Universidad de Chile Facultad de Ciencias Sociales Escuela de Ciencias Sociales Departamento de Psicología

Fenómenos alucinatorios visuales y funcionamiento cognitivo en

pacientes con déficit de agudeza visual. A propósito del Síndrome

de Charles Bonnet

Memoria para optar al título de Psicólogo

Investigador Responsable: María de los Ángeles Sáez I.

Profesor Patrocinante: Ps. Carolina Vásquez V.

Profesionales Colaboradores: Dr. Francisco Andrighetti C.

Dr. Archivaldo Donoso S.

Santiago, Junio de 2008

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AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, agradezco a mi familia, por todo su cariño, apoyo y comprensión

durante todo este período universitario. Gracias Mamá, Nancho, Paloma y Felipito.

También gracias a ti, Papá que aunque no estés, me diste tu apoyo desde el comienzo

y después, desde arriba. Gracias por ser parte de mi vida.

Gracias a ti Gonzalo, por toda la comprensión, apoyo y ayuda que me has dado en

todos estos años. Gracias por tu invaluable compañía, cuando más lo necesité y por

compartir tantos momentos conmigo, alegrías, tristezas e incluso enojos. Gracias por

todo lo que hemos vivido.

Agradezco a quienes colaboraron con esta investigación, a quienes les entusiasmó el

proyecto y creyeron en mí. Gracias Dr. Francisco Andrighetti y Sra. Patricia Ramos.

Gracias también a las Instituciones, que permitieron la realización de esta

investigación: Unidad de Oftalmología del Hospital Salvador, Instituto de prevención y

rehabilitación de la ceguera, Unidad de Oftalmología Hospital Clínico Universidad de

Chile y Escuela Santa Lucía.

Quisiera agradecer a mi profesora guía, Carolina Vásquez, por su inmenso apoyo en

los momentos de dificultad para emprender este difícil proyecto. Le agradezco

inmensamente, por todo lo que he aprendido de Ud. en la asignatura de

Neuropsicología, en la práctica y en este proceso de tesis.

Agradezco también a los equipos de Aprendizaje y Neuropsicología del Departamento

de Psicología de la Universidad de Chile, por todo lo que he aprendido de cada uno de

ustedes en las áreas que más me han motivado en mi estudio de la Psicología, en

especial a los profesores Ronald Betancourt y María de los Ángeles Saavedra, a

quienes admiro y han sido mi ejemplo a seguir en el ámbito de la docencia.

Agradezco finalmente a mis amigos de la Universidad, a todos los quiero un montón

les doy las gracias por haber compartido conmigo momentos inolvidables en todos

estos años. Por todo su cariño y apoyo, gracias Ale, Danilo, Francisco, Gabriel, Maca,

Marcelo, Marion, Paola y Priscila.

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RESUMEN

Las alucinaciones visuales son síntomas comunes en cuadros clínicos de diversa

etiología. Particularmente en el contexto oftalmológico, el Síndrome de Charles Bonnet

(SCB) se ha definido por la presencia de alucinaciones visuales generalmente

complejas en sujetos con déficit adquirido en su capacidad visual y psicológicamente

normales, pudiendo distinguir la naturaleza irreal de las visiones que experimentan. La

presente investigación tiene como objetivo describir alucinaciones visuales y nivel de

funcionamiento cognitivo en un grupo de pacientes con agudeza visual deficiente y

adquirida con el fin de aportar evidencia sobre las características de las alucinaciones

visuales y su presentación con conservación o deterioro de las funciones corticales

superiores. Los hallazgos indican que las alucinaciones visuales preponderantes son

de tipo elemental y estereotipadas presentándose en asociación a emociones

displacenteras. Se observó en el grupo evaluado un nivel intelectual global

conservado, destacando disfunción de las capacidades atencionales, mnésicas y de

funciones ejecutivas. Se discute si estos déficits cognitivos específicos influyen en la

manifestación clínica de alucinaciones visuales.

Palabras claves: Síndrome de Charles Bonnet (SCB), Agudeza visual deficiente,

Alucinaciones visuales, Funciones cognitivas.

4

ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS .................................... ..............................................................1

RESUMEN....................................................................................................................3

INTRODUCCIÓN..........................................................................................................7

ANTECEDENTES TEÓRICOS.....................................................................................9

Definición ..................................................................................................................9

Criterios Diagnósticos ............................................................................................. 10

Etiología.................................................................................................................. 12

Epidemiología ......................................................................................................... 14

Tratamiento y Pronóstico ........................................................................................ 15

Características Psicopatológicas de los fenómenos alucinatorios Visuales............ 16

Alucinaciones visuales y deterioro cognitivo ........................................................... 17

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN E HIPÓTESIS ............. ........................................ 20

Objetivo General ..................................................................................................... 20

Objetivos Específicos.............................................................................................. 20

Hipótesis de investigación....................................................................................... 20

METODOLOGÍA........................................ ................................................................. 21

Definición de variables............................................................................................ 21

Alucinaciones visuales ........................................................................................ 21

Funcionamiento Cognitivo................................................................................... 21

Diseño .................................................................................................................... 21

Sujetos.................................................................................................................... 21

Criterios de inclusión........................................................................................... 22

5

Criterios de exclusión.......................................................................................... 22

Instrumentos ........................................................................................................... 23

Cuestionario de Alucinaciones ............................................................................ 23

Escala de Depresión Geriátrica (EDG) de Yessavage ........................................ 23

Batería Neuropsicológica .................................................................................... 23

Cuadro N°1: Batería Neuropsicológica implementada.. ............................... 23

Procedimiento......................................................................................................... 24

RESULTADOS......................................... .................................................................. 25

Caracterización descriptiva de la muestra............................................................... 25

Cuadro N°2: Descripción características de la muest ra............................... 25

Cuadro N°3: Diagnósticos oftalmológicos presentes e n la muestra............. 25

Cuadro N°4: Resultados de la muestra en las pruebas de inclusión............ 26

Descripción de fenómenos alucinatorios visuales ................................................... 26

Cuadro N°5: Características de las alucinaciones vi suales en los pacientes

evaluados.................................................................................................... 26

Descripción de Funcionamiento cognitivo de sujetos con alucinaciones visuales ... 28

Gráfico N°1: Rendimiento cognitivo de pacientes con alucinaciones

evaluados en puntaje standard.................................................................... 29

Gráfico N°2: Rendimiento cognitivo de pacientes con alucinaciones

evaluados en percentil................................................................................. 30

6

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN............................................................................... 31

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................... .................................................. 35

ANEXO: PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE PACIENTES........ ............................. 40

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INTRODUCCIÓN

Las alucinaciones visuales son síntomas comunes a cuadros clínicos de diversa

etiología. Específicamente existe evidencia sobre la presencia de alucinaciones

visuales en cuadros oftalmológicos. En este contexto, el Síndrome de Charles Bonnet

(SCB) fue descrito inicialmente por el Filósofo suizo Charles Bonnet en el año 1769, a

propósito de los fenómenos alucinatorios experimentados por su abuelo, un anciano

de 89 años de edad quien padecía un deterioro visual severo, producto de Cataratas y

probable Degeneración macular senil. Esta primera descripción relata a un sujeto sin

deterioro cerebral evidente, que en estado de vigilia percibe figuras geométricas,

personas, automóviles, pájaros y construcciones, con variaciones de tamaño y con

movimiento. No obstante el anciano no interpretaba estas visiones como realidad.

(Chenivesse, 2003; Jacob, Prasad, Boggild y Chandratre, 2004; Menon, 2005; Muñoz

y Vargas, 2007).

En la actualidad, refiere a un cuadro clínico caracterizado por la presencia de

alucinaciones visuales generalmente complejas en personas con déficit severo en su

capacidad visual, que no presentan alteraciones psiquiátricas, pudiendo enjuiciar

correctamente sus visiones como no reales. En este contexto, las alucinaciones son

principalmente explicadas como producto de defectos sensoriales que alteran el

procesamiento visual (Fernández, Lichtshein y Vieweg, 1997; Ffytche, 2005, 2007;

Ffytche y Howard, 1999; Ibero, Alastuey, M.C y Alastuey, M., 2005; Menon, 2005;

Muñoz y Vargas, 2007; Rojas, Borja y Escobar, 2007; Romero, García y Ruíz, 2004;

Santhouse, Howard y Ffytche, 2000; Tan, Lim, Ho, Yeo, Ng y Au Eong, 2004).

Las patologías más comúnmente asociadas a este síndrome son las que dañan

directamente el sistema visual periférico, generando defectos visuales severos en

quienes las padecen y que se presentan en una mayor proporción en la población

adulta mayor (Cortizo, Marques, Sone, Tadao y Nitrini, 2005; Donoso, Silva, Fuentes y

Gaete, 2007; Menon, 2005; Muñoz y Vargas, 2007), pese a que también se ha descrito

en algunos casos con afectación visual leve (González, Tuñón y Salas, 2004). El

síndrome también se ha asociado con daño directo de las áreas visuales como por

ejemplo, lesiones occipitales (Muñoz y Vargas, 2007) y como consecuencia de

patologías que interrumpan las conexiones entre el ojo y la corteza cerebral (Burke,

2002; Ffytche, 2005). Las alucinaciones serían únicamente visuales, considerándose

en general, como criterio de exclusión fenómenos alucinatorios en otras modalidades

sensoriales (González et al., 2004; Hori, Terao y Nakamura, 2001; Saiz y Diaz, 2003).

8

Pese a que la etiología de esta entidad clínica no ha sido descrita con exactitud, la

hipótesis más aceptada sugiere que los fenómenos alucinatorios serían producto de la

deaferentación de áreas cerebrales asociadas a la función visual, incrementándose la

actividad neuronal espontánea (Burke, 2002; Donoso et al., 2007; Ffytche, 2005;

Muñoz y Cortés, 2007; Rojas et al., 2007).

Aunque en la literatura los criterios diagnósticos han sugerido estado cognitivo

conservado, existen hallazgos clínicos contradictorios. Se ha señalado que un nivel de

funcionamiento cognitivo defectuoso podría incidir como factor de riesgo para el inicio

del SCB, influyendo en la manifestación del cuadro y también en su evolución (Donoso

et al., 2007; González et al., 2004; Menon, G., Rahman, Menon, S. y Dutton, 2003;

Muñoz y Vargas, 2007). Otras descripciones señalan que las alucinaciones visuales

presentes pueden ser indicativas de cuadros demenciales, postulándose a los

fenómenos alucinatorios como secundarios a alteraciones de procesos cognitivos y

favorecidos por deficiencias visuales, considerando que diversos tipos de demencia

cruzan en su inicio o desarrollo con alucinaciones (Cortizo et al., 2005; Eperjesi y

Akbarali, 2004; Fernández et al., 1997; Olivera, 2003; Rovner, 2002, 2006). A partir de

esto, el principal objetivo de esta investigación es describir fenómenos alucinatorios

visuales y el nivel de funcionamiento cognitivo en un grupo de pacientes con déficit en

su agudeza visual. De esta manera se intenta conocer si las características de las

alucinaciones visuales experimentadas en los sujetos y si éstas se presentan con

conservación o deterioro en el funcionamiento cognitivo.

Considerando que las alucinaciones visuales se presentan en condiciones

neurológicas, psiquiátricas y oftalmológicas, esta investigación propone un instrumento

objetivo para la exploración de las alucinaciones visuales, que intenta colaborar en la

pesquisa y caracterización de estos fenómenos a la vez de proponer una herramienta

que colabore en el diagnóstico diferencial del SCB con respecto a otros cuadros que

presentan como síntomas alucinaciones visuales.

Particularmente en Chile, ha surgido el interés de analizar y describir casos

diagnosticados como SCB en sujetos con disminución significativa de su capacidad

visual, existiendo creciente motivación por su estudio (véase Donoso et al., 2007;

Grau, Raimann, Verdaguer y Maul, 2003). En este aspecto, los hallazgos aportados

por la presente investigación, emergen como información relevante en el estudio de

las alucinaciones visuales en sujetos con déficit visual, aportando nueva evidencia a

esta línea de investigación.

9

ANTECEDENTES TEÓRICOS

Definición

Aunque existe extensa literatura sobre el SCB, una definición clara y consensuada no

está aún disponible. Generalmente, se le define como un cuadro caracterizado por

fenómenos alucinatorios visuales en sujetos psicológicamente normales y que

presentan discapacidad visual adquirida y no ceguera congénita (Asensio, Merino y

Rivas, 2003; González et al., 2004; Menon, 2005; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al.,

2007; Teunisse, Cruysberg, Hoefnagels, Verbeek y Zitman, 1996). El diagnóstico se

realiza en tanto los pacientes sean capaces de enjuiciar sus visiones como no reales

(Donoso et al., 2007; Rovner, 2002).

El SCB ha sido asociado comúnmente a patologías como Degeneración macular

asociada a la edad o senil, Glaucoma y Cataratas junto con otras enfermedades que

dañan directamente la retina o la córnea alterando las capacidades de agudeza visual

en quienes las padecen (Burke, 2002; Donoso et al., 2007; Menon, 2005; Rojas et al.,

2007; Romero et al., 2004; Rovner, 2002; Saiz y Diaz, 2003).

Pese a que ha sido descrito principalmente en adultos mayores, es importante

destacar que algunos autores consideran esta condición no estrictamente asociada a

la edad, predominando en el diagnóstico el impedimento visual adquirido (Menon,

2005). De este modo, en la literatura se han presentados casos clínicos en personas

menores de 60 años que padecen enfermedades tales como Diabetes Mellitus y

Esclerosis múltiple (Alao y Hanrahan, 2003; Komeima, Kameyama y Miyake, 2005;

Maeda, Shirayama, Nukina, Yoshioka y Kawahara, 2003; Tan, Sabel y Goh, 2006) así

como en otras condiciones neurológicas y oftalmológicas (Rojas et al., 2007).

Excepcionalmente ha sido diagnosticado en niños con síntomas idénticos a los

descritos en adultos (Mewasingh, Kornreich, Christiaens, Christophe y Dan, 2002;

Schwartz y Vahgei, 1998).

Aunque lo más frecuente es la enfermedad oftalmológica, se ha realizado este

diagnóstico en pacientes afectados de patología neurológica como epilepsia con foco

en el lóbulo occipital (Choi, Lee, Kang, Lee, 2005), oclusión de la arteria retinal central,

Hemianopsia (Tan et al., 2006) y otras alteraciones de las áreas visuales primarias y

de asociación (Muñoz y Vargas, 2007). Es posible cuestionar la necesidad de

existencia de patología visual como criterio diagnóstico, ya que podría ser una

consecuencia natural del proceso de envejecimiento en donde los déficits visuales son

10

comunes ya que las alucinaciones visuales no son un síntoma infrecuente en

personas adultas dentro del contexto neurológico y oftalmológico pero muchas veces

éstas no son identificadas, dada la necesidad de ser pesquisadas intencionadamente

(Burke, 2002; Menon, 2005; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007).

Criterios Diagnósticos

Como ya se ha señalado anteriormente, los criterios diagnósticos no han sido

establecidos de forma consensuada para el SCB. Junto con esto, su manifestación es

variable ya que los episodios alucinatorios pueden ser distintos incluso en un mismo

paciente en cuanto al tipo de alucinación, su contenido, duración y frecuencia, lo cual

dificulta más aún un diagnóstico adecuado (Cortizo et al., 2005; González et al., 2004;

Jacob et al., 2004; Muñoz y Vargas, 2007; Rovner, 2002; Saiz y Diaz, 2003).

Dentro de los criterios diagnósticos más aceptados se encuentran la presencia de

alucinaciones visuales generalmente complejas, persistentes y en ocasiones,

estereotipadas; con retención completa o parcial de la comprensión (Insight) de la

naturaleza no real de las alucinaciones; ausencia de alucinaciones en otras

modalidades sensoriales, ausencia de delirios primarios o secundarios y que el inicio

sea repentino. Adicionalmente se proponen criterios temporales para las alucinaciones

como al menos una alucinación visual dentro de las cuatro semanas anteriores y un

período entre la primera y la última alucinación que exceda las cuatro semanas

(Chenivesse, 2001; Choi et al., 2005; Cohen, Bulik, Tadayoni y Quentel, 2003; Eperjesi

y Akbarali, 2004; Jacob et al., 2004; Teunisse et al., 1996). Este criterio es utilizado

para descartar otros cuadros que también presentan episodios alucinatorios, pero de

menor duración tales como estados confusionales de diversa etiología o aquellos

producidos por alteraciones metabólicas (Ballabriga, Martínez, S., Martínez, A. y

Arbizu, 1998; Leiva, Jerez, del Real y Sánchez, 1999).

En ocasiones se sugiere confrontar al paciente para conocer su juicio sobre la

naturaleza real o irreal de sus visiones. Por ello se ha mantenido el criterio de observar

en el sujeto al menos conservación parcial de la comprensión de sus visiones como no

reales y que ante la interrogación, pueda discriminar correctamente la naturaleza irreal

del fenómeno que experimenta (Menon, 2005; Teunisse et al., 1996).

Dentro de los criterios de exclusión se consideran la ausencia de alteraciones de

conciencia, las visiones que se producen en la transición del ciclo sueño – vigilia, la

intoxicación por fármacos u otras sustancias, síndromes psiquiátricos, la ausencia de

11

trastornos del sueño y lesiones neurológicas focales (Ibero et al., 2005; Rojas, et al.,

2007; Ukai, Yamamoto, Tanaka y Takeda, 2004). Esto se propone dado que el

diagnóstico se condiciona en la mayoría de los estudios a la patología visual que

genera deficiencia visual bilateral y/o a la existencia de patología cerebral que afecte

las conexiones entre el ojo y la corteza occipital (Manford y Andermann, 1998; Rovner,

2002, 2006).

Pese a que los requisitos mencionados han sido los más utilizados para identificar el

síndrome, se ha intentado reestablecer los criterios diagnósticos ya que se ha

observado en casos clínicos la experimentación conjunta de alucinaciones visuales y

auditivas, utilizando el diagnóstico de SCB cuando los pacientes las reconocen como

no reales (González et al., 2004; Hori et al., 2001). Esta evidencia sugiere que

considerar alucinaciones en otras modalidades sensoriales podría contribuir a la

objetivación de la prevalencia de este cuadro en la población.

La existencia de deterioro cognitivo, se ha sugerido en general como criterio de

exclusión aunque no hay acuerdo en la propuesta de este criterio. En algunos casos,

se han realizado pruebas de screening que no han reflejado nivel significativo de

deterioro cognitivo aunque no se han realizado estudios neuropsicológicos exhaustivos

que objetiven el estado cognitivo en pacientes con signos característicos del cuadro

(Cortizo et al., 2005; González et al., 2004; Llamas, Gamenara, Rodríguez y Martino,

2001). Por otra parte, existen consideraciones sobre el mayor nivel de impedimento

cognitivo en pacientes oftalmológicos que experimentan alucinaciones visuales que

sujetos controles sin alucinaciones (Ffytche, 2005).

Una observación recurrente en la literatura es la dificultad de los profesionales

médicos para pesquisar y diagnosticar la existencia del síndrome, lo cual impide

establecer con precisión la prevalencia de este cuadro en la población. Bajo estas

condiciones el síndrome se señala como una condición atípica e infrecuente, pese a

que existe la creciente consideración de que es una condición subdiagnosticada

producto de las dificultades en su identificación y diagnóstico, dado que los pacientes

que lo padecen, en general, no reportan espontáneamente la existencia de

alucinaciones por temor a padecer una enfermedad psiquiátrica. En la actualidad se

recomienda la exploración intencionada de la existencia de fenómenos alucinatorios

en todo paciente que presente una marcada reducción de su visión (Asensio et al.,

2003; Cortizo et al., 2005; Donoso et al., 2007; Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al.,

2004).

12

Etiología

En la literatura no se definen causas específicas para el origen de este cuadro clínico.

Se ha considerado que el origen patológico del síndrome estaría relacionado con

alguna lesión que altere directamente la función visual, ya sea como resultado de una

lesión directa en la corteza cerebral o, en mayor medida, por el daño de estructuras

visuales (Burke, 2002; Ffytche, 2005, 2007; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007;

Tan et al., 2004). Incluso, la patología cerebral puede estar asociada a lesiones de la

vía visual causando una entrada visual defectuosa, lo cual generaría alucinaciones por

procesamiento y liberación cortical anormal (Ffytche, 2005; Manford y Andermann,

1998; Menon, 2005).

De acuerdo a esta hipótesis, los cambios neurofisiológicos pueden ser producto de

diversas patologías. Generalmente, se considera que las alucinaciones se originarían

producto del daño directo del sistema visual siendo la patologías más comunes

Degeneración macular asociada a la edad o senil, Glaucoma y Cataratas (Asensio et

al., 2003; Burke, 2002; Donoso et al., 2007; González et al., 2004; Ibero et al., 2005;

Manford y Andermann, 1998; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007; Rovner, 2002,

2006; Santhouse et al., 2000). Otras patologías oftalmológicas que se asocian a este

cuadro son: Enucleación, Neuritis óptica, Retinopatía Diabética, Retinopatía

Pigmentaria, Traslocación Macular, Neovascularización Coroidea, Agujero Macular,

Fotocoagulación Retiniana (Asensio et al., 2003; Burke, 2002; Ibero et al., 2005) y

atrofia del nervio óptico (Coletti, Milano, Gasverde, Gianelli y Giordana, 2005; Manford

y Andermann, 1998). Dentro de las patologías de estructuras centrales que se señalan

como factores en el desarrollo del SCB, producto del impedimento visual secundario

que generan, se encuentran: isquemia cerebral (Razavi, Jones, Manzel, Fattal y Rizzo,

2004), infarto talámico, actividad epileptiforme temporoparietal (Mocellin, Walterfang y

Velakoulis, 2006), actividad epiléptica con foco occipital, malformaciones

arteriovenosas (Choi et al., 2005), lesiones parietales derechas (Romero et al., 2004)

actividad epiléptica en el lóbulo temporal posterior (Fernández et al., 1997) e infarto

occipital (Tan et al., 2006). La emergencia de las alucinaciones visuales estarían

mayormente determinadas por el grado del impedimento visual más que por una

patología específica, siendo reportada comúnmente en pacientes con alto grado de

déficit visual (Menon, 2005).

El mecanismo mayormente descrito se asocia al fenómeno de deaferentación de

estructuras visuales, ya sea de la corteza o de las principales aferencias de esas

13

estructuras. La pérdida del estímulo visual aferente desencadena un proceso en el

cual se generan cambios celulares que producen hiperexcitabilidad de las neuronas en

las áreas asociadas a la función visual, predominantemente en la corteza lateral

temporal, el cuerpo estriado y el tálamo, aumentando su actividad espontánea, de

manera similar a lo que se produce en la Epilepsia, conduciendo a la generación de

alucinaciones visuales (Asensio et al., 2003; Jacob et al., 2004; Menon, 2005; Muñoz y

Vargas, 2007; Rojas et al., 2007; Rovner, 2006; Saiz y Diaz, 2003). Los cambios pre

sinápticos que se han señalado son el incremento de tamaño y de número total de

vesículas de la neurona pre sináptica, el tamaño de la zona de liberación de

neurotransmisores y la probabilidad de liberación. A nivel post sináptico se ha

observado un aumento del número de receptores en la membrana post sináptica.

(Asensio et al., 2003; Burke, 2002; Ffytche, 2007; Ffytche y Howard, 1999; Muñoz y

Vargas, 2007; Rovner, 2002; Tan et al., 2006).

De esta manera la pérdida del estímulo visual aferente producto de deprivación

sensorial o de la simple reducción de la entrada visual, desencadenaría aumento de la

excitabilidad en la corteza visual, generando una alteración específica en la función

perceptiva, lo cual no requiere necesariamente una lesión cerebral determinada o una

afectación ocular (Ffytche, 2005; Tan et al., 2004). Esto ha sido observado en sujetos

normales sometidos a una deprivación de luz de corto plazo observándose a través de

Neuroimágenes funcionales un aumento de la actividad en la corteza visual (Boroojerdi

et al., 2000).

Una reducción marcada y repentina de la agudeza visual se ha relacionado en mayor

medida con el inicio de las alucinaciones que una agudeza visual defectuosa crónica.

Esta reducción estaría implicada en el inicio del cuadro ya que pacientes que padecen

de baja agudeza visual de largo plazo no siempre padecen el síndrome (Choi et al.,

2005; Hori, Terao, Shiraishi y Nakamura, 2000; Ibero et al., 2005; Llamas et al., 2001;

Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al., 2006).

Dentro de los factores de riesgo que han sido descritos para el inicio del SCB se ha

considerado el aislamiento social, un bajo nivel de arousal, la deprivación sensorial y

un funcionamiento cognitivo defectuoso. Éste último ha sido poco descrito como

posible causa, pero también ha sido mencionado como un elemento precedente a esta

condición (Fernández et al., 1997; Llamas et al., 2001; Menon et al., 2003; Romero et

al., 2004; Rovner, 2002, 2006).

14

Se han intentado establecer ciertas características psicológicas y sociales de las

personas que padecen discapacidad visual y experimentan alucinaciones visuales. A

través de escalas e inventarios se ha encontrado asociación significativa con rasgos

como la soledad, la timidez y la introversión asociándose con una baja calidad de las

interacciones sociales (Eperjesi y Akbarali, 2004; Teunisse et al., 1996; Teunisse,

Cruysberg, Hoefnagels, Kuin, Verbeek y Zitman, 1999).

Epidemiología

En términos generales, el SCB ha sido descrito en diversas edades, sin embargo, ha

sido frecuentemente asociado en personas adultas mayores, dado que en este grupo

etáreo los déficit sensoriales y los cambios en el sistema nervioso son comunes,

postulándose un aumento de prevalencia a mayor edad (Burke, 2002; Cortizo et al.,

2005; Fernández et al., 1997; Ffytche y Howard, 1999; Ibero et al., 2005; Jacob et al.,

2004; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007).

La estimación de prevalencia reportada es diversa variando desde el 1% al 15% de los

pacientes con defecto visual bilateral (Asensio et al., 2003; Cortizo et al., 2005;

Donoso et al., 2007; Fernández et al., 1997; Jacob et al., 2004; Llamas et al., 2001;

Menon, 2005; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007; Rovner, 2002; Tan et al.,

2004; Teunisse et al., 1996, 1999). El compromiso visual es usualmente adquirido y

severo produciendo agudeza visual bilateral deficiente, no obstante, no se señala una

ceguera total, ya que se afirma que al progresar la baja visión a ceguera completa, las

alucinaciones desaparezcan (Cortizo et al., 2005; Eperjesi y Akbarali, 2004; Fernández

et al., 1997; Ffytche y Howard, 1999; Ibero et al., 2005; Menon, 2005).

Usualmente, las diferencias entre sexo en estudios de series de pacientes son

ausentes o estadísticamente no significativas, aunque se reporta una discreta

superioridad de pacientes mujeres que padecen el síndrome (Asensio et al., 2003;

Cortizo et al., 2005; Donoso et al., 2007; Fernández et al., 1997; Menon, 2005; Muñoz

y Vargas, 2007; Teunisse et al., 1996).

La edad promedio del inicio del Síndrome en los estudios realizados, se ha establecido

alrededor de los 65 años (Donoso et al., 2007; Muñoz y Vargas, 2007; Santhouse et

al., 2000; Tan et al., 2006; Teunisse et al., 1996). No obstante, se ha reportado el

síndrome en personas más jóvenes que padecen pérdida de agudeza visual debido a

distintas etiologías (González et al., 2004; Mewasingh et al., 2002; Rojas et al., 2007;

Schwartz y Vahgei, 1998; Tan et al., 2006).

15

Tratamiento y Pronóstico

En términos generales el tratamiento y el curso del cuadro dependen del tipo de

patología asociada a su inicio (Fernández et al., 1997; Jacob et al., 2004;). Se ha

señalado que generalmente las alucinaciones presentan remisiones espontáneas sin

necesidad de un tratamiento específico, desapareciendo con el tratamiento de la

patología de origen, o bien, al progresar la ceguera (Choi et al., 2005; Cortizo et al.,

2005; Donoso et al., 2007; Eperjesi y Akbarali, 2004; Fernández et al., 1997; Ffytche,

2005; Ibero et al., 2005; Jacob et al., 2004; Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al., 2006).

Si la actividad alucinatoria es persistente, se ha descrito el uso fármacos

anticonvulsivantes, antipsicóticos, neurolépticos e incluso antidepresivos, aunque su

eficacia no ha sido establecida en todos los casos clínicos (Cortizo et al., 2005;

Donoso et al., 2007; Eperjesi y Akbarali, 2004; Ffytche, 2004, 2005; González et al.,

2004; Ibero et al., 2005; Jacob et al., 2004; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007;

Rovner, 2002).

En cuanto a las intervenciones no farmacológicas, se ha hecho referencia a la

psicoeducación y psicoterapia para el paciente y su familia, dándose importancia al

apoyo y a una adecuada explicación del origen de las alucinaciones aludiendo a que

éstas no implican una patología psiquiátrica, lo que ha demostrado tener buen efecto

terapéutico al disminuir las emociones displacenteras como temor, ansiedad y estrés

(Donoso et al., 2007; Eperjesi y Akbarali, 2004; Ffytche, 2004; Ibero et al., 2005).

Se sugiere como parte del tratamiento aumentar la iluminación a la que es expuesto el

paciente, sobre todo en la noche para maximizar la función visual y la reducción del

aislamiento social y el retraimiento a través de estrategias que aumenten el contacto

interpersonal (Cortizo et al., 2005; Fernández et al., 1997; Ibero et al., 2005; Jacob et

al., 2004; Rovner, 2002;) En ocasiones, es efectivo el aprendizaje de maniobras que

controlen el surgimiento de las alucinaciones tales como pestañar o cambiar la

dirección de la mirada (Choi et al., 2005; Eperjesi y Akbarali, 2004; Ibero et al., 2005;

Menon, 2005; Tan et al., 2006; Teunisse et al., 1996).

Con respecto al pronóstico, éste es variable dependiendo de la etiología del daño

visual y la presencia de factores incidentes en su inicio, aunque es necesario

contemplar que en ocasiones, la presencia de fenómenos alucinatorios visuales

pueden ser manifestación de reactivación de las neuronas deaferentadas, y por tanto,

ser un indicador de recuperación de la visión producto de la plasticidad del sistema

16

visual (Burke, 2002; Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al., 2006). Por otra parte, se ha

planteado que las alucinaciones remitan al tener pérdida visual completa (Cortizo et

al., 2005).

Características Psicopatológicas de los fenómenos a lucinatorios Visuales

Las alucinaciones visuales se definen como la percepción de un objeto externo cuando

dicho objeto no está presente (Jacob et al., 2004). En el caso del SCB el tipo de

experiencia visual es mejor definida bajo el concepto de Pseudoalucinaciones o

Paraalucinaciones, dado el reconocimiento por parte del paciente de la no realidad de

la experiencia percibida (Eperjesi y Akbarali, 2004; Ffytche, 2004, 2005, 2007; Hori et

al., 2000; Menon, 2005; Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al., 2006).

Las alucinaciones de los pacientes que han sido diagnosticados con SCB, no poseen

un patrón definido y característico. Son objetos externos que se pueden presentar con

un contenido altamente complejo, tal como el criterio diagnóstico general lo sugiere,

siendo los más frecuentes imágenes formadas de carácter antropomorfo, aunque

pueden presentarse objetos inanimados, animales o situaciones (Castellote, 2001;

Cortizo et al., 2005; Donoso et al., 2007; Ibero et al., 2005; Muñoz y Vargas, 2007;

Rojas et al., 2007; Teunisse et al., 1996). Sin embargo, en sujetos con discapacidad

visual se han reportado como predominantes alucinaciones simples o elementales

denominadas fotopsias siendo las más frecuentes flashes, colores, luces brillantes y

líneas (Burke, 2002; Donoso et al., 2007; Ffytche 2005; Jacob et al., 2004; Menon,

2005; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007; Santhouse et al., 2000).

Las alucinaciones experimentadas pueden ser repetitivas y estereotipadas aunque es

discutible la necesidad la estereotipia como criterio de definición para este cuadro, ya

que el contenido de las alucinaciones puede variar entre episodios en un mismo

paciente (González et al., 2004; Jacob et al., 2004; Manford y Andemann, 1998;

Muñoz y Vargas, 2007; Teunisse et al., 1996, 1999).

Existe variación en cuanto a la frecuencia de la experimentación de alucinaciones

encontrándose desde dos episodios anuales hasta varias veces al día (Donoso et al.,

2007; Muñoz y Vargas, 2007; Romero et al., 2004; Tan et al., 2004; Teunisse et al.,

1996, 1999). En general, se presentan de forma transitoria, durando desde pocos

segundos hasta horas (Donoso et al., 2007; Jacob et al., 2004; Muñoz y Vargas, 2007;

Rojas et al., 2007; Romero et al., 2004; Tan et al., 2004; Teunisse et al., 1996, 1999).

17

El contenido de las alucinaciones experimentadas es altamente diverso,

presentándose visiones de personas y acontecimientos de carácter familiar o no

conocidos, objetos inanimados y animados, con colores o acromáticos, inmóviles o

con movimiento, luces y formas geométricas hasta escenas de alta complejidad (Burke

2002; Choi et al., 2005; Donoso et al., 2007; Fernández et al., 1997; Ffytche, 2005,

2007; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007; Rovner, 2006; Santhouse et al., 2000;

Tan et al., 2004; Teunisse et al., 1996). Se ha observado que el contenido de las

alucinaciones se presenta en concordancia con un incremento de la actividad de áreas

cerebrales especializadas. A través de estudios de neuroimágenes, se ha observado

que si el objeto alucinado posee determinados atributos, existe un incremento de la

actividad de la corteza especializada para dicha cualidad. Por ejemplo, si el contenido

de la alucinación son rostros, se evidencia aumento de la actividad en el surco

temporal superior. De esta forma, el incremento en la actividad de determinada área

especializada define el contenido de la alucinación (Burke 2002; Donoso et al., 2007;

González et al., 2004; Muñoz y Vargas, 2007; Santhouse et al., 2000).

Los pacientes reaccionan emocionalmente de manera diversa. Los reportes indican

que, en general, no son asociados a una respuesta emocional específica. En algunos

pacientes, se reportan emociones placenteras, aunque por lo general, las

alucinaciones experimentadas causan reacciones emocionales negativas como

angustia y estrés (Asensio et al., 2003; Donoso et al., 2007; Fernández et al., 1997;

Ibero et al., 2005; Llamas et al., 2001; Manford y Andermann, 1998; Menon et al.,

2003; Rovner, 2002).

Básicamente, se ha descrito que las alucinaciones surgen mayoritariamente en la

tarde o noche y relación a estados de inactividad y de deprivación sensorial de quien

las experimenta (Donoso et al., 2007; Ffytche y Howard, 1999; Manford y Andermann,

1998; Muñoz y Vargas, 2007; Rojas et al., 2007; Romero et al., 2004; Tan et al., 2004;

Teunisse et al., 1996; Teunisse et al., 1999).

Alucinaciones visuales y deterioro cognitivo

En términos generales, diversos estados degenerativos del sistema nervioso central

pueden estar asociados a alteraciones de la percepción visual, específicamente con

alucinaciones (Cortizo et al., 2005).

Para explicar la presencia de alucinaciones visuales en diferentes cuadros clínicos, se

ha descrito la existencia de dos mecanismos fisiológicos. El primer síndrome estaría

18

asociado a la deaferentación neuronal, lo que aumenta la excitabilidad de la corteza

visual. Las alucinaciones visuales de pacientes que padecen patología oftalmológica,

de la corteza visual o de las vías visuales, se encuentran en esta categoría. El

segundo síndrome estaría asociado a patología de la formación reticular ascendente

en el tronco cerebral, específicamente de la vía colinérgica. Dentro de esta categoría,

se encuentran la enfermedad de Parkinson, Alzheimer y demencia con cuerpos de

Lewy, entre otras patologías que se presentan con alteraciones en el funcionamiento

cognitivo. Aunque ambos conjuntos sindromáticos emergen de modo independiente,

se plantea que pueden interactuar y originar un cuadro clínico unitario. En pacientes

con patología de ambos mecanismos, se incrementa el riesgo de padecer

alucinaciones en asociación con otros síntomas (Ffytche, 2005).

A partir de esta hipótesis, es posible considerar la presentación conjunta de

sintomatología cognitiva y de alucinaciones visuales en pacientes con déficit visual

severo. Sin embargo, existe poco consenso sobre la forma en que ambos aspectos se

asociarían y manifestarían (Burke 2002; Donoso et al., 2007; Ffytche, 2005; Menon,

2005; Muñoz y Vargas, 2007).

Por una parte, se ha considerado la patología visual y específicamente, la reducción

de la agudeza visual, como un factor de riesgo inespecífico en el inicio de

alucinaciones visuales y que éstas sean previas al desarrollo de enfermedades

neurodegenerativas tales como enfermedad de Parkinson, Alzheimer, Creutzfeldt

Jacob y demencia con cuerpos de Lewy, considerándose en ocasiones como la

primera manifestación de la patología. En este contexto se sugiere que las

alucinaciones serían indicativas de estados iniciales de demencia y favorecidas por

deficiencias visuales. Los investigadores sugieren la realización de estudios

neuropsicológicos y de neuroimágenes que logren examinar el estado neurológico de

estos pacientes, para poder establecer un pronóstico más preciso que logre predecir el

curso del cuadro (Choi et al., 2005; Cortizo et al., 2005; Fernández et al., 1997;

González et al., 2004; Jacob et al., 2004; Llamas et al., 2001; Muñoz y Vargas, 2007;

Olivera, 2003; Romero et al., 2004; Rovner, 2002, 2006).

Otras consideraciones han descrito el deterioro cognitivo como un factor de riesgo

para la emergencia de alucinaciones y no una consecuencia del mecanismo

fisiopatológico subyacente. Particularmente en el SCB la disfunción cognitiva influiría

en las manifestaciones del cuadro, aunque no se han realizado investigaciones que

aporten resultados concluyentes sobre dicha influencia (véase Muñoz y Vargas, 2007;

19

Rovner, 2002). No obstante, en casos señalados como SCB, el deterioro cognitivo

evaluado a través de pruebas de screening ha sido leve o ausente. En estos pacientes

no se han realizado evaluaciones neuropsicológicas completas que establezcan si se

presentan déficits cognitivos específicos en estos pacientes ni seguimiento posterior

que objetive su rendimiento cognitivo a través del tiempo para conocer su incidencia

en el pronóstico (véase González et al., 2004; Llamas et al., 2001; Menon, 2005; Saiz

y Diaz, 2003).

De acuerdo a lo señalado, se hace necesario realizar evaluaciones cognitivas más

exhaustivas considerando que el deterioro cognitivo incida en las manifestaciones

clínicas del SCB, particularmente en cómo los sujetos elaboran y describen las

alucinaciones visuales que experimentan, así como en el pronóstico y evolución del

cuadro (Donoso et al., 2007).

20

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN E HIPÓTESIS

Objetivo General

Describir fenómenos alucinatorios visuales y funcionamiento cognitivo en un grupo de

pacientes que presenten déficit visual.

Objetivos Específicos

- Caracterizar las alucinaciones visuales experimentadas por un grupo de

pacientes con déficit visual adquirido.

- Describir el perfil cognitivo de un grupo de pacientes que presenten déficit

visual adquirido y alucinaciones visuales.

- Desarrollar un instrumento objetivo de exploración de alucinaciones visuales

para pacientes que presentan déficit en la función visual.

- Indagar la presencia del síndrome de Charles Bonnet en un grupo de pacientes

que presenten déficit visual adquirido.

Hipótesis de investigación

Los sujetos con pérdida de agudeza visual que presenten alucinaciones visuales,

exhibirán alteraciones en el funcionamiento cognitivo.

21

METODOLOGÍA

Definición de variables

Alucinaciones visuales

Definición Conceptual: Se definen como una experiencia visual subjetiva, la cual

ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial visual, generando la percepción

de un objeto o imagen externa en ausencia del elemento percibido (Jacob et al., 2004;

Menon, 2005).

Definición operacional: Se define como la presencia o ausencia de alucinaciones

visuales en los sujetos evaluados objetivada a través de un cuestionario

específicamente desarrollado para su estudio e identificación en pacientes con

discapacidad visual (Santhouse et al., 2000).

Funcionamiento Cognitivo

Definición Conceptual: Se define como la capacidad actual del sujeto en procesos

cognitivos dependientes de mecanismos y estructuras cerebrales. Dichos procesos

son orientación, atención y concentración, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas,

coordinación de movimientos aprendidos (Praxias) y capacidad de reconocimiento

(Gnosias).

Definición Operacional: Se define como el rendimiento de los sujetos frente a test

neuropsicológicos cuantificado a través del puntaje directo obtenido en las pruebas

específicas administradas según función.

Diseño

La presente investigación se trata de un estudio descriptivo en tanto su objetivo es

investigar cómo se presentan las variables de estudio en la muestra evaluada. Es una

investigación de enfoque cuantitativo. Además es una investigación con un diseño no

experimental de carácter transeccional o de medición única (Hernández, Fernández y

Baptista, 2003).

Sujetos

Para fines de esta investigación se utilizó una muestra no probabilística dirigida o

intencionada, específicamente de sujetos tipo o bien, de estudio de casos, ya que fue

definida por criterios arbitrarios, de acuerdo a los objetivos de la investigación

22

(Hernández, et al., 2003). De acuerdo a los criterios estipulados, fueron evaluados

un total de 12 sujetos voluntarios, con déficit severo de agudeza visual objetivado con

diagnóstico oftalmológico previo y con edad igual o mayor a 60 años.

Criterios de inclusión

Se incluyeron en la muestra a aquellos sujetos con diagnóstico de patología

oftalmológica asociada a disminución bilateral del grado de agudeza visual de los

participantes, definida como la capacidad del sujeto de percibir y diferenciar dos

estímulos separados por un ángulo determinado o en otras palabras, la capacidad de

resolución espacial del sistema visual (Dobberfuhl, Ullmann y Shumway, 2005).

Fueron incluidos sujetos que presentaron como mínimo una agudeza visual bilateral

deficiente, la cual corresponde a un valor igual o inferior a 0,3.

Criterios de exclusión

Fueron excluidos del grupo de evaluados a aquellos pacientes que presentaron

indicadores significativos de depresión, objetivados a través de la Escala de Depresión

Geriátrica de Yessavage (EDG), con el objetivo de descartar sintomatología depresiva

que interfiera con el rendimiento cognitivo de los evaluados.

Se consideró además como requisito de exclusión, un puntaje en la adaptación del

Mini Examen Mental de Folstein, menor a 21, el cual es considerado como punto de

corte para el diagnóstico de demencia en la población chilena (Quiroga, Albala y

Klaasen, 2004). Considerando el tamaño de la muestra, se utilizó este criterio para

poder obtener un grupo homogéneo para comparar el rendimiento cognitivo exhibido

por el grupo.

Se consideró como criterio de exclusión el estado de desorientación, objetivado a

través de los ítems correspondientes en el Mini examen mental de Folstein modificado

como en la subprueba de información y orientación de la Escala de Memoria de

Wechsler III. Se excluyeron además de la muestra a quienes tuvieron antecedentes de

otras patologías de orden psiquiátrico o neurológico agudo, pesquisado a través de la

historia clínica.

23

Instrumentos

Cuestionario de Alucinaciones

Se realizó traducción del cuestionario utilizado por Santhouse, Howard y Ffytche en el

Instituto de Psiquiatría de Londres, construido para pesquisar la presencia del SCB en

sujetos visualmente discapacitados (Santhouse et al., 2000). Para fines de esta

investigación se utilizó una adaptación del instrumento original, consistente en 13 de

los 27 ítemes originales, los cuales tienen como objetivo estudiar atributos generales

de las alucinaciones visuales experimentadas por los sujetos entrevistados, a la vez de

establecer el diagnóstico del SCB.

Escala de Depresión Geriátrica (EDG) de Yessavage

Esta escala, ampliamente utilizada en adultos mayores, fue utilizada en su versión

abreviada. Consta de 15 ítemes y un puntaje superior a 5 puntos es un indicador

significativo de depresión.

Batería Neuropsicológica

Se utilizó una Batería Neuropsicológica para la evaluación del nivel del funcionamiento

cognitivo, específicamente desarrollada para los fines de esta investigación,

considerando que el grupo objetivo son sujetos mayores de 60 años que presentan

dificultades visuales. Con este objetivo, no fueron incluidas aquellas tareas que

requieren de confrontación visual. Es un instrumento construido para la valoración del

estado cognitivo de los sujetos evaluados y con el interés de comparar sus resultados

con un grupo normativo. Para ello se seleccionaron pruebas que contaran con normas

de estandarización para la población chilena (cuadro N° 1).

Cuadro N°1: Batería Neuropsicológica implementada

Función Test Neuropsicológicos Funcionamiento Cognitivo General Mini examen mental de Folstein (modificado) Estimación Nivel intelectual Subprueba Vocabulario WAIS Orientación Subprueba Orientación WMS III Atención y Concentración Subprueba de Control mental WMS III Memoria Lista de palabras WMS III Lenguaje Fluidez categorial y fonológica Test

Barcelona

Función Ejecutiva Batería de Evaluación Frontal (modificado) Praxias Mímica del uso de objetos orden verbal y uso

secuencial de objetos Test Barcelona

24

Procedimiento

La investigación se inició con la traducción y adaptación del cuestionario de

alucinaciones visuales y la construcción de la batería neuropsicológica administrada.

Posteriormente, se inició el contacto con instituciones para la búsqueda de sujetos

voluntarios que cumplieran con los criterios establecidos de agudeza visual deficiente

y edad igual o mayor a 60 años. Las instituciones que colaboraron en la búsqueda de

pacientes fueron: Unidad de Oftalmología del Hospital Salvador, Instituto de

prevención y rehabilitación de la ceguera, Unidad de Oftalmología del Hospital Clínico

Universidad de Chile y Escuela Santa Lucía. La evaluación de los participantes se

llevó a cabo entre Agosto y Diciembre del año 2007, en dependencias de las

instituciones colaboradoras o en la casa de los pacientes, según disponibilidad de los

mismos. Posterior a la evaluación de los sujetos, se procedió a la corrección y

transcripción de los resultados a una tabla de datos que contuvo los datos generales

de cada uno de los participantes, los antecedentes médicos relevantes, los puntajes

de las escalas administradas, las respuestas resumidas del cuestionario de

alucinaciones y las puntuaciones de la evaluación neuropsicológica. Los datos fueron

analizados descriptivamente dados el tamaño de la muestra y las variables evaluadas.

25

RESULTADOS

Caracterización descriptiva de la muestra

Fueron evaluados un total de 12 sujetos, de los cuales 2 fueron excluidos de la

muestra por tener depresión según la EDG. Las características de la muestra de

sujetos finalmente incluidos en la presente investigación se presentan en el cuadro N°

2.

Cuadro N°2: Descripción características de la muest ra

Sexo Edad Escolaridad

Femenino Masculino Promedio Desv. Stand. Promedio Desv. Stand.

n = 8

4 4 72 12,31 9 2,82

Los diagnósticos oftalmológicos de los sujetos seleccionados, se presentan en el

cuadro N°3.

Cuadro N°3: Diagnósticos oftalmológicos presentes e n la muestra

Diagnóstico oftalmológico

Sujetos

Glaucoma avanzado 3

Degeneración macular senil 3

Retinopatía diabética 1

Atrofia nervio óptico 1

Es relevante destacar que del total de sujetos incluidos, 5 pacientes padecían ceguera

total. El resto del grupo padecía agudeza visual bilateral deficiente, teniendo sólo

percepción de luz.

Los resultados globales exhibidos por el grupo de evaluados en los test de inclusión se

presentan en el cuadro N° 4.

26

Cuadro N°4: Resultados de la muestra en las pruebas de inclusión

Promedio

Desv. Stand.

Escala de depresión geriátrica de Yessavage

3 2,1

Mini examen mental de Folstein (modificado)

25,4 2,27

Descripción de fenómenos alucinatorios visuales

Del total de los sujetos seleccionados, 8 pacientes reportaron la presencia de

alucinaciones visuales, las cuales eran reconocidas por ellos como no reales al

momento de la entrevista. Los sujetos restantes que no refirieron alucinaciones,

padecían de ceguera total. Los atributos de los fenómenos alucinatorios visuales

reportados por el grupo de pacientes se presenta en el cuadro N°5.

Cuadro N°5: Características de las alucinaciones vi suales en los pacientes evaluados

Atributos Sujetos

Elementales 6 Tipo Complejas 2

Repentino 4 Inicio Progresivo 4

Diaria 5 Frecuencia Ocasional 3

Segundos 2

Minutos 1

Horas 1

Días 3

Duración

Constante 1

Meses 1

1 a 3 años 3

4 a 10 años 2 Tiempo

10 o más años 2

Mañana 1

Tarde 2

Noche 2 Momento del día

Inespecífico 3

Placenteras 1 Emociones asociadas Displacenteras 7

Presente 3 Colores Ausente 5

Movimiento Con movimiento 3

27

Sin movimiento 5

Estereotipadas 7 Estereotipia No estereotipadas 1

Como se presenta en el cuadro, las características de los fenómenos alucinatorios

visuales experimentados por los pacientes son diversas. El tipo más frecuente es

elemental, como luces, rayas o figuras geométricas relativamente definidas. No

obstante, dos pacientes reportaron alucinaciones de tipo complejas y ambos

visualizaban contenido humano, específicamente rostros desfigurados.

Con respecto al modo de inicio de las alucinaciones visuales, cuatro pacientes lo

describen como repentino, cuando ya presentaban déficit de agudeza visual

significativo por varios años. Los demás sujetos lo refieren como progresivo,

presentándose alucinaciones más consistentes en relación al avance de la pérdida de

agudeza visual. Es relevante destacar que un sujeto refirió alucinaciones visuales en

un período en el cual su visión mejoró significativamente, logrando percepción de

formas. Posteriormente, su visión decreció, permaneciendo las alucinaciones.

La frecuencia de los episodios alucinatorios se presenta variable. Cinco pacientes

señalaron que experimentaban alucinaciones de forma diaria, al menos una vez al día,

mientras que los pacientes restantes reportaron que ocurrían cada cierto tiempo el

cual variaba entre días, semanas e incluso meses, con períodos libres de

alucinaciones. Con respecto a la duración de los episodios, es posible observar que

varía desde episodios de corta duración, como segundos y minutos, mientras que un

paciente refiere la alucinación que experimenta como constante, sin períodos

intermedios de ausencia de la alucinación. Es posible señalar que los pacientes que

reportan alucinaciones de tipo compleja, la describen como de corta duración de

segundos o minutos, variando su duración en distintos episodios.

El tiempo transcurrido desde el inicio de las alucinaciones es diverso entre los sujetos.

Un paciente refirió que sólo hace meses había notado la presencia de sus

alucinaciones, cinco pacientes las han tenido hace menos de 10 años, mientras que

dos pacientes las tienen hace más de 10 años, con un máximo de 30 años en uno de

los sujetos.

En general, no se presenta un momento del día preferente para el surgimiento de las

alucinaciones, ya que se refieren distintos momentos en los cuales éstas se presentan.

28

Cinco pacientes pueden definir claramente en qué momento del día surgen las

alucinaciones, mientras que los pacientes restantes señalan que pueden ocurrir en

cualquier momento.

Un aspecto consistente en el grupo de evaluados, es el impacto emocional asociado a

la experiencia alucinatoria, el cual se refiere con emociones displacenteras tales como

desagrado, angustia y preocupación. Sólo un sujeto describió conjuntamente

emociones placenteras y displacenteras en relación a la alucinación.

Las alucinaciones en colores son descritas por sólo tres del total de pacientes, ya que

en general, los pacientes no señalan presencia de colores en las alucinaciones que

experimentan. Con respecto a si las alucinaciones presentan movimiento, se presenta

una tendencia similar, ya que sólo tres pacientes señalan que sus alucinaciones se

mueven, mientras que en el resto del grupo se presentan alucinaciones estáticas.

Con respecto a si las alucinaciones experimentadas por este grupo de pacientes son

estereotipadas, es posible señalar que siete de los sujetos refirieron que la alucinación

en los diferentes episodios era la misma, mientras que sólo en uno ésta podía variar.

La alucinación no estereotipada fue definida como tal en uno de los sujetos que refirió

alucinaciones visuales complejas.

Descripción de Funcionamiento cognitivo de sujetos con alucinaciones visuales

El nivel de funcionamiento cognitivo de los pacientes que presentaron alucinaciones

visuales se presenta en los siguientes gráficos de acuerdo al tipo de puntuación de las

pruebas administradas y por función.

29

Gráfico N°1: Rendimiento cognitivo de pacientes con alucinaciones evaluados en

puntaje standard

0

2

4

6

8

10

12

Ps

Estimación nivel intelectual

Atención

Memoria episódica

Evocación

Reconocimiento

El gráfico anterior presenta los puntajes del grupo con presencia de alucinaciones en

puntuación standard. Según lo observado, el rendimiento intelectual general de este

grupo, se evidencia adecuado. El perfil cognitivo de estos pacientes se caracteriza por

déficits en la función atencional y de memoria episódica, las cuales presentan una

puntuación standard de 4, lo que implica un marcado déficit en ambas funciones. Las

capacidades de recuerdo inmediato y evocación libre se observaron con un

rendimiento menor que en tareas de reconocimiento por claves de la información

previamente aprendida, presentándose en esta área un buen nivel de funcionamiento.

30

Gráfico N°2: Rendimiento cognitivo de pacientes con alucinaciones evaluados en

percentil

0

20

40

60

80

100

Pe

Función ejecutiva

Memoria semántica

Lenguaje

Praxia ideatoria

Praxia ideomotora

El gráfico N° 2 presenta los resultados de tareas e valuadas en medida percentil. En él

se observa que el grupo de sujetos que presentó alucinaciones tiene buen rendimiento

en las tareas relacionadas con ejecución de actos motores aprendidos, no

observándose alteraciones apráxicas. La capacidad de evocación por categorías, que

valora rendimiento en memoria semántica, se observa con un rendimiento equivalente

a percentil 20. El lenguaje se observa en un nivel que se ubica en un percentil de 40.

El déficit más relevante se observa en la función ejecutiva, la cual se presenta en el

grupo en un percentil de 5.

31

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

El objetivo general de la presente investigación, fue cumplido ya que se describió el

rendimiento cognitivo de un grupo de sujetos con déficit visual adquirido y las

alucinaciones visuales manifestadas en dicho grupo, utilizando una batería

neuropsicológica específica y un cuestionario adaptado para fines de esta

investigación.

Los datos aportados por esta investigación establecen la necesidad de pesquisar en la

práctica clínica la presencia de alucinaciones visuales, particularmente en sujetos con

disfunción visual adquirida, ya que se observa que no son un síntoma infrecuente, sino

que no son reportados de forma espontánea lo que requiere de una exploración

directa por parte de los profesionales clínicos afines. Además, esta búsqueda permite

realizar un diagnóstico adecuado, particularmente, de SCB a la vez de diferenciarlo de

otros cuadros que presentan alucinaciones visuales como síntoma.

Con respecto a las alucinaciones, es posible destacar que las características

observadas de los fenómenos alucinatorios en el grupo evaluado coinciden según lo

descrito en investigaciones previas ya que el grupo refiere mayoritariamente

alucinaciones de tipo simple o elemental, tales como colores difusos, luces brillantes,

líneas y formas geométricas relativamente definidas (véase Burke, 2002; Ffytche,

2005; 2007; Tan et al., 2004). Sin embargo, este tipo de experiencia visual no

concuerda con los criterios clínicos consensuados para el diagnóstico del SCB, sino

que se ha señalado como frecuente en pacientes con pérdida significativa de visión

(véase, Muñoz y Vargas, 2007). En el caso de los sujetos estudiados, todos

presentaron agudeza visual deficiente, por lo que se evidencia que en sujetos con este

tipo de déficit, se presentan predominantemente fenómenos alucinatorios de tipo

simple.

Los sujetos que señalaron experiencias visuales de tipo complejo, describieron

coincidentemente rostros humanos. Las alucinaciones con contenido antropomorfo ha

sido una de las más frecuentemente referidas en las investigaciones sobre el SCB,

siendo este hallazgo consistente con lo planteado por la literatura (véase Castellote,

2001; Muñoz y Vargas, 2007).

En el grupo de pacientes evaluados es posible observar diversidad en la manifestación

de las alucinaciones visuales, en la mayoría de los atributos estudiados. Los atributos

más consistentes refieren a las alucinaciones de tipo simples, estereotipadas, y en su

32

asociación a emociones displacenteras. Las alucinaciones simples y estereotipadas,

son recurrentes en la presentación de casos en la literatura, e incluso la estereotipia es

uno de los criterios diagnósticos consensuados para el SCB (véase Donoso et al.,

2007, Ffytche, 2005, 2007). La relevancia de la experiencia emocional asociada a las

alucinaciones visuales recae en considerar que si la emoción es negativa, genera

alteraciones ansiosas en los sujetos, lo cual se observa en la muestra de sujetos

evaluados. De acuerdo a esto es importante considerar la emoción asociada a la

experiencia alucinatoria, para poder establecer líneas terapéuticas. Han sido

planteadas como efectivas la psicoterapia y la psicoeducación para el paciente y su

familia, como forma de colaborar en la disminución del nivel de ansiedad y en la

mejora de la calidad de vida.

Las condiciones que influyen en la presencia de alucinaciones visuales en sujetos con

discapacidad visual adquirida no están claras. Particularmente, se han señalado casos

clínicos reportados como SCB, en que los sujetos han padecido discapacidad visual

severa, no alcanzando a ceguera total, ya que en esta condición las alucinaciones

visuales tenderían a desaparecer (Cortizo et al., 2005; Eperjesi y Akbarali, 2004;

Fernández et al., 1997; Ffytche y Howard, 1999; Ibero et al., 2005; Menon, 2005). En

la presente investigación, se ha aportado evidencia que sostiene que personas con

ceguera completa sí pueden manifestar la presencia de alucinaciones. Sin embargo,

esta no es una condición inequívoca ya que, del total de personas evaluadas, dos no

reportaron alucinaciones visuales, y ambos padecían ceguera total.

Es de especial interés mencionar que un sujeto dentro de la muestra refirió la

presencia de alucinaciones visuales coincidentemente a una mejora temporal de su

visión. Esto es concordante con algunos casos reportados, pudiendo considerarse que

las alucinaciones visuales en algunos sujetos pueden ser indicativas de recuperación

visual, al menos temporal (véase Burke, 2002; Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al.,

2006).

Se ha señalado que la emergencia de las alucinaciones es más recurrente en

momentos con escasa luminosidad, particularmente en el atardecer o la noche (véase

Donoso et al., 2007; Muñoz y Vargas, 2007; Tan et al., 2004). En los casos reportados

por esta investigación, no es evidente un patrón que pueda afirmar lo que se ha

señalado en la literatura dado que las alucinaciones visuales en este grupo pueden

presentarse de manera inespecífica en cualquier momento del día.

33

Las alucinaciones de tipo visual han sido específicamente asociadas a patologías

geriátricas como indicadores de inicio de distintos tipos de demencia (Cortizo et al.,

2005; Eperjesi y Akbarali, 2004; Fernández et al., 1997; González et al., 2004; Menon

et al., 2003; Muñoz y Vargas, 2007; Rovner, 2002, 2006). En este aspecto, fueron

incluidos en la muestra sujetos sin alteraciones significativas en el nivel cognitivo

global, por lo que los participantes de la presente investigación no cumplen con criterio

de demencia. Esto es coherente con estudios reportados en los cuales no se han

observado alteraciones cognitivas generales evaluadas a través de pruebas de

tamizaje en sujetos con alucinaciones visuales (véase Cortizo et al., 2005; González et

al., 2004; Llamas et al., 2001). No obstante, se hace necesario evaluar a los sujetos

con pruebas más exhaustivas para estimar rendimiento cognitivo, como la batería

neuropsicológica que se propone en esta investigación, la cual evalúa de modo

preciso las distintas funciones cognitivas en los sujetos.

Existen consideraciones que señalan que en sujetos con diagnóstico probable de

SCB, el deterioro cognitivo sea independiente de la presencia de alucinaciones pero

que influya en como se manifiesta el cuadro, específicamente en las descripciones

particulares de las alucinaciones que los pacientes reportan (Donoso et al., 2007). El

funcionamiento cognitivo observado en los evaluados que presentaron alucinaciones

visuales tanto elementales como complejas, presenta un rendimiento cognitivo global

conservado. Sin embargo, se presentan déficits significativos en los procesos

atencionales, de memoria y de funciones ejecutivas. Es posible concluir que estas

alteraciones y particularmente la disfunción ejecutiva, influye en las capacidades de los

sujetos para verificar la información que perciben, dificultando la descripción objetiva

de las características del fenómeno percibido, lo que podría postularse como un factor

relevante, particularmente en quienes refieren alucinaciones de tipo complejo. Es

importante considerar este hallazgo en investigaciones futuras donde se estudie a

sujetos con déficit visual, en relación a su rendimiento específico en las áreas de

atención, memoria y especialmente de función ejecutiva, de modo de observar si el

déficit en estas áreas se asocian a la presentación de las alucinaciones visuales,

principalmente a las de tipo complejo y clarificar si el deterioro cognitivo es una

condición para el surgimiento del SCB o bien, un deterioro cognitivo independiente

pero que influye en sus manifestaciones clínicas.

Por otra parte, la exploración de disfunciones cognitivas específicas en sujetos con

deficiencias visuales y presencia de alucinaciones visuales puede ser información

relevante considerando que las alteraciones cognitivas incidan en la evolución del

34

SCB, aunque se debe considerar que por tratarse en general de personas de edad

avanzada, es probable que se presente posteriormente una demencia.

Con respecto al diagnóstico de SCB en el grupo evaluado, considerando los criterios

clínicos más consensuados, es posible señalar a dos de los sujetos que padecen de

alucinaciones dentro de esta entidad clínica, por el tipo de alucinaciones complejas y

estereotipadas que experimentan, además de cumplir con los criterios temporales que

se han señalado. Asimismo, ambos pacientes reconocen estas alucinaciones como

irreales y no presentan delirios ni alucinaciones en otras modalidades sensoriales. Por

las características y tamaño de la muestra utilizada en esta investigación, no es

posible realizar una estimación de prevalencia de SCB en las personas con pérdida de

capacidad visual, pero es un dato que puede ser considerado en investigaciones

futuras.

35

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