FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA...
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1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA TOMOGRAFIA CONBEAM EN ODONTOLOGIA TRABAJO DE SUFICIENCIA PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTADO POR BACHILLER: CARLOS ENRIQUE ORELLANA VELASQUEZ AREQUIPA – PERÚ 2016
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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA
TOMOGRAFIA CONBEAM EN ODONTOLOGIA
TRABAJO DE SUFICIENCIA PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADO POR BACHILLER:
CARLOS ENRIQUE ORELLANA VELASQUEZ
AREQUIPA – PERÚ
2016
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DEDICATORIA
A mi hijo por ser motivo para salir adelante
como profesional y poder ser el ejemplo a ser.
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AGRADECIMIENTO
A Dios y a mis padres por su apoyo constante
y por su valiosas observaciones en la
formación académica en el lapso de mi
carrera profesional.
4
EPÍGRAFE
La revolución del amor comienza con una sonrisa. Sonríe cinco veces al día a
quien en realidad no quisieras sonreír. Debes hacerlo por la paz
(Madre Teresa De Calcuta)
5
RESUMEN
La presente monografía titulada tomografía ConBeam en odontología. Con el
objetivo de identificar las técnicas, métodos y diagnostico mediante la
tecnología computarizada, ya que en la actualidad existen muchas formas de
diagnosticas problemas de salud dental, tiene la finalidad la radiología es la
especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo
mediante diferentes agentes físicos (rayos x, ultrasonidos, campos magnéticos,
etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico, en menor medida, para el
pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También se le denomina
genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen.
El odontólogo es un especialistas para diagnosticas las estructuras solidad del
macizo facial desde las periapicales, para su uso en patologías dentarias y su
uso extenso en endodoncia así como las ortopantomografia y telerradiografías
para la cirugía oral, implantología y trazado cefalométrico en ortodoncia.
En la actualidad la tomografía computarizada es utilizada como "gold estándar
en medicina” se derivó una técnica especializada, el sistema de tomografía
computarizada Cone-Beam (TCCB) que puede ser empleada en el mundo
médico y odontológico.
Es un sistema que tiene como principio un algoritmo que corrige las
deformidades e inestabilidades de las imágenes tomográficas computarizadas
posibilitando mejor visualización y mayor exactitud en imágenes de tumores o
áreas de interés profesional. De Esta forma, el profesional consigue localizar
fácilmente, con un minino de error, el local de interés para tratamientos
quirúrgicos, radioterápicos y otros, permitiendo un mejor planeamiento a sus
pacientes.
PALABRAS CLAVES: Tomografía, CONBEAM, odontología.
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INTRODUCCION
La presente monografía titulada “tomografía ConBeam”. La Tomografía
Computarizada Con Beam es una tecnología en rápido desarrollo que
proporciona imágenes de alta resolución espacial del complejo craneofacial en
tres dimensiones (3D). en los últimos años se han observado casos en
publicaciones relacionadas a la TCCB en la literatura se ha incrementado de
manera significativa, pero la cuestión fundamental es si esta tecnología
conduce a mejores resultados.
Tomografía Computarizada Con Beam y su aplicación en la ortodoncia es muy
importante ya que esta nueva tecnología va evolucionando cada vez más
rápido y nuevas imágenes se necesitan para responder algunos casos como
los de recidiva. La imagen tomográfica nos va permitir tener una visión
diferente comparando con las imágenes convencionales, y esta visión va de la
mano con los movimientos realizados para la corrección de la maloclusión o
desproporción facial.
La Odontología está pasando por un período de cambios tecnológicos cada vez
más intensos. Esas innovaciones de tecnología van desde el desenvolvimiento
de recientes métodos de diagnóstico hasta nuevas modalidades de tratamiento.
Ese proceso evolutivo se debe principalmente a la tecnología digital que tiene
permitido grandes avances en las búsquedas y disponibilidad de exámenes por
imagen con mayor especificidad y sensibilidad.
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MARCO TEORICO
1. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La tomografía clásica representa un progreso tecnológico importante. La
palabra tomografía nace de la raíz griega tomos (corte o sección).
Consiste en un proceso radiográfico para el cual es necesario un
instrumental específico, que permite evidenciar secciones de corte
determinadas, borrando la imagen de elementos anatómicos externos a
esta sección.
Recientemente es desarrollada una nueva tecnología en Radiología
Odontológica, denominada "Tomografía Computarizada Cone Beam”
trayendo diversas ventajas sobre los tomógrafos médicos y
convencionales e implicando cambios en relación a los actuales medios de
diagnóstico, ayudando en la correcta determinación de la topografía del
canal mandibular y evitando las distorsiones encontradas en el examen
radiográfico panorámico.
Los primeros relatos literarios sobre la tomografía computarizada de haz
volumétrico para el uso en la Odontología ocurrieron muy recientemente,
al final de la década de los noventa. El pionero de esta nueva tecnología
corresponde al italiano Mozzo y Cols, de la universidad de Verona, que en
1998 presentaron los resultados preliminares de un "nuevo equipo de
tomografía computarizada volumétrica para imágenes odontológicas
basado en la técnica de haz en forma de cono (cone-beam technique)”,
bautizado como New Tom-900. Reportaron una alta precisión de las
imágenes así como una dosis de radiación equivalente a 1/6 de liberalidad
por la tomografía computarizada tradicional.
Esto se debía, en parte, al legado heredado del mundo médico: los
sistemas de TC médicos utilizan exploraciones en TC de haz
bidimensional, llamadas así porque los rayos X se proyectan en forma de
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abanico a través del área que se está representando.
Este diseño utiliza una señalización grande y una placa horizontal; los
pacientes deben acostarse durante los reconocimientos.
Posteriormente, los sistemas 3D para odontología especializados
comenzaron a utilizar tomografía computarizada de haz cónico (TCHC).
Esta tecnología de imagen utiliza sensores mayores, de forma que el área
de interés puede representarse completamente en una única exploración.
Por lo tanto, reduce el nivel de exposición a la radiación del paciente, así
como el riesgo de artefactos causados por el movimiento del paciente.
Sin embargo, actualmente, los sistemas de imágenes 3D para odontología
han sido rediseñados de forma que ocupan un espacio mucho más
reducido. Como resultado, el sistema se adapta mejor a las consultas de
odontología normales.
Los sistemas actuales son también más fáciles de usar y es más sencillo
posicionar a los pacientes. Además, son más asequibles. Esta
combinación de factores hace que las imágenes 3D para odontología
estén ocupando un puesto importante como modalidad de imágenes para
el profesional de la odontología.
Previamente, la técnica Cone Beam ya era utilizada para propósitos
distintos: radioterapia, imágenes vasculares y microtomografía de
pequeños especímenes con aplicación biomédica o industrial.
En 1999, un grupo formado de profesores japoneses y finlandeses de
radiología odontológica presentaron otro equipo con tecnología y recursos
muy semejantes al tomógrafo italiano. Denominado ORTHO-CT, el
tomógrafo consistía del equipo convencional de radiografía panorámica
finlandés, Scanora, con la película radiográfica sustituida por un
intensificador de imagen (detector).
Actualmente, el tomógrafo computarizado de haz volumétrico odontológico
viene siendo producido en Italia, Japón y Estados Unidos y esta
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comercialmente disponible en diversos países. La tecnología fue
perfeccionada a lo largo de los años a un costo accesible en comparación
a la tomografía computarizada tradicional. Ortodontistas americanos,
principalmente de la costa oeste, han adquirido el equipo para uso
particular en el consultorio. En el Japón, la mayoría de facultades de
Odontología ya tienen esta tecnología.
La historia de la tomografía computarizada de haz volumétrico sin duda
apunta para un escenario de imagen tridimensional que será utilizada más
amplia y rutinaria en la Odontología, siendo solamente cuestión de tiempo,
este es un comentario sobre el tema, el término utilizado en el trabajo de
Neugebauer y Cols.
Farma 10 informa que diversos términos han sido empleados para
describir la técnica de la tomografía computarizada de haz volumétrico
incluyendo: tomografía computarizada de haz cónico, tomografía
volumétrica dental, imagen volumétrica del haz cónico y tomografía
computarizada dental.
El termino más frecuentemente utilizado es "tomografia computarizada de
haz cónico”. Los términos que utilizan la palabra "dental” son equivocados,
porque la tomografía computarizada de haz volumétrico no es limitada
apenas para la odontología, siendo originalmente utilizada por la Siemens
desde inicio de 1980 para la angiografía.
Aun según el autor, el utilizar el término "haz cónico” también no es lo ideal
una vez que el enfoque del haz central de rayos-x pueda ser orientada de
diferentes formas, incluso sin obtener un gran volumen de área. En la
tomografía computarizada de haz volumétrico, el resultado diferente de
generaciones de tomógrafos anteriores es un haz orientado de forma
"piramidal”, adquiriendo mayor volumen de área. Por lo tanto, según el
autor, probablemente el termino más preciso a ser utilizado es “tomografía
computarizada de haz volumétrico”.
10
El equipo de tomografía computarizada de haz volumétrico es muy
compacto y se asemeja al aparato de radiografía panorámica.
Generalmente el paciente es posicionado sentado, más en algunos
aparatos, se acomoda al paciente acostado.
Presenta dos componentes principales, posicionados en extremos
opuestos de la cabeza del paciente: la fuente o tubo de rayos-x, que emite
un haz en forma de cono, y un detector de rayos-x. El sistema tubo-
detector realiza solamente un giro de 360 grados en torno a la cabeza del
paciente y a cada determinado grado de giro (generalmente a cada 1
grado), el equipo adquiere una imagen base de la cabeza del paciente,
muy semejante a una telerradiografía, bajo diferentes ángulos o
perspectivas.
Así pues, al contrario de la Tomografía Computarizada Tradicional, que
necesita de tantas vueltas cuanto fuesen las espesuras del corte y tamaño
de la estructura, resultando una mayor exposición del paciente a la
radiación.
La tomografía computarizada de haz volumétrico, debido a su haz de
rayos-x en forma de abanico, necesita apenas de un giro alrededor del
área de interés para obtener las informaciones necesarias para la
reconstrucción de la imagen.
Al termino del examen, esa secuencia de imágenes base (raw data) es
reconstruida para generar la imagen volumétrica en 3D, por medio de un
software específico con un sofisticado programa de algoritmos, instalado
en un computador convencional acoplado al tomógrafo. El tiempo de
examen puede variar de 10 a 70 segundos (una vuelta completa del
sistema), pero el tiempo efectivo de exposición a los rayos x es menor,
variando de 3 a 6 segundos.
Una gran ventaja de la tomografía computarizada odontológica es como
que los programas que ejecutan la reconstrucción computarizada de las
imágenes pueden ser instalados en computadoras convencionales, y no
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necesitan de un WORKSTATION como la tomografía a computarizada
tradicional, a pesar de ambas ser almacenadas en el idioma Dicom (Digital
imaging y communication in Medicine).
De esta manera, si el profesional instalara el software específico en su
computadora personal, estaría apto a manipular las imágenes
tridimensionales, según su comodidad, así como la muestra el tiempo real
con los pacientes. Las imágenes de mayor interés aún pueden ser
impresas y almacenadas en el prontuario, como parte de la
documentación.
Los programas de tomografía computarizada de haz volumétrico,
igualmente la tomografía computarizada tradicional, permite la
reconstrucción multiplanar del volumen escaneado, o sea, la visualización
de las imágenes axiales, coronales, sagitales y oblicuas, así como la
reconstrucción en 3D. Adicionalmente, el programa permite generar
imágenes bidimensionales, réplicas de las radiografías convencionales
utilizadas en la odontología, como la panorámica y las telerradiografías en
norma lateral y frontal, función denominada reconstrucción multiplanares
en volumen, que constituye otra importante ventaja de la tomografía
computarizada de haz volumétrico.
Los cortes axiales son seleccionados por el operador en una visión lateral
de la cabeza, semejante al scout, y son consideradas reconstrucciones
primarias o directas. Cada corte contiguo puede presentar una espesura
mínima inferior a 1 milímetro. A partir del corte axial, se obtiene las
reconstrucciones secundarias, incluyendo las reconstrucciones coronales,
sagitales, los cortes perpendiculares al contorno de los arcos dentarios
(ortoradiales o trans-axiales), las reconstrucciones en 3D y las imágenes
convencionales bidimensionales. Sobre todas esas imágenes, el software
aun permite la realización de mediciones digitales lineares y angulares, así
como el color de las estructuras de interés, como por ejemplo, el canal
mandibular.
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De acuerdo con Suomalainen y cols., el plano de las imágenes obtenidas
es perpendicular (ortogonal) a la curvatura del arco dental.
El volumen total de área escaneada presenta un formato cilíndrico, de
tamaño variable, de acuerdo con la marca del equipo, y se compone
unitariamente por el voxel. En la tomografía computarizada de haz
volumétrico, el voxel es llamado de isométrico, significando que presenta
altura, anchura y profundidad de iguales dimensiones.
Cada lado del voxel presenta dimensiones submilimetrica (menor que 1
milímetro, generalmente de 0,119 a 0,4 milímetros) y, por tanto, la imagen
de tomografía computarizada presenta muy buena resolución. Por esta
razón, los pocos estudios en el área de validez de la tomografía
volumétrica computarizada para análisis cualitativo y cuantitativo
mostraron una alta precisión de la imagen, además de una buena nitidez.
Para Ziegler y cols., en la época de su estudio, la imagen producida por la
tomografía computarizada de haz volumétrico era en lo mínimo
equivalente al tradicional.
Según Park y cols., la imagen producida por la tomografía computarizada
de haz volumétrico tiene alta definición y es superior a la de la tomografía
computarizada helicoidal.
Los artefactos producidos por restauraciones metálicas son menos
significantes que en la tomografía computarizada tradicional.
Para Eggers y cols., esa propiedad de producir imágenes
considerablemente libres de artefactos metálicos es la principal ventaja de
la tomografía computarizada de haz volumétrico para localización de los
cuerpos extraños metálicos.
La tomografía de haz volumétrico trajo como ventajas, la producción de
menos artefactos y así la posibilidad de evitar exámenes más invasivos,
como angiografía, una vez que los artefactos producidos, por ejemplo, por
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proyectiles de arma de fuego, que tornaban imposibles, muchas veces, al
análisis de algunas áreas anatómicas en las que se encontraban.
En la tomografía de haz volumétrico hay una reducción de tamaño del
área irradiada por el enfoque del haz primario de rayos-x para el área de
interés, de ese modo, llevando a la disminución de la dosis de radiación.
La dosis de radiación efectiva de la tomografía computarizada
odontológica varía de acuerdo con la marca comercial del equipo y con las
especificaciones técnicas seleccionadas durante la toma (campo de visión,
tiempo de exposición, mili amperaje y kilo voltaje). Sin embargo, de un
modo general, se muestra significativamente reducida en comparación a la
tomografía computarizada tradicional.
En comparación a las radiografías convencionales, la dosis de radiación
de la tomografía computarizada de haz volumétrico se presenta similar al
del examen periapical de toda la boca o equivale aproximadamente 4 a 15
veces la dosis de una radiografía panorámica.
Para Cohen y cols., la dosis de radiación efectiva de la tomografía
computarizada de haz volumétrico es de 15 a 74 veces mayor que la
radiografía panorámica.
Ya Koba yashi y cols., informaron una dosis de radiación de la tomografía
computarizada de haz volumétrico de 3 a 10 veces mayor que la
radiografía panorámica.
Por otro lado, en comparación a una tomografía convencional, el potencial
del examen de tomografía computarizada en el suministro de información
es mucho mayor. Además, con un examen de tomografía computarizada
de haz volumétrico, el profesional puede obtener reconstrucciones de
todas las tomadas radiográficas convencionales odontológicas
(panorámica, periapical, telerradiografía en norma lateral, frontal, bite-
wings y oclusales) se agregó a las informaciones impares proporcionadas
por las reconstrucciones multiplanares y en 3D. La imagen puede también
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ser enviada para el prototipo, obteniéndose un modelo de la región
escaneada en material siliconado.
La imagen cefalométrica bidimensional puede ser obtenida de tres
maneras distintas a partir del examen de tomografía computarizada de haz
volumétrico: por el uso de Scout (primera imagen obtenida con la
tomografía computarizada semejante a la telerradiografía lateral y es
utilizada para verificar el posicionamiento de la cabeza del paciente); por el
uso de la imagen base, tomada lateralmente de la cabeza del paciente,
que muestra menos distorsión entre los lados derecho e izquierdo; o por la
manipulación de los datos volumétricos, sobre todos los cortes sagitales
generados y obteniendo un único corte sagital más espeso.
El segundo recurso también es utilizado para generar la toma postero
anterior de la cara (PA), y el tercer recurso puede ser implementado para
la reconstrucción del PA así como de la imagen panorámica convencional.
Tales imágenes bidimensionales pueden ser transportadas para
programas que ejecutan mediciones cefalométricas.
De acuerdo con Farma 10, hay apenas una diferencia entra la imagen
cefalométrica proveniente de la tomografía computarizada y la
telerradiografía en norma lateral convencional. Diferente de la segunda,
que muestra una buena ampliación del lado del paciente por el cual entra
el haz de rayos-X (convencionalmente el lado derecho), la primera se
muestra ortogonal, con igual dimensión en los lados izquierdo y derecho
del paciente, lo que puede significar mayor precisión de las mediciones.
1.1. PRINCIPIOS DE LA TC
HAZ DE RAYOS, ATENUACIÓN Y PROYECCIONES
El objetivo de una adquisición de TC es medir la transmisión de los rayos X
a través del paciente en un gran número de proyecciones.
Las proyecciones se obtienen mediante la acción combinada del tubo de
rayos X rotando alrededor del paciente y de sistemas detectores que
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cuentan con cientos de elementos a lo largo del arco detector
(generalmente unos 800 - 1000 elementos), con decenas e incluso cientos
de filas contiguas de detectores alineadas a lo largo del eje de rotación.
Ilustración 31. Corona de detectores alrededor del paciente.
Los valores de píxel que se asignan en las imágenes de TC están
relacionados con la atenuación en el tejido correspondiente, o más
concretamente, con el coeficiente de atenuación lineal g.
La ley de Beer-Lambert establece la relación entre la intensidad del haz
inicial de rayos X, /□, el coeficiente de atenuación lineal g, el espesor del
material x, y la intensidad del haz atenuado de rayos X, /(x). El coeficiente
de atenuación lineal depende de la composición y de la densidad del
material y de la energía de los fotones:
Puesto que la expresión (1) sólo describe la atenuación del haz primario,
no tiene en cuenta la intensidad de la radiación dispersa causada
principalmente por el efecto Compton.
Al utilizar un haz de fotones polienergético, habría que integrar en (1) para
todas las energías de fotones presentes en el espectro de rayos X.
16
Sin embargo, en las metodologías de retroproyección que se han
desarrollado para los algoritmos de reconstrucción de TC, dicha
integración no se aplica generalmente. (13)
Una solución pragmática tomada a menudo asume que (1) puede aplicarse
a un valor que representa la energía media o efectiva del espectro. (13)
Este supuesto hace que aparezcan inexactitudes en la reconstrucción y
produce artefactos por endurecimiento del haz. (13)
Los diferentes tejidos del paciente atravesados por el haz de rayos X
presentan valores variables del coeficiente de atenuación lineal. (13)
Si el espesor del paciente atravesado por el haz es , la intensidad del
hazatenuado, después de cruzar esa distancia, puede expresarse como:
Desde el punto de vista de la obtención de la imagen, el paciente sometido
a un examen de TC puede considerarse como una matriz de diferentes
coeficientes de atenuación lineal ( ), por ejemplo, de 5122. (13)
Para este tipo de discretización, la ecuación de atenuación a lo largo de
una línea que coincida, por ejemplo, con la fila -ésima de la matriz, puede
expresarse como:
El principio básico de funcionamiento de la TC arranca con la medida de
las intensidades del haz de rayos X inicial y final, e , respectivamente.
A continuación, se aplican las diferentes técnicas de reconstrucción de la
imagen para obtener una matriz de los coeficientes de atenuación lineal de
la transmisión medida , ya que la transmisión se mide generalmente
normalizada a la intensidad inicial de rayos X.
UNIDADES HOUNSFIELD
Las unidades Hounsfield (UH) se representa en escalas de grises
usualmente con valores desde -1000 a +1000. Para clasificar los diferentes
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tejidos tenemos que valernos de este único criterio. (13)
ilustración 32. Corte radiográfico de un cuerpo.
En líneas generales podemos clasificar los tejidos según sus coeficientes
de atenuación en 6 grandes grupos:
1. Aire: Coeficientes de atenuación menores a -100
2. Pulmón: Coeficientes de atenuación de -400 a -600
3. Grasa: Coeficientes de atenuación de -60 a -100
4. Agua: Coeficiente de atenuación igual a cero
5. Tejidos Blandos: Coeficientes de atenuación de +40 a +80
6. Hueso: Coeficientes de atenuación mayor a 400
Estas son las denominadas "ventanas de reconstrucción”, que no son más
que los rangos de visualización en unidades Hounsfield (UH). Todas las
reconstrucciones tridimensionales se basan en estas diferencias de
atenuación. (13)
En la TC la matriz de reconstrucción de los coeficientes de atenuación
lineal se transforma en una matrizde números de TC medidos en unidades
Hounsfield delmaterial o tejido correspondiente . (13)
La atenuación de los materiales o tejidos en la escala Hounsfield se
expresa en relación con el coeficiente de atenuación lineal del agua a
18
temperatura ambiente
■X 1000
El aire presenta por definición un valor teórico de-1000 UH y el
agua
tiene, también por definición, 0 UH, y cada incremento de unaUH
se asocia con un incremento del 0,1% del coeficientede atenuación lineal
relativo al del agua.
El tejido adiposo presenta valores ligeramente inferiores a cero (-100 a -80
UH); el pulmón tiene valores en el rango de -950 a -600 UH; la mayoría de
tejidos blandos están representados por valores en el rango de 20 a 70 UH
y el número de TC de un hueso compacto puede ser superior a 1000 UH.
En la visualización delas imágenes de la TC es muy importante definir los
valores de gris que corresponden a un determinado tejido, lo que se
consigue de modo óptimo ajustando adecuadamente los valores del nivel
(WL) y del ancho de la ventana (WW).
En general los valores comprendidos entre -1000 UH y 10000 ó más UH
suelen visualizarse en una escala de gris de 8 bits, que proporciona sólo
256 niveles de gris. Para visualizar, por ejemplo, el tejido blando, el tejido
pulmonar o el hueso, se seleccionan diferentes ajustes de WW y WL. (13)
La escala de grises, tal como se define por el nivel y el ancho de la
ventana elegidos, debe adaptarse a la tarea de diagnóstico, y por lo tanto
depende de la pregunta clínica a la que se deba responder. Los valores del
número de TC deben tener una profundidad mínima de 12 bits, lo que fija
una escala de valores desde - 1024 a 3071 UH, con la que se cubre la
mayoría de tejidos relevantes clínicamente.
Se puede extender la escala Hounsfield trabajando con una profundidad
de 14 bits, lo que permite ampliar hacia arriba la escala hasta 15359 UH y
la hace compatible con materiales de alta densidad y alto coeficiente de
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atenuación lineal. Una escala "extendida” permite una mejor visualización
de partes del cuerpo con implantes metálicos, tales como stents, prótesis
ortopédicas e implantes dentales o cocleares.
De la definición de la escala Hounsfield se deduce que los valores de UH
obtenidos para todas las sustancias y tejidos, con excepción del agua y el
aire, varían cuando se aplican diferentes voltajes del tubo.
La razón es que su coeficiente de atenuación lineal normalizado con
respecto al agua presenta una relación no lineal con la energía. Este
efecto es más notable para sustancias o tejidos con elevado número
atómico efectivo, como la sangre con contraste (yodo) y el hueso (calcio).
En la práctica clínica se encuentran a veces diferencias relevantes entre
los valores esperados y los reales de UH. Estas desviaciones son debidas
a la dependencia del valor del número de TC obtenido con diferentes
parámetros, tales como el filtro de reconstrucción, el tamaño de la imagen
escaneada (FOV), o la posición del objeto medido en el FOV. Además, la
aparición de artefactos en la imagen puede tener un efecto sobre la
exactitud de las UH.
Cuando se realizan estudios clínicos longitudinales, se debe tener en
cuenta que, incluso para el mismo escáner, puede darse con el tiempo una
deriva en los valores de UH.
Asimismo, en estudios multicéntricos que involucran diferentes
escáneres de TC pueden aparecer diferencias significativas en las UH
observadas entre centros para los mismos materiales.
Tabla 1. Evolución de los diferentes tipos de tecnología de TC. Se muestran los cambios esenciales en la configuración del
sistema detector, la cobertura del campo de visión axial, la configuración de adquisición axial, y la cobertura del campo longitudinal.
Tecnología TC Configuración del detector
Cobertura del campo de visión axial
Adquisición angular de las proyecciones
Cobertura
longitudinal
Primeros escáneres clínicos, 1974
Un único elemento detector
Haz estrecho, cobertura del FOV‘ con traslaciones del tubo y del elemento detector
Rotación de un tubo de rayos X y del detector (pequeños Incrementos angulares)
Traslación de la camilla en pasos cortos Escáneres de
TC axial (step-and-shoot)
Fila única de detectores con cientos de elementos
Haz en abanico con cobertura completa del FOV
Una rotación completa (360’) de un tubo de rayos X y del detector Escáneres de
TC helicoidal Rotación múltiple continua de un tubo de rayos X y del detector
Traslación continua de la camilla
Escáneres de TC helicoidal con múltiples filas de detectores
Multidetector con 4,16 y 64 canales activos
Escáneres de TC helicoidal con múltiples filas de detectores y doble fuente
Dos conjuntos multidetector, con 32 ó 64 canales activos
Dos haces en abanico, uno de ellos al menos con cobertura completa del FOV
Rotación múltiple continua de dos tubos de rayos X y de dos conjuntos detectores
Escáneres de TC volumétrico
Multidetector con hasta 320 canales activos
Haz cónico con cobertura completa del volumen de interés (FOV completo y 160 mm longitudinal)
Una única rotación continua de un tubo de rayos X y del detector
La cobertura de 160 mm del campo longitudinal es proporcionada por el haz cónico. Para cobertura longitudinal >160 mm.- adquisicio-nes step-and-shoot + enlace de los volúmenes reconstruidos
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EL GANTRY Y LA CAMILLA
En el interior del Gantry
de un equipo de TC están
todos los dispositivos
necesarios para registrar
los perfiles de transmisión
del paciente. Puesto que
dichos perfiles se van a
registrar para diferentes
direcciones angulares, el
conjunto de estos
dispositivos está montado
en un soporte giratorio: el
tubo de rayos X, el
Ilustración 33 conjunto detector, el
generador de alta tensión
para el tubo, el sistema de refrigeración del tubo de rayos X, el sistema de
adquisición de datos, el colimador y los filtros de forma; todos estos elementos
giran solidariamente con el soporte. (13)
El suministro eléctrico al conjunto rotatorio se lleva a cabo típicamente
mediante contacto por aros deslizantes (slipring technology). Los perfiles de
proyección registrados se transmiten generalmente a un ordenador por medio
de tecnologías de comunicación inalámbrica. (13)
22
2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO CBCT (CONE BEAM CT)
La tomografía computarizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam Computed
Tomography (CBCT), fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de
obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de
radiación menor que la TC revolucionando la imagen del complejo cráneo facial y
ofreciendo una alternativa a la imagen convencional intraoral y panorámica, que
elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes. (13)
La tomografía computarizada Cone Beam utiliza una tecnología innovadora en la
adquisición de imagen con el haz cónico de rayos-x. Este permite que la imagen
sea adquirida como un volumen y no como un plano, como ocurre en la
tomografía computarizada médica. (12)
La tomografía computarizada Cone
Beam permite reconstrucciones
tridimensionales de gran calidad que
pueden ser observadas desde
diferentes ángulos según el interés del
operador, es decir, que produce cortes
transversales de una región específica
o de todo el cuerpo. La información
obtenida es enviada a un software
diseñado para la reconstrucción de la
Ilustración 52. Silueta de tejidos blandos encima del macizo información
escaneada y mediante óseo facial. Algoritmos se encarga de convertirla en imagen.
Esta le permite aparte de la observación de estructuras en los tres planos del
espacio acceder a cortes seccionales de una estructura específica, la cual a su vez
puede ser estudiada también en los tres planos.
23
Se pueden hacer reconstrucciones semicirculares que dan una imagen de
panorámica desenrollando las estructuras curvas en una sola imagen plana, lo que
permite evaluaciones para establecer relaciones entre diferentes estructuras y
establecer posiciones de los órganos dentarios entre sí.
Además, secundariamente se pueden realizar reconstrucciones paraxiales, es
decir, perpendiculares al arco de reconstrucción de especial utilidad en la
evaluación del candidato a implante dentario, es necesario explicar de estas
imágenes al ser perpendiculares tienen un grado de magnificación y distorsión nulo
aun tratándose de estructuras curvas como la mandíbula.
El advenimiento de la tomografía computarizada Cone Beam representa el
desenvolvimiento de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo,
especialmente e indicado para la región dentomaxilofacial.
El desenvolvimiento de esta nueva tecnología está proporcionando a la
Odontología la reproducción de la imagen tridimensional de los tejidos
mineralizados maxilofaciales, con mínima distorsión y dosis de radiación
significativamente reducida en comparación a la tomografía computarizada
tradicional.
Los dos tipos de exámenes tomográficos computarizados permiten la obtención de
imágenes en cortes de la región dentomaxilofacial, por tanto la única característica
que presenta en común se refiere a la utilización de rayos-x. Pues, la ingeniería y
las dimensiones del equipo, el principio por el cual se obtiene y se procesan las
imágenes a dosis de radiación y el costo del equipo son completamente distintos
entre esas dos modalidades.
24
ilustración 53. Equipo Kodak 9500 3D
Es innegable que la TCCB abre un mundo de posibilidades nuevas dentro del
campo de la salud, permitiendo observar las imágenes tridimensionales de
nuestros casos con el beneficio que esto representa para la toma de decisiones
diagnósticas, además de las imágenes son el apoyo visual que se requiere para
que el paciente tenga un nivel alto de comprensión acerca de su padecimiento y la
manera en que debamos abordarlo, porque la calidad y exactitud de las imágenes
las transforma en sí mismas en un arma espectacularmente explicita.(25)
Es posible concluir que el TCCB es de utilidad para odontólogos generales como
parodoncistas, ortodoncistas, endodoncistas, cirujanos bucales y maxilofaciales,
así como los otorrinolaringólogos y demás especialistas afines y que debe de
convertirse en parte de nuestra consulta diaria ya que ofrece ventajas
innumerables en nuestra práctica profesional al brindar información puntual y
exacta, además de permitir la reconstrucción de modelos tridimensionales,
25
posibilitando con esto un mejor diagnóstico y plan de tratamiento de los pacientes,
fundamentando así el por qué es tan utilizado en todo el mundo. (25)
2.1. APLICACIONES DE LA TCCB EN ODONTOLOGIA
Como se ha señalado anteriormente, las unidades CBCT pueden clasificarse de
acuerdo al volumen de la imagen o campo de visión, en inglés, field of view (FoV),
como sistemas de gran FoV (de 6 a 12 pulgadas o 15-30,5 cm.) o sistemas de FoV
limitado (de 1,6 a 3,1 pulgadas o 4 a 8 cm.). (13)
En líneas generales, a mayor FoV, más extensa la imagen del área anatómica
representada, mayor exposición de radiación al paciente y menor resolución de las
imágenes resultantes. (13)
A la inversa, un sistema limitado de FoV da una imagen de una pequeña parte de
la cara, irradia menos y Produce una imagen de mayor resolución. Con los
escáneres CBCT de limitado FoV puede obtenerse una resolución de voxeles
isotrópica por debajo de las 100gm. (13)
26
Aquellas aplicaciones que no necesiten un extremo detalle de las estructuras pero
sí requieran una representación de una parte significativa de la cara, como en
ortodoncia o en la reconstrucción para implantes, podrían beneficiarse de un
escáner CBCT de moderado a gran FoV. (13)
De forma alternativa, aquellas aplicaciones que precisan de la imagen de una
pequeña parte del complejo orofacial son más apropiadas para un sistema CBCT
de limitado FoV, por ejemplo, para el diagnóstico de alteraciones dentales. (13)
Los parámetros de CBCT deberían seleccionarse con el fin de obtener la mejor
resolución posible y no sólo limitar la exposición a la radiación del paciente sino, lo
más importante, aportar un detallado diagnóstico para las aplicaciones en
periodoncia y endodoncia. (13)
DIAGNOSTICO DE CARIES
La imagen dentaria con radiografía convencional sobreestima la presencia de
caries, pero los estudios que comparan la eficacia en el diagnóstico de caries de la
tecnología CBCT con Rx convencional tipo aletas de mordida, periapicales e
intraorales no son concluyentes (16):
27
Mientras que en unos estudios el TCCB mostró una mayor precisión cuando se
trataba de evaluar la profundidad de la caries interproximal al compararlo con las
radiografías periapicales digitales y una sensibilidad de casi el doble en aquellas
lesiones proximales que se extendían a dentina, en el estudio de Tsuchida y Cols.
(2007) no se encontró ninguna diferencia en la detección de lesión de caries entre
CBCT limitado y película radiográfica en las superficies premolares proximales
observadas. (13)
En un estudio similar de dientes no cavitados, el CBCT realizado con un mayor
FoV se comportó peor en la detección de caries mientras que CBCT con un FoV
limitado mostró una mayor sensibilidad sólo para la caries oclusal en comparación
con las radiografías periapicales digitales o convencionales. (13)
A pesar de que estos estudios muestran los potenciales beneficios de la tecnología
CBCT en la detección de la caries, han sido realizados en condiciones
experimentales bien controladas que no reflejan la realidad de la práctica cotidiana
ya que los artefactos en las imágenes de las estructuras dentales con el CBCT son
frecuentes, principalmente en las coronas dentarias. (13)
Estos artefactos causados por restauraciones metálicas, implantes, material de
restauración endodóntico, etc. crean distorsión de las estructuras y se proyectan
como líneas de bandas claras y oscuras sobre los dientes adyacentes haciendo
difícil o incluso imposible el diagnóstico. En particular, las bandas oscuras pueden
parecer caries recurrentes. También el movimiento del paciente disminuye la
agudeza y la definición de las estructuras. (13)
En los momentos actuales esta tecnología no es más práctica que las radiografías
intraorales para la detección de la caries. Sin embargo, si se toma un escáner
CBCT para otros propósitos, todos los dientes aparecen en el volumen de la
imagen y entonces es nuestro deber, evaluar su integridad y posible patología de
caries. (13)
28
EVALUACION PERIODONTAL
La gran ventaja que aporta el CBCT frente a la radiografía convencional es que se
puede obtener información volumétrica de todas las superficies. (13)
La radiografía convencional bidimensional presenta varias limitaciones a la hora de
determinar los niveles de hueso en las zonas bucal y lingual así como la pérdida
parcial del grosor de hueso interdental. Con CBCT se resuelven los problemas de
proyección de las radiografías periapicales y de aletas de mordida. (13)
ilustración 56. Evaluación de la perdida osea real.
Sin duda, CBCT se comporta de manera muy superior en el análisis de los
defectos periodontales artificiales bucales o linguales al compararlo con la
radiografía convencional. Sin embargo, ambos tipos se muestran similares en la
detección del nivel de hueso interproximal. (16)
También se comporta mejor en el diagnóstico y en el análisis cuantitativo de los
defectos periodontales en comparación con la radiografía periapical en cráneos
disecados y es particularmente ventajoso para el análisis bucal y lingual así como
de los defectos periodontales de la furca. (16)
CBCT supera a la radiografía convencional intraoral en precisión para la
29
determinación del nivel de hueso periodontal después de la terapia de
regeneración periodontal. (16)
ENDODONCIA
Aunque la radiografía convencional es más práctica y adecuada para los
procedimientos habituales de endodoncia, el CBCT aporta una visión axial, coronal
y sagital que con la Rx convencional no se obtiene. La capacidad de reducir o
eliminar la superposición de las estructuras circundantes la hace muy ventajosa en
su aplicación endodóntica(16):
ilustración 57. Reabsortcion radicular.
8.1.3.1 VISUALIZACIÓN DE LA ANATOMÍA DE LOS CONDUCTOS PULPARES
El escáner CBCT con un limitado FoV identifica con mayor exactitud los canales
radiculares al compararlo con la radiografía periapical digital además de aportar
unas mediciones de las angulaciones de las raíces muy precisas en comparación
con la imagen convencional, lo que sirve para poder evaluar la curvatura de la raíz.
30
(16)
8.1.3.2 IDENTIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA PERIAPICAL
El CBCT ha mostrado tener una mayor sensibilidad y precisión diagnóstica que las
radiografías convencionales para detectar lesiones periapicales. (16)
Con tomografía es posible ver lesiones, incluso si son muy pequeñas. Seltzer y
Bender mostraron que la radiografía convencional no revela la presencia de
cambios periapicales si la cortical ósea no está afectada. (16)
La tomografía suministra información precisa sobre extensión, forma y localización
de las lesiones, permitiendo apreciar la condición real de las estructuras
anatómicas que podrían estar en contacto con lesiones de origen endodóntico. (16)
Ilustración 58. Estudio y forma de conductos (diente por diente)
31
Una lesión periapical en contacto directo con el seno maxilar puede causar
secreción, síntomas nasales unilaterales y dolor de cabeza. La membrana
Schneideriana se engrosa y la luz a través del seno se opaca (mucositis). (16)
La tomografía permite identificar si hay un origen dental en la sinusitis crónica.
Las lesiones podrían estar cerca de la estructura nerviosa, que necesitaría
protección durante tratamientos convencionales o quirúrgicos. (16)
El foramen mentoniano y el nervio dentario inferior son claramente
identificables, lo que permite diseñar procedimientos quirúrgicos con el máximo
de anticipación y cuidado en las zonas de alto riesgo. (16)
En un estudio clínico de Simón y colaboradores, la tomografía fue útil
diferenciando con valores de escala de grises, granulomas periapicales en las
lesiones, permitiendo esto un mejor manejo de las mismas. Esto fue verificado
a posterior por análisis histológicos. (16)
EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
Se recomienda la tomografía computarizada de haz cónico para planificar de
forma adecuada cualquier cirugía periapical (Rigolone& cois. 2003,
Tsurumachi& Honda 2007). (16)
ilustración 59. Lesiones en apice.
32
Las imágenes tridimensionales permiten identificar con claridad las relaciones
anatómicas de los ápices radiculares con las estructuras anatómicas vecinas
(conducto dentario inferior, foramen mentoniano, seno maxilar) Patel & Cols
2007. (16)
ANÁLISIS DEL PROCESO DE REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA Y
EXTERNA
Las reabsorciones pueden ser difíciles de diagnosticar y nos conducirían a un
inapropiado tratamiento (Chapnick 1989, Patel& Pitt Ford2007, Patel & Dawood
2007). (16)
Un diagnóstico exacto es esencial para un plan de tratamiento apropiado. (16)
La apariencia radiográfica de una reabsorción radicular interna es una lesión
radiolúcida que presenta los márgenes bien definidos y su conformación es
ilustración 60. Vision desde diferentes ángulos.
33
ovalada o redonda en el conducto radicular (Caliskan &Turku 1997, Whitworth
2004). (21)
Sin embargo, la apariencia radiográfica de la reabsorción radicular externa
dependerá de la severidad del caso. Los bordes de las lesiones incipientes no
están bien definidos. Las paredes del conducto radicular deberían de ser
visibles y atravesar el defecto radiolúcido, esto indica que la lesión se
encuentra en la región externa de la raíz. (21)
Las reabsorciones radiculares pueden ser confirmadas usando radiografías con
la técnica de paralelismo, sin embargo las radiografías intraorales no indican
las dimensiones reales de la lesión (Kim et al. 2003). (21)
La cantidad de información obtenida de las radiografías intraorales analógicas y
digitales es incompleta ya que el diente presenta una anatomía tridimensional y
éste tipo de radiografías nos muestran una imagen bidimensional (Patel et al.
2009). (21)
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha sido diseñado
específicamente para realizar exploraciones tridimensionales de la estructura
maxilo-facial. (Mozzo et al. 1999, Arai y Cols. 1999) y su mayor ventaja es la
reducción de la exposición de radiación (Cotton y Cols. 2007, Patel y Cols.
2007, Scarfe &Farman 2008). (21)
El CBCT ha sido utilizado con éxito para evaluar la verdadera naturaleza y la
gravedad de los casos de reabsorción radicular (Cohenca y Cols. 2007, Patel
&Dawood 2007). (21)
Algunos estudios de casos han demostrado las ventajas de la tecnología CBCT
sobre la radiografía convencional, no sólo en detectar la reabsorción sino
también en evaluar su extensión. (13)
El escáner CBCT demostró mayor sensibilidad en detectar las cavidades de
reabsorción radicular externa que la radiografía panorámica convencional en un
estudio in vitro sobre un cráneo disecado que reproducía diferentes grados de
34
reabsorciones radiculares de incisivos laterales producidas por un canino
impactado. (13)
Hay un consenso generalizado acerca de que con el CBCT se puede conocer
la localización exacta y la extensión de la reabsorción radicular así como la
posible perforación y comunicación con el espacio del ligamento periodontal
aportando una gran información acerca del diagnóstico, pronóstico, plan de
tratamiento y seguimiento para manejar estos casos. (13)
IDENTIFICACIÓN DE FRACTURAS DENTARIAS
En radiografía convencional, salvo que el haz de rayos esté orientado de modo
que atraviese el plano de la fractura, no es posible separar los fragmentos en la
imagen. La evaluación del traumatismo dental es una de las tareas más
difíciles para el odontólogo porque concurren muchos factores(16):
Desplazamiento de fragmentos, superposición de estructuras, edema de
tejidos, presencia de cuerpos extraños y en ocasiones, falta de cooperación del
paciente. El scanner CBCT supera a la Rx convencional en el análisis de
dientes traumatizados con sospecha de fractura radicular. (13)
En el estudio de Kamburoglu y Cols., donde se detectaban fracturas radiculares
ilustración 61. Fractura radicular.
35
horizontales inducidas de forma experimental, el escáner CBCT mostraba una
mayor sensibilidad y mayor concordancia interobservador que las radiografías
convencionales periapicales. Ambas técnicas presentaban la misma
especificidad. (13)
En la detección de fracturas radiculares verticales inducidas experimentalmente
también mostró una sensibilidad mayor del doble que las radiografías
periapicales (79,4% vs 37,1%) con una especificad parecida aunque
ligeramente menor (92,5% vs 95%) que era afectada por el material de relleno
de los conductos radiculares. (13) 8.1.4 ORTODONCIA
La ortodoncia tradicionalmente se basaba en la radiografía bidimensional para
evaluar estructuras tridimensionales. (13)
Las vistas oclusales son ideales para determinar el potencial real de expansión
maxilar en el plano transversal, y anticiparse a posibles limitaciones del
tratamiento. (21)
Permite conocer la disponibilidad de hueso para la realización de movimientos
dentales, así como la existencia de factores limitantes como el canal
mandibular, altura ósea insuficiente para realizar intrusiones, o la presencia de
piezas incluidas que limiten ciertos movimientos. (21)
Los cortes del proceso alveolar permiten conocer previamente el estado
periodontal del paciente y descartar la existencia de patología asociada como
quistes o tumores. (21)
Permite conocer el estado de las articulaciones temporomandibulares antes de
comenzar el tratamiento, identificando previamente los pacientes de riesgo.
(21)
El escáner ayuda a elegir el lugar para la colocación de tornillos de anclaje
ortodóncico. Donde haya mayor cantidad de hueso y evitemos raíces o dientes
no erupcionados. (21)
Nos informa sobre la disponibilidad de hueso para la colocación de implantes
36
oseointegrados en casos multidisciplinarios. (21)
Diagnostica problemas funcionales que limitarán el éxito de nuestro tratamiento
como discrepancias entre el volumen lingual e intraoral, hipertrofia adenoidea
en respiradores bucales y apneas obstructivas. (21)
Actualmente con CBCT, es posible obtener un diagnóstico ortodóncico más
comprensible y un plan de tratamiento más preciso ya que permite:
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO EN TRES DIMENSIONES
Las cefalometrías convencionales presentan limitaciones asociadas como son
posibles errores en la colocación del paciente, magnificación diferencial de
estructuras bilaterales y superposición de estructuras craneofaciales que
complican la localización precisa de los puntos cefalométricos a pesar de lo
cual se ha utilizado la telerradiografía. Las mediciones realizadas a partir de
cefalometrías 2d generadas con CBCT son comparables a las obtenidas
directamente a partir de cráneos disecados y con cefalometrías tradicionales en
2d. (13)
La visualización de las estructuras vitales en 3d, por tanto, aporta una mejor
localización de las marcas anatómicas en los análisis cefalométricos (por
Ilustración 62. Imágenes laterales obtenidas con TCCB para valoración
ortodontica: (izq.: simula telerradiografía; centro y dcha.: proyecciones en
máxima intensidad).
37
ejemplo, condylion, gonion y orbitale) y unas mediciones lineales precisas así
como medidas angulares entre puntos no sólo del mismo plano. (13)
Las imágenes de CBCT sobreestiman las distancias reales entre los lados del
cráneo, pero estas diferencias sólo son significativas en la base del cráneo.
(13)
Según Lamichane y Cols. (2009) mediante la reconstrucción de un cefalograma
lateral a partir de un escáner CBCT, se puede copiar la magnificación inherente
de un cefalograma 2d convencional con alta precisión. (13)
Los datos del CBCT pueden convertirse en la imagen clásica de cefalometría
lateral para su análisis pero hoy en día se están desarrollando análisis de datos
cefalométricos en tres dimensiones que demuestran una gran reproducibilidad
intra e inter observador con el entrenamiento y protocolo adecuados,
fundamentales en la identificación de puntos cefalométricos en los tres ejes del
espacio para obtener el mayor provecho de toda la potencial información que
ofrece la imagen en 3d. (13)
Por todo ello, la identificación de los puntos cefalométricos en 3d lleva más
tiempo que la convencional en 2d. (13)
Los puntos de coordenadas 3d corresponden a las localizaciones reales
anatómicas. (13)
La imagen para el plan de tratamiento de cirugía ortognática y el análisis de
crecimiento se realiza en una proporción o escala real 1:1. Los avances en la
imagen han evolucionado el tratamiento de las deformidades dentofaciales y el
campo de la cirugía ortognática; la utilización de la tecnología de la fusión de la
imagen permite crear una reconstrucción anatómica real de ese paciente, con
un registro preciso de todas las imágenes tridimensionales (TC/CBCT, RMN,
imágenes faciales, tejidos blandos superficiales) superpuestas en una
estructura anatómica tridimensional válida. (13)
La superposición de las cefalometrías laterales ha sido la forma estandarizada
38
de cuantificar los cambios debidos al tratamiento y al crecimiento. (13)
Diferenciar la comparación de pacientes tratados con sujetos controles
mediante las superposiciones tridimensionales en determinadas zonas
posibilita realizar el análisis de los desplazamientos/movimientos óseos (en
posición) y su remodelación (los cambios en tamaño y forma) respecto a la
base del cráneo, lo que mejora nuestra interpretación de la retroalimentación
dinámica a través de la cual el crecimiento y el tratamiento interactúan. (13)
Estudios recientes han demostrado que la superposición con CBCT utilizando
el registro completo de la superficie de la base del cráneo es válida para
pacientes adultos y en niños en crecimiento cuando se utiliza la fosa craneal
anterior y el etmoides. (13)
También ha podido demostrarse, mediante superposición en estructuras óseas
fijas, una precisión aceptable de la tecnología CBCT en la cuantificación del
desplazamiento dentario en los tres ejes del espacio, con errores de menos del
5% en traslación y del 19% en rotación con lo que se podría utilizar en las
predicciones de movimientos dentarios con bastante fiabilidad. (13)
Mejora del análisis de la simetría/asimetría esquelética. No olvidemos que la
cefalometría postero-anterior basada en la radiografía convencional destinada
a este mismo propósito se puede afectar por un posicionamiento incorrecto de
la cabeza del paciente o una magnificación desigual. (13)
DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN, FORMA Y POSICIÓN DE LOS HUESOS
Permite determinar el grosor y la forma del hueso en general y en
determinadas zonas, la planificación y seguimiento de procedimientos
terapéuticos como la colocación de microimplantes o la expansión maxilar
rápida. (21)
Los microtornillos localizados cerca de las raíces, como se observa en estudios
realizados con radiografías, tienen una elevada tasa de fracaso. (21)
Gahleitnet y Cols, utilizaron la TC para analizar las estructuras óseas en la
39
colocación de miniimplantes en 32 pacientes ya en el año 2004. (21)
El estudio con CBCT aporta una información muy valiosa para la colocación y
angulación de los microtornillos entre las raíces ofreciendo localizaciones más
seguras para los mismos con menor radiación. (21)
Tomografia para determinar espesor y calidad
de hueso remanente antes de tratamiento
Ilustración 63. Tomografia para determinar espesor y calidad de hueso
remanente antes del tratamiento.
CONSTRUCCION DE MODELOS VIRTUALES DE PACIENTES
CANDIDATOS A TRATAMIENTO ORTODONTICO
Esto nos permite realizar mediciones precisas de los órganos dentarios y en
base a la manipulación de la densidad de los tejidos se puede mostrar al
paciente la ubicación de los dientes en mal posición y su relación con los
demás órganos dentarios. Adicionalmente se pueden escanear los modelos de
estudio con este sistema con diferentes finalidades, primero no se tendrá el
problema que presenta el archivar los modelos de estudio ya que generalmente
ocupan un espacio considerable en los gabinetes, podrán ser ahora archivados
en CD's o en un disco duro, otra ventaja es que al no tener distorsión pueden
ser trabajados en la computadora con diferente software que permitirá una
medición más sencilla y altamente precisa. (25)
40
IMPACTACIONES
El método radiográfico tradicional para el diagnóstico de impactaciones se
realiza con dos radiografías, desviando el tubo de rayos (técnica del
paralelismo, mediante el movimiento de un objeto respecto a otro) pero la
imagen corresponde a una posición arbitraria y tan sólo aporta una idea
aproximada de la dificultad para el manejo del caso. Además, con este tipo de
radiografías, también se ha evaluado tradicionalmente la extensión de la
posible patología causada por el diente ectópico y sus estructuras
circundantes. (21)
ilustración 64. Análisis de segundo molar impactado.
Los estudios clínicos que usan escáneres TC en 3d han demostrado que la
incidencia de reabsorciones radiculares de los dientes adyacentes a los
caninos incluidos es mayor que la que se ha pensado en estudios previos. (21)
La tecnología CBCT puede aportar un manejo y un tratamiento más predecible
de estos pacientes reduciendo los riesgos asociados a cualquier diente
impactado y diseñar una cirugía mínimamente invasiva. En este aspecto, el
CBCT ofrece una clara ventaja respecto a la radiografía convencional. (21)
Es de gran utilidad para el análisis de los caninos maxilares impactados, del
tamaño del folículo, su posición labial o palatina, la cantidad de hueso que
41
cubre el diente, la angulación de su eje principal y en la posible reabsorción de
los incisivos centrales y laterales adyacentes. (21)
Si bien el desarrollo radicular, la relación con las estructuras anatómicas
vitales, incluyendo el conducto dentario inferior, el seno maxilar y dientes
adyacentes y la orientación tridimensional de los dientes impactados dentro del
alveolo, así como la detección de cualquier patología asociada que puede
causar la impactación puede ser determinada con mayor precisión en la
imagen por CBCT no todos los dientes impactados requieren de un escáner
CBCT para su diagnóstico y plan de tratamiento, por ejemplo, en la mayoría de
los casos, la relación de las raíces de los cordales inferiores impactados con el
conducto dentario inferior pueden evaluarse en una radiografía convencional, si
dicha radiografía revela una estrecha relación con dichas raíces, el escáner
CBCT podría ser de utilidad. (21)
También es muy útil para el diagnóstico preciso de la posición de dientes
supernumerarios, algunos autores recomiendan su utilización rutinaria en estos
casos. (21)
En un estudio realizado en pacientes con aparatología fija multibrackets antes
de retirar los mismos, donde se trataba de comparar la exactitud de la Rx
panorámica vs CBCT en determinar el contacto entre las raíces dentarias,
Leuzinder y Cols (2010) pudieron comprobar cómo la Rx panorámica
sobreestimaba dichos contactos (89% falsos positivos). (21)
Aunque no estaría justificado el uso de CBCT de forma rutinaria para evaluar el
control radiográfico de las raíces dentarias previo a la planificación del
descementado de brackets, según los autores podría estar indicado en
situaciones especiales (dislaceraciones, excesivas angulaciones apicales). (21)
8.1.5 IMPLANTOLOGIA
Los escáneres CT convencionales han sido utilizados de forma rutinaria para
analizar las dimensiones de hueso, la calidad y la altura del hueso alveolar.
42
(21)
El escáner CBCT en 3d optimiza el plan de tratamiento con implantes dentales,
con los usos y beneficios que se exponen a continuación:
-Para localizar y determinar la distancia a las estructuras anatómicas vitales.
-Medir la anchura del hueso alveolar y visualizar el contorno del hueso.
-Determinar si es necesario un injerto de hueso o un levantamiento de seno. -
Seleccionar el tamaño y el modelo de implante más adecuado.
-Optimizar la localización del implante y su angulación.
-Reducir los tiempos quirúrgicos.
La planificación de implantes es uno de los campos donde la tecnología Cone
Beam posee mayores aplicaciones.
Un posicionamiento incorrecto del implante como es sabido conlleva resultados
antiestéticos y con riesgo biológico, como por ejemplo la parestesia en caso de
contacto con el nervio mandibular. (21)
La exigencia de mejorar la precisión en el posicionamiento de los implantes ha
dado lugar al desarrollo de múltiples software de planificación implantar, que
utilizan el examen tomográfico en formato DICOM y permiten el estudio del
posicionamiento de implantes y la realización de una guía quirúrgica para la
ilustración 65. Plan de tratamiento para colocar implantes.
43
intervención. (21)
El implantólogo realiza el proyecto protésico que lleva a la preparación de la
guía radiológica (radiologicalstent). La guía con las referencias
correspondientes a la posición e inclinación del implante se posiciona en la
boca del paciente durante el examen radiológico. Es así posible comparar la
compatibilidad del proyecto protésico con la estructura ósea del paciente. Se
elabora de esta forma un proyecto protésico definitivo que se traduce en una
guía quirúrgica, la cual vendrá utilizada durante la intervención. (21)
Para conseguir un correcto posicionamiento del implante existen una serie de
aspectos a tener en cuenta, independientemente del software utilizado(21):
La guía radiológica debe estar posicionada correctamente en la boca del
paciente durante el examen ya que de lo contrario comprometería el éxito del
estudio
• Cuando se utilizan implantes temporales en la boca del paciente como puntos
de apoyo para la guía quirúrgica, el tiempo que transcurre entre el examen y la
intervención debería ser muy corto dado que el material constituyente de los
implantes temporales impide la adhesión ósea y puede resultar móvil
provocando así pérdida de precisión de la cirugía.
Dado que la cirugía en la mayoría de los software está planificada usando
datos obtenidos para exámenes tomográficos, es necesario establecer el
correcto protocolo de adquisición de datos a fin de asegurar el mejor resultado
final. (21)
Numerosas ventajas se deducen de tener una CBCT en la clínica. Esta
tecnología permite reducir las listas de espera para exámenes, y las
intervenciones pueden realizarse inmediatamente después del examen. Esto
permite reducir errores debidos a cambios en las condiciones de la cavidad
bucal con el tiempo. Más importante todavía es el hecho de que el implantólogo
puede controlar de forma directa si el paciente tiene la guía radiológica
posicionada correctamente y elegir el mejor protocolo para el software que
44
pretende usar. Las imágenes producidas por CBCT en comparación con TCMC
son menos susceptibles a artefactos. Finalmente la baja dosis permite un
segundo examen de control sin mayor riesgo para el paciente. (21)
ANÁLISIS DE LA ANATOMÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
En pacientes con alteraciones de la región maxilofacial, la radiografía
convencional ha sido utilizada tanto para el diagnóstico como para el plan de
tratamiento. Hoy, con el uso de la tomografía en pacientes con alteraciones
maxilofaciales como trauma, alteraciones de crecimiento y desarrollo, y
presencia de neoplasias o procesos infecciosos, permite obtener imágenes de
alta calidad desde todo ángulo, con lo que se puede establecer un diagnóstico
y un plan de tratamiento más precisos. (21)
La tomografía proporciona al cirujano información de estructuras internas que
no puede obtenerse por visualización operativa directa, ayudando de manera
irrefutable en proporcionar, por ejemplo, datos sobre la profundidad de lesiones
y determinar sin duda, una mejor orientación al cirujano en conducta operatoria.
(21)
Ilustración 70. Analisis 2D y 3D del maxilar Inferior.
45
IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LESIONES, SÍNDROMES Y/O
FISURAS/HENDIDURAS ÓSEAS
La Tomografía demuestra su utilidad en gran variedad de circunstancias en el
área maxilofacial; diagnóstico de lesiones en partes blandas, ATM, cavidades
paranasales o para el estudio de lesiones quísticas y tumorales en los
maxilares (ver contenido y posible infiltración de tejidos adyacentes). Ej. El
hueso cortical carece de spines móviles, por lo tanto se observa como vacío de
señal (negro), pero el hueso esponjoso se aprecia con una señal intermedia
debido a que contiene cantidades definidas de agua y tejido graso. El disponer
de secuencias de imágenes para analizar la naturaleza de los tejidos
patológicos y la posibilidad de obtener directamente imágenes multiplanares,
son dos ventajas que deben considerarse. (21)
EVALUACIÓN PRE Y POST INJERTO ÓSEO
La tomografía es ideal para analizar las condiciones del puente óseo antes y
después de colocar un injerto de hueso, ej. En pacientes con hendidura
palatina, como para evaluar la cobertura de hueso de las raíces de los dientes
adyacentes. (21)
Lee y Cols (1995) encontraron que la radiografía sobreestima el número total
de defectos alveolares oseoinjertados que podían ser manejados
ortodóncicamente hasta en un 17% y argumentaron que por sí sola es
inadecuada como base para tomar decisiones clínicas ortodóncicas, pues
fracasa al aportar información detallada sobre profundidad y volumen de hueso
depositado en la hendidura, mientras la Tomografía mejora la visión de la
cantidad de hueso en la zona del injerto en pacientes operados de hendidura
labiopalatina. (21)
46
ESTUDIO MORFOLOGÍCO DE LA ATM
Evaluar radiográficamente la ATM siempre ha sido difícil por la superposición
de estructuras, particularmente de la región petrosa del hueso temporal, el
proceso mastoides y la eminencia articular. La Tomografía mejora
enormemente el diagnóstico de la ATM al ser precisa, eficiente y no invasiva,
además de más sensible a través de los diferentes tejidos. Permite, además de
visualizar, determinar de forma precisa medidas lineales y angulares. (21)
Así pues, la tomografía complementa a la radiología convencional (usada
desde 1930 con este fin), permitiendo evaluar estructuras óseas como cóndilo,
cavidad articular, eminencia articular y las estructuras adyacentes. Modificando
las capas de corte, pueden observarse los polos medial y lateral, como la
región central del proceso condilar. (21)
Ilustración 71. Evaluacion de piezas existentes y bhueso remanente.
47
La TC, además de eludir la superposición de tejidos, es más sensible que la
radiografía convencional a través de los diferentes tipos de tejidos; las
diferencias entre los mismos se ven e identifican más claramente. (21)
Además la TC permite el ajuste y la manipulación de la imagen después del
escaneado (luminosidad-amplificación de determinadas localizaciones). (21)
También permite ajustar el contraste de la escala de grises para visualizar una
estructura en particular y posibilita la determinación precisa de medidas lineales
y angulares. (13)
Ahora es mejorada con la tecnología CBCT siendo posible:
-Analizar la anatomía condilar de la ATM sin superposición ni distorsión de la
imagen.
-Obtener una imagen real 1:1 de las estructuras condilares para análisis más
precisos.
-La calidad de las imágenes de ATM con CBCT es comparable a las obtenidas
con CT, pero tiene como ventajas que su imagen se recoge más rápidamente,
es menos cara y se adquiere con una menor dosis de radiación para el
paciente.
-A pesar de que el "gold estándar” de los métodos diagnósticos por imagen de
ilustración 72. Análisis de la ATM.
48
la ATM es la RMN puesto que es el mejor para ver los tejidos blandos, no
produce radiación ni reacciones adversas conocidas y es muy eficaz en la
detección de alteraciones internas de ATM.
Además de permitir el análisis y diagnóstico de la morfología ósea articular,
espacio interarticular y su función dinámica de cóndilos mandibulares y sus
estructuras aledañas. (21)
También permite observar imágenes frontales (coronales) de los cóndilos en
los que pudieren existir defectos e irregularidades en su superficie, así como
por ejemplo observar esclerosis de la cortical ósea de la cavidad glenoidea,
compatible con proceso degenerativo u osteoartritis. Es tan sensible que puede
registrar leves irregularidades, que podrían significar el inicio de una posible
enfermedad degenerativa. (21)
Podemos observar dinámica mandibular, comparando las posiciones y
relaciones de las estructuras en apertura y cierre. (21)
Se puede analizar una fractura subcondilar un gran beneficio de la tomografía
que nos permite la evaluación en todos los sentidos del espacio (axial, frontal,
transversal) y reconstrucciones en 3D, para una mejor visualización del caso y
educación del paciente. (21)
DETECCIÓN DE FRACTURAS Y CALCIFICACIONES
Las fracturas dentales se deben generalmente a recarga mecánica,
exceptuando los casos de trauma. Aun cuando se pensaba que estas fracturas
ocurrían en dientes con grandes restauraciones o con largos postes, con la
tomografía ahora es posible ver dientes con fracturas y mínimas
restauraciones, atribuibles a un estrés oclusal excesivo.
49
Sin un examen clínico y radiográfico preciso, el diagnóstico de una fractura
vertical radicular es muy difícil. De hecho, la línea de fractura está usualmente
localizada en el eje largo del diente y por lo general pasa desapercibida. En
una tomografía las fracturas radiculares pueden verse sin importar su
localización. En fisuras verticales, mucho más delgadas que las fracturas y no
siempre claramente visibles, la evaluación microscópica de la superficie
radicular, el sondaje periodontal y la percusión pueden ser necesarios para el
diagnóstico.
7.7.8 DELIMITACIÓN DEL CANAL MANDIBULAR
El canal mandibular recorre este hueso longitudinalmente, relacionándose en
su segmento medio con las piezas dentarias molares y premolares, como con
las corticales mandibulares, lo cual es clave conocer de cada paciente en la
práctica de la cirugía. Carter & Keen (1971) describen tres tipos de posición del
canal mandibular. Tipo I: el canal situado muy cerca de las raíces dentarias;
Tipo II: el canal situado inferior a las raíces de los molares mandibulares; por lo
que las conexiones del canal con las raíces dentarias son más largas y
oblicuas; Tipo III: el canal se encuentra más posterior e inferior que en los tipos
I y II. La identificación del tipo de canal es óptima con el uso de tomografía 3D.
ilustración 73. Fractura alveolar por trauma directo.
50
PATOLOGIAS
La palabra patología proviene del griego (ÁOYÍa, logia) estudio y (ná0og,
mani;o pathos) del sufrimiento o daño. (21)
Se utiliza una clasificación clínica MIND donde la M incluye a todas las
alteraciones Metabólicas, la I incluye a las Inflamatorias reactivas e
inmunológicas, la N de Neoplasicas benignas y malignas y por último la D que
involucra las del Desarrollo y Genético, con esto se puede incluir todas las
alteraciones dentro de esta clasificación de 1999 de William Carpenter. (21)
ilustración 74. Delimitacion del canal mandibular.
51
Ilustración 75 Delimitacion del canal mandibular y proceso infeccioso en la
pieza 36.
La imageneologia como herramienta diagnostica va desde las radiografías
panorámicas (de rutina) hasta el uso de la TCCB con lo que se puede ubicar la
zona afectada, si se respetan corticales, infiltración local a tejidos planos,
asociación a órganos dentarios o estructuras vasculares o nerviosas. (21)
Por eso utilizar esta herramienta es indispensable para tener un diagnostico
diferencial lo más acertado posible y la preparación para el tratamiento
adecuado.
Lo que se estudia con estos métodos de imageneologia para un diagnostico es
la anatomía normal, cambios en el tamaño de las estructuras, trabeculado,
cambios en las corticales, proliferación, perforaciones, las estructuras de
soporte, la lamina dura, los órganos dentarios, impactaciones,
desplazamientos, engrasamientos, ensanchamiento del ligamento periodontal,
rizoclasia.
52
3. ORTOPANTOMOGRAFIA (PANORAMICA)
La ortopantomografia o radiografía panorámica es una técnica radiológica que
representa, en una única película, una imagen general de los maxilares, la
mandíbula y los dientes, por tanto, es de primordial utilidad en el área
dentomaxilomandibular.
4.4.3.1 PROYECCIONES
Cambiando la posición del foco se pueden obtener diferentes proyecciones.
Siguiendo a Hielscher las proyecciones de una radiografía panorámica se
dividen en:
4.4.3.1.1 PROYECCIÓN ESTÁNDAR
También llamada representación simétrica maxilomandibular, sirve para
realizar la radiografía del maxilar y de la mandíbula. El maxilar correspondiente
estará en posición horizontal. El aplicador girará de modo que la zona radio-
permeable del tubo esté orientada hacia el hueso correspondiente, en una
posición central, para que ambas zonas laterales se reproduzcan fielmente. (7,
26)
En el maxilar, el aplicador se inclina con un ángulo de más 15° en relación con
la horizontal. La distancia foco-borde incisivo es de 5.5 cm. En la mandíbula,
con la misma distancia, cambia la angulación a menos 5°. (7, 26)
El tamaño de la placa es de 10 x 24 cm y se aplica externamente sobre la cara
del paciente, por encima o por debajo del aplicador. La posición de la placa
debe ser paralela a la arcada para obtener una ampliación uniforme de todas
las zonas óseas. (7, 26)
En esta proyección existen superposiciones en las regiones premolares. Para
evitarlas se recurre a la proyección estándar número 2, en la que se introduce
el tubo a menor profundidad, a una distancia de 4 cm del aplicador, y los
premolares quedan libres de superposiciones, siendo buena la reproducción de
53
los incisivos; por el contrario, se pierde la región molar. (7, 26)
4.4.3.1.2 PROYECCIÓN CINEMÁTICA O DINÁMICA
Se basa en principios tomográficos. A pesar de que existen antecedentes
relacionados con esta técnica desde 1933, puede considerarse a Yrjo V.
Paatero como padre de la misma. En el año 1949 publicó el resultado de sus
investigaciones llamando a este método pantomografía. (7, 26)
El elemento fundamental en este método es el uso de diafragmas lineales,
estrechos y largos, en forma de ranura. Son dos: uno va colocado entre el tubo
y la cabeza del paciente, otro entre la cabeza y la película; ambos enfrente el
uno del otro para dejar pasar un haz de radiación lineal sumamente fino. (7, 26)
Al girar el tubo, el haz de rayos gira con un determinado centro de rotación o
varios centros, actuando sobre el objeto situado más allá del centro rotacional.
Debido a la limitación realizada por los diafragmas, solo se impresiona la parte
de la película que aparece en cada momento detrás de la hendidura
correspondiente. (7, 26)
4.4.1 ORTOPANTOMOGRAFIA SERIADA PARA ATM
Modificación de la radiografía panorámica de maxilares de forma que permite
visualizar las articulaciones mandibulares en una sola película, a través del
principio de la técnica ortopantomográfica en boca abierta y cerrada. No debe
ser utilizada para la definición de la morfología como facetamiento y
formaciones osteofíticas. (7, 26)
54
La Telerradiografía lateral de cráneo es una proyección radiográfica lateral
paralela al plano medio del cráneo y cuello. Este tipo de radiografía se utiliza
para evaluar toda la cabeza y muestra las posiciones antero posterior y supero
inferior de objetos o lesiones que afectan las estructuras óseas. (10)
El limitado uso de la telerradiografía frontal hace que este registro tenga poco
valor a la hora de interpretar las compresiones maxilares, sobre todo por la falta
de normas cefalométricas útiles clínicamente y tampoco se aconseja hacerlo de
manera rutinaria para evitar un exceso de irradiación al paciente. Por ello, este
método queda relegado para el estudio de las asimetrías faciales o para
trabajos de investigación. (11)
Suele usarse para ortodoncias, prótesis y cirugía maxilar. También se utiliza
para poder obtener los perfiles de tejido blando de los pacientes y efectuar
mediciones cefalométricas. (10)
55
La tomografía computarizada (TC) era, en el momento de su introducción
clínica en 1971, una modalidad de rayos X que permitía obtener únicamente
imágenes axiales del cerebro de interés en neuroradiología. Con el paso del
tiempo se ha convertido en una técnica de imagen versátil, con la que se
obtienen imágenes tridimensionales de cualquier área anatómica, y que cuenta
con una amplia gama de aplicaciones en oncología, radiología vascular,
cardiología, traumatología, o en radiología intervencionista, entre otras. (13)
La TC se utiliza en el diagnóstico y en los estudios de seguimiento de
pacientes, en la planificación de tratamientos de radioterapia, e incluso para el
cribado de subpoblaciones asintomáticas con factores de riesgo específicos.
(13)
Con los primeros escáneres de uso clínico, tales como el "escáner - EMI”, que
se introdujo en 1971, se adquirían los datos del cerebro en aproximadamente 4
minutos, dos secciones contiguas, y el tiempo de cálculo era de unos 7 minutos
por imagen. (13)
Poco tiempo después se desarrollaron escáneres aplicables a cualquier parte
56
del cuerpo; primero fueron escáneres axiales, de una única fila de detectores
(1976), y de éstos se pasó a los escáneres helicoidales o espirales, que
posteriormente permitieron el uso de equipos con múltiples filas de detectores,
cuyo uso clínico ha alcanzado amplia difusión en la actualidad. (13)
Hoy en día se dispone de escáneres de TC diseñados especialmente para
determinadas aplicaciones clínicas. Así, hay equipos de TC específicos para la
planificación de tratamientos en radioterapia: estos escáneres ofrecen un
diámetro de abertura del Gantry mayor del habitual para permitir que el estudio
pueda hacerse con un gran campo de visión. (13)
Otro ejemplo actual es la integración de escáneres de TC en aplicaciones que
incluyen varias técnicas de imagen; por ejemplo, mediante la hibridación de un
escáner de TC con un tomógrafo por emisión de positrones (PET), o con un
tomógrafo de emisión de fotón único (SPECT). (13)
Se cuenta también con escáneres "especiales” para nuevas indicaciones en
diagnóstico por imagen: se han desarrollado, por ejemplo, equipos de TC
denominados "de doble fuente”, equipados con dos tubos de rayos X, y
también equipos de TC "volumétricos”, que incorporan hasta 320 filas de
detectores, lo que permite adquirir datos de órganos completos con tan solo
una rotación. (13)
Con la TC es posible obtener con relativa facilidad imágenes tridimensionales
(3D) de, por ejemplo, el cerebro, el corazón, o del sistema músculo-esquelético,
o imágenes de cuerpo entero en diferentes modalidades (representaciones de
volumen o de superficie, imágenes con selección y supresión de tejidos, etc.).
(13)
A menudo esas imágenes 3D se presentan en color, lo que las dota de una
apariencia un tanto espectacular; sin embargo, los radiólogos suelen confiar
más en las imágenes bidimensionales en blanco y negro, bien sean axiales, o
generadas con reformateados multiplanares (MPR) en dos dimensiones. (13)
El contraste original sangre-tejido blando en las imágenes es muy pequeño, por
57
lo que la luz delos vasos sólo se puede visualizar después de la administración
intravenosa de un medio de contraste, que por lo general contiene yodo. La
angiografía coronaria TC, y la angiografía pulmonar constituyen ejemplos de
realce de contraste. (13)
En lo que sigue se describen los equipos de TC actuales y se comentan
algunas aplicaciones con especial énfasis en los avances producidos en los
últimos años. (13)
Hay partes de este trabajo que son una versión resumida del capítulo de un
libro sobre TC publicado en otro ámbito10; los fundamentos de la TC y sus
principales características y soluciones técnicas están descritos en diversos
libros y artículos de revisión. (13)
4. CAD CAM
Es un sistema tecnológico que permite el diseño y l elaboración de protesis
dentales por ordenador, estamos en condisiones de disenar y fabricar
rehabilitaciones odontológicas extremadamente presisas y de la mas alta
calidad. Estas características nos permiten reducir enormemente el margen de
eror humano para conseguir porcentajes de éxito todavía mas altos en los
tratamientos que requieren piezas artificiales .
En la actualidad se utiliza para la adquisision de modelos tridimensionales de la
boca, logrando asi un mejor ajuste en las rehabilitaciones protésicas,
Además el sistema CAD-CAM nos aporta otras muchas ventajas: reducción del
numero y de lo tiempos quirúrgicos, cirugías sin incicion, mayor exactitud
quirúrgica, menos inflamación y nos perite tener los dientes hechos sobre los
futuros implantes incluso antes de la intervención.
El método CAD-CAM se basa en tres etapas básicas para su desarrollo:
Adquisisicon de datos: por medio del escaneo de las estructuras
dentales, además de contar con una tomografía dental cone ben.
58
Procesamiento de datos. permite calcular los ejes de isercion , tener
referencia del modelo antagonista, trazar una línea en el margen gingival
y aumentos de 500%
Fabricación : a partir de la información del diseño.
Esto nos aporta una gran precisión en el diagnostico y la preparación, además
de permitirnos simular las cirugías que vamos a utilizar en la zona
seleccionada.
El aumento exponencial de la potencia y gestión de datos de las computadoras
ha dado lugar a importantes avances en todas estas áreas. Esto se pone de
59
manifiesto con la resiente introducción de escáneres intraorales, los cuales
permiten recrear un modelo 3D de la cavidad oral sin necesidad de recurrir a
tomas de impresión tradicionales mediante pastas.
En el ámbito de la implantologia, el sistema CAD- CAM se pede enmarcar
dentro de dos vertientes claramente diferenciadas:
Enfoque quirúrgico:
- Uso de modelos estereolitograficos como apoyo a la cirugía
implantologica y/ o regenerativa.
- Generación de guias quirúrgicas para colocasion de implantes dentales.
Enfoque protésico:
- Fabricación de pilares sobre implantes.
- Fabricación de estructuras para coronas y puentes
- Fabricación de estructuras mecanizadas
Modelos estereolitograficos: la estereolitografia es un proceso de fabricación
aditiva que permite la creación de un modelo tridimensional solidificando una
resina fotocurable en estado liquidi mediante la acción de un laser controlado
por computadora. Dicha solidificación se va realizando en finas capas hasta
alcanzar el tamaño correcto del objeto a construir. La reconstrucción anatómica
tridimensional de los maxilares mediante estereolitografia permiten una
exactitud cercana al 99% respecto al original.
60
Para la realización de dicha férula quirurgicasehan desarrollado diverso
programas o “software” de planificación que permiten visualizar el modelo
virtual 3D (replica exacta de la anatomía osea del paciente) para sobre el
palnificar las obsiones terapéuticas mas favorables de cuerdo con la necesidad
del paciente. Dicha férula puede tener tres tipos de apoyos diferentes :
Oseo
Mucoso
Dental
Los programas informáticos permiten realizar osteotomías con un alto grado de
presicion y exactitud, en relación con el plan de tratamiento original, para la
colocasion ideal de los implantes, deacuerdo con la planificasion previa de la
restauración protésica, lo cual disminuye el numero de complicaciones e
influencias asociadas con el operador.
61
CONCLUSION
En conclusión puedo decir que el Sistema de Tomografía Computarizada
Cone-beam es de significativa importancia para el diagnóstico, pronostico
gracias a la posibilidad de contar con imágenes tridimensionales de excelente
precisión, que nos permiten realizar procedimientos óptimos, que conducirán a
tratamientos exitosos
El uso de CBCT aporta un manejo y tratamiento más predecible de estos
pacientes, reduciendo los riesgos asociados a cualquier diente impactado y de
esta manera, diseñar una cirugía mínimamente invasiva. El CBCT permite
analizar los dientes retenidos, el tamaño de su folículo, su posición vestibular o
palatina como la cantidad de hueso que cubre al diente, la angulación de su eje
principal y la posible reabsorción radicular de dientes adyacentes. Permite
también evaluar la relación con estructuras anatómicas vitales como conducto
dentario inferior, seno maxilar, piso de fosa nasal, orientación tridimensional del
diente en su alvéolo, como así también la detección de cualquier patología
asociada.
Los dos tipos de exámenes tomográficos computarizados permiten la obtención
de imágenes en cortes de la región dentomaxilofacial, por lo tanto la única
característica que presentan en común se refiere a la utilización de rayos-x.
Pues, la ingeniería y las dimensiones del equipo, el principio por el cual se
obtiene y se procesan las imágenes, la dosis de radiación y el costo del equipo
son completamente distintos entre esas dos modalidades.2
62
BIBLIOGRAFIA
Bibliografía
(s.f.).
BE., L. (2015). Cone-beam computed tomography. Perú.
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Jansen, H. (2000). Radiologia Dental (principios y técnicas) de Haring-Jansen.
interamericana: segunda edición.
Ricardo, U. (2005). Tecnicas radiográficas dentales y maxilofaciales.
Venezuela.
Torres , R. (2015). La tomografía computarizada cone beam en la ortodoncia,
ortopedia facial y funcional. Lima Perú.
