Fact. Epidemi Gine
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
HOSPITAL OSCAR DANILO ROSALES ARGÜELLO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
TEMA:
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS Y GINECO-OBSTÉTRICOS MATERNOS RELACIONADOS CON EL SUFRIMIENTO FETAL.
AUTOR:
Dr. Jaime Morales Sáenz. Residente III año de Pediatría.
TUTOR: Dr. Francisco Berríos.
Pediatra Neonatólogo.
ASESOR: Dr. Francisco Tercero
León, Nicaragua Febrero 2003 .
INDICE
CONTENIDO: Pág.
• Introducción. 2
• Antecedentes. 4
• Justificación. 6
• Planteamiento del problema. 7
• Hipótesis. 8
• Objetivos. 9
• Materiales y métodos. 10
• Operacionalización de las variables. 12
• Marco teórico. 15
• Resultados. 32
• Discusión. 36
• Conclusiones 39
• Recomendaciones 40
• Referencias. 41
• Anexos. 44
INTRODUCCIÓN Durante la última década la mortalidad infantil , en los países de América-Latina mostró
una persistente disminución a expensas del componente post-neonatal, en donde las
intervenciones son más exitosas, por lo que la proporción de niños que mueren en el
período perinatal tiende a aumentar. En 17 países Latinoamericanos ya se produjo la
transición epidemiológica en donde el componente neonatal de la mortalidad infantil es
mayor que el post-neonatal. Dentro de la fracción neonatal la que mayor reducción
presentó es la neonatal tardía, con escasos o nulos cambios en la mortalidad neonatal
precoz. 7,8
La mortalidad perinatal (suma de la fetal más la neonatal precoz) es la que menos
cambios han tenido en la última década, debido a que la mortalidad fetal en general no
se ha modificado.
Las afecciones perinatales son actualmente la primera causa de muerte en niños
menores de 1 año. Se estima que cada año en el mundo nacen muertos alrededor de
4.3 millones de niños y 3.3 millones mueren en la primera semana de vida debido
básicamente a asfixia e infecciones. De estos 7.6 millones de muertes perinatales, el
98% ocurren en países en vías de desarrollo. El período perinatal, a pesar de su
relativo corto tiempo de duración, tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del
individuo, en el desarrollo físico, neurológico y mental condicionando fuertemente su
futuro. 3,7,8
Para que exista una mortalidad fetal, debió presentarse previamente un sufrimiento
fetal, originado por alguna causa de origen materno o fetal.
El sufrimiento fetal es un síndrome caracterizado por la alteración del medio interno del
feto, donde existe una disminución del aporte de oxígeno, asociado a una retención de
anhídrido carbónico en el mismo. Si las modificaciones son intensas o prolongadas
puede producirse la muerte fetal intra-útero o puede obtenerse un recién nacido con
depresión respiratoria. 10,11,23,26
El sufrimiento fetal puede producirse durante el embarazo, el trabajo de parto y
nacimiento, por diferentes mecanismos entre los cuales tenemos: reducción del flujo
sanguíneo a la placenta, por alteración en la composición de la sangre materna,
reducción del flujo sanguíneo por el cordón umbilical o por alteración de la membrana
placentaria, produciendo una alteración de intercambio de sangre entre la madre y el
feto. 8,23,25
Las manifestaciones clínicas más importantes del sufrimiento fetal son las que pueden
obtenerse de la auscultación o monitoreo electrónico de los latidos cardíacos del bebé
(bradicardia, taquicardia, irregularidades en la frecuencia y variabilidad), el hallazgo de
meconio en el líquido amniótico, Apgar bajo al nacer (menor de 7 puntos) y como
prueba de laboratorio la valoración del pH sanguíneo y cuero cabelludo. 7,13,26
El líquido amniótico meconial si bien su valor como signo de sufrimiento fetal no está
del todo establecido, muchos autores consideran que es de gran valor sobretodo
cuando se asocia con modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal; de la evaluación
de su aspecto al momento del nacimiento surge la presunción de si el episodio es
reciente o pasado. 7,13
En el servicio de labor y parto del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello
(H.E.O.D.R.A.), se ha encontrado una alta incidencia de sufrimiento fetal, detectados
por alteración de la frecuencia cardíaca mediante la auscultación, monitoreo fetal
electrónico, observación directa del líquido amniótico meconial, y Apgar bajo al nacer
sobretodo en madres que presentan alguna característica, patología o eventualidad
durante el parto que perturbarían el intercambio feto-materno.Para evitar este problema
es necesario que el obstetra y el pediatra esten entrenados para brindar una atención
adecuada no solo durante el parto, sino también con la correcta atención feto-materna,
durante el embarazo poniendo en juego todos los conocimientos clínicos capaces de
detectar precozmente los mecanismos susceptibles de provocar sufrimiento fetal y
depresión respiratoria al nacer. 10,27
ANTECEDENTES
Durante 1985-1997 el CLAP-OMS-OPS en Montevideo- Uruguay se realizó un estudio
acerca de la epidemiología del sufrimiento y mortalidad fetal identificando factores de
riesgos asociados con sufrimiento y mortalidad fetal de mujeres Latino-americanas
incluyendo factores fetales, factores socio-demográficos maternos, características
obstétricas y clínicas, habiendo un total de 14,713 muertes fetales (17.6 por mil
nacimientos). El riesgo de sufrimiento y muerte fetal aumenta de forma exponencial a
medida que el embarazo avanza. El 37% del sufrimiento fetal ocurrieron al término y
64% fueron ante-parto. El mayor riesgo de factores asociados con sufrimiento y muerte
fetal, fue la falta de cuidados ante- natales. Por otro lado el riesgo de sufrimiento fetal
durante el período intra-parto fue casi 10 veces más alto para los fetos de
presentación no cefálica. Otros riesgos asociados con sufrimiento fetal fueron:
sangrados en el tercer trimestre, eclampsia, pre-eclampsia, diabetes gestacional,
isoinmunización Rh y anemia materna; concluyendo que hay muchos factores de
prevención que deberían ser tomados en cuenta con el fin de minimizar la morbi-
mortalidad fetal de América-Latina. 3,7,8
Otro estudio realizado en un hospital materno infantil por la Facultad de Ciencias
Medicas en Trinidad-Tobago acerca de una auditoría sobre mortalidad perinatal en el
2001, este estudio prospectivo de 6 años fue conducido en un hospital de tercer nivel,
con el fin de determinar los resultados fetales y neonatales tempranos. De un total de
30,987 nacimientos, había 469 fetos muertos y 391 muertes neonatales tempranas,
arrojando un índice de mortalidad perinatal de 27.7 de cada 1000 nacimientos; entre las
principales causas de mortalidad fetal se encontraron los desórdenes hipertensivos del
embarazo, desprendimiento de placenta, distress fetal intra-parto y anomalías
congénitas. Las muertes neonatales fueron por distress respiratorio 57%, depresión
respiratoria al nacer 32% e infecciones 10%. 3,7,8,24
En 1995 en un estudio realizado en nuestro país (Nicaragua) en el Hospital Escuela
Oscar Danilo Rosales Argüello de la ciudad de León, acerca de asfixia perinatal, se
encontró una tasa de incidencia de 8.5%, identificándose líquido amniótico meconial en
un 50% de los casos. En otro estudio en 1996 realizado en este mismo centro acerca
de sufrimiento fetal tomando en cuenta a la pre-eclampsia como factor predisponente,
se encontró que de 37 casos, 14 mostraron alteraciones de trazo de monitoreo de la
frecuencia cardíaca fetal. 15,19
Otro estudio en el 2002 siempre en este centro cuyo objetivo era determinar si la
adolescencia era un factor de riesgo para el sufrimiento fetal, y concluyó que la edad
menor de 20 años (adolescentes) fue un factor determinante para el sufrimiento fetal.
27
JUSTIFICACIÓN El siguiente estudio está dirigido a investigar que factores epidemiológicos y gineco-
obstétricos maternos están relacionados con el sufrimiento fetal ; en el Hospital Escuela
Oscar Danilo Rosales Argüello de León. Se priorizó el estudio de factores maternos en
lugar de los fetales, debido a que en los factores maternos hay mayor potencial de
prevención .Para así brindar una atención no solo durante el parto, sino también con la
correcta atención feto-materna, durante el embarazo poniendo en juego todos los
conocimientos clínicos capaces de detectar precozmente los mecanismos susceptibles
de provocar una disminución de la vitalidad fetal y del recién nacido.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los principales factores epidemiológicos y gineco-obstétricos maternos
relacionados con el sufrimiento fetal, en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales
Argüello, durante el año 2002?
HIPÓTESIS Hipótesis nula: Las causas epidemiológicas y gineco-obstétricas maternas no son factores de riesgo en
el sufrimiento fetal .
Hipótesis alternativa: Algunas causas epidemiológicas y gineco-obstétricas maternas son factores de riesgo
en el sufrimiento fetal .
OBJETIVOS
1. Estimar el riesgo de los aspectos epidemiológicos y gineco-obstétricos maternos
asociados con el sufrimiento fetal .
2. Calcular la proporción de riesgo atribuible de los factores de riesgo
epidemiológicos y gineco-obstétricos maternos.
MATERIALES Y MÉTODO
TIPO DE ESTUDIO: Analítico de Casos y controles no apareados. ÁREA DE ESTUDIO: Servicios de maternidad,constituido por: sala de labor y parto, sala de quirófano II piso,
sala de unidad materno infantil del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello
durante el 2002.
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Total de recién nacidos atendidos en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales
Argüello,
durante el 2002.
TAMAÑO DE LA MUESTRA: El software utilizado para calcular la muestra fue el Epi-Info versión 6.04. Se utilizó un
nivel de confianza de 95%, un poder de 80%, una prevalencia esperada de exposición
en el grupo no enfermo de 50%, un error de 16.67% (OR=2) y una relación de casos:
controles de 1:1. La muestra total fue de 296 recién nacidos vivos o muertos.
DISEÑO DE MUESTREO:
Aleatorio, para esto se realizó un listado de todos los casos y controles, y
posteriormente se seleccionaron a través de la tabla de los números aleatorios (148
casos y 148 controles. Este procedimiento también se realizó usando el software Epi-
Info.
DEFINICIÓN DE CASO: Recién nacidos que tuvieron diagnóstico de sufrimiento fetal .
DEFINICIÓN DE CONTROL: Recién nacidos que no fueron diagnosticados como sufrimiento fetal .
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Se excluyeron todos aquellos recién nacidos cuyo parto fue extrahospitalario.
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN: En el diseño se procedió a controlar los factores de confusión a través de:
aleatorización, restricción.
El análisis fue a través de modelos de Regresión Logística. Para este tipo de análisis se
utilizó el software SPSS versión 10.0.
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN: Previo la recolección de información, se sometió este protocolo al Comité de Ética de la
Facultad de Medicina. Además, se solicitó consentimiento informado verbal a las
madres de los productos para participar en el estudio. Posteriormente se revisaron los
expedientes clínicos y/o entrevistas a las madres.
Los datos fueron recolectados en un formulario (ver anexo 1.)
ANÁLISIS: Los datos fueron procesados y analizados en el software SPSS versión 10.0. El cálculo
del riesgo fué a través de regresión logística. Se consideró significativo con un valor de
p ≤ 0.05 y un intervalo de confianza que excluya el número 1.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA
Procedencia Lugar de residencia actual de la madre. Urbano
Rural
Edad materna Tiempo transcurrido en años desde el
nacimiento hasta su ingreso.
< 20
20-34
≥ 35
Ocupación Es el estatus laboral de la mujer. Ama de casa
Estudiante
Doméstica
Profesional
Obrera
Otros
Paridad Numero de nacimientos de productos ya sean
éstos vivos o muertos.
Primípara
Multípara
Control Prenatal Número de controles realizados por la
embarazada previo su parto.
Adecuado
Inadecuado
Personal que
atendió el CPN
Cualquier trabajador de la salud encargado de
monitorear el embarazo.
Enfermera
Médico general
Especialista
Peso
Medida antropométrica materna expresada en
kilogramos.
< 50 Kg
> 50 Kg
Talla
Medida antropométrica materna expresada en
centímetros.
< 140 cm
> 140 cm
Enfermedades
encontradas
durante el
embarazo
Se especificará
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA
Tratamiento
Cualquier conducta terapéutica dirigida a todos
los procesos patológicos durante el embarazo o
a alguno de ellos.
Sí
No
Ruptura prematura
de membranas
Ruptura de las bolsas antes de iniciar el trabajo
de parto.
Sí
No
Desproporción
céfalo-pélvica
Distocia entre la cabeza del feto y los diámetros
de la pelvis materna.
Si
No
Embarazo
prolongado
Gestación que sobrepasa las 42 semanas según
la fecha de última regla.
Si
No
Tipo de parto Vía de resolución del embarazo. Vaginal
Cesárea
Expulsivo
prolongado
Período del expulsivo que sobrepasa los 30
minutos en las multíparas y 1 hora en las
primíparas
Si
No
Oxitócicos
Fármacos utilizados para la conducción del
trabajo de parto.
Si
No
Perfil biofísico
Método auxiliar para valorar el bienestar fetal .
Incluye los siguientes criterios : movimientos
respiratorios y corporales, tono, frecuencia
cardíaca fetal y cantidad de líquido amniótico.
Sí
• Normal
• Anormal
No
Frecuencia Latidos cardíacos valorados en un minuto. Bradicardia
cardiaca fetal Normal Taquicardia
Líquido amniótico Líquido producido fundamentalmente por el
pulmón fetal y excreción de orina fetal .
Claro Meconial • Fluido • Espeso
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA Sufrimiento fetal Es el daño que se produce en el feto o recién
nacido por alteración al intercambio gaseoso.
Los indicadores serán: Apgar bajo, presencia
de meconio en el líquido amniótico, alteración
de la frecuencia cardiaca fetal.
Sí
No
Apgar Es un método práctico para la valoración de
manera sistemática y rápida el estado general
de recién nacido.Los parámetros clínicos son:
frecuencia cardíaca , esfuerzo respiratorio, tono
muscular, irritabilidad refleja y color.
0-3
4-6
≥ 7
Condición al
nacimiento
Estado del producto al momento del parto. Vivo
Muerto
Edad en semanas calculado mediante el
examen físico del recién nacido , el cual valora:
forma de la oreja , tamaño de la glándula
mamaria , fodrma del pezón , textura de la piel y
pliegues plantares .
< 37
37-41
>42
Edad gestacional
por Capurro B
• •
Monitoreo fetal Es la valoración cardíaca electrónica o clínica
del feto.
Si
Normal
Anormal
No
MARCO TEÓRICO El sufrimiento fetal es un cuadro que se presenta característicamente ante parto o
durante el parto en forma relativamente rápida. Clásicamente se define como una
alteración metabólica producida como consecuencia de una disminución de los
intercambios que normalmente ocurren entre madre e hijo, de instalación relativamente
brusca y que altera el metabolismo fetal normal, pudiendo ocasionar alteraciones
irreparables en los tejidos o incluso la muerte del feto o recién nacido. 10,13,23
Los mecanismos que provocan las perturbaciones metabólicas y sobre los cuales se
tienen mejores conocimientos, son los que surgen de la disminución del aporte de
oxígeno, al producto, asociado a una retención de anhídrido carbónico en el mismo. El
intercambio puede verse alterado cuando aparecen lesiones en la placenta, por
variaciones en la circulación y la calidad de la sangre de la madre al hijo. 10,11
En el terreno de la obstetricia se han producido importantes avances, con el objetivo de
disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas al sufrimiento fetal. Estos avances
incluyeron los controles electrónicos de la frecuencia cardíaca, radiológicos como el
ultrasonido y del pH fetal. Desafortunadamente a pesar de estos adelantos, el
sufrimiento fetal continúa siendo de ocurrencia frecuente. 4,11,12
En la literatura se señala que un 6% de los partos, tienen algún grado importante de
sufrimiento fetal, detectados por alteraciones en la frecuencia cardíaca lo que se refleja
con Apgar menor de 7 en el recién nacido donde puede presentar latidos cardíacos
menores a 100 por minuto, significando que el gasto cardíaco esta francamente
comprometido, además tienen una respiración muy primitiva que se traduce en un mal
intercambio respiratorio, tienen disminuida su actividad refleja, están hipotónicos,
cianóticos o pálidos. Indudablemente estos niños necesitan reanimación, para que esto
ocurra tiene que haber una importante disminución del aporte de oxígeno durante el
trabajo de parto. 16,17
Existen ciertos mecanismos básicos para la producción del sufrimiento fetal durante el
anteparto, trabajo de parto y el nacimiento entre los cuales tenemos:
1-Sufrimiento fetal por reducción del flujo sanguíneo a la placenta (cuantitativamente
bien) tal como sucede en:
A. Distocias de la contractilidad. Esta patología tiende a disminuir la oxigenación fetal,
ya que disminuye el período de descanso entre contracciones que es cuando se
oxigena el feto; se debe a un aumento de la contractilidad (hiperdinamia) las cuales
pueden ser:
• Hiperdinamia primaria: Esta puede aparecer desde el inicio del trabajo
de parto cuyas causas se deben a mayor excitabilidad de los nervios,
aumento de la secreción de oxitócica, o por una contextura vigorosa del
útero. Esto puede dar lugar a partos precipitados, desgarros y
desprendimientos de placenta.
• Hiperdinamia secundaria Esta se debe a una inadecuada utilización de
oxitocina o por la lucha del feto contra un obstáculo. Ej. : Desproporción
céfalo-pélvica. 23,24, 25
B. Esclerosis de los vasos uterinos debido a patologías como la diabetes,
hipertensión o pre-eclampsia.
C. Hipotensión arterial sistémica de la madre. Se produce en las gestantes en
decúbito supino al comprimir el útero contraído a la vena cava inferior, lo que
disminuye bruscamente el retorno venoso traduciéndose como una hipotensión que
produce hipoperfusión uterina y placentaria. 8,9
2-Sufrimiento fetal por disminución del flujo sanguíneo umbilical.
Donde existe una reducción del flujo sanguíneo por las vellosidades coriales propias de
los nudos de cordón, circulares ceñidas y prolapso de cordón, lo cual reduce el
transporte de oxígeno provocando sufrimiento. 23,24
3-Sufrimiento fetal por composición alterada de la sangre materna. • Afecciones pulmonares que reducen el intercambio, transporte y presión de
oxígeno fetal Ej.tuberculosis, asma o catarro bronquial crónico, neumonía etc.
• Hipoventilación por depresión del centro respiratorio producido por drogas como:
benzodiazepinas, anestésicos como el fluotano o la anestesia raquídea o peridural
en aquellas pacientes que son sometidas a cesárea y que puede producir una
vasodilatación marcada que puede disminuir si no se compensa la irrigación del
espacio intervelloso. 10,11,23
4-Sufrimiento fetal por alteración de las membranas placentarias. Entre estas alteraciones tenemos:
a. Desprendimiento súbito de la placenta normoinserta.
b. Infartos placentarios sobretodo en embarazos prolongados que se observan
como calcificaciones. c.
10,11,22,23,26
Alteraciones de la constitución y localización de la placenta como es el caso de la
placenta previa.
5-Sufrimiento fetal por anemia. a. Debido a problemas inmunológicos como sucede en la isoinmunización Rh.
b. Desnutrición severa como en el retardo en el crecimiento intra-uterino.
c. Malformaciones congénitas.23,25
6-Depresión respiratoria neonatal.
Por fracaso en la expansión pulmonar al nacer o en el incremento del flujo
pulmonar, o en ambos. Este último mecanismo puede producirse como consecuencia
de la obstrucción de la vía aérea, de excesiva cantidad de líquido en los pulmones, o
por esfuerzos respiratorios débiles; por otra parte puede ser secuela del sufrimiento
fetal debido a una de las causas fetales mencionadas anteriormente.13,16
Otras causas de sufrimiento fetal: Desproporción céfalo-pélvica. Constituye una de las causas más frecuentes de sufrimiento fetal al luchar el feto contra
este obstáculo por las contracciones uterinas, en ocasiones este diagnóstico es
evidente, ya sea por tratarse de una pelvis estrecha con un feto de tamaño normal, o de
una pelvis límite con un feto macrosómico.
Entre otras ocasiones el diagnóstico no es tan evidente y debe recurrirse a la prueba de
trabajo de parto para confirmarlo.
La prueba de trabajo de parto permite hacer el diagnóstico de desproporción céfalo-
pélvico, debe realizarse en la fase activa del trabajo de parto, con una dilatación de
cuello uterino mayor de 3 cm, dinámica uterina de 4 contracciones en 10 minutos, con
rotura artificial de membranas y vigilancia fetal monitorizada estricta.
En estas condiciones la proporcionalidad céfalo-pelviana, se refleja por el encajamiento
de la presentación y el avance de la dilatación del cuello uterino en 1 - 2 cms por hora.
Si al cabo de 2 - 3 horas la presentación no se encaja y la dilatación cervical no
progresa, se puede concluir que estamos frente a una desproporción céfalo-pélvico e
indicación de cesárea. Si antes de concluir la prueba hay manifestaciones de
sufrimiento fetal (taquicardia, bradicardia, meconio) hay que suspenderla e indicar
cesárea. 23,25
El concepto de proporcionalidad céfalo-pelviana o feto-pélvico conduce al aforismo
obstétrico que la mejor pelvimetría es la prueba del trabajo de parto.
Presentación podálica o pelviana.
Constituye un factor fundamental de sufrimiento fetal en el momento del parto,
constituye un 4% de los partos y está determinada por causas maternas, fetales y
ovulares.
Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores, etc.
Fetales: hidrocefalia, anéncefalia, prematurez, etc.
Ovulares: placenta previa, polihidramnios, gemelos, etc.
Como es de esperar, el parto en presentación pélvica no lleva la misma armonía
mecánica que el parto de vértice flexionado, que en lugar de 6 tiempos se realizan 10
tiempos para su expulsión.
De la eventualidad de este parto difícil, el más tenido en cuenta es la retención de la
cabeza, que en la mayoría de los casos lleva al sufrimiento fetal conduciendo a la
muerte o daño neurológico.
Las causas de retención de la cabeza son:
1. Desproporción céfalo-pélvica.
2. Dilatación cervical incompleta.
3. Deflexión cefálica (extensión), esta actitud fetal aumenta los diámetros del polo
cefálico dificultando el parto.
4. Falta de rotación interna: el polo cefálico debe rotar al diámetro O-P para ser
extraído.
La morbimortalidad perinatal en el parto en presentación podálica es mayor que en el
parto en presentación de vértice. 23,25
Adolescencia Los organismos a nivel internacional, definen adolescencia como la edad establecida
entre los 10-19 años, teniendo la edad de inicio de los primeros signos de desarrollo
sexual (telarca, menarca) ; así como también la ocurrencia de procesos de carácter
psico-afectivo, intelectual y social. 1,9,27
Existen otras causas como es el caso de madres jóvenes menores de 20 años,
debemos recordar que la inmadurez de los órganos internos, como el útero, ovarios,
vagina, etc., así como la inestabilidad psíquica de la joven, hacen que el embarazo y el
parto sean mal llevados, conduciendo a un estado hipóxico o carencial fetal que
muchas veces termina como sufrimiento fetal.1,9,27
Multiparidad Toda mujeres que ha parido 2-4 hijos. De la misma manera se ve afectado en las
mujeres de más de 35 años, sobretodo en primigestas que tienen partos difíciles, ya
que el útero no trabaja bien, ya sea porque ha perdido la proporción normal entre fibras
musculares y tejido conjuntivo con predominio de este último, lo que hace perder su
elasticidad y en el parto su contractilidad, o también haya desarrollado fibromiomas, con
más frecuencia que otras embarazadas, lo que puede dañar la armonía de contracción
o ser un obstáculo para el progreso del feto. 16,18,25
Bajo nivel cultural-pobreza.
Las madres en nuestro medio con bajo nivel cultural, muchas veces solteras,
constituyen un serio problema, ya que ella y su compañero son ineficaces para superar
sus problemas, además la escasez económica, la ardua labor del hogar, cuidado e los
hijos, constituyen una poderosa razón para que la embarazada no reciba alimentación
adecuada, cuidados y descanso necesario, provocando un continuo stress que explica
una prematura vejez y mal desarrollo de su embarazo, por un estado hipóxico llevando
a un sufrimiento fetal.
Controles prenatales
Consultas sistemáticas y programadas de las embarazadas con trabajadores de la
salud con objetivo de vigilar el embarazo y preparación para el parto; debe ser precoz,
periódico, completo y extenso.
Se ha observado que la captación en forma tardía y la falta de asistencia de las
embarazadas a los Controles Prenatales influyen de manera directa sobre el alto índice
de sufrimiento fetal, ya que no se les puede brindar los servicios precoces, periódicos y
completos, con el objetivo de detectar, tratar y controlar la patologías maternas y
obstétricas que puedan llevar a un sufrimiento fetal. Se considera asistencia adecuada
aquellas madres que acudieron a más de cuatro controles prenatales durante su
embarazo. 1,18
Fisiopatología del sufrimiento fetal.
El crecimiento fetal normal depende de un aporte ininterrumpido de oxígeno a los
tejidos. Una interrupción crónica en la entrega de ese elemento ocasiona retardo del
crecimiento intrauterino, si esa entrega se ve afectada de forma aguda, según el grado
de hipoxia, el feto puede morir rápidamente o exhibir signos de sufrimiento (por ejemplo:
disminución de los esfuerzos respiratorios o de los movimientos fetales, taquicardia,
bradicardia, pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, eliminación de
meconio, acidosis metabólica y Apgar bajo.
Los factores que afectan la entrega de oxígeno y el intercambio de anhídrido carbónico
a través de la placenta alteran la respiración fetal.
Este intercambio de gases se produce por difusión simple, y depende de los gradientes
de presión entre la sangre materna que prefunde el útero y la sangre fetal que circula a
través de la placenta.
Las condiciones que resultan de la interrupción parcial y prolongada de la circulación
(insuficiencia útero-placentaria o compresión de cordón), ocasionan fluctuaciones en la
P02 fetal, (de valores normales de 29-34 mmHg hasta 9-14 mmHg) y en la PC02 ( de
valores normales de 35-45 mmHg hasta 70-145 mmHg. Las consecuencias prenatales
que pueden producirse son frecuentes e incluyen la hipoxemia (disminución de la
tensión de oxígeno) y la isquemia (disminución del aporte de sangre a los tejidos).
Las acidosis metabólicas y respiratorias o mixta resultantes dependen de la severidad
de la injuria.
La alteración del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensión
arterial materna, debido a la posición supina o actividad uterina tetánica secundaria u
oxitócica.16,17,19
Reconocimiento del sufrimiento fetal.
Los signos y síntomas del sufrimiento fetal se expresa; principalmente a nivel del
corazón, en el líquido amniótico y en el puntaje de Apgar del recién nacido.
Las alteraciones cardíacas se pueden obtener mediante la auscultación o
monitorización electrónica.
Según el CLAP-OMS-OPS consideran sufrimiento fetal cuando están presentes uno o
más de los siguientes criterios:
Frecuencia cardíaca fetal alterada con o sin presencia de meconio.
• DIPS I continuos.
• DIPS II
• DIPS variables.
• Taquicardia sostenida (> 170/m).
• Bradicardia sostenida (menor de 120/m).
• Irregularidades en los latidos cardiacos fetales.
Alteración de gases sanguíneos
• Cuero cabelludo. Arteria Umbilical
Normal> 7.20 Normal > 7.25
Dudoso 7,20 - 7.15 Dudoso 7.20-7.25
Patológico < 7.15 Patológico <7.20
Puntuación de Apgar bajo ≤ 6 puntos (mas valor cuan más tiempo persiste abajo). 3,6,10
ALTERACIONES DE MONITORIZACIÓN CARDÍACA FETAL
1-Bradicardia fetal:
Es cuando la frecuencia cardíaca fetal basal, es menor de 120 latidos por minuto, y son
consecuencia de la depresión cardíaca por hipoxia.
2-Taquicardia fetal:
Es cuando la frecuencia cardíaca fetal basal es mayor de 160 latidos por minuto, es
clásicamente uno de los primeros signos en aparecer a consecuencia del estímulo del
simpático. 4,6,21
3-Irregularidades de los latidos cardíacos fetales: Los cuales pueden ser independientes o dependientes de la contracciones.
A-Irregularidades independientes de las contracciones
Estas se clasifican en: espicas, ascensos transitorios, oscilaciones rítmicas que se han
observado en partos normales, pero ofrecen algunos elementos para el diagnóstico de
sufrimiento fetal.
Espicas, son desaceleraciones de amplitud moderada y de corta duración, precedida
generalmente por una pequeña aceleración, coinciden con un movimiento fetal, si
persisten al final del embarazo suelen denunciar alguna complicación funicular.
Ascensos transitorios o aceleraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal. De 15-20 latidos / minutos sobre la frecuencia cardíaca fetal basal de corta duración
alrededor de un minuto (15 - 30 segundos) volviendo posteriormente a la frecuencia
cardíaca fetal basal, se presentan como respuesta a movimientos fetales o actividad
uterina. Son expresión de buena oxigenación fetal.
La consecuencia de reactividad en 20 - 25% de los casos puede ser causado por
insuficiencia placentaria crónica, entre otros casos pueden ser: sueño fetal, drogas
maternas.
• Ascensos Omega. Son más comunes, forma de una °V° invertida.
• Ascensos Lambda. Parecidos a los anteriores, seguidos de una imagen similar pero
invertida. • Ascensos Epsilón. En uso no tan picudo como los omega. Mayor duración 2-3
minutos..6,11,12
Oscilaciones transitorias de la frecuencia cardíaca fetal.
se clasifican en base a la variabilidad de latido a latido.
• Ritmo de pequeñas oscilaciones. Distancia entre picos máximos y mínimos de
oscilaciones inferior a 5 latidos por minuto.
• Ritmo Silente: No hay oscilaciones, pueden ser causados por: asfixia fetal, fármacos
(atropina, tranquilizantes, narcóticos, anestesia local), prematuridad, sueño
fisiológico, advierte sobre grave afectación por la insuficiencia placentaria crónica
severa.
• Ritmo de medianas oscilaciones: Distancia entre los picos de 5 - 10 latidos por
minutos, indica buena capacidad funcional cardíaca. Algunos la consideran pre-
patológico, signo de hipoxia.
• Ritmo de grandes oscilaciones (normal): distancia entre los picos de 10 - 25 latidos
por minuto, indica una buena capacidad funcional cardíaca.
• Ritmo Saltatorio: Distancia mayor de 25 latidos por minuto las circunstancias de
estos cambios pueden ser peligrosos.
En embarazos normales existe variabilidad de 10-25 latidos por minuto. En más de 50%
de registros. En alto riesgo existen trazos silentes en el 50% del registro.
Estudios demuestran una correlación positiva entre: variabilidad, función neurológica
normal, y Apgar normal.11,12
B-Irregularidades dependientes o producidas por las contracciones uterinas. (DIPS).
DIPS I. (Desaceleración temprana) son caídas transitorias de la frecuencia cardíaca
fetal, sincrónicas con las contracciones uterinas, en forma de imagen en espejo.Son
ocasionadas por cabeza muy encajada, comprensión parcial del cordón, comprensión
ocular (presentación de cara), se dan por estimulación vagal central, ocasionada por
alteración del flujo sanguíneo cerebral. Son comunes en dilatación mayor de 5 cms, con
membranas rotas. Se relacionan con pH, y Apgar normal y por lo tanto no necesitan
tratamiento. Se observan en un 50% de lo registrados internos de la frecuencia cardíaca
fetal.
DIPS II. (Desaceleración tardía), comienzan en el momento o poco tiempo después de
alcanzar el pico máximo de la contracción. Tiene un decalaje mínimo de 18 segundos y
máximo de 64 segundos. Causado por hipoxia fetal, desencadenado por la contracción,
comprensión del cordón umbilical, reducción de sangre materna, en el espacio
intervelloso. Se observa en el 5% de los registros internos de la frecuencia cardíaca
fetal.
DIPS variables. (Desaceleraciones variables) es variable en cuanto a amplitud,
duración y decalaje, frente a contracción de similar intensidad y duración, no guardan
proporcionalidad con la contracción que la originan. Suele deberse a oclusiones
funiculares, si la oclusión es breve (30 - 40 seg.), hay estimulación refleja del vago. Si la
oclusión es mayor de 40 segundos, hay hipoxia e indica signo de sufrimiento fetal.
Observando en 30-60% de los registros internos de frecuencia cardíaca fetal, asociado
a rotura de membranas. 11,12,19
INTERPRETACIÓN DE LA MONITORIZACIÓN FETAL. Reactivo. (Normal), cuando en un período de 10 minutos se presentan por lo menos
dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, de por lo menos 15 latidos por
minutos por arriba de la frecuencia cardíaca fetal basal y una duración mínima de 15
segundos y por lo menos dos movimientos fetales en 10 minutos.
Nos indica buena reserva útero-placentario, sin deterioro del feto en 1 semana. En
casos especiales (pos-término, hipertensión arterial, diabetes) en 3-4 días, tiempo en
que se repita dicha prueba.
No Reactivo. Cuando se presenta menos de dos aceleraciones de la frecuencia
cardíaca fetal, o éstas no reúnen las características de 15 latidos y 15 segundos de
duración y menos de 2 movimientos fetales en 20 minutos de registro continuo, con
variabilidad, disminuida latido-latido a menos de 10 latidos por minuto, en un 25%
representa insuficiencia placentaria, puede ser debido a sueño fetal o medicamentos.
Si la prueba es no reactiva, se extiende hasta un período de 40 minutos y si continúa no
reactivo, se repite, pero previamente la paciente, debe tener condiciones para evitar los
falsos positivos.
Si persiste no reactivo, efectuar Test de Tolerancia a la Contracciones (TTC). 11,12
MECONIO Es una sustancia que se acumula en el intestino fetal y que va a formar las primeras
heces del bebé. Está compuesto por restos de células epiteliales descamadas cutáneas
y gastro-intestinales, vermix y bilirrubina.
La expulsión del meconio se produce como respuesta del feto ante un episodio de
sufrimiento fetal, cuando el intestino fetal ser vuelve isquémico a consecuencia de la
vaso-constricción mesentérica, respuesta refleja compensadora a la hipoxia, con el fin
de asegurar la distribución adecuada del oxígeno a estructuras vitales que se lesionan
de manera irreversible por la hipoxia como es el corazón y cerebro. Esta isquemia
intestinal va seguida de un hiperperistaltismo con relajación del esfínter anal.
Desacuerdo a la característica puede ser:
1. Líquido meconial fluido. De color verde homogéneo, el cual indica que el feto
fue sometido en alguna ocasión a hipoxia y que fue superado.
2. Líquido meconial espeso. De color verde intenso, algunos autores lo describen
como sopa de lentejas, indica sufrimiento fetal en estado muy avanzado
corriendo riesgo de aspirar meconio, producir depresión respiratoria al nacer y
síndrome de aspiración meconial.
Estudios clínicos en pacientes de alto riesgo han mostrado incidencia de 11.3% de
meconio en el líquido amniótico, el 28.5 % de estos niños fallecieron en útero, el 45.9 %
presentaron complicaciones neonatales. Sin embargo otros autores consideran la
presencia del líquido amniótico meconial como un signo de alarma.10,13,22,26
Acidosis fetal. Saling. Desarrolló una técnica para evaluar el estado de acidosis fetal ofreciendo así un Análisis complementario fundamental para el diagnóstico de sufrimiento fetal. Las indicaciones para realizar el procedimiento son:
• Registro de la frecuencia cardíaca fetal, con variabilidad disminuida o silente.
• Registro de la frecuencia cardíaca fetal, sospechoso de hipoxia fetal.
• Líquido amniótico con meconio.
• Acidosis materna.
• Acidosis respiratoria: (hipercapnia), incremento en la concentración de C02.
• Acidosis metabólica. Disminución del pH.
La correlación entre la condición del feto al nacer y el pH, aumenta, mientras más cerca
al nacimiento se ha obtenido la muestra.
Cuero cabelludo:
• Normal pH > 7.20
• Dudoso pH 7.20 - 7.15
• Patológico pH < 7.15
Arteria umbilical:
• Normal pH > 7.25 (neonatos vigorosos, registro de la frecuencia cardíaca fetal
normal.
• Dudoso pH 7: 20 - 7.25 (desaceleración variable o tardía).
• Patológico pH < 7.20 (desaceleración tardía persistente, pérdida de la variabilidad) • Asfixia profunda pH, < 7.1010,11,26
Apgar
El Apgar es un método práctico para valorar de manera sistemática y rápida, el estado
clínico del recién nacido, inmediatamente después del parto.
Los parámetros clínicos que valoran el Apgar son:
• Frecuencia cardíaca.
• Esfuerzo respiratorio.
• Tono muscular.
• Irritabilidad refleja. • Color. 16,17
Como podemos observar el Apgar valora parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca,
esfuerzo respiratorio y color) y parámetros neurológicos (tono muscular e irritabilidad
refleja). Un puntaje bajo indica una condición fisiológica anormal, pero no implica una
patología específica Ej.; asfixia, drogas, traumas, hipovolemia, etc.
El puntaje va de 0 a 10 puntos, con un valor de 2 puntos para cada parámetro. El
parámetro principal del Apgar que nos orientará, si el neonato necesita reanimación es
el esfuerzo respiratorio y por lo tanto podemos decir que si obtuvo un puntaje de 0-3
presentó depresión respiratoria severa, 4-6, depresión respiratoria moderada y mayor
de 7 es un Apgar normal . 13,19,20
A continuación definiremos cada parámetro del Apgar y como valorarlo.
• Color: La coloración cianótica de un bebé al momento del nacimiento se debe a su alta
capacidad para transportar oxígeno y su relativamente bajo contenido de saturación de
oxígeno.
En la vida intrauterina el feto respira por la placenta y la circulación fetal funciona para
servir el intercambio gaseoso a través de la placenta.
Aquí se preservará la sangre mayormente oxigenada a estructuras más vitales,
corazón, cerebro, sistema nervioso central. Al momento del nacimiento con el inicio de
la respiración pulmonar, se produce una readecuación de la circulación fetal que
permite el intercambio gaseoso a nivel pulmonar, es por esto que los bebés nacen
siempre cianóticos.
El color al momento del nacimiento se valora mediante la observación en donde la piel
del bebé puede estar bien, la cianosis puede presentarse en las extremidades. Es por
eso que no existe Apgar 10/10, ya que el neonato pierde puntaje en el parámetro del
color, ya que todos nacen con coloración cianótica por lo antes expuesto .16,21
• El esfuerzo respiratorio. Considerando como el signo más importante del score de Apgar, es el segundo signo
en desaparecer, cuando el bebé sufre depresión, marca el inicio de la respiración
pulmonar y con ello el inicio del proceso de adaptación cardio-circulatoria neonatal.
La forma de evaluación del esfuerzo respiratorio es mediante la observación de la
ventilación del recién nacido, que puede ir desde apnea, ser muy irregular o regular. Es
el parámetro que nos indicará o nos ayudará a decidir si iniciamos reanimación.3,16,17
• Tono muscular e irritabilidad. Ambos constituyen los signos neurológicos del score de Apgar, que desaparecen en
tercero y cuarto lugar respectivamente.
Las alteraciones del tono muscular traducen los cambios metabólicos (acidosis mixta) y
circulatorios (hipotensión) que afectan la función del músculo estriado esquelético.
Por otro lado, la ausencia de irritabilidad refleja el agotamiento de los mecanismos de
compensación hacia el cerebro por falta de aporte de oxígeno.
El tono muscular se puede evaluar de varias formas, la más práctica es observar la
postura del recién nacido, que normalmente se encuentra semi-flexionado, realizar
movimientos pasivos o cuando se observa totalmente extendido y flácido traduce a un
tono ausente. Podemos observar la regresión del miembro que puede ser lenta o
rápida.
La irritabilidad refleja se evalúa con el secado enérgico, en la espalda del bebé y
percutiendo o dando palmaditas en el talón, el recién nacido puede responder
presentando llanto, muecas o gesticulaciones o bien no dar ninguna respuesta.13,16
• Frecuencia cardíaca. Esto es el último signo del score de Apgar en desaparecer en un recién nacido
deprimido, ya que el recién nacido al igual que en el feto tienen una mejor capacidad
adaptiva a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilización energética tisular y al
mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco, lo que le permite mantener la
función cardíaca por período más prolongados que el adulto.
Se valora de la siguiente manera: se toma la frecuencia cardíaca en seis segundos y se
multiplica por 10 Ej.: 9 latidos en 6 segundos = 90 latidos (9x10).
Cabe señalar que el puntaje del Apgar puede ser influenciado bajo ciertas
circunstancias:
1. Drogas: sulfato de magnesio, diazepán, anestésicos, etc. que deprimen el centro
respiratorio. 2. Malformaciones congénitas: hernia diafragmática, del sistema nervioso central
(enencefalia), cardiopatías, etc.
3. Prematurez .11,16,19
Es importante señalar que hay que considerar el puntaje del Apgar en los prematuros
tomando en cuenta su inmadurez neuromotora, Ej.: Se debe dar puntaje al mínimo
movimiento del miembro, mínima gesticulación o mueca.
En la evaluación del Apgar recomendamos:
1. Realizarlo en el orden CETIF (color, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad y
frecuencia cardíaca), ya que es el orden como se pierde el Apgar
fisiológicamente.
2. Realizarlo al minuto y luego a los cinco minutos y se hace un tercer Apgar a los
diez minutos si no alcanza los siete puntos a los cinco minutos.
3. Luego clasificamos al niño de acuerdo al puntaje obtenido y basándonos en el
esfuerzo respiratorio:
• 0-3 depresión respiratoria severa.
• 4-6 depresión respiratoria moderada.
• ≥7 normal.
Si existe depresión respiratoria al nacer con un puntaje menor de siete al minuto de vida
y logra un puntaje mayor o igual a siete, en el segundo Apgar se dice que la depresión
respiratoria es recuperada, pero si no los logra alcanzar se dice depresión respiratoria
(severa o moderada), no recuperada.13,16,17,19
RESULTADOS
En este estudio donde se buscaban factores de riesgo maternos relacionados con el
sufrimiento fetal , se encontró que: la posibilidad de que el feto o recién nacido de
madres menores de 20 años (adolescentes) presente sufrimiento fetal y depresión
respiratoria al nacer es de 4.55 veces mayor que aquellas que presenten una edad
superior a esta (no adolescente) con una diferencia estadísticamente significativa. 1,17
La multiparidad tomando en cuenta aquellas mujeres que tuvieron 4 o más hijos tienen
6.34 veces mayor riesgo de presentar sufrimiento fetal siendo estadísticamente
significativa, que aquellas madres que tienen 3 o menos hijos. 16,18.23,25 (cuadro 1)
En cuanto a los controles prenatales se encontró que aquellas madres que acudieron
a menos de 4 controles tienen 3.32 veces mayor riesgo de presentar sufrimiento fetal ,
que aquellas que acudieron a más de 4 controles.18,27
En relación a la morbilidad se encontró que las que presentaron alguna patología
durante el tercer trimestre de gestación tubo 3.6 veces mayor probabilidad de presentar
sufrimiento fetal , que aquellas que presentaron alguna patología durante el primero y
segundo trimestre.4,23,25 (cuadro 1)
La desproporción céfalo-pélvica no fue considerada como factor de riesgo y carece de
significancia estadística .4,23,25
El uso de oxitocina durante el trabajo de parto se consideró que tiene 2.9 veces más
probabilidad de llevar a un sufrimiento fetal y depresión respiratoria al nacer que en
aquellas que no se utilizó.23,24
En el estudio se encontró que las distocia de (presentación pélvica) tiene 10.39 veces
más riesgo de llevar a un sufrimiento fetal y recién nacidos asfícticos, con Apgar bajo
con alta significancia estadística.4,17,23,24
La posibilidad de que los recién nacidos presenten sufrimiento fetal y depresión
respiratoria al nacer por vía cesárea es de 45.6 veces más probable, con alta
significancia estadística , que los que nacen por vía vaginal.16,23,25 (cuadro 1)
Cuadro 1
Parámetros estimados para el modelo de regresión logística de riesgo epidemiológico y gineco-obstétrico materno en el sufrimiento fetal HE0DRA, durante el 2002.
Factores de riesgo
Coeficiente
Error
Están
dar
X²
Wald
Valor de P
Odds Ratio
Intervalo de Confianza
(95%) Inferior Superior
EDAD (< 20 años) 1.515 0.38 15.861 0.000 4.55 2.16 9.59
MULTIPARIDAD 1.847 0.506 13.303 .000 6.34 2.35 17.110
MENOS DE 4 CPN 1.201 0.39 9.501 0.002 3.32 1.55 7.13
MORBILIDAD DURANTE EL II TRIMESTRE
-1.08
0.392
7.58
0.006
0.34
0.16
0.73
MORBILIDAD DURANTE EL III TRIMESTRE
1.283
0.416
9.497
0.002
3.61
1.59
8.16
DESPROPORCIÓN CÉFALO-PÉLVICA
-2.483
0.728
11.649
0.001
0.08
0.02
0.35
OXITOCINA 1.095 0.38 8.31 0.004 2.99 1.42 6.30
PRESENTACIÓN PÉLVICA
2.341
1.19
3.871
0.049
10.39
1.009
107.09
PARTO CESÁREA 3.821 0.566 45.536 0.000 45.65 15.04 138.47
Fuente primaria y secundaria
Una vez encontradas las características maternas fuertemente asociadas al sufrimiento
fetal, ofreceremos los siguientes resultados que determina el impacto en la salud
materno- infantil, que tienen en el sufrimiento fetal para cada una de estas
características.
En relación a la edad, existe un 78% de riesgo de presentar sufrimiento fetal si la mujer
se embaraza antes de los 20 años .1,27El riesgo de sufrimiento fetal aumenta en un 84%
a todas las multíparas que se embaracen .18,28 (cuadro 2)
Las embarazadas que acuden a menos de 4 controles prenatales tienen un 70% de
riesgo de presentar sufrimiento fetal, así mismo aquellas que presenten alguna
patología durante el tercer trimestre de embrazo tiene un riesgo de 72%.18,27
A la oxitocina durante el trabajo de parto se le atribuyó el 66%, de riesgo de presentar
sufrimiento fetal y recién nacido asfíctico. 23,24
El mayor riesgo de factores asociados con sufrimiento fetal fue en los productos de
presentación pélvica en un 90% y los partos por vía cesárea un 98%.4,17,24 (cuadro 2)
Cuadro 2
Proporción de riesgo atribuible de los factores de riesgo epidemiológico y gineco-obstétrico materno en el sufrimiento fetal. HEODRA, durante 2002.
Factores de riesgo
Porcentaje de
Riesgo Atribuible
EDAD (< 20 años) 78
MULTIPARIDAD 84
MENOS DE 4 CPN 70
MORBILIDAD DURANTE EL III TRIMESTRE
72
OXITOCINA 66
PRESENTACIÓN PÉLVICO 90
PARTO CESÁREA 98
Fuente primaria y secundaria
DISCUSIÓN
Con el estudio realizado se pretendió investigar si algunos factores epidemiológicos y
gineco-obstétricos maternos se relacionaban con el sufrimiento fetal, analizándose 148
casos y 148 controles mediante el modelo de regresión logística, en el Hospital Escuela
Oscar Danilo Rosales Argűello, encontrando con relación a la edad que las madres
menores de 20 años (adolescentes) constituyó un factor de riesgo muy importante en el
sufrimiento fetal, coincidiendo estos datos con los diferentes textos y estudios
bibliográficos consultados donde mencionan, que la adolescencia constituye un grupo
de mayor riesgo de sufrimiento fetal, En primer lugar por el desarrollo físico de la
madre, donde existe una inmadurez de los órganos internos no llegando desarrollar
una adecuada perfusión útero-placentaria originando un sufrimiento por un inadecuado
aporte sanguíneo o bien llegar hasta consecuencias fatales como una rotura uterina
perjudicando no solo al feto sino también el bienestar materno ; además por su
inestabilidad síquica , lo cual hace un embarazo mal llevado y muchas veces
no
deseado. Una complicación muy frecuente en este grupo etáreo es la poca colaboración
en el momento de trabajo de parto y expulsivo sometiendo al producto a un estrés
mayor.1,18,27
La multiparidad se encontró como factor de riesgo altamente significativo de sufrimiento
fetal , hecho que se relaciona con la literatura, ya que menciona que en estas mujeres
el útero no trabaja bien porque pierde su proporción normal entre fibras musculares y
tejido conjuntivo con predominio de este último, perdiendo su propiedad de elasticidad
produciendo trastornos en la contractilidad durante el trabajo de parto y una mala
perfusión útero-placentaria llevando fácilmente a un sufrimiento fetal, con poca
tolerancia al someterse al estrés del trabajo de parto obteniendo productos con
depresión respiratoria21,23 . Además la multiparidad predispone a distocias de la
presentación (presentación pélvica) que es otro factor asociado al sufrimiento fetal y
depresión respiratoria al nacer .1,16,23
La asistencia inadecuada a los controles prenatales (menos de 4) fue un factor
determinante, para que las embarazadas presentarán sufrimiento fetal. En la literatura
refiere que los controles prenatales juegan un papel muy importante para identificar y
manejar aquellas patologías o característica materna que puedan llevar a un estado
hipóxico fetal . El inadecuado número de controles prenatales se debe al bajo nivel
cultural, mala situación económica desconocimiento de la importancia de los controles
prenatales y también hay que tomar en cuenta que en la mayoría de los centros de
salud los controles prenatales son realizados por enfermeras.1,18
Con relación a la morbilidad o condiciones clínicas durante el período gestacional que
predispone al sufrimiento fetal, se encontró que las embarazadas que se enfermaron
durante el III trimestre, constituyeron un factor de riesgo altamente significativo, caso
que coincide con la literatura donde afirman que ciertas patologías que ocurren en el
tercer trimestre pueden ocasionar sufrimiento, tal como sucedió en este estudio donde
predominaron las patologías de tipo síndrome hipertensivo ocurriendo una disminución
del flujo sanguíneo por una esclerosis o una constricción de los vasos uterino. Además
los procesos respiratorios como: asma, neumonía que producen una disminución de
oxígeno y su transporte (hipoxia) teniendo como fin el sufrimiento fetal y depresión al
nacer.
Otra patología que hubo predominio en el estudio fue la infección de vías urinarias y
leucorrea, que aunque no está muy claro su efecto en el sufrimiento, forma parte de las
etiologías infecciosas más frecuentes en esta patología. 1,16,18,23
En el estudio la desproporción céfalo-pélvica no fue considerada como un factor de
riesgo de sufrimiento fetal y recién nacido asfíctico, no obtuvo significancia estadística,
sin embargo, en la bibliografía consultada la desproporción céfalo-pélvica es
considerada como un factor principal de sufrimiento fetal, debido a que la embarazada
en el momento del trabajo de parto las contracciones uterinas harán que el feto luche
contra un obstáculo comprimiendo la cabeza del feto o el cordón umbilical, produciendo
el cuadro clínico.4,23,24
El utilizar la oxitocina , para conducción del trabajo de parto en el estudio formó parte de
uno de los factores de riesgo importante para desencadenar sufrimiento fetal, lo cual
coincide con la literatura, en donde la oxitocina, al no utilizarse adecuadamente puede
producir distocia de contractilidad (hiperdinamia secundaria), reduciendo el flujo
sanguíneo útero-placentario y esto a una disminución de oxigenación fetal (hipoxia
fetal), ya que disminuye el período entre contracciones.11,12,23
Los partos con presentación pélvica en este estudio obtuvo alta significancia estadística
dentro de las causas de sufrimiento fetal y recién nacido asfíctico, según los autores
consultados coincidimos que los partos distócicos son causas de sufrimiento fetal, ya
que no llevan la armonía fisiológica y mecánica que llevan los partos con producto
cefálico, sobre todo en madres primigestas adolescentes que colaboran muy poco ante
la eventualidad del período expulsivo .4,23,25
La asociación estadísticamente significativa encontrada entre el nacimiento por vía
cesárea y el sufrimiento fetal, era de esperarse, en vista de que la existencia de
sufrimiento fetal, sobre todo causada por otras condiciones, es una indicación para la
realización de cesárea especialmente si no es evitable .23,27
CONCLUSIONES
1. El embarazo en adolescentes, multíparas, asistencia a menos de cuarto controles
prenatales, patologías durante el último trimestre, uso de oxitocina en el trabajo de
parto, presentación pélvica y parto por vía cesárea; fueron los principales factores
de riesgo maternos asociados al sufrimiento fetal.
2. Todos los factores mencionados anteriormente tuvieron un alto porcentaje de riesgo
atribuible que deben ser tomados en cuenta en todos los niveles de atención con en
fin de minimizar el sufrimiento fetal.
RECOMENDACIONES
1. Intervenir en los factores de riesgo mediante la implementación de charlas de
educación sexual y planificación familiar a la población susceptible.
2. Ampliar la cobertura y realizar un número adecuado de controles prenatales
mediante la captación precoz.
3. Llevar un mejor control del trabajo de parto de las pacientes; con vigilancia estricta
del uso de oxitocina y monitorización electrónica fetal.
4. Equipar los servicios con medios electrónicos y radiológicos (monitor fetal,
ultrasonido etc),necesarios para la detección precoz de sufrimiento fetal y así
intervenir oportunamente.
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Ficha No. _____
I.Datos demográficos:
Nombre: ___________________________________
Edad: ________
Procedencia: _______________________________
Oficio: ____________________________________
II.Datos Gineco-obstétricos:
G: _____
P: _____
A: _____
C: _____
Talla: _____ Peso: _____
Semanas de amenorrea: ____
Se realizó CPN: Sí____ No____
Cuántos C.P.N. _____ Quién realizó CPN _____
Morbilidad:
I. trimestre ____ Recibió tratamiento Sí ____ No ____
II. trimestre ____ Recibió tratamiento Sí ____ No ____
III. trimestre ____ Recibió tratamiento Sí ____ No ____
Ruptura prematura de membranas: Sí ____ No ____ Horas ___
Horas de trabajo de parto: _____
Terminación del embarazo cesárea ____ Vaginal _____
Embarazo prolongado: Sí ____ No ____
Expulsivo prolongado: Sí ____ No ____
Uso de oxitocina: Sí ____ No ____
III. Datos fetales y del recién nacido:
Monitoreo fetal Sí ____ No ____
Ultra sonido Sí ____ No ____
Perfil biofísico Sí ____ No ____
Alteración de la frecuencia cardíaca fetal.
Taquicardia _____
Bradicardia _____
Variabilidad disminuida ______
Trastorno del ritmo _____
Liquido amniótico: Claro ____
Meconial ____
Meconial fluido ____
Espeso ____
Se aspiro traquea Sí _____ No _____
Apgar:
0 - 3 ______
4 - 6 ______
> - 7 ______