Fases del tratamiento de la depresión
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J. Javier Blanquer 2014
Las sesiones de San BlasLas sesiones de San Blas
“Depresión”Manejo terapéutico desde A.P.
J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-
20 feb 2014
1
Proverbio Yiddish
“Es más fácil conocer cien países, que entender a un solo hombre”
2J. Javier Blanquer 2014
ACTUACIÓN DEL MEDICO DE FAMILIA EN LA DEPRESIÓN
• SOSPECHA-DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN • Expresión típica• Otras formas de expresión
• DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO• CONTEXTUALIZACIÓN
• Aspectos biológicos• Aspectos sociales• Aspectos psicológicos Remisión completa
• PLANTEAMIENTO OBJETIVOS • DECISION Recuperación funcionalidad
• Tratamiento• Derivación
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Síntomas somáticos en Depresión
J. Javier Blanquer 2014 4
Caballero L, et al. Intl J Psychiatry Clin Pract (2005) 9:320
Prop
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Síntomas diana de depresión y ansiedad
A. Depresión: Síntomas somáticos diana• Astenia, cansancio, pérdida de energía• Pérdida de apetito, pérdida de peso• Dolores• Síntomas vegetativos diversos• Disminución del deseo sexual• Alteraciones de la psicomotricidad
B. Depresión: Síntomas psíquicos diana• Tristeza, pesimismo, ánimo deprimido• Anhedonia, indiferencia• Ansiedad, irritabilidad• Insomnio• Desesperanza, ideas de suicidio, de muerte• Baja autoestima, sentimientos de culpa y
de inutilidad• Descenso de la atención y concentración• Disminución de la memoria
C. Ansiedad: Síntomas somáticos diana• Palpitaciones• Dolor precordial• Náuseas, dispepsia• Temblor, contracturas• Dolores musculares• Mareos, vértigos
D. Ansiedad: Síntomas psíquicos diana• Inseguridad, miedo• Inquietud, irritabilidad, agitación• Tensión, irritabilidad• Insomnio• Descenso de la atención• Disminución de la memoria• Prisas• Conductas anómalas
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Como decíamos AyerTrastornos adaptativos –Salud Mental-
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Las Sesiones de San Blas con Adrián. Diciembre 2010
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MODELO ABC
AcontecimientosLa realidad
Opinión,pensamientos
Consecuencias
Gra
ved
ad
Normalidad
Síntomas
Trastorno
Fases de tratamiento
Progresión
de la enfermedad
Agudo(6-12 semanas)
Continuación(4-9 meses)
Mantenimiento
Tiempo
Recaída
Respuesta
Remisión
RecurrenciaRecaída
×
× ×
Recuperación
Adaptado de Kupfer. J Clin Psych 1991Ballenger JC. J Clin Psych 1999
Evolución de los trastornos del ánimo
Fases del tratamiento farmacológicoCaminando juntos tu paciente y tú
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Historia natural
Ánimo normal
Depresión
Recuperación o remisión
6-24 mesesTiempo
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Curso clínico. Conceptos
• Episodio• Periodo en que el paciente cumple criterios de depresión
• Respuesta terapéutica:• Inicio de la mejoría después de aplicar un tratamiento. • Reducción del 50% en la puntuación de una escala de
severidad
• Remisión:• Situación de mejoría completa de los síntomas
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Fases del tratamiento
Remisión
Depresión
6-24 meses
Ánimo normal
Tiempo
Tratamiento
Recuperación
Mantenimiento1 año o más
Continuación6-9 meses
Agudo6-12 semanas
Respuesta
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Remisión
Ánimo normal
Tratamiento
Recuperación
Mantenimiento1 año o más
Continuación6-9 meses
RecurrenciaRecaídas
Recaídas/recurrencias
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Curso clínico. Conceptos
• Recaída• Reagudización de la sintomatología dentro del mismo
episodio clínico, su duración puede estimarse entre los 5 y 12 meses
• Recuperación:• Se estima que el episodio objeto de tratamiento ha
terminado y el paciente se encuentra bien
• Recurrencia:• Presentación de un nuevo episodio después de haberse
producido la recuperación
J. Javier Blanquer 2014 15
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TDM
• Buscar la remisión completa de los síntomas
• Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias
• Minimizar el riesgo de suicidio
• Restablecer el funcionamiento socio-laboral
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RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO
J. Javier Blanquer 2014 17
Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente.
Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM
Familias de Antidepresivos
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Tratamiento Farmacológico 1
Primer intento de tratamiento con antidepresivos
ISRS (Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/d, Sertralina 100 mg/d o Citalopram 20 mg/d, Escitalopram 10mg/d)
ISRSN (Duloxetina 60 mg/d, Venlafaxina 75 mg/d, Desvenlafaxina 50 mg/d )
Asociando o no benzodiacepinas en función de la presencia de síntomas de ansiedad o insomnio (loracepam 1 a 3 mg/d, zolpidem como hipnótico)
ISRS (Fluoxetina 20 mg/día, Paroxetina 20 mg/d, Sertralina 100 mg/d o Citalopram 20 mg/d, Escitalopram 10mg/d)
ISRSN (Duloxetina 60 mg/d, Venlafaxina 75 mg/d, Desvenlafaxina 50 mg/d )
Asociando o no benzodiacepinas en función de la presencia de síntomas de ansiedad o insomnio (loracepam 1 a 3 mg/d, zolpidem como hipnótico)
Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª
Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª
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Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª
Valorar inicio de acción del antidepresivo en la semana 3ª ó 4ª
¿Inicio de mejoría en los síntomas depresivos?¿Inicio de mejoría en los síntomas depresivos?
Mantener el tratamiento y revisar a
las 8 semanas
Mantener el tratamiento y revisar a
las 8 semanas
Aumentar las dosis según tolerancia hasta:•40 fluoxetina, paroxetina o citalopra*•20 mg de escitalopram**•200 mg de sertralina•120 mg de duloxetina•225mg de venlafaxina•100 mg de Desvenlafaxina
Aumentar las dosis según tolerancia hasta:•40 fluoxetina, paroxetina o citalopra*•20 mg de escitalopram**•200 mg de sertralina•120 mg de duloxetina•225mg de venlafaxina•100 mg de Desvenlafaxina
SíSí NoNo
* Dosis máxima de citalopram en ancianos y pacientes con disfunción hepática de 20 mg.** Dosis máxima de escitalopram en mayores de 65 años de 10 mgEn ambos casos por aumento del intervalo QTc
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¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?
Mantenerlo: •Durante 6-12 meses si es un primer episodio•Durante 3 años si ha habido episodios depresivos anteriores
Mantenerlo: •Durante 6-12 meses si es un primer episodio•Durante 3 años si ha habido episodios depresivos anteriores
Derivar a USMDerivar a USM
Cambiar a otro antidepresivo de mecanismo de acción diferente Cambiar a otro antidepresivo de mecanismo de acción diferente
SíSí
NoNo
¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?¿Hay respuesta adecuada al tratamiento?
SíSíNoNo
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Tratamiento de continuación
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Tratamiento de mantenimiento
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Duración del mantenimiento
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Estrategia ante falta de respuestaCaminando juntos tu paciente y tú
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¿Cuánto tiempo esperar respuesta?
• Se recomienda esperar la respuesta entre la 6ª y la 8ª semana de tratamiento, a dosis suficientes de un antidepresivo.
• En la mayor parte de los casos a la 6ª semana ya deberíamos encontrar mejor al paciente.
• Es prudente esperar un poco más en el caso de la fluoxetina o cuando, ante una respuesta parcial, hayamos realizado un ajuste al alza de la dosis.
J. Javier Blanquer 2014 26
¿Y si no responde?
• Tras 6-8 semanas de tratamiento no ha respondido:• Revisar el cumplimiento de la pauta establecida • Replantearnos si el diagnóstico es correcto o existen
factores que condicionan la falta de respuesta:• Un hipotiroidismo subclínico p.e.• Comorbilidad con tóxicos
• Pese a un diagnóstico y tratamiento correctos:• El 30% no responden al primer intento de tratamiento.
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¿Y si está mejor, pero no del todo bien?
• Objetivo terapéutico: tratar no sólo para obtener una respuesta terapéutica, sino buscando alcanzar la remisión.
• La mayoría de los que remiten lo hacen antes de la semana 8 por lo que parece crítica la toma de decisiones en pacientes con respuesta mínima a AD entre las semanas 6ª y 8ª.
• A largo plazo, los índices de remisión:• Tras seguimiento de 1 año fueron del 67%, siendo el 36,8 % con 1 paso
terapéutico; 30,6 % con 2; 13,7 % con 3 y 13 % con 4.
J. Javier Blanquer 2014 28
¿Qué opciones tenemos?
M. A. García Escudero
J. Javier Blanquer 2014 29
Cambio de AD
• En general se recomienda cambiar a un fármaco de familia y mecanismo de acción diferentes.
• La falta de respuesta a un ISRS no condiciona necesariamente la ineficacia de otro
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Familias de Antidepresivos
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DESVenlafaxina 50 mg
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DESVenlafaxina
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Reacciones adversas a DESVenlafaxina
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APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DEL TDM
• Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de • Su fácil manejo, su simple perfil metabólico y la ausencia de
interacción con la glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir:
• Una respuesta más consistente• Una buena tolerabilidad• Una menor incidencia de interacciones
• Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la función sexual.
• La incidencia y la magnitud de los cambios en la presión arterial con Desvenlafaxina fueron relativamente pequeñas
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1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010;