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C. Cabellos

E. Navas

J. Martínez Lacasa

J.M. Gatell

Coordinador: P. Fernández-Viladrich

Editores: J.M. Aguado, B. Almirante, J. Fortún

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II

Infecciones del sistema nervioso central

Meningitis bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Absceso cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Infecciones relacionadas con las derivaciones de líquido cefalorraquídeo (LCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Encefalomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Coordinador:P. Fernández-Viladrich

Hospital de Bellvitge, Barcelona.

C. Cabellos. Hospital de Bellvitge, Barcelona.E. Navas. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

J. Martínez Lacasa. Hospital Mutua de Terrassa, Barcelona.J.M. Gatell. Hospital Clinic i Provincial, Barcelona.

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Infecciones del sistema nervioso central

II

Meningitis bacterianas

1. Introducción

Se conoce como meningitis la inflamación de lasmeninges y del LCR que contienen. Cuando está ocasio-nada por bacterias, hablamos de meningitis bacteriana.Las más frecuentes son las agudas, causadas por micro-organismos piógenos. Otras bacterias (Brucella spp,Mycobacterium tuberculosis, etc.) ocasionan con menorfrecuencia meningitis, que suele ser subaguda o crónicay cursa con pleocitosis linfocitaria. En la práctica, el tér-mino meningitis bacteriana es equivalente al de menin-gitis piógena. Los microorganismos pueden llegar alespacio subaracnoideo por vía hematógena, caso deNeisseria meningitidis o algunos casos de Streptococcuspneumoniae, o a partir de un foco de vecindad, como enlos casos secundarios a otitis, fístula pericraneal, etc.Como es bien sabido los microorganismos causales másfrecuentes son N. meningitidis, S. pneumoniae y Haemop-hilus influenzae, si bien este último prácticamente hadesaparecido en muchos países desde el uso generaliza-do de la vacuna de polisacárido conjugado. En Españaexiste una situación de endemia para N. meningitidis,con picos ocasionales. En la tabla 1 se exponen las etio-logías más frecuentes según la edad.

2. Manejo inicial del paciente

La meningitis bacteriana sigue siendo una impor-tante causa de morbilidad y mortalidad, que exige untratamiento urgente y eficaz, incluyendo el tratamientoantibiótico y medidas generales de soporte del pacientegrave. La anamnesis y la exploración del paciente per-miten confirmar el síndrome meníngeo, valorar el nivelde conciencia y la existencia de posibles déficits neuro-lógicos y revelar algún foco de infección que oriente laetiología. Los datos más importantes a tener en cuentason: la existencia de algún antecedente epidemiológicoo de odinofagia, que pueden orientar hacia enfermedadmeningocócica; el haber recibido algún antibiótico quepudiera negativizar los cultivos; la rapidez de instaura-ción; la existencia de focos primarios de infección, comootitis media aguda, o antecedentes de traumatismo cra-neal o facial que pueden orientar hacia la meningitisneumocócica; la existencia de focalidad neurológica,etc. En los pacientes con síndrome meníngeo se planteaa menudo la duda de realizar o no una TC craneal antesde la punción lumbar (PL). Ante esta duda es muyimportante discernir si la enfermedad es realmente agu-da, caso en que se procederá inmediatamente a la PL sinla realización previa de una TC craneal que podríademorar el inicio del tratamiento, especialmente cuandorequiere el traslado a otro hospital. Ni siquiera la pre-sencia de convulsiones, particularmente frecuentes en lameningitis neumocócica, constituye una indicación deTC urgente si la enfermedad es aguda. Por el contrario,esta exploración deberá realizarse antes de la PL cuandola enfermedad sea de evolución subaguda, o si seencuentra papiledema, muy raro en la meningitis aguda,algún déficit neurológico focal (salvo pares craneales), ocuando exista sospecha razonable de que pueda tratarsede una meningitis secundaria a un absceso cerebral. Enel caso del paciente que se presente con meningitis y oti-tis media, será muy importante distinguir si se trata de

Neonatos < 1 mes S. agalactiae.E. coli. L. monocytogenes

Niños 1 mes - 5 años N. meningitidisS. pneumoniae H. influenzae*

Edad 5 a 19 años N. meningitidis

Adultos hasta 65 años S. pneumoniaeN. meningitidis

Adultos > 65 años e S. pneumoniaeinmunosuprimidos L. monocytogenes

N. meningitidis* La frecuencia ha descendido radicalmente tras el uso generalizado de la vacuna de polisacárido conjugado

Tabla 1. Etiologías más frecuentes según la edad.

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Meningitis meningocócica

Puede sospecharse el diagnóstico por los datos epi-demiológicos, y se debe asumir ante la presencia delesiones cutáneas características y/o la observación dediplocococos gram-negativos en la tinción de Gram. Eltratamiento es el mismo para todas las formas clínicasde la enfermedad. La penicilina ha sido, históricamente,el tratamiento de elección, debido a que todas las cepasde N. meningitidis se mantenían sensibles y a su demos-trada efectividad y seguridad. A partir del año 1985, sehan aislado cepas con sensibilidad disminuida a la peni-cilina. La prevalencia de estas cepas ha llegado a ser del50% en algunas áreas y, en el conjunto de España, estáen alrededor del 30%. La resistencia está producida poralteraciones en las proteínas fijadoras de penicilina y esmuy moderada, con concentraciones inhibitorias míni-mas (CIMs) entre 0.1 y 1 µg/ml. La mayoría de los casospueden curarse con dosis altas de penicilina intraveno-sa, pero debido a que las concentraciones que se puedenalcanzar en el LCR están dentro de los márgenes de lasCMIs de esas cepas, existe la posibilidad de retrasos enla esterilización del LCR o de fracaso bacteriológico. Porotra parte, se han aislado también cepas resistentes a lapenicilina (CMIs>1µg/ml) por producción de beta-lac-tamasas, algunas de ellas en España, hecho que con-traindicaría el uso empírico de penicilina. Es por ellorecomendable comenzar el tratamiento con cefalospori-

nas de 3ª generación (Cef-3ª), como cefotaxima o cef-triaxona, que poseen una extraordinaria actividad sobreN. meningitidis, incluidas las cepas resistentes a la peni-cilina. Ceftriaxona tiene las ventajas de su administra-ción en dosis única diaria y de su efectividad en eliminarel estado de portador nasofaringeo, lo que a menudo nose obtenía con el tratamiento con penicilina. Para lospacientes alérgicos a penicilina, el antibiótico de elec-ción es cloranfenicol. Otra alternativa eficaz es aztreo-nam, aunque no existe mucha experiencia clínica, y suactividad sobre las cepas resistentes a penicilina estátambién disminuida. Muy probablemente, alguna de lasnuevas quinolonas pueda constituir una excelente alter-nativa. La mayoría de autores recomiendan una dura-ción del tratamiento de 7 días, aunque se sabe que trata-mientos más cortos, de hasta 4 días, son igualmenteefectivos. La meningitis meningocócica se acompañacon frecuencia de un cuadro clínico de sepsis grave(meningococemia grave o fulminante), de la que depen-de casi totalmente la mortalidad. Por ello, ante unpaciente con signos cutáneos de meningococemia, eltratamiento antibiótico deberá administrarse de inme-diato, hasta el punto que las autoridades sanitarias dediversos países han recomendado a los médicos de asis-tencia primaria que, ante un paciente con sospecha fun-dada de esta enfermedad, le administren una dosis depenicilina o ceftriaxona por vía parenteral (si es posible

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una otitis media aguda o de una otomastoiditis crónica,ya que, como regla, el paciente tendrá una meningitisneumocócica en el primer caso, y un absceso cerebral enel segundo. Una vez obtenido el LCR y establecido eldiagnóstico de meningitis bacteriana, el tratamientodebe iniciarse inmediatamente, pues el retraso aumentala morbilidad, la mortalidad y las secuelas. El tratamien-to antibiótico es empírico, teniendo en cuenta las etiolo-gías mas frecuentes; sin embargo, excepto en el caso desepsis grave, especialmente meningocócica, su adminis-tración nunca suele ser tan urgente que impida unacorrecta valoración clínica del paciente, la obtención dehemocultivos (sólo uno en la sepsis meningocócica gra-ve), cultivos de posibles focos de origen, y la realizaciónde una tinción de Gram del LCR. Más urgente es, cuan-do existe indicación, la administración de una terapiaadyuvante con manitol y/o dexametasona (ver más ade-lante). Algunos minutos después (como máximo 30), seadministra la primera dosis del antibiótico.

3. Tratamiento antibiótico

El objetivo que persigue es la rápida esteriliza-ción del LCR. Deben utilizarse antibióticos con rápi-

da actividad bactericida, ya que una acción bacterios-tática no basta para curar la infección, y la esteriliza-ción tardía del LCR se ha relacionado con una mayorincidencia de secuelas neurológicas. Es condiciónimprescindible que la concentración del antibióticoen el LCR sea superior a la concentración mínimabactericida (CMB), es decir, que la relación entreambas concentraciones (denominada índice bacteri-cida) sea superior a 1. Para que la actividad bacterici-da en el LCR sea óptima, el índice bactericida debeser de alrededor de 10. Cuando, por las condicionesfarmacocinéticas del antibiótico a administrar, no esposible lograr la concentración necesaria en el LCRmediante su administración por vía sistémica, aquéllapuede alcanzarse mediante su instilación directa porvía intraventricular o intratecal. La dosificación anti-biótica inicialmente administrada debe ser mantenidaa lo largo de todo el tratamiento, sin disminuir ladosis cuando el paciente mejora, ya que a medida quese normaliza la barrera hematoencefálica la penetra-ción del antibiótico en el LCR disminuye. En la tabla2 se resume el tratamiento antibiótico de la meningi-tis bacteriana según las etiologías más frecuentes, aexcepción de la neumocócica que se resume en latabla 3.

Etiología Tratamiento Duración Alternativas en caso de alergia a la penicilina

Neisseria Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h. ó 4-7 días Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6 h. (dosis máxima 1g/6 h.)meningitidis Cefotaxima 50 mg/kg cada 6 h. Aztreonam 30 mg/kg/6 h.

Haemophilus Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h. ó 7-10 días Aztreonam 30 mg/kg cada 6 h. influenzae Cefotaxima 50 mg/kg cada 6 h. Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6h. (dosis máxima 1g/6 h.)

Listeria Ampicilina 40-50 mg/kg cada 4 h. 14-28 días Cotrimoxazol 320/1600 mg (trimetroprim/sulfametozazol)monocytogenes + cada 6-8 h.

Gentamicina 5 mg/kg cada 24h.

Streptococcus Penicilina G 40.000-50.000 U/kg 10-14 días Vancomicina 15 mg/kg cada 12h. en adultos, agalactiae (o Ampicilina 40-50 mg/kg) cada 4 h. y 60 mg/kg/día en niños. Determinar niveles plasmáticos

± Gentamicina 5 mg/kg/día, ó valle a las 36 o 48h del tratamiento Cefotaxima 50 mg/kg cada 6h. ó (idealmente, 10 mcg/ml.)Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h.

Staphylococcus Cloxacilina 40-50 mg/kg cada 4h. 14 días Vancomicina (ver arriba) +/- Rifampicinaaureus ± Rifampicina 15 mg/kg cada 24h.

Enterobacterias Ceftriaxona 50 mg/kg 24h. ó 14-21 días Aztreonam 30 mg/kg cada 6h.Cefotaxima 50 mg/kg cada 6h.óMeropenem 30 mg/kg cada 8h. (2g/8h.)

Pseudomonas Ceftazidima 50mg/kg cada 8h 21-28 días Aztreonam 30 mg/kg cada 6 h. + Tobramicina sistémica aeruginosa + Tobramicina sistémica 5 mg/kg cada 24h. +/- tobramicina intratecal o intraventricular, ó

± Tobramicina intratecal 5-10 mg cada 24h. Ciprofloxacino 1500 mg cada 8-12h., Meropenem 30 mg/kg cada 8h. (2g/8h.) ± Tobr. u Ofloxacino 400 mg cada 8-12h.

Acinetobacter Meropenem 30 mg/kg cada 8h. (2g/8h) ó 14-21 díasbaumannii Colimicina 2.000.000 U/8 h. e.v.

+ colimicina 10-20 mg/día, intrav. o intratecal

Tabla 2. Tratamiento de la meningitis bacteriana según la etiología.

Situación Tratamiento Alternativas en caso Observacionesde alergia a la penicilina

Tratamiento empírico Cefotaxima 75-100 mg/kg cada 6h. Vancomicina 15 mg/kg cada 12h. En los niños: Vancomicina 60 mg/kg/día.+/- + Rifampicina 15 mg/kg cada 24h. + Cefotaxima 50 mg/kg/6h.ó Vancomicina 15 mg/kg cada 12h. Ceftriaxona 50 mg/kg/24h.

Sensible a la penicilina Penicilina G 40.000-50.000 U/kg Cloranfenicol 25 mg/kg cada 6h. En caso de alergia a la penicilina, cada 4h., ó (máximo 4g/día), ó Vancomicina se prefiere el cloranfenicol Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h. + Rifampicina (ver arriba) si la cepa causal es sensible.

Resistente a la penicilina Ceftriaxona 50 mg/kg cada 24h. ó Vancomicina + Rifampicinay CMI de cefotaxima/ Cefotaxima 50 mg/kgcada 6h. (ver arriba) ceftriaxona <0.5 µg/ml

Resistente a la penicilina Cefotaxima 75-100 mg/kg cada 6h. Vancomicina + Rifampicina Repetir la punción lumbar y CMI de cefotaxima/ +/-Vancomicina 15 mg/kg cada 12h. (ver arriba) PL a las 36 o 48 horasceftriaxona de 0.5 o 1 µg/ml

Resistente a la penicilina Cefotaxima 75-100 mg/kg cada 6h. Vancomicina + Rifampicina En los niños puede usarse vancomicina y CMI cefotaxima/ + (ver arriba) sola. Repetir PL a las 36 o 48h.ceftriaxona ≥ 2 µg/ml Vancomicina 15 mg/kg cada 12h. Determinar niveles valle de vancomicina

a las 36 o 48h. (Ideal: 10 mcg/ml)

La duración del tratamiento antibiótico será, en general, de 10 días, independientemente de la sensibilidadde la cepa causal.

Tabla 3. Tratamiento de la meningitis neumocócica.

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rifampicina sobre S. pneumoniae. En el modelo experi-mental de meningitis la combinación vancomicina-rifam-picina ha mejorado los poderes bactericidas de vancomi-cina sola. Se ha utilizado ocasionalmente en pediatría conbuenos resultados, y una experiencia limitada en adultosparece indicar que los resultados de la combinación sonmejores que los obtenidos con vancomicina sola.

A la luz del resultado de los cultivos, el tratamien-to empírico deberá simplificarse, si es posible. Si loscultivos resultan negativos, cefotaxima deberá conti-nuarse en dosis estándar, y vancomicina deberá sus-penderse, si se administró para el tratamiento empíri-co. Si se confirma el diagnóstico de meningitisneumocócica, se administrará alguno de los tratamien-tos expuestos en la tabla 3, dependiendo del resultadode los estudios de sensibilidad. Si la meningitis estácausada por una cepa parcialmente resistente a cefota-xima y el paciente evoluciona bien, se continuará eltratamiento empírico inicialmente administrado. Si lacepa causal es altamente resistente a cefotaxima, esprudente administrar vancomicina si no se hizo ini-cialmente, aunque la curación se puede también obte-ner con cefotaxima sola si la CMI no excede de 2µg/ml. No debe olvidarse que la administración devancomicina en los adultos con meningitis neumocó-cica, que a menudo son de edad avanzada, obliga amonitorizar estrictamente los niveles plasmáticos, yque la ototoxicidad constituye una posibilidad no des-preciable. Otra opción terapéutica, que se ha sugeridopara los casos en que se administre dexametasona, esla combinación de cefotaxima con rifampicina, que seha revelado efectiva en el modelo experimental. Sinembargo, no existe experiencia clínica y en teoría pue-de también fracasar. Sea cual sea el tratamiento admi-nistrado, en todos los casos con resistencia a cefotaxi-ma debe realizarse una punción lumbar de control alas 36 o 48 horas del tratamiento, a fin de verificar laesterilización del LCR y determinar los poderes bacte-ricidas, lo que puede ayudar en las decisiones terapéu-ticas. La duración más habitual del tratamiento anti-biótico es de diez días. Los pacientes con fístulapericraneal deben ser operados lo antes posible unavez curada la meningitis, ya que la vacunación no pre-viene nuevos episodios, aunque estuvieran causadospor serotipos incluidos en la vacuna.

Meningitis por Haemophilus influenzae tipo B

En los adultos, la meningitis por H. influenzae espoco frecuente, aunque éste puede ser el microorganis-mo causal en casos de fístula de LCR, otitis media agu-da, o en algún paciente anciano o inmunodeprimido.Son frecuentes las cepas resistentes a ampicilina y a clo-ranfenicol. Las Cef-3ª constituyen el tratamiento deelección, ya que son muy activas sobre todas las cepasde este organismo, sean o no productoras de betalacta-

masa. Para los pacientes alérgicos a betalactámicos,aztreonam, que en principio no muestra reacción cru-zada, constituye una buena alternativa para el trata-miento empírico, dado que es efectivo y penetra bien labarrera hematoencefálica. Si la cepa resultara sensible,se podría utilizar ampicilina, pero en la práctica el tra-tamiento se continúa con las Cef-3ª. La duración habi-tual del tratamiento es de 7-10 días.

Meningitis por bacilos gram-negativos

Fuera del período neonatal, las meningitis extra-hospitalarias por bacilos gram-negativos son raras, sue-len estar causadas por Escherichia coli o Klebsiella pneu-moniae y ocurren en pacientes con enfermedades debase como cirrosis hepática o diabetes mellitus, gene-ralmente como complicación de una sepsis abdominalo urinaria. Las de adquisición nosocomial aparecenprincipalmente como complicación de cirugía craneal oespinal. E. coli constituye también una causa frecuente,pero su espectro causal se amplía a otras enterobacte-rias del grupo Klebsiella-Serratia-Enterobacter o a baci-los gramnegativos no fermentadores, como Pseudomo-nas aeruginosa o Acinetobacter spp; a menudomultirresistentes. Las meningitis causadas por E. coli oK. pneumoniae se tratan con cefotaxima o ceftriaxona,con lo que se consiguen unos porcentajes de curaciónbacteriológica superiores al 90%. El tratamiento de lasmeningitis causadas por otros bacilos gramnegativossuele ser más problemático. Un tratamiento empíricoadecuado de la meningitis nosocomial por bacilosgramnegativos es ceftazidima, aunque dependiendo dela ecología microbiana del hospital puede ser preferiblemeropenem. El tratamiento de elección de las meningi-tis por P. aeruginosa es la combinación de ceftazidima ytobramicina por vía sistémica, con lo que se han publi-cado un apreciable número de curaciones. No obstante,este tratamiento fracasa con alguna frecuencia, debién-dose recurrir a la instilación intratecal o intraventricu-lar de aminoglicósidos para conseguir la curación. Otraalternativa para el tratamiento de estas infecciones esmeropenem o ciprofloxacino u ofloxacino en dosisaltas. Para el caso de anafilaxia a los betalactámicos,aztreonam puede constituir una alternativa, al igualque las mencionadas quinolonas. Las meningitis porAcinetobacter baumannii multirresistente, microorga-nismo de carácter epidémico en muchos hospitales,pueden tratarse con meropenem si la cepa es sensible.No obstante, con frecuencia este organismo es sólo sen-sible a colimicina, pudiéndose conseguir la curaciónmediante la administración endovenosa e intraventri-cular o intratecal de este antibiótico (Tabla 3). La dura-ción del tratamiento clásicamente recomendada es detres semanas, aunque algunos casos de meningitis porenterobacterias pueden curarse con sólo dos semanasde tratamiento.

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por vía intravenosa) en su mismo domicilio, antes deenviarlo luego urgentemente al hospital. El tratamientoantibiótico previo a la hospitalización se ha asociadoclaramente a una menor mortalidad en la enfermedadmeningocócica.

Meningitis neumocócica

El tratamiento de la meningitis neumocócica cons-tituye un problema no totalmente resuelto. La apari-ción y rápida extensión por todo el mundo de cepas deS. pneumoniae resistentes a penicilina (CMI ≥ 0.1µg/ml) y/o a cloranfenicol (CMI ≥ 8 µg/ml) ha llevadoal abandono de estos antibióticos para el tratamientoempírico de la meningitis neumocócica. Cefotaxima yCeftriaxona, al igual que todos los antibióticos betalac-támicos, tienen una actividad disminuida sobre losneumococos resistentes a penicilina. No obstante,durante los años que siguieron a su introducción, laactividad de estas cefalosporinas sobre S. pneumoniaesolía ser aproximadamente el doble que la de penicili-na, de modo que los neumococos parcialmente resis-tentes a penicilina (CMIs 0.1-1 µg/ml), que solían tenerCMIs de cefotaxima/ceftriaxona ≤ de 0.5 µg/ml, se con-sideraban sensibles a las mismas. Este hecho, junto alde su buena penetración en el LCR, llevó a considerar-las el tratamiento de elección de la meningitis causadapor neumococos parcialmente resistentes a penicilina.Para los casos altamente resistentes (CMIs de penicili-na >1µg/ml), que tenían CMIs de cefotaxima/ceftriaxo-na más altas (≥ 0.5 µg/ml), se aconsejaba vancomicinao bien cefotaxima a dosis altas, dado que con las dosishabituales de cefotaxima o de ceftriaxona se podíanprever fracasos, como realmente se fue viendo que ocu-rría. Se definen actualmente como resistentes a cefota-xima las cepas con una CMI de 2 o más µg/ml, y comoparcialmente resistentes aquéllas con CMI de 1 µg/ml,aunque una CMI de 0.5 µg/ml denota ya una significa-tiva disminución de sensibilidad.

En cuanto a vancomicina, que se consideró enaquél momento como el tratamiento de elección paralas cepas resistentes a cefotaxima, pronto se demostróque administrada por vía intravenosa a las dosis tolera-bles en el adulto (30 mg/kg/día) fracasaba con frecuen-cia, debido principalmente a que no se alcanzaban losniveles necesarios en el LCR. Las posibilidades de falloterapéutico con vancomicina aumentan si el pacienterecibe tratamiento simultáneo con dexametasona. Lasospecha de que dexametasona disminuye la penetra-ción de la vancomicina en el LCR, se ha visto confirma-da en el modelo experimental de meningitis neumocó-cica. En los niños, vancomicina se administra sintoxicidad a dosis más altas (60 mg/kg/día), con lo quese alcanzan suficientes niveles en el LCR, aún en pre-sencia de dexametasona. De hecho, no se han descritofallos terapéuticos en niños tratados con esas dosis.

En cuanto a la utilización de cefotaxima a dosisaltas (300-400 mg/kg, sin exceder de 24 g/día en losadultos), la experiencia publicada ha sido globalmentefavorable, con curación de bastantes casos con CMIs decefotaxima entre 0.5 y 2 µg/ml. Este tratamiento ha sidomuy bien tolerado por los pacientes, sin efectos secun-darios, y muy conveniente, no siendo necesaria ladeterminación de niveles plasmáticos, contrariamentea como ocurre cuando se administra vancomicina. Sinembargo, debido a que en EEUU se han descrito algu-nas cepas con CMIs muy altas de cefotaxima /ceftriaxo-na (de hasta 32 µg/ml) y a que existe también una varia-ción individual en los niveles de cefotaxima alcanzablesen el LCR, en alguna ocasión, a pesar de la administra-ción de dosis altas de cefotaxima, pueden resultar insu-ficientes incluso para las cepas parcialmente resisten-tes. Esto ha suscitado una pérdida de confianza en estascefalosporinas, tanto para el tratamiento empíricocomo para el de los casos de resistencia conocida, y sehan pasado a considerar tratamientos alternativos, delos que el más recomendado actualmente es la combi-nación de cefotaxima con vancomicina.

Desde que en un estudio en el modelo experimen-tal de meningitis neumocócica se encontró que esacombinación era sinérgica sobre la cepa de neumococoutilizada (esta sinergia no se ha encontrado en otrosestudios), se ha venido recomendando su utilizaciónpara el tratamiento empírico y para el de la meningitisneumocócica causada por cepas resistentes a cefotaxi-ma en los lugares en que se han detectado neumococoscon altos niveles de resistencia a las cefalosporinas. Ennuestro país, la resistencia de S. pneumoniae a beta-lac-támicos se ha estabilizado durante la última década,tanto en su prevalencia, como en los niveles de resis-tencia, de modo que las CMIs de penicilina y de cefo-taxima excepcionalmente exceden de 4 y 2 µg/ml, res-pectivamente. Por ello, y teniendo en cuenta quedurante las primeras 24-48 horas del tratamiento lapenetración del antibiótico en el LCR es máxima, yque en menos de 24 horas ya es posible disponer de unantibiograma preliminar, la administración de cefota-xima a dosis altas para el tratamiento empírico consti-tuye una opción terapéutica probablemente segura. Sise administra la combinación, recomendamos que, enlos adultos, cefotaxima se administre también a dosisaltas, dado que existe también la posibilidad de falloterapéutico si se administra a dosis estándar. En el casode que la tinción de Gram del LCR resulte negativa y seconsidere además la posibilidad de listeriosis, el trata-miento empírico deberá incluir ampicilina, dado quela vancomicina no es fiable para cubrir L. monocytoge-nes, por lo que si se elige el tratamiento combinadodeberán administrarse tres antibióticos. En el caso dealergia a los betalactámicos, se recomienda la adminis-tración de vancomicina y rifampicina. Esta combina-ción es atractiva por la excelente actividad in vitro de

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lumbar e inicio del tratamiento antibiótico. La adminis-tración de manitol está contraindicada si existe inesta-bilidad hemodinámica o shock séptico, o signos deinsuficiencia cardiaca congestiva.

La acción de dexametasona comienza también rápi-damente, y es de desarrollo más gradual y duradero.Este fármaco disminuye el edema cerebral y el aumentode la presión intracraneal que genera el proceso infla-matorio. Mediante su efecto antiinflamatorio, puede serútil en la prevención de complicaciones neurológicas yde la audición secundarias a vasculitis cortical o al pro-pio proceso inflamatorio. En el adulto, se suele adminis-trar una dosis inicial de 0.25 mg/kg, continuando luegocon dosis de 0.06 mg/kg (4 mg en el adulto de pesomedio) cada 6 horas hasta completar un total de 8 dosis(48 horas de tratamiento). En los niños se utilizan dosissuperiores, de 0.6 mg/kg/día, fraccionadas cada 6 o 12horas. En un estudio realizado en niños, los resultadosobtenidos con dos y cuatro días de tratamiento condexametasona fueron similares. El tratamiento adyu-vante con manitol y dexametasona se recomienda entodos los casos en que, por la clínica (foco de origencaracterístico) o por la positividad de la tinción de Gramdel LCR, se sospeche o se establezca casi con seguridadel diagnóstico de meningitis neumocócica. También serecomienda en las meningitis de cualquier otra etiologíasi la presión de salida del LCR es superior a 30 o, segúnlos autores, 40 cm de agua, especialmente si se acompa-ña de signos clínicos de hipertensión intracraneal. En lapráctica, una vez determinada la presión de salida delLCR y constatado el carácter purulento del mismo, seadministra la primera dosis de dexametasona y se iniciala perfusión de manitol. A continuación, se administrala primera dosis de antibiótico. Este tratamiento, juntocon la administración preventiva de fenitoína, ha dismi-nuido significativamente la elevada mortalidad de lameningitis neumocócica del adulto. En los niños, en losque la mortalidad por meningitis es menor, el trata-miento precoz con dexametasona disminuye las secue-las neurológicas y sobre el VIII par de la meningitis cau-sada por H. influenzae, y también, muy probablemente,las de la meningitis neumocócica.

5. Profilaxis anticonvulsivante

Las convulsiones son frecuentes en la meningitisneumocócica (alrededor del 30% de los casos) y en lameningitis de los pacientes de edad avanzada, habién-dose demostrado que influyen en la mortalidad. Porello, es posible que la administración preventiva de untratamiento anticonvulsivante sea útil en algunoscasos. Se ha recomendado realizar esa profilaxis entodos los adultos con meningitis neumocócica, asícomo en los pacientes con meningitis de otras etiologí-

as que presenten antecedentes convulsivos o lesionescerebrales previas de origen traumático o vascular, o enquienes se considere que las convulsiones podríanaumentar mucho la morbilidad, como, p.ej., en losancianos o en los enfermos con insuficiencia respirato-ria crónica. Se administra fenitoína sódica por vía endo-venosa, a dosis inicial de 18 mg/kg, que se continúa, 24horas más tarde, con la dosis habitual de mantenimien-to de 2 mg/kg/8 horas por vía endovenosa u oral. Esconveniente determinar los niveles plasmáticos de feni-toína a las 48 horas del tratamiento, a fin de ajustar ladosis (niveles protectores: 10-20 mcg/mL). Puede con-tinuarse por vía oral cuando sea posible y se mantienedurante el tratamiento de la meningitis (habitualmente10 días). Si el paciente ya había presentado convulsio-nes previamente, o lo hace durante el tratamiento, debecontinuarse un tratamiento anticomicial prolongadosegún la evolución del EEG y criterio especializado.

6. Medidas generales de soporte

Debe evitarse la hidratación excesiva del pacien-te. Si el paciente está hemodinámicamente estable, seadministran líquidos por vía endovenosa a razón de25 ml/kg/día (1500-2000 ml para un adulto), prefe-rentemente en forma de suero glucosalino. Es impor-tante asegurar una correcta oxigenación del paciente,de modo que será siempre importante procurar quelas vías respiratorias estén expeditas. Si existe inesta-bilidad hemodinámica o shock, deberá tratarse ade-cuadamente, preferiblemente en una unidad de vigi-lancia intensiva. En ocasiones, habrá que proceder a laventilación mecánica del paciente, aunque cuandoesta medida se hace necesaria por la severa afectaciónneurológica y falta de respuesta al tratamiento conmanitol y dexametasona, el pronóstico ya es muymalo. En los pacientes con disminución significativadel nivel de conciencia puede estar indicada la coloca-ción de una sonda nasogástrica. En todo caso, es pre-ceptiva la abstención de administrar aportes oraleshasta que la normalización del estado de conciencia lopermita.

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II Infecc. sistema nervioso central Meningitis bacterianasProtocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

Meningitis por Listeria monocytogenes

Suele ocurrir en pacientes con enfermedades debase, tratamientos inmunosupresores y/o de edad avan-zada. Ampicilina se considera que es el tratamiento deelección. Aunque ha sido un tema controvertido, seadmite la conveniencia de administrar también genta-micina, con la finalidad de aumentar la acción bacterici-da de ampicilina (combinación sinérgica). A este res-pecto, es ventajosa la administración del aminoglicósidoen monodosis diaria, dado que el nivel pico en el LCRserá más alto. La duración óptima del tratamiento noestá establecida, pero en general se aconseja que sea pro-longada, de alrededor de cuatro semanas, aunque podráindividualizarse dependiendo del grado de inmunosu-presión y de si existe o no cerebritis. A este respecto, esaconsejable la realización de una resonancia magnéticaque, si mostrara lesiones de cerebritis, indicaría proba-blemente un tratamiento más prolongado. Es posibleque la combinación ampicilina-gentamicina permitatratamientos más cortos, de hasta dos semanas en algu-nos casos. Hay que valorar la posible oto y nefrotoxici-dad de gentamicina en estos pacientes, que a menudoson de edad avanzada o reciben otras terapias potencial-mente nefrotóxicas. Si se utiliza ampicilina sola, la dura-ción del tratamiento deberá ser de tres o cuatro sema-nas. La alternativa principal a ampicilina en los casos dealergia es cotrimoxazol, que puede administrarse inclu-so por vía oral.

Meningitis por Staphylococcus aureus

Ocurre con relativa frecuencia en pacientes hospi-talizados, como complicación de procedimientos neu-roquirúrgicos. Aunque con menor frecuencia, puedeser también de origen extrahospitalario, como compli-cación de una sepsis o endocarditis estafilocócica o,más raramente, como extensión al espacio subaracnoi-deo de una colección supurada intraespinal. Lasmeningitis por S. aureus o estafilococos coagulasa-negativa sensibles a meticilina, se tratan con cloxacili-na, que constituye el antibiótico de elección. En loscasos de vasculitis séptica cerebral, o cuando existe unabsceso cerebral o intraespinal concomitante con lameningitis, puede añadirse rifampicina. En los casos dealergia o de resistencia a meticilina el tratamiento deelección preconizado es vancomina. Dadas las limita-ciones de este antibiótico, está probablemente indicadaen algunos casos la adición de rifampicina o cotrimoxa-zol, si la cepa causal es sensible. Dos semanas de trata-miento son suficientes en la mayoría de los casos.

Meningitis por Streptococcus agalactiae

Muy frecuente en los neonatos, es rara en los adul-tos. El tratamiento clásico de elección es la combinación

de penicilina G o ampicilina con gentamicina, aunquecefotaxima y ceftriaxona son también muy efectivas. Laduración del tratamiento es de 10 a 14 días.

Meningitis a germen desconocido

Consideramos aquí como meningitis a germen des-conocido aquéllas en que la tinción de Gram del LCR esnegativa y no presentan lesiones cutáneas ni foco de ori-gen que sugieran la etiología meningocócica o neumocó-cica. Las procedentes de la comunidad se tratan inicial-mente con cefotaxima o ceftriaxona a dosisconvencionales, añadiéndose ampicilina si por las carac-terísticas del enfermo y/o del LCR (porcentaje significati-vo de linfocitos) se considera la posibilidad de listeriosis.En el caso de la meningitis que aparece después de algúnprocedimiento neuroquirúrgico, la combinación de cefta-zidima (o meropenem, según la epidemiología del hospi-tal) con vancomicina constituye una buena elección. Enlos neonatos y lactantes de hasta 3 meses, el tratamientoempírico más frecuentemente utilizado en el momentoactual es la combinación de cefotaxima y ampicilina.

Si los cultivos resultan negativos se continuará eltratamiento inicialmente administrado si el pacienteevoluciona bien. Si el paciente no mejora con el trata-miento empírico, o empeora tras una buena respuestainicial, se realizará una TC craneal y se repetirá la pun-ción lumbar. En toda meningitis no filiada es aconseja-ble la realización de una TC craneal, a fin de descartarla existencia de un absceso cerebral. Están tambiénindicadas las exploraciones radiológicas oportunaspara el diagnóstico de un eventual foco parameningeo.

4. Tratamiento de la hipertensiónintracraneal y de la inflamación

La administración de potentes antibióticos bacte-riolíticos, como los betalactámicos, produce lisis bacte-riana que hace que la inflamación aumente rápidamen-te en algunos casos de meningitis, especialmenteneumocócica. Este hecho explica el deterioro neuroló-gico que en ocasiones se observa después de iniciado eltratamiento antibiótico, manifestado por la disminu-ción del nivel de conciencia, o aparición de convulsio-nes, signos de herniación cerebral, etc. Un tratamientoadyuvante temprano que disminuya la respuesta infla-matoria puede evitar estas complicaciones y mejorar elpronóstico. Este tratamiento puede consistir en laadministración simultánea de manitol y dexametasona.La acción del manitol es prácticamente inmediata ydura algunas horas. Su administración en forma de unadosis única de 1 g/kg por vía endovenosa en 10-15minutos puede evitar el fallecimiento por herniacióncerebral en los minutos u horas que siguen a la punción

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II

Infecciones del sistema nervioso central

Absceso cerebral

1. Introducción

El absceso cerebral se define como una colecciónpurulenta localizada en el parénquima cerebral; los abs-cesos localizados en fosa posterior (cerebelo, tronco) ylos que excepcionalmente afectan a la médula espinalse engloban también habitualmente dentro de esta enti-dad. Otras infecciones focales del sistema nervioso cen-tral que pueden compartir características clínicas yetiopatogénicas con el absceso parenquimatoso son elempiema subdural, el absceso epidural, las lesionesfocales quísticas de origen infeccioso (cisticercosis,hidatidosis...), y otras formas de encefalitis focal connecrosis o inflamación granulomatosa (toxoplasmosis,tuberculomas...).

El absceso cerebral es una entidad infrecuente,con una incidencia estimada de 1 caso por cada10.000 ingresos hospitalarios, lo que se traduce,excluyendo los casos de toxoplasmosis cerebral aso-ciada al SIDA, en menos de 10 casos anuales en unhospital general dotado de unidad neuroquirúrgica.En la mayoría de las series se observa un predominiode varones y una media de edad de entre 30 y 45 años.En un 25% de los casos aparece en la edad pediátrica,correspondiendo fundamentalmente a abscesos cere-brales secundarios a meningitis neonatal, a niños concardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda y a complicaciones de infecciones óticas orinosinusales.

La aparición de la tomografía computada (TC) enla década de los años 70, el desarrollo de nuevas técni-cas quirúrgicas y la disponibilidad de mejores antimi-crobianos han producido una notable reducción en lamortalidad del absceso cerebral, que actualmente osci-la entre el 5 y el 20%, así como en la incidencia desecuelas neurológicas asociadas.

2. Etiopatogenia

Aunque el parénquima cerebral se muestra muysusceptible en los modelos animales a la inoculaciónbacteriana, las características de la circulación sanguí-nea cerebral y de la barrera hematoencefálica explicanla relativa resistencia del parénquima cerebral a lainfección. Desde el punto de vista histopatológico, elabsceso cerebral evoluciona en un proceso continuoque dura aproximadamente 2-3 semanas en los mode-los experimentales y que comprende un estadio inicialde edema y activación glial (cerebritis), un estadiointermedio que cursa con neovascularización y depósi-to de fibronectina y un estadio final con formación de lacápsula fibrosa. Desde un punto de vista teórico, el tra-tamiento médico en fases precoces de cerebritis tienemás probabilidad de ser eficaz, mientras que la presen-cia de esta cápsula fibrosa en abscesos evolucionadosdificulta la penetración de los antimicrobianos y haríanecesario el drenaje o exéresis quirúrgica del absceso.

Aunque en el 15-30% de los casos no se encuentraningún factor predisponente, los dos mecanismos prin-cipales por los que aparece un absceso cerebral son laextensión a partir de un foco adyacente y el desarrollo deun absceso hematógeno. El mecanismo que con más fre-cuencia explica la aparición de un absceso cerebral es laexistencia de un foco contiguo de infección en el oído,los senos paranasales, o la arcada dentaria. La vía deentrada de los microorganismos al tejido cerebral puedeser directa, (característicamente en las otomastoiditis através del techo de las celdas mastoideas o del tegmentympani), o a través del drenaje venoso retrógrado, hacialas venas corticales y los senos venosos intracraneales.No es descartable que algunos abscesos secundarios ainfección odontógena se produzcan por vía hematógenaconvencional. Las infecciones faciales y del cuero cabe-

Protocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

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Los hemocultivos son positivos en el 10-20% de loscasos de absceso cerebral, como manifestación de la sep-sis inicial que da lugar al absceso hematógeno (ej. sepsisestafilocócica, endocarditis), cuando existe una trombo-flebitis craneal supurada concomitante o cuando existeuna ventriculitis o meningitis masiva por ruptura delabsceso. El material del absceso obtenido durante lacirugía debe procesarse de inmediato en medios de cul-tivo adecuados para el aislamiento de microorganismosaerobios y anaerobios. Se debe siempre realizar una tin-ción de Gram y, si se cree indicado, tinciones paramicroorganismos no convencionales. Debe tambiénremitirse un espécimen para examen histopatológico.En circunstancias especiales pueden estar indicadosotros estudios microbiológicos (serologías frente a VIH,Brucella, Entamoeba histolytica o Toxoplasma gondii,determinación de antígeno criptocócico, etc.).

La base del diagnóstico del absceso cerebral es laimagen: la TC y la resonancia magnética (RM) con con-traste son las técnicas más útiles y han reemplazado a lastécnicas isotópicas en el diagnóstico de las infeccionessupuradas del SNC, aunque en situaciones puntuales,los estudios tomográficos con marcadores radioactivos(PET, SPECT-Talio) pueden ayudar a diferenciar entreabsceso y tumor. La TC y la RM permiten identificar losdistintos estadíos de desarrollo del absceso. En la cere-britis precoz se observan en la TC hipodensidades maldefinidas con mayor o menor grado de realce tras laadministración de contraste. En las imágenes de RM seobservan imágenes hipointensas en secuencias T1 ehiperintensas en secuencias T2. En fases posteriores apa-rece la imagen característica en la TC de lesión hipoden-sa con realce en anillo. Esta imagen no es específica deabsceso, pues se puede ver en tumores con necrosis cen-tral y en lesiones hemorrágicas, si bien la imagen de real-ce en anillo de la cerebritis o absceso es más fina y regu-lar. Si se realizan lecturas tardías, en las fases de cerebritispuede verse como el contraste difunde al interior delabsceso, situación que no aparece cuando la cápsulafibrosa está plenamente formada. La RM es más precisa yespecífica en diferenciar un absceso; la cavidad centralaparece en T1 como hipointensa respecto al parénquimae hiperintensa respecto al líquido cefalorraquídeo. Seobserva realce en anillo en las secuencias obtenidas concontraste paramagnético. El hallazgo más característicoes la presencia de un halo hipointenso en secuencias T2en el margen de la lesión, en la región correspondiente ala cápsula. El estudio espectroscópico mediante RM conemisión de protones mejora aún más la capacidad de dis-criminar entre lesiones tumorales y no tumorales.

4. Tratamiento

Las bases terapéuticas del absceso cerebral son eldrenaje y el tratamiento antibiótico. Sin embargo, debido

a su baja incidencia, no existen ensayos clínicos aleatori-zados que avalen los distintos regímenes terapéuticos yabordajes neuroquirúrgicos del absceso cerebral, por loque las recomendaciones terapéuticas se basan en losresultados de series retrospectivas, modelos animales yestudios farmacológicos y de actividad de los antibióticos.

La penetración y actividad de los antimicrobianosen el pus del absceso cerebral no coincide necesariamen-te con la que corresponde al líquido cefalorraquídeo y seha estudiado a partir de experimentos realizados enmodelos animales, así como en series cortas de pacientescon abscesos y tumores cerebrales sometidos a interven-ción neuroquirúrgica. Estos estudios, realizados conmetodología variable y no siempre con resultados repro-ducibles, deben considerarse como orientativos de laactividad de los fármacos en el contexto de la infecciónsupurada cerebral. Penicilina G a dosis altas, de alrede-dor de 24 millones de unidades, alcanza niveles tisularessuficientes, aunque se ha comunicado su rápida inactiva-ción in vitro en el pus del absceso. De cualquier forma,su excelente actividad frente a estreptococos aerobios yanaerobios, su seguridad y la larga y favorable experien-cia obtenida en el tratamiento de abscesos cerebrales lahacen todavía permanecer en primera línea terapéutica.Hay escasos datos disponibles sobre las penicilinas semi-sintéticas, aunque se asume que las penicilinas isoxazó-licas son eficaces en las infecciones causadas por estafi-lococos y otras bacterias sensibles. Las cefalosporinas detercera generación tienen una excelente penetración enlíquido cefalorraquídeo y muestran gran eficacia en eltratamiento de la meningitis bacteriana; en el caso decefotaxima y de su metabolito desacetilcefotaxima, se hademostrado igualmente su actividad en el interior delabsceso. La experiencia clínica y experimental con cef-triaxona es menor que con cefotaxima; sin embargo, suscaracterísticas farmacológicas la convierten probable-mente en una alternativa igualmente válida, con la ven-taja de su mejor dosificación y posibilidad de su admi-nistración por vía intramuscular. Aunque lascombinaciones que incluyen cefalosporinas de tercerageneración no han demostrado ser más eficaces que lasque emplean penicilina G, la mejor actividad de cefota-xima y ceftriaxona frente a S. viridans con sensibilidaddisminuida a penicilina y frente a los bacilos gramnega-tivos aerobios (incluído H. influenzae y enterobacterias),junto a sus excelentes propiedades farmacocinéticas,hace que estos antibióticos, en asociación con el metro-nidazol, constituyan, según muchos autores, el trata-miento empírico de elección del absceso cerebral. Cefta-zidima se ha utilizado con éxito en el tratamiento delabsceso cerebral, alcanzando niveles terapéuticos en suinterior. Aunque la experiencia con otros antimicrobia-nos como cefepima o aztreonam es limitada, su espectro,su difusión a LCR y las experiencias favorables en el tra-tamiento de meningitis por bacilos gram negativos indi-can que probablemente su eficacia sea comparable a la de

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lludo también pueden ser responsables de trombosis delseno cavernoso y desarrollo de absceso cerebral, al igualque el traumatismo craneal abierto y los procedimientosneuroquirúrgicos. En raras ocasiones, puede surgir unabsceso cerebral como complicación de una meningitisbacteriana precedente (especialmente en neonatos conmeningitis por bacilos gram negativos). El absceso hipo-fisario o intraselar es una complicación infrecuente quepuede surgir tras una sinusitis esfenoidal, o tras la resec-ción transesfenoidal de un adenoma hipofisario.

La infección hematógena da lugar a menudo a abs-cesos cerebrales múltiples que se localizan en la unióncortico-subcortical del territorio de la arteria cerebralmedia. Se asocian especialmente a infecciones pulmo-nares crónicas (bronquiectasias, absceso pulmonar), acardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda y a malformaciones arteriovenosas pulmona-res. La endocarditis bacteriana es responsable de menosdel 5% de los abscesos cerebrales.

La etiología del absceso cerebral refleja las caracte-rísticas del huésped y el foco de origen responsable deldesarrollo del absceso. La proporción de cultivos estéri-les en la literatura oscila alrededor del 20%, siendo muyvariable según las series, ya que depende de la propor-ción de enfermos intervenidos con antibioterapia previay de la adecuación de las técnicas microbiológicasempleadas. Del 30 al 60% de los abscesos cerebrales sonpolimicrobianos. Los estreptococos del "grupo milleri"(S.intermedius, S.anginosus y S.constellatus) y otras espe-cies de estreptococos aerobios, microaerófilos o anaero-bios estrictos se aíslan en hasta el 70% de los abscesoscerebrales. Son la causa más frecuente de absceso yempiema subdural secundario a sinusitis, complicaciónque aparece de forma característica en pacientes ensegunda y tercera década de la vida. Otras bacterias ana-erobias estrictas, como Bacteroides, Prevotella, Fusobacte-rium o Actinomyces se aíslan en el 20-40% de los absce-sos cerebrales, en general formando parte de una florapolimicrobiana. S.aureus es la bacteria más frecuente enlos abscesos cerebrales posttraumáticos. Los bacilosgram negativos aerobios (Proteus, E.coli, Klebsiella, Pseu-domonas aeruginosa…) se asocian especialmente a losabscesos cerebrales secundarios a otitis media crónica,en la que con frecuencia se demuestra la existencia decolesteatoma. Por el contrario, la otitis media aguda raravez cursa con complicaciones supuradas intracraneales,siendo más frecuente la meningitis bacteriana, habitual-mente producida por S. pneumoniae. Otras etiologíasmenos frecuentes son Salmonella, Citrobacter, Eikenella,Brucella y M.tuberculosis. Entamoeba histolytica puedeproducir lesiones cerebrales focales, con frecuencia múl-tiples y de tamaño variable entre 2 y 60 mm, que se com-portan como verdaderos abscesos.

La etiología de los abscesos cerebrales que afectanal huésped inmunodeprimido merece una considera-ción especial. En los pacientes con SIDA, Toxoplasma

gondii es, con diferencia, la primera causa de lesióncerebral focal, de forma que justifica el tratamientoantimicrobiano empírico salvo serología negativa ocaracterísticas atípicas en los estudios de neuroimagen.Produce en general lesiones con efecto de masa ynecrosis, que no constituyen propiamente un absceso ocolección supurada. Otros microorganismos oportunis-tas que pueden producir abscesos cerebrales en el hués-ped inmunodeprimido son Nocardia, Listeria, Salmone-lla no typhi, micobacterias y hongos. Los hongos másfrecuentemente implicados en el paciente inmunode-primido son Aspergillus, Candida y mucorales. En elpaciente con traumatismo craneal abierto, y en los aho-gados por inmersión pueden producirse infeccionespor hongos ambientales como Pseudallescheria boydii olos agentes causales de la feohifomicosis. Cryptococcusneoformans, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatiti-dis e Histoplasma capsulatum pueden ocasionalmentetambién manifestarse como absceso cerebral.

3. Diagnóstico

El síntoma más frecuente es la cefalea, que apareceen el 70% de los casos, mientras que la fiebre y los défi-cits neurológicos aparecen en menos de la mitad de loscasos. Las crisis epilépticas aparecen entre el 25 y el 45%de los casos. El curso clínico puede ser agudo o subagu-do, aunque en la mayoría de los casos la duración de lossíntomas es menor de dos semanas. El edema de papilay la rigidez de nuca se observan en el 25% de los casos.En algunos casos el absceso se presenta clínicamentecomo una meningitis aguda, con cefalea y signos menín-geos prominentes de instauración aguda, debiendo sos-pechar la rotura del absceso al ventrículo o al espaciosubaracnoideo. Se considera generalmente en la literatu-ra que la perforación del absceso a los ventrículos es másfrecuente que al espacio subaracnoideo, por las caracte-rísticas de la cápsula, que aparece siempre más formadaen su lado cortical, probablemente por las característicasde flujo y oxigenación de esta zona. No obstante, la fre-cuencia de la ruptura a ambos espacios resultó similaren una amplia serie de un hospital de Barcelona.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, aligual que el estudio del líquido cefalorraquídeo, siendosólo excepcionalmente positivos los cultivos del mis-mo, por lo que dado el riesgo de herniación, la punciónlumbar está en general contraindicada. Por este motivo,en un paciente con síndrome meníngeo, la existenciade déficit neurológico, la presencia de cefalea prece-dente de más de 48 horas de evolución, de papiledema,y la existencia de foco infeccioso potencialmente res-ponsable de absceso cerebral (otomastoiditis, sinusitis,etc.) obliga a la realización de una TC craneal previa ala realización de punción lumbar.

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las cefalosporinas de tercera generación. Hay algunaspublicaciones en la literatura que muestran igualmenteresultados favorables con el uso de ampicilina-sulbac-tam, imipenem y meropenem. Cloranfenicol fue durantemuchos años el tratamiento de elección; sin embargo, sutoxicidad y su carácter bacteriostático sobre los bacilosgramnegativos han hecho que sea sustituido por elmetronidazol, fármaco extraordinariamente bactericidafrente a la mayoría de las bacterias anaerobias estrictas yque alcanza excelentes niveles en el interior del absceso,superando a los niveles obtenidos simultáneamente ensuero. Vancomicina, que alcanza niveles subóptimos enLCR en el tratamiento de la meningitis bacteriana, pare-ce penetrar mejor en el interior del absceso. Aunque laexperiencia disponible con las quinolonas para el trata-miento de las infecciones del sistema nervioso central eslimitada, podrían estar indicadas a dosis altas en el trata-

miento de infecciones producidas por bacterias aerobiasgramnegativas resistentes a beta-lactámicos, o en pacien-tes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata aéstos fármacos.

La administración intralesional de antibióticos, enforma de lavado por irrigación durante el drenaje delabsceso, ha sido practicada con alguna frecuencia en elpasado; su eficacia es dudosa y plantea cierto riesgo deneurotoxicidad, con la aparición de crisis convulsivasen el caso de los beta-lactámicos. Se han comunicadocasos de absceso cerebral causados por Aspergillus spp.y otros hongos filamentosos tratados satisfactoriamen-te con anfotericina-B intralesional.

El tratamiento antibiótico inicial debe basarse en lalocalización y foco de origen, así como en el resultado dela tinción de Gram del pus del absceso, cuando sea posi-ble disponer de ella (Tabla 1). En los pacientes que se

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presentan de forma subaguda, predominando los sínto-mas relacionados con el efecto de masa intracraneal, esrazonable diferir el tratamiento hasta la realización delprocedimiento de punción o drenaje, guiando la pautaantibiótica por la tinción de Gram y posteriormente porel resultado del cultivo. Sin embargo, en los casos de pre-sentación aguda, con síndrome séptico y/o meníngeo, seiniciará el tratamiento antibiótico sin demora, el cualconsistirá generalmente en la combinación de un beta-lactámico (penicilina G o cefotaxima/ceftriaxona conmetronidazol. En los abscesos secundarios a otitis mediacrónica, debe utilizarse siempre una cefalosporina detercera generación para cubrir los bacilos gramnegati-vos, especialmente Proteus spp. Dado que puede estarimplicada Pseudomonas aeruginosa, algunos autoresrecomiendan emplear de forma empírica una pauta queincluya de entrada ceftazidima, aztreonam o merope-nem; no obstante, en nuestra experiencia la presencia deeste organismo es poco frecuente en la otitis crónicacolesteatomatosa del adulto, por lo que creemos que espreferible administrar cefotaxima/ceftriaxona para eltratamiento empírico, y si el resultado del cultivodemuestra la presencia de Pseudomonas se realizan loscambios pertinentes. En los abscesos postquirúrgicos ypostraumáticos se emplea inicialmente vancomicina ocloxacilina junto a ceftazidima o aztreonam. La duracióndel tratamiento antibiótico está igualmente sometida acontroversia y en cualquier caso debe individualizarseen función de las características del absceso, del tipo dedrenaje efectuado y de la evolución radiológica. Así,mientras en pacientes no sometidos a drenaje o extirpa-ción quirúrgica, el tratamiento debe prolongarse por víaparenteral durante no menos de 6-8 semanas, en loscasos en que el absceso se haya extirpado de forma com-pleta puede acortarse el tratamiento a 3-4 semanas.Algunos autores emplean en este caso tratamientosecuencial oral hasta la resolución radiológica.

El tratamiento del absceso fúngico consiste en el des-bridamiento precoz y agresivo y el tratamiento con anfo-tericina-B. No está establecido el papel de las formulacio-nes lipídicas de anfotericina-B en el tratamiento de lasmicosis cerebrales, aunque su mejor tolerancia y la posi-bilidad de alcanzar dosis mayores en menos tiempo lashacen sumamente atractivas para el tratamiento de estacomplicación. Se asociará 5-flucitosina en los casos debi-dos a Candida spp. o Cryptococcus neoformans. El papel deitraconazol, rifampicina y 5-flucitosina para el tratamien-to combinado junto con anfotericina-B en las infeccionesproducidas por otros hongos no está bien definido.

La amebiasis cerebral es un cuadro de altísima mor-talidad producido por Entamoeba histolytica; cursa conafectación habitualmente multifocal, (aunque puede pre-sentarse con lesiones únicas) en forma de abscesos hemo-rrágicos y síntomas sistémicos de enfermedad. El metro-nidazol es el tratamiento de elección, aunque la granmayoría de casos descritos no han logrado sobrevivir.

Aunque los abscesos cerebrales en estadío de cere-britis, especialmente si son de pequeño tamaño (meno-res de 2,5-3 cm.), pueden resolverse solo con tratamien-to antibiótico, en todo absceso cerebral debe plantearsede entrada la punción-aspiración o la exéresis quirúrgi-ca. Desde el desarrollo de la TC y la estereotaxia, la ten-dencia actual es a realizar la punción y aspiración delabsceso a través de un trépano, habitualmente bajo seda-ción y anestesia local, con guía estereotáxica, lo que per-mite la punción precisa de colecciones pequeñas y pro-fundas, de difícil abordaje mediante procedimientostradicionales. Este procedimiento exige la coordinaciónentre radiólogo, anestesista y cirujano, y preferiblementecierta colaboración del paciente, por lo que es difícil rea-lizarla en situaciones de urgencia inmediata. Se handesarrollado técnicas que no precisan de colocación delhalo de estereotaxia. Como alternativa, algunos ciruja-nos han empleado la ecografía intraoperatoria para loca-lizar y puncionar el absceso a través de la duramadreíntegra. La craneotomía para exéresis o vaciamiento delabsceso es un procedimiento que hoy en día se reservapara fracasos del drenaje por aspiración, abscesos multi-loculados, abscesos localizados en fosa posterior e infec-ciones por hongos y otros microorganismos de difícilerradicación, como Nocardia spp. En el caso de los absce-sos cerebrales múltiples, se recomienda el drenaje deaquellos que superen los 2,5 - 3 cm., o que por su locali-zación y efecto de masa comprometan la vida del pacien-te. En cualquier caso, el paciente debe ser sometido aexamen clínico diario, repitiendo periódicamente laspruebas de imagen (en general cada dos semanas salvoempeoramiento clínico) y planteando el drenaje de todoabsceso que muestre crecimiento o que no disminuyabajo tratamiento adecuado. La reducción del tamaño delabsceso y de la intensidad del realce tras administraciónde contraste son signos de buena evolución. Sin embar-go, es importante tener presente que las imágenes derealce pueden persistir durante varias semanas, a pesarde drenaje y tratamiento adecuados, por lo que no debeninterpretarse como fracaso terapéutico La aparición denuevos déficits neurológicos, o la progresión de los exis-tentes exige una reevaluación del paciente. La apariciónde fiebre, meningismo y deterioro del nivel de concien-cia debe alertar acerca de la posibilidad de rotura del abs-ceso, que cuando es masiva conlleva una altísima morta-lidad que se debe a menudo a retrasos en el diagnósticoy drenaje del absceso. Esta complicación, si no resultamortal de entrada, tiende a recidivar, por lo que consti-tuye indicación de drenaje quirúrgico urgente. Los abs-cesos grandes y profundos de localización parietooccipi-tal tienen especial riesgo de romperse en el ventrículolateral y deben ser drenados sin demora.

El tratamiento con corticoides debe restringirse alpaciente con hipertensión intracraneal atribuible al efec-to de masa de la colección y edema cerebral acompañan-te. Los corticoides inhiben en parte el proceso de forma-

Origen del absceso Frecuencia Localización Etiología Tratamiento

Sinusitis 15-20% Frontal "S.milleri" Penicilina + MetronidazolS.viridans 20-24 MU/día 7,5 mg/kg-6hHaemophilus ó Cefotaxima - Ceftriaxona + Bacteroides no fragilis MetronidazolFusobacterium spp 50 mg/kg/6 h 75 mg/kg-24h

7,5 mg/kg-8h

Otitis 15-20% Temporal Streptococcus spp Cefotaxima + MetronidazolCerebelo y tronco Enterobacterias 50 mg/kg/6 h 7,5 mg/kg-8h

(Proteus, E. coli, ó Penicilina + Metronidazol +Klebsiella…) CeftazidimaP. aeruginosa 20-24 MU/día 7,5 mg/kg-8h

50 mg/kg/8hó Aztreonam30-50 mg/kg/6-8h

Infección 5-10% Frontal Streptococcus spp Penicilina + Metronidazolodontogénica Temporal Bacteroides no fragilis 20-24 MU/día 7,5 mg/kg-8h

Fusobacterium spp ó Cefotaxima + MetronidazolActinomyces spp 50 mg/kg/6 h 7,5 mg/kg-8h

Neonato <5% Cualquiera S. agalactiae CefotaximaE.coli 50 mg/kg/6 hProteus sppCitrobacter diversus

Postraumático <5% Cualquiera S.aureus Cloxacilina + CeftazidimaClostridium spp 30 mg/kg/4h 50 mg/kg/8hEnterobacterias

Postquirúrgico < 5% Cualquiera S.epidermidis Vancomicina + Ceftazidima óS.aureus Aztreonam ó MeropenemEnterobacterias=20 30 mg/kg/día 50 mg/kg/8hP.aeruginosa 30-50 mg/kg/6-8h 50 mg/kg/8h

Hematogeno- < 5% Territorio ACM S.aureus Cloxacilina + Gentamicinaendocarditis S.viridans 30 mg/kg/4h 1-1,5 mg/kg/8h

Hematogeno- 10-15% Territorio ACM Streptococcus spp Cefotaxima + Metronidazolpulmonar Actinomyces spp 50 mg/kg/6 h 7,5 mg/kg-8h

Fusobacterium spp

Criptogenético 15-30% Territorio ACM Streptococcus spp Cefotaxima + MetronidazolAnaerobios 50 mg/kg/6 h 7,5 mg/kg-8hS.aureusEnterobacterias

Tabla 1. Tratamiento empírico inicial del absceso cerebral.

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Protocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

ción de la cápsula, cuya misión en definitiva es limitar elcrecimiento del absceso y contener la infección. Además,se ha demostrado en modelos experimentales que los cor-ticoides disminuyen la penetración de algunos antibióti-cos en el sistema nervioso central, por lo que debe evitar-se su uso indiscriminado, y en cualquier caso, reducir ladosis y suspender su administración lo antes posible.

La incidencia de crisis epilépticas en los pacientescon absceso cerebral se calcula entre 25 y 45%, por loque algunos autores justifican el uso profiláctico deanticomiciales como fenitoína o carbamazepina.

Por último, no debe descuidarse el tratamiento delfoco de origen, especialmente cuando el absceso cerebralse ha producido por diseminación directa, como ocurrecon los abscesos secundarios a otomastoiditis. En estecaso debe realizarse la masteidectomía y timpanoplastialo antes posible, incluso en el mismo acto quirúrgico dedrenaje del absceso, para evitar la mala evolución delabsceso o recurrencias posteriores. El planteamiento esel mismo en los casos secundarios a sinusitis crónica,mientras que en otras ocasiones (sinusitis aguda, flemóndentario, endocarditis) el tratamiento antibiótico admi-nistrado para la infección cerebral puede en algunoscasos bastar para curar el foco primario.

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16

II

Infecciones del sistema nervioso central

Infecciones relacionadas con las derivaciones de líquido

cefalorraquídeo (LCR)

1. Introducción

Cabe destacar la importancia que los sistemas dederivación de LCR han tenido en la neurocirugíamoderna, configurándose como uno de los procedi-mientos más habituales y que, por ejemplo, en losEEUU suponen una media de 16000 intervencionesanuales. Las infecciones de las derivaciones de LCRconllevan una alta morbilidad y, sobre todo, considera-das en su conjunto, una alta mortalidad, que se hacifrado entre 15-20%, que incluso puede ser más eleva-da en determinados grupos de riesgo, como, p.ej., losniños prematuros.

La derivaciones de líquido cefalorraquídeo puedendividirse en dos grupos: las derivaciones internas oshunts y las derivaciones externas para drenaje ventri-cular o lumbar externo. En la mayoría de casos a lo lar-go de este artículo nos referiremos a ellas por separadopara explicar las diferentes características clínicas yterapéuticas.

a) Las derivaciones internas o shunts se divi-den en tres tipos según el tipo y lugar de deriva-ción. Las más utilizadas son, con mucho, lasventriculoperitoneales, las cuales drenan a lacavidad abdominal. Las derivaciones ventriculo-atriales se utilizan con menor frecuencia y acos-tumbran a colocarse en pacientes en los que noes factible la vía abdominal. Por último, ocasio-nalmente se inserta una derivación lumboperito-

neal, similar a la primera pero de origen espinal.La derivación consta de un catéter con extremosproximal y distal multiperforados, con una vál-vula unidireccional de abertura de presiónvariable, hasta 10 cm de H20, y de un reservoriocuya finalidad principal es comprobar el correc-to funcionamiento del sistema. El reservorio sir-ve también para la toma de muestras de LCRventricular para el estudio citoquímico y/omicrobiológico y para una eventual administra-ción local de fármacos.Según el sistema valvular se distinguen cuatrotipos diferentes de derivaciones internas: Holter,Hakim, Pudenz y el tipo Miter-Valve; siendo elmás utilizado el de Hakim (sistema bola-cono)que ofrece menos problemas de obstrucción.La incidencia de infección de las derivacionesinternas de LCR es variable y oscila entre el1,5% y el 39% según las series, influyendo espe-cialmente la pericia técnica del neurocirujanocomo factor más importante relacionado con lainfección. Podría decirse, a raíz de las series másnumerosas, que tasas de infección global porencima del 10-15% son difícilmente admisiblesy obligan a implantar estrategias preventivas.

b) Las derivaciones externas de LCR son catéteresque ponen en comunicación el espacio subarac-noideo o ventricular con el exterior. Sus principa-les indicaciones terapéuticas son: la hidrocefaliaaguda, la hemorragia intraventricular masiva,

PACIENTE CON SOSPECHA DE ABSCESO CEREBRAL

CLÍNICA MENÍNGEA- Fiebre- Cefalea- Signos meníngeos

CLÍNICA DE MASA INTRACRANEAL- Cefalea- Déficit neurológico

Valorar tratamiento médico exclusivamente si: Punción-drenaje del absceso

Tratamiento antibiótico específio en función de Gram/cultivoTratamiento del foco de origen (ORL, dentario, etc.)Tratamiento anticomicial-antiedema (fenitoína, manitol, dexametasona...)

P. lumbar si no hay efecto de masa Contraindicada P. lumbarTratamiento empírico inicialConsiderar diferir el tratamiento antibiótico en pacientes estables en los que el procedimiento de punción-drenaje tendrá lugar en menos de 24-48h.

- Abscesos múltiples - Tamaño menor de 2,5-3 cm.- Estadio precoz de cerebritis

- Analítica general- Rx Tórax- Hemocultivos- TC con contraste / RM- Valorar serologías (VIH, Brucella, Toxoplasma, Criptococo...)

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favorecer el cierre de las fístulas de LCR y la oca-sional administración de fármacos. Facilitan laobtención de LCR para su análisis. La principalcomplicación de las derivaciones externas es lainfección, cuya incidencia con los actuales siste-mas de drenaje es de alrededor del 8%. En el 3%de los casos, aproximadamente, se aprecian signosde infección en el punto de inserción del catéter.

2. Etiología y patogenia

a) Derivaciones internas. Los microorganismosimplicados en la infección de las derivacionesinternas acostumbran a ser los propios de la flo-ra cutánea. Los estafilococos coagulasa negativa(principalmente S. epidermidis) son los patóge-nos más frecuentes, seguidos a cierta distanciade S. aureus. Otros causales relacionados tam-bién con la flora cutánea son Corynebacteriumspp. y Propionibacterium acnes (Tabla 1).Si bien el mecanismo de infección más frecuen-te es la contaminación del catéter durante elacto quirúrgico a partir de la flora cutánea delpaciente, existen otros posibles mecanismos,como son la infección de la herida quirúrgica deinserción o de decúbitos de la piel que infectanel catéter, la vía hematógena y la vía ascendentea partir de la flora del colon. En este últimocaso, la infección puede ser mixta, y predominarlas enterobacterias. Los patógenos meníngeos

clásicos, meningococos, Haemophilus influenzaey Streptococcus pneumoniae, pueden ocasional-mente causar infección del shunt, lo que ocurrehabitualmente en el contexto de una meningitispiógena aguda convencional. Más raramente yya de forma anecdótica, se han descrito una mis-celánea de especies como Neisseria gonorrhoeae,Mycoplasma, Pasteurella multocida, Candidaalbicans, Criptococcus spp. y algunas micobacte-rias, como M. tuberculosis o M. fortuitum.

b) Derivaciones externas. En este caso, losmicroorganismos causales son, casi siempre, losestafilococos y los bacilos gram negativos. Lospacientes portadores de este tipo de drenajesestán frecuentemente ingresados en unidades decuidados intensivos, donde existe una alta pre-valencia de infección nosocomial , especialmen-te por bacilos gramnegativos, a menudo multi-resistentes. La infección raramente ocurre en elmomento de la inserción del catéter, sino en losdías posteriores. Se sabe que los catéteres exter-nos que permanecen colocados más allá de 5-7días presentan un riesgo de infección elevado.

3. Factores de riesgo

Los factores de riesgo que han sido relacionadoscon la infección de las derivaciones internas se expo-nen en la tabla 2 y los relacionados con la infección delos catéteres de drenaje externo en la tabla 3.

4. Manifestaciones clínicas

La localización anatómica de la derivación define engran medida la sintomatología clínica. La forma de pre-sentación habitual es el denominado síndrome de mal-funcionamiento del shunt, que consiste en cefalea, náu-seas o vómitos, alteraciones de la conducta odisminución gradual del nivel de conciencia, con o sinfiebre. Estos síntomas, atribuibles a la hipertensiónendocraneal, deben hacer pensar en infección, si bien seha descrito también el denominado síndrome de malfun-cionamiento estéril, que presenta una clínica similar concaracterísticas inflamatorias del LCR, pero cuyo cultivoes repetidamente negativo. Por último, en ocasiones, estesíndrome se debe tan sólo a un mal posicionamiento delshunt, o a obturación no infecciosa del segmento distal.

En las derivaciones peritoneales, la clínica abdomi-nal es frecuente (hasta el 40% de los casos), presentán-dose a menudo como dolor a nivel de la fosa iliaca dere-cha, con o sin signos de irritación peritoneal. Otrascomplicaciones pueden ser la perforación intestinal ocuadros pseudo-obstructivos. Cualquier síntoma abdo-minal en un paciente portador de un shunt peritonealdebe hacer pensar en la posibilidad de infección. Laecografía abdominal puede evidenciar una imagenquística o de tumoración líquida inflamatoria en lazona de inserción del extremo distal del catéter.

La infección de las derivaciones ventriculoatriales semanifiesta principalmente por fiebre, la cual puede serelevada y acompañarse de escalofríos, e incluso confor-mar un cuadro claro de sepsis. Las complicacionespotenciales son graves, como endocarditis tricuspídea,embolismo pulmonares sépticos, embolia paradójicacerebral, aneurisma micótico en el territorio de la arte-ria pulmonar, taponamiento cardiaco por perforacióndel miocardio, pseudotumor atrial derecho con trom-bosis in situ o glomerulonefritis difusa con hipocom-plementemia asociada a síndrome nefrítico. A todosestos diversos síntomas pueden añadirse los propiosdel malfuncionamiento de shunt y los propios de laventriculitis. El síndrome meníngeo clásico se presentaen alrededor de un tercio de los casos de infección delshunt y suele denotar un grado intenso de ventriculitis.La rigidez espinal es particularmente frecuente en lainfección de las derivaciones lumboperitoneales.

La infección de los catéteres ventriculares de deriva-ción externa se sigue, de forma uniforme, del desarrollode ventriculitis, con fiebre y alteración del nivel de con-ciencia. Al igual que en la infección del shunt, si la ven-triculitis es intensa puede añadirse meningitis. En oca-siones, se aprecian signos de infección en el punto deinserción del catéter. Ocasionalmente puede producirseun absceso en el trayecto intraparenquimatoso del caté-ter. La infección de un catéter de drenaje lumbar externopodrá dar lugar a una meningitis purulenta de predo-minio espinal y subaracnoideo que, si es intensa o no setrata pronto, llegará también a causar ventriculitis.

5. Aspectos diagnósticos

El diagnóstico de seguridad se establece cuandoante una clínica y datos citoquímicos del LCR compati-bles se aísla un microorganismo en el cultivo del LCR o,en su caso, del catéter ya extraído (en este sentido, todaderivación de LCR, interna o externa, que se retire, cual-quiera que sea el motivo, debería ser cultivada -punta delcatéter-). En las derivaciones externas, el LCR se obten-drá a través del catéter ventricular o lumbar. En las inter-nas, el LCR se obtendrá habitualmente mediante pun-ción del reservorio o de la válvula o, en ocasiones, através del catéter distal exteriorizado. El LCR deberá cul-tivarse en medio aerobio y anaerobio. Es importanteinformar al microbiólogo de la sospecha clínica y de lanaturaleza de la muestra, en vistas a la interpretación delos resultados y a la prolongación del tiempo de incuba-ción habitual. El cultivo del LCR ventricular resulta posi-tivo en el 90% de casos de ventriculitis. En algunas infec-ciones lentas, las características del líquido pueden sernormales y los cultivos resultar negativos o tardarmucho en crecer, de modo que en ocasiones sólo sedocumenta la infección cuando el cultivo del catéter, una

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II Infecc. sistema nervioso centralInfecciones relacionadascon derivaciones del LCRProtocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

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Staphylococcus spp. ...................................... 65-85%

• S. epidermidis ................................................. 47-65%

• S. aureus ........................................................ 12-25%

Enterobacterias ............................................... 10-15%

• E. coli

• P. aeruginosa.

• A. baumannii

Anaerobios ........................................................ 3-15%

• Propionibacterium acnes

Otros ..................................................................... 3-5%

• Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Haemophilus influenzae

• Mycoplasma spp, M. tuberculosis, M. fortuitum, Candidaspp., Cryptococcus spp.

Tabla 1. Etiología de la infección de las derivacionesinternas del LCR.

Relacionados con el individuo• Edad inferior a 6 meses o mayor de 75 años

• Lesiones cutáneas del cuero cabelludo

• Hemorragia intraventricular como causa de hidrocefalia

• Infecciones concomitantes en otra localización.

Factores relacionados con la derivación• Neurocirugía previa a la colocación del shunt.

• Colocación de un nuevo shunt después de retirar

uno previamente infectado.

Factores dependientes de la cirugía• Duración de la cirugía

• Experiencia del cirujano

• Uso de profilaxis antibiótica*

*Existe controversia al respecto, pero estudios recientes parecen confirmarlo.

Tabla 2. Factores de riesgo relacionados con la infecciónen las derivaciones internas de LCR.

Características del paciente• Sexo masculino • Edades extremas de la vida• Lesiones cutáneas, especialmente a nivel del cuero

cabelludo• Enfermedades debilitantes• Traumatismo craneal abierto• LCR hemorrágico• Hipertensión endocraneal severa (>20 mm Hg)• Infección concomitante en otra localización

Características de la hospitalización• Hospitalización prolongada previa a la inserción

del catéter• Tratamiento con corticosteroides• Colocación del drenaje en una unidad de cuidados

intensivos• Poca experiencia quirúrgica• Neurocirugía asociada

Características del sistema de drenaje• Uso de más de un sistema• Realización de ventriculostomía• Duración superior a 5-10 días• Drenaje abierto• Manipulación del catéter• Fuga de LCR

Tabla 3. Factores de riesgo relacionados con la infecciónde las derivaciones externas.

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Tratamiento definitivo

a) Infección del shunt.

Se distinguen habitualmente las siguientes posibi-lidades terapéuticas:

Tratamiento médico

Consistirá en la administración exclusiva de unaantibioterapia dirigida a erradicar la infección, la cualse administra habitualmente por vía intravenosa, aun-que en ocasiones es posible realizarla por vía oral,como, p.ej., con rifampicina asociada a cotrimoxazol oquinolonas. En alguna ocasión, puede ser necesaria laadministración local de antibióticos, especialmentecuando no se dispone de una adecuada terapia endove-nosa u oral, o cuando se trata de patógenos multiresis-tentes (p.ej, Acinetobacter baumannii). Esta modalidadterapéutica sólo es planteable en los casos en que noexiste disfunción valvular y sólo se indica cuando seconsidera muy problemático un nuevo recambio valvu-lar o si existe alguna contraindicación para la cirugía.Además, en muchos casos es necesario un tratamientoantibiótico muy prolongado, que puede llegar a ser demeses, a fin de asegurar en lo posible la esterilizacióndel catéter. La experiencia acumulada indica que conesa modalidad de tratamiento la curación (o, por lomenos, una remisión prolongada de la infección) seproduce aproximadamente en un 25-40% de los casos,y la mortalidad es elevada (24-53%).

En el caso de la meningitis aguda por los patógenosmeníngeos clásicos, como S. pneumoniae, H. influenzae oN. meningitidis, que ocurre en un paciente portador deuna derivación, la infección suele curar con el trata-miento antibiótico habitual, sin la retirada de la misma.

Tratamiento medicoquirúrgico

Combina el tratamiento antibiótico con la retiradade la derivación. Existen varias modalidades de trata-miento, según sea o no imprescindible el mantenimien-to continuo del drenaje de LCR, el tipo de hidrocefaliaque motivó la inserción del shunt y las preferencias delequipo quirúrgico

Si el paciente es totalmente dependiente de la deriva-ción, es decir, no puede permanecer sin algún tipo dedrenaje, y la indicación de la derivación fue una hidro-cefalia obstructiva existen dos opciones:

a) Exteriorización del catéter distal (venoso oabdominal) del shunt, con lo que se alivia la hiperten-sión endocraneal a la vez que se drena el LCR infecta-do. Después de algunos días de antibioterapia apropia-da (4-6 días) que consiga la esterilización de los

ventriculos, especialmente el contralateral, se procede ala retirada de todo el sistema y a la colocación de unonuevo en el ventriculo contralateral, continuando eltratamiento antibiótico durante algunos días más.

b) Retirada de todo el catéter infectado, e inserciónen el mismo acto quirúrgico de un catéter ventricularexterno en el lado contralateral. Después de 4-6 días detratamiento sistémico, y en un nuevo acto quirúrgico,se retira el catéter externo y se coloca el nuevo shunt.En este método se actúa de forma similar a la externali-zación y es el preferido por ciertos grupos por suponerla retirada precoz del material infectado. Sin embargo,es menos simple que el anterior al implicar una dobleacción quirúrgica.

Si el paciente es totalmente dependiente de la deriva-ción y la indicación de la derivación fue una hidrocefa-lia comunicante, lo mejor es que, tras el inicio del trata-miento antibiótico, se extraiga cuanto antes todo elsistema y se proceda a la inserción de un catéter lumbarpara el drenaje externo del LCR. Con estas técnicas seconsiguen porcentajes de curación de hasta el 80-90%,aunque con cualquiera de ellas existe el riesgo desobreinfección a partir del drenaje externo, riesgo queaumenta si el drenaje se prolonga más días de lo arribaindicado y que, en conjunto, y en el caso de los catéte-res ventriculares y shunts exteriorizados, puede llegar aser hasta del 5%-10%.

Si el paciente puede permanecer sin drenaje del LCR,al menos temporalmente, la mejor opción terapéuticaconsiste en la instauración del tratamiento antibióticoy la retirada precoz del catéter infectado. Una vez ase-gurada la curación de la infección o, si no es posibleesperar tantos días, por lo menos con la infección con-trolada y durante el tratamiento antibiótico, se colocael nuevo sistema en el lado contralateral. El éxito deesta técnica alcanza el 75%-90% según diversos auto-res.

En algún caso de infección ascendente a partir dela herida abdominal o de origen intraabdominal y sindatos de infección del catéter ventricular, cabe la posi-bilidad de recambiar el segmento distal exclusivamen-te. No obstante en nuestra experiencia las recurrenciasfueron frecuentes y no somos partidarios de esta técni-ca en ausencia de factores que hagan muy difícil elrecambio de todo el sistema.

b) Infección de las derivaciones externas.

En estos casos, las bases del tratamiento son simila-res. La medida más aceptada es el tratamiento antibióti-co por vía parenteral, manteniendo "in situ" el catéterinfectado los primeros 2-5 días, a fin de permitir el dre-naje del LCR infectado sin la inserción inmediata de unnuevo drenaje externo. Posteriormente, una vez contro-

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II Infecc. sistema nervioso centralInfecciones relacionadascon derivaciones del LCRProtocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

vez retirado, resulta positivo (5-10% casos). El cultivodel LCR lumbar ofrece la máxima sensibilidad en el casode derivaciones lumbo-peritoneales (80-90%), pero des-ciende de manera importante en las ventriculoperitonea-les (50-60%) y más aún en las ventriculoatriales (40%).

El LCR ventricular muestra, por lo general, unareacción inflamatoria, con pleocitosis de intensidadvariable, aunque en general la media es de 100-150 célu-las. La glucosa puede estar disminuida si la ventriculitises intensa y las proteínas suelen estar elevadas, aunquegeneralmente en grado ligero a moderado, de no más de1 g/L, especialmente en la infección del shunt. Caberecordar que la infección de una derivación puede serpauci o asintomática y cursar con un LCR de característi-cas bioquímicas normales, por lo que solamente queda elestudio microbiológico para documentar su existencia.En estos casos habrá que valorar el resultado de la tinciónde Gram y la densidad del crecimiento bacteriano y repe-tir los cultivos en caso de duda, dado que, ocasionalmen-te, puede tratarse de una contaminación.

Se obtendrán hemocultivos si el paciente está sép-tico. La positividad de los hemocultivos es menor del20% en las derivaciones ventriculoperitoneales, perollega a ser de hasta el 95% en las ventriculoatriales. Lasheridas quirúrgicas o eventuales decúbitos cutáneos enel trayecto del catéter deberán también cultivarse simuestran signos de infección.

6. Consideraciones terapéuticas

Tratamiento empírico

Ante la sospecha de infección de una derivación, yobtenidas las muestras apropiadas, se iniciará un trata-miento antibiótico empírico por vía intravenosa. Enprincipio, deberá cubrir la infección estafilocócica, asícomo la infección por bacilos gramnegativos en el casode los drenajes externos y en algunos casos de infeccióndel shunt. Si la tinción de Gram del LCR es negativa, ono es posible disponer de la misma, la pauta empleadacon más frecuencia es la combinación de vancomicina yceftazidima. Cefepima, meropenem o aztreonam consti-tuyen alternativas a la ceftazidima, aunque la experien-cia publicada hasta la fecha con estos antimicrobianoses escasa. Si la tinción de Gram del LCR es positiva, eltratamiento empírico podrá ser de espectro más reduci-do. Una vez conocida la etiología de la infección, el tra-tamiento antibiótico se adecuará a los agentes aislados ya su sensibilidad a los antibióticos. En la tabla 4 seadjunta la dosificación de los antibióticos más común-mente utilizados en las infecciones de las derivacionesdel LCR. En la figura 1 se expone en forma de algoritmola actitud a adoptar en un servicio de urgencias ante unpaciente con sospecha de infección del shunt.

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Cloxacilina ........................ 2-3 gr/4h (200-300 mg/kg/día)

Vancomicina ..................... 15 mg/kg/12h (60 mg/kg/día)

Rifampicina ...................... 600-900 mg/día (10 mg/kg/día)

Cotrimoxazol .................... 15-20 mg/kg/día de trimetroprim

Cefotaxima ....................... 3 gr/6h (150-200 mg/kg/día)

Ceftazidima ...................... 2-4 gr/8 h (50 mg/kg/8h)

Meropenem ...................... 2 gr/8 h (35-40 mg/kg/8h)

(*) Dosis habituales en los adultos. (Dosificación en pediatría)

Tabla 4. Dosificación de los antimicrobianos más utili-zados en el tratamiento de las infecciones de las deriva-ciones neuroquirúrgicas (*).

Fig 1. Actitud en el Servicio de Urgencias ante unpaciente con sospecha de infección del shunt.

TAC urgente y consulta N.C.R

Tratamiento de la hidrocefalia (si la hay)

Toma de muestras:• LCR ventricular

• LCR espinal (si hay meningismo)• Estudio citoquímico del LCR

• Tinción Gram LCR• Cultivo LCR

• Hemocultivos (si procede)• Cultivos herida quirúrgica o decubitos del reservorio

(si signos de infección)

Exteriorización del shunt Derivación ventricularexterna contralateral odrenaje lumbar externo

Antibioterapia empírica:Vancomicina +/- Ceftacidima

INGRESO en N.C.R. Y POSTERIORRECAMBIO SHUNT

CLÍNICA DE MALFUNCIÓN / VENTRICULITIS

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II

Infecciones del sistema nervioso central

Encefalomielitis

1. Introducción

Con los términos encefalitis y mielitis entendemosuna inflamación del encéfalo y/o médula espinal y eneste capítulo nos ocuparemos de aquellas inflamacio-nes cuya causa sea infecciosa. Con frecuencia, en elcurso de las encefalitis y mielitis, las meninges tambiénse inflaman y no es infrecuente la utilización de térmi-nos compuestos como meningoencefalitis, o meningo-encefalomielitis. Aunque la presencia de fiebre o deafectación sistémica puedan sugerir un origen infeccio-so no hay ningún signo ni síntoma que sea completa-mente específico.

2. Etiopatogenia

Los agentes infecciosos pueden invadir directa-mente el encéfalo o la médula espinal o bien ser respon-sables de una desmielinización de origen inmunológicoy que puede ocurrir tras haber padecido una infección ohaberse administrado una vacuna. Los virus y otrosagentes infecciosos suelen invadir el sistema nerviosocentral por vía hematógena, pero algunos microorganis-mos utilizan la vía nerviosa (rabia, virus herpéticos) ycomo caso particular y siguiendo los nervios olfatoriospodemos citar las Naeglerias y las Acanthamoebas. Casisiempre habrá reacción meníngea secundaria. Por elcontrario, y por diversos motivos, en el curso de lasinfecciones meningeas, sin teóricamente invasión direc-ta del sistema nervioso central pueden aparecer mani-festaciones clínicas, que traduzcan afectación del siste-ma nervioso central, debido a infartos por vasculitis,edema cerebral o hidrocefalia obstructiva.

Clínica y anatomopatológicamente, las enfermeda-des desmielinizantes post y parainfecciosas y las postva-cunales se parecen mucho a las encefalomielitis alérgi-cas experimentales inducidas al inmunizar al animal deexperimentación con la proteína básica de la mielina.

En la tabla 1 se citan los principales virus que sehan descrito como causantes de encefalomielitis agudasy en la tabla 2 se citan otros agentes infecciosos.

Protocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

lada la infección y sin que pasen más días, la retirada delcatéter ventricular es obligada. El mantenimiento delcatéter puede dificultar el control de la infección ventri-cular, por lo que si el paciente empeora o no mejorapronto, deberá procederse a la extracción inmediata delcatéter infectado y, si es necesario, a la inserción de unnuevo drenaje externo, sea ventricular o, si el tipo dehidrocefalia lo permite, lumbar, cuya inserción es mássimple y conlleva menor riesgo de sobreinfección.

7. Profilaxis

La indicación de algún tipo de profilaxis antibióti-ca en la cirugía del shunt ha sido, y continúa siendo, untema controvertido en la literatura.

Un metaanálisis reciente (Langley et al) pareceindicar que la utilización de una profilaxis antibióticadisminuye significativamente el riesgo de infecciónprecoz de la derivación. Sin embargo, a pesar de ello, elporcentaje de infección en los grupos tratados con anti-bióticos fue del 6,8% (1,9 a 17%) frente a 14,1% (7,1 a24%) en los controles. En general, se considera que, ano ser que las circunstancias neuroquirúrgicas seanóptimas y la incidencia de infección en un determinadoequipo quirúrgico sea mínima, debe administrarsealgún tipo de profilaxis.

Algunos la realizan con una cefalosporina, p.ej.cefuroxima, con la finalidad de cubrir la mayoría debacterias grampositivas, incluyendo los S. aureus sensi-bles a la meticilina y un cierto porcentaje de estafiloco-cos coagulasa negativa. Otros muchos autores preconi-zan la administración de vancomicina intravenosa, demayor espectro sobre las bacterias grampositivas. Laimpregnación del shunt en soluciones de vancomicinao rifampicina (previamente a su colocación) ha sidoutilizada por algunos grupos con, aparentemente, bue-nos resultados.

No se aconseja profilaxis antibiótica en la inser-ción de drenajes externos, dado que en ellos la infec-ción ocurre, habitualmente, durante los días posterio-res a su inserción. Por ello, las medidas profilácticasconsisten en evitar manipulaciones innecesarias y elmantenimiento del drenaje durante más tiempo delestrictamente necesario. La aplicación de antisépticoso pomadas antibióticas en el punto cutáneo de inser-

ción de los catéteres ventriculares puede ser de utili-dad en casos en que sea necesario una inserción pro-longada del catéter.

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22

Por invasión directa• Togavirus

- Encefalitis equinas

- Encefalitis japonesa

- Dengue

• Bunyavirus

- Encefalitis de California

• Paramixovirus

- Parotiditis

- Sarampión

- Nepha

• Arenavirus

- Corimeningitis linfocitaria

- Fiebre de Lassa

• Picornavirus

- Enterovirus

• Rabdovirus

- Rabia

• Herpesvirus

• Adenovirus

• Virus de la Inmunodeficien-

cia Humana tipo I (VIH-1)

• Mixovirus

- Virus de la Influenza

• Filovirus

- Virus de Ebola

- Virus de Marburg

Para o postinfecciosas• Togavirus

- Rubeola

• Mixovirus

- Virus de la influenza A y B

• Paramixovirus

- Parotiditis

- Sarampión

• Poxvirus

- Virus de la vacuna

• Herpesvirus

- Varicela-Zoster

- EBV

Tabla 1. Virus más importantes que han sido descritoscoma causa de encefalomielitis aguda.

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En la práctica, la mayor parte de encefalitis víricasquedan sin diagnóstico etiológico. Sin embargo hayque recordar la importancia de efectuar el diagnósticoetiológico, al menos en las meningoencefalitis infec-ciosas no víricas (ver tabla 2), puesto que la mayoríaresponden a un tratamiento específico, y también en elcaso de la encefalitis herpética. En este sentido, y anteun cuadro de meningoencefalitis aguda o subagudacon LCR de predominio linfocitario, las enfermedadesque requieren un diagnóstico y tratamiento urgente,además de la encefalitis herpética, son la listeriosis, latuberculosis, la brucelosis y la criptococosis. Por ello,se solicitará siempre una radiografía del tórax, hemo-cultivos y en el LCR (obtenido tras la realización deuna TC craneal de urgencia, para descartar una even-tual lesión ocupante de espacio) tinción de Gram ycultivo, tinción de Ziehl-Neelsen, determinación deADA, PCR para mycobacterias (si es posible), cultivopara mycobacterias, tinción de tinta china, antígenocriptocócico y cultivo para hongos. En suero, antígenocriptocócico y prueba del Rosa de Bengala. Tras elingreso del paciente, se solicitarán serologías comple-tas para el diagnóstico de la brucelosis, sífilis, y borre-liosis de Lyme, así como para algunas de las diversasposibles causas de meningoencefalitis viral aguda opostinfecciosa, como VIH, Epstein-Barr, Mycoplasmapneumoniae, etc. En el caso de la encefalitis herpética,hasta hace unos años solía exigirse confirmar el diag-nóstico mediante una biopsia cerebral (inmunofluo-rescencia directa). Actualmente, el diagnóstico seacepta si la clínica y las pruebas de imagen son compa-tibles y la PCR para el virus del herpes simple en LCRes positiva.

5. Tratamiento

El tratamiento consiste en medidas de soporte (fun-ción respiratoria, equilibrio hidroelectrolítico), medidassintomáticas (tratamiento de las convulsiones y del ede-ma cerebral) y tratamiento específico cuando se sospe-che una causa tratable. Entre estas últimas hay que citara la práctica totalidad de las meningoencefalitis infec-ciosas no víricas (ver tabla 2) y a las encefalitis por elvirus del herpes simple, que suelen responder bien altratamiento con aciclovir, sobre todo si el tratamiento seinicia precozmente. En la práctica, con frecuencia seadministra un tratamiento empírico que incluye aciclo-vir y ampicilina, a poco que se sospeche la posibilidadde meningoencefalitis por Listeria monocytogenes. Enotras ocasiones se plantea también el administrar trata-miento empírico para la tuberculosis, aunque la urgen-cia del mismo no suele ser tan imperiosa. Posteriormen-te, se realizan las modificaciones oportunas según elresultado de las diversas pruebas diagnósticas mencio-

nadas anteriormente. Para la encefalitis herpética, el tra-tamiento con aciclovir deberá mantenerse durante 14días, ya que se han descrito recaídas con tratamientosmás cortos, especialmente en los niños. La dosis en eladulto es de 10 mg/kg cada 8 horas, por vía intravenosaen perfusión lenta (una hora). En los neonatos, la dosisde aciclovir que se recomienda actualmente es de 20mg/kg cada 8 horas, por vía intravenosa, durante 21días. Dado que el principal efecto secundario de laadministración intravenosa de aciclovir es la nefrotoxi-cidad, con insuficiencia renal transitoria, debe procurar-se una adecuada hidratación del paciente y evitarse lainfusión rápida del fármaco. El tratamiento con aciclo-vir está también indicado ante un caso de encefalitis porel virus de la varicela-zóster o del herpes tipo B.

Si el paciente presenta signos de hipertensiónintracraneal grave, no debe dudarse en administrarmanitol y/o dexametasona, aunque se trate de unaencefalitis vírica por acción directa del virus sobre elparénquima cerebral, ya que un tratamiento de cortaduración con corticosteroides no se ha revelado incon-veniente en la experiencia clínica. Si se asiste a un rápi-do deterioro neurológico o si se sospecha el diagnósti-co de encefalomielitis aguda diseminada, está tambiénindicada la administración de dosis altas de dexameta-sona o metilprednisolona con carácter de urgencia, yaque, aunque no se dispone de estudios controlados, laexperiencia muestra que este tratamiento suele ser muybeneficioso en esta enfermedad, hasta el punto depoder en ocasiones salvar la vida del enfermo. Por otraparte, se han publicado casos de recaídas de la enfer-medad tras la suspensión prematura del tratamientoesteoideo. Por ello, a cualquier paciente con meningo-encefalitis aguda debe realizársele una resonancia mag-nética cerebral y, en ocasiones, medular, que puederevelar las lesiones desmielinizantes de la sustanciablanca características de esta enfermedad, y, en conse-cuencia, dictará la eventual necesidad del tratamientocorticosteroideo.

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II Infecc. sistema nervioso central EncefalomielitisProtocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

Los virus y otros agentes vehiculados por artrópodos oinsectos (togavirus, bunyavirus, encefalitis equinas, fie-bre manchada de las Montañas Rocosas) tienen un cla-ro predominio estacional y otras están localizadasexclusivamente en determinadas áreas geográficas. Enlos pacientes inmunodeprimidos se han descrito for-mas crónicas o anómalas de encefalitis por poliovirus,echovirus, virus herpéticos, sarampión, adenovirus,CMV, polyomavirus (leucoencefalopatía multifocalprogresiva) y por toxoplasma y criptococo.

El síndrome de Reye consiste en un edema cerebralno inflamatorio asociado a una degeneración grasa delhígado y que suele asociarse al virus B de la influenza,pero también, a infecciones por otros virus y a la admi-nistración de algunos medicamentos. La patogenia esdesconocida.

3. Clínica

La irritación meníngea produce un cuadro carac-terizado por cefalea, rigideces (rigidez de nuca entreotras) y pleocitosis del LCR acompañado en generalpor fiebre. Cuando la forma de presentación es suba-guda, o bien a lo largo de la evolución, se pueden aña-dir manifestaciones que traduzcan la presencia deinfartos por vasculitis o hipertensión endocraneanapor hidrocefalia obstructiva. Cuando la forma de pre-sentación es crónica puede aparecer un deterioro men-tal progresivo.

Las manifestaciones clínicas de las encefalitis sue-len consistir en un síndrome meníngeo acompañado deuna alteración del nivel de conciencia (oscilando entrela obnubilación y el coma profundo) focalidades neuro-lógicas, convulsiones y más raramente alteracionesextrapiramidales. La afectación del eje hipotálamo-hipofisario puede ser responsable de alteraciones en laregulación de la temperatura corporal o endocrinológi-cas y las lesiones en el lóbulo temporal, característicasde las encefalítis herpéticas, pueden dar lugar a con-ductas extrañas, alucinaciones y afasia.

Las mielitis, ascendentes o transversas, se puedenpresentar de forma aislada o asociadas a una encefalitis.Suelen consistir en una parálisis flácida, con nivel sen-sitivo y alteraciones en el control de los esfínteres.

Las encefalomielitis postinfecciosas o postvacuna-les (las presentaban uno de cada 1000 receptores devacuna antirrábica preparada a partir de tejido nervio-so) suelen aparecer a los 2 - 15 días de la infección o dela administración de la vacuna e iniciarse de formaaguda. Actualmente, los casos de encefalomielitis agu-da diseminada suelen estar desencadenados por virusrespiratorios o entéricos y, ocasionalmente, por elvirus varicela-zóster, Epstein Barr o por Mycoplasmapneumoniae, con las correspondientes manifestacionesclínicas. Finalmente, las alteraciones del sistema ner-vioso central por virus lentos como la panencefalitisesclerosante subaguda (virus del sarampión), la leuco-encefalopatía multifocal progresiva (polyomavirusJC), o las encefalitis espongiformes (como la enferme-dad de Creutzfeldt Jacob esporádica, familiar o ligadaal agente de la encefalitis bovina) causados por prio-nes, cursan de forma muy crónica y sin fiebre ni signosinflamatorios.

4. Diagnóstico y alteraciones de laboratorio

El examen de sangre periférica es poco útil quizáscon las excepciones de las encefalitis asociadas al EBV(linfocitos atípicos) o a tripanosomiasis (tripanoso-mas). En el LCR suele haber de 10 a 2000 células pormm3 en general con predominio de células mononu-cleares salvo en las fases iniciales y en las encefalitis porNaegleria y Acanthamoeba. La presencia de hematíessuele traducir una punción lumbar traumática, perotambién pueden verse en las encefalitis por herpes sim-ple, por amebas y en la leucoencefalopatía aguda hemo-rrágica necrotizante. Las proteínas suelen estar mode-radamente elevadas y la producción local deanticuerpos es diagnóstica de infección del sistema ner-vioso central. La glucorraquia suele ser normal o solomoderadamente baja salvo en las encefalitis bacteria-nas, por hongos o por virus de la parotiditis.

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• Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

• Tifus exantemático

• Mycoplasma pneumoniae

• Brucelosis

• Endocarditis

• Sífilis

• Fiebre recurrente

• Enfermedad de Lyme

• Leptospirosis

• Tuberculosis

• Criptococosis

• Histoplasmosis

• Mucormicosis

• Naegleria

• Acanthamoeba

• Toxoplasmosis

• P. falciparum

• Tripanosomiasis

• Enfermedad de Whipple

Tabla 2. Causas de encefalomielitis infecciosas no virales.

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Notas

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