Factores Humanos, punto de vista del Regulador. - SNE · C SN Contenidos 1. Modelos socio-técnicos...

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SOCIEDAD NUCLEA ESPAÑOLA Jornada Técnica 2012

Actuaciones seguras en instalaciones nucleares. La Ingeniería de Factores Humanos.

Factores Humanos,

punto de vista del Regulador.

Benito Gil Montes Área de Organización, Factores Humanos y Formación Consejo de Seguridad Nuclear CTTi, Tarragona, 20/9/2012

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Contenidos

1. Modelos socio-técnicos 2. Evolución de los factores humanos y organizativos en la industria nuclear 3. Programas de Organización y Factores Humanos (OyFH) 4. La Ingeniería de Factores Humanos 5. Algunas consideraciones finales

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MÁQUINA

PERSONA ORGANIZACIÓN

Actuación de la máquina

Actuación de la persona

Tareas

Herramientas

Conocimientos Destrezas Aptitudes

Actitudes Motivación

Estilos de dirección

Objetivos

Recursos

Aprendizaje organizacional

Entrenamiento

Estructura de la organización

Comunicaciones

Influencias externas

Identificación y resolución de problemas

Cultura

Modelo socio-técnico

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Sociedad y Gobierno

Regulador

Corporación

Organización

Persona

Tecnología

Proceso productivo

Modelo socio-técnico

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Máquina - Tecnología

Año

Persona

Organización

1979 1.986

Dimensiones de la seguridad

TMI, 1979

Bhopal, 1984

Challenger, 1986

Chernobyl, 1986

Millstone, 1996

Ontario Hydro, 1997 Corpo- ración

1.997

BNFL Sellafield, 1999

Davis-Besse, 2002

Columbia, 2003

Deepwater Horizon, 2010

Evolución factores humanos y organizativos en la industria nuclear

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Accidente de Fukushima

Evolución factores humanos y organizativos en la industria nuclear

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Cuándo: accidentes y sucesos, los grandes detonadores. Por qué: causas de las reticencias y dificultades para la incorporación sistemática de los factores humanos y organizativos en la industria nuclear:

Organización, industria, altamente tecnológica; pionera en sus orígenes. Dificultad para identificar con nitidez los beneficios derivados.

Campo de observación de los factores humanos y organizativos: territorio sensible.

James Reason en Organisational Accidents: difícil papel del organismo regulador.

Especialmente cierto en esta disciplina de los factores humanos y organizativos. Temas relativamente novedosos, alejados de la tradición en la industria nuclear, carentes de la normativa prescriptiva exhaustiva habitual en otras disciplinas y ―para colmo de males‖ con la casi certeza de que la aproximación prescriptiva quizá no sea la más adecuada en estos temas.

Evolución factores humanos y organizativos en la industria nuclear: algunas causas

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Sociedad y Gobierno

Regulador

Corporación

Organización

Persona

Tecnología

Proceso productivo

Una experiencia interesante en la industria nuclear española

Programas en Organización y Factores Humanos

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1. Objetivos del Programa

2. Departamento responsable de su desarrollo

3. Proyectos enmarcados en el Programa

4. Planificación de actividades del Programa

5. Recursos humanos, materiales y de formación

6. Procesos y procedimientos de los proyectos del Programa

7. Mecanismos de coordinación

8. Garantías de adecuado tratamiento futuro del Programa

- Evolución de la industria nuclear: máquina

humana, organizativa

- Convención sobre Seguridad Nuclear

- Compromiso formal - Funciones y responsabilidades

- Estructura matricial

- Identificación y homogeneización de proyectos

- Establecimiento de prioridades

- Planificación conjunta de todos los proyectos

- Prueba del compromiso real de la Dirección

- Explotador inteligente (cliente inteligente)

- Grupo multidisciplinar

- Formación conjunta y trabajo en equipo

- Formalización de procesos

-Procedimientos técnicos,

administrativos y de gestión - Con otros departamentos

- Con otros Programas internos

- Con el Programa de otras centrales

- Con organizaciones externas - Compromiso de la Dirección con

el Programa

Programas en Organización y Factores Humanos:

requisito

Año 1999 Requisito CSN a centrales nucleares, asociado a Autorizaciones de Explotación:

Desarrollo de Programas de Organización y Factores Humanos

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Tecnología Psicología social

Psicología cognitiva

Gestión de costes

Gestión de empresas

Sociología Ergonomía

Psicología industrial

Teoría de sistemas

OyFH

Competencias personales no técnicas

Antropometría

Psicología

Biomecánica

Estadística

Gestión del conocimiento

Dirección estratégica

Inteligencia emocional Modelos organizativos

Teoría de la comunicación

Simulación

Prevención de riesgos

Gestión financiera

Etc.

Etc.

Etc.

Gestión de equipos

Aprendizaje organizativo

Psicología de las organizaciones Antropología Etc.

Etc.

Etc.

Interfases

Entrevistas Observación

Transición: Desde ausencia de especialistas en OyFH (contratación de trabajos) a disponibilidad de especialistas en disciplinas de OyFH en cada central nuclear .


especialistas y disciplinas en OyFH

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EFIC A C IA D E LA

O R G A N IZ A C IÓ N

C U LT U R A D E

S EG U R ID A D

A C T U A C IO N

H U M A N A

A U T O EV A LU A C IO N Y

G ES T IO N D EL

C O N O C IM IEN T O

ES T A D O D E LA

PLA N T A Y C O N T R O L

D E C O N FIG U R A C IO N

G ES T IO N D E

T R A BA J O S Y T A R EA S

C O N D IC IO N Y

R EN D IM IEN T O D E

EQ U IPO S

1 . P L A N D E M EJ O R A

C O N T IN U A Y

T R A B A J O EN

EQ U IP O

2 . C O M U N IC A C IÓ N E

IN F O RM A C IÓ N

IN T ER N A Y

EX T ER N A

3 . O R G A N IZ A C IÓ N D E

L A S P A R A D A S D E

R EC A R G A

4 . IN D IC A D O R ES

5 . P L A N ES

ES T R A T ÉG IC O S

6 . EV A L U A C IÓ N D E

C A M B IO S

O R G A N IZ A T IV O S

C O N IM P A C T O EN

L A S EG U R ID A D

7 . D IF U S IÓ N D EL

P A P EL D E O y F H EN

L A C EN T R A L

8 . F O R O D E

IN T ER C A M B IO D E

EX P ER IEN C IA S

EN T R ES

ES P EC IA L IS T A S

9 . P R O Y EC T O S D E

I+ D EN O y F H

1 0 . R EM U N ER A C IÓ N

P O R O B J ET IV O S Y

D ES EM P EÑ O

1 1 . S U P ER V IS IÓ N

D IR EC T IV A

1 2 . P R O M O C IÓ N D E L A

C U L T U R A D E L A

S EG U R ID A D

1 3 . IN T ER F A S E

H O M B R E-M Á Q U IN A :

R EV IS IÓ N D E

D IS EÑ O D E S A L A

D E C O N T R O L ,

1 4 . S IM U L A D O R ES

1 5 . F O R M A C IÓ N Y

EN T R EN A M IEN T O

1 6 . C O N D IC IO N ES D E

T R A B A J O

1 7 . D IS EÑ O Y M EJ O R A

D E L O S

P R O C ED IM IEN T O S

1 8 . A U T O V ER IFIC A C IÓ N

1 9 . T R A B A J O C O N

P R O C ED IM IEN T O S

2 0 . M O D IFIC A C IO N ES

D E D IS EÑ O

2 1 . T R A T A M IEN T O D E

L A EX P ER IEN C IA

O P ER A T IV A

2 2 . C O M P A R A C IÓ N Y

B U EN A S

P R Á C T IC A S

2 3 . P R O G R A M A S D E

A U T O EV A L U A C IÓ N

2 4 . P R O G R A M A S D E

EV A L U A C IÓ N

EX T ER N A

2 5 . ID EN T IF IC A C IÓ N D E

EQ U IP O S

2 6 . C O N T RO L D E L A

C O N FIG U R A C IÓ N

(D IS EÑ O D E

H ER R A M IEN T A S )

2 7 . S U P ER V IS IÓ N D E

T R A B A J O S Y

T A R EA S

2 8 . G ES T IÓ N D E

P R O C ES O S

2 9 . S U P ER V IS IÓ N

C O N D IC IÓ N Y

R EN D IM IEN T O D E

EQ U IP O S


áreas temáticas

Transición: Desde actividades y proyectos dispersos en OyFH (contratación de trabajos) a identificación de áreas temáticas relevantes en OyFH y estructuración en programas en cada central nuclear .

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situación actual

Sociedad y Gobierno

Regulador

Corporación

Organización

Persona

Tecnología

Proceso productivo

Etc, etc., etc.

Etc., etc., etc.

Cultura de seguridad

Sistemas de Gestión Integrada

Análisis de incidentes y experiencia operativa

Organización y gestión de cambios organizativos

Supervisión de trabajos

Fiabilidad Humana en los APS

Simuladores de entrenamiento

Técnicas de prevención del error humano

Diseño y uso de procedimientos

Ingeniería de Factores Humanos

Etc, etc., etc.

Etc, etc., etc.

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situación actual

Actualmente todas las centrales nucleares españolas cuentan con:

Programas bien asentados de OyFH (diferencias en el grado de madurez). Impulsados y apoyados por la Dirección.

Unidades organizativas de OyFH.

Del orden de dos o tres especialistas en OyFH en cada central nuclear.

Apoyados con recursos humanos contratados externos.

Colaboración integrada en los diferentes procesos de la organización con otras disciplinas o unidades organizativas.

Supervisión reguladora en OyFH:

Inspección bienal del programa de OyFH de cada central (PBI del CSN) Otras actividades reguladoras: licenciamiento, inspección, normativa, sobre actividades específicas de OyFH (incidentes operativos, modificaciones de diseño, cambios organizativos, etc.)

Grupo mixto CSN – UNESA de especialistas en OyFH

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Multiplicidad de actuaciones. Conveniencia de coordinación e integración.

Temas significativos para seguridad nuclear, potencial de contribución muy importante

Necesidad de incorporar nuevas disciplinas científicas.

Temas ―novedosos‖, carentes de gran tradición en la industria nuclear y, en algunos casos, complejos. Requieren formación y cambio cultural.

Temas desarrollados en un contexto marcado por una época de cambios significativos en la industria nuclear y eléctrica en general.

Ausencia casi total de reglamentación prescriptiva, suponen un cambio en la estrategia reguladora convencional.

Necesidad de intercambio de experiencias con otras instalaciones nucleares y de incorporar conocimientos de otras industrias.

Se están produciendo avances significativos en estos temas en la industria nuclear española. La pendiente de mejora, dependiendo del observador, puede ser suficiente o necesitar algún impulso adicional.

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Necesidad de verificación de la eficacia (de forma sistemática) de los planes de mejora derivados de cada actuación: cambios organizativos, experiencia operativa, cultura seguridad, etc.


algunas consideraciones finales

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Bad Human Factors Designs http://www.baddesigns.com/

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ISBN/ISSN: 0471449172

1682 páginas

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Ingeniería de Factores Humanos: cronología

Algunas actuaciones en la implantación de la Ingeniería de Factores Humanos en las CCNNEE: Seguimiento de la normativa del país origen de los proyectos. Desarrollo de proyectos post TMI en las CCNN: especialmente DCRDR y SPDS. Participación en proyectos de I+D, OECD-Halden Reactor Project.

Desarrollo de Programas de Organización y Factores Humanos. Aplicaciones puntuales de la Ingeniería de Factores Humanos en las CCNNEE.

Elaboración de normativa propia en España.

Desarrollo de procesos en las CCNNEE para la aplicación ―sistemática‖ de la Ingeniería de Factores Humanos.

Aplicación ―sistemática‖ de la Ingeniería de Factores Humanos a ―todas‖ las interfases persona-máquina de la instalación.

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Algunas referencias de normativa española: RINR Instrucción de seguridad IS-26 del CSN sobre requisitos básicos de seguridad nuclear aplicables a las instalaciones nucleares (2010) Instrucción de seguridad IS-27 del CSN sobre criterios generales de diseño de centrales nucleares (2010) Instrucción de seguridad IS-21 del CSN sobre requisitos aplicables a las modificaciones en las centrales nucleares (2009)

Ingeniería de Factores Humanos: normativa

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Instrucción de seguridad IS-26 del CSN, sobre requisitos básicos de seguridad nuclear aplicables a las instalaciones nucleares (2010)

Segundo. Definiciones: Factores humanos y organizativos.—Es el conjunto de procesos y parámetros, propios y externos, de los individuos, de los grupos y de la organización de una instalación nuclear, que afectan a la seguridad nuclear mediante su influencia en los propios individuos y en las interacciones entre individuos y de éstos con la instalación.‖ Tercero. Objetivos y requisitos generales. Factores Humanos: 3.22 El titular de la instalación deberá tener en cuenta los aspectos relacionados con los factores humanos durante el ciclo de vida de la misma, de manera que se mejore la seguridad de la explotación tanto en condiciones normales como en sucesos operacionales y en situaciones de accidente. 3.23 El titular de la instalación deberá prestar especial atención y disponer de programas específicos para reducir, detectar y corregir los errores humanos.


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Instrucción de seguridad IS-27 del CSN, sobre criterios generales de diseño de centrales nucleares (2010)

Parte 1: Requisitos generales Criterio 1. Diseño de las funciones de seguridad. 1.8 El diseño de las ESC importantes para la seguridad deberá tener en cuenta los principios y técnicas de ingeniería de factores humanos. Criterio 19. Sala de Control 19.2 El diseño de la sala de control tendrá en cuenta los factores humanos. La sala de control estará provista de dispositivos visuales, y en su caso, acústicos, que identifiquen los procesos y condiciones que se han desviado respecto a su condición normal y puedan afectar a la seguridad. El operador dispondrá de la información necesaria para poder comprobar la actuación y el efecto de las acciones automáticas.


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Instrucción de seguridad IS-21 del CSN, sobre requisitos aplicables a las modificaciones en las centrales nucleares (2009)

Séptimo. Implantación de modificaciones permanentes 7.1. Implantación de las modificaciones Se incorporarán adecuadamente los métodos y criterios de factores humanos en todas las fases del proceso y actividades de las modificaciones


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Algunas referencias metodológicas: Standard Review Plan, Chapter 18, Rev. 2: ―Human Factors Engineering‖ (2007) USNRC, NUREG-0711, Rev. 2 ―Human Factors Engineering Program Review Model‖ (Feb. 2004) USNRC, NUREG-0700, Rev. 2 ―Human-System Interface Design Review Guidelines ‖ (2004) USNRC, NUREG/CR-6393: ―Integrated System Validation: Methodology and Review Criteria‖ (1997) USNRC, NUREG-1764: ―Guidance for the review of changes to Human Actions‖ Guía de Seguridad 1.11 ―Modificaciones de diseño en CCNN‖ (2002) Documentos y procedimientos específicos de cada central nuclear.

Ingeniería de Factores Humanos: metodología

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Standard Review Plan, Chapter 18: “Human Factors Engineering” (Rev. 2, 2007)

I. AREAS OF REVIEW Applications: 1) New Plants, 2) Human-System Interface Modifications, 3) Modifications involving Risk-Important Human Actions. Graded Approach to Review. The guidance will be tailored based on the unique circumstancies of an individual design review. II. ACCEPTANCE CRITERIA

III. REVIEW PROCEDURES

IV. EVALUATION FINDINGS

V. IMPLEMENTATION VI. REFERENCES


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Programa (metodología, proceso)


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Revisión del Programa de Ingeniería de Factores Humanos de los titulares de las IINN ante, por ejemplo, modificaciones en la instalación.

Standard Review Plan, Chapter 18: ―Human Factors Engineering‖ (Rev. 2, 2007) y NUREG-0711 ―Human Factors Engineering Program Review Model‖ (Rev. 2, 2004)

Verificar que los diseños, o los procesos de diseño, o las evaluaciones de seguridad, son adecuados desde el punto de vista de la ingeniería de factores humanos (adecuada integración de las características y capacidades humanas en el diseño de la instalación) y que, por tanto, los niveles de seguridad se mantienen o mejoran.

Consta de 12 áreas de revisión que se utilizarían, en mayor o menor detalle, en función de cada aplicación concreta.

El NUREG-0711, Rev. 2, describe un proceso que, aplicado correctamente por el titular, cumple las expectativas del regulador.

Proceso útil para numerosos tipos de análisis: modificaciones de diseño de sistemas de seguridad, revisión de sistemas de seguridad, revisión de incidentes operativos, modificaciones que afectan a acciones humanas consideradas en los análisis de seguridad, etc.


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HFE Program Management

Operating Experience Review

Functional Requirements Analysis and

Functions Allocation

Task Analysis

Staffing and Qualification

Human Reliability Analysis

Human-System Interface Design

Procedure Development

Training Program Development

Human Factors Verification and

Validation

Design Implementation

Human Performance

Monitoring

Planning and Analysis

Design Verification and

Validation

Implementation and Operation

Standard Review Plan, Chapter 18: ―Human Factors Engineering‖ (Rev. 2, 2007) y NUREG-0711 ―Human Factors Engineering Program Review Model‖ (Rev. 2, 2004)


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Criterios de diseño


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NUREG-0700, Rev. 2 ―Human-System Interface Design Review Guidelines ‖ (Feb. 2004)


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Algunos aspectos aún mejorables en la aplicación de la Ingeniería de Factores Humanos en modificaciones en las IINN (1/2): - Establecimiento del Programa de IFH (modificaciones llave en mano, incorporación inicial al proyecto de los especialistas de IFH, integración plena en el proyecto, funciones, plan de IFH)

- Análisis de la experiencia operativa en IFH (realización formal del análisis, identificación de las mejores alternativas de diseño, conocimiento de los problemas en los diseños equivalentes existentes internos y externos, mejoras tecnológicas). - Involucración de los usuarios finales en el diseño (temprana, capacidad de influencia, Operación y Mantenimiento). - Análisis de requisitos funcionales, asignación de funciones y análisis de tareas (llave en mano, Operación y Mantenimiento) - Análisis de fiabilidad humana y análisis de riesgos (utilización en el diseño, minimización de errores, valoración del riesgo, incluida la implantación). - Dotación de personal y cualificación (realización de los análisis).

Ingeniería de Factores Humanos:

áreas de mejora

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Algunos aspectos aún mejorables en la aplicación de la Ingeniería de Factores Humanos en modificaciones en las IINN (2/2):

- Diseño (aproximación sistemática, guía de criterios, homogeneidad de criterios con otros diseños, justificación del diseño elegido, condicionantes)

- Desarrollo de procedimientos (operativos y de mantenimiento, con criterios de factores humanos, a tiempo, integrados con el diseño) - Impartición de la formación (SAT, a tiempo, profundidad adecuada, asimilable). - Proceso de verificación (diseño acorde al análisis de tareas) - Procesos de validación (muestra representativa de escenarios, fidelidad de los escenarios, variedad de parámetros a observar, registro de datos, sistemas de registro de datos, análisis exhaustivo de datos, criterios de aceptación) - Análisis y gestión de la implantación. Gestión de discrepancias - Seguimiento del funcionamiento (plan, análisis crítico del funcionamiento).

Ingeniería de Factores Humanos:

áreas de mejora

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Se requiere seguir mejorando en las disciplinas de OyFH:

Humildad y auto-exigencia de parte de los especialistas en OyFH, para continuar mejorando en la aplicación de estas disciplinas.

Concienciación, compromiso y valentía, de parte de los Titulares de las instalaciones, para continuar impulsando el tratamiento riguroso y completo de estas disciplinas.

Concienciación de los especialistas que diseñan, operan, mantienen, etc., que trabajan en definitiva para estas instalaciones, para aprovechar los beneficios derivados de estas disciplinas en el desempeño de sus funciones.

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Algunas consideraciones finales

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