FALTA DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO

Una mirada reflexiva sobre la relación

profesional - paciente

Dra. Marina Torresani

Docente Investigadora Carrera de Nutrición - UBA

Coordinadora Consultorios Asociados de Endocrinología

e Investigación Clínica Aplicada

““El acto de comer es cotidiano y repetido en la vida de todo ser humano, pero no por eso

pierde relevancia.

Por el contrario, se torna trascendente cuando es necesario realizar intervenciones

sobre él.”

Este acto ha ido variando a través de los tiempos, instalándose “modas alimentarias” influenciadas por:

- factores culturales- factores sociales- factores psicológicos

POR QUE COMEMOS ? . . .

No existe sociedad humana que organice sus comidas teniendo en

cuenta sólo el valor nutricional de los alimentos o la disponibilidad de los

mismos. . .

NO SE COME SOLO PORQUE HAY

UN CUERPO QUE LO NECESITA . . .

FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS

NECESIDAD FISIOLOGICA

SOCIABILIZAR

TERAPEUTICO

PLACER

FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS

PLACER SOCIABILIZAR

FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS

PLACER SOCIABILIZAR

FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS

PLACER

Y es en esta interacción:

necesidad / deseohambre / apetito

donde se desarrolla la problemática psicológica de la alimentación.

La obtención del placer a través de la comida está ligada a la primera relación con el pecho materno.

El displacer producido por el hambre en el recién nacido, es transformado

a través de la lactancia, en una sensación placentera.

Las experiencias sucesivas de alimentación, tendrán una notable

influencia en el establecimiento de los hábitos y conductas alimentarias.

Sin embargo, una vez que se ha instalado el sistema de alimentación, el cambio de hábitos

alimentarios resulta difícil a nivel individual.

No obstante como este sistema fue aprendido, con una buena tarea de educación alimentaria

puede ser re-aprendido y modificado.

““La acción más difícil y trascendente de la terapéutica nutricional del paciente obeso,

está dada por la falta de adhesión al plan alimentario propuesto.”

“La mayoría de los obesos no continuarán el tratamiento para la obesidad.

Entre los que sigan el tratamiento, la mayoría no perderá peso y aquellos que lo pierdan, lo

recuperarán.”

Stunkard y Reader (1958)

La mayoría de los estudios a largo plazo muestran:

“A los 5 años de una reducción del sobrepeso con planes hipocalóricos,

sólo el 14 % de los pacientes han mantenido la reducción ponderal. . .”

Sociedad

Obesa

Problemas de salud

y Estados de ánimo

Obstáculos para alcanzar las metas

Estados de Animo y Anormalidades de la Conducta Alimentaria

ANSIEDAD

AUTOESTIMA

• Pellizcar entre comidas • Comedor nocturno

• Trastorno compulsivo de comer (TCC)• Compulsión Glucídica

CRITERIOS PREDICTIVOS DE FRACASO

Bajo grado de cumplimiento del tratamiento pautado.

Alto % de ausentismo a los controles.

Falta de motivación.

Presencia de atracones frecuentes.

Varios intentos de tratamientos anteriores sin buenos resultados.

Intensa presión familiar o social para adelgazar.

Aumento paralelo prevalencia de Obesidad y número de Profesionales en Nutrición

0

50

100

150

200

250

1980 1990 2000 2010

Obesidad

Prefesionales

Nos estaremos equivocando como profesionales?

Cuánto hay de incurable y cuánto de iatrogenia en este replanteo del fracaso ? . . .

Replanteo del fracaso de los tratamientos. . . .

Replanteo del Fracaso del Tratamiento

El paciente no está cumpliendo el tratamiento impuesto por el profesional

El paciente no está cumpliendo el tratamiento elegido juntamente con el profesional

El paciente no está suficientemente motivado ni con voluntad para cumplirlo

El paciente no ha sido suficientemente motivado para cumplirlo

Al paciente no se le ha explicado correctamente el tratamiento

El paciente no ha sido considerado como persona, con sus limitaciones, sus

necesidades y sus sentimientos

Se deben buscar cambios

verdaderos y definitivos...

Etapas de cambio

Fuente: Prochaska y col. 1986

ContemplativaSe admite el problema –

Se citan obstáculos

PreparaciónConsciencia del problema e intención de resolverlo

MantenimientoMantiene más de 6

meses el cambio

AcciónSe toman medidas

para el cambio

PrecontemplativaNegación del problema –

No intención del cambio

Recaída

ESTRATEGIAS PARA TRANSFORMAR:

QUIERO

HAGO BUSCAR EL ROL

PROTAGONICO

TENGO

Replanteo de la validez del tratamiento actual. . . .

Cuáles son los verdaderos objetivos?

• Lograr un real cambio en el estilo de vida

• Modificar malos hábitos de alimentación

• Estimular cambios en el ritmo de vida y en la actividad física programada

Para un correcto Tratamiento:

• Se deben contemplar dos abordajes:

• Cambios en la alimentación• Cambios en la conducta

Regularización del peso corporal

Terapia Conductual en el Obeso

• Pensar de forma diferente frente a las situaciones

• Comportarse de otro modo en diversas circunstancias

Mayor adhesión al tratamiento

Cambio de actitud ante el problema

Terapia Conductual • Se centra en la resolución de problemas

• Utiliza planes de tratamiento específicos para cada problema

• Propone continuidad temática entre las sesiones

• Trabaja con la participación activa del paciente.

Ayudar al paciente a enfrentarlo con su realidad...

Entrevista Motivacional

DEBE BUSCARSE EL PESO IDEAL?

Pareciera que sin un número y la balanza

no hay tratamiento posible......

Objetivos antropométricos:

Disminución entre 5 a 10 % del peso total.

Disminución del IMC < 27

Disminución del perímetro de la cintura.

Alcanzar un peso posible

PARA LOGRAR MAYOR ADHESION AL TRATAMIENTO:

Buscar un peso razonable

Plantear objetivos concretos

Elegir correctamente el tratamiento

Lograr buena motivación

Controlar los estímulos externos

Buscar una red social

Alimentación +

Actividad Física+

Modificación de la conducta

ComprensiónAceptaciónRealización

Enfoque general en el tratamiento

Tratamiento Inicial Mantenimiento

Adhesión

Niño obeso Niño no obeso Adulto no obeso

Alimentación +

Actividad Física+

Consolidación delos cambios

Adherencia Terapéutica

Es el grado en que el comportamiento de una

persona (tomar el medicamento, seguir un

plan alimentario y ejecutar cambios en el

estilo de vida) se corresponde con las

recomendaciones acordadas por un prestador

de asistencia sanitaria.

Haynes RB (1979) y Rand CS (1993).

Adherencia al Tratamiento Se necesita un enfoque reflexivo que incluya el abordaje sistemático de las diversas barreras que encuentran los pacientes y sus familiares en sus esfuerzos diarios para mantener la salud óptima.

Incluyen la capacidad del paciente para:

• Asistir a las consultas programadas (consultorio/hospital)

• Tomar los medicamentos como se prescribieron

• Realizar los cambios de estilo de vida recomendados

• Completar los análisis o pruebas solicitadas

• La adherencia al tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas en los países desarrollados promedia 50%, siendo los valores menores en los países en desarrollo.

• La repercusión de la adherencia terapéutica deficiente crece a medida que se incrementa la carga de la enfermedad crónica a escala mundial.

• La mejora de la adherencia terapéutica repercute directamente sobre los resultados de la salud y la seguridad de los pacientes e indirectamente sobre los costos sanitarios.

Adherencia al Tratamiento

Fuente: Informe de Adherencia OMS 2004.

Adherencia TerapéuticaFenómeno multidimensional determinado por la acción recíproca de

cinco conjuntos de factores, denominados “dimensiones”.

Fuente: Informe de Adherencia OMS 2004. proceso dinámico

No adherencia al tratamientoLa falta de adherencia al tratamiento de la mayoría de las enfermedades crónica resulta problemático a nivel de salud pública:

• Por no permitir revertir las cifras epidémicas registradas en las estadísticas mundiales.

• Pero además, conlleva insatisfacción a los profesionales que se dedican a esta área de la salud.

No adherencia al tratamiento

• Es un problema que se presenta en todas las edades, desde los niños hasta los ancianos.

• Se observa en casi todas los estados de las enfermedades crónicas.

• Tiende a empeorar a medida que el paciente lleva más tiempo con la terapia.

Medición de la adherencia terapéutica

• Permite la planificación de tratamientos efectivos y eficientes.

• Representa un cálculo del comportamiento real del paciente.

• No existe “patrón de oro” para medir el comportamiento de adherencia terapéutica.

• Existen diferentes estrategias para lograrlo, siendo la mayoría de ellas de carácter subjetivo.

Medición de la adherencia terapéutica

• Calificaciones subjetivas sobre el comportamiento de adherencia

• Cuestionarios estandarizados administrados por los pacientes

• El control del peso corporal

• La medición de parámetros bioquímicos

La combinación de varias medidas representarán la manera más avanzada de obtener el comportamiento de adherencia terapéutica.

Proceso continuo de acciones- respuestas• Debido a este dinamismo es difícil construir curvas acciones-

respuesta.

• Se dificulta establecer umbrales que definan la “buena” y “mala” adherencia terapéutica.

• Se dispone de una amplia gama de tests de valoración indirecta del cumplimiento terapéutico, susceptibles de ser utilizados por parte de los profesionales de la salud:

- Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett

- Test de Morisky-Green

- Test de Prochasca-Diclemente.

Fuente: Rodríguez Chamorro MA et al. Revisión de tests de medición del cumplimiento terapéutico utilizados en la práctica clínica. Aten Primaria. 2008;40(8):413-7.

Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett

• Se basa en preguntar al paciente sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento.

• Consta de 2 partes:

• En la primera, se evita interrogar de forma directa al paciente sobre la toma de medicación.

• Se intenta crear un ambiente adecuado de conversación, y se le comenta al paciente la dificultad de los enfermos para tomar la medicación mediante la siguiente frase:

• «La mayoría de pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos”.

Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett

• En la segunda parte del test se realiza la siguiente pregunta:• «¿tiene usted dificultades en tomar los suyos?». Si la respuesta

es afirmativa, el paciente es incumplidor. • Será un método fiable y podrán utilizarse las medidas o

intervenciones que se consideren necesarias.

• Si responde que no, es posible que no diga la verdad por diversas causas.

• Se insistirá preguntando: «¿cómo los toma?»: todos los días, muchos días, algunos días, pocos días o rara vez.

• Finalmente, se realiza una tercera pregunta y se recoge lo que el paciente mencione sobre la siguiente reflexión: «Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos, ¿por qué no me comenta cómo le va a usted?»

Test de Morisky-Green• Este método, validado para diversas enfermedades crónicas,

fue desarrollado originalmente por Morisky, Green y Levine para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial (HTA).

• Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento.

• Se pretende valorar si el enfermo adopta actitudes correctas con relación con el tratamiento para su enfermedad, asumiendo que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor.

Test de Morisky-GreenLas preguntas, se deben realizar entremezcladascon la conversación y de forma cordial:

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

Paciente cumplidor: si responde de forma correcta a las 4 preguntas: No/Sí/No/No.

Val Jiménez (1992) modifica la pregunta 2 para permitir que la respuesta correcta sea «no», y de esta forma se consigue que para ser cumplidor haya que responder a las 4 preguntas de la misma forma: No/No/No/No.

¿Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas?

Test de Prochasca-Di Clemente

• En este test se consideran incumplidores aquellos individuos que se encuentran en las fases de precontemplación, contemplación y preparación.

• Mientras que son cumplidores quienes se encuentran en las fases de acción y mantenimiento.

Estrategias diagnósticas del cumplimiento terapéutico Cumplimiento Terapéutico

Cumple No cumple

Grado de control

Bueno Malo

Revisión Estrategia Terapéutica

Correcta Incorrecta

CUMPLIDOR INCUMPLIDOR

Fuente: adaptado de Orueta Sánchez R. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 29–N.º 2-2005.

CARACTERÍSTICAS que deberían estar presentes en toda intervención:

• No culpabilizar

• Individualización de la intervención

• Fortalecimiento de la relación

• Integración en la practica diaria

• Participación de distintos profesionales

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

• Intervenciones simplificadoras del tratamiento

• Intervenciones informativas / educativas

• Intervenciones de apoyo familiar/social

• Intervenciones con dinámica de grupos

• Intervenciones de refuerzo conductual

• Combinación de intervenciones

Calidad de la relación del tratamiento

• Se ha identificado como un determinante importante de la adherencia terapéutica.

• Los pacientes deben ser socios activos con los profesionales de la salud en su propia atención.

• La buena comunicación entre ambos es un requisito esencial para una práctica clínica efectiva.

ASOCIACIÓN ENTRE LA PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA CALIDAD DE LA CONSULTA NUTRICIONAL

• Objetivos: Conocer en un grupo de mujeres mayores de 20 años, la asociación entre la percepción del éxito del tratamiento nutricional y la calidad de la consulta brindada por el Licenciado en Nutrición.

• Metodología: Diseño descriptivo transversal. Muestra al azar de 151 mujeres mayores de 20 años concurrentes a distintos supermercados de Capital Federal y Gran Buenos Aires (Año 2007).

• Variable dependiente: percepción del éxito del tratamiento nutricional

• Variables independientes: calidad de la consulta nutricional medida a través del nivel de escucha del profesional, indicaciones adecuadas a gustos, hábitos y tolerancias digestivas y tipo de material entregado.

• El análisis estadístico se realizó con SPSS 11.5, aplicando diferencia de proporciones con valor p<0,05.

Autores: Torresani ME, Urrutia SJ, Vainer MJ, Vallote MM, Vanco RC, Videla L. Carrera de Nutrición – Facultad de Medicina - UBA. Trabajo presentado en el X Congreso Argentino de Nutrición. Posadas Mayo 2009

ASOCIACIÓN ENTRE LA PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA CALIDAD DE LA CONSULTA NUTRICIONAL

Ámbito de atención % (n: 97) Tiempo de la consulta % (n: 97) Entrega material % (n: 93)

Institución Pública 18.5 Excesivo 1.0 Por email 3.2

Institución Privada 50.5 Suficiente 89.7 En el momento 92.4

Consultorio particular 31.0 Insuficiente 9.3 Lo pasa a retirar 4.4

Nº de tratamientos realizados

% (n: 97) Ámbito físico de la consulta

% (n: 97) Opinión acerca del material

% (n: 93)

Sólo 1 29.9 Adecuado 95.9 Confuso 11.8

Dos veces 19.6 Inadecuado 4.1 Muy acotado 10.8

Tres veces 9.3 Formato material % (n: 93) Claro 74.2

Más de tres veces 41.2 Manuscrito 3.2 Excesivo 3.2

Llegada a la consulta % (n: 97) Impreso 27.9 Percepción éxito % (n: 97)

Derivación profesional 34.0 Fotocopias c/correcciones

44.1 Si 61.9

Iniciativa propia 50.5 Fotocopia a completar 20.4 No 38.1

Familiar o conocido 15.5 Otro 4.4

Fuente: Torresani ME y col. 2009

Percepción de éxito de el/ los tratamientos realizados

según calidad de la Consulta Nutricional Variables independientes PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL TRATAMIENTO (n: 97)

SI (n: 60) NO (n: 37) Análisis estadístico

n % n % Valor Z p

Buena escucha profesional 54 90.0 19 51.3 4.04 0.0001

Indicaciones adecuadas a gustos y hábitos

52 86.7 21 56.7 3.07 0.002

Indicaciones adecuadas a tolerancia digestiva

56 93.3 30 81.1 1.51 0.12

Tipo de material entregado

Impreso 15 25.0 11 29.7 0.27 0.783

Fotocopia con correcciones 24 40.0 17 45.9 0.36 0.715

Fotocopia a completar 13 21.7 6 16.2 0.39 0.693

Otros 3 5.0 1 2.7 0.02 0.97

Ninguno 5 8.3 2 5.4 0.13 0.890

Fuente: Torresani ME y col. 2009

Asociación Factores de Riesgo de la Consulta Nutricional y Fracaso del Tratamiento

Factores de Riesgo de la Consulta Nutricional

PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL TRATAMIENTO (n: 97)

SI (n: 60) NO (n: 37) Análisis estadístico

n de casos n de casos OR (IC95%) p

Buena escucha profesional

Si 54 19 8.52 0.0000

No 6 18

Indicaciones adecuadas a gustos y hábitos

Si 52 21 4.95 0.001

No 8 16

Indicaciones adecuadas a tolerancia digestiva

Si 56 30 3.26 0.06

No 4 7

Fuente: Torresani ME y col. 2009

Conclusiones• Se observó una adecuada relación profesional-paciente, no

influyendo el tiempo dedicado a la consulta en el éxito de los tratamientos realizados. (calidad y no cantidad del mismo?).

• Se observó que existe una fuerte relación entre la buena escucha del profesional y el éxito de los tratamientos.

• Aunque la mayoría percibe que los tratamientos fueron exitosos, un gran numero de casos consultaron más de una vez. (Concepto contradictorio?)

• El resultado de un tratamiento exitoso consistiría en lograr cambios de hábitos alimentarios, no siendo necesario consultar nuevamente a otro Licenciado en Nutrición.

La educación del paciente requiere un tiempo considerable.

Los educadores de la salud debemos invertir este tiempo en busca del éxito del

tratamiento.

Todo profesional del equipo de salud debe ser:• Educador

• Factor de orientación

• Elemento de apoyo

Conductas educativas del profesional

• EXPLICAR• ESCUCHAR

• REFORMULAR

EXPLICARSe observaron y analizaron las explicaciones de los médicos

durante el proceso de enseñanza a 4 niveles:

• A Estudiantes de Medicina

• A colegas en Cursos de Postgrados

• A población en general como difusión masiva

• A pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento

ESCUCHAR

• Es suficiente callar para escuchar?

• Escuchar supone una actitud receptiva y perceptiva

Entender la palabra y captar el contenido intelectual

y emocional

REFORMULAR

• Se debe significar al otro que se ha oído

• REFORMULAR NO SIGNIFICA REPRODUCIR

• Es una estrategia apropiada para una situación DE RELACION DE AYUDA

El lenguaje tiene un papel determinante en los recursos terapéuticos del paciente

El Licenciado en Nutrición es identificado como el miembro del equipo que “representa” la alimentación y por ello es receptor de una

comunicación diferenciada.

Proceso de comunicación

• La comunicación que se establezca entre el profesional y el paciente es clave en varios aspectos de la relación interpersonal que se genere entre ambos.

• El profesional debe promover que el encuentro sea favorecedor de un clima de seguridad y confianza, que permita al paciente desplegar los motivos de su consulta.

• Esto le permitirá al profesional conducir el dialogo, graduando y orientando la entrevista.

Aspectos de la comunicación

• Es importante que el profesional mantenga una distancia óptima frente al entrevistado de forma tal que se coloque ni tan lejos afectivamente, que no pueda entenderlo, ni tan cerca que se confunda afectivamente con él.

• La ansiedad en la entrevista, es un fenómeno de presentación frecuente que se puede manifestar tanto en el entrevistado como en el entrevistador [i].

[i] Ibáñez Ana, Saravia Luisa. La entrevista: una herramienta fundamental en la práctica del Nutricionista.

Universidad de la República. Montevideo, Uruguay (1999).

Errores comunes que el profesional debe evitar

• Adquirir la responsabilidad del paciente.

• Que predominen los objetivos del profesional a los del paciente.

• Asumir posturas paternalistas y sobreprotectoras.

• Ver los resultados del tratamiento como un desafío personal.

RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN

• Promover la relación médico-paciente.

• Simplificar el tratamiento lo más posible.

• Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.

• Hacer partícipe al paciente del plan terapéutico.

• Dar información escrita.

• Involucrar a la familia.

Fuente: Houston N, Hill M, Kottke T. and Expert Panel on Compliance. The multilevel compliance challenge; recommendations for a call to action. Circulation 1997; 95: 1085-1090.

RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN

• Utilizar métodos de recordatorio.

• Reforzar periódicamente.

• Fijar metas periódicas.

• Investigar periódicamente el grado de cumplimiento.

• Incentivar al paciente.

• Llamar al paciente si no acude a revisión.

Fuente: Houston N, Hill M, Kottke T. and Expert Panel on Compliance. The multilevel compliance challenge; recommendations for a call to action. Circulation 1997; 95: 1085-1090.

PARA EL EXITO TERAPEUTICO:

• Actitud de COMPRENSION• Espíritu AMPLIO• Postura FIRME• Máximo equilibrio ETICO

Para establecer una correcta relación PROFESIONAL-PACIENTE

Ser tolerante.

Promover una actitud distendida.

Ser comprensivo.

Generar la confianza en el paciente.

Ser flexible pero no permisivo.

Ofrecer una atención incondicional.

Para preservar el prestigio y accionar profesional en el Tratamiento

Ser cautelosos al aconsejar sobre un peso meta imposible de alcanzar, restricciones calóricas muy estrictas y ejercicio físico desmedido.

No trasladar al paciente las ambiciones personales no concretadas.

Realizar periódicamente un autocontrol profesional.

Trabajar en equipos interdisciplinarios.

Derivar un caso que no progrese o donde no se ha establecido un buen vínculo profesional-paciente.

Como profesionales siempre debemos apostar al éxito del tratamiento . . .

Nuestro desafío será replantearnos los motivos del fracaso . . .

mtorresani@fmed.uba.ar

Reflexión Final• “No todos podemos ser médicos”( Léase para esta reflexión, profesionales de la salud)

• “Pero sí todos seremos alguna vez pacientes en forma inevitable”

Cuando los médicos nos enferman

(Experiencias de nosotros los pacientes)

Juan Angel del Bono. Altamira. 2001

Reflexión Final• “Doctor: además de la enfermedad estoy yo, ¿me permite contarle qué me

pasa, para qué vengo?”

• “Aparte de la historia de la enfermedad, yo también tengo una historia, ¿le interesa?”

• “Alguna vez fui sano, quisiera volver a serlo, ¿me lo permite?”

Cuando los médicos nos enferman

(Experiencias de nosotros los pacientes)

Juan Angel del Bono. Altamira. 2001