Factores de Riesgo LEUCEMIA

7/25/2019 Factores de Riesgo LEUCEMIA

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FACTORES DE RIESGO

A pesar del gran nmero de estudios epidemiolgicos realizados, los resultados no son,en su mayor parte, concluyentes con relacin a los factores etiolgicos de lasleucemias, lo que conlleva dicultades a la hora de programar actividades preventivasen relacin con ellas.

El primer problema que surge es la diversidad de subtipos de leucemia que existendentro de los cuatro grandes grupos directriz conocidos !!A, !"A, !!#, !"#$, lo queobliga a promover l%neas de investigacin en torno a grandes estudios de casos&controles y de casos&controles anidados en cohortes ocupacionales, 'unto con unaminuciosa caracterizacin morfolgica, inmunofenot%pica, citogen(tica y oncog(nica delos mismos, para conseguir la homogenizacin de estos estudios y as% llegar aconclusiones v)lidas.*ara evaluar el riesgo leucemgeno de las exposiciones sospechosas, tantoocupacionales como ambientales o m(dicas, se deber%an analizar grandes grupospoblacionales utilizando fuentes de informacin de alta credibilidad en cuanto adosimetr%a en la exposicin y teniendo en cuenta factores propios del hu(sped yposibles interacciones de otros que pudieran darse y as% falsear los resultados$, eincluso establecer un sistema de registros en industrias o zonas clave que permitiera

un completo seguimiento y evaluacin de las neoplasias hematolgicas o de otrostrastornos relacionados y de los distintos factores de riesgo.+ebido a los casos de agregacin familiar de leucemias, a estos estudios convendr%aasociar distintos trastornos autoinmunes, anormalidades inmunolgicas, aparicin deotros procesos malignos hematolgicos, trastornos cong(nitos acompaados dedefectos cromosmicos o inmunodeciencia$ y bsqueda de los mismos para conseguirel suciente nmero de casos que permita estudios epidemiolgicos detallados 'untocon estudios gen(ticos.*or ltimo, y tras el descubrimiento de ciertos virus como el -!/ 0 y 00 y el herpes virus1, relacionados etiolgicamente con leucemias y linfomas, se deber%an seguir estasl%neas de investigacin para profundizar en los ya conocidos e identicar otros nuevos yposibles cofactores asociados para claricar las causas de las leucemias y establecerlas l%neas de actuacin procedentes.

FACTORES OCUPACIONALES

EXPOSICIN A RADIACIONES IONIZANTES& 2adilogos y t(cnicos de radiolog%a. +esde que se implantaron las sociedadesprofesionales de radilogos y de t(cnicos de radiolog%a a inicios de siglo 33 lamortalidad por leucemia disminuy de forma signicativa. +esde los aos 45 no seaprecia en Estados 6nidos una diferencia de fallecimientos por leucemia en este grupoprofesional debido a las pautas de proteccin frente a la exposicin7.& raba'adores de la industria nuclear. En la mayor%a e los estudios realizados no se haencontrado un umento signicativo en la aparicin de leucemias entre os traba'adoresde la industria nuclear, de las f)bricas roductoras de armas nucleares y de los astillerosucleares. !os traba'os son con dosis muy ba'as de exposicin y slo se observa un

elevado riesgo si la exposicin supera los 78 aos9

. En algunos estudios, a dosisprolongadas y acumuladas de 755 ms/ presentan una 22 de 7,9 para mortalidad porleucemia en comparacin con individuos sin exposicin7,:.& raba'adores medidores de radium y mineros.;e han realizado mltiples estudios, sin que se hayan constatado incrementossignicativos de la incidencia de leucemia7.

EXPOSICIN A CAMPOS ELECTROMAGNTICOS NO IONIZANTESA pesar de los numerosos estudios realizados no se ha encontrado un aumentosignicativo en la aparicin de leucemias7,


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en cohortes de empleados de servicios el(ctricos de =ntario754 concluye que existe unarelacin acumulativa de riesgo de leucemia =2>


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veterinarios, matarifes, agentes comerciales agr%colas...$, duracin de esta ocupacin,ciertos tipos de cosecha so'a, ma%z, otros cereales$ y sustancias qu%micas insecticidas,herbicidas, fertilizantes, pesticidas$7, lo que sugiere un solapamiento de distintosfactores en su aparicin8,9D. ambi(n se ha sugerido una correlacin entre exposicin aradiaciones ultravioletas y leucemia de c(lulas peludas en gran'eros, pero no en otrosgrupos ocupacionales:5, aunque otras exposiciones pueden actuar como factores deconfusin en el an)lisis.

OTRAS OCUPACIONES SOSPECHOSAS+iversas ocupaciones se han relacionado con un mayor riesgo de leucemia, pero losestudios realizados son contradictorios, sobre todo los relacionados con estireno ybutadieno, con el xido de etileno y sustancias qu%micas relacionadas probablecarcinog(nico humano basado en haberse encontrado aumento de casos de leucemia ylinfoma, anormalidades citogen(ticas en traba'adores relacionados y datos decarcinog(nesis en animales$7,1, con hidrocarburos arom)ticos polinucleares otroscompuestos carcinog(nicos heteroc%clicos$, benceno y gases txicos presentes enindustria relacionada con la automocin, en sus diversas facetas>mantenimiento, traba'adores de aparcamiento...$, e incluso se ha relacionado laocupacin de los padres con la aparicin de leucemia infantil cuando estabanexpuestos a las sustancias que hemos ido analizando dentro de los factores de riesgoocupacionales en relacin con las leucemias7,8,1.

FACTORES NO OCUPACIONALES

RADIACIONES IONIZANTES& ;upervivientes de las bombas atmicas de -iroshima y IagasaJi. En los estudiosexhaustivamente realizados entre los supervivientes residentes en estas zonas, se haencontrado un aumento en la incidencia de leucemias y un aumento signicativo en lamortalidad por !"A , !"#, !!A y s%ndromes mielodispl)sicos& !a !!A y la !"A fueron las que se desarrollaron con mayor frecuencia entre los que enel momento de las detonaciones eran menores de :5 aos o al menos ten%an


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& 2elacionados con armas, plantas nucleares y zonas naturales de alta radiacin. -astaeste momento son contradictorios los estudios realizados para tratar de relacionar unaumento de la incidencia de leucemias en los expuestos a radiaciones ionizantesprovenientes tanto de pruebas con armas nucleares7 como los accidentes detectadosen plantas nucleares #hernobyl 7DD1$. Io se ha encontrado aumento en la incidenciade leucemia infantil, segn los estudios realizados en Europa utilizando los registros delc)ncer:8, aunque se critica los pocos expuestos estudiados y el seguimiento demasiadocorto:1C sin embargo, en otros traba'os4,:4 se encuentra un aumento de 9,1 veces elriesgo de padecer leucemia infantil si la exposicin ha sido intratero.Es interesante resear que no se han encontrado pruebas de aparicin de leucemias ennios que viven en las proximidades de instalaciones nucleares. En el mayor estudiohasta la fecha realizado en Estados 6nidos, con un diseo de casos y controles, queenglobaba 77: condados adyacentes a 19 centrales nucleares, no se encontr unaumento de mortalidad por leucemia infantil o del adulto:. Io obstante, en elrealizado en personas entre 5 y 9< aos residentes en ;eascale, cerca de la planta dereprocesado de combustible nuclear de ;ellaeld 2eino 6nido$, se hall una asociacinestad%stica con el empleo de los progenitores en esta planta, donde < de las


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pesticidas, que encuentran asociacin signicativa entre embarazadas expuestas apesticidas y aumento del riesgo de leucemia infantil


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& Epstein&Harr EH$. Este virus se ha relacionado con un trastorno linfoproliferativo conanomal%as asociadas en la inmunidad mediada por c(lulas y la hematopoyesis, quepueden evolucionar a !!A8D o !"#15.ambi(n destacamos el estudio en el que se observa un incremento del riesgo depadecer leucemia de c(lulas peludas !#-$ tras interactuar la exposicin a productosorganoclorados, conocidos como factores de riesgo de !#- actualmente se laconsidera como un subgrupo de linfomas no -odgJin$, y los niveles de anticuerpos 0gBcontra virus de EH asociado a ciertos subgrupos de linfomas no -odgJin !I-$17$. Enun estudio de casos&controles, 797 c&7D4c$, agrupados por edad y sexo en leucemiainfantil, slo se apreci un aumento de anticuerpos de EH, pero no para otros tipos devirus4,19.& =tros virus. En el caso del virus de la hepatitis H se han detectado niveles de unaforma at%pica del mismo en adultos con !"A que no hab%an requerido nunca unatransfusin sangu%nea1:, y entre nios con leucemia1 por un lado las infecciones comofactor de riesgo para padecer leucemia infantil1,4,18, y por otro el supuesto papelprotector de las mismas para sufrir estos c)nceres11.!a primera hiptesis parece verse refrendada por diversos estudios que conrmancmo con el aumento de la cobertura vacunal en nios la incidencia de ciertos tipos deleucemia infantil est) disminuyendo con respecto a d(cadas anteriores18,14,aunque es interesante resaltar que algunos de estos traba'os tienen su origen en islas'aponesas, con menor natalidad y con estilos de vida m)s europeizantes18.

ENFERMEDADES ASOCIADAS Y YATROGENIA

ENFERMEDADES ASOCIADAS!a mayor%a de los estudios realizados hasta la fecha asocian sobre todo casos !!# conenfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, enfermedades tiroideas, anemia

perniciosa, miastenia gravis, anemia hemol%tica autoinmune...1,1D,45. Io est)n claroslos factores que inPuyen en esto, aunque se bara'an como posibles la existencia depredisposicin gen(tica, que una estimulacin inmune crnica d( como resultado latransformacin maligna de c(lulas H...47.

EXPOSICIN YATROGNICA& 2ayos 3 como prueba diagnstica. !a exposicin a rayos 3 se ha asociado conaumento de la mortalidad infantil en los distintos tipos de leucemia tras exposicin aeste m(todo diagnstico durante el embarazo49, con mayor riesgo en el primertrimestre4: y sobre todo en eltercer trimestre con rangos de exposicin de 8&85 mBy 49 y con riesgo subsecuente deleucemia de aproximadamente un


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*QBy$, se hizo aparente dentro de los 9 aos tras la radiacin, alcanz un pico a los 8aos y a partir de ah% declin, aunque mantuvo niveles algo por encima del dereferencia aproximadamente 95&98 aos tras el tratamiento41,4,4D.& #)ncer de tero y cervix y trastornos ginecolgicos benignos. En un seguimiento de79.5


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pronto en la evolucin de (sta, si se encuentran marcadores de !"A en ella y simuestra una l%nea celular alterada, originada ya en las stem-cell.=tros agentes alquilantes, como el clorambucil, busulf)n, mecloretamina,epipodolotoxinas, entre otros, han sido relacionados con enfermedades no cancerosaspsoriasis, artritis reumatoide, esclerosis mltiple, Megener$, con !"A7 y con laaparicin de (sta, en la mayor%a de los casos, como segunda neoplasia en pacientesportadores de enfermedad de -odgJin, !I- del adulto, !I- infantil, macroglobulinemiade MaldenstrRm, policitemia vera, !!# y otros tumores ovario, gastrointestinal,mama$7,4,4. !as epipodolotoxinas pueden estar involucradas con la aparicin de!"A como segunda neoplasia a trav(s del mecanismo de accin descrito y con lasanormalidades observadas en el gen "!! presente en la banda cromosmica 77q9:> el5F de nios con leucemia presentan anormalidades en relacin con este gen yocurren intratero$, por lo que la exposicin materna durante el embarazo a estassustancias parece aumentar el riesgo de leucemia infantil8.En general, se concluye que el riesgo es mayor entre los pacientes tratados con dosism)s altas de agentes alquilantes sobre todo ciclofosfamida$, entre quienes recibieronm)s de un ciclo de tratamiento y si lo recibieron despu(s de 7D457. !a adicin deradioterapia no increment el riesgo de leucemiaD7.ambi(n se ha descrito la presencia de una fase mielodispl)sica previa en el 45F de lospacientes que desarrollaron leucemia en relacin con estos tratamientosD9 y laasociacin con anormalidades cromosmicas en la aparicin de leucemia comosegunda neoplasia7, que incide 7&9 aos tras inicio de la terapia y se mantiene en alzaal menos D&75 aosD:.=2A; +2=BA;*or lo debatido a lo largo de los ltimos aos, destacamos que existen algunosestudios, aunque m)s bien limitados, que asocian el uso de cloranfenicol 4,D


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& !a prolaxis frente a gramnegativos con ciproPoxacino durante el tratamiento deacondicionamiento con ciclofosfamida mostr una fuerte correlacin con reca%das.!a probabilidad de (stas en los que la recibieron como prolaxis continua fue del defectos cromosmicos o mutaciones gen(ticasespec%cas sociados a alteraciones inmunolgicas primarias, haplotipos comunescompartidos$, consanguinidad, inPuencias ambientales similares o efectoscombinados.

ESTUDIOS EN GEMELOSIumerosos traba'os han descrito la existencia de riesgo elevado de leucemia en el

gemelo de un nio enfermo7.;e habla de una concordancia para el tipo de leucemia, sobre todo !!A, de 74&98Fentre gemelos id(nticos, con aparicin en la mayor%a de los casos en edad inferior a 7ao y con una proporcin mu'erNhombre de DN4759C se estima como origen unamutacin que afecta a uno de los fetos gemelos y pasa al otro a trav(s de la circulacinplacentaria75:.;SI+2="E; #2="=;T"0#=; Q =2=; 2A;=2I=; #=IBUI0=;En general se acepta que los nios con ciertos condicionantes hereditarios ocong(nitos acompaados de una tendencia a presentar anormalidades cromosmicastienen un riesgo elevado de leucemia.

+e todas las entidades que se pueden asociar a leucemia, la m)s frecuente es els%ndrome de +oKn 75&95 veces incrementado el riesgo, sobre todo para !"A "4$.

Io se conoce la causa de esta asociacin, aunque recientemente el gen A"!&7asociado a ciertos tipos de !"A se ha identicado en la banda cromosmica 97q99,)rea que se cree responsable del fenotipo del s%ndrome de +oKn exposicin prenatal aradiaciones, mayor edad materna, mayor riesgo en el primer nacido e historiareproductiva materna anormal75


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a !!A$, anemia de ?anconi 75&95F de estos pacientes desarrollan !"A$ y laneurobromatosis7,

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