Red Argentina de Monitoreo de Seguridad en uso de Medicamentos

•  Objetivos:

–  Reforzar las notificaciones de seguridad de medicamentos a la ANMAT. –  Fomentar la notificación de error de medicación –  Tener datos propios, datos de hospital –  Compartir información (desde el año próximo se podran ver las notificaciones de todos,

manteniendo la confidencialidad del paciente y del notificante)

–  Divulgación : •  Reporte trimestral de los reportes

Pinchar en RED ARGENTINA…

¿CÓMO NOTIFICAR? http://www.aafhospitalaria.org.ar/

•  Se reporta online

Elegir que se quiere notificar

¿CÓMO NOTIFICAR?

Completar el formulario, se Puede poner NN en datos del

paciente, En el caso de errores

potenciales :dejar en blanco

NOTIFICACIÓN DE ERRORES

DESCRIBIR LA SECUENCIA DEL ERROR LO MÁS

DETALLADO POSIBLE

TIPO DE ERROR DE MEDICACIÓN

ETAPA EN LA QUE OCURRIÓ EL ERROR DE MEDICACIÓN

CATEGORÍA DEL ERROR

FACTORES CONTRIBUYENTES

NOTIFICACIÓN DE ERRORES

NOTIFICACIÓN DE ERRORES

¡APROVECHARLO!

NOTIFICACIÓN DE ERRORES

se puede agregar foto LASA

NOTIFICACIÓN DE ERRORES

NOTIFICACIÓN DE ERRORES

NOTIFICACIÓN DE RAM`s

NOTIFICACIÓN DE RAM`s

NOTIFICACIONES RECIBIDOS EN EL ÚLTIMO AÑO

•  ERRORES DE MEDICACIÓN: 61

•  RAM : 155

•  TOTAL: 216

PROCEDENCIA DE LAS NOTIFICACIONES

RAM´s (SEXO / EDAD) 67%

POR GRUPO TERAPÉUTICO

67 %

Informe completo:

-Diciembre (último 12 meses)

-Disponible para todos

ERRORES DE MEDICACIÓN

LASA

LOOK ALIKE SOUND ALIKE

NOMBRES SIMILARES ETIQUETADOS SIMILARES

CATEGORÍA A (n:16) Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

CATEGORÍA A (n:16) Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

CATEGORÍA A (n:16) Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

CATEGORÍA A (n:16) Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error

CATEGORÍA B (n:26) El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

Errores de dispensación: 1.  Amlodipina en lugar de Atorvastatina 2.  Tacrolimus (lib inmediata) en lugar de Tacrolimus XL : LASA 3.  Sertralina en lugar de Fluoxetina 4.  Losartán en lugar de Loperamida ( LASA, almacenados uno al lado del otro) 5.  Abacavir/Lamivudina en lugar de Tenofovir/Lamivudina (pac alérgico a ABC)

CORRECTO

CATEGORÍA B (n:26) El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

Errores de dispensación: 1.  Topiramato en lugar de Sertralina

SERTRALINA

TOPIRAMATO

CATEGORÍA B (n:26) El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

Errores de prescripción:

1.  Ajuste de dosis en pacientes renales

2.  Diclofenac a paciente a alérgica a Diclofenac

3.  Duplicidad terapéutica ( HTA-ATB)

4.  Amoxicilina a paciente alérgico

5.  Difenhidramina en lugar de Difenilhidantoína

6.  Topiramato 100 mg c/12 hs en lugar de 50 mg c/12 hs (en un niño)

7.  Lamivudina en lugar de Lamivudina/Tenofovir ( 3TC ----- TDF/3TC)

CATEGORÍA C (n:5) El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

Algunos errores:

1.  Duplicidad terapéutica

2.  Error de dispensación por mal rotulado (sulfazalazina en lugar de Rifampicina)

3.  Errores en la comunicación : fármacos que están suspendidos y no se comunica

a enfermería y se siguen administrando

ETIQUETADO CONFUSO

ETIQUETADO CONFUSO

CATEGORÍA C (n:5) El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

CATEGORÍA D (n:5) El erroralcanzó al paciente, no le causó daño pero requirió monitorización para

comprobar que no había sufrido daño.

1.  Error de almacenamiento/administración: por error se deja como stock Factor VIII en lugar de C1 , pediatría,

Berinert proteína humana inhibidora de la C1 esterasa (angioedema familiar hereditario)

Beriate P Concentrado de factor VIII

CATEGORÍA D (n:5) El error alcanzó al paciente, no le causó daño pero requirió monitorización para

comprobar que no había sufrido daño.

1.  Error de administración: COMPLEJO PROTOMBÍNICO en lugar de ALBÚMINA (4 veces, turno noche)

1.  Error de dispensación: TACROLIMUS en lugar de TACROLIMUS XL

CATEGORÍA D (n:5) El error alcanzó al paciente, no le causó daño pero requirió monitorización para

comprobar que no había sufrido daño.

1.  Error de administración:

Se prescribe IM 75 mg

CATEGORÍA E (n:4) El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención

1.  Error de dispensación: recibió Amlodipina en lugar de Amiodarona ( letra ilegible)

2.  Error de administración: Vancomicina sin respetar tiempo de infusión, rash y prurito generalizado

3.  Error de administración: paciente en UTI, diálisis, con hemorragias, se suspende verbalmente HPBM, clopidogrel y aspirina pero NO en sistema, empeoramiento del cuadro.

4.  Error de administración: bebé de 9 días, se administra una NPT con un flujo de glucosa de 9 mg/Kg/min en lugar de 5 mg/Kg/min. Hiperglucemia.

CATEGORÍA H (n:1) El error comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su

vida

•  Recién nacido prematuro

•  Para reconstituir Ampicilina

•  Ampolla de agua destilada (roja) y ampolla de cloruro de potasio (roja)

•  Paro cardíaco que pudo revertirse

¿SOLUCIONES?

¿SOLUCIONES?

La mayoria de las recomendaciones

aconsejan que las soluciones de

electrolitos no estén al alcance de

todos para evitar errores, separadas

del resto de la medicación del

paciente, idealmente bajo llave

(potasio, glucosada, clorurada

hipertónica) aún cuando el color sea

el correcto.

¿SOLUCIONES?

¿SOLUCIONES?

CULPABLE !

Evitar culpar cuando sucede un error……

Analizar los errores de medicación como errores del sistema

“No se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar

DÓNDE y CÓMO se produjo el error”

EL REPORTE ES EL

PILAR FUNDAMENTAL