FES Trabajo práctico

“Utilización de la estimulación eléctrica funcional en

pacientes con hemiplejía secuela de ACV”.

RESPONSABLE: Sandra Harika

MATERIA: Metodología de la investigación

PROFESOR: Susana Barreto

CARRERA: Fisioterapia

AÑO: 2002

INTRODUCCIÓN

Metodología de la investigación

MARCO TEORICO

La estimulación eléctrica funcional es una forma de electroterapia capaz de

producir contracciones musculares con objetivos funcionales.

Las contracciones producidas son obtenidas a partir de pulsos eléctricos de

pequeña duración aplicados en una frecuencia controlada. Estos trenes de pulsos

difieren de las formas clásicas de electroestimulación, donde son empleados

pulsos con duración en orden ascendente de segundos, pues se pueden obtener

contracciones con condiciones más biológicas, sin riesgos de quemaduras ni las

molestias producidas por la exposición prolongada a la electricidad.

El método es conocido internacionalmente por la sigla FES, que es la abreviatura

de su denominación en inglés, Functional Electrical Stimulation 1.

Bases de la estimulación neuromuscular.

En la médula espinal, la activación de las células del asta anterior, a partir de

estímulos aferentes a la neurona motora superior, genera un potencial de acción

que es transmitido a través del axón de la neurona motora inferior, promoviendo la

liberación de mediadores químicos en la unión neuromuscular, lo que llevará a la

contracción de las fibras musculares inervadas por ese nervio. Cada nervio motor

que sale de la médula espinal inerva diversas fibras musculares cuyo número

dependerá del tipo de músculo. El conjunto de células musculares y el nervio

responsable por su inervación es llamado unidad motora 2.

Las unidades motoras tienen un gran número de fibras musculares; éstas

generalmente se sitúan próximas unas con otras, pero no siempre son

adyacentes; habitualmente, las fibras musculares de diversas unidades motoras

se integran, fenómeno que permite que las unidades motoras separadas

produzcan una contracción más armoniosa, ya que no son activadas

obligatoriamente de forma simultánea. La acción muscular es resultante de la

activación de las unidades motoras, lo que caracteriza al fenómeno de

reclutamiento. Cuanto más sincrónico es el reclutamiento, mayor será la fuerza de

contracción del músculo.

La activación muscular puede ser producida artificialmente por la estimulación

eléctrica de los nervios motores y por la activación refleja obtenida por la

estimulación de los nervios sensitivos, o mismo por la activación directa de los

músculos. Cuando la estimulación por la técnica FES, es hecha a través de

Sandra Harika2


electrodos de superficie, podrían estar siendo estimulados simultáneamente las

estructuras nerviosas y musculares, pero las células nerviosas despolarizan a

partir de una menor intensidad de corriente, y por este motivo los electrodos de

superficie activan las células nerviosas, siendo éstas las que producen la acción

muscular. Cuando el músculo es desnervado, son necesarios pulsos eléctricos

con mayor amplitud de corriente y mayor tiempo de exposición.

La técnica FES tiene como base la producción de contracción a través de

estimulación eléctrica, que despolariza el nervio motor, produciendo una respuesta

sincrónica en todas las unidades motoras del músculo. Este sincronismo

promueve una contracción eficiente, más es necesario entrenamiento específico, a

fin de evitarse la fatiga precoz que impediría la utilización funcional del método con

objetivos de rehabilitación 4.

No es posible la obtención de un movimiento funcional de un miembro paralizado

por un simple pulso eléctrico, siendo necesario una serie de estímulos, con una

cierta duración, seguidos por otros con una apropiada frecuencia de repetición.

Esta secuencia de estímulos recibe el nombre de trenes de pulsos.

Un período entre dos trenes de pulsos (período de reposo), debe ser observado a

fin de evitarse la fatiga en la fase de reacondicionamiento muscular para permitir el

control de las contracciones musculares y obtenerse movimientos más útiles a la

locomoción.

Las formas de trenes de pulsos pueden ser rectangulares, pero las fases de

ascenso y descenso más inclinadas, posibilitan una contracción muscular con

características más biológicas, así si el tiempo de subida del pulso fuera muy

lento, la fibra nerviosa sufre un proceso de acomodación de membrana y puede no

responder. , a pesar de la intensidad de corriente satisfactoria. En el programa de

recuperación funcional, aparte de la forma de los trenes de pulsos, las

características individuales de cada pulso deben ser determinadas, a fin de

obtener efecto terapéutico.

Las frecuencias de las repeticiones de los pulsos eléctricos, son medidas por el

número de repeticiones por segundo y se expresa en Hertz (Hz).

Las frecuencias de pulsos más utilizadas en la técnica FES se sitúan en una faja

entre 10 a 50 Hz.

Las indicaciones terapéuticas más frecuentes en la técnica FES son de pulsos con

duración entre 0,2 y 0,5 min. 2

Sandra Harika3


FES en la hemiplejía

La hemiplejía pos accidente cerebro vascular, es una de las formas más

frecuentes de incapacidad. En relación con los aspectos motores, a la paresia

espástica, a la pérdida de la selectividad de movimientos, a las retracciones

músculo – ligamentarias y a las deformidades, son problemas que pueden ser

mejor tratados con la inclusión de la técnica FES; que posibilita el

reacondicionamiento muscular, la reducción de la espasticidad, y la reorganización

del patrón motor 1.

La utilización de estímulos selectivos de modo repetitivo sobre grupos musculares

paréticos, a parte de la acción local que mejora el trofismo muscular, produce por

un mecanismo de acción inhibitoria recíproca la disminución de del tono del grupo

muscular antagonista. También, a través de un proceso de biofeedback, el

estímulo a la reorganización del acto motor a nivel del sistema nervioso central y el

progresivo retorno a la actividad motora voluntaria selectiva.

La aplicación del FES puede estar clasificada en dos maneras:

- Recurso de acondicionamiento del acto motor

- Recurso ortésico

1.- Reacondicionamiento del acto motor

Se utilizan electrodos conectados al aparato.

En el miembro superior, los grupos musculares más frecuentemente estimulados

son: deltoides, tríceps, extensores de puño y dedos.

El deltoides es estimulado en la fase inicial de la hemiplejía ayudando a la

prevención del hombro doloroso, secundario a la subluxación de la glenohumeral.

Sandra Harika4

FES

Hemiplejía

Acondicionamiento muscular

Reducción de la espasticidad

Reorganización del patrón motor


La estimulación del tríceps puede ser realizada aisladamente o en conjunto con

los extensores de puño y dedos con objetivo funcional.

En el miembro inferior el reacondicionamiento es dirigido a dos grupos

musculares: cuadriceps y dorsiflexores.

Esta estimulación se utiliza para recuperar gran parte de la movilidad, mediante la

reeducación muscular.

2.- Recurso ortésico

Los pacientes hemipléjicos tienen dificultades durante la marcha debido a que

presentan pié equino varo, y se ven obligados a realizar una abducción exagerada

del miembro durante el pasaje de la marcha.

Para este recurso se utiliza un pequeño aparato generador de corriente que es

fijado en la cintura del paciente con un cinturón y los electrodos son aplicados en

el trayecto del nervio ciático poplíteo externo. Los estímulos son generados en

forma continúa, siendo interrumpidas por una llave acoplada a una plantilla

colocada en el calzado del paciente.

Su utilización requiere que el paciente tenga capacidad de orientación espacial,

esquema corporal, atención y concentración adecuadas.

Con este recurso se controla la dorsiflexión del pié y semiflexión de rodilla, que al

apoyarse en el suelo desactiva los estímulos, permaneciendo activada durante

todas las demás fases del pasaje de la marcha.1

En particular está bien estudiado el FES aplicado a los casos de hemiplejía, en

donde se demuestra la reducción del pié equino varo; y por ende la mejoría de la

marcha en un 25%-30% de los pacientes tratados4.

Sandra Harika5


TRATAMIENTO KINESIOTERÁPICO (Convencional)

Son cuatro fases:

1. Período Agudo: la calidad de la reeducación en el estadio agudo será

primordial y condicionará toda la reeducación posterior. En este estadio el

objetivo principal es evitar al máximo el desencadenamiento y el desarrollo de

la espasticidad y de las sincinesias.

Evitar lo trastornos cutáneos y respiratorios:

Colchón alternante.

Masajes tróficos.

Cambios de posición de frecuentes (cada 3 horas y siempre en posturas de

inhibición en las tres posiciones: decúbito dorsal, lateral del lado afectado y

lateral del lado sano).

Ejercicios respiratorios generales y localizados en el hemitórax afectado.

Prevención de las actitudes viciosas:

Desviación lateral de la cabeza : importancia del masaje cervical para combatir

una hipertonía naciente.

Miembro superior : colocar el brazo en abducción de 45°, con el codo flexionado

en ángulo recto, antebrazo levemente sobreelevado, muñeca y dedos en

extensión, mano en pronación.

Miembro inferior en rectitud : luchar contra la rotación externa y el flexum,

mantenimiento confortable del pié en ángulo recto sobre la pierna y colocación

de medias elásticas antitrombosis 3

Masaje circulatorio contra el edema (miembro inferior y brazo).

Movilización pasiva lenta de amplitud máxima (dos veces por día), seguida

de esquemas normales, funcionales e inhibidores de la espasticidad. En cuento

sea posible, aprendizaje de la automovilización y participación activa del

paciente. Regla de evitación del dolor. Para el hombro: vía anterointerna.

Colocación en posición de inhibición. Hombro (el paciente mismo debe

corregirlo lo antes posible). Técnicas de posicionamiento de Bobath.

Aprendizaje de los cambios de posición (decúbito dorsal, lateral, sentado),

asociado con la inversión de las cinturas escapular y pélvica.

Colocación muy precoz en la silla de ruedas (posición del brazo en

cabestrillo bien apoyado).

Ejercicios de equilibrio del tronco.

Sandra Harika6


Toma de conciencia del hemicuerpo afectado inmóvil (estímulos

propioceptivos y sensoriales), y a continuación, de sus desplazamientos

pasivos aplicados por el kinesioterapeuta (control visual: espejo). Estos

ejercicios se repetirán en caso de alteraciones somatognósicas: lesiones del

hemisferio menor.

Comienzo del uso de las técnicas de reactivación: maniobras de facilitación

(Bobath-Kabat) que producirán sus efectos desde la aparición de la hipertonía.

La aplicación del concepto de Johnstone con empleo de férulas inflables

regulables es particularmente conveniente. Los fines de las férulas de

Johnstones son las siguientes y su empleo se hará en todos los estadios:

Inhibir la espasticidad.

Aportar estabilidad a los miembros.

Controlar las reacciones asociadas.

Aumentar la información sensorial.

Carga precoz del peso corporal.

Carga precoz del peso corporal y búsqueda de informaciones sensitivas

superficiales y propioceptivas a nivel del miembro superior (Perfetti). La

estimulación de la sensibilidad superficial mediante contactos diversos

ejerciendo presión o desplazamiento (palma, dedos), el análisis de las

posiciones y el reconocimiento de formas con relieve, son medios para que el

paciente recupere la percepción del miembro afectado.

Estimular el psiquismo.

Ergoterapia: papel de la reactivación y de la estimulación para la

adquisición de una autonomía elemental en la cama.

2. Período Subagudo: En esta fase los dos puntos principales del tratamiento

son: la lucha contra la espasticidad y el dominio de ésta; y la recuperaci{on

motriz progresiva (reprogramación sensitivomotriz).

Continuidad de la movilización pasiva de todas las articulaciones.

Corrección de todas las deformaciones ortopédicas mediante posturas

(manuales) y férulas (importancia de la férula mano-muñeca para luchar contra

la mano cerrada).

Técnicas de regulación de espasticidad :

Vibraciones sobre el músculo antagonista.

Estiramientos tendinosos lentos.

Crioterapia o calor suave.

Posición de inhibición (Bobath) que se combinará con los ejercicios de

fortalecimiento de los agonistas (Kabat).

Sandra Harika7


Facilitación mediante reflejos, sincinesias bilaterales, sinergias

(Brunnstrom) y esquemas de Kabat:

Reflejos de estiramiento, de triple retirada, de extensión, tónicos de la nuca y

laberínticos.

Sincinesias bilaterales a partir del lado sano.

Trabajo alternativo con inversión lenta, contracción-relajación.

Esquemas de Kabat, útiles sobre todo en casos de lesión leve.

Estimulaciones cutáneas (frotamientos rápidos) sobre los puntos motores de

los músculos que han de ser solicitados (Rood).

Reeducación sensoriomotriz de Perfetti para el miembro superior.

Reemplazo progresivo por el comando voluntario y trabajo analítico sin

resistencia, cuando el movimiento se encuentra aislado.

Verticalización precoz, pero prudente:

Brazo sostenido.

Rodilla con férula si es necesaria.

Reeducación del equilibrio sentado y de pié.

Reeducación de la sensibilidad táctil y propioceptiva.

3. Período de Estado: Ídem, insistiendo cada vez más en el comando voluntario

y los ejercicios analíticos, más:

Reeducación de la marcha y corrección de las diversas anomalías:

Con sostén, y luego sin él.

Uso eventual de aparatos.

Marcha sobre terreno variado.

Reeducación de la función y de la independencia.

Lucha contra la psicosis de la caída.

Readaptación para el esfuerzo.

4. Período de Mantenimiento: En esta fase aún pueden obtenerse progresos,

pero las metas principales son:

El mantenimiento de grados mínimos de espasticidad.

Las preservación de las adquisiciones musculares, articulares y

funcionales.

El programa de reeducación se basará en el indicado para período de

estado y particularmente:

Corrección de la marcha.

Ejercicios analíticos de fortalecimiento muscular bilaterales.

Conservación de la amplitud articular.

Ejercicios funcionales.

Sandra Harika8


Ergoterapia.5

FORMULACIÓN DEL PROBLEMAEl problema más importante que nos plantea la hemiplejía en sus distintas etapas,

está dada por las dificultades en la deambulación y movilidad normal del miembro

superior pléjico, que hace que el paciente se recluya en su domicilio afectando su

vida social, familiar y laboral. Para esto el equipo de rehabilitación cuenta con una

herramienta específica, la electroestimulación funcional; con la finalidad de

recuperar la funcionalidad global del paciente.

JUSTIFICACIÓNCreemos que la utilización del FES va a mejorar la calidad de vida del paciente en

un período de tiempo más corto, para poder reincorporarse a la sociedad con las

menores dificultades de movimientos posibles; lo cual sería un aporte importante a

emplear como rutina, a más del tratamiento convencional.

HIPÓTESISCon la utilización de la electroestimulación funcional se logra que el paciente

pueda recuperar la funcionalidad global y controlar los movimientos asociados,

para lograr una marcha más funcional, en más corto tiempo y mejor condición.

OBJETIVOS- Analizar la efectividad del FES como órtesis dinámica para su uso en la

marcha y miembro superior, como complemento del tratamiento

convencional.

- Realizar un análisis comparativo de mejoría entre pacientes con el

tratamiento kinesiológico convencional y los pacientes tratados con FES.

DISEÑOEste trabajo es de tipo prospectivo, de corte longitudinal, experimental.

Se realiza en el Centro de Medicina Física y Rehabilitación, en la ciudad de

Asunción; y se tomará un grupo, para comparación, que hace su rehabilitación en

el INPRO, en la ciudad de Fernando de la Mora.

Sandra Harika9


La realización del mismo se divide en dos etapas:

1- La primera etapa, obtención de un estímulo donde la relación resultado

tolerancia sea óptima.

2- La segunda etapa, analizar las mejorías que se logran en los distintos

pacientes con características iguales: pie equino – varo, inestabilidad de

rodilla, pérdida de fuerza en la triple flexión.

POBLACIÓNDos grupos homogéneos de 40 personas hemipléjicas.

Características: Edad: 48 - 58 años de edad

Sexo: ambos

Grupo 1: 20 personas, cada una de ellas será tratada con FES por un

período de 8 semanas, con una frecuencia de 3 veces a la semana, con

una duración de 1 hora por frecuencia.

Grupo 2: 20 personas, con tratamiento convencional 3 veces a la semana

en el INPRO por un período de 8 semanas.

Criterios de inclusión:

- Edad: 48 a 58 años de edad.

- Ambos sexos

- Soportar bipedestación

- Deambulación con déficit

- Evolución de la enfermedad de entre 4 meses a 2 años

Criterios de exclusión:

- Afasia de comprensión

- Deformidades

- Evolución de la enfermedad de más de 3 años

- Antecedentes de diabetes, arritmias u otro trastorno cardíaco.

- Marcapasos.

Sandra Harika10


METODO

Examen Inicial

Evaluación de los pacientes antes de iniciar el tratamiento, en los cuales se

evaluará:

Funciones cognitivas: prestar atención, orientación, cálculo y memoria

Patrones psicomotores: agnosias, esquema corporal, concepto de tiempo y

espacio.

Sensibilidad: térmica, dolorosa, táctil en miembros superiores e inferiores

Tono muscular: si hay espasticidad o flaccidez

Movimientos involuntarios: distonías, temblores

Hombre: verificar si existe subluxación

Muscular: examen de la musculatura y amplitudes de movimientos,

amplitudes pasivas (anotar los grados), si hay limitación del moviento por

retracciones musculares, tendinosas o articulares

Actividades motoras: capacidades para desplazamiento, si es

independiente o no para realizarlo

Equilibrio: de pie estático y dinámico

Marcha: describir patrón de marcha, postura, apoyo del pié, abducción de

pierna. Controlar la velocidad con que se desplaza en el tiempo y distancia

establecidos para el tratamiento, en las diferentes superficies y escalera; y si

pueden realizarlos o no.

Tratamiento

Donde se realizarán los tratamientos:

Grupo 1: Hará el tratamiento convencional + FES

Grupo 2: Hará el tratamiento convencional solo Durante 8 semanas

Controles

Se realizarán: 1 control al finalizar la primera semana, al finalizar la tercera

semana, al término de la quinta semana y luego la octava semana (con un total de

4 evaluaciones y una última comparativa con el grupo control); donde se evaluaran

los resultados. Para esto se tendrán en cuenta cambios biomecánicos que se

operan en la marcha.

Se evaluará la forma en cómo los pacientes realizan los siguientes ítems:

Sandra Harika11


- Caminar en superficie plana. (aumento o disminución de la velocidad y

distancia recorrida) %

- Caminar en superficies desparejas (ídem)

- Subir escaleras

- Bajar escaleras

- Adaptación al equipo: (No molesta, molesta) %

Examen Final

Luego al finalizar las 8 semanas se realizaran las comparaciones con el grupo

control, con los mismos parámetros utilizados antes, en los controles semanales.

VARIABLESSe medirá la mejoría bajo los siguientes parámetros:

En el cuadro de las evaluaciones de:

Marcha en superficie plana

Marcha en superficies desparejas

Subir escaleras

Bajar escaleras

según el criterio de evaluación indicado, y en escalas de puntuación de

mejoría en el desempeño

1 = Se desplaza con mucha dificultad ( necesita ayuda, no logra

mantener una extensión completa de pierna, para hacer el paso con

la pierna sana y tampoco vence los movimientos asociados en la

marcha)

2 = Se desplaza con dificultad (usa bastón y realiza un paso muy

corto con la pierna sana, tampoco llega a vencer los movimientos

asociados, ni el movimiento de dorsiflexión del pié)

3 = Se desplaza con poca dificultad (No necesita ayuda, logra un

balanceo mejor de la pierna sana para la marcha, no llega a una

semiflexión de rodilla, ni dorsiflexión, y los movimientos asociados

están menos pronunciados)

4 = Se desplaza con dificultad mínima (Camina solo, logra la

semiflexión de rodilla, movimientos asociados leves, y leve

dorsiflexión de pie)

Sandra Harika12


5 = Se desplaza sin ninguna dificultad (Los movimientos

asociados son casi imperceptibles, hay buen apoyo talón punta

(dorsiflexión) en el momento del balanceo de la marcha)

En el cuadro de evaluación de:

Adaptación al equipo

la escala de puntuación de mejoría en la adaptación se determinará con las

variables,

No molesta

Molesta

La efectividad se medirá cuando se compare con el grupo control, qué porcentaje

de eficacia tiene el grupo que hizo el tratamiento con FES a más del convencional

con respecto al otro grupo que sólo realizó el convencional.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICOSSon variables cuantitativas de mejoría y efectividad, expresados en porcentajes

MATERIALESRecursos físicos:

- Aparatos Electroestimulación funcional

- Electrodos

- Paralelas

- Superficies lisas y con obstáculos para marchas

- Escaleras

Recursos humanos:

- Fisiatra

- Neurólogo

- Fisioterapeuta

Sandra Harika13


ANEXOS

I - Fichas de Identificación y Evaluación

Ficha deIdentificación

Nombre:

Edad: Sexo: Estado civil:

Dirección:

Ciudad: Teléfono:

Profesión:

Médico Tratante:

Diagnóstico: ACV Hemorrágico Isquémico

Tiempo de la lesión:

Características

Hemiplejía izquierda Hemiplejía derecha

Espástica Fláccida

Deformidades:______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________

Marcha:___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________

Sandra Harika14


Ficha deEvaluación

Adaptación al EquipoMolesta No Molesta




Sandra Harika

1ra. Semana 1 2 3 4 5

Caminar en superficies planas

Caminar en superficies desparejas

Subir escaleras

Bajar escaleras

3ra. Semana 1 2 3 4 5



Subir escaleras

Bajar escaleras

5ta. Semana 1 2 3 4 5



Subir escaleras

Bajar escaleras

8va. Semana 1 2 3 4 5



Subir escaleras

Bajar escaleras

15


BIBLIOGRAFÍA

1- Sergio Lianza – Introducción en “Estimulación Eléctrica Funcional - FES y

Rehabilitación” – Editoral Atheneu 1993. Pag. 3, 9, 27

Ediciones Panamericana

2- Sistema electrónico de ayuda motriz – “Libro de Resúmenes Congreso

Latinoamericano de Fisioterapia y Kinesiologia”. Pag.80 – Carlos Planel,

Oscar Zuluaga, Susana Falco .Chile 1994

3- John V. Basmajian – Ejercicios en la hemiplejia, “Terapéutica por el

Ejercicio”. 3ra. Edición – Editorial Panamericana 1991. Pag. 250

4- Frederic J. Kottke – Justus F. Lehmann – Electroterapia, “Krusen Medicina

física y rehabilitación”. 4ta. Edición - Editorial Panamericana 1999 . Pag.388

5- Yves Xhardez - Neurología, “ Vademécum de Kinesioretapia y de

Rehabilitación Funcional”. 4ta. Edición – Editorial El Ateneo 2000. Pag. 364

Sandra Harika16

FES Trabajo práctico

Documents

Transcript of FES Trabajo práctico