático en el sentido weberiano deltérmino, sino de una capacidad que vamás allá de eso; es el liderazgo multipli-cado en la actuación de diversos líderes ysustentado por la vigencia de valores yfines comunes. No se prescinde del ca-risma, de la autoridad o de la tradición,pero tampoco se depende exclusiva oprincipalmente de ellos. Construidosobre ideas y valores compartidos y conla participación de muchos actores, per-mite incluso la renovación de los líderesen las posiciones de poder sin que elloperjudique la evolución del proceso; es el liderazgo propio de una democraciaplena, que se manifiesta también pormedio de una participación permanente.

La responsabilidad institucional con res-pecto a la salud pública es parte de la res-ponsabilidad global hacia el bienestar dela población. No sólo porque la salud esproducto y fin de las condiciones y cali-dad de vida, sino también porque lasalud pública es componente y estrategiapara mejorarlas. De ese modo, la res-ponsabilidad hacia la salud pública im-plica también parte de la responsabili-dad mayor hacia el desarrollo humanointegral, lo que se convierte en un as-pecto fundamental para el desarrollo depolíticas y estrategias de salud públicafuertemente dependientes de las políti-cas y estrategias de desarrollo.

La responsabilidad de la ASN con res-pecto a la salud pública y sus funcionesesenciales es parte de la función global derectoría del sistema de salud, tambiénresponsabilidad de la ASN, lo que noimplica que la autoridad sanitaria cum-pla directamente cada función. Las FESPson instrumentos de la ASN dentro de larectoría del sistema de salud que ayudan

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a cumplir las funciones específicas de larectoría, como son la conducción, la or-denación de la prestación de servicios deatención, la modulación de la financia-ción y la garantía de la protección socialde la salud, su regulación, etc. Funcionantambién como criterio de orientación delas otras funciones globales del sistemade salud, como ya se ha mencionado enel capítulo 4. En efecto, la salud de la po-blación y, especialmente, su promoción yprotección, deben ser un criterio rectorfundamental de todo el sistema de saludy, particularmente, del modelo de aten-ción que le da contenido y que, en defi-nitiva, es el referente principal de su or-ganización y su funcionamiento.

Por último, en el seno de la sociedadcivil, la responsabilidad de las institucio-nes sociales privadas o no estatales conrespecto a la salud pública puede serespecífica, es decir, la principal de laorganización, o secundaria y puede serformal o informal. Las organizacionessociales privadas específicas de salud in-corporan en su constitución una res-ponsabilidad principal hacia la salud delas personas o de la población. Otras or-ganizaciones sociales, con fines más am-plios o relacionadas con la salud, contri-buyen a la salud pública como parte de esas responsabilidades. Ambas estánobligadas formalmente a no causardaños a la salud en los límites de las dis-posiciones jurídicas válidas para todos,pero desarrollan esencialmente sus acti-vidades como consecuencia de decisio-nes voluntarias. La contribución de esasinstituciones y organizaciones puede serde gran valor para la salud pública.Desde la familia a las organizaciones co-munitarias o no gubernamentales de sa-lud o correlacionadas con ella, desde lareligión o las iglesias a la prensa, desde laescuela a los sindicatos y los partidos po-líticos, todas estas organizaciones consti-tuyen un universo creciente de actores

que pueden asociarse en redes de rela-ciones y actuaciones que permiten con-tribuir decisivamente a la mejora de lasalud pública. Estos múltiples agentessociales son la manifestación organizadade la sociedad civil que completa y hastaconforma la actuación del Estado y de laASN y cuya movilización y articulacióneficaces son fundamentales para que lasfunciones esenciales de la salud pública,bajo la responsabilidad de la autoridadsanitaria, se proyecten hacia toda la so-ciedad, se vinculen efectivamente conlas prácticas sociales y se constituyan enindicadores idóneos de todo el ámbitosocial de la salud pública.

4. Las FuncionesEsenciales de la SaludPública en las Américas

La Iniciativa ha elaborado una lista de11 funciones esenciales de la salud pú-blica. No se trata de un número de fun-ciones establecido a priori, sino que esel producto de un proceso de análisis,definición de criterios básicos, discu-sión y pruebas de campo que han lle-vado a su determinación.

A continuación se resumen los criteriosbásicos adoptados para la identificaciónde las FESP que mejor respondieran alas circunstancias de la región de lasAméricas y para su validación, aunqueen los capítulos 8, 9 y 10 de la parte IIIse describirá más detalladamente todo elproceso:

1) Como el objetivo principal de la Ini-ciativa es la promoción de la infraes-tructura permanente de la salud pú-blica, se ha dado prioridad a laselección de funciones genéricas o es-tructurales desde un enfoque estricta-mente funcional, en relación con lasfunciones específicas relativas a cam-pos de actuación determinados. Las

funciones genéricas o estructurales,como ya se ha mencionado, constitu-yen la base de la infraestructura fun-cional de la salud pública y se aplicana sus diversos campos de actuación.

2) La comparación entre los tres estu-dios que han tratado con anteriori-dad de forma específica la identifica-ción de las funciones esenciales de lasalud pública ha mostrado un grannivel de coincidencia en las funcionesidentificadas. El siguiente esquema(figura 1) demuestra esta afirmación.

Aparecen nueve funciones comunes a los tres documentos, una —recursoshumanos— es común a los documentosdel NPHPSP y de la OPS y tres lo sona los documentos de la OMS y de laOPS. Tan sólo una función, la gerenciade la salud pública, aparece de formaaislada en el estudio de la OMS. Estacoincidencia avaló desde el principio elproceso de definición de las funciones yfue a partir de esta convergencia que setrazó el primer borrador de un instru-mento para la medición del desempeñode las FESP, en el que se incluía ademásla definición de cada una de las docefunciones esenciales seleccionadas, asícomo los indicadores y estándares parala evaluación del desempeño de las mis-mas. Este borrador se entregó a diferen-tes grupos de expertos y profesionalesde salud pública, en un proceso de eva-luación que culminó con la reunión dela red de instituciones y expertos convo-cada por la OPS.1

3) Fue importante también la necesi-dad de definir las funciones como losconjuntos de actuaciones que pue-

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1 Consulta a expertos: Funciones esencialesde la salud pública y medición de su desem-peño en la práctica de la salud pública. Wash-ington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999.

den ser puestos en práctica de formaadecuada. Esto implica la suficientehomogeneidad para permitir la iden-tificación de objetivos precisos, com-ponentes y procesos productivos ve-rificables y evaluables y mecanismosoperativos responsables a los que sepuede pedir rendición de cuentas.

4) La lista inicial de 12 funciones, quefueron detalladas en un instrumentopara medición del desempeño de lasfunciones esenciales de salud pú-blica, fue sometida a una prueba pi-loto en Colombia, Jamaica y Bolivia.Las experiencias de estas pruebas fue-

ron analizadas hasta llegar a la listade 11 funciones esenciales, que sepresenta en el cuadro 2 y se definena continuación. La lista está sujeta,obviamente, a mejoras y no pretendeabarcar todas las visiones que existensobre este tema en el mundo de lasalud pública pero, sin perjuicio deesto último, se han hecho esfuerzosdestinados a reducir al mínimo lossesgos y a recoger los aspectos perti-nentes expuestos por los expertos yactores vinculados a la adopción dedecisiones políticas de salud, en cadauna de las ocasiones en que se hacontado con su opinión. Debe te-

nerse presente que las FESP defini-das constituyen un primer paso en elesfuerzo de medición del desempeñoen materia de salud pública en lospaíses de la región de las Américas,una actividad que, sin duda, podráser perfeccionada en el futuro.

FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

Definición:

Esta función incluye:

• La evaluación actualizada de la situa-ción y las tendencias de salud del país

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2 National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), EE.UU.3 WHO. “Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study”, World Health Statistics 51, 1998.4 OPS. “Las Funciones Esenciales de la Salud Pública: documento de posición”, 1998.

Figura 1 FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial dela OPS4

OMS

NPHPSPDesarrollo de

recursos humanos

Estudio Delphi

• Monitoreo situación salud• Vigilancia epidemiológica• Promoción de la salud y empoderamiento de la gente• Participación social e intersectorialidad• Planificación estratégica en salud pública• Regulación y fiscalización• Garantía de acceso a la atención de salud• Evaluación de eficacia, acceso y calidad de los servicios de salud• Desarrollo e investigación

OPS

• Gerencia de la salud pública

• Ambiente• Desastres• Salud ocupacional

y de sus factores determinantes, conatención especial a la identificaciónde desigualdades en los riesgos, en losdaños y en el acceso a los servicios.

• La identificación de las necesidades desalud de la población, incluidas la eva-luación de los riesgos de la salud y lademanda de servicios de salud.

• El manejo de las estadísticas vitales yde la situación específica de grupos deespecial interés o de mayor riesgo.

• La generación de información útilpara la evaluación del desempeño delos servicios de salud.

• La identificación de recursos externosal sector que puedan mejorar la pro-moción de la salud y el mejoramientode la calidad de vida.

• El desarrollo de la tecnología, la ex-periencia y los métodos para el ma-nejo, interpretación y comunicaciónde la información a los responsablesde la salud pública, incluidos los ac-tores externos, los proveedores, y losciudadanos.

• La definición y el desarrollo de orga-nismos de evaluación de la calidad de los datos reunidos y de su correctoanálisis.

FESP 2: Vigilancia de la saludpública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

Definición:

• La capacidad para llevar a cabo la in-vestigación y vigilancia de brotes epi-démicos y los modelos de presenta-ción de enfermedades transmisibles yno transmisibles, factores de compor-tamiento, accidentes y exposición asustancias tóxicas o agentes ambien-tales perjudiciales para la salud.

• La infraestructura de salud públicadiseñada para conducir la realizaciónde análisis de población, estudios decaso e investigación epidemiológicaen general.

• Laboratorios de salud pública capacesde realizar análisis rápidos y de proce-sar un alto volumen de pruebas nece-

sarias para la identificación y el con-trol de nuevas amenazas para la salud.

• El desarrollo de programas activos devigilancia epidemiológica y de controlde enfermedades infecciosas.

• La capacidad de conectarse con redesinternacionales que permitan afron-tar mejor los problemas de salud demayor interés.

• La preparación de la ASN y el fortale-cimiento de la capacidad de vigilanciaa nivel local para generar respuestasrápidas, dirigidas al control de proble-mas de salud o de riesgos específicos.

FESP 3: Promoción de la salud 5

Definición:

• El fomento de los cambios en losmodos de vida y en las condicionesdel entorno para impulsar el desarro-llo de una cultura de la salud.

• El fortalecimiento de las alianzas inter-sectoriales con el fin de hacer más efi-caces las acciones de promoción.

• La evaluación del impacto en la saludde las políticas públicas.

• El desarrollo de acciones educativas yde comunicación social dirigidas apromover condiciones, modos de

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Cuadro 2 Funciones esenciales de la salud pública

FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

FESP 3 Promoción de la salud

FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud

FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública

FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública

FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

FESP 10 Investigación en salud pública

FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

5 La función aborda la definición de aquellascapacidades que se requieren específicamentepara desarrollar, desde la perspectiva de laASN, los componentes de la promoción desalud definidos en la Cartas de Ottawa y Bo-gotá reafirmados en la reciente Conferenciade México. Dado que se ha estimado necesa-rio definir además una función esencial departicipación social, se ha concentrado enesta última la definición de las capacidadesque apuntan, en buena medida también, a lapromoción de la salud.

vida, comportamientos y ambientessaludables.

• La reorientación de los servicios desalud con el fin de desarrollar unosmodelos de atención que favorezcanla promoción de la salud.

FESP 4: Participación de los ciudadanos en la salud

Definición:

• El refuerzo del poder de los ciudada-nos para cambiar sus propios modosde vida y ser parte activa del procesodirigido al desarrollo de comporta-mientos y ambientes saludables de ma-nera que influyan en las decisiones queafecten a su salud y a su acceso a unosservicios adecuados de salud pública.

• La facilitación de la participación dela comunidad organizada en las deci-siones y acciones relativas a los pro-gramas de prevención, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación de lasalud, con el fin de mejorar el estadode salud de la población y la promo-ción de entornos que favorezcan lavida saludable.

FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública

Definición:

• La definición de objetivos de saludpública en todos los niveles, que seanmedibles y congruentes con un marcode valores que promueva la igualdad.

• El desarrollo, seguimiento y evalua-ción de las decisiones políticas en ma-teria de salud pública, a través de unproceso participativo, que sea cohe-rente con el contexto político y eco-

nómico en el que se desarrollan esasdecisiones.

• La capacidad institucional para la ges-tión de los sistemas de salud pública,incluida la planificación estratégica,con especial interés en los procesos deconstrucción, ejecución y evaluaciónde iniciativas dirigidas a resolver losproblemas de salud de la población.

• El desarrollo de competencias para laadopción de decisiones, basadas enpruebas que incorporen su planifica-ción y evaluación, la capacidad de li-derazgo y de comunicación eficaces,el desarrollo organizativo y la gestiónde los recursos.

• El desarrollo de la capacidad de ges-tión de la cooperación internacionalen materia de salud pública.

FESP 6: Fortalecimiento de lacapacidad institucional de regula-ción y fiscalización en materia desalud pública

Definición:

• La capacidad institucional para desa-rrollar el marco reglamentario con elfin de proteger la salud pública y lafiscalización de su cumplimiento.

• La capacidad de generar nuevas leyesy reglamentos dirigidos a mejorar lasalud de la población, así como afomentar el desarrollo de entornossaludables.

• La protección de los ciudadanos en susrelaciones con el sistema de salud.

• La ejecución de todas estas activida-des para asegurar el cumplimiento dela regulación de forma oportuna, co-rrecta, congruente y completa.

FESP 7: Evaluación y promoción delacceso equitativo de la población alos servicios de salud necesarios

Definición:

• La promoción de la equidad en el ac-ceso efectivo de todos los ciudadanos alos servicios de salud necesarios.

• El desarrollo de acciones dirigidas a su-perar obstáculos de acceso a las inter-venciones en materia de salud públicay a facilitar la vinculación de gruposvulnerables a los servicios de salud, sinincluir la financiación de esta atención.

• El seguimiento y la evaluación del ac-ceso a los servicios de salud necesariospor medio de proveedores públicos y/oprivados, adoptando un enfoque mul-tisectorial, multiétnico y multicultural,que permita trabajar con diversos or-ganismos e instituciones con el fin deresolver las injusticias y desigualdadesen la utilización de los servicios.

• La estrecha colaboración con institu-ciones gubernamentales y no guberna-mentales con el fin de fomentar el ac-ceso equitativo a los servicios de saludnecesarios.

FESP 8: Desarrollo de recursoshumanos y capacitación en salud pública

Definición:

• La identificación de un perfil para losrecursos humanos en la salud públicaque sea adecuado para la asignación delos servicios de salud pública.

• La educación, capacitación y evalua-ción del personal de salud pública conel fin de identificar las necesidades delos servicios de salud pública y de laatención de salud, de enfrentarse efi-

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cazmente a los problemas prioritariosde la salud pública y de evaluar ade-cuadamente las acciones en materia desalud pública.

• La definición de requisitos para laacreditación de profesionales de lasalud en general y la adopción de pro-gramas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de saludpública.

• La formación de alianzas activas conprogramas de perfeccionamiento pro-fesional que aseguren la adquisiciónde experiencias en la salud públicasignificativas para todos los estudian-tes, así como la formación continuaen materia de gestión de los recursoshumanos y desarrollo del liderazgo enel ámbito de la salud pública.

• El desarrollo de capacidades para eltrabajo interdisciplinario y multicul-tural en materia de salud pública.

• La formación ética del personal desalud pública, con especial atención aprincipios y valores tales como la so-lidaridad, la igualdad y el respeto a ladignidad de las personas.

FESP 9: Garantía y mejoramientode la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

Definición:

• La promoción de la existencia de lossistemas de evaluación y el mejora-miento de su calidad

• El fomento de la elaboración de nor-mas sobre las características básicasque deben tener los sistemas de ga-rantía y mejoramiento de la calidad y

supervisión del cumplimiento de losproveedores de servicios que tenganesta obligación.

• La definición, explicación y garantíade los derechos de los usuarios.

• La existencia de un sistema deevaluación de las tecnologías de lasalud que colabore en los procesos deadopción de decisiones de todo el sis-tema de la salud y contribuya a mejo-rar su calidad.

• La utilización de la metodología cien-tífica para la evaluación de interven-ciones de diverso grado de compleji-dad en materia de salud.

• La existencia de sistemas de evalua-ción de la satisfacción de los usuariosy el uso de esta evaluación para mejo-rar la calidad de los servicios de salud.

FESP 10: Investigación ensalud pública

Definición:

• La investigación rigurosa dirigida aaumentar el conocimiento que apoyela adopción de decisiones en sus dife-rentes niveles.

• La ejecución y el desarrollo de unassoluciones innovadoras en materia desalud pública, cuyo impacto puedaser medido y evaluado.

• El establecimiento de alianzas con loscentros de investigación e institucio-nes académicas, de dentro y de fueradel sector de la salud, con el fin de re-alizar estudios oportunos que apoyenla adopción de decisiones de la ASNen todos sus niveles y en todo sucampo de actuación.

FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud 6

Definición:

• El desarrollo de políticas, la planifica-ción y realización de acciones de pre-vención, mitigación, preparación, res-puesta y rehabilitación temprana parareducir el impacto de los desastressobre la salud pública.

• Un enfoque integral con relación a losdaños y la etiología de todas y cadauna de las emergencias o desastres po-sibles en la realidad del país.

• La participación de todo el sistema desalud y la más amplia colaboraciónintersectorial e interinstitucional enla reducción del impacto de emergen-cias o desastres.

• La gestión de la cooperación intersec-torial e internacional en la solución delos problemas de salud generados poremergencias y desastres.

Bibliografía

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OPS. Funciones esenciales de salud pública:documento de posición. División de De-

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6 La reducción del impacto de las emergen-cias y desastres en la salud incluye la preven-ción, mitigación, preparación, respuesta yrehabilitación ante desastres naturales, tecno-lógicos y complejos.

sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,(borrador); mayo 1998.

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US Institute of Medicine. The Future of Pu-blic Health. National Academy Press;1988.

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