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DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA

1. DATOS DEL INTERESADO

Nombre completo si es persona natural /Razón Social vigente si es persona jurídica

DNI o Número de RUC el!"ono #"ijo $/o móvil% Correo electrónico

DOMICILIO PROCESAL (DÓNDE HACER LLEGAR LAS NOTIFICACIONES)

 &venida/Calle/'asaje/(irón Número/Departamento/Interior/)anzana/*ote

Re"erencias

Distrito 'rovincia Departamento

2. DATOS DEL PROVEEDOR

Nombre completo si es persona natural /Razón Social vigente si es persona jurídica

DNI o Número de RUC

DOMICILIO

 &venida/Calle/'asaje/(irón Número/Departamento/Interior/)anzana/*ote

Re"erencias

Distrito 'rovincia Departamento

3. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO

Número de operaciones+ ,,,,, S/-,,,,,,,,, US.,,,,,,,,,,,

d% 'resentó reclamos por escrito al proveedor0 Sí # % No # %

e% Reclamo ante el Servicio de &tención al Ciudadano0 Sí # % No # %

ORGANO RESOLUTIVO DE PROCEDIMIEN

a% 'roducto o servicio 1ue motiva su denuncia+ (Ejemplos: lavadora, equipo celular, tarjeta de crédito, seguro de vida, servic

b% 2alor del producto o servicio+ (Ejemplos: precio que pagó, monto de la línea de crédito o préstamo o valor de la póliza)

c% 3n caso denuncie operaciones dinerarias no reconocidas #por ejemplo4 consumos4 trans"erencias o retiros%4 "alta de devolautorizados o en e5ceso4 o similares4 por "avor indi1ue el número de transacciones $ el monto total de las mismas+

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4. DEFECTOS O FALLAS EN EL PRODUCTO O SERVICIO (de m!e" "e#$m%d & '"e%#)

a-

b-

c-

d-

a-

b-

c-

d-

Sí # % No # %

. DOCUMENTOS *UE AD+UNTA AL FORMATO,

a% 3scrito de denuncia

b% Comprobante de pago de tasa

c% 'oderes de Representación

d% )edios 'robatorios

6irma del interesado o su representante 6ec7a

DNI N8 ,,,,,,,,,,,,,,,, 

(Ejemplos: "Falta de atención del reclamo", "Demora en la entrega del producto", "roducto de!ectuoso", "ancelación de vuelo", ""$peraciones no reconocidas", "%étodos a#usivos de co#ranza", "Falta de atención de pedido de in!ormación", "Falta de entrega ddel 'i#ro de eclamaciones*)

-. MEDIDAS CORRECTIVAS (1) SOLICITADAS (/ 0$e de#e /e!e")

(Ejemplos: reparar o cam#iar productos por otros de iguales o similares características+ cumplir con el servicio contratado u otro de pagado por el producto o servicio ms los intereses legales correspondientes+ responder la solicitud de in!ormación o el reclamo)

. SOLICITA EL REEM5OLSO DE COSTAS 6 COSTOS (2)7

IMPORTANTE, Se "e/m%e!d 0$e e e#"%/ de de!$!% %de!%8%0$e "me!e # %!8"%/!e# de!$!%d# & #e d9$!e! /# m

/!""%/: e OPS #e "e#e"; e de"e</ de #/%%" d/$me!%=! e %!8/"m%=! d%%/! '"e %!e"e#d.

3n caso de denuncias vinculadas a productos pasivos #cuentas de a7orros4 CS4 depósitos a plazo "ijo4 etc% o"recidos por empresas del sisu representante 9siempre 1ue cuente con "acultades e5presas $ su"icientes: constitu$e autorización para solicitar al proveedor denunciadórgano resolutivo4 in"ormación sobre los movimientos de la re"erida cuenta-

- 

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;- &dem<s de la sanción administrativa al proveedor por una in"racción al Código4 el Indecopi puede ordenarle cumplir con medidas correctivas reparadoras $ comlas consecuencias patrimoniales directas e inmediatas ocasionadas al consumidor por la in"racción administrativa a su estado anterior $ las medidas correctivas evitar 1ue esta se produzca nuevamente en el "uturo-=- C>S&S-: 3s el pago de la tasa $ puede incluir otros conceptos como pericias e inspecciones-C>S>S-: Se re"iere al pago de los 7onorarios pro"esionales del abogado-3n ambos supuestos4 el consumidor deber< acreditar con documento indubitable 7aber incurrido en dic7os gastos-

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Urbanización

Urbanización

Cu<ntos0 # %

Reclamo N8 ,,,,,,,,,,,,,,, 

OS SUMARÍSIMOS DE PROTECCIÓN ALCONSUMIDOR

io de transporte o encomienda%+

lución de dinero4 cobros indebidos4 no

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  érdida de encomienda", "o#ro inde#ido",in!ormación al contratar" o &Falta de entrega

e!ectos equivalentes+ devolver el precio

ed%/# '"//"%/# 0$e # #$#e!!. C#/

tema "inanciero4 la "irma la parte interesada oo levantar el secreto bancario $ brindar al

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ANE>O 1

(EN CASO HU5IERA M?S DE UN INTERESADO O DENUNCIADO: AD+UNTAR ESTA

INTERESADO DENUNCIADO

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DNI o Número de RUC el!"ono #"ijo $/o móvil% Correo electrónico

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INTERESADO DENUNCIADO

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  HO+A)

Urbanización

Urbanización

Urbanización

 SUMARÍSIMOS DE PROTECCIÓN ALCONSUMIDOR