FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN ...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES CARRERA DE TERAPIA FÍSICA Investigación bibliográfica de la terapia de espejo para mejorar la función motora en la extremidad superior afectada después de un accidente cerebrovascular Trabajo de Titulación Modalidad Investigación Bibliográfica, previo a la obtención del Grado de Licenciada en Terapia Física AUTORA: Puco Toaquiza Katherine Mishel TUTORA: Mtr. Diana Jazmina Maldonado Borja Quito, 2020
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FJK
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Investigación bibliográfica de la terapia de espejo para mejorar la función
motora en la extremidad superior afectada después de un accidente
cerebrovascular
Trabajo de Titulación Modalidad Investigación Bibliográfica, previo a la
obtención del Grado de Licenciada en Terapia Física
AUTORA: Puco Toaquiza Katherine Mishel
TUTORA: Mtr. Diana Jazmina Maldonado Borja
Quito, 2020
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Katherine Mishel Puco Toaquiza en calidad de autora y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación, Investigación
bibliográfica de la terapia de espejo para mejorar la función motora en la
extremidad superior afectada después de un accidente cerebrovascular
modalidad Investigación bibliográfica, de conformidad con el Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos.
Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la
normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual,
de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su
forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa
y liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
___________________________
Katherine Mishel Puco Toaquiza
CC. 1725423444
iii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por KATHERINE
MISHEL PUCO TOAQUIZA, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia
Física; cuyo título es: INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LA
TERAPIA DE ESPEJO PARA MEJORAR LA FUNCIÓN MOTORA EN
LA EXTREMIDAD SUPERIOR AFECTADA DESPUÉS DE UN
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 27 días del mes de noviembre de 2020.
Mtr. Diana Jazmina Maldonado Borja
DOCENTE-TUTORA
C.C. 1714234695
iv
URKUND
v
DEDICATORIA
A mi padre y madre por enseñarme el valor del esfuerzo y la constancia para
cumplir nuestras metas.
A mis tíos, Cristian y Alicia que a pesar que tuvieron que partir en ésta época,
siempre estuvieron pendientes de mí y me enseñaron el verdadero significado del
amor, humildad y paciencia. Los llevo cada instante en mi corazón.
vi
AGRADECIMIENTO
Sin lugar a dudas quiero agradecer a Dios quien guía el sendero de mi vida y puso
en mi corazón el seguir esta carrera en la que servir a los demás es primordial.
A mis padres Nancy y Juan que me dan la libertad y el apoyo en toda decisión que
tomo en mi vida y estoy segura que lo seguirán haciendo.
A mi segunda madre Olimpia por darme ese amor inagotable, que con un abrazo
me devuelve la tranquilidad para seguir luchando por mis sueños.
A mis hermanos por ser parte de mi vida y darle diversión a cada instante que
compartimos.
Y a todas las personas que fueron parte de este proceso en donde aprendí muchas
cosas y si existieron caídas me ayudaron a levantarme y continuar.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii
APROBACIÓN DE LA TUTORA ........................................................................ iii
URKUND ............................................................................................................... iv
DEDICATORIA ..................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................ vii
LISTA DE TABLAS ............................................................................................ xii
LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................... xiii
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................... xiv
RESUMEN ............................................................................................................ xv
ABSTRACT ......................................................................................................... xvi
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
ANTECEDENTES .................................................................................................. 2
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 3
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 4
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 5
1. EL PROBLEMA .......................................................................................... 5
1.1. Planteamiento del problema.................................................................. 5
1.2. Formulación del problema .................................................................... 6
1.3. Objetivos ............................................................................................... 6
1.3.1. Objetivo general ............................................................................ 6
1.3.2. Objetivos específicos ..................................................................... 6
1.4. Preguntas directrices ............................................................................. 6
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 8
viii
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 8
2.1. Sistema motor ........................................................................................... 8
2.1.1. Corteza cerebral ................................................................................. 8
2.1.1.1. Lóbulo frontal .............................................................................. 8
2.1.1.2. Lóbulo parietal ............................................................................ 9
2.1.1.3. Lóbulo temporal ........................................................................ 10
2.1.1.4. Lóbulo occipital ......................................................................... 10
2.1.2. Vías descendentes ............................................................................ 10
2.1.2.1. Vía piramidal ............................................................................. 11
2.1.2.1.1. Tracto corticoespinal........................................................... 11
2.1.2.1.1.1. Tracto corticoespinal lateral ......................................... 11
2.1.2.1.1.2. Tracto corticoespinal anterior ...................................... 11
2.1.2.1.2. Tracto corticobulbar ............................................................ 12
2.1.2.2. Vía extrapiramidal ..................................................................... 12
2.1.3. Control motor ................................................................................... 12
2.1.3.1. Control de motor contralateral .................................................. 13
2.1.4. Aprendizaje motor ............................................................................ 13
2.2. Accidente cerebrovascular (ACV) .......................................................... 13
2.2.1. Historia ............................................................................................. 13
2.2.2. Definición ......................................................................................... 14
2.2.3. Epidemiología .................................................................................. 14
2.2.4. Factores de riesgo ............................................................................. 15
2.2.4.1. Factores de riesgo modificables .............................................. 15
2.2.4.2. Factores de riesgo no modificables ......................................... 16
2.2.5. Clasificación ..................................................................................... 17
2.2.5.1. Isquémico ................................................................................. 17
ix
2.2.5.2. Hemorrágico ............................................................................. 17
2.2.6. Fisiopatología ................................................................................... 17
2.2.6.1. Accidente cerebrovascular isquémico ....................................... 18
2.2.6.1.1. La cascada isquémica.......................................................... 18
2.2.6.1.2. La penumbra isquémica ...................................................... 19
2.2.6.1.3. Edema citotóxico ................................................................ 19
2.2.6.2. Accidente cerebrovascular hemorrágico ................................... 19
2.2.7. Irrigación .......................................................................................... 21
2.2.7.1. Arteria cerebral anterior (ACA) ................................................ 21
2.2.7.2. Arteria cerebral media ............................................................... 21
2.2.7.3. Arteria cerebral posterior (ACP) ............................................... 22
2.2.8. Manifestaciones clínicas .................................................................. 22
2.2.9. Diagnóstico .................................................................................. 23
2.2.10. Signos y síntomas según la laterización del ACV ....................... 24
2.2.11. Hemiplejía ................................................................................... 25
2.2.11.1. Fase flácida ............................................................................ 25
2.2.11.2. Fase espástica ........................................................................ 25
2.2.12. Hemiparesia ................................................................................. 26
2.2.13. Pronóstico .................................................................................... 26
2.2.14. Tratamiento ................................................................................. 27
2.2.14.1. Tratamiento medicamentoso.................................................. 27
2.2.14.2. Tratamiento quirúrgico .......................................................... 28
2.2.14.3. Tratamiento fisioterapéutico .................................................. 28
2.3. Terapia de espejo (TE) ........................................................................ 29
2.3.1. Historia ........................................................................................ 29
2.3.2. Sistemas de neuronas espejo ....................................................... 30
x
2.3.2.1. Clasificación ............................................................................ 30
2.3.2.1.1. Sistemas espejo parieto-frontal ......................................... 31
2.3.2.1.2. Sistema de espejo límbico ................................................. 32
2.3.2.2. Rol de las neuronas espejo ...................................................... 32
2.3.3. Imitación ...................................................................................... 33
2.3.4. Intención motora .......................................................................... 33
2.3.5. Observación de la acción ............................................................. 34
2.3.6. Neuroplasticidad .......................................................................... 34
2.3.7. Aplicaciones clínicas ................................................................... 35
2.3.8. Mecanismo de la terapia de espejo .............................................. 35
2.3.9. Procedimiento de aplicación ....................................................... 36
CAPÍTULO III ...................................................................................................... 38
3. METODOLOGÍA ...................................................................................... 38
3.1. Diseño de la investigación .................................................................. 38
3.2. Estrategia de la búsqueda .................................................................... 38
3.3. Criterios de inclusión .......................................................................... 42
3.4. Criterios de exclusión ......................................................................... 43
3.5. Extracción de datos ............................................................................. 43
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 45
4. MARCO ADMINISTRATIVO ................................................................. 45
4.1. Recursos y costos ................................................................................ 45
4.2. Cronograma ........................................................................................ 45
CAPITULO V ....................................................................................................... 47
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................... 47
5.1. Resultados ........................................................................................... 47
5.1.1. Perfil de los participantes ................................................................. 47
xi
5.1.2. Tamaño del espejo............................................................................ 47
5.1.3. Indicaciones...................................................................................... 48
5.1.4. Ejercicios .......................................................................................... 48
5.2. Discusión ............................................................................................ 56
5.3. Conclusiones ....................................................................................... 59
5.4. Recomendaciones ............................................................................... 60
Referencias bibliográficas ..................................................................................... 61
xii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Funciones de las áreas motoras 4 y 6 ........................................................ 8
Tabla 2. Funciones de las cortezas ubicadas en el lóbulo parietal .......................... 9
Tabla 3. Función de los fascículos de la vía extrapiramidal ................................. 12
Tabla 4. Manifestaciones clínicas según la circulación ........................................ 23
Tabla 5. Términos de búsqueda ............................................................................ 38
Tabla 6. Ecuaciones de búsqueda.......................................................................... 39
Tabla 7. Evaluación metodológica de estudios utilizando la escala PEDro ......... 44
Tabla 8. Características del estudio ....................................................................... 50
Tabla 9. Protocolo de TE utilizado en los estudios ............................................... 54
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Áreas funcionales motoras y somatosensitivas de la corteza cerebral . 10
Gráfico 2. Polígono de Willis................................................................................ 21
Gráfico 3. El sistema de espejo parietofrontal en humanos .................................. 31
Gráfico 4. Diagrama de flujo ................................................................................ 42
xiv
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Valoración de Fugl-Meyer .................................................................... 71
Anexo 2. Prueba de brazo de investigación de acción .......................................... 74
Anexo 3. Prueba de brazo de Frenchay ................................................................. 76
Anexo 4. Índice de Barthel.................................................................................... 77
Anexo 5. Medida de independencia funcional ...................................................... 78
Anexo 6. Cuestionario EUROQOL-5D ................................................................ 79
Anexo 7. Aprobación como tutor del proyecto de investigación .......................... 80
Anexo 8. Certificado curso internacional de terapia de espejo ............................. 81
xv
TÍTULO: Investigación bibliográfica de la terapia de espejo para mejorar la
función motora en la extremidad superior afectada después de un accidente
cerebrovascular
Autora: Katherine Mishel Puco Toaquiza
Tutora: Mtr. Diana Jazmina Maldonado Borja
RESUMEN
El presente trabajo de investigación es de tipo bibliográfico, basado en la revisión de
literatura científica de los últimos 10 años mediante la recopilación de bases de datos
científicos como PubMed, PEDro, Science Direct, SciELO, SCOPUS y Semantic Schoolar,
utilizando los términos “terapia de espejo”, “accidente cerebrovascular”, “extremidad
superior” durante el lapso de septiembre y octubre del 2020, para extraer información
acerca de la utilidad y protocolos de la terapia de espejo aplicada con el objetivo de mejorar
la función motora deteriorada a consecuencia de un accidente cerebrovascular. Los
resultados de cada estudio se compararon observando diferencias y similitudes en general
y concluyeron que la terapia de espejo juntamente con un tratamiento fisioterapéutico y
multidisciplinar beneficia en la recuperación de la extremidad superior afectada para
mejorar la calidad de vida.
PALABRAS CLAVE: TERAPIA DE ESPEJO / FUNCIÓN MOTORA / EXTREMIDAD
SUPERIOR / NEURONAS ESPEJO / ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
xvi
TITLE: Bibliographic research on mirror therapy to improve motor function in
the affected upper extremity after stroke
Author: Katherine Mishel Puco Toaquiza
Tutor: Mtr. Diana Jazmina Maldonado Borja
ABSTRACT
The present research work is of a bibliographic type, based on the review of scientific
literature of the last 10 years by means of the compilation of scientific databases such as
PubMed, PEDro, Science Direct, SciELO, SCOPUS and Semantic Schoolar, using the
terms "mirror therapy", "stroke", "upper limb" during the period of September and October
2020, to extract information about the usefulness and protocols of mirror therapy applied
with the aim of improving motor function impaired as a result of a stroke. The results of
each study were compared observing differences and similarities in general and concluded
that mirror therapy together with a physiotherapeutic and multidisciplinary treatment
benefits in the recovery of the affected upper extremity to improve the quality of life.
KEYWORDS: MIRROR THERAPY / MOTOR FUNCTION / UPPER EXTREMITY /
MIRROR NEURONS / STROKE
1
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular es una de las causas primordiales en el mundo que
ocasiona discapacidad a largo plazo a las personas que sobreviven. La secuela más
común es la hemiparesia de la extremidad superior.
La rehabilitación toma un papel importante para mejorar la función de la extremidad
afectada y la fuerza muscular, de tal forma, que la persona pueda ser más
independiente en las actividades que realiza a diario. La terapia de espejo es un tipo
de intervención terapéutica no invasiva relativamente nueva que ofrece resultados
prometedores en la extremidad afectada. Esta opción es interesante pues es un
método sencillo, económico y conveniente porque se lo puede realizar desde el
hogar, hospital o centro de rehabilitación.
Lo importante es saber si realmente los resultados son favorables en la recuperación
de la función motora del brazo afectado, para dar a conocer el protocolo más óptimo
utilizado en los estudios, los instrumentos de evaluación que nos permitan recopilar
información acerca del avance de las personas tratadas, enfatizar la población que
no puede ser tratada con la terapia de espejo así como también tomar en cuenta si
aplicándola de forma temprana nos ayuda a ver resultados mucho mejores que de
manera tardía.
El proyecto de investigación es de tipo bibliográfico, descriptivo no experimental,
que consta de cinco capítulos. El primero presenta el planteamiento del problema,
objetivos y preguntas directrices. El segundo capítulo detalla el marco teórico
dando a conocer al lector acerca del sistema motor afectado por un accidente
cerebrovascular y lo referente a terapia de espejo. El tercer capítulo muestra la
metodología empleada para la investigación. El cuarto capítulo describe el marco
administrativo. Finalmente, en el sexto capítulo se incluye los resultados obtenidos,
la discusión y las conclusiones.
La conclusión más significativa del trabajo presentado enfatiza la importancia de
que la terapia de espejo, juntamente con un programa de rehabilitación
convencional y un equipo multidisciplinar potencia de mejor manera la
recuperación significativa de la función motora de la extremidad parética.
2
ANTECEDENTES
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016 hubo 56,9
millones de defunciones a nivel global, de las cuales 15,2 millones se debieron a
enfermedades cardíacas isquémicas y cerebrovasculares posicionándose entre las
principales causas de muerte en los últimos 15 años (1). El accidente
cerebrovascular es la segunda causa de fallecimiento y la causa principal de
discapacidad a nivel mundial. Una de cada cuatro personas corre el riesgo de
padecerla; tomando en cuenta que el 70% acaece en países de medios a bajos
ingresos. En los últimos años se consiguió disminuir la incidencia en un 42% en
países de ingresos altos, más en los países con baja a mediana economía se duplicó
considerablemente (2).
Según los datos del INEC en su Registro Estadístico de Defunciones Generales
2019 menciona que, las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de
mortalidad general en Ecuador con 4.557 víctimas, que representa el 6,2% de las
cuales 1.088 pertenecen a adultos de 30 a 64 años y 3.369 a personas de 65 años en
adelante ocupando ambos el tercer puesto de acuerdo a las causas principales de
defunción según los rangos de edad (3) y con respecto a la provincia de Pichincha
es la segunda causa principal de decesos con un número de 624 (4).
Según el análisis de Guzyk et al. (5) muestra que las mujeres tienen mayor riegos
de accidente cerebrovascular del 20 al 21% a comparación de los hombres del 14
al 17% con bajos resultados funcionales. Norrving et al. (6) menciona que, en una
encuesta internacional realizada a 11 países de ingresos medios a bajos, la patología
ocupó el tercer lugar como causa común de discapacidad entre personas mayores
de 65 años, que se relaciona con Belagaje (7) que enfatiza que, la pérdida de la
función del brazo es habitual como consecuencia posterior al accidente
cerebrovascular, teniendo como resultado que hasta el 70% tenga dolor en el
hombro y este factor sea el limitante para posponer la participación en
rehabilitación.
3
JUSTIFICACIÓN
Existe una gran cantidad de personas con discapacidad a causa de accidentes
cerebrovasculares en el mundo. La situación es preocupante por lo cual se han
realizado varias campañas para concientizar en las personas y que el número de
afectados disminuya. Sin embargo, es necesario no dejar de lado las opciones
terapéuticas que se pueden utilizar para mejorar la calidad de vida en las personas
que han tenido un accidente cerebrovascular.
El descubrimiento de las neuronas espejo en el cerebro humano es relativamente
nuevo y con este principio se ha creado la terapia de espejo, que fue empleada para
disminuir el dolor fantasma en amputaciones y posteriormente para mejorar los
movimientos en una extremidad afectada después de un accidente cerebrovascular.
Con la problemática del sistema de salud pública explicado anteriormente el
profesional de salud puede instruir al paciente, para realizar la terapia de espejo
desde la comodidad de su hogar sin ningún apuro y dedicándole más tiempo para
obtener mejores resultados. En esta época de confinamiento a causa del COVID-19
se ha suspendido la mayoría de actividades incluidos los tratamientos de personas
con afecciones neurológicas, los cuales son preocupantes porque deben ser tratados
de manera continua, pues de lo contrario existiría un retroceso en los avances
conseguidos, además de no tardar meses en empezar a realizar terapia física en el
caso de los accidentes cerebrovasculares ya que las oportunidades de tener un buen
control motor disminuyen. Por ello se ha visto la utilidad de la terapia de espejo
que, a más de ser económica y accesible, se la puede aplicar desde casa por medio
de telerehabilitación para que estos pacientes no se vean perjudicados de forma
permanente mientras existan este tipo de situaciones donde salir a las calles es un
peligro inminente.
En fisioterapia neurológica la terapia de espejo podría ser de gran ayuda, pero es
necesario saber si realmente mejora la función motora en las extremidades, para así
ponerla en práctica en los pacientes, con la seguridad de que será efectiva y con ello
poder mejorar la calidad de vida en las personas que han tenido accidentes
cerebrovasculares.
4
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La terapia de espejo ha sido utilizada como un método dentro del área de terapia
física para mejorar el control motor del miembro superior y lograr que un paciente
pueda ser más independiente en algunas de sus actividades de la vida diaria, esa es
la intención, pero es necesario saber qué es lo que la evidencia científica manifiesta
acerca del tema, si lo valida o no, para poder ponerlo en práctica dentro de una
sesión fisioterapéutica y asegurar a los pacientes la factibilidad de la técnica.
De igual manera investigar qué características debe tener el espejo con el que se va
a trabajar, el tiempo que se debe dedicar en una sesión a la técnica para observar
mejorías significativas y que características excluirían al paciente para realizar la
terapia de espejo.
5
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
Además de caracterizarse por su alta mortalidad, los pacientes que sobreviven
después de un accidente cerebrovascular presentan con bastante frecuencia una
marcada discapacidad física y funcional (8). Al menos el 85% de los pacientes
experimentan hemiplejia y el 69% presentan afectación en la función de las
extremidades superiores que tiene efectos críticos sobre la capacidad de realizar
tareas de manera independiente (9).
Existen problemas relacionados con la extremidad superior en la participación
social, mantener relaciones y el uso de transporte. Por otro lado, se ven afectadas
variables psicológicas como la imagen corporal y autoestima. El impacto de la
discapacidad se expresa a través de descriptores emocionales, como frustración y
angustia de no lograr tareas simples, al darse cuenta que actividades que disfrutaba
ya no podrá realizadas de igual forma (10).
La afectación de la función motora repercute en la movilidad de los pacientes,
reduciendo así las posibilidades de retornar a las actividades laborales y
participación en la sociedad. Esto trae a consecuencia un déficit de la calidad de
vida de manera general. Para ello la rehabilitación es la manera más idónea para
reducir las deficiencias motoras en pacientes con accidente cerebrovascular (11).
Los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares con el nivel socioeconómico
más bajo probablemente tengan peores resultados, con tasas más altas de
discapacidad y deterioro cognitivo, a diferencia de las personas con mayor nivel
socioeconómico (12). Un aspecto importante es que los pacientes de bajos recursos,
acceden a servicios de salud pública al ser gratuita, lastimosamente este sistema
tiene varias desventajas, pues al agendar un turno se debe esperar tiempo
considerable para ser atendido, además por la alta demanda de personas, la atención
no puede ser individualizada, ni de calidad y el tiempo de atención es limitado, a
diferencias de las personas con buenos recursos económicos.
6
1.2. Formulación del problema
¿La terapia de espejo mejora la función motora en la extremidad superior afectada
después de un accidente cerebrovascular?
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo general
Analizar la utilidad de la terapia de espejo para mejorar la función motora en la
extremidad superior afectada después de un accidente cerebrovascular basado en
evidencia científica.
1.3.2. Objetivos específicos
• Conocer la función de las neuronas espejo dentro de la terapia de espejo.
• Determinar las escalas aplicadas para la evaluación en la funcionalidad de
la extremidad superior del paciente con hemiparesia después del accidente
cerebrovascular.
• Identificar el protocolo que recomienda la evidencia científica para la
aplicación de la terapia de espejo.
• Reconocer las características de los pacientes no aptos para el
procedimiento.
• Verificar si la implementación temprana de terapia de espejo influye en una
pronta recuperación.
1.4. Preguntas directrices
¿Cuál es la función de las neuronas espejo en el mejoramiento de la hemiparesia de
la extremidad superior?
¿Cuáles son las escalas aplicadas para la evaluación en la funcionalidad de la
extremidad superior del paciente con hemiparesia después del accidente
cerebrovascular?
¿Cuál es el protocolo para la aplicación de la terapia de espejo?
7
¿Cuáles son las características de los pacientes no aptos para el procedimiento?
¿Es importante la implementación temprana de la terapia espejo para la pronta
recuperación?
8
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Sistema motor
2.1.1. Corteza cerebral
La corteza cerebral humana consta de una capa de sustancia gris de 2-5 mm de
espesor que contiene 10 a 14 billones de neuronas (13). Hay tres divisiones
principales: cerebro, cerebelo y tronco encefálico. El cerebro consta de dos
hemisferios cerebrales, la capa externa llamada corteza (materia gris) y la capa
interna (materia blanca). Existen cuatro lóbulos en la corteza, el lóbulo frontal, el
lóbulo parietal, el lóbulo temporal y el lóbulo occipital (14).
2.1.1.1. Lóbulo frontal
El lóbulo frontal tiene la corteza motora dividida en dos regiones: el área motora
como la corteza motora primaria (M1) y áreas motoras no primarias que incluyen
la corteza premotora y el área motora suplementaria. La función exacta de cada
estructura y su papel en el movimiento sigue siendo un área de investigación activa
(14). Es responsable de la función motora, el lenguaje y los procesos cognitivos,
como la función ejecutiva, atención, memoria, afecto, estado de ánimo,
personalidad, autoconciencia y razonamiento social y moral. El área de Broca se
encuentra en el lóbulo frontal y es responsable de las habilidades para hablar y
escribir (15).
Tabla 1. Funciones de las áreas motoras 4 y 6
Corteza (nomenclatura
de Brodmann)
Funciones
Motora primaria (área 4) -Controla la ejecución del movimiento de áreas
específicas del cuerpo por medio del homúnculo
motor.
Premotora (área 6) -Participa en la planificación motora
-Orientación espacial del movimiento
Motora suplementaria -Planificación de movimientos complejos
9
(área 6) -Coordina movimientos bilaterales
Fuente: (16–18) Elaborado por: Puco Katherine
2.1.1.2. Lóbulo parietal
Se encarga de interpretar la función visual, auditiva, motora, sensorial y de la
memoria (15). El lóbulo parietal anterior contiene la corteza sensorial primaria
(CSP) también conocido como somatosensorial o somestésico (19), ubicada en la
circunvolución poscentral (área de Brodmann BA 3, 1, 2). CSP recibe la mayoría
de las entradas sensoriales que provienen del tálamo, y es responsable de interpretar
las señales somatosensoriales simples como (tacto, posición, vibración, presión,
dolor, temperatura) (14).
El lóbulo parietal posterior tiene dos regiones: el lóbulo parietal superior y el lóbulo
parietal inferior. El lóbulo parietal superior contiene la corteza de asociación
somatosensorial (BA 5, 7) que está involucrada en funciones de orden superior
como la acción de planificación motora (14).
El lóbulo parietal inferior (circunvolución supramarginal BA 40, circunvolución
angular BA 39) tiene la corteza somatosensorial secundaria (CSS), que recibe las
entradas somatosensoriales del tálamo y el CSS contralateral, e integra esas
entradas con otras modalidades principales (ejemplos: entradas visuales y auditivas)
para formar funciones complejas de orden superior como planificación
sensoriomotora, aprendizaje, idioma, reconocimiento espacial y estereognosis (14).
Tabla 2. Funciones de las cortezas ubicadas en el lóbulo parietal
Área de Broca Funciones
Corteza sensorial primaria
(3, 1 y 2)
-Propiocepción
-Información táctil
-Información acerca de posición y movimiento del
cuerpo.
Corteza de asociación
somatosensorial (5 y 7)
-Actividades motrices
-Elaboración del esquema corporal.
-Guía movimientos del cuerpo combinadas con
sensaciones visuales y somatosensitivas
10
Corteza somatosensorial
secundaria (39 y 40)
-Recibe información propioceptiva, visual,
oculomotora y auditiva.
Fuente: (20–23) Elaborado por: Puco Katherine
Gráfico 1. Áreas funcionales motoras y somatosensitivas de la corteza cerebral.
Fuente: (24)
2.1.1.3. Lóbulo temporal
El lóbulo temporal procesa la información sensorial en significados derivados para
la retención adecuada de emociones, memoria visual y comprensión del lenguaje
(25). Aquí se encuentra el área de Wernicke, que es responsable de la comprensión
del lenguaje hablado y escrito. El lóbulo temporal es una parte esencial del cerebro
social y también juega un papel importante en la percepción auditiva, espacial y
visual (15).
2.1.1.4. Lóbulo occipital
El lóbulo occipital es el centro para el procesamiento de información visual en
humanos. La corteza visual primaria se encuentra en el área 17 de Brodmann (25).
2.1.2. Vías descendentes
Los tractos descendentes envían señales motoras desde el cerebro a las neuronas
motoras inferiores. Estas neuronas eferentes luego producen movimiento muscular
(26).
11
2.1.2.1. Vía piramidal
Se divide en el tracto corticoespinal, que hace sinapsis con las neuronas motoras
inferiores que inervan los músculos de las extremidades y el tronco, y el tracto
corticobulbar, que hace sinapsis con los nervios craneales para controlar los
movimientos musculares de la cara, la cabeza y el cuello (27).
2.1.2.1.1. Tracto corticoespinal
Este tracto conecta la corteza a la médula espinal para permitir el movimiento de
las extremidades distales (28). El tracto corticoespinal se origina principalmente en
la corteza motora primaria y el área premotora, mientras que también recibe fibras
de la corteza somatosensorial, la circunvolución cingulada y el lóbulo parietal. A lo
largo de su descenso, atraviesa la corona radiada y la cápsula interna, los
pedúnculos cerebrales, la protuberancia y la médula superior (27). La decusación
de la mayoría de fibras hacia ocurre en la parte inferior del y descienden por los
fascículos corticoespinales laterales (24).
Comprender la decusación del tracto corticoespinal ayuda a localizar los sitios
anatómicos según los signos y síntomas clínicos y viceversa. Cualquier daño al
tracto por encima del nivel de decusación conducirá a un deterioro de la parte
contralateral del cuerpo, mientras que las lesiones en la médula espinal por debajo
de la decusación se manifestarán en el lado ipsilateral (27).
2.1.2.1.1.1. Tracto corticoespinal lateral
Es la vía descendente más grande. Este tracto hará sinapsis directamente con la
neurona motora inferior en el cuerno anterior de la médula espinal, es responsable
del movimiento, control axial y proximal de las extremidades, lo que ayuda con la
postura (29).
2.1.2.1.1.2. Tracto corticoespinal anterior
El 5 a 15% de las fibras del tracto piramidal que no se decusan en la médula
comprenden el tracto corticoespinal anterior (28,29). Esta encargado del
movimiento de cabeza, tronco, flexión y extensión de las extremidades (30).
12
2.1.2.1.2. Tracto corticobulbar
Está involucrado en el movimiento de la cara, la cabeza y el cuello. Sus fibras se
originan en la corteza motora primaria y descienden de manera similar al tracto
corticoespinal, tras lo cual sale para hacer sinapsis con las neuronas motoras
inferiores de los nervios craneales. Estas fibras inervan todos los nervios craneales
de forma bilateral, excepto el VII y XII (27).
2.1.2.2. Vía extrapiramidal
Se define como el conjunto de vías que, en los seres humanos poseen fascículos que
comprenden el tejido reticuloespinal (medial y lateral), vestibuloespinal (medial y
lateral), el rubroespinal (solo lateral) y tectoespinal (solo medial) (31).
Tabla 3. Función de los fascículos de la vía extrapiramidal
Tracto Función
Reticuloespinal Influir en la musculatura extensora en paralelo con su
regulación de los flexores.
Vestibuloespinal Mantener postura erguida
Rubroespinal -Mantener el tono muscular
-Regular actividades motoras
-Controlar los movimientos de las manos y los dedos,
además de los músculos flexores.
Tectoespinal Orientar de la cabeza, el cuello, los ojos y las extremidades
superiores en respuesta a movimientos repentinos, ruidos
fuertes y luces brillantes
Fuente: (20,32) Elaborado por: Puco Katherine
2.1.3. Control motor
El control motor es un campo de investigación relativamente nuevo. Puede
definirse como un área que explora el sistema nervioso central, acerca de cómo
produce movimientos coordinados y con propósito en su interacción con el resto
del cuerpo y con el medio ambiente. El progreso en el control motor en los últimos
años se ha visto frenado por la falta de un conjunto de nociones ampliamente
aceptadas y exactamente definidas que serían específicas para los problemas típicos
del control motor, un lenguaje adecuado para esta área de investigación (33).
13
2.1.3.1. Control de motor contralateral
El primer principio a recordar es que los principales patrones de movimiento en los
seres humanos tienen efectos contralaterales. Los brazos y las piernas están
representados en la franja motora de la corteza cerebral de forma contralateral. En
otras palabras, el hemisferio cerebral en un lado del cuerpo controla movimientos
del brazo y la pierna del otro lado el cuerpo (34).
2.1.4. Aprendizaje motor
El aprendizaje motor se refiere al compendio de procesos internos relacionados a la
práctica y experiencia, que genera transformaciones relativamente permanentes en
la capacidad de producir actividades motoras, a través de una habilidad específica.
Lo que aprendemos se almacena en nuestro cerebro y forma parte de lo que
llamamos memoria (35).
Es de enorme relevancia práctica para los terapeutas físicos, músicos, bailarines,
atletas, pilotos, entrenadores deportivos y entrenadores de animales, por nombrar
solo algunos (36).
2.2. Accidente cerebrovascular (ACV)
2.2.1. Historia
Los primeros registros de la palabra "apoplejía" se encontraron en escritos
hipocráticos (400-200 a.C.) que describía una enfermedad donde la persona
presentaba abolición súbita de funciones cerebrales como resultado de un
desequilibrio en los cuatro humores del cuerpo. Tiempo después Galeno de
Pérgamo (129-201 d.C.) incluyó en sus escritos una explicación acerca de signos y
síntomas de la apoplejía que resultaba de acumulación de flema gruesa en los
ventrículos del cerebro (37). Entre el siglo XIV y XVII la disección humana abrió
paso a nuevos descubrimientos para la medicina moderna (38).
No fue hasta el siglo XVII que Johan Jakob Wepfer publicó resultados de estudios
que invalidaron la hipótesis de Galeno y asoció la apoplejía con hemorragia
14
cerebral. Con el aumento de autopsias Teófilo Bonet clasificó las causas en dos
grupos: “sanguíneo” y “seroso” haciendo referencia a hemorragia intracraneal y
exceso de líquido cefalorraquídeo respectivamente. Rudolf Virchow en el siglo XX,
clasifica a la apoplejía como hemorrágica e isquémica (39).
En 1929 la palabra apoplejía se conservó como término médico en la Cuarta
Revisión de la Lista Internacional de Causas de Muerte. Sin embargo, en 1938 el
término fue abandonado desde la Quinta Revisión siendo reemplazado por
accidente cerebrovascular que surgió en la CIE-9 en 1968 por primera vez (38).
Existen varias palabras utilizadas como sinónimos, pero la palabra ictus hace
referencia a un término latino utilizado de igual forma que su anglosajona “stroke”,
que quiere decir golpe y refiere el carácter brusco e inesperado del proceso (40).
2.2.2. Definición
En el año de 1970, la Organización Mundial de la Salud definió el ACV como
"signos clínicos rápidamente desarrollados de alteración focal (o global) de la
función cerebral, que dura más de 24 horas o conduce a la muerte, sin otra causa
aparente que no sea de origen vascular" En 2013, la American Heart
Association/American Stroke Association actualizó la definición autorizada de
ACV a una que incluye infartos y hemorragias silenciosas. La razón detrás de tal
cambio fue avanzar hacia una demostración radiológica de infarto o hemorragia
(38).
2.2.3. Epidemiología
Entre los años de 1990 y 2010, el número de sobrevivientes de ACV casi se duplicó,
y ha alcanzado los 33 millones de personas. De acuerdo a las proyecciones
epidemiológicas, esta cifra incrementará a 77 millones de sobrevivientes
mundialmente para 2030 (41).
En los estudios de epidemiología actuales de Estados Unidos, se ha establecido que
200 por 100.000 personas al año correspondientes a la incidencia. Es importante
recalcar que las personas con ACV son el 50% de los pacientes hospitalizados por
enfermedades neurológicas agudas y el 28% pertenece a personas menores de 65
15
años de edad. El incremento y la gravedad de las enfermedades cerebrovasculares,
ha excedido lo esperado, especialmente en Caribe y América Latina, lugares donde
los casos aumentaron de manera rápida. En Sudamérica la incidencia es de 0,35 a
1,83 por 1.000 habitantes (42). La incidencia incrementa con la edad, puesto que la
edad máxima promedio es de 74,8 y 69,8 años en mujeres y hombres,
respectivamente (43).
La prevalencia general de ACV en Estados Unidos para las personas mayores de
20 años correspondió a 6 400 000 personas es decir al 2,9% en afroamericanos 4,3%
y en asiáticos mayores de 18 años. En países como México, Cuba, Venezuela,
República Dominicana, China y México la prevalencia representó el 65 y 91 x 1000
personas. La prevalencia de Sao Paulo, Berlín y Brasil es de 46 y 65 por 1000 en
hombres y mujeres respectivamente (42).
El índice de mortalidad es elevado en varias partes del mundo como el Norte de
Asia, Europa del Este, África Central sin embargo existen otros lugares donde la
mortalidad es baja como Norteamérica y Europa Occidental. En países de América
Latina, Sureste Asiático, Norte de África Medio la incidencia es intermedia (43).
2.2.4. Factores de riesgo
Los factores de riesgo se dividen en dos grupos: modificables y no modificables. A
continuación, se describe de forma específica cada uno.
2.2.4.1.Factores de riesgo modificables
Entre ellos tenemos antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes,
hiperlipidemia, obesidad, dieta, inactividad física, consumo de alcohol, factores
psicosociales y enfermedades cardíacas. Los cuatro primeros factores son
predictores significativos de ACV. Por lo tanto, la estrategia más efectiva para
prevenirlo es a través del control de estos factores identificados (44).
El fumar es un riesgo independiente para el ACV tanto isquémico y hemorrágico,
añadiendo también factores como la exposición al humo ambiental del tabaco
16
(fumador pasivo) a diferencia de la diabetes que aumenta el riesgo de ACV
isquémico (45).
Con respecto a la nutrición el consumo excesivo de sodio, conduce a la hipertensión
arterial y riesgo de ACV, niveles más altos de ingesta de potasio están asociados
con un menor riesgo. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para muchas
afecciones crónicas, incluida esta (45).
Los datos de observación indican fuertemente que las modificaciones en el estilo
de vida, como la dieta saludable, actividad física regular, el logro del peso corporal
normal, el abandono del hábito de fumar y de consumo de alcohol son beneficiosas
para la prevención del ACV (46).
2.2.4.2.Factores de riesgo no modificables
Los factores de riesgo no modificables incluyen edad, sexo, etnia y genética. La
incidencia de ACV aumenta con la edad, duplicada para cada década después de
los 55 años de edad (47).
La relación del sexo con el riesgo de ACV depende de la edad. A edades jóvenes,
las mujeres tienen un riesgo más alto de ACV, en ellas las edades probablemente
reflejan los riesgos relacionados con el embarazo y el estado posparto, así como
otros factores hormonales, como el uso de anticonceptivos. En general, se producen
más ACV en mujeres que hombres, debido a la vida útil más larga de las mujeres
en comparación con los hombres (47).
De acuerdo a la etnia los negros tienen el doble de riesgo de ACV incidente en
comparación con sus contrapartes blancas que tienen una mayor mortalidad
asociada con un ACV al igual que los hispanos/latinoamericanos (47).
Los factores genéticos tienen relación con antecedentes familiares que tienen
tendencia a factores de riesgo de ACV, como predisposición hereditaria a la
diabetes o hipertensión (48). A pesar de que todos estos factores no se pueden
modificar, su presencia ayuda identificar a los que corren mayor riesgo (49).
17
2.2.5. Clasificación
2.2.5.1. Isquémico
El ACV isquémico provoca la pérdida del suministro de sangre, nutrientes, oxígeno
y la eliminación de desechos metabólicos. Estos cambios resultantes obstruyen el
funcionamiento neuronal normal. Esto finalmente resulta en muerte
neuronal/necrosis por oclusión del vaso (50).
2.2.5.2. Hemorrágico
Es una condición por la cual se forma un hematoma dentro del parénquima cerebral
con o sin extensión de sangre a los ventrículos. La lesión cerebral resultante a
menudo se clasifica como primaria, siendo este el daño inicial al parénquima por el
coágulo sanguíneo y secundario, o el daño causado por complicaciones de la sangre
intracraneal (51).
El ACV hemorrágico se clasifica en hemorragia intracraneal y hemorragia cerebral.
La hemorragia intracraneal se refiere a una acumulación de sangre en cualquier
lugar dentro de la bóveda craneal, incluida el hematoma epidural, subdural y
subaracnoideo (52).
La hemorragia cerebral se refiere a sangrado dentro del tejido cerebral y puede
subdividirse en hemorragia intracerebral y hemorragia intraventricular. La
hemorragia intracerebral ocurre en pequeñas arterias o arteriolas y se asocia
comúnmente con malformación vascular intracraneal, transformación hemorrágica
del infarto cerebral, angiopatía amiloide cerebral e hipertensión. La hemorragia
intracerebral o intraventricular a menudo se debe a una ruptura de la fístula
arteriovenosa, aneurisma roto, transformación de infarto isquémico previo y
hemorragia hipertensiva. Mientras que los hematomas subdurales y epidurales
suelen ser el resultado de un traumatismo (52).
2.2.6. Fisiopatología
La tasa promedio de flujo sanguíneo cerebral es de 50 ml por 100 g de tejido por
minuto. Esta alta tasa de flujo sanguíneo es necesaria para entregar suficiente
18
oxígeno y glucosa para soportar el intenso demandas metabólicas del tejido neural.
Si falla el suministro de sangre, las neuronas comienzan a morir a los pocos minutos
(53).
2.2.6.1. Accidente cerebrovascular isquémico
El ACV isquémico se da a consecuencia de la disminución de sangre en el cerebro,
que puede resultar de trombosis, embolia, hipoperfusión sistémica o trombosis
venosa. En el ACV por un trombo, los ateromas inducen a la formación de un
coágulo de sangre que bloquea la arteria. Si se afectan los vasos grandes puede
atribuirse a vasoconstricción, aterosclerosis, disección aórtica, diversas
enfermedades inflamatorias, o muchas otras causas. Con respecto a la enfermedad
de los vasos pequeños, lipohialinosis, degeneración fibrinoide y el microateroma
son comunes patologías subyacentes (52).
El ACV por un émbolo que surgen con mayor frecuencia de anomalías cardíacas
primarias como infarto de miocardio, fibrilación auricular o enfermedad cardíaca
valvular, también puede deberse a la presencia de grasa, aire, células cancerosas o
bacterias. A pesar de las múltiples pruebas de diagnóstico, aún existe una categoría
de ACV donde no se pudo identificar las causas, a estas se los denomina trazos
criptogénicos (52).
Cuando se reduce el suministro de sangre a una parte del cerebro, se inicia una
cascada isquémica, independientemente de la causa. La función cerebral se detiene
si la privación de oxígeno dura más de 60 a 90 segundos, y el tejido cerebral muere
si se priva de oxígeno por más de 3 horas (52).
2.2.6.1.1. La cascada isquémica
En la isquemia cerebral, la insuficiencia de perfusión conduce a un fallo energético,
debido al cese de la fosforilación oxidativa dentro de las mitocondrias. Sin sangre
fresca fluyendo el tejido, toxinas como el ácido láctico y el dióxido de carbono se
acumula y se desarrolla acidosis. Las neuronas pueden tolerar isquemia a corto
plazo mediante la reducción de electroquímica actividad y minimizando el consumo
19
de energía, pero prolongado o la isquemia intensa conduce inevitablemente a la
muerte celular (53).
La isquemia cerebral desencadena una cascada de daños procesos intracelulares,
incluida la entrada de calcio e iones de sodio y la generación de óxido nítrico y
radicales libres (54).
2.2.6.1.2. La penumbra isquémica
Una hora después del inicio del ACV, una lesión central necrótica se establece en
el que el flujo sanguíneo es inferior al 20% de normal. Esto está rodeado por un
borde mal perfundido zona conocida como penumbra isquémica en la que la sangre
el flujo se encuentra entre el 20 y el 40% de lo normal. Las neuronas pueden
permanecer viables hasta por 24 horas y potencialmente pueden salvarse, pero si no
se restaura la perfusión, la lesión central se expandirá gradualmente (53).
2.2.6.1.3. Edema citotóxico
Los tipos de edema que existe son el vasogénico y citotóxico. El edema vasogénico
es causado por el incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
admitiendo que macromoléculas ingresen en el espacio extracelular, lo que aumenta
el volumen de fluido a este nivel mientras que, en el edema citotóxico la isquemia
por estrés oxidativo genera expresión de canales no selectivos que ingresan
masivamente sodio a la célula. La apertura de estos canales se genera 2 a 3 horas
después del comienzo de la lesión isquémica y se desencadena por la disminución
del ATP. El resultado es la acumulación de agua intraneuronal (55).
2.2.6.2. Accidente cerebrovascular hemorrágico
Existen tres meninges que envuelven el cerebro (de adentro hacia afuera: piamadre,
aracnoides y duramadre). La piamadre se encarga de sostener vasos sanguíneos y
envolver todos los relieves de los lóbulos cerebrales, el cerebelo y la médula
espinal. En la piamadre, el vaso arterial puede presentar una parte de fragilidad
parietal (aneurisma, ateroma, etc.) Como consecuencia de un aumento de la presión
arterial, el vaso puede romperse y provocar una hemorragia con presión alta. La
20
pared rota de un vaso incluido en la piamadre causa una hemorragia entre la
piamadre y la aracnoides, de ahí el término hemorragia subaracnoidea. Las lesiones
cerebrales tienen una traducción lateral, por ejemplo, el daño a la corteza derecha
es igual al daño a la extremidad izquierda (56).
2.2.7. Polígono de Willis
La arteria basilar y carótidas internas que comprenden el sistema de arterias
encargadas en conducir la sangre al cerebro están conectados de una manera
especial. Terminan en el polígono de Willis, una estructura vascular ubicada en el
suelo de la cavidad craneal (57). Las arterias que la conforman son, la comunicante
anterior, cerebral anterior, carótida interna, arterias comunicante posterior,
cerebrales posteriores y basilares (34).
El anillo está delimitado anteriormente por una arteria comunicante anterior
(ACom), que conecta las arterias cerebrales anteriores bilaterales (ACA). Las ACA
discurren posterolateralmente hasta alcanzar su conexión más lateral con las arterias
carótidas internas bilaterales (ACI), que corren cefálicamente a través del cuello y
hacia el cerebro. A medida que cada ACI sigue su curso, individualmente emiten
una arteria oftálmica. En el punto de conexión entre la ACA y la ACI, la
continuación lateral de la ACI se convierte en la arteria cerebral media (ACM).
Cursando posteromedialmente desde cada unión ACA-ACI está la arteria
comunicante posterior (PCom). La PCom conecta el ACM con las arterias
cerebrales posteriores (ACP), que forman el aspecto más posterior del polígono de
Willis. Las ACP bilaterales se fusionan para convertirse en la arteria basilar (AB).
La AB discurre caudalmente a lo largo de la protuberancia anterior, dando lugar a
muchas ramas, incluidas las arterias cerebelosas superiores, las arterias pontinas y
la arteria cerebelosa anteroinferior. El AB luego se divide en arterias vertebrales
bilaterales, cada uno de los cuales emite una arteria cerebelosa posteroinferior
(ACPI) y contribuye a la formación de una única arteria espinal anterior. El estado
de la circulación cerebral de la persona ayuda a determinar el resultado después de
que ocurre un daño vascular, como un ACV (58).
21
Gráfico 2. Polígono de Willis. Fuente: (53)
2.2.7. Irrigación
2.2.7.1. Arteria cerebral anterior (ACA)
La arteria cerebral anterior suministra sangre a la corteza frontal, prefrontal, motora
primaria, sensorial primaria y motora suplementaria (59).
2.2.7.2. Arteria cerebral media
Suministra una gran área de la superficie lateral del cerebro, parte de los ganglios
basales y la cápsula interna por medio de cuatro segmentos (M1, M2, M3 y M4).
El segmento M1 suministra los ganglios basales, que participan en el control motor,
el aprendizaje motor, la función ejecutiva y las emociones. El segmento M2
suministra la ínsula, el lóbulo temporal superior, el lóbulo parietal y el lóbulo frontal
inferolateral (59).
La distribución de MCA involucra la corteza cerebral lateral en la cual la porción
lateral contiene funciones motoras y sensoriales que involucran la cara y las
extremidades superiores (59).
22
2.2.7.3. Arteria cerebral posterior (ACP)
La arteria cerebral posterior superficial irriga el lóbulo occipital y la porción inferior
del lóbulo temporal, mientras que la ACP profunda irriga el tálamo y la extremidad
posterior de la cápsula interna, así como otras estructuras profundas del cerebro
(59).
2.2.8. Manifestaciones clínicas
Los signos clínicos se muestran de forma repentina y se exponen en unos segundos,
en ocasiones sin ningún dolor, pero evidentes por un déficit inmediatamente mayor
(56).
Déficit motor. Hemiplejía, apraxia y debilidad motora del aparato articulatorio o
de los músculos involucrados en la masticación y la deglución puede provocar
disartria y dificultades para tragar (56).
Trastornos sensoriales. Hipoestesia o parestesias del hemicuerpo (56), pérdida de
propiocepción o deterioro sensorial cortical (topagnosia, grafestesia, astereognosis)
disestesia y alodinia (60).
Dificultades del habla. Afasia total, problemas de atención y confusión (56).
Alteraciones visuales mono o binoculares. Paracaídas localizado del quiasma
óptico afectado por la zona cerebral occipital de la proyección visual contralateral.
También se presenta la agudeza visual mono o binocular reducida, escotomas
centrales, deficiencias oculomotoras, trastornos visioespaciales, deficiencia del
campo visual, parálisis motora, trastornos neuronales, trastornos de la percepción,
agnosia visual (56), hemianopsia, cuadrantopsia, diplopía (60).
Trastornos del esfínter. Incontinencia urinaria y fecal (60).
23
Tabla 4. Manifestaciones clínicas según la circulación
Circulación anterior- territorio
carotideo
Circulación posterior- territorio
vertebrobasilar
- Amaurosis fugaz/infarto de retina
- Hemiparesia
- Pérdida hemisensorial
- Hemianopsia
- Disfasia (expresiva y / o receptiva) si
es hemisferio dominante
- Falta de atención sensorial
- Falta de atención visual
- Negligencia
- Ataxia
- Afectación de los núcleos de los
nervios craneales:
o Diplopía y trastornos del
movimiento ocular extraocular
o Pérdida sensorial facial
o Parálisis facial: neurona motora
inferior (afecta a cara inferior)
o Disfagia
o Vértigo
o Alteración auditiva
o Vómitos
o Disartria
- Hemiparesia (tracto corticoespinal
descendente): puede ser debilidad
bilateral
-Pérdida hemisensorial puede ser
pérdida sensorial bilateral
-Hemianopsia: afectación del lóbulo
occipital
-Ceguera cortical: oclusión de la arteria
basilar que causa isquemia
en ambas cortezas occipitales
Fuente y elaborado por: (61)
2.2.9. Diagnóstico
El diagnóstico de ACV requiere una diferenciación de imitadores comunes
incluyendo migraña, convulsiones, trastornos vestibulares, trastornos metabólicos
y trastornos funcionales, y es asistido por neuroimagen. Además, el ACV isquémico
debe diferenciarse de la hemorragia intracerebral. Sin embargo, no hay medios
clínicos para hacer esto y las imágenes del cerebro son la clave para el diagnóstico.
A nivel mundial, las imágenes generalmente involucran tomografía computarizada,
pero la resonancia magnética es la modalidad de imágenes de primera línea en una
minoría de centros en todo el mundo. El acceso rápido a la resonancia magnética es
una limitación común, y algunos pacientes no pueden hacerse una resonancia
24
magnética debido a implantes metálicos o agitación. Además de su uso para el
diagnóstico, las imágenes cerebrales ahora tienen un papel importante en la
identificación de pacientes con ACV que puedan beneficiarse de terapias de
reperfusión. Las imágenes cerebrales avanzadas ahora se pueden usar para
identificar tejidos cerebrales recuperables en pacientes y para seleccionar a aquellos
que probablemente se beneficiarán de la reperfusión más allá de las ventanas de
tiempo tradicionales (62).
La tomografía computarizada sin contraste tiene una excelente sensibilidad para la
identificación de hemorragias intracraneales recientes, pero su precisión sigue
siendo deficiente para la detección de lesiones isquémicas agudas, especialmente si
se realiza muy pronto después del inicio de los síntomas y en caso de ACV
vertebrobasilar (63).
La angiografía por tomografía computarizada permite la visualización rápida del
sistema vascular que suministra el cerebro y puede ayudar a la determinación de la
etiología del ACV y guiar el tratamiento agudo (63).
La resonancia magnética es la mejor técnica para detectar marcadores de
enfermedad cerebral de vasos pequeños y también proporciona rendimiento
diagnóstico adicional en caso de transformación hemorrágica de infartos cerebrales
y lesiones neoplásicas subyacentes al sangrado intracraneal. Sin embargo, debido a
su larga duración y disponibilidad limitada, rara vez es utilizado en la fase aguda
del manejo de hemorragia intracraneal (63).
2.2.10. Signos y síntomas según la laterización del ACV
Al hemisferio derecho corresponde la hemiparesia o debilidad contralateral es decir
el lado izquierdo de la cara, brazo y pierna, pérdida del control sensorial en el brazo
o la pierna, déficit en el campo visual izquierdo, inatención o heminegligencia,
desviación de la mirada hacia la derecha, sobreestimación de habilidades o
impulsividad (64).
Al hemisferio izquierdo corresponde la hemiparesia o debilidad contralateral, lado
derecho de la cara, brazo y pierna, alexia, agrafia, afasia, conducta lenta y
25
cuidadosa, pérdida del control sensorial en el brazo o la pierna, pérdida de visión
en el campo visual derecho, desviación de la mirada hacia la izquierda (64).
2.2.11. Hemiplejía
La hemiplejía se refiere a la parálisis de un lado del cuerpo, brazo y pierna, con o
sin debilidad de la cara (65), debido a la dificultad de movimientos voluntarios y
alteración de tono muscular (66).
Al menos el 85% de los pacientes con ACV experimentan hemiplejia y la función
de las extremidades superiores de al menos el 69% de los pacientes se encuentra
lesionado. El daño hemipléjico a la función de las extremidades superiores tiene
efectos críticos sobre la capacidad de ejecutar actividades independientes de la vida
diaria y mejorar el control. Se ha informado que la función en pacientes con ACV
está asociada con la reconstrucción del circuito neural y los cambios posteriores en
las redes neuronales (9).
2.2.11.1. Fase flácida
En esta fase se encuentra hipotonía en músculos rotadores internos, flexores de
miembro inferior y rotadores externos, extensores y supinadores del miembro
superior y no existe respuesta ante reflejos osteotendinosos. Además, tiene una
duración de uno a dos meses para su evolución (66).
2.2.11.2. Fase espástica
El estado de la musculatura flexora del miembro superior es aducción con rotación
interna de codo, muñeca flexionada y antebrazo pronado con pulgar en aducción.
Esta es una fase importante que se distigue por la hipertonía muscular que aparece
en el transcurso de horas, días o semanas y regresan los reflejos osteotendinosos
(66).
26
2.2.12. Hemiparesia
La hemiparesia es la debilidad del brazo y la pierna en el mismo lado del cuerpo.
La cara puede o no ser involucrada. La hemiparesia puede ser de leve a grave y es
casi siempre causado por lesiones que involucran el tracto corticoespinal (65).
Debilidad causada por lesiones del tracto corticoespinal hace que diferentes grupos
de músculos se debiliten en un patrón particular, a menudo llamado patrón de
predilección debilidad. En la extremidad superior, los extensores son más débil que
los flexores: el brazo se mantiene cerca del cuerpo (en aducción), flexionado en el
codo, en pronación en el antebrazo y flexionado en la muñeca y los dedos. En la
extremidad inferior, la pierna está extendida en la cadera, rodilla, y plantar
flexionado en el tobillo (67).
2.2.13. Pronóstico
Las tasas de letalidad después de todo ACV son aproximadamente del 15% en 1
mes, 25% a 1 año y 50% a 5 años. Aproximadamente el 40% de los sobrevivientes
de un derrame cerebral están deshabilitados entre 1 mes y 5 años después. Existen
cuatro variables que predicen la supervivencia independiente a los 3 meses y 12
meses después del ACV que son la edad, componente verbal de la Escala de coma
de Glasgow, capacidad para caminar y dependencia previa al ACV. Los factores
pronósticos incluyen la edad, capacidad de caminar, componente verbal de la Escala
de coma de Glasgow, gravedad del ACV, subtipo clínico, estado laboral y estado
civil. Después del ACV hemorrágico, el riesgo anual de hemorragia intracerebral
recurrente y el ACV isquémico son similares, y varían de 1,3% a 7,4% (68).
Existen factores que indican probabilidad de un mal pronóstico como la afección
del área de Broca responsable del lenguaje y pérdida de conciencia a causa del
ACV, afecta más a adultos mayores, si tienen demencia su recuperación es limitada,
la depresión puede ralentizar su estabilización. Los avances de mejoría se
evidencian durante los 6 meses posteriores al evento cerebrovascular (69).
27
2.2.14. Tratamiento
Se recomiendan procedimientos quirúrgicos específicos y medicamentos, y se ha
comprobado que las unidades de atención hospitalaria para pacientes con ACV
brindan atención de alta calidad. Los pacientes con una afección crónica como un
ACV pueden requerir tratamiento medicamentoso de por vida, habilidades para el
mantenimiento del estilo de vida y autocontrol, el apoyo del cuidador y la familia,
para lograr resultados de salud óptimos (70).
2.2.14.1. Tratamiento medicamentoso
El tratamiento farmacológico de un ACV depende si es isquémico o hemorrágico.
Las opciones farmacoterapéuticas para el ACV isquémico primario son el activador
del plasminógeno tisular (tPA) y, en condiciones definidas, los agentes
antiplaquetarios. El tratamiento farmacoterapéutico para el ACV hemorrágico tiene
como objetivo controlar la presión arterial y la presión intracraneal del paciente
(68).
En el ACV isquémico se administra alteplasa intravenosa 0,9 mg / kg, dentro de las
4-5 h del ACV isquémico, aumenta las probabilidades de reducir discapacidad
significativa. El uso de una dosis más baja de alteplasa (0,6 mg / kg) reduce la
incidencia de hemorragia intracerebral sintomática pero no conduce a un mejor
resultado funcional a los 90 días comparado con alteplasa en dosis estándar (68).
La aspirina es el único agente antiplaquetario oral que se ha evaluado para el
tratamiento del ACV isquémico. La terapia con aspirina (325 mg) debe comenzar
dentro de las 24 a 48 horas posteriores a un ACV isquémico (71). La prevención
secundaria suele iniciarse 14 días después de la evento agudo (es decir, después del
curso antiplaquetario de fase aguda está completo) y debe continuarse
indefinidamente (72).
Las opciones de tratamiento farmacológico para el ACV hemorrágico son limitadas.
El tratamiento de cualquier paciente que haya sufrido un ACV hemorrágico incluye
los siguientes pasos: determinar la causa del sangrado; controlar la presión arterial
28
del paciente; suspender cualquier medicamento que pueda aumentar el riesgo de
sangrado adicional; y controlar la presión intracraneal del paciente. Es esta
situación los medicamentos que aumentan el riesgo de hemorragia, como warfarina,
aspirina y heparina, deben suspenderse en un paciente (71).
2.2.14.2. Tratamiento quirúrgico
Hay varias formas de disminuir la presión intracraneal. Se puede realizar una
ventriculostomía para drenar la sangre que se ha acumulado en el cerebro (71) o
una craniectomía descompresiva para reducir esta amenaza (73) en la que se extrae
parte del cráneo y se evacua la sangre para aliviar la presión intracraneal (71).
La hemorragia subaracnoidea suele ser causada por un aneurisma. En tales casos,
se puede emplear un tratamiento quirúrgico (clipaje o embolización con espiral)
(71).
2.2.14.3. Tratamiento fisioterapéutico
La terapia física mejora el funcionamiento cognitivo, del habla y físico de los
pacientes con discapacidad a causa del ACV. Se espera que los servicios basados
en el hogar o la comunidad y la telerehabilitación puedan ser especialmente
prometedores para los pacientes con ACV (70).
La rehabilitación de un ACV puede incluir la técnica de reaprendizaje muscular en
situaciones en las que un ACV ha provocado una reducción del movimiento o una
parálisis parcial. Existe el reaprendizaje muscular con estimulación eléctrica, al
proporcionar un impacto a músculos o grupos de músculos específicos que ayuda a
mejorar el brazo o pierna afectada para realizar habilidades motoras (74).
El ejercicio puede ser una herramienta valiosa en la rehabilitación y la hidroterapia
es particularmente útil eso no quiere decir que es una cura para el ACV, pero puede
ayudar a mejorar la fuerza y la movilidad. El ejercicio es un elemento crucial para
una rehabilitación exitosa, independientemente de la causa de la lesión. No solo
fortalece y tonifica los músculos, también mejora la coordinación (74).
29
Además, existen técnicas que se basan en principios neurofisiológicos de control
motor y recuperación, incluyen la técnica de facilitación neuromuscular
propioceptiva (PNF), el enfoque del neurodesarrollo de Bobath, la técnica de
Brunnstrom y el enfoque de Rood, de estas terapias tienen ventajas y limitaciones.
Ninguna de estas terapias tiene alguna superioridad probada sobre otras (7). Existen
muchas más técnicas como la terapia de espejo que en conjunto nos ayuda a lograr
esa mejoría en un paciente post-ACV.
2.3. Terapia de espejo (TE)
Es un método de rehabilitación menos intensivo en mano de obra, que ha sido
propuesto como un prometedor enfoque de rehabilitación para la recuperación de
la función motora de la extremidad superior en pacientes con ACV (75). Esta
técnica es muy versátil, ya que se ha utilizado en pacientes con ACV agudos y
crónicos y en diferentes ambientes como hospitales, hogares y unidades de
rehabilitación, institutos y centros (76). La técnica trata de realizar movimientos de
la extremidad intacta mientras observa su reflejo del espejo superpuesto sobre la
extremidad afectada, creando así una ilusión visual de la capacidad de movimiento
mejorada de la extremidad deteriorada (77).
Se ha relacionado que la TE promueve la función motora de la extremidad superior
a través de la activación de la corteza motora primaria (M1) (75) que también
pueden activarse al observar a otros realizar movimientos y durante la práctica
mental de tareas motoras (78).
2.3.1. Historia
La TE se introdujo por primera vez para tratar el fantasma dolor en las extremidades
por Ramachandran y Rogers Ramachandran su esposa (79). En 1995, demostró que,
si uno mira el reflejo de la mano intacta moviéndola en un espejo colocado
parasagitalmente, el dolor espasmódico puede ser aliviado (80). En 1999,
Altschuler et al. en este estudio introduce la TE en la rehabilitación del ACV donde
se encontraron efectos positivos en el control motor de las extremidades superiores
(81).
30
2.3.2. Sistemas de neuronas espejo
Las neuronas espejo (NE) se descubrieron a principios de los años 90 por el
neurofisiólogo Giacomo Rizzolati (82). Fueron observados por primera vez en la
corteza premotora ventral del primate macaco (área F5) pero también,
posteriormente, en la parte rostral del lóbulo parietal inferior (83) y llevan este
nombre específico porque se activan para imitar las acciones y gestos de otras
personas (82).
Se cree que las acciones se elaboran a través de una jerarquía neuronal en la que
una representación de la intención de lograr un objetivo particular se convierte en
los patrones necesarios de actividad muscular o cinemática del movimiento. Las
NE participan no solo en este proceso de ejecución de acciones, sino que también
reciben información visual de la observación de movimientos realizados por otros
individuos. Sus actividades durante la observación de la acción han sugerido que
las NE contribuyen a comprender las intenciones de los demás (84).
2.3.2.1. Clasificación
La evidencia de la existencia de un sistema de espejo en humanos proviene de
estudios de neuroimagen e investigaciones neurofisiológicas no invasivas. La
neuroimagen demostró la existencia de 2 redes principales con propiedades espejo:
una que reside en el lóbulo parietal y la corteza premotora más la parte caudal de la
circunvolución frontal inferior (sistema de espejo parietofrontal) y la otra formada
por la ínsula e hipocampo (sistema de espejo límbico). El sistema del espejo
parietofrontal está involucrado en el reconocimiento del comportamiento
voluntario, mientras que el sistema del espejo límbico está dedicado al
reconocimiento del comportamiento afectivo (85).
El sistema de espejo parietofrontal está involucrado en el reconocimiento del
comportamiento voluntario, que permiten el procesamiento en paralelo y reciproco
de las informaciones necesarias para la planificación y la ejecución de acciones y
el sistema de espejo límbico es el responsable del reconocimiento del
comportamiento emocional y afectivo (86).
31
2.3.2.1.1. Sistemas espejo parieto-frontal
Los estudios de imágenes cerebrales han demostrado que, como en el mono, este
circuito parieto-frontal está formado por dos regiones principales: la sección
inferior de la circunvolución precentral más la parte posterior de la inferior
circunvolución frontal; y el lóbulo parietal inferior, incluida la corteza ubicada en
el interior del surco intraparietal (87).
Gráfico 3. El sistema de espejo parietofrontal en humanos. Fuente: (88).
Es un circuito de espejo de observación y ejecución de acción. Es el único que
permite a un individuo comprender la acción de los demás "desde adentro" y le da
al observador una comprensión en primera persona de los objetivos motores e
intenciones de otros individuos. Este mecanismo de espejo es fundamental para
comprender acciones e intenciones y la visión de que el sistema motor es también
uno de los principales actores de las funciones cognitivas (87).
Los estudios neuroanatómicos demostraron que hay varios circuitos parieto-
frontales, cada uno de los cuales sirve a un tipo específico de transformación
sensoriomotora. Por ejemplo, hay un circuito para agarrar, uno para alcanzar, otro
para los movimientos oculares dirigidos a un objetivo. Los nodos frontal y parietal
32
de cada uno de estos circuitos están recíprocamente conectados. Este hallazgo, por
supuesto, indica que no existe una separación rígida entre propiedades perceptivas
y motoras. Más bien apunta a compartir estas funciones dentro de cada circuito
parietofrontal. Además, estos circuitos no solo se utilizan para transformaciones
sensoriomotoras, también proporcionan la base para la aparición de diferentes tipos
de función cognitiva (89).
2.3.2.1.2. Sistema de espejo límbico
Dentro de esta red, las NE tienen un papel de la simulación de las expresiones
faciales observadas en otras personas, lo que a su vez desencadenaría actividad en
áreas límbicas, produciendo así en el observador la emoción que están sintiendo
otras personas. Este modelo predice que el aumento de la actividad en las áreas de
las NE durante la imitación también debe extenderse a la ínsula y áreas límbicas, si
estos centros cerebrales están realmente conectados funcionalmente con áreas de
NE (90).
Muchos estudios han argumentado de forma independiente que el sistema de NE
está involucrado en las emociones y la empatía. Los estudios han demostrado que
las personas que son más empáticas según los cuestionarios de autoinforme tienen
activaciones más fuertes tanto en el sistema de espejo para las acciones de las manos
como en el sistema de espejo para las emociones, proporcionando un apoyo más
directo a la idea de que el sistema de espejo está vinculado a la empatía (91).
2.3.2.2. Rol de las neuronas espejo
La TE tiene un componente clave de la observación del movimiento, las NE son un
conjunto de células en la corteza premotora y el lóbulo parietal inferior que se
estimulan durante la observación y al realizar el acto motor, que hace referencia al
movimiento con un objetivo motor específico. Las células neurales son
responsables de la organización de movimientos dirigida por objetivos. Estos
sistemas de neuronas ayudan a reorganizar el cerebro lesionado y a mejorar el
control motor. La observación de los movimientos a través de la TE puede activar
NE que activan aún más la corteza motora afectada estrechamente asociada.
33
Además, estas neuronas exhiben plasticidad entre individuos sanos. Por lo tanto, en
sujetos hemiparéticos, observar movimientos a través de la TE puede explorar el
sistema de NE. La activación del sistema es posible incluso durante la fase aguda o
durante la etapa severa de recuperación parética cuando no existe movimiento
voluntario (92).
2.3.3. Imitación
La existencia del mecanismo de espejo para simplificar movimientos es un
prerrequisito fundamental de la capacidad para imitar a otros. El término
"imitación" incluye varios fenómenos. El primero es la capacidad de replicar
inmediatamente movimientos observados y el segundo es la capacidad de aprender
un nuevo comportamiento motor observando y luego repitiendo los mismos
movimientos que el maestro ejecutado. En ambos casos, la imitación requiere la
capacidad de traducir un movimiento observado en una copia motora del mismo
(93).
2.3.4. Intención motora
Un estudio de resonancia magnética funcional se buscó determinar si el mecanismo
del espejo comprende la intención motora de otros en humanos como en monos. El
experimento constaba de tres condiciones: contexto; acción; e intención. En el
contexto a los participantes se les presentaron imágenes de objetos, arreglado como
si una persona estuviera lista para tomar su desayuno, o lo acababa de terminar; en
la condición de acción, los participantes vieron la imagen de una mano agarrando
una taza sin ningún contexto; en la condición de intención estaban presentado con
una imagen de una mano agarrando una taza dentro los dos contextos diferentes. El
contexto permitió a los participantes para comprender la intención motriz del
agente, es decir, cuál era la acción más probable que realizara el agente. Los
resultados indicaron que tanto en acción como condiciones de intención el sistema
espejo se volvió activo; sin embargo, la activación más fuerte estuvo presente en la
intención (94).
34
2.3.5. Observación de la acción
Estudios tempranos en NE del área parietofrontal mostraron que estas neuronas
típicamente codifican objetivos de acción, no solo contracciones musculares o
desplazamientos articulares (87).
El objetivo de acción se utiliza para describir un resultado al que se dirige la acción
(agarrar un trozo de comida o colocarlo) en lugar del estado de un agente (como
una representación de este resultado). Una prueba es mantener el objetivo constante
mientras se varían los movimientos, y viceversa. Ahora bien, hay evidencia de que
las NE responden al objetivo de una acción como agarrar un trozo de comida incluso
cuando esta acción es realizada con diferentes efectores (como la mano o la boca)
o diferentes herramientas que requieren secuencias opuestas de movimientos (cierre
o apertura de los dedos) (87).
Por el contrario, se ha demostrado que la actividad de las NE cambia cuando
movimientos corporales similares se dirigen a diferentes objetivos de acción (por
ejemplo, al agarrar un trozo de comida para comerlo o para colocarlo). Una prueba
adicional es variar la información sensorial mientras se mantiene constante el
objetivo de acción (87).
2.3.6. Neuroplasticidad
Etimológicamente, plasticidad deriva del griego "plassein", "moldear", que tiene
dos significados: la capacidad de recibir forma o la capacidad de dar forma. Así,
plasticidad hace que el cerebro sea modificable, es decir, "formable" (95).
La neuroplasticidad es denominada también plasticidad neuronal o plasticidad
cerebral, se puede definir como la capacidad que posee el sistema nervioso para
transformar su actividad en respuesta a diversos estímulos extrínsecos o intrínsecos
mediante la reorganización de sus funciones, estructura o conexiones (96). Es la
reorganización cortical, un proceso en el cual las funciones del cerebro dañado
migran a otras regiones no lesionadas del cerebro (97).
35
La TE se basa en el concepto de neuroplasticidad del cerebro. Se supone que
observar y ejecutar una acción podría facilitar la reorganización neuronal del
cerebro necesario para la recuperación motora (98). En el ámbito de la
rehabilitación, la neuroplasticidad representa el mecanismo que permite
comprender los efectos de las actuaciones terapéuticas para la recuperación de las
alteraciones del movimiento. La inmovilización de la extremidad superior, con la
consiguiente pérdida de inputs motores y sensoriales, implica una reorganización
cerebral y un aumento de las mismas zonas del otro hemisferio, debido al uso de la
extremidad sana. En estudios del sistema de NE se refuerza la importancia de
aportar al paciente experiencias procedentes de su propio cuerpo o bien de la
interacción con un terapeuta o con determinados objetos (86).
2.3.7. Aplicaciones clínicas
La primera y todavía una de las aplicaciones más populares de la TE es el
tratamiento de diferentes síndromes de dolor, especialmente dolor de miembro
fantasma y síndrome de dolor regional complejo, además del ACV que posee cuatro
subgrupos de pacientes con ictus para los que la TE proporciona un beneficio, que
son pacientes con síndromes de dolor crónico, hemiparesia después de ACV, déficit
somatosensorial y con heminegligencia visual (99).
2.3.8. Mecanismo de la terapia de espejo
A través de la TE, los pacientes podrían estimular NE para lograr la ilusión de
actividades bilaterales, restaurando así la función motora (100). Un experimento de
imagen demostró que la inversión de la imagen visual de una mano puede provocar
la activación cortical lateralizada. En otras palabras, cuando una mano derecha es
usada, pero percibido como una mano izquierda, esto lleva a una activación
adicional del hemisferio derecho y viceversa. El espejo proporciona a los pacientes
información visual adecuada donde el reflejo del espejo del miembro no lesionado
se parece al brazo afectado en movimiento correctamente. Las imágenes mentales
del movimiento pueden ser generadas independientemente del rendimiento
conductual manifiesto de una extremidad parética (101).
36
2.3.9. Procedimiento de aplicación
Durante la TE, se pide al paciente que se retire objetos usados alrededor del
miembro no afectado como un anillo, un reloj, etc (102). El paciente debe estar
sentado cómodamente con una mesa de altura ajustable para que su posición se
pueda ajustar a la longitud del tronco y el brazo del paciente, con el espejo colocado
entre sus miembros afectado y no afectado, alineando ambos de modo que el reflejo
asemeje como si estuviera en el mismo lugar que el miembro afectado escondido
detrás del espejo (103).
Con respecto al espejo debe ser lo suficientemente grande para observar el reflejo
mientras se mueve sin observar la extremidad detrás del espejo. Es importante que
el espejo sea sencillo y accesible, para animar al paciente a utilizarlo y que tenga
una buena calidad de reflexión, para evitar reflejos borrosos o distorsionados (103).
El tratamiento comienza con una fase adaptativa, donde el paciente mira el reflejo
sin mover las extremidades. El reflejo de la extremidad sana puede sentirse como
si hubiera sido perceptualmente incorporado en el esquema corporal del paciente,
de modo que tengan la sensación de que la extremidad reflejada es su verdadero
miembro (103). Para lograr esto los pacientes necesitan tener suficiente atención y
concentración cuando se utiliza la TE, lo que implica que al menos durante las
primeras sesiones el ambiente debe estar libre de otros estímulos que atraigan la
atención del paciente. Por la misma razón, al menos las primeras sesiones deben
realizarse individualmente en lugar de en grupo, especialmente en pacientes que se
distraen con facilidad.
Al final de una sesión de terapia, los pacientes deben estar preparados para volver
a ver su extremidad afectada cuando se retire el espejo. Si ayuda al paciente, algunos
de los ejercicios realizados anteriormente se pueden repetir sin el espejo. A menudo,
los pacientes pueden observar alguna mejora inmediatamente después de la sesión
de terapia. Todo el tratamiento debe evaluarse con instrumentos de medición
adecuados (104).
37
El terapeuta debe controlar progresar objetiva y subjetivamente teniendo en cuenta
la frecuencia de tratamiento sugerida de 5-7 días/semana para un total de 30 minutos
(la terapia se puede dividir en 5-15 intervalos de un minuto) por una duración de 4-
6 semanas (105).
En general se debe tener en cuenta que se empieza con ejercicios básicos y
posteriormente con tareas funcionales más complejas en una etapa posterior,
durante el proceso hay que adaptar los ejercicios al nivel del rendimiento individual
de cada paciente, también se recomienda variar los ejercicios, prestando mucha
atención a la ejecución de movimientos lentos y si es necesario se puede incorporar
suficientes descansos, finalmente como fisioterapeuta se debe verificar la dirección
de la mirada del paciente regularmente en el espejo y brinde retroalimentación sobre
la ejecución del ejercicio (104).
38
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Diseño de la investigación
La presente investigación es de tipo bibliográfico, realizado mediante una estrategia
de búsqueda exhaustiva por la cual se ha revisado y recopilado la información más
relevante de documentos publicados en diferentes bases de datos para así poder
tener resultados acerca del tema de investigación bibliográfica.
3.2. Estrategia de la búsqueda
Se realizó búsquedas electrónicas en el registro de ensayos clínicos en las siguientes
bases de datos: PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Science
Direct, SciELO, SCOPUS y Semantic Schoolar. (última búsqueda 26 de octubre
2020). Tomando en cuenta artículos publicados en los últimos 10 años.
Se platearon los siguientes términos de búsqueda para encontrar los artículos
óptimos que se resumen en la tabla 5.
Tabla 5. Términos de búsqueda
Español Sinónimos Mesh/ Desc
Terapia de espejo Retroalimentación visual
en espejo
Función motora Control motor, habilidad
motora
Extremidad superior Miembro superior Miembro Superior
Miembro Torácico
Miembros Superiores
Miembros Torácicos
Accidente
cerebrovascular
Ictus ACV Agudo
AVC
AVE
Accidente Cerebral
Vascular
Accidente
Cerebrovascular Agudo
Accidente Vascular
Cerebral
39
Accidente Vascular
Encefálico
Accidente Vascular del
Cerebro
Accidentes
Cerebrovasculares
Apoplejía
Apoplejía Cerebral
Apoplejía
Cerebrovascular
Ataque
Ataque Cerebral
Ataque Cerebrovascular
Ataque Cerebrovascular
Agudo
Derrame Cerebral
Ictus
Ictus Cerebral
Ecuaciones de búsqueda empleados
Tabla 6. Ecuaciones de búsqueda
Ecuación de
búsqueda
Base de
Datos
Resultados Filtros Link
(((mirror
therapy)
AND
(stroke))
AND (upper
extremity))
NOT
(electrical
stimulation)
PubMed, 44
Tipo de
artículo:
Ensayo
clínico,
revisión
sistemática
Fecha de
publicación:
10 años
https://pubmed.ncbi.
nlm.nih.gov/?term=
%28%28%28mirror
+therapy%29+AND
+%28stroke%29%29
+AND+%28upper+e
xtremity%29%29+N
OT+%28electrical+s
timulation%29&sort
=&filter=pubt.clinica
ltrial&filter=pubt.sys
tematicreview&filter
=datesearch.y_10
Mirror
therapy and
upper
extremity
Physiothera
py Evidence
Database
(PEDro)
8
Método:
ensayo
clínico
Publicado
desde: 2010
Puntuación
https://search.pedro.
org.au/advanced-
search/results?abstra
ct_with_title=Mirror
+therapy+and+upper
+extremity&therapy
=0&problem=0&bod
40
de al
menos: 7
y_part=0&subdiscipl
ine=0&topic=0&met
hod=clinical+trial&a
uthors_association=
&title=&source=&y
ear_of_publication=
2010&date_record_
was_created=&nscor
e=7&perpage=20&l
op=and&find=&find
=Iniciar+busqueda
Mirror
therapy AND
stroke AND
upper
extremity
Science
Direct 20
Año: 2010-
2020
Tipo:
artículo de
investigació
n
https://www.science
direct.com/search?qs
=Mirror%20therapy
%20AND%20stroke
%20AND%20upper
%20extremity&date
=2010-
2020&title=Mirror%
20therapy&articleTy
pes=FLA&show=50
(Mirror
therapy)
AND
(Stroke)
SciELO 5 Ninguno
https://search.scielo.
org/?lang=es&q=%2
8Mirror+therapy%2
9+AND+%28Stroke
%29
mirror
therapy AND
upper
extremity
AND stroke
AND NOT
electric
stimulation
AND NOT
occupational
therapy AND
NOT lower
limb
SCOPUS 265
Tipo de
documento:
Artículo
Revisión
https://www.scopus.
com/results/results.u
ri?sort=r-
f&src=s&nlo=&nlr=
&nls=&sid=b6d089a
19839867e3799f19e
f95cbd33&sot=a&sd
t=cl&cluster=scopub
yr%2c%222020%22
%2ct%2c%222019%
22%2ct%2c%22201
8%22%2ct%2c%222
017%22%2ct%2c%2
22016%22%2ct%2c
%222015%22%2ct
41
%2c%222014%22%
2ct%2c%222013%2
2%2ct%2c%222012
%22%2ct%2c%2220
11%22%2ct%2c%22
2010%22%2ct%2bs
cosubtype%2c%22ar
%22%2ct%2c%22re
%22%2ct&sl=76&s
=mirror+therapy+A
ND+upper+extremit
y+AND+stroke+AN
D+NOT+electrical+s
timulation&ref=%28
mirror+therapy+AN
D+upper+extremity+
AND+stroke+AND+
NOT+electric+stimu
lation+AND+NOT+
occupational+therap
y+AND+NOT+lowe
r+limb%29&origin=
resultslist&zone=left
SideBar&editSaveSe
arch=&txGid=8ba84
190de3b224c089c49
b028b1bda2
Mirror
therapy AND
stroke AND
upper
extremity
Semantic
Schoolar 20
Rango de
fechas:
2010-2020
Tipo de
publicación:
Ensayo
clínico
https://www.semanti
cscholar.org/search?
year%5B0%5D=201
0&year%5B1%5D=
2020&publicationTy
pe%5B0%5D=Clinic
alTrial&q=Mirror%2
0therapy%20AND%
20stroke%20AND%
20upper%20extremit
y&sort=relevance
TOTAL: 362
42
Luego de la búsqueda se encontraron 362 artículos (44 de Pubmed, 8 de Pedro, 20
de Science Direct, 5 de SciELO, 265 de SCOPUS y 20 de Semantic Schoolar). De
los cuales se excluyó 18 registros duplicados. Se revisó los títulos y/o resúmenes
de los artículos y se descartaron 306, con lo cual se revisó 38 artículos a texto
completo. Finalmente, al leer los artículos se excluyó 30 por no cumplir los criterios
de inclusión expuestos anteriormente, dando un total de 8 artículos para extracción
de datos.
Gráfico 4. Diagrama de flujo
3.3. Criterios de inclusión
En esta investigación bibliográfica se tomaron en cuenta los siguientes criterios de
inclusión:
• Estudios tipo ensayos controlados aleatorizados, estudios
cuasiexperimentales y revisiones sistemáticas.
• Tipo de participantes: a partir de 18 años de edad con accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico y dificultad de control motor de
la extremidad superior.
Nuevas publicaciones
potencialmente relevantes
identificadas y examinadas
para su recuperación
(n= 362)
Artículos excluidos en base
del título y/o resumen (n=306)
Registros duplicados excluidos
(n=18)
Artículos evaluados a texto
completo (n=38)
Excluidos: (n=30)
Estimulación eléctrica (n= 8)
Menores de 18 años (n=7)
Población con ACV menor a
10 participantes (n=9)
Tratamiento que requiere
equipos tecnológicos (n=5)
Idioma- chino simplificado
(n=1)
Artículos seleccionados
(n=344)
Total de publicaciones
incluidas (n=8)
43
• Tipo de intervenciones: terapia de espejo y terapia convencional para
miembro superior.
• Tipo de medición de resultados: funcionamiento motor, sensibilidad,
funcionamiento de articulaciones, calidad de vida, fuerza de prensión
• Idiomas: inglés, español, portugués.
• Solo de artículos publicados.
• Intervalo de tiempo: publicación dentro de los últimos 10 años
3.4. Criterios de exclusión
• No es diagnosticado con accidente cerebrovascular.
• Requerimiento de estimulación eléctrica o aparatos de alto costo.
• Utilización de medicamentos o cirugías
• Población menor a 10 participantes.
• Artículos con una calificación menor de 5 de acuerdo a la escala de PEdro.
• Participantes menores de 18 años
3.5. Extracción de datos
Los datos que se tomaron de los artículos seleccionados se resumen en la tabla 8.
Se tomaron en cuenta las siguientes características de los estudios: autor, perfil de
participantes, características de exclusión, número de participantes, y; en cuanto a
las características de las intervenciones: tipo, duración de la sesión, frecuencia,
duración de la intervención; características de los resultados: medición de resultado,
puntuaciones y conclusiones.
En la tabla 9 se resume el protocolo de TE que se ha utilizado en los estudios:
tamaño de espejo, indicaciones, descripción de ejercicios realizados.
3.6. Evaluación de la calidad
Los artículos se agruparon según la calidad metodológica, para la evaluación de la
calidad de los artículos científicos se utilizó mediante el análisis de la escala PEDro.
La evaluación se detalla en la tabla 7.
44
Tabla 7. Evaluación metodológica de estudios utilizando la escala PEDro
Autor/año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Puntaje total
Arya et al., 2015 - X X X X X X X X 8/10
Michielsen et al., 2012 - X X X X X X X X 8/10
Invernizzi et al., 2015 - X X X X X X X X 8/10
Thieme et al., 2012 - X X X X X X X X 8/10
Lee; Cho; Song., 2012 - X X X X X X 7/10
Antoniotti et al., 2018 - X X X X X X X 7/10
Chan & Yeung., 2018 - X X X X X X X 7/10
Radajewska et al., 2013 - X X X X X X 6/10
45
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Recursos y costos
Recursos Cantidad Costo Costo total
Humanos
Tutor 1 0 0
Materiales
Computador 1 0 0
Internet 5 $ 28,00 $140,00
Impresora 1 0 0
Tinta de impresora
4 $ 5,00 $ 20,00
Energía eléctrica 5 $ 5,00 $ 25,00
Formación virtual terapia de espejo 1 $ 30,00 $ 30,00
Imprevistos 1 $ 20,00 $ 20,00
Total: $ 235
4.2. Cronograma
N° CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES
Abril Mayo Junio Julio
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Selección del tema
2 Oficio propuesta de tema
3 Asignación de tutor
4 Aprobación del tema
5 Desarrollo de marco teórico
6 Tutorías
7
Socialización de la guía de
investigación bibliográfica
46
N° CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES
Agosto Septiembre Octubre Noviembre
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
8
Modificación del capítulo
I y II
9
Búsqueda de bases de
datos
10 Extracción de datos
11 Resultados y análisis
12
Redacción de discusión y
conclusión
13
Aprobación del trabajo
por tutor
N° CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES
Diciembre Enero
1 2 3 4 1 2 3 4
14 Designación del tribunal
15 Declaratoria de aptitud
16 Recepción defensa oral
47
CAPITULO V
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1. Resultados
Se incluyeron 8 estudios clínicos con una muestra total de 259 individuos, en los
que se investigó los parámetros empleados para la intervención de la terapia de
espejo y en el caso de mencionar la activación a nivel cortical.
Estos estudios generalmente evaluaron la función motora, la función sensorial y la
independencia funcional. Algunos incluían métodos para medir la fuerza de agarre,
espasticidad muscular y calidad de vida. Las mediciones que se ocuparon para los
resultados de los estudios con más frecuencia fueron Fugl-Mayer (seis estudios)
que mide la función motora del lado parético, Prueba de brazo de investigación de
acción (cuatro) Medida de independencia funcional (dos) y etapa de recuperación
de Brunnstrom que se evalúa el nivel de hemiplejía (dos). La mayoría de estudios
resaltan la mejora significativa de la recuperación motora del miembro superior
afectado tras el ACV, al utilizar la TE juntamente con un protocolo de rehabilitación
convencional.
5.1.1. Perfil de los participantes
En el perfil de todos los participantes se distinguió el tiempo que ha transcurrido
desde el ACV, que está entre el rango de un mes hasta un año, donde se utilizaron
muestras en total como mínimo de 21 participantes y como máximo de 60.
Con respecto a las características de exclusión que se consideraron un limitante para
poder realizar la TE fueron las complicaciones neurológicas, deficiencia visual,
comorbilidades que influyeron en el uso de las extremidades superiores,
enfermedad médica no controlada, negligencia visuoespacial grave, antecedentes
de ACV múltiples, déficit cognitivo, déficit de comprensión verbal y afasia.
5.1.2. Tamaño del espejo
Entre los cinco artículos que detallan el tamaño, los espejos utilizados no evidencian
medidas estándar puesto que todas son diferentes, lo que se destaca es que el tamaño
mínimo fue de 30x30 cm.
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5.1.3. Indicaciones
Se recomienda en la mayoría de estudios que es fundamental ordenar al paciente
que se concentre y observe el movimiento que se refleja en el espejo, para que pueda
existir la ilusión óptica que se desea conseguir, por ello se debe evitar que sea blanco
fácil de desconcentrarse con su alrededor para esto se solicita al participante que se
retire anillos, brazaletes, relojes o cualquier objeto que pueda estar en sus
extremidades, que la caja de espejo no tenga un color llamativo sino más bien un
color negro y que la habitación tenga una iluminación moderada para impedir
distracciones.
En dos estudios se le indica al paciente que debe mover únicamente el lado que se
refleja en el espejo sin embargo en otros estudios menciona que los pacientes deben
mover ambas extremidades durante la TE.
5.1.4. Ejercicios
Hay diferentes tipos de intervenciones realizadas en los estudios como movimientos
simples, complejos, funcionales y combinados.
Dentro de los movimientos simples se practican la flexión y extensión de hombro,
codo y muñeca, pronosupinación de antebrazo, presión, abrir y cerrar la mano,
extender y doblar los dedos, abducción cubital y aducción radial del brazo.
Los movimientos complejos utilizados son levantar ambos brazos delante del
cuerpo con los codos extendidos y moverlos de lado a lado, hacer golpeteos suaves
sobre la mesa, oponer los dedos individuales al pulgar (II-V), tocar la superficie del
espejo con cada dedo, arrugar una toalla/tela y enderezar empujándolo con los
dedos hacia el exterior, mover la mano hacia el borde más alejado de la mesa,
enderezar el brazo a la altura del codo, luego, moviendo la mano hacia el borde
proximal, enderezar los dedos en secuencia (enumeración de los dedos I – V, con
un elemento de resistencia, que está formado por la superficie del espejo adyacente),
extender y doblar los dedos sin quitar las yemas del espejo, realizar movimientos
simples con el codo flexionado a 45° y levantado de la mesa.
49
Los movimientos funcionales consisten en girar un bloque de madera, agarrar y
levantar un bloque rectangular usando la muñeca, limpiar la mesa con un plumero
con la muñeca, agarrar/soltar una bola blanda, recoger clips, contar monedas y
cereales, actividades con arcilla (hacer bolas, rodar, prensar, pellizcando y
rompiendo), alcanzar, agarrar y mover o usar diferentes objetos (por ejemplo, un
bolígrafo, una pelota de tenis o una moneda) incluir movimientos relacionados con
objetos, como colocar una pelota o cuadrados más grandes en diferentes direcciones
y mover palos.
Finalmente, en tres estudios se detalló el programa de rehabilitación convencional
que intervino en los protocolos como fortalecimiento, habilidades motoras,
entrenamiento de movilidad, terapia de rango de movimiento y el equipo
multidisciplinar que se empleó fue terapia de lenguaje y terapia neuropsicológica,
terapia ocupacional y psicología clínica.
50
Tabla 8. Características del estudio Autor/año/título
Perfil de participantes
Características para exclusión
Muestra Intervención Medición de resultados
Resultados del estudio Conclusiones
Tipo Tiempo de sesión/ frecuencia / tiempo
Arya et al, 2015. Terapia de espejo basada en tareas que aumenta la recuperación motora en la hemiparesia posterior al accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio
-24 semanas post ACV
-Complicaciones neurológicas asociadas. -Deficiencias visuales y perceptivas graves. -Subluxación de hombro. -Enfermedad médica no controlada.
n= 33 GE: 17
TBMT 90 min 5 días/ semana 8 semanas
-BRS -FMA -FMA-UE -FMA-UA -FMA-WH
El grupo TBMT mostró una mejora muy significativa en las puntuaciones medias de FMA-WH (P <0.001) y FMA-UE (P <0.001) al momento de la evaluación en comparación con el grupo de control. Además, hubo un aumento del 12% en el número de sujetos en la etapa 5 de BRS (movimiento fuera de sinergia) en el grupo experimental en comparación con un aumento del 0% en la misma etapa en el grupo de control.
Se confirmó el papel del TBMT en la mejora de la recuperación motora de la muñeca y la mano en la hemiparesia posterior al ACV. La terapia de espejo que usa tareas puede usarse como un complemento en la rehabilitación del accidente cerebrovascular.
GC:16
PRC
Michielsen et al, 2011. Recuperación motora y reorganización cortical después de la terapia espejo en pacientes con accidente cerebrovascular crónico: un ensayo controlado aleatorizado de fase II.
1 año post ACV
-Negligencia. -Comorbilidades que influyeron en el uso de las extremidades superiores. -Antecedentes de ACV múltiples.
n= 21 GE= 12 Edad: 51,9 ± 9,3
TE 60 minutos 5 días/ semana 6 semanas
- FMA -Fuerza de agarre con un dinamómetro de mano -Escala de Tardieu -EVA -ARAT -Desempeño autopercibido con el cuestionario ABILHAND -Calidad de vida con el EQ-5D
Después del tratamiento, la FMA mejoró más en el espejo que en el grupo control (3,6 ± 1,5, p <0,05), pero ésta mejoría no persistió durante el seguimiento. No se encontraron cambios en las otras medidas de resultado (todas p > .05)
Mostró cierta efectividad para la terapia del espejo en pacientes con ACV crónico y es el primero en asociar la terapia del espejo con la reorganización cortical. La investigación futura debe determinar la intensidad y duración óptimas de la práctica para que las mejoras persistan y generalicen a otros dominios funcionales
GC= 9 Edad: 59,0± 10,4
Ejercicio bimanual sin espejo
n= 16 GE= 9
TE -fMRI
Los resultados mostraron un cambio en el equilibrio de activación dentro de la corteza
51
GC= 7 -- motora primaria hacia el hemisferio afectado en el espejo. solo grupo (diferencia del índice de lateralidad ponderada 0,40 ± 0,39, p <0,05).
Invernizzi et al, 2013. El valor de agregar la terapia del espejo para la recuperación motora de las extremidades superiores de los pacientes con accidente cerebrovascular subagudo: un ensayo controlado aleatorizado
- menor a 4 meses post ACV
-Afasia global y deterioros hemorrágicos que interfieren en la comprensión de instrucciones. -Trastornos del sistema nervioso progresivos.
n= 26 GE:13 Edad media: 62 ± 25,87
PRC 60 min 5 días/ semana 4 semanas
-ARAT -MI -FIM
Mejoras significativas en todas las variables medidas (P<0,05) Los pacientes del grupo TE tuvieron mayores mejoras en los valores ARAT, MI y FIM comparados con el grupo PRC.
Muestra que la TE combinado con PRC es un tratamiento seguro, fácil y eficaz para mejorar la recuperación motora del miembro superior en pacientes posterior al ACV
GC: 13 Edad media: 71,1 ± 8,81
TE+PRC
Thieme et al, 2013. Terapia de espejo para pacientes con paresia grave del brazo después de un accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio.
-A partir de 3 meses post ACV. ACV isquémico: 45 ACV hemorrágico:15
-Deficiencias visuales. -Deficiencias cognitivas y / o del lenguaje graves. -Deficiencias neurológicas o musculoesqueléticas de la extremidad superior no relacionado con un ACV. -Negligencia visuoespacial grave
n= 49 GE: 18
TE individual
30 minutos 5 veces/ semana 4 semanas
-FMA-UE -ARAT -Índice de Barthel -Escala de Ashworth modificada. -Prueba de cancelación de estrellas
No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para la función motora (P> 0,05). Diferencias pre-post para la prueba de brazo de investigación de acción y la prueba de Fugl-Meyer: terapia de espejo individual: 3,4 (7,1) y 3,2 (3,8), terapia de espejo grupal: 1,1 (3,1) y 5,1 (10,0) y terapia de control: 2,8 (6,7) y 5,2 (8,7). Sin embargo, se pudo demostrar un efecto significativo sobre la negligencia visuoespacial de los pacientes en la TE individual en comparación con el grupo de control (P < 0,01). Además, fue posible integrar una intervención grupal de TE para pacientes gravemente afectados después de un ACV.
Este estudio no mostró ningún efecto sobre la función sensoriomotora del brazo, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida de la TE en comparación con una intervención de control después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, se indicó un efecto positivo sobre la negligencia visuoespacial.
GE: 21 TE grupal
GC: 21 Intervención de control con visión restringida del brazo afectado
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Lee; Cho; Song, 2012. El programa de terapia del espejo mejora la recuperación motora de las extremidades superiores y la función motora en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
-6 meses post ACV
Trastornos ortopédicos: -Apraxia. -Fractura de un miembro superior. -Lesión del nervio periférico. -Heminegligencia
n= 26 GE: 13 Edad:
58.8 ±
12.1
TE+ PRC
25 min 2 veces/ día 5 días/ semana 4 semanas
-FMA -BRS -Prueba de función manual
En la recuperación motora de miembros superiores, las puntuaciones de la evaluación Fugl-Meyer (por ítems de hombro / codo / antebrazo, 9.54 vs. 4,61; artículos de muñeca, 2,76 vs. 1,07; artículos de mano, 4.43 vs. 1,46, respectivamente) y etapas de Brunnstrom para la extremidad superior y la mano (por 1,77 vs. 0,69 y 1,92 vs. 0.50, respectivamente) mejoraron más en el grupo experimental que en el grupo de control (P< 0,05). En la función motora de las extremidades superiores, la puntuación de la prueba de función manual (por ítem de hombro, 5,00 vs. 2,23; artículo de mano, 5.07 vs. 0.46, respectivamente) se incrementó significativamente en el grupo experimental en comparación con el grupo de control (P<0,01). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para los ítems de coordinación en la Evaluación FMA
Este estudio confirma que el programa de TE es una intervención eficaz para la recuperación motora de las extremidades superiores y la mejora de la función motora en pacientes con ACV agudo. La investigación adicional sobre los componentes del programa de TE, la intensidad, el tiempo de aplicación y la duración podría resultar en que se utilice como una forma estandarizada de rehabilitación de manos en clínicas y hogares.
GC: 13
55.4 ±
12.2
TC
Antoniotti et al, 2019 No hay evidencia de la efectividad de la terapia del espejo poco después del accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio ciego al evaluador
- ACV hemorrágico e isquémico - 4 semanas post ACV
-Deterioro cognitivo significativo. -Déficits de comprensión verbal. -Discapacidad visual significativa. -Enfermedad neurológica u ortopédica adicional.
n=40 GE: 20
TE+PRC
30 min 5 días/ semana 30 días
-FMA -ARAT -FIM
Al final del tratamiento, ambos grupos mejoraron significativamente en el Fugl-Meyer (40,6 (21,3) vs 38,3 (23,4)), ARAT (31,9 (23,0) vs 30 (24,1)) y FIM (100,3 (21,9) vs 99,4 (22,6)) las puntuaciones. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los
Entre los pacientes con ACV y deterioro de las extremidades superiores de grave a moderado, la adición temprana de TE a la fisioterapia y la terapia ocupacional habituales no disminuye la afectación de las extremidades superiores con respecto a la terapia simulada. Los resultados indican que la TE
GC: 40
TC+ PRC
53
grupos de terapia simulada y TE, ni para el Fugl-Meyer, ni para las puntuaciones ARAT y FIM
podría aplicarse como una intervención adicional en la rehabilitación de pacientes después de un ACV, pero los ensayos a gran escala aún podrían justificarse en la población aguda.
Chan & Yeung, 2018. Recuperación en el brazo severamente afectado después de un accidente cerebrovascular después de la terapia del espejo: un estudio controlado aleatorio.
1 mes post ACV -Discapacidad visual. -Afasia. -Negligencia visual. -Incapacidad para comprender las instrucciones. -Con antecedentes de deterioro en cualquiera de los brazos antes del ACV.
n=41 GE: 20
TE 30 min 2 veces/ día 4 semanas
-FMA -WMFT
Después de la intervención, los grupos de TE y TC tuvieron una recuperación significativa del brazo. de manera similar en FMA (p = 0,867), tiempo WMFT (p= 0.947) y capacidad funcional WMFT Escala (p = 0,676)
TE o TC que involucran ejercicios simultáneamente para el miembro parético y brazo no afectado durante el ACV subagudo promovieron una recuperación motora similar en el brazo severamente dañado.
GC: 21 Ejercicio con el brazo parético sin espejo
Radajewska et al, 2013. Los efectos de la terapia del espejo sobre la función del brazo y la mano en pacientes con accidente cerebrovascular subagudo
-ACV isquémico -8 a 10 semanas post ACV
-Múltiples ACV. -Déficit cognitivo severo. -Afasia severa.
n= 60 GE: 30 Edad: 57,3-61,2
TE
15 minutos 2 veces/día 21 días
-WFR -FAT -MSS
No se observó una mejora significativa en la función de la mano y el brazo en ambos subgrupos en las escalas Test de brazos de Frenchay y puntaje de estado motor (p >0.05). Sin embargo, hubo una mejora significativa en el autocuidado de las actividades de la vida diaria en el subgrupo de paresia del brazo derecho en el grupo de espejo medido utilizando el índice funcional "Repty" (p=0.035)
Hubo una mejora significativa en el autocuidado y puntuación en actividades de la vida diaria tras la inclusión de TE en un programa de rehabilitación convencional en el subgrupo de pacientes con paresia del brazo derecho. No hubo suficiente evidencia de que la mejora fuera significativa en la función del brazo izquierdo causada por la aplicación de TE adicional debido al bajo nivel de puntuación de FAT de valor diferencial en el análisis multidimensional.
GC: 30 Edad: 57,7-66
TC sin espejo
54
Términos: GC= grupo control; GE= grupo experimental; TBMT= terapia de espejo basada en tareas; TE= terapia de espejo; PRC= programa de rehabilitación convencional; TC= terapia convencional; BRS= Escala de recuperación de Brunnstrom; FMA= Evaluación Fugl-Meyer; FMA-UE= FMA de la extremidad superior; FMA-UA= FMA de la parte superior del brazo; FMA-WH= FMA de muñeca-mano; EVA= Escala visual analógica; ARAT= Prueba de brazo de investigación de acción; ACV= accidente cerebrovascular; TE= terapia de espejo; EQ-5D= EuroQol-5D; MI=Índice de motricidad del miembro superior; FIM= Medida de independencia funcional; WMFT=Prueba de funcionamiento del motor Wolf; FAT= Prueba de brazo de Frenchay; MSS= Puntaje de estado motor; WFR= Índice Funcional 'Repty'; fMRI= Imagen de resonancia magnética funcional.
Tabla 9. Protocolo de TE utilizado en los estudios
Autor Tamaño de espejo
Indicaciones Ejercicios
Arya et al. 24*18*14 pulgadas
-Caja de espejo pintada de negro. -Colocar verticalmente la caja del espejo a la altura del esternón. -Quitarse los anillos/brazaletes/reloj de pulsera del miembro superior -Tener una habitación moderadamente iluminada y sin distracciones. -No movimientos voluntarios en el lado parético.
-Girar un bloque de madera -Agarrar y levantar un bloque rectangular usando la muñeca -Limpiar la mesa con un plumero con la muñeca -Agarrar/soltar una bola blanda -Recoger clips, contar monedas y cereales -Actividades con arcilla (hacer bolas, rodar, prensar, pellizcando y rompiendo) Frecuencia: Cada ejercicio se practicó de 20 a 100 veces PRC: Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, psicología clínica
Michielsen et al. _ -Concentrarse en mirar el reflejo del espejo. -Ejercicios funcionales como objetos en movimiento.
Invernizzi et al. 65*45 cm -Observar el movimiento que refleja el espejo -La velocidad de movimiento fue seleccionada por uno mismo -No se ofrecieron comentarios verbales adicionales
-Flexión y extensión del hombro, codo y muñeca -Prono-supinación del antebrazo.
Thieme et al. 50*50 cm -Ajustar el lado reflectante del espejo al brazo no afectado. -Mover ambos brazos mientras se miraban en el espejo
1° semana -Realizaron movimientos aislados de dedos, muñeca, antebrazo, codo y hombro en todos los grados de libertad en cada dirección fueron posibles hasta 50 repeticiones por serie y hasta cuatro series. 2° semana y 3° semana -Se utilizaron movimientos adicionales. -Se instruyó a los terapeutas a incluir movimientos relacionados con objetos, como colocar una pelota o cuadrados más grandes en diferentes direcciones, mover palos. Frecuencia: Repeticiones y series de acuerdo con las capacidades de los pacientes.
55
PRC: Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y lenguaje y/o terapia neuropsicológica.
Lee; Cho; Song. 30 cm* 30 cm* 3mm
-Sentarse en un taburete, se colocar un espejo perpendicular a la línea media del paciente. -Retirarse todas las joyas de los brazos y la mano afectada - Enfocarse solo en lo que está en el espejo
-Levantar ambos brazos delante del cuerpo con los codos extendidos, moviendo ambos brazos de lado a lado -Flexión y extensión de los codos -Pronación de la mano sobre una mesa -Extensión de la muñeca -Flexión interna / externa de la muñeca. -Apretar y abrir el puño -Golpeteos suaves sobre la mesa. PRC: Ejercicio, terapia ocupacional
Antoniotti et al. 45*40 cm -Mover brazo sano mientras miran la superficie reflectante del espejo. -Permanecer quietos con el brazo parético. -Cada sesión se realizan 10 movimientos diferentes
Día 1-10 (Simple) -Flexión-extensión del codo -Con el antebrazo en pronación o la flexión-extensión de la muñeca. Día 11-20 (Complejo) -Movimientos simples realizados con el codo flexionado a 45 ° -Movimientos simples realizados con el codo flexionado a 45 ° y levantado de la mesa. Día 21-30 (Funcional) -Alcanzar, agarrar y mover o usar diferentes objetos (por ejemplo, un bolígrafo, una pelota de tenis o una moneda. -PRC: Fortalecimiento, habilidades motoras, entrenamiento de movilidad, terapia de rango de movimiento, estimulación eléctrica débil y realidad virtual, asesoramiento farmacológico y / o para los trastornos del estado de ánimo, terapia de lenguaje y terapia neuropsicológica.
Chan & Yeung.
_
-Observar el reflejo del espejo desde el hombro hasta la mano
-Abrir y cerrar la mano -Prensión, flexión y extensión de la muñeca -Supinación y pronación del antebrazo -Flexión del codo -Extensión, flexión y extensión del hombro Frecuencia: 3 series de 30 repeticiones con 1 minuto de descanso entre cada ejercicio
Radajewska et al.
_
-Intentar realizar movimientos simétricos de ambos brazos a las órdenes de un terapeuta, -Centrarse únicamente en la observación de la imagen reflejada del miembro intacto
-Posición de cara anterior y posición de cara posterior del antebrazo; flexión palmar y dorsiflexión del brazo; abducción cubital y aducción radial del brazo. -Abrir y cerrar la mano; dedos individuales opuestos al pulgar (II-V); tocando la superficie del espejo con cada dedo. -Tirar del material (arrugar) y enderezar el material empujándolo con los dedos hacia el exterior; extender y doblar los dedos; mover la mano hacia el borde más alejado de la mesa; enderezar el brazo a la altura del codo; luego, moviendo la mano hacia el borde proximal de la mesa flexionando la extremidad superior a la altura del codo con el tronco erguido. -Enderezar los dedos en secuencia (enumeración de los dedos I – V, con un elemento de resistencia, que está formado por la superficie del espejo adyacente). -Extender y doblar los dedos sin quitar las yemas del espejo.
Términos: PRC= Programa de rehabilitación convencional.
56
5.2. Discusión
La mayoría de estudios dentro de la evidencia encontrada apoyan la utilización de
TE combinada con la terapia convencional post ACV excepto dos estudios que no
muestra resultados significativos al comparar con la terapia control, tal es el caso
del estudio de Thieme et al. (106) concluyendo que únicamente hubo efectos
positivos sobre la negligencia visuoespacial y Antoniotti et al., (107) que comenta
acerca de que la adición temprana de TE no es un factor que ayude a disminuir la
afectación de la extremidad afectada.
Los estudios de independencia funcional fueron evaluados principalmente con la
evaluación Fugl-Meyer (FMA) y la medida de independencia funcional (FIM)
donde observaron una mejora estadísticamente significativa en los resultados
después de la intervención, excepto en los estudios de Thieme et al. (106) y
Antoniotti et al. (107)
Tres estudios evaluaron la independencia funcional con el ABILHAND y EQ-5D,
índice de Barthel (IB) e índice funcional Repty (WFR) respectivamente, de los
cuales únicamente la última mencionada mostró mejoras significativas en el
autocuidado de actividades de la vida diaria. Algunas limitaciones observadas en el
primer artículo, tienen que ver en la muestra donde admitieron personas con
hemiparesia distal severa del brazo, que tienen pocas expectativas de recuperación
y no se utilizó cegamiento en los sujetos por ende tampoco en la evaluación, estos
factores pudieron dar cabida a algún sesgo. Con respecto al cuestionario
ABILHAND se toma en cuenta que se evaluó actividades bimanuales, pero en el
estudio no se dieron órdenes de practicar de manera simultánea con ambas
extremidades por ende se requería una formación concreta y más tiempo de
tratamiento.
Las evaluaciones que se utilizaron para la medición de resultados de la función
motora fueron la escala de recuperación de Brunnstrom (BRS), índice de
motricidad del miembro superior (MI) y prueba de función manual que mejoraron
más en el grupo experimental que en el grupo control. En otros estudios se utilizó
la prueba de brazo de investigación de acción (ARAT) donde se verificaron
57
mejoras significativas a excepción del artículo de Thieme et al. (106) donde no se
evidenció mejoras posiblemente porque se comparó TE individual, grupal y con
visión restringida del brazo afectado. En la prueba de funcionamiento motor Wolf
(WMFT) hubo una recuperación significativa de ambos, tanto de la TE como del
grupo experimental a diferencia del test de brazos de Frenchay (FAT) y puntaje de
estado motor (MSS) donde no se encontró las mejorías esperadas.
Entre los estudios también se evaluó la espasticidad, dolor, fuerza de agarre y
negligencia visuoespacial con varias escalas. En estos aspectos los estudios no
dieron resultados significativos a diferencia del estudio de Thieme et at. (106) en
donde denota una mejoría significativa con respecto a la negligencia visuoespacial.
Existió discrepancia en los resultados de los estudios que usaban distintas
evaluaciones para obtener el mismo resultado, porque en algunos artículos se
manifestaron resultados significativos y en otros todo lo contrario. Este aspecto
puede deberse a las distintas características que evalúa cada test o las instrucciones
que se dan para el protocolo durante el estudio.
De los 8 estudios solamente en uno hubo seguimiento a los seis meses de los efectos
de la TE, en donde se informó que la mejoría no persistió en ese tiempo.
Los protocolos de intervención identificados para la intervención de la TE fueron
cuatro, entre ellos tenemos, movimientos simples (tres artículos), movimientos
complejos (uno artículos), basadas en tareas funcionales (dos artículos) y
combinados (dos artículos) de los cuales en la mayoría hubo mejora en los
resultados.
En la mayor parte de estudios se comparó la TE con el programa de rehabilitación
convencional o se combinó ambas terapias donde se concluyó que los resultados
tienen significancia adicionar la TE como complemento en la rehabilitación del
ACV. En tres estudios se comparó la terapia de espejo con ejercicios del brazo
parético sin espejo, donde los resultados no fueron los mismos Radajewska et al.
(108) muestra mejoras significativas en la paresia del brazo derecho a diferencia
del izquierdo, según Michielsen et al., (109) muestra que hubo una cierta
efectividad de la TE mientras que Chan & Yeung (110) mencionó que ambos
58
grupos tuvieron una recuperación significativa. Finalmente, un estudio compara dos
modalidades de TE, una individual, otra grupal, añadiendo la intervención del
control con visión restringida del brazo afectado, en el cual no se encontró
diferencias significativas entre los grupos.
La gran parte de protocolos tuvieron un período de intervención de 4 semanas, con
una frecuencia de cinco días por semana y con una duración desde 30 minutos hasta
90 minutos. En lo que respecta a series, repeticiones y tiempo de descanso, solo se
estableció en pocos estudios de acuerdo a Chan & Yeung (110) se realizó 3 series
de 30 repeticiones con 1 minuto de descanso. Arya et al., (111) utilizó una
frecuencia de 20 a 100 repeticiones y finalmente Thieme et al., (106) recomendó
las series y repeticiones de acuerdo a la capacidad individual de cada paciente.
Michielsen et al., (109) fue el único que evaluó los efectos de la TE a nivel cortical
donde se arrojaron resultados que mostraron un cambio en el equilibrio de
activación dentro de la corteza motora primaria hacia el hemisferio afectado, sin
embargo, el estudio menciona que la muestra fue mínima. Dentro de la búsqueda
únicamente se encontró este artículo que cumplía con los parámetros de inclusión.
En una revisión sistemática Deconinck et al., (112) menciona en sus resultados que
aparte de la activación en la circunvolución temporal superior y la corteza
premotora, hay poca evidencia de que la TE active el sistema de NE. Sin embargo,
hay que tomar en cuenta que la TE en ACV es una técnica que nació en 1999, lo
que significa que tienen pocos años en comparación a otras y que sigue
investigándose, tomando en cuenta que para llevar a cabo este tipo de
investigaciones son muy complejas y costosas que pueden llevar a distintos sesgos.
En la evaluación metodológica de los estudios mediante la escala PEDro se
obtuvieron puntuaciones de 8 (buena calidad) en cuatro estudios y de 6 a 7 (calidad
moderada) se puntuó al resto, es decir cuatro estudios. La principal limitación de
los artículos que poseen calidad moderada es que los evaluadores, investigadores y
participantes no tienen cegamiento.
59
5.3. Conclusiones
• La terapia de espejo ayuda como técnica de complemento al tratamiento
fisioterapéutico en la mejoría de la función motora de la extremidad afectada
posterior a un accidente cerebrovascular.
• Existe escasa evidencia acerca de la activación del sistema de neuronas
espejo durante la terapia de espejo.
• La escala de recuperación de Brunnstrom, la evaluación Fugl-Meyer y la
prueba de brazo de investigación de acción son los instrumentos más
utilizadas para valorar la mejoría de la extremidad parética al finalizar la
terapia.
• Para aplicar la terapia se debe solicitar retirarse accesorios que el paciente
tenga en las manos y concentrarse en el reflejo del espejo por ello un
ambiente sin distractores es ideal.
• Los ejercicios incorporados en el protocolo son movimientos simples,
complejos, funcionales y combinados implementados progresivamente.
• Los profesionales que vayan a realizar la terapia de espejo deben tener en
cuenta que las personas con negligencia visuoespacial grave,
comorbilidades que influyeron en el uso de las extremidades superiores,
antecedentes de ACV múltiples, déficit cognitivo, afasia, déficit de
comprensión verbal, enfermedad médica no controlada y complicaciones
neurológicas no pueden ser intervenidas con este tratamiento.
• Una implementación temprana de la terapia de espejo no repercute en gran
manera la recuperación de la extremidad afectada pudiendo añadirla
posteriormente.
60
5.4. Recomendaciones
• Establecer que al finalizar el tiempo de los estudios exista un seguimiento
posterior a los 6 meses.
• Implementar con nuevos estudios la técnica de terapia de espejo por medio
de la telerehabilitación, pues con la nueva normalidad muchas
intervenciones se han empezado a realizar por medio de plataformas
virtuales que permiten visualizar a paciente para dar las respectivas
indicaciones.
• Para conseguir la ilusión visual con la terapia de espejo se debe dar las
indicaciones pertinentes, utilizar términos con los cuales el paciente pueda
comprender y lograr una correcta concentración.
61
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71
Anexos
Anexo 1. Valoración de Fugl-Meyer
72
73
74
Anexo 2. Prueba de brazo de investigación de acción
75
76
Anexo 3. Prueba de brazo de Frenchay
77
Anexo 4. Índice de Barthel
78
Anexo 5. Medida de independencia funcional
79
Anexo 6. Cuestionario EUROQOL-5D
80
Anexo 7. Aprobación como tutor del proyecto de investigación
81
Anexo 8. Certificado curso internacional de terapia de espejo
