FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

El hecho de que el tratamiento hipolipemizante sea considerado eficaz para disminuir la incidencia de vasculopatias, como quedó demostrado con el estudio escandinavo 4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study Group,1994),que mostró que la reducción del colesterol, no solo disminuyó la mortalidad por arteriopatía coronaria durante un período de 6 años sino la mortalidad general y fenómenos cerebrovasculares. Estos elementos fundamentan sobradamente continuar las investigaciones en ésta área y desde el punto de vista docente incluirlos en le enseñanza de la Farmacología Clínica, tal como es la orientación de la asignatura.

Dado que los lípidos son hidrófobos, se transportan en el plasma como complejos macromoleculares grandes denominados lipoproteinas.Las lipoproteinas se conocen como de muy baja densidad(VLDL),de densidad intermedia(IDL),de baja densidad(LDL),y de alta densidad(HDL), quilomicrones y remanentes de estos últimos. Esta clasificación se basa en la densidad de las lipoproteinas.Cada lipoproteina puede considerarse que tiene una participación en el transporte de los lípidos sintetizados de manera endogena y en los de origen exógeno. Además cada lipoproteina contiene una o más apolipoproteinas, que le proporcionan estabilidad estructural, sirven como ligandos para receptores celulares que determinan el destino metabólico de partículas individuales, o actúan como cofactores para enzimas comprendidas en el metabolismo de las lipoproteínas.Las lipoproteinas que contienen apoB-100,transportan lípidos endógenos desde el hígado hacia otros tejidos, en cambio los quiolomicrones lo hacen desde la dieta e intestino hacia el tejido periférico y hepático. Las que contienen apoA-I, ayudan a transferir lípidos entre lipoproteinas y a transportar colesterol hacia el hígado desde tejidos periféricos.

RESINAS DE UNION A ACIDOS BILIARES

Originalmente se idearon para controlar el prurito en pacientes. con hepatopatías obstructivas. En la actualidad se utilizan principalmente para disminuir el colesterol de baja densidad. NO TIENEN ACCION SISTEMICA. Se utilizan solas o conjuntamente con ácido.nicotinico o estatinas. Carecen de efectos adversos importantes y los secundarios son fundamentalmente a nivel del aparato digestivo(náuseas, meteorismo, diarrea)que limitan su uso. Actúan como secuestradores de ácidos biliares.Hay 2 secuestradores de ácidos biliares disponibles:Colestiramina y Colestipol. Ambos son resinas de intercambio ionico. La primera de aniones básicos, insoluble en agua. La segunda es hidrosoluble.

Mecanismo de acción:intercambian ion cloro por ácidos biliares con carga negativa. Puesto que las resinas no se absorben, el efecto neto favorece la excreción de ácidos biliares. La inhibición del regreso de éstos últimos hacia el hígado da como resultado incremento de la conversión de colesterol en ácidos biliares.

Disminuyen las lipoproteínas LDL, en un 10 a35%,de una manera dosis dependiente y ocurre en la primera semana de tratamiento; ocurre su efecto máximo en aproximadamente 2 semanas.

Efectos adversos importantes no se observan, ya que no tienen por no absorberse, efecto sistémico. Puede observarse aumento leve de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas, pero en forma transitoria.

La colestiramina(Questran) se presenta en sellos que contienen polvo que contienen 4gr.de resina. El clorhidrato de colestipol (Colestid) se presenta en tabletas de 1 gr.

Se administran con la cena de 4 a 8gr.según tolerancia y pueden combinarse con las estatinas, resultando un sinergismo de potenciación.

ACIDO NICOTINICO

En 1955 se informó por primera vez que el ácido nicotínico (niacina) es un hipolipemiante; es una vitamina hidrosoluble del complejo B y actúa luego de convertirse en nicotinamida. Las propiedades no se relacionan con su función vitamínica. El ácido nicotínico se utiliza en un intento por aumentar las cifras de lipoproteinas de alta densidad(HDL) y disminuir las de baja densidad (LDL).

Mecanismo de acción: son varios,<de VLDL,>del HDL, disminución de los triglicéridos,<del transporte de lipoproteínas y de triglicéridos,etc.Las dosis elevadas (3 a 6gr./día) disminuyen rápidamente las VLDL y las LDL, aumentan las HDL. La disminución de los triglicéridos se producen en 1 a 4 días. Se absorbe fácilmente, en plasma alcanzan las cifras útiles en 30 a 60 min. VM. corta. Eliminación renal.

Como efectos adversos: rubor intenso y prurito que disminuyen con el tiempo. Cefaleas que pueden neutralizarce con ácido acetilsalicílico; acidez, vómitos y o diarrea. Un antecedente de enfermedad ulcerosa contraindica su uso.Pueden aumentar las transaminasas, sobrevenir ictericia. Pueden aumentar el ácido úrico y alterar la PTG en pacientes con antecedentes de diabetes familiar. Menos frecuente maculopatía óptica, arritmias, fibrilación auricular, hipotensión ortostática. Contraindicado en el embarazo.Dosis 2ª 6 gr./día, vía oral. La utilización combinada con estatinas incrementa el riesgo de miositis.

PROBUCOL

Se descubrió su efecto hipolipemiante en 1991,en animales. En la actualidad se considera un fármaco de segunda o tercera elección; no obstante, constituye es el único que disminuye el colesterol y causa regresión de xantomas en sujetos con hipercolesterolemia familiar homocigota. Tiene propiedades antioxidantes.El principal efecto en seres humanos es disminuir las concentraciones plasmáticas de colesterol ,<las LDL, aunque en forma variable y las HDL más constante. Es hidrófobo y se deposita por tiempos prolongados (hasta 3 meses)en tejido adiposo, persistiendo su efecto por algún tiempo por dicha causa.

Hay pocos datos definitivos sobre el o los mecanismos de acción. No entendiéndose bien el mecanismo por el cual se produce una <del HDL.

La mayoría de los efectos secundarios de desarrollan en el Ap.digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia).Contraindicado en el embarazo, en pacientes con antecedentes de arritmia(aumento del QT).Dosis 500mg. 2 veces por día.

FIBRATOS

En 1967 se aprobó el clofibrato, prototipo o fármaco patrón de esta clase. Se crearon varios análogos del ácido fíbrico de donde derivan a saber el fenofibrato ,el bezafibrato y el ciprofibrato y un derivado el gemfibrozil. Los ácidos fíbricos disminuyen las lipoproteinas con alto contenido en triglicéridos, como las lipoproteinas de muy baja densidad, aumentan moderadamente las de alta densidad y efectos variables sobre las de baja densidad. Además tienen efecto sobre la agregación plaquetaria disminuyéndola.

Se administran por vía oral, con buena y rápida absorción. Más del 95% se une a las proteínas plasmáticas. VM: gemfibrozil 1.1hr. y el fenofibrato 20 hs. Atraviesan la placenta. Se eliminan por orina conjugados con el ácido glucurónico.

Efectos adversos a nivel intestinal (meteorismo, eventualmente diarrea).Otros pueden incluir exantema, urticaria, mialgias, caída de pelo, fatiga, cefaleas, anemia.Potencias los efectos de los anticoagulantes. Puede aparecer signos y síntomas--miositis-gripe--que en caso de sospecha se deben controlar con evaluación de las cifras de CPK, a fin de decidir la suspensión del tratamiento.Todos los fibratos incrementas la formación de cálculos biliares.Dosis de Clofibrato:2gr./día,VO;Gemfibrozil:600 a 900 mg./día;Fenofibrato:100 a 200mg/día.

El advenimiento del nuevo grupo de fármacos inhibidores específicos de la Aceti-Coa-reductasa-estatinas-redujo sensiblemente el uso de los fibratos.

INHIBIDORES DE LA 3-HIDROXI-METILGLUTARIL COENZIMA A-REDUCTASA

Son fármacos inhibidores competitivos específicos de esta enzima, que catalizan el paso limitador de la tasa de biosíntesis de colesterol.Su eficacia terapéutica para reducir las cifras plasmáticas de lipoproteinas de baja densidad, quedó demostrado en el estudio Escandinavo 4S (2222 pacientes durante 5 años).La mevastatina (originalmente compactina),fue el primero-1976-aislado de cultivos de hongos Penicillium. En 1987 se aisló del grupo Astergillus otra sustancia ,la Lovastatina y a partir de aquí se sintetizaron otros compuestos como ser la pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina. Otros se encuentran en vías de desarrollo químico o en fases clínicas de experimentación.

Mecanismo de acción: Estos fármacos inhibidores bloquean la síntesis de colesterol en hígado, al inhibir la actividad de dicha enzima, en forma competitiva.Por ser todos inhibidores de la HMG -Coa reductasa, bloquean la síntesis de colesterol llevando a la reducción de las LDL plasmáticas. Son acciones de carácter reversibles y competitivas. El aumento de receptores para LDL hepáticos aumentará la depuración de partículas circulantes que poseen el precursor apo B 100.El incremento del numero de receptores de lipoproteinas de baja densidad hepáticas aumentaría la depuración de partículas circulantes que contienen apoB100.Tal vez la prueba más contundente de que la inducción de los receptores de lipoproteínas LDL hepáticos es el origen de la disminución de las cifras de dichas lipoproteínas, es la observación que las estatinas no disminuyen las concentraciones de éstas últimas en sujetos con hipercolesterolemia familiar homocigota, negativos para receptores de lipo. LDL. Las estatinas cambian la composición de las lipo VDLD contribuyendo a su disminución en el plasma. En resumen: los inhibidores de la acetil Co A reductasa actúan principalmente por inhibición de la biosíntesis del colesterol en el hígado, agotamiento de los fondos comunes intracelulares de esteroles y aumento de la transcripción de receptores de receptores de lipo LDL que conducen al incremento de la eliminación de ellas y de precursores de las mismas en el plasma.

Se absorben bien por vía oral, circulan unidas a proteínas plasmáticas. Se excretan en un 90% por las heces.

Como efectos adversos más importantes comprenden elevación de las enzimas hepáticas y de la CPK, llevando a cuadros clínicos de miositis, que suelen ser más manifiestos en aquellos pacientes tratados conjuntamente co ácido nicotínico y/o fibratos. Potencias los efectos de los anticoagulantes tipo cumarina. Tienen capacidad potencial de producir riesgo fetal