Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira · La presencia de flúor en la placa bacteriana...
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira “BARNICES FLUORADOS EN NIÑOS” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PAMELA BÁRBARA MEJÍA SERVÁN Lima – Perú 2008
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira
“BARNICES FLUORADOS EN NIÑOS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PAMELA BÁRBARA MEJÍA SERVÁN
Lima – Perú
2008
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Mónica Huamàn.
SECRETARIO : Dra. Mirza Flores.
ASESOR . : Dra. Martha Flores
FECHA DE SUSTENTACIÒN : 04 DE MARZO DEL 2008
CALIFICATIVO : APROBADO
A mis Padres.
A mi Familia.
RESUMEN
Los barnices fluorados fueron creados en los años 60’s con el propósito de prolongar el
tiempo de contacto entre el fluoruro y el esmalte dental. Su uso se ha ido incrementado en
los últimos años por su fácil aplicación, seguridad, eficacia y aceptación del paciente.
Existen diversas marcas comerciales como Duraphat®, Duraflor® (basados en NaF), Fluor
Protector® y Cavity Shield® cada uno con presentación y composición diferente.
Especialmente indicado en pacientes con moderado y alto riesgo de caries, se recomienda
ser usado en dos aplicaciones semianuales. Los estudios clínicos muestran su eficacia tanto
en dentición decidua como permanente y en comparaciones con otros agentes fluorados su
efectividad es similar aunque teniendo en cuenta sus ventajas, estos resultan ser la mejor
herramienta en la prevención de la caries dental en niños.
Palabras claves: barnices fluorados; fluoruro de calcio; prevención; caries dental .
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Página
Gráfico 1. Liberación del flúor de dos agentes fluorados 7
Gráfico 2. Variabilidad de la liberación del fluoruro in vitro 8
Gráfico 3. Diferencia de CPOD entre los niños sanos y 17
niños con habilidades especiales.
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Lóbulos de fluoruro de calcio y cristales de apatita. 6
Figura 2. Barniz fluorado Duraphat®. 10
Figura 3. Barniz fluorado Fluor Protector®. 11
Figura 4. Barniz Fluorado Duraflor®. 12
Figura 5. Barniz Fluorado Cavity Shield®. 13
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Concentraciones de flúor en los barnices 9
fluorados disponibles.
Tabla 2. Porcentaje de efectividad de los sellantes 24
y barniz fluorado.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. BARNICES FLUORADOS
II.1 RESEÑA HISTORICA 2
II.3 MECANISMO DE ACCIÓN DEL FLÚOR TÓPICO 3
II.2 MECANISMO DE ACCIÓN DEL BARNIZ FLUORADO 5
II3. COMPOSICIÓN Y TIPOS DE BARNICES 9
II.4 PROPIEDADES 14
II.5 TOXICIDAD 15
II.6 INDICACIONES 16
II.7 CONTRAINDICACIONES 18
II.8 APLICACIÓN DEL BARNIZ 19
II. 9 EFECTIVIDAD DEL BARNIZ FLUORADO EN
DENTICIÓN DECIDUA 20
II.10 EFECTIVIDAD DEL BARNIZ FLUORADO
EN DENTICIÓN PERMANENTE 21
II.11 EFECTIVIDAD DEL BARNIZ FLUORADO
COMPARADO CON OTROS FLUORUROS TOPICOS 23
III. CONCLUSIONES 26
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27
1
I. INTRODUCCIÓN
Los barnices fluorados fueron desarrollados en los años 60’s como una intervención
preventiva para la caries dental. Han sido usados ampliamente en Europa, Canadá y en
los países Escandinavos, su uso en otros países está aumentando importantemente.
Las ventajas del barniz sobre otros compuestos fluorados es su habilidad para permanecer
por tiempo prolongado sobre la superficie del esmalte, favoreciendo el intercambio iónico
entre la placa y el esmalte.
Estudios in vitro han demostrado que la liberación de flúor después de la aplicación del
barniz se mantiene por aproximadamente cuatro meses, resultando una mejor captación
de flúor y creando mayor resistencia ante la desmineralización. Actuando como
reservorio de liberación lenta de fluoruro.
En los programas preventivos basados en la comunidad se considera apropiado el uso de
barnices fluorados para dientes y/o superficies en riesgo en personas susceptibles de
desarrollar caries y en poblaciones de niños cuya prevalencia de caries es moderada y
alta.
Su aplicación es sencilla y segura, a pesar de su concentración alta de fluoruro debido a
que generalmente, la cantidad de barniz que se aplica para tratamiento de un niño es 0,5
ml en promedio que suministra de 3 a 11 mg de ión fluoruro.
Los estudios clínicos han demostrado reducción de caries dental en dentición decidua,
dentición permanente, superficies oclusales y proximales así como también reducción de
de calcificaciones durante el tratamiento ortodóntico.
El propósito de esta investigación radica en exponer la documentación científica
disponible sobre los barnices fluorados, en cuanto a su efectividad, mecanismo de acción,
toxicidad, usos y comparación frente a otros agentes fluorados.
2
II. BARNICES FLUORADOS
II.1 RESEÑA HISTORICA
La eficacia del flúor en la prevención ha sido evidente desde 19301. El tratamiento con
fluoruro ha sido la piedra angular de las estrategias para la prevención de caries dental
desde la introducción de los programas de fluorización del agua hace más de cinco
décadas. Numerosos vehículos de flúor han mostrado alta efectividad a través de los
años. Enjuagatorios, geles, espumas, tabletas, gotas y pastas dentales han sido usados
para que el flúor se encuentre en contacto con la superficie dentaria, cada uno de estos
productos presenta concentraciones de flúor y efectividad diferente.2
Los barnices fluorados fueron creados en los años 60’s en un esfuerzo por mejorar la
acción de los fluoruros tópicos, prolongando el tiempo de contacto del fluoruro con el
esmalte dental.3 Schmidt introdujo en 1964, la primera forma de barniz fluorado: fluoruro
de sodio en una base natural de colofonio. El producto usado por Schmidt fue
comercializado como Duraphat® (Woelm and Pharma Co., Eschwege, Alemania). En los
años 80’s los barnices fluorados fueron ampliamente usados en países Europeos y ahora
su uso se esta intensificando cada ves más en los demás continentes. 1
3
II.2 MECANISMO DE ACCIÓN DEL FLÚOR TÓPICO
La efectividad del flúor se atribuye en un 60% a su acción remineralizante y el 40%
restante a su acción sobre la solubilidad del esmalte y a su s efectos antibacterianos4.El
efecto del flúor sobre la solubilidad del esmalte es atribuido a la formación de fluorapatita
o hidroxiapatita parcialmente fluorada en los sitios donde ocurre destrucción mineral
activa5.
Los principales mecanismos de reactividad que presenta el ión fluór con respecto a la
apatita: 6
1. Intercambio iso-iónico del F- por el OH- en compuestos con bajas concentraciones
de flúor.
Ca10 (PO4)6 OH2 + 2 F- Ca10 (PO4)6F2 + 2 OH-
La Hidroxiapatita más los iones de F- dan como resultado el intercambio de los
iones F- por el OH- resultando Fluorapatita.
2. Crecimiento del cristal de fluorapatita a través de las soluciones supersaturadas de
calcio y fosfatos, esta reacción se da en compuestos con bajas concentraciones de
flúor.
10Ca2+ + 6PO43- + 2F- Ca10 (PO4)6F2
Los iones de calcio y fosfatos más el flúor resultarán en la formación de
fluorapatita.
4
3. Disolución de la apatita con formación de CaF2, ésta reacción se da en altas
concentraciones de flúor.
Ca10 (PO4)6 OH2 + 20 F- 10 CaF2 + 6 PO43- + 2 OH –
La hidroxiapatita más la presencia de flúor formarán el fluoruro de calcio y otros
compuestos como los fosfatos y los iones hidroxilos.
Estas reacciones pueden ser modificadas por el tipo de agente fluorado así como por el
pH y su concentración.
La capacidad de remineralización de una solución fluorada (con calcio y fosfato) va a
estar en relación con dos variables fundamentales: 1° La dosis de Fluór y 2° La duración
del tratamiento7.
El efecto tópico del fluór se da principalmente por la transformación del fosfato dicálcico
dihidratado (DCPD), que se forma en lo ciclos iniciales de la desmineralización, en
hidroxiapatita débilmente carbonatada fluorada, dentro de la lesión inicial. En este
proceso, la capacidad de almacenar fluór (bajo la forma de CaF2) en el medio acuoso
(fluido de la placa y saliva) y de liberarlo lentamente, es de gran importancia8.
La presencia de flúor en la placa bacteriana va a actuar modificando el crecimiento y
desarrollo de la microbiota de muy distinta manera, que puede ir desde una simple y
mínima inhibición del metabolismo bacteriano, pasando por una afectación funcional
mayor, hasta la propia muerte bacteriana. Estas acciones del flúor que van a repercutir
severamente sobre el desarrollo bacteriano, son realmente consecuencias de las diferentes
formas de expresión de la resistencia y reacción de las diferentes especies de bacterias
ante la capacidad agresiva del flúor. Los factores dependientes de la capacidad de
respuesta de las bacterias ante la presencia de flúor son principalmente de dos tipos: 1°
Factores ligados al medio ambiente como: a) forma de presentación y tasa de
concentración del flúor. b) pH del medio y 2° factores ligados a las bacterias como son:
5
a) la competencia de resistencia natural de las bacterias al flúor y b) la capacidad de
adaptación bacteriana al flúor7.
II.3 MECANISMO DE ACCIÓN DEL BARNIZ FLUORADO
Se sabe que al ser incorporado el flúor dentro de la estructura mineralizada del diente, se
produce una estructura más estable y menos soluble. En bajas concentraciones es
absorbido dentro de los cristales estabilizando su estructura y en altas concentraciones, se
forma fluoruro de calcio o CaF2, el cual es considerado como producto principal tras la
aplicación de un agente tópico fluorado9.
Al aplicar un vehículo tópico, este tiende a depositar fluorapatita o Ca10 (PO4)6F2.5
Mientras la fluorapatita permanece dentro del cristal, la mayor cantidad de CaF2
precipita hacia la superficie del esmalte, al ser expuesto a un medio alcalino como la
saliva se disuelve11. Es por este motivo que durante varios años se consideró como un
producto sin importancia para el efecto cariostático, esta hipótesis estaba basada en
estudios que mostraban que el fluoruro de calcio era relativamente soluble en agua.
Posteriormente estudios in vitro evidenciaron que la disolución del CaF2 en el medio
oral era menor que en el agua destilada9.
A pesar de que como ya se explicó, al fluoruro de calcio no se le daba la importancia
debida, luego en diversos estudios se encontraron que este compuesto servía como
reservorio de iones fluoruro 12. El ritmo de disolución del CaF2 es dependiente del pH
salival; ya que su disolución aumenta cuando el pH disminuye. Este mecanismo se
produce debido a la cubierta de fosfato y proteínas sobre el CaF2, los cuales van a
estabilizar las partículas en un pH neutro. En un pH menor, los grupos fosfatos se unen a
los protones, liberándose mayor cantidad de iones calcio y flúor13.
La matriz orgánica acuosa va a ser la que en el esmalte desmineralizado va a promocionar
las vías que van a ir impregnando poco a poco el volumen del esmalte, facilitando el
camino y la movilidad iónica que en las condiciones idóneas van a propiciar la llegada de
6
los iones de fosfato, calcio y flúor e iniciar la remineralización. La presencia del barniz
fluorado facilita la transformación 14.
Existen numerosos estudios que muestran que los barnices fluorados son capaces de
depositar importantes cantidades de flúor en el esmalte humano5. La cantidad de flúor
depositado en el esmalte desmineralizado es mayor que el esmalte sano y su estructura
química tiende a ser similar a la hidroxiapatita 12.
Así mismo el flúor del barniz puede producir una redistribución de los iones del cuerpo
de la lesión cariosa, creando una gradiente favorable para la difusión interna de flúor y
reduciendo la porosidad del cuerpo de la lesión. El CaF2 se visualiza, al microscopio
electrónico, como pequeños glóbulos de 1μm de diámetro (Ver Figura 1) sobre las
superficies dentarias sanas así como sobre las lesiones iniciales de caries, con el
microscopio láser focal, se descubrió que el fluoruro de calcio no sólo se encuentra sobre
las superficie dental, sino que penetra a una profundidad de hasta 40 μm,
aproximadamente9. La importancia de que el fluoruro se encuentre en el interior del
esmalte disminuye la disolución de la apatita. Esto se traduce en una disminución de la
influencia nociva de los ácidos presentes en el proceso de desmineralización que da lugar
a la caries dental controlando la solubilidad del esmalte al ataque ácido15 .
Figura 1. Imagen del microscopio electrónico de barrido, que muestra la superficie del
esmalte humano después de 1 min de tratamiento con solución de AmF (fluoruro de
americio) muestra los lóbulos de fluoruro con un diámetro mayor de 250 nm y los
7
cristales de apatita con un diámetro de 30 nm aprox. Petzold M. The influence of
different fluoride compounds and treatment conditions on dental enamel: a descriptive in
vitro study of the CaF2 precipitation and microstructure.200116 .
En estudios realizados en la Universidad de Washington mostró que la liberación de
flúor después de la aplicación de dos marcas comerciales ( Duraphat® y Duraflor®) , en
donde se usaron muestras de esmalte de dientes deciduos sumergidos en una solución de
Calcio y Fosfato a un pH de 6.0, previamente cubiertos de una cantidad predeterminada
de barniz de flúor. La liberación de flúor se midió cada día y cada semana hasta que las
muestras dejaron de hacerlo. Se observó una gran cantidad de flúor liberado en las
primeras 24 horas, luego está liberación disminuyó drásticamente, a pesar de esta
disminución la liberación de fluór continuó hasta aproximadamente la semana 22. A
pesar de que este fue un estudio in vitro, se puede concluir que la liberación de flúor al
medio, después de la aplicación de flúor, continuaría por algunos meses, manteniendo
niveles significativos de flúor en el fluido de la placa, necesarios para a prevención de
caries17 (Ver Gráfico 1 y 2).
TIEMPO (SEMANAS)
Gráfico 1. Liberación del flúor (Log) de dos agentes fluorados, en seis meses (22
semanas). Evaluation of fluoride release from commercially available fluoride varnishes.
Castillo L, 200117.
8
Muestras de barniz fluorado
Liberación de Flúor
Grafico 2. Variabilidad de la liberación del fluoruro in vitro entre cada una de las nueve
muestras que se le aplicaron Duraphat® y nueve muestras a las cuales se le aplicó
Duraflor®. Evaluation of fluoride release from commercially available fluoride
varnishes. Castillo L, 200117.
El tiempo de contacto entre los fluoruros tópicos y el esmalte es importante ya que la
captación directa de fluoruro por la superficie del diente, como deposito de fluoruro de
calcio, son procesos fuertemente relacionados al tiempo de contacto entre el agente
fluorado y la superficie dentaria. El barniz permanece en la superficie del diente por
varias horas; observándolo al microscopio electrónico, muestra bloques de barniz
adheridos al esmalte aún hasta después de haber sido desmineralizado in vitro18 .
9
II.4 COMPOSICIÓN Y TIPOS DE BARNICES
II.4.1 TIPOS DE BARNICES
CONCENTRACIONES DE FLÚOR EN DIFERENTES MARCAS DE BARNICES FLUORADOS
Nombre comercial
del producto Fabricantes Presentación Concentración
Mg. De flúor en una
aplicación de barniz
(0.3 – 0.5mL)
Duraphat® Colgate Oral
Pharmaceuticals Tubo 10 mL
5% fluoruro de sodio
(2, 26% F-, 22,6
mg/mL F- o 22.600
ppm F-)
6.8 – 11.3
Duraflor® Pharmascience Tubo 10 mL
5% fluoruro de sodio
(2, 26% F-, 22,6
mg/mL F- o 22.600
ppm F-)
6.8 –11.3
Fluor Protector® Ivoclar-Ivadent
Ampollas
individuales de
0,4 mL
1% difluorsilano (0.1
% F-, 1.0 mg/ mL F- o
1.000 ppm F-)
0.3 – 0.5
Cavity Shield® Omnii Products
Envase individual
0.25mL o 0.40
mL
5% fluoruro de sodio
en solución
alcohólica de resina
natural.
6.8 –11.3
Tabla 1. Concentraciones de flúor en los barnices fluorados disponibles. Modificado de
Beltrán-Aguilar E, Goldstein J, Lockwood S. Fluoride varnishes a review of their clinical
use, cariostatic mechanism, efficacy and safety. 20003 .
10
Duraphat® (Woelm and Pharma, Eschwege, Germany) Como ya se mencionó Schmidt
fue quién introdujo el primer barniz fluorado con el nombre de Duraphat®, este producto
es una resina natural de colofonio, contiene 5 % NaF (2, 26% F-), 1 ml contiene 50 mg de
NaF, así como otros ingredientes: etanol 96%, goma laca, sacarina, cera alba, shellac,
Pistacia lentiscus (mástica) y esencia de frambuesa 19 .
La base de resina es una suspensión alcohólica, que cuando es aplicada a la superficie del
diente, se evapora, dejando una capa de barniz rica en flúor y adherida al diente20 (Ver
Figura 2).
Figura 2. Barniz fluorado Duraphat®. Tomado de: fluoridevarnishes [en línea] 2008
[fecha de acceso 30 de Enero de 2008] URL disponible en :
https://secure.colgateprofessional.com/app/ColgateProfessional/US/EN/Products/ProductI
tems/ColgateDuraphat.cvsp
11
Fluor Protector® (Ivoclar /Vivadent, Schaan, Lichtenstein) contiene 1% de
diflluorsilano en una base de poliuretano. Cada milímetro de barniz contiene 1 mg de ión
fluoruro (1.000 ppm). Fluor Protector® tiene un pH mas bajo que Duraphat®, Se
distribuye en una caja que contiene 20 frascos: Cada frasco contiene 0.4 ml (0.4 mg F) de
barniz. Fluor Protector® es menos viscoso que Duraphat® o Duraflor®20,21 (Ver Figura
3).
Figura 3. Barniz fluorado Fluor Potector®. Tomado de : Ivoclar Vivadent [en línea] 2008
[fecha de acceso 30 de Enero de 2008] URL disponible en :
http://www.ivoclarvivadent.com/content/products/detail.aspx?id=prd_t1_140449766&pro
duct=Fluor+Protector
12
Duraflor® (Medicom, Montreal, Canadá) es similar a Duraphat® en su formulación
contiene 5% de fluoruro de sodio en una suspensión alcohólica de resina naturales.
Duraflor (22.6mg fl/ml) contiene un ingrediente adicional, el xilitol, lo que mejora su
sabor y la aceptación del paciente. Duraflor es menos viscoso que Duraphat y se
distribuye en tubos de 10 ml cada uno 20 (Ver Figura 4).
Figura 4. Barniz Fluorado Duraflor®. Tomado de : Duraflor Product Detail [en línea]
2008 [fecha de acceso 30 de Enero de 2008] URL disponible en :
http://www.jpdistributors.net/jpdist/images/Duraflor.jpg
Cavity Shield® (Omnii Products, West palm Beach, Florida) Es lo más reciente en
barnices fluorados en el mercado. Contiene 5% de fluoruro de sodio en una base resinosa,
cada ml contiene 50 mg de NaF. La diferencia entre este barniz y los otros barnices es que
viene en empaques individuales de 0.25 ml (12.5 mg NaF) o 0.40 ml (20 mg NaF)
dependiendo del número de dientes que van a ser aplicados. Esto le provee varias
ventajas:20
a) Al venir ya dosificado evita su desperdicio.
b) Se controla en cada paciente la cantidad de flúor y nos ayuda a prevenir su sobre
aplicación.
c) Reduce el riesgo de ingestión, previniendo su toxicidad.
13
El fluoruro de sodio en los barnices fluorados, tienden a asentarse debido a su naturaleza,
esto se da en los envases de Duraphat® y Duraflor®, por lo tanto no hay manera de
distribuir la cantidad exacta de fluoruro en la atención de cada paciente20 (Ver Figura 5).
Figura 5. Barniz Fluorado Cavity Shield®. Tomado de : fluoridevarnishes [en línea]
2008 [fecha de acceso 30 de Enero de 2008] URL disponible en :
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=https://decs.nhgl.med.navy.mil/HOT/fluorid
eqa1.jpg&imgrefurl=https://decs.nhgl.med.navy.mil/HOT/fluoridevarnish.htm&h=94&w
=256&sz=7&hl=es&start=9&tbnid=ZFm7UH7_K9eLIM:&tbnh=41&tbnw=111&prev=/i
mages%3Fq%3Dduraphat%2B%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG
Además de estos productos disponibles, existen nuevas formulas propuestas, algunas de
ellas han sido sometidas a estudios in vitro e in vivo. La mayoría de estas nuevas
formulas varían en su concentración de fluoruro, por ejemplo Carex® (1.8% de fluoruro
de sodio) desarrollado por A. Nord) y Bifluoruro 12® (VOCO Chemie GMBH,
Cuxhafen, Germany) (contiene 2.71% de fluoruro de sodio y 2.29 de fluoruro de calcio)1.
14
Los barnices fluorados también han sido probados con clorhexidina para determinar su
capacidad de producir beneficios adicionales22.
II.4.2 PROPIEDADES
Los barnices fluorados tienen baja viscosidad y buena tolerancia a la humedad, estas
propiedades le permiten mejor penetración dentro de los poros de la estructura del
esmalte, bloqueando estos se reduce el flujo de los fluidos de la desmineralización. Otra
de las propiedades de los barnices fluorados es que el fluoruro sigue siendo transportado
dentro del esmalte y a la saliva después de que el barniz ya ha desaparecido 1.
El tiempo prolongado que el barniz permanece en contacto con la superficie del diente, da
como resultado la formación de una cantidad notable de CaF2, el cual permanece por un
periodo relativamente largo1.
Su aplicación es bastante sencilla, no se requiere de un equipo especial y el tiempo
empleado es menor que con el flúor gel23.
Es muy bien tolerado por los niños, se les debe de comunicar el cambio de color que
presentarán temporalmente sus dientes, este color permite tener una mejor visualización
del barniz en la cavidad oral19.
Zikert y Emilson (1982), nombrados por Beltrán y cols. (2000) en su estudio, en donde
comprueban el efecto antibacteriano del barniz en los Estados Unidos, encontraron que
Duraphat® no afecto significativamente los niveles de en la saliva en niños que habían
recibido tratamiento con barniz fluorado, concluyendo que el principal mecanismo
cariostático del barniz fluorado es la remineralización de las lesiones incipientes de
caries3.
15
II.5 TOXICIDAD
A pesar del poco riesgo en la aplicación del barniz y la poca dosis empleada por
aplicación, el riesgo que un niño ingiera el producto durante el tratamiento existe, además
el flúor es liberado del barniz después del tratamiento y alguna parte del flúor puede ser
ingerido. Se necesita deglutir para exceder la dosis tóxica probable (5mg/kg) sería
alrededor de 2,5 ml y 5 ml, en niños de 10 y 20 Kg. Respectivamente2.
Ekstrand et al (1980) investigó los niveles de flúor en el plasma en 4 niños después de la
aplicación de barniz de flúor: 0,11-0,15ml se aplicaron en niños pequeños y 0,25 ml en
niños más grandes. La más alta concentración de flúor en el plasma fue vista a las dos
horas y resultó siendo 60-120ng F/ml aprox. Si se colocara 0,5 ml de Duraphat®, la
concentración más alta sería alrededor de 240 ng/ml; estos valores están por debajo de lo
considerado tóxico. Niveles de flúor menores de 550ng/ml. en niños no producen
toxicidad36.
Isaksson M. y cols. (1993) mencionados por Beltrán-Aguilar (2000), reportaron dos
casos de alergia de contacto al Duraphat, el primero fue dermatitis en una asistenta dental
y el otro fue una estomatitis en un paciente. Estas alergias fueron relacionadas al
colofonio que contiene el barniz. Los fabricantes de Flúor Protector® aseguraron que
esta reacción fue debido a que el barniz tuvo contacto con el tejido gingival 3 .
La aplicación de Duraphat® es considerada más segura que los tratamientos con flúor gel
acidulado, debido principalmente a la lente liberación de flúor del barniz que esta en
contacto con el diente y su técnica de aplicación. No se han encontrado efectos adversos
por la alta concentración de flúor en el barniz23,24.
Según algunos autores, el contenido de flúor de Duraphat® es innecesariamente alto de
acuerdo al actual concepto del mecanismo de acción de los agentes fluorados
especialmente cuando se usa en niños por el riesgo de toxicidad existente, a pesar de que
16
no se han reportado efectos adversos26. Seppä en 1994 realizó un estudio en el que
comparó la efectividad del barniz fluorado en diferentes concentraciones (2,26% y
1,13%) los cuales fueron aplicados tres veces al año con un intervalo de 4 meses por 3
años , como resultado se obtuvo que no hubo diferencia significativa en el incremento de
caries en ambos grupos. Mostrando ambos grupos efectividad 27.
II.6 INDICACIONES
Los barnices fluorados están especialmente indicados para pacientes con alto riesgo de
caries, en la época de erupción dentaria, en zonas específicas de los dientes como las
raíces, lesiones incipientes de caries, márgenes de restauraciones incluso en la fisuras
oclusales de los molares recientemente erupcionados28 , también en niños con necesidades
especiales como niños discapacitados que no pueden realizarse una buena higiene oral,
niños que reciben tratamiento con radiaciones en la cabeza o el cuello y niños con
medicamentos orales crónicos20.
Ibricevic y col. (2005) realizaron aplicaciones de barniz fluorado en niños con habilidades
especiales estos niños presentaban trastornos por déficit de atención asociadas a
hiperactividad (ADHD), niños con dificultad en el habla, niños autistas y niños saludables
de una posición socioeconómica alta y con un riesgo bajo de caries dental, con un
intervalo de aplicación de 6 meses por 2 años. Se pudo concluir que el barniz fluorado
(Duraphat®) es efectivo en la prevención de caries en los niños especiales, dentición
permanente y riesgo moderado de caries, esto no se observó en los niños saludables con
bajo riesgo de caries23.
17
Gráfico 3. Diferencia de CPOD entre los niños sanos y niños con habilidades
especiales, después de 2 años de tratamiento con barniz fluorado. Modificado de Ibricevic
H, Honkala E, Al-Quraini W. . A field trail on semi-annual fluoride varnish applications
the special needs school children, 2005 23.
También son usados para la prevención de la descalcificación alrededor de los aparatos
ortodónticos. Según Gontijo et al (2007), en un estudio realizado en la Universidad de
Minas Gerais, Brazil aplicó barniz fluorado (Duraphat®) alrededor de los braquets de
premolares del lado derecho siendo las del lado izquierdo usadas como control, ambos
grupos fueron extraídos después de 28 días por motivos ortodónticos, se pudo observar
mayor cantidad de depósitos de calcio y fluoruro en el grupo con barniz fluorado,
mientras que en el grupo control se observó mayor depósito de fosfatos. Demostrando
que el barniz fluorado reduce la desmineralización del esmalte alrededor de los aparatos
ortodónticos 29 .
18
En el tratamiento contra la hipersensibilidad de la dentina cervical ya que los agentes
tópicos crean una barrera precipitando el CaF2 en la superficie del diente bloqueando la
movilidad de los fluidos de los túbulos dentinarios, reduciendo la permeabilidad y
sensibilidad. Ritter y cols. (2006) en su estudio randomizado, utilizaron dos tipos de
barnices AllSolutions Fluoride Barniz® (Denstply Profesional, York, Pa.) y Duraphat®
(Colgate Oral Pharmaceuticals, New York City) para el tratamiento de la
hipersensibilidad dentinaria cervical. Concluyendo en la eficacia del barniz fluorado para
el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria en ambas marcas30.
En el tratamiento de la erosión dental asociada con el consumo frecuente de bebidas
ácidas o en el caso de reflujo gástrico. En un estudio realizado por A. Vieira y cols.
(2007) donde se colocó en el paladar de 11 voluntarios bloques de acrílico los cuales
contenían esmalte humano proveniente de terceras molares, a cada muestra de esmalte
se le aplicó barniz fluorado Fluor Protector® , cada paladar fue sumergido en la bebida
Sprite® por 5 minutos durante 15 días, uno del grupo control y otro del grupo al que se
le había aplicado barniz fluorado, también fueron cepillados con un cepillo eléctrico y
pasta fluorada. Como conclusión se obtuvo que el barniz fluorado es efectivo en la
reducción de la progresión del desgaste debido a la erosión y la abrasión por el
cepillado31.
Sorvari y cols. (1994) Evaluaron el efecto del barniz fluorado Duraphat y solución de
fluoruro de sodio al 1.2% inhibiendo la erosión inicial del esmalte, encontraron que
ambas sustancias inhibían la erosión no existiendo diferencias importantes entre ambos
agentes fluorados18.
II. 7 CONTRAINDICACIONES
A pesar de que como ya se mencionado los barnices fluorados son muy seguros, los
fabricantes del producto Duraphat®, dentro de sus contraindicaciones mencionan,
hipersensibilidad a la colofonia, gingivitis ulcerosa, estomatitis y asma bronquial19.
19
También mencionan que Duraphat® contiene 33,14% de etanol (cada dosis 0,2 g de
alcohol) se recomienda evitar su uso en mujeres embarazadas y durante la lactancia19 .
Los fabricantes de Flúor Protector® aseguran que el paciente puede presentar una ligera
picazón después de aplicado el producto, cuando éste tiene contacto con el tejido
gingival 21.
II. 8 APLICACIÓN DEL BARNIZ
Los barnices fluorados no han sido creados para permanecer adheridos a la superficie del
diente, pero si para mantenerse en contacto con el esmalte por varias horas. Durante el
procedimiento se debe de colocar al niño en un a posición estable en el sillón dental,
también se puede usar la técnica rodilla a rodilla24. Sólo se necesita un buen cepillado
antes de la aplicación y la profilaxis no es totalmente necesaria. Seppä mostró que la
remoción de la placa no es prioritaria para la aplicación del barniz, sugiriendo que el
tiempo que el profesional demora en la realización de la profilaxis, puede ser reemplazada
por el cepillado previo realizado por el mismo paciente11, se secan los incisivos maxilares
con una gasa, usando el pincel deshechable se aplica el barniz (1 gota 0.15 mL o 2 gotas
0.3 mL) a todas las superficies de los incisivos maxilares. El barniz se secará al contacto
con la saliva. Debe continuar secando los dientes superiores y aplicando el barniz de flúor
a los dientes restantes, igualmente con los dientes inferiores, evitando que el barniz tenga
contacto con los tejidos gingivales. Las recomendaciones después de la aplicación del
barniz de flúor incluyen explicarle al paciente que sus dientes se verán ligeramente
amarillos, no cepillarse los dientes hasta el día siguiente con el fin de preservar la capa de
barniz por el mayor tiempo posible, se puede comer y beber en cualquier momento
después de la aplicación24. El tiempo que tarda un dentista en la aplicación es de 1 a 4
minutos2. Algunos autores mencionan que en pacientes cuyo control salival sea difícil,
después de la aplicación se recomienda, como en la utilización de los geles fluorados,
permanecer 30 minutos sin enjuagarse, ni comer, ni beber, evitando el cepillado de los
dientes antes de las 24 horas28.
20
El barniz permanece en la superficie del diente por varias horas, pero necesita ser
reaplicado para mantener su efecto preventivo de caries dental, Marinho (2007) en su
estudio recomienda dos a cuatro aplicaciones al año2. Seppä y Pöllänen (1994) mostraron
que cuatro aplicaciones al año no fueron más efectivas que aplicaciones semianuales27 .
Castillo (2000) muestra un protocolo de aplicación del barniz fluorado: 24
• Alto riesgo de caries:
1. Tres aplicaciones de barniz de flúor en la primera semana, combinado con
Clorhexidina (Cervitec, Vivacare, Schaan, Liechtenstein)
2. Una aplicación cada 2 meses hasta 1 año.
3. Reevaluación de riesgo de caries.
• Mediano riesgo de caries
1. Una aplicación de barniz de fluór cada 4 meses.
• Bajo riesgo de caries
1. Una aplicación de barniz de flúor cada 6 meses.
II. 9 EFECTIVIDAD DEL BARNIZ FLUORADO EN DENTICIÓN DECIDUA
No existen muchos estudios acerca de la eficacia en la prevención de caries dental en
dentición decidua. En una revisión realizada por Strohmenger (2001) mencionó a Holm
(1984) quién aplicó cada 6 meses por 2 años Duraphat en niños de 3 años y observó una
reducción de caries de 44% 1.
Autio-gold y cols. (2001) estudiaron el efecto del barniz fluorado en las lesiones
cariosas incipientes, presentes en dientes deciduos recién erupcionadas, mostraron que
dos aplicaciones de barniz fluorado puede ser efectivo deteniendo la lesión cariosa activa
en el esmalte, sobre todo en niños con alto riesgo de caries32.
Twetman y Petersson (1996) estudiaron los efectos de Flúor Protector por 2 años en
niños de 4 a 5 años provenientes de lugares que tenían diferentes concentraciones de
21
flúor en el agua, también se monitorearon presentes en la saliva. Los resultados
mostraron que existe asociación cercana entre la presencia elevada de y la incidencia de
caries. Así como también mostró que el efecto en la reducción de caries del barniz fue
significativamente alto en niños con bajas cantidades de Streptococcus mutans en la
saliva33.
Peyron et al. (1992) Estudiaron la progresión de caries interproximales en dentición
decidua y el efecto del barniz en esta progresión en niños de 3 a 6 años. Después de un
año el 51,2% de lesiones en esmalte en el grupo al cual se le aplicó barniz presentaron
progresión y el 82.8% de las lesiones en el grupo control progresaron. Estos autores
concluyeron que la aplicación semianual de barniz tiene un efecto cariostático
importante52.
Frostell et al. (1991) estudiaron el efecto de la aplicación semianual de barniz fluorado en
el desarrollo de la caries en dientes deciduos en niños de 4 años de edad y encontraron un
30% de reducción de caries35.
Weintraub y cols. (2006) evaluaron la eficacia de barniz fluorado en la prevención de
caries temprana en niños de 6 a 44 meses de vida, encontraron entre un 52% y 92% de
disminución del cpod. Recomiendan que la aplicación del barniz fluorado en esta edad es
un beneficio adicional para la prevención de la caries, sobre todo para los niños que
presentan riesgo alto de caries. Mencionan también la importancia del asesoramiento a
los padres de familia sobre la salud bucal de sus hijos36.
II.10 EFECTIVIDAD DEL BARNIZ FLUORADO EN DENTICIÓN
PERMANENTE
La mayoría de los estudios del barniz fluorado en la reducción de caries en dentición
permanente muestra una efectividad de 20 a 60%1. En el meta-análisis realizado por
Marinho et al. (2000) muestra una reducción de caries del 38% 2.
22
En el metanálisis realizado por Strohmenger (2001) mostró un efecto de 38% en el
tratamiento con Duraphat®. Como conclusiones mencionó que la principal ventaja de los
barnices fluorados son la habilidad de adherirse a la superficie del esmalte, ya que
prolonga la acción del flúor y sugieren que el barniz es un agente eficaz en la prevención
de la caries1.
Holm et al. (1984) investigó el efecto preventivo del barniz fluorado en las fisuras de las
primeras molares permanentes en aplicaciones semianuales de Duraphat® en niños de 6
años de edad. Después de 24 meses de seguimiento, en el grupo al cual se le aplicó
barniz, de todas las molares observadas sólo presentaron caries un 35% mientras que en
el grupo control se observó un 80 % de prevalencia de caries en las fisuras de las
molares37 .
Según Peterson y cols. (2004) en su revisión sistemática mostró una reducción de caries
del 30% en dentición permanente joven. Aunque como conclusión llega a que hay
limitada evidencia del efecto preventivo que tiene el barniz fluorado sobre la caries
dental en dentición permanente 37 .
Faisal y cols. (2005) comparó la efectividad de tres fluoruros tópicos (barniz 5%, flúor gel
1,23% y espuma 1,23%) también comparó la efectividad de cada una de ellas previniendo
la desmineralización del esmalte tanto en dientes permanentes como deciduos. Encontró
que en corto tiempo el esmalte al cual se le aplicó barniz tuvo menor desmineralización y
en largo plazo (2 semanas después) el esmalte con barniz fluorado siguió presentando
menor desmineralización comparado con la espuma. Con respecto a la diferencia entre
dientes permanentes y dientes deciduos no hubo diferencias importantes en la cantidad
de desmineralización observada en dos semanas39.
23
II.11 EFECTIVIDAD DEL BARNIZ FLUORADO COMPARADO CON OTROS
FLUORUROS TOPICOS
El barniz fluorado esta siendo cada vez más usado por los dentistas en los programas de
prevención, así como en la intercepción de la desmineralización de las lesiones de caries
incipientes. Se dice que el barniz resulta ser el método más efectivo, por la capacidad que
tiene para mantenerse mas tiempo en contacto con el esmalte, haciéndolo más resistente a
la desmineralización38 .
Por otro lado, las soluciones acuosas mantienen un menor tiempo de contacto ya que
tienden a eliminarse por escurrimiento y por la salivación producida en la cavidad oral,
impidiendo con esto un depósito efectivo del principio activo. El fluoruro de sodio en
solución acuosa exhibe una concentración al 2% considerada alta, esto promueve una
reacción rápida y superficial que trae consigo la formación de fluoruro de calcio que es
fácilmente retirado con el cepillado, aunque también se forma un de fluoruro estable que
disminuye su disolución en ácido, pero de una magnitud menor que la formada a partir de
flúor fosfato acidulado al 1.23% o de la aplicación del barniz15.
Para Faisal y cols. (2005) el barniz fluorado Duraflor® generó mayor protección a largo
plazo contra la desmineralización en comparación con el flúor gel o la espuma, pero en el
corto plazo el gel y el barniz fueron igualmente eficaces previniendo la
desmineralización del esmalte39 .
La efectividad del barniz fluorado comparado con otros agentes ha sido evaluado por
varios autores, Marinho y cols. (2007) en su revisión de ensayos mostró varias de estas
comparaciones en diferentes estudios llegando a la conclusión que, comparados con la
utilización de la pasta dental fluorada sola, los fluoruros tópicos como enjuagues, geles o
barnices, acompañados de la utilización de la pasta dental fluorada reducen la caries en un
10%40.
24
Bravo (2005) Comparó el barniz fluorado con el sellante en la prevención de la caries
dental en la superficie oclusal de las primeras molares permanentes, con un seguimiento
de 9 años. La efectividad del tratamiento a los cuatro años fue 76.3% para los sellantes y
43.9% para el barniz fluorado y a los 9 años fue de 65,4 % para el sellante y 27,3% para
el barniz41.
% Reducción de caries
Comparación Riesgo relativo Promedio ± SEa 95%-CIb
0-4 años
Sellante vs. control 0.24 76.3 ± 7.9 57.5 – 95.1
Barniz vs. control 0.56 43.9 ± 10.3 19.3 – 68.5
Sellante vs. barniz 0.42 57.8 ± 14.7 22.8 – 92.9
4-9 años
Sellante vs. control 0.37 62.6 ± 14.1 28.8+\ - 96.4
Barniz vs. control 0.87 13.4 ± 29.7 - 57.6 – 84.4
Sellante vs. barniz 0.43 56.8 ± 15.0 20.9 – 92.7
0-9 años
Sellante vs. control 0.34 65.4 ±8.5 45.2 – 85.6
Barniz vs. control 0.73 27.3 ± 10.2 2.8– 51.7
Sellante vs. barniz 0.47 52.4 ± 12.2 23.3 – 81.6
Tabla 2. Porcentaje de efectividad de los sellantes y barniz fluorado en 9 años.
Modificado de: Bravo M, Montero J, Bravo J, Baca P, Llodra J. Sealant and fluoride
varnish in caries: a randomized trial, 200541.
a SE = Error Standard
b p < 0.017, 95 % - CI = promedio ± 2.39 x SE.
25
Según De la Cruz y cols. (2001) en su estudió en el que evaluó de manera indirecta la
capacidad de tres agentes fluorados de aplicación tópica ante el ataque ácido en el
esmalte. Encontró mayor efectividad en el flúor fosfato acidulado gel al 1.23%, se lo
atribuye a su pH ácido el cuál promueve el desplazamiento de iones hidroxilo por iones
fluoruro y su capacidad en la formación de fluorapatita15.
Marinho y cols (2007) en otro estudio comparando varios ensayos acerca de las
diferentes formas de fluoruro tópico como cremas dentales, enjuagues bucales, geles y
barnices. En esta revisión encontró que comparado con cualquier otro, la crema dental
fluorada más el enjuague bucal, y la crema dental añadida al gel, parecen ser efectivos en
un grado similar; los beneficios en términos de reducción de la caries del enjuague bucal
fluorado comparado con el gel, el barniz fluorado comparado con el gel y el barniz
comparado con la crema dental en dientes deciduos son inciertos42.
26
III. CONCLUSIONES
• Los barnices fluorados son un método efectivo y seguro en la prevención de la
caries dental en niños con alto riesgo de caries.
• El depósito de CaF2 es un suceso de vital importancia en la reacción entre el
agente fluorado y la superficie del diente ya que actúa como reservorio de flúor el
cual va a intervenir en el proceso de desmineralización y remineralización.
• La principal ventaja del barniz fluorado es el tiempo que permanece en contacto
con la superficie del diente, el flúor es liberado al diente, hacia la saliva y hacia la
placa mientras el barniz permanece en el diente.
• La liberación de flúor por parte del barniz fluorado se da en periodos
prolongados, pero con el pasar del tiempo esta disminuye, por lo cual es
importante reaplicar el producto cada seis meses de acuerdo al riesgo.
• Los barnices fluorados son más efectivos cuando se usan en superficies que
presentan lesiones incipientes que en esmalte sano.
• La efectividad del barniz fluorado se da tanto en dientes deciduos como
permanentes.
• El barniz fluorado no sólo puede ser usado en la prevención de la caries, sino
también como un tratamiento par a la sensibilidad dental cervical yo inhibiendo la
erosión del esmalte.
27
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