F O R M A T O S

COMITÉ NACIONAL ELECTORAL

F O R M A T O S

NOTA: Los formatos deben llenarse a máquina o en letra imprenta y clara. No se recibirán formatos ilegibles.


FORMATO I ACREDITACIÓN DEL PERSONERO LEGAL

Indicar el correspondiente órgano partidario, ámbito geográfico y jurisdicción


ACREDITACIÓN DEL PERSONERO LEGAL

SEÑORES COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________

YO, __________________________________________________________________________________,

IDENTIFICADO(A) CON D.N.I. ______________________________, CANDIDATO(A):

A LA SECRETARIA GENERAL DEL COMITÉ

EJECUTIVO

ACCIÓN POLÍTICA DE LA JUVENTUD

DE LA SIGUIENTE CIRCUNSCRIPCIÓN:

NACIONAL

DEPARTAMENTAL DE _____________________________________________________________

PROVINCIAL DE _____________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________________________

METROPOLITANO DE LIMA

DISTRITAL DE _____________________________________________________________

PROVINCIA DE _____________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________________________

TENGO A BIEN ACREDITAR COMO:

PERSONERO(A) LEGAL AL(A) CORRELIGIONARIO(A):

______________________________________________________________________________________,

IDENTIFICADO(A) CON D.N.I. _______________________, CELULAR ____________________________,

CORREO ELECTRÓNICO ________________________________________________________________.

_____________________________ _______________________________

Candidato(a) Personero(a) Legal


FORMATO II SOLCITUD DE INSCRIPCIÓN

Indicar el correspondiente órgano partidario, ámbito geográfico y jurisdicción


SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LISTA

SEÑORES COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE _______________________________________,

SOLICITO A USTEDES LA INSCRIPCIÓN DE LA LISTA ADJUNTA ENCABEZADA POR EL (LA)

CORRELIGIONARIO(A): _________________________________________________________________,

IDENTIFICADO(A) CON DNI ____________________, CON CELULAR ____________________________,

AL COMITÉ:

EJECUTIVO


DE LA SIGUIENTE CIRCUNSCRIPCIÓN:

NACIONAL


PROVINCIAL DE _____________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________________________


DISTRITAL DE _____________________________________________________________

PROVINCIA DE _____________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________________________

LAS NOTIFICACIONES DEBEN SER REMITIDAS AL SIGUIENTE CORREO ELECTRÓNICO

CONSIGNADO EN MI ACREDITACIÓN:

______________________________________________________________________________________.

_____________________________

Personero(a) Legal


FORMATO III LISTA DE CANDIDATOS

Indicar el correspondiente ámbito geográfico y jurisdicción


LISTA DE CANDIDATOS

AL COMITÉ EJECUTIVO

DEL SIGUIENTE ÁMBITO GEOGRÁFICO Y JURISDICCIÓN (Marcar el que corresponde e indicar la

jurisdicción):

NACIONAL

DEPARTAMENTAL DE _____________________________________________

PROVINCIAL DE _____________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________


DISTRITAL (con prerrogativa provincial) DE _____________________________________________

PROVINCIA DE _____________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________

CARGO APELLIDOS NOMBRES FIRMA

SECRETARÍA

GENERAL

VICESECRETRÍA

GENERAL DE

POLÍTICA

SECRETARÍA DE

PLANIFICACIÓN Y

DESARROLLO

SECRETARÍA DE

GOBIERNOS LOCALES

Y REGIONALES

SECRETARÍA DE

PERSONEROS Y

ASUNTOS

ELECTORALES

SECRETARÍA DE

COMUNICACIÓN Y

PROYECCIÓN

PARTIDARIA


SECRETARÍA DE

AUDIENCIAS

PÚBLICAS Y GESTIÓN

DEL PUEBLO

VICESECRETARÍA

GENERAL DE

ORGANIZACIÓN

SECRETARÍA DE

ESTADÍSTICAS

SECRETARÍA DE

MOVILIZACIÓN Y

PARTICIPACIÓN

VECINAL

SECRETARÍA DE

ASUNTOS

LABORALES

SECRETARÍA DE

DISCIPLINA

SECRETARÍA DE

RELACIONES

VICESECRETARÍA

GENERAL DE

CAPACITACIÓN Y

BIENESTAR

SECRETARÍA DE

COOPERACIÓN

POPULAR

SECRETARÍA DE

ASUNTOS

EDUCACIONALES

SECRETARÍA DE

IDEOLOGÍA Y

CULTURA


SECRETARÍA DE

DERECHOS

HUMANOS Y

DEFENSA DEL

PATRIMONIO

NACIONAL

SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN

SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN

_____________________________

Personero(a) Legal


LISTA DE CANDIDATOS

AL COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL

DE LA SIGUIENTE JURISDICCIÓN (Indicar la jurisdicción):

DISTRITAL DE _____________________________________________

PROVINCIA DE _____________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________


SECRETARÍA

GENERAL

VICESECRETARÍA

GENERAL DE

POLÍTICA

VICESECRETARÍA

GENERAL DISTRITAL

DE ORGANIZACIÓN

VICESECRETARÍA

GENERAL DE

CAPACITACIÓN Y

BIENESTAR

SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN

SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN

_____________________________

Personero(a) Legal


LISTA DE CANDIDATOS

COMITÉ DE ACCIÓN POLÍTICA DE LA JUVENTUD

DEL SIGUIENTE ÁMBITO GEOGRÁFICO Y JURISDICCIÓN (Marcar el que corresponde e indicar la

jurisdicción):

NACIONAL

DEPARTAMENTAL DE _____________________________________________

PROVINCIAL DE _____________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________


DISTRITAL DE _____________________________________________

PROVINCIA DE _____________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________


SECRETARÍA

SUB SECRETARÍA

SECRETARÍA DE

ORGANIZACIÓN

SECRETARÍA DE

PLANIFICACIÓN Y

DESARROLLO

SECRETARÍA DE

PRENSA Y

PROPAGANDA

SECRETARÍA DE

RELACIONES

PÚBLICAS

SECRETARÍA DE

ASUNTOS

EDUCATIVOS

SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN


SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN

SECRETARÍA DE

COORDINACIÓN

_____________________________

Personero(a) Legal


N O T A

LISTA DE CANDIDATOS A LOS COMITÉS EJECUTIVOS

Comité Ejecutivo Nacional. - Está conformado por un número par de integrantes. El 50% deben ser mujeres

y el 50% deben ser varones. (Estatuto artículo 109, Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de Organizaciones

Políticas)

Comité Ejecutivo Departamental. - El número máximo de miembros es el mismo que el establecido para el

Comité Ejecutivo Nacional. Está conformado por un número par de integrantes. El 50% deben ser mujeres y

el 50% deben ser varones. (Estatuto artículo116, Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de Organizaciones

Políticas)

Comité Ejecutivo Metropolitano de Lima. - El número máximo de miembros es el mismo que el establecido

para el Comité Ejecutivo Nacional. Está conformado por un número par de integrantes. El 50% deben ser

mujeres y el 50% deben ser varones. (Estatuto artículo 117, Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de

Organizaciones Políticas)

Comité Ejecutivo Provincial. - El número máximo de miembros es el mismo que el establecido para el

Comité Ejecutivo Nacional. Está conformado por un número par de integrantes. El 50% deben ser mujeres y

el 50% deben ser varones. (Estatuto artículo 118, Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de Organizaciones

Políticas)

Comité Ejecutivo Distrital con prerrogativa provincial. - El número máximo de miembros es el mismo que

el establecido para el Comité Ejecutivo Nacional. Está conformado por un número par de integrantes. El 50%

deben ser mujeres y el 50% deben ser varones. (Estatuto artículo 120, Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de

Organizaciones Políticas)

Comité Ejecutivo Distrital: Está conformado por un número par de integrantes. El 50% deben ser mujeres

y el 50% deben ser varones. (Estatuto artículo 119, Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de Organizaciones

Políticas)

No se aplica alternancia de género, únicamente paridad (Artículo 26 de la Ley 28094, Ley de

Organizaciones Políticas).


LISTA DE CANDIDATOS A LOS COMITÉS DE ACCIÓN POLÍTICA DE LA JUVENTUD

Comités de Acción Política de la Juventud en todos los ámbitos: Tienen la misma conformación. (Estatuto

artículo 154; Reglamento del Comité de Acción Política de la Juventud artículos 21 y 24)

No se aplica paridad y alternancia de género, por no ser Órganos de Dirección (Artículo 26 de la Ley

28094, Ley de Organizaciones Políticas).


FORMATO IV PLAN DE ACCIÓN

Deben presentarlo las Listas al Comité Ejecutivo Nacional


PLAN DE ACCIÓN

Plan de Acción que presentamos a los Afiliados a nivel nacional.

ORGANIZACIÓN PARTIDARIA

(Las tres principales acciones a desarrollar)

I.

II.

III.

CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN DOCTRINARIA


I.

II.


III.

ADMINISTRACIÓN DEL PARTIDO


I.

II.

III.

_____________________________________________

Candidato(a) a la Secretaría General Nacional


FORMATO V HOJA DE VIDA


HOJA DE VIDA

Datos personales:

Apellido Paterno : __________________________________________________________________

Apellido Materno : __________________________________________________________________

Nombres : __________________________________________________________________

Número de DNI : _________________________________________

Teléfono : ___________________________ ___________________________

(Fijo) (Celular)

Correo electrónico : ______________________________________________________

Fecha de nacimiento : ________de ____________________________ de ___________

Lugar de nacimiento : Distrito_______________________________________________________

Provincia_____________________________________________________

Departamento_________________________________________________

Domicilio (según DNI) : _____________________________________________________________

(Avenida, calle, jirón, pasaje, vía, malecón, etc.)

_____________________________________________________________

(Número, departamento, interior, lote, zona, etc.)

Distrito_______________________________________________________

Provincia_____________________________________________________

Departamento_________________________________________________

Fecha de afiliación : ________de ____________________________ de ___________

Experiencia Laboral: (Los tres últimos trabajos, empezando por el más reciente o actual)

Centro laboral : __________________________________________________________________

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Centro laboral : __________________________________________________________________

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

FOTO


Centro laboral : __________________________________________________________________

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Estudios realizados: (En los estudios superiores indicar el de mayor grado académico)

Estudios superiores

Centro de estudio : _____________________________________________________________

Carrera : _____________________________________________________________

Grado Académico : _____________________________________________________________

Estudios técnicos


Carrera técnica : _____________________________________________________________

Grado Técnico : _____________________________________________________________

Estudios escolares


Grado culminado : _____________________________________________________________

Trayectoria partidaria: (Los tres últimos cargos, empezando por el más reciente o actual)

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Cargos de elección popular en representación del partido: (Los tres últimos cargos, empezando por el

más reciente o actual)

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________


Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Fechas : __________________________________________________________________

Cargo : __________________________________________________________________

Información adicional relevante: (Información que considere relevante para su evaluación)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________ Candidato(a)


FORMATO VI DECLARACIÓN JURADA


DECLARACIÓN JURADA

YO, __________________________________________________________________, IDENTIFICADO(A)

CON D.N.I. ________________, CON CORREO ELECTRÓNICO _________________________________,

CANDIDATO(A) AL CARGO DE ____________________________________________________________,

DEL COMITÉ:

EJECUTIVO


EN LA SIGUIENTE CIRCUNSCRIPCIÓN:

NACIONAL


PROVINCIAL DE _____________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________________________


DISTRITAL DE _____________________________________________________________

PROVINCIA DE _____________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE _____________________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO NO ESTAR INCURSO EN ALGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS PARA

POSTULAR.

• HABER SIDO CESADO EN UN CARGO DIRECTIVO O PÚBLICO, POR AUSENCIAS

INJUSTIFICADAS O POR INCUMPLIMIENTO DE SUS FUNCIONES.

• ESTAR SUJETO A SANCIÓN DISCIPLINARIA.

• SER MIEMBRO DE UN COMITÉ ELECTORAL.

• MANTENER DEUDA CON EL PARTDIO, A LA FECHA DE CONVOCATORIA, POR CONCEPTO DE

COSTAS ELECTORALES.

• NO HABER CANCELADO, A LA FECHA DE CONVOCATORIA, LAS MULTAS AL PARTIDO,

GENERADAS POR MI INCUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ELECTORALES REFERIDAS A LA

CAMPAÑA ELECTORAL EN EL ÚLTIMO PROCESO DE ELECCIONES GENERALES.

ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

(Poner una X en SI o NO según corresponda)

SI NO HECHO

____ ____ ESTAR REPORTADO POR DEUDAS EN ALGUNA CENTRAL DE RIESGO.

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE INDICAR EL CONCEPTO DE LA DEUDA:


____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____ ____ TENER EN CURSO PROCESO JUDICIAL CON EL PARTIDO, O ALGUNO DE LOS ÓRGANOS

PARTIDARIOS

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE INDICAR MATERIA DEL PROCESO:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____ ____ ESTAR CONDENADO A PENA PRIVATIVA DE LA LIBERTAD, EFECTIVA O SUSPENDIDA,

CON SENTENCIA CONSENTIDA O EJECUTORIADA, POR LA COMISIÓN DE DELITO

DOLOSO

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE INDICAR MATERIA DE LA CONDENA:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____ ____ ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS, EL

REGISTRO DE DEUDORES JUDICIALES MOROSOS O EL REGISTRO DE REPARACIONES

CIVILES

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE INDICAR MOTIVO DEL REGISTRO:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___ ____ HABER EFECTUADO, SIENDO AFILIADO AL PARTIDO, CAMPAÑA O RECOLECCIÓN DE

FIRMAS, O FINANCIADO A OTRA ORGANIZACIÓN POLÍTICA, ALGÚN CANDIDATO DE

OTRA ORGANIZACIÓN POLÍTICA; HABER SOLICITADO AFILIACIÓN A OTRA

ORGANIZACIÓN POLÍTICA

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE INDICAR LAS CIRCUNSTANCIAS:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____ ____ HABER EFECTUADO CAMPAÑA O RECOLECCIÓN DE FIRMAS, O FINANCIADO A OTRA

ORGANIZACIÓN POLÍTICA, HABER SOLICITADO AFILIACIÓN A OTRA ORGANIZACIÓN

POLÍTICA O HABER SIDO CANDIDATO A CARGO DE ELECCIÓN POPULAR POR OTRA

ORGANIZACIÓN POLÍTICA, EN LOS SEIS AÑOS ANTERIORES A LA FECHA DE

CONVOCATORIA DEL PRESENTE PROCESO ELECTORAL

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVAMENTE INDICAR LAS CIRCUNSTANCIAS:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

EN CASO DE COMPROBARSE QUE LO DECLARADO NO SE AJUSTA A LA VERDAD, ACEPTÓ SER

EXCLUIDO DE OFICIO DE LA LISTA QUE INTEGRO.

POR LO QUE LA SUCRIBO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD.

____________________________________ Candidato(a)

Huella Digital

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