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70 F E MRevista de la Fundación Educación Médica Vol. 16 (S3)

Suplemento 3, Noviembre 2013

ISSN: 2014-9832

http://www.fundacioneducacionmedica.org

Indizada en IBECSEl hospital como centro de enseñanza de la medicina

Ponencias de la jornada organizada por la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM. Encuentro de Verano 2012. Madrid, 9 de julio de 2012

Presentación

Mesa redonda 1. El hospital universitario

Mesa redonda 2. Papel del hospital en la formación en investigación

Homenaje a D. Carlos Jiménez Díaz

Mesa redonda 3. El hospital como escenario del continuum educativo

Conferencias

DirectorArcadi Gual Sala

Directores AdjuntosJesús Millán Núñez-CortésJordi Palés Argullós

Coordinación EuropaMaría Nolla Domenjó

Coordinación AméricaAmanda Galli

Editores de Sección

Aprendizaje y DocenciaMiquel Martínez Martín

EnfermeríaTeresa Icart Isern

EvaluaciónCarlos Brailovsky

DPC/Formación ContinuadaRicardo Ruiz de Adana

InternacionalMagdalena Patricio

Medicina de FamiliaAmando Martín Zurro

PosgradoFelipe Rodríguez de Castro

PregradoJosep Carreras Barnés

Salud PúblicaAndreu Segura Benedicto

Comité EditorialEditorial Board

PresidentaMargarita Barón Maldonado

José Luis Álvarez-Sala Walther (Madrid)Josep Argemí Renom (Sabadell)Luis Arráez Baraybar (Madrid)L. Randol Barker (Baltimore, EE. UU.)Carles Blay Pueyo (Calldetenes)Francesc Borrell Carrió (Barcelona)José Juan Bosco López-Sáez (Cádiz)Luis Branda (Barcelona)Miquel Bruguera Cortada (Barcelona)Antonio Campos Muñoz (Granada)Manuel Castillo Niño (Santiago, Chile)Carlos Castillo-Salgado (Washington, PAHO)Ángel Centeno (Buenos Aires, Argentina)Manuel Costa (Braga, Portugal)Alejandro Cravioto (México)Amèlia Díaz Álvarez (Barcelona)Jesús Escanero Marcén (Zaragoza)Ronald Epstein (Rochester, EE. UU.)Montserrat Fonseca Alfonso (Bilbao)José M.ª Fornells Vallés (Barcelona)Mila García Barbero (Barcelona)Fernando García Benavides (Barcelona)Xavier Gasull Casanova (Barcelona)

Juan Gestal Otero (Santiago de Compostela)Carmen Gomar Sancho (Barcelona)Christel Hanne (Santiago, Chile)Ron Harden (Dundee, Gran Bretaña)Ildefonso Hernández Aguado (Alicante)Pedro Herskovic Lax (Santiago, Chile)Stephan Lindgren (Suecia)Antonio Lorenzo Peñuelas (Cádiz)Alfonso Moreno González (Madrid)José Ignacio Paz Bouza (Salamanca)Francesc Pedró (Paris, OCDE)José M.ª Peinado Herreros (Granada)Jorge Pérez Sánchez (Barcelona)Joan Prat Corominas (Lleida)Pablo Pulido (Caracas, Venezuela)Anna M. Pulpón Segura (Barcelona)Ramón Pujol Farriols (Barcelona)Octavi Quintana-Trias (Bruselas)Felicidad Rodríguez Sánchez (Cádiz)Juan David Tutosaus Gómez (Sevilla)Antoni Vallés Segalés (Barcelona)Miquel Vilardell Tarrés (Barcelona)Joan Viñas Salas (Lleida)Cees van der Vleuten (Maastricht, Países Bajos)Andrzej Wojtczak (Varsovia, Polonia)

© Copyright 2013, Fundación Privada Educación Médica y Viguera Editores SL

Reservados todos los derechos.

El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sis-tema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. El permiso para la reproducción de copias para uso privado o comercial debe solicitarse al Departamento de Derechos de la editorial.

Ni la Fundación Educación Médica ni Viguera Editores se hacen responsable de los conte-nidos y las opiniones de sus colaboradores en los artículos publicados, ni se identifican forzosamente con la opinión de los mismos.

Publicación trimestral.

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Bajo los auspicios de

World Federation for Medical Education (WFME)

Association for Medical Education in Europe (AMEE)

Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina, (FEPAFEM)

Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM)

Associació Catalana d’Educació Mèdica (ACEM)

Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina Españolas

Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Odontología Españolas

Conferencia Nacional de Directores de Escuelas de Enfermería Estatales

Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB)

ISSN: 2014-9832

ISSN (edición digital): 2014-9840

Viguera Editores SL

Pl. Tetuan, 7. 08010 BarcelonaTel. +34 932 478 188Fax +34 932 317 250www.viguera.com

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DL: B-8374-2013

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PresentaciónPresentation

Jesús Millán Núñez-Cortés, José Antonio Gutiérrez Fuentes S1

Mesa 1. El hospital universitario Table 1. The university hospital

Perfil del hospital universitario del siglo xxi21st century university hospital profile

Felicidad Rodríguez Sánchez S3

El hospital como centro de enseñanza de la medicina: el alumno en el hospitalThe hospital as a center of medical education: students in hospital

Felipe Rodríguez de Castro S7

El hospital como centro de enseñanza de la medicinaThe hospital as a center of medical education

Jesús Millán Núñez-Cortés S13

Relaciones universidad-sistema sanitarioRelations between university and health system

José Javier Castrodeza S17

Mesa 2. Papel del hospital en la formación en investigación Table 2. Role of the hospital in research training

La formación en investigación en el ámbito hospitalarioResearch training in hospital setting

José Antonio Gutiérrez Fuentes S21

La investigación clínica en el entorno hospitalario universitario, una necesidadClinical research in the university hospital setting, a necessity

José V. Castell, Ana Monzó S25

Barreras para la investigación en el MIRBarriers to research in the MIR

Fernando Rivas Navarro S33

Este suplemento de FEM ha sido dirigido por los Dres. Jesús Millán Núñez-Cortés y José Antonio Gutiérrez Fuentes.Los manuscritos han sido aceptados y editados por los directores del Suplemento y no han estado sujetos al proceso de revisión externa.

Instrumentos de gestión de la investigación en el hospitalManagement tools in the hospital research

Francisco Sánchez-Madrid, Javier Aspa, Mara Ortega S35

Homenaje a D. Carlos Jiménez Díaz Tribute to D. Carlos Jiménez Díaz

Homenaje a D. Carlos Jiménez Díaz: una visión del hospital con funciones docentes e investigadorasTribute to D. Carlos Jiménez Díaz: a view of the hospital with teaching and research functions

Remigio Vela Navarrete S39

Mesa 3. El hospital como escenario del continuum educativo Table 3. The hospital scene educational continuum

La adquisición progresiva de las competencias en la formación médicaThe progressive acquisition of skills in medical training

Jordi Palés S43

La responsabilidad progresiva del personal en formación: desde el grado a la especialidadProgressive responsibility in training staff: from grade to specialty?

Francesc Cardellach López S49

El hospital en la formación continuada a lo largo de la vida profesionalThe hospital in continuing education throughout professional life

Fernando Civeira S55

Conferencias / Conferences

Prueba Nacional de Evaluación de Competencias Clínicas de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de EspañaClinic Skills Assessment National Test of the National Conference of Deans of Spanish Faculties of Medicine

Joaquín García-Estañ López S59

La acreditación universitaria hoy: necesidad o realidadThe university accreditation today: necessity or reality

Eugenio Martínez Falero S63

F EMNoviembre 2013, volumen 16, suplemento 3

El hospital como centro de enseñanza de la medicina

Ponencias de la jornada organizada por la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM. Encuentro de Verano 2012. Madrid, 9 de julio de 2012

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S1www.fundacioneducacionmedica.org FEM 2013; 16 (Supl 3): S1-S70

PRESENTACIÓN

Catedrático de Medicina; Director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM (J. Millán Núñez-Cortés). Consejero Honorífico de la Fundación Lilly (J.A. Gutiérrez Fuentes).

E-mail: jesus.millan.nunezcortes@madrid. org; [email protected]

© 2013 FEM

La Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-Universidad Complutense de Madrid, con sede en la Facultad de Medicina. es una iniciativa singular, creada mediante el convenio firmado en 2007 entre ambas partes con objeto de disponer de una estruc-tura permanente de estudio y análisis que permita diseñar, organizar e implantar elementos de mejora en el proceso educativo de los médicos e impulsar y promover iniciativas encaminadas a la mejor ad-quisición de los valores científicos y profesionales.

En cumplimiento de dichos fines, y bajo el título de ‘El hospital como centro de enseñanza de la me-dicina’, la Cátedra de Educación Médica, con el aval de la Sociedad Española de Educación Médica (SE-DEM), organizó su 10.º Encuentro Anual, cuyos contenidos de todas las ponencias se recogen en este suplemento con el ánimo de que puedan ser conocidos y consultados por todos aquellos intere-sados en estos temas.

Entre los objetivos de la Cátedra de Educación Médica se encuentra promover la reflexión sobre los entornos en los que se desarrolla la enseñanza de la medicina, con el propósito de identificar las posibles ventajas, ineficiencias y áreas y acciones de mejora en las prácticas docentes.

Dado que la profesión médica tiene un alto com-ponente experimental que requiere del alumno la obtención de un largo número de habilidades prác-ticas, y puesto que el sustrato de estas habilidades es el paciente y éste se encuentra mayoritariamente en las instituciones sanitarias, se hace necesaria para este fin su colaboración en la formación de los futuros médicos.

No se entiende la enseñanza de la medicina sin la colaboración y el esfuerzo firme y continuado de las instituciones académicas (facultades de medici-na) y las instituciones sanitarias (Sistema Nacional de Salud). El protagonismo del alumno en una acti-

vidad en la que la formación y el aprendizaje son ejes rectores no puede hacer olvidar que la labor del profesor se desarrolla en una situación muy parti-cular donde la asistencia sanitaria, la propia docen-cia y la investigación han de caminar deseablemen-te unidas dentro de instituciones que se adjetiven –con propiedad– como universitarias.

La importancia de la formación clínico-práctica en los estudios de medicina obliga a modelos de ac-tuación en los que se armonicen las necesidades docentes de los alumnos con las responsabilidades docentes de los profesores, en un proceso en el que ambos ámbitos, académico y sanitario, se encuen-tren implicados activa y profundamente.

Todo cuanto se logre en la mejora de esta cola-boración debe repercutir directamente sobre el cumplimiento de los retos en educación médica, que abarcan, entre otros, los siguientes aspectos: formulación de objetivos educativos, definición de competencias a alcanzar, nuevas técnicas docentes, nuevos recursos educativos y metodología docente, y nuevas técnicas de evaluación de resultados.

Por todo ello, el hospital universitario es prota-gonista fundamental de la enseñanza de la medici-na, tanto del pregrado como del posgrado. En él confluyen, inseparables, las tres facetas: la asisten-cial, la investigadora y la docente. El hospital uni-versitario es, en este sentido, un centro académico en el que la gestión del conocimiento tiene particu-laridades que es preciso identificar y reforzar.

El 10.º Encuentro Anual se centró en el análisis y la reflexión sobre todos estos aspectos y fue foro propicio para la presentación de una Prueba Nacio-nal de Evaluación de Competencias Clínicas, pro-movida por la Conferencia Nacional de Decanos, así como para la presentación del último libro edi-tado por la Cátedra: Ser médico: los valores de una profesión.

Presentación

Jesús Millán Núñez-Cortés, José Antonio Gutiérrez Fuentes

S2 www.fundacioneducacionmedica.org FEM 2013; 16 (Supl 3): S1-S70

J. Millán Núñez-Cortés, et al

En el marco del encuentro, se rindió un mereci-do homenaje a la figura del profesor Carlos Jiménez Díaz, quien hace ya más de 50 años hizo patente que su compromiso docente universitario iba mu-cho más allá de dar clases de medicina en una aula

de la facultad. Don Carlos consideraba e insistía en que la medicina había que enseñarla en el hospital y junto al paciente, pero en un hospital con nuevos contenidos y talante que debía incluir necesaria e inexcusablemente una actividad investigadora.

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MESA REDoNDA 1. EL HoSpitAL UNivERSitARio

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En una sociedad marcada por el avance continuo del conocimiento, al que no es ajeno el ámbito sani-tario, todo hospital, en el nivel referencial que le co-rresponda, debe tener un cierto componente do-cente e investigador que incida sobre la calidad asistencial que presta. Pero, aun cuando todos los centros asistenciales del sistema sanitario contem-plen ese doble aspecto, y todos ellos estén disponi-bles para desarrollar actividades formativas, la fun-ción primordial de la mayoría de los centros del sistema sanitario está focalizada esencialmente ha-cia la asistencia. Por ello, ante los retos actuales, co-bra importancia la revalorización de centros asis-tenciales de excelencia, capaces de liderar la res-puesta a los desafíos sanitarios del siglo xxi, espe-cializados en formación e investigación, funciones que definen, precisamente, al hospital con denomi-nación de universitario.

La formación del médico debe obedecer a un continuum, desde la enseñanza de grado/máster (primer y segundo ciclo del Espacio Europeo de Educación Superior) hasta la formación especiali-zada, incluyendo la formación continuada y de otros posgrados, y, especialmente, la formación en investigación avanzada, el doctorado o tercer ciclo universitario. Durante los últimos años asistimos a la adaptación de los estudios de medicina a las pau-tas de la Declaración de Bolonia, una adaptación que ha tenido como eje la continuidad de la forma-ción médica. Los nuevos planes de estudios han su-puesto un avance en la adaptación a las nuevas exi-gencias de formación, con un gran trabajo colabo-rativo entre las facultades de medicina españolas y un gran trabajo en red con otras facultades euro-peas, como la Red Temática Europea Medine, para avanzar en la armonización de contenidos, compe-tencias y estructuras, o para impulsar la movilidad y la investigación. Los nuevos planes de estudio po-nen de relieve la necesidad de abordar aquellos as-pectos que marcarán la práctica asistencial de los

próximos años, al tiempo que han introducido cuestiones relevantes como ética, comunicación, gestión o investigación. Su aplicación ha supuesto la inmersión temprana del alumno en clínica, prác-ticamente desde segundo curso, así como la reali-zación de un rotatorio final de sexto que plantea la filosofía de un residente 0, avanzándose así hacia ese continuum en la formación, en la que el hospital representa un entorno clave. En los nuevos currícu-los cobra especial importancia la formación en in-vestigación para alcanzar, de acuerdo con el Marco Europeo de Cualificaciones, el nivel académico de máster, que enlaza con el siguiente nivel, el de doc-torado, para cuyo eficaz desarrollo es necesaria la colaboración estratégica entre el sistema universi-tario y el sanitario. El que la formación del médico responda, efectiva y eficazmente, a las necesidades planteadas exige un esfuerzo de colaboración entre la universidad y el sistema sanitario, un modelo que favorezca el continuum formativo y, en este contex-to, el hospital universitario debería tomar especial relieve como espacio de encuentro y colaboración máxima entre las dos instituciones que tienen las responsabilidades asistenciales y académicas de las que dependen la formación de los futuros profesio-nales de la asistencia, de la investigación y de la do-cencia médica.

Sin embargo, los nuevos planes han puesto de manifiesto diversos problemas que se venían arras-trando de años atrás y que tienen que ver con difi-cultades en el desarrollo de la formación práctica de los estudiantes de medicina. A diferencia de lo que ocurre en la formación especializada, cuyos objetivos y estructura están bien regulados en el ámbito sanitario, en el caso de la formación de gra-do/máster esos objetivos quedan en la práctica mu-cho más desdibujados, con dificultades para la in-corporación activa del estudiante en el proceso de enseñanza-aprendizaje en el entorno asistencial. No es el único problema. Observamos otras dificul-

Perfil del hospital universitario del siglo xxi

Felicidad Rodríguez Sánchez

Exdecana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz. Diputada nacional

E-mail: [email protected]

© 2013 FEM


F. Rodríguez Sánchez

tades, como las que afectan a la adecuación entre el número de estudiantes y la capacidad formativa de los centros asistenciales, hasta las referentes a pla-nificación estratégica de recursos humanos o a la coordinación entre las actividades asistenciales, do-centes e investigadoras de los profesionales sanita-rios. Para abordar estas cuestiones, conviene recor-dar el contexto en el que se desarrolla la formación médica en nuestro país, y que tiene que ver con: – Los ámbitos competenciales sobre ese continuum

de la formación médica.– El marco actual en el que se desenvuelven los

hospitales denominados universitarios.

Mientras que lo que ha venido en llamarse forma-ción pregraduada (formación de grado o de grado/máster según su nivel en el Marco Europeo de Cua-lificaciones) tiene carácter universitario, la forma-ción especializada depende únicamente del sistema sanitario. Mientras que la formación especializada está claramente organizada en ese sistema, la for-mación de grado/máster debe obedecer al resulta-do de la colaboración entre dos instancias bien di-ferenciadas: la universidad y la institución sanitaria. Sin embargo, la formación de los estudiantes de medicina en el sistema sanitario adolece, con de-masiada frecuencia, de una organización y unas pautas bien definidas que respondan a las necesida-des formativas y, a este respecto, hay que tener en cuenta el marco normativo actual. Tras la incorpo-ración de los antiguos hospitales clínicos al sistema sanitario, la Ley General de Sanidad de 1986 esta-bleció las líneas generales de relación entre univer-sidades e instituciones sanitarias. Establecía la ne-cesidad de regular la dedicación a la investigación del personal docente, las bases de desarrollo de la carrera docente, investigadora y asistencial, así como las pautas generales para una mayor interre-lación entre el sistema sanitario y el universitario, contemplando la participación de las universidades en los órganos de gobierno de los centros asisten-ciales y la de los representantes sanitarios en las juntas de facultad y de departamentos. El Real De-creto 1558/1986, en desarrollo de la Ley Orgánica de Reforma Universitaria de 1983 y de la Ley Gene-ral de Sanidad, estableció las bases generales del ré-gimen de conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias, con el objetivo de garanti-zar esos objetivos, y creó la figura del profesor uni-versitario con plaza vinculada, que debía responder a las actividades del cuerpo docente de las áreas de salud, la docente, la investigadora y la asistencial, y, asimismo, se recogían particularidades para el ac-ceso a la carrera universitaria de facultativos espe-

cialistas. A raíz de ello, la colaboración entre las universidades y las instituciones sanitarias se plas-mó en diversos convenios, que, con modalidades diferentes, han conducido a resultados diversos. Tras el paso de los años, existen muchas cuestiones de las señaladas que no han sido desarrolladas, o han sido insuficientemente abordadas, en los con-venios de colaboración (sujetos, a su vez, a diferen-tes normas de carácter autonómico), lo que, sin duda, ha conducido a disfunciones con trascenden-cia efectiva en los aspectos docentes e investigado-res. En ello influye la dificultad de integrar, de ma-nera adecuada y eficiente, la cultura académica con la estrictamente asistencial. Algunos ejemplos son:– Dificultades para la adecuada correspondencia y

reconocimiento entre las funciones y responsa-bilidades docentes, investigadoras y asistenciales del profesorado vinculado, y para el desarrollo armónico de una carrera asistencial y académica entre el personal estatutario.

– Dificultades para compatibilizar la formación especializada con la formación en docencia e in-vestigación de los que, necesariamente, serán los futuros profesores universitarios clínicos.

– Dificultades para que la docencia y la investiga-ción ocupen un papel protagonista en los cen-tros asistenciales. Con mucha frecuencia, se constata una ausencia de objetivos claros en do-cencia (especialmente de grado) que no suele ocupar un papel relevante en la gestión del cen-tro, como tampoco se contempla adecuadamen-te en su estructura, en sus espacios, en su orga-nización o en sus resultados.

– Dificultades para la eficaz participación mutua, universidad e institución sanitaria, en los órga-nos de dirección respectivos.

En el caso de muchos conciertos, el número de profesores con plaza vinculada se ha reducido de ma-nera considerable durante el tiempo transcurrido, a la vez que se ha incrementado el número de alum-nos por encima de la capacidad docente de los cen-tros asistenciales, mientras que no se ha abordado en profundidad la regulación de la dedicación a la investigación del personal docente, el desarrollo de la carrera docente, investigadora y asistencial, ni las figuras de coordinación y representación. Ob-viamente, no basta el haber concertado un hospital en su totalidad ni disponer de una infraestructura suficiente para que un hospital, por obtener el cali-ficativo de universitario, se convierta realmente en un hospital universitario. Aun cuando toda la es-tructura sanitaria esté disponible para la docencia, los hospitales universitarios, por sus propias carac-

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Mesa Redonda 1. El hospital universitario


terísticas como punto de encuentro de los objeti-vos estratégicos del sistema universitario y del sa-nitario, deben redefinirse considerando los nuevos retos. Para ello es imprescindible poner en valor la especialización docente, investigadora e innovado-ra del hospital universitario, lo que debe traducirse en una excelencia en lo asistencial y en un motor de empuje y referencia para el conjunto del sistema sanitario; una especialización que debe impregnar toda la estructura del hospital y que implique una vocación de excelencia formativa e investigadora que debe iniciarse con la formación de calidad del médico de base y extenderse a la formación pos-graduada y de doctorado, a la formación especiali-zada y a la formación continuada. Además, la in-corporación de España al Espacio Europeo de Edu-cación Superior y al Espacio Europeo de Investiga-ción marca nuevos retos a ambas instituciones, en términos de competitividad docente e investigado-ra, y por consiguiente asistencial, tanto a nivel na-cional como internacional. Para los estudios de grado/máster existen nuevos requerimientos que persiguen una mejora de la calidad docente e in-vestigadora, tomando relieve la garantía de la cali-dad de los nuevos títulos y de los contextos en los que éstos se desarrollan, con especial hincapié en la calidad de los recursos humanos y materiales dedicados a las actividades docentes e investigado-ras. La acreditación del título está sujeta al cumpli-miento de sus directrices, a los recursos materiales en los contextos en los que se adquieren los cono-cimientos y competencias pertinentes, y a la dispo-nibilidad de recursos humanos necesarios en el número y en los niveles de acreditación necesarios. Ese contexto es, fundamentalmente, el hospitala-rio, por lo que se muestra imprescindible el esfuer-zo conjunto de las instituciones universitaria y sa-nitaria para lograr esos requisitos, y ello pasa por el abordaje de cómo se desarrolla la formación mé-dica en el entorno hospitalario y, más concreta-mente, por la actualización del perfil del hospital universitario. El hospital universitario del siglo xxi debe ser un centro de la máxima calidad asisten-cial, en el que las funciones académicas, docente e investigadora, sean claramente definitorias y con trascendencia real en su gestión, estructura, orga-nización y funcionamiento. La investigación e in-novación biomédica, la transferencia de conoci-miento y la formación, en todos sus niveles, deben ser objetivos estratégicos para avanzar en una asis-tencia de la mayor excelencia, de manera que las tres funciones se desarrollen armónicamente con los mayores niveles de calidad. Para ello es impres-cindible una puesta en valor del hospital universi-

tario, así como afrontar y superar las dificultades identificadas.

En términos organizativos

El hospital universitario debe tener una estructura que equilibre su triple función, incorporando la cultura académica como algo propio. El carácter universitario precisa contemplar tanto la adquisi-ción del conocimiento (investigación), como su transmisión (docencia) y su aplicación (asistencia), con una correcta adecuación de las estructuras asistenciales y académicas, un mayor nivel de inte-rrelación entre el sistema universitario y el asisten-cial, así como una mayor conciencia de la disponi-bilidad de recursos comunes, lo que es especial-mente relevante en el caso de los recursos huma-nos. Se necesita abordar la representación mutua en los órganos de dirección, pero, también, el desa-rrollo de fórmulas de coordinación más eficaces para el equilibrio armónico de la asistencia, la do-cencia y la investigación, lo que debe suponer un mayor relieve de la responsabilidad conjunta, y pro-cedimientos que superen las limitaciones actuales y complementen la dinámica de comisiones mixtas cuya mecánica de funcionamiento, en muchos ca-sos, no responde a las necesidades diarias. Para ello es necesario analizar la efectiva aplicación, y la co-rrespondiente actualización, de las disposiciones que regulan las relaciones universidad-sistema sa-nitario.

Las misiones docentes e investigadoras

Deben ser características del hospital universitario, por lo que toda la estructura hospitalaria, sin ex-cepción, debe estar realmente asociada a esas mi-siones. La docencia se debe plantear en todos los niveles, con especial atención a la colaboración en-tre el sistema universitario y el sanitario en la inves-tigación, en el desarrollo de posgrados específicos y en el impulso del doctorado, incluyendo nuevos es-cenarios de docencia que aúnen los intereses asis-tenciales e investigadores para propiciar la mayor y mejor formación investigadora de los profesionales sanitarios. Ello incluye la disposición de espacios de investigación y educativos adecuados, con los re-cursos didácticos necesarios, así como el estableci-miento de planes de docencia e investigación en las distintas unidades asistenciales, con la inclusión de objetivos en los contratos-programa, así como la garantía de que el alumno tenga un papel claro en el


F. Rodríguez Sánchez

ámbito hospitalario. Todo ello acompañado de me-canismos de garantía de calidad, con los correspon-dientes indicadores y procedimientos de evalua-ción, que deben extenderse a la investigación con indicadores propios de la consideración de hospital universitario: tesis doctorales, proyectos de investi-gación, publicaciones, factor de impacto, etc., cues-tiones todas ellas que deben plasmarse en la valori-zación de los resultados, con los consecuentes in-centivos, y que deberían contemplar actuaciones conjuntas entre la universidad y la institución sani-taria en la identificación de fortalezas, la puesta en común de recursos y el desarrollo de planes estraté-gicos.

Los recursos humanos

Merecen especial atención, ya que un hospital uni-versitario debe garantizar que todo su personal ad-quiere un compromiso con la docencia en los co-rrespondientes niveles de responsabilidad, compro-miso extendido a la investigación, lo que implica compatibilizar la triple función con el adecuado re-conocimiento en el sistema sanitario y en el univer-sitario, estimulando la carrera universitaria de los profesionales sanitarios. Esto incluye la formación en docencia e investigación de los residentes, me-diante planes colaborativos entre la institución sa-nitaria y los departamentos universitarios, ya que los ‘mires’ representan la cantera de profesores e in-vestigadores del futuro. Por otro lado, la docencia e investigación de calidad hace imprescindible la pre-sencia de profesores del máximo nivel, con una más clara definición de la doble dependencia del profe-sorado vinculado, de sus derechos y deberes, y por el equilibrio entre su triple función con un esquema de dedicación que redunde en la excelencia de am-bas instituciones. Es necesario disponer de un mapa básico de plazas vinculadas de los cuerpos docen-tes, que asegure la especialidad docente e investiga-dora, así como una estrategia de atracción y desa-

rrollo de estas plazas en aras de la excelencia acadé-mica y asistencial: estrategia de incorporación a la actividad académica del personal asistencial; for-mación en docencia e investigación de los residen-tes; desarrollo de nuevas fórmulas de vinculación de profesionales; e incentivo del efectivo desarrollo de una carrera docente-asistencial-investigadora re-conocida por ambas instituciones.

No son los anteriores los únicos aspectos que de-ben abordarse en la redefinición del hospital uni-versitario. Un aspecto importante es, entre otros, el planteamiento de nuevos modelos de financiación de unos centros que deben ser referentes en asis-tencia, docencia e investigación ante los retos en salud del nuevo siglo. Y, para ello, resulta crucial que todas las instancias implicadas, políticas, uni-versitarias y sanitarias, sean conscientes del valor estratégico de la docencia y la investigación para los retos en salud del siglo xxi, y del papel que los hos-pitales universitarios pueden representar para afron-tar esos retos.

Bibliografía

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En los años setenta, estudiar medicina suponía, bá-sicamente, realizar unos estudios teóricos. La ma-yor parte de los alumnos podía terminar su carrera sin haber visto un enfermo ingresado y los hospita-les clínicos no servían tanto para realizar una ense-ñanza práctica directa, como para, en el mejor de los supuestos, extraer casos concretos y mostrarlos en la facultad. Para la mayor parte de los profeso-res, la actividad práctica por excelencia era la pre-sentación de problemas clínicos, a veces con la pre-sencia del paciente en el aula para dar al caso un sentido práctico y concreto. El estudiante de medi-cina no tenía la sensación de estar estudiando en un hospital, sino en una facultad, incluso aunque ésta estuviera adosada o incluida en el hospital universi-tario en cuestión. Esta situación era producto, por una parte, de una programación ineficaz y desequi-librada de los conocimientos a impartir y de las ha-bilidades técnicas a adquirir por los estudiantes de medicina, y, por otra, del elevado número de alum-nos y de la escasa dotación de profesorado.

Hospital universitario: un repaso a la historia reciente

En España no ha habido una auténtica tradición de hospital universitario. En las llamadas ‘facultades clásicas’, existían unos hospitales clínicos que eran propiedad de la universidad y que estaban vincula-dos a la facultad de medicina. Los profesores-médi-cos eran empleados de la universidad y participa-ban activamente en la docencia a los estudiantes de pregrado. Al margen de estos centros, en los años sesenta-setenta del siglo pasado se construyó una red de hospitales de la Seguridad Social, entre los que se encontraban algunos de alto nivel técnico, pero que no tenían ningún tipo de relación con la universidad. La creación de nuevas universidades y

de un número significativo de facultades de medici-na hizo que muchas de éstas se pusieran en marcha sin vinculación formal con ningún centro sanitario, de tal manera que, en general, los estudiantes ha-cían prácticas en los hospitales más próximos, pero acogiéndose siempre a la buena voluntad de los médicos que allí trabajaban o a acuerdos institucio-nales no demasiado formalizados. Finalmente, en los años ochenta, se fundaron facultades de medici-na en algunos grandes hospitales, de tal modo que en ellos se impartía tanto la formación teórica como la práctica de los cursos clínicos.

Esta era la situación en España hace 30 años. Una realidad preocupante por el escaso aprovecha-miento de los hospitales públicos para la docencia a los numerosísimos estudiantes de medicina de aquella época, y por la consolidación de dos tradi-ciones profesionales: la de los médicos vinculados a la universidad, con gran experiencia docente, pero, salvo excepciones, con escasa oportunidad de par-ticipar en la organización de los servicios asisten-ciales; y la de los médicos hospitalarios, con una gran formación clínica, con importante experiencia en la organización y gestión de servicios en los grandes hospitales, pero sin la contrapartida acadé-mica o docente.

La respuesta a estos problemas fueron los con-ciertos. En 1984, los hospitales clínicos se integra-ron en la red sanitaria pública, dependiendo inicial-mente del Insalud y, posteriormente, de las distintas consejerías de sanidad de las comunidades autóno-mas. Con la intención de armonizar ambas institu-ciones, universitaria y sanitaria, surgió la necesidad de dictar disposiciones legales y reglamentarias es-pecíficas para las facultades de medicina. Estas dis-posiciones fueron, fundamentalmente, el Real De-creto (RD) de 28 de junio de 1986 [1] y sus posterio-res modificaciones, en los que quedaron estableci-das las bases generales del régimen de conciertos

El hospital como centro de enseñanza de la medicina: el alumno en el hospital

Felipe Rodríguez de Castro

Catedrático de Medicina. Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Universidad de Las palmas de Gran Canaria.


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F. Rodríguez de Castro

entre las universidades y las instituciones sanitarias; y la Ley General de Sanidad de 1986, en la que las administraciones educativa y sanitaria se obligaban a garantizar unos adecuados recursos para la docen-cia de la medicina a todos sus niveles (pre y posgra-do, formación de especialistas y formación conti-nuada). En consecuencia, y a partir de ese momento, los mejores centros sanitarios de nuestro país se pu-dieron utilizar para la enseñanza, en un marco de colaboración cuyos objetivos docentes, asistenciales y de investigación pretendían ser de excelencia.

El planteamiento del RD 1558/86 [1], y de los conciertos que se enmarcan en él, iba en la línea de dar respuesta a los problemas ya comentados. Es evidente que el logro fundamental de todo este pro-ceso fue conseguir los recursos suficientes para la docencia de las profesiones sanitarias, si bien tam-bién quedó patente la falta de armonización entre la cultura académica y la estrictamente asistencial. El RD 1558/86 determinó para el hospital universi-tario una doble dependencia, y para supervisar la buena marcha de los convenios establecidos entre la universidad y las instituciones sanitarias se crea-ron comisiones de seguimiento de carácter mixto. Si bien las situaciones varían en las diferentes uni-versidades, en general, estas comisiones mixtas han sido inoperantes y el interés de las universidades (y de las administraciones de las que dependen) por la sanidad ha ido decreciendo paulatinamente, lo que ha favorecido una influencia cada vez más relevante de las instituciones sanitarias sobre la enseñanza clínica de los estudiantes de medicina. Además, no se ha conseguido una estructura u operatividad en la participación mutua en los órganos de dirección, tal y como estaba previsto en el RD. Los convenios tampoco se han desarrollado en algunos aspectos relevantes, como la investigación, o presentan defi-ciencias en otros, como en todo lo relativo a la polí-tica de profesorado, en la adecuada equiparación académico-asistencial de los profesores clínicos y en la gestión de las unidades docentes en los hospi-tales [2].

Práctica clínica y hospital universitario

Hoy en día, nadie pone en duda la importancia de la formación práctica en la enseñanza de la medici-na. La Directiva 2005/36/CE, relativa al reconoci-miento de cualificaciones profesionales, establece claramente en su artículo 24.3.d) que la ‘formación básica del médico garantizará que el interesado ha adquirido una experiencia clínica adecuada en hos-pitales bajo oportuna supervisión’ [3].

Sin embargo, en la actualidad las prácticas clíni-cas siguen careciendo, en la mayor parte de los ca-sos, de una clara definición de los objetivos que de-ben alcanzar en su desarrollo; no están adecuada-mente sistematizadas; la participación del estudian-te es poco activa y, en general, no existe una evalua-ción objetiva y fiable de esta docencia práctica, que, habitualmente, se centra en el mero hecho de asistir. Por otra parte, la misma Directiva europea mencio-nada anteriormente señala, en su artículo 29, que ‘los estados miembros condicionarán, […] el ejerci-cio de las actividades de médico general en el marco de su régimen general de seguridad social a la pose-sión de un título de formación…’, que en el caso de España es el título de especialista en medicina fami-liar y comunitaria [3]. Así las cosas, cabría pregun-tarse si no sería el período de formación especializa-da, una vez adquirido el bagaje teórico previsto en los planes de estudios, el momento idóneo para la adquisición de la experiencia clínica básica y de las habilidades prácticas necesarias para el ejercicio profesional. De alguna manera, el concepto de tron-calidad en la formación de posgrado vendría a refor-zar esta idea. En otras palabras, si nuestras faculta-des no facultan, quizá el planteamiento de las prác-ticas clínicas y el papel del hospital universitario en la formación de grado podría reformularse.

Finalmente, tampoco se puede olvidar la progre-siva diversificación asistencial y la creciente com-plejidad organizativa del sistema sanitario. El hos-pital es solamente una parte del proceso asistencial. Existe un nuevo paciente, hoy en día mayoritario, con enfermedades crónicas, para el que el modelo de atención clásico –basado en encuentros cortos, no planificados, para resolver fundamentalmente problemas agudos, con estancias hospitalarias muy breves y tecnificadas y con una importante orienta-ción diagnóstica– ya no da respuesta a sus necesi-dades. La atención sanitaria actual se realiza en ám-bitos cada vez más heterogéneos y predominante-mente extrahospitalarios, con un énfasis evidente en las medidas preventivas [4].

Valores del hospital universitario

El hospital universitario debe ser una institución sanitaria con vocación de excelencia tanto en la ge-neración de conocimiento (investigación), como en su aplicación (asistencia) y su transmisión (docen-cia). La universidad, además de formar profesiona-les, tiene la misión trascendental de la creación, el desarrollo, la transmisión y la crítica de la ciencia [4], lo cual es pertinente recordar en un momento

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en el que en España han proliferado de forma insó-lita numerosas facultades de medicina en estos últi-mos años. Desde este punto de vista, no se puede concebir una facultad de medicina sin un hospital universitario en el que sean patentes las tres facetas de la gestión del conocimiento médico: asistencia, docencia e investigación.

Pero no basta con recibir estudiantes, con que los alumnos hagan prácticas, para que un hospital sea universitario. Por otra parte, tampoco se preci-sa un hospital universitario para la docencia de gra-do. Lo que es necesario es disponer de hospitales generales, centros de salud, consultas de enferme-ría, unidades de hospitalización domiciliaria, servi-cios de urgencias extrahospitalarias, centros geriá-tricos, unidades de cuidados paliativos, laboratorios de simulaciones, etc., para la formación práctica de nuestros estudiantes.

Diez propuestas para mejorar la formación práctica de nuestros estudiantes

Sin entrar a considerar cuestiones estructurales u organizativas de lo que debería ser un hospital uni-versitario, y sin comentar aspectos políticos o ad-ministrativos, como el desproporcionado número de alumnos admitidos en nuestras facultades –que está poniendo en peligro una docencia teórica y práctica de calidad alcanzada en las últimas dos dé-cadas–, a continuación se exponen algunas propues-tas o reflexiones respecto al estudiante y su forma-ción práctica clínica:

En los tiempos que vivimos, a veces no está de 1. más recordar lo evidente –las verdades de Pero Grullo–, que nuestros alumnos, a veces alenta-dos por determinados profesores, olvidan con facilidad. Estudiar medicina exige muchas horas de estudio. Unos fundamentos teóricos sólidos y rigurosos son imprescindibles para dar senti-do a la formación práctica. Una mayor orienta-ción profesional de los estudios universitarios no puede ser la coartada que distraiga del obje-tivo final: formar médicos capaces de aplicar los conocimientos y el método y el razonamiento científico en el ejercicio de la medicina [5].Es preciso establecer unos objetivos prácticos 2. claros, pertinentes, oportunos, adecuados a la etapa formativa en que se encuentre el estu-diante, precisos, realizables y evaluables. No se puede olvidar la existencia de un 3. continuum educativo, no sólo por razones administrativo-legales, como se recordaba más arriba, sino por la forma en que se organizan los conocimientos

médicos a lo largo de la vida. Esto, en nuestro país, requiere, entre otras cosas, una mayor co-ordinación entre el Ministerio de Sanidad y el de Educación.Hay que aprovechar lo mejor de todos los en-4. tornos educativos, no sólo el hospital universi-tario, y establecer qué competencias se pueden y deben adquirir en cada uno de ellos. Hay –debe haber– otros hospitales, asociados a la universi-dad, o centros de salud con funciones más espe-cíficas en el entrenamiento del estudiante de grado.Los estudiantes deben ser conscientes de que 5. tendrán que atender, cualquiera que sea su es-pecialidad en el futuro, a un número de pacien-tes crónicos cada vez mayor. En este sentido, las facultades deben rediseñar el abordaje de la formación práctica de forma que aseguren que el alumno sabe afrontar el increíble reto que su-pone el cuidado de pacientes a lo largo del tiempo (no sólo cuando está hospitalizado), y cómo las enfermedades crónicas afectan al bienestar de los pacientes y sus familias. Tam-bién se debe insistir en el papel de los determi-nantes no biológicos de la enfermedad, porque la medicina necesita realismo en cuanto a la ali-neación entre la educación médica y las necesi-dades de la sociedad. No comprender adecua-damente el contexto en el que se va a ejercer la profesión es una fuente importante de insatis-facción. Estas lecciones críticas no pueden ser aprendidas durante las rotaciones tradicionales en el hospital universitario –habitualmente cen-tros de tercer nivel–, en el que los pases de visi-ta se centran en la toma de decisiones rápidas y eficientes, no siempre orientadas a la formación del principiante. Los estudiantes, durante su formación práctica, 6. deben comprender los papeles que juegan otros miembros de los equipos de profesionales sani-tarios y cómo afecta el trabajo en equipo a la calidad de la prestación asistencial. Esto es cada vez más trascendente por las evidentes ventajas que supone, especialmente para el cuidado del paciente crónico, la existencia de equipos in-terdisciplinarios. Las facultades que albergan más de una titulación deberían sacar provecho a esta circunstancia para formar a nuestros es-tudiantes como futuros miembros de equipos de salud [6].La formación clínica que proporcionan la ma-7. yoría de facultades sigue una pauta muy tradi-cional. Aunque discutible, los estudiantes pue-den aprender más con un esquema de prácticas


F. Rodríguez de Castro

clínicas estandarizado y que permita la rotación por un gran número de servicios o unidades asistenciales. Este esquema de prácticas permi-te a los alumnos hacer unas elecciones acerca de su futuro mucho mejor fundamentadas. Se puede, no obstante, cuestionar la utilidad de este sistema, dado que el estudiante general-mente tiene una participación muy limitada y los beneficios que obtiene se fundamentan, bá-sicamente, en la observación. Sin embargo, al incorporarse a la rutina asistencial de los profe-sores de prácticas clínicas, al acompañarles en su rutina diaria –lo que en definitiva constituye la filosofía del RD 1558/86–, los estudiantes ex-perimentan lo que constituye el trabajo cotidia-no de un médico clínico; observan cómo fun-cionan los equipos asistenciales; y adquieren una idea mucho más ajustada a la realidad de los retos a los que se enfrentan cada día las dife-rentes especialidades médicas [7]. En cualquier caso, sea cual sea el modelo y el 8. entorno, se debe insistir –como un elemento clave en la formación práctica de los estudian-tes– en la utilización del sentido común y en el desarrollo del razonamiento clínico. Muchos estudiantes y residentes sienten una profunda aversión al riesgo y toleran la incertidumbre con dificultad. Se debe hacer hincapié en la impor-tancia que en la práctica clínica tiene pensar, esperar y observar, y en la necesidad de redes-cubrir el razonamiento clínico como la base fundamental de la práctica profesional. Los pro-fesores deben enseñar a los estudiantes cómo ejercer la medicina basada en las evidencias científicas, y de la forma menos invasiva y más prudente y económica posible [8]. Durante las prácticas se aprenden más cosas de 9. las que se enseñan. Los estudiantes adquieren su identidad profesional y las normas de com-portamiento no tanto mediante exhortaciones en el aula como mediante la observación de cómo interactúan sus modelos (profesores, tu-tores, etc.) con los pacientes, con los familiares y con otros profesionales –sanitarios y no sani-tarios–, dentro y fuera del hospital. Demasiado a menudo, lo que los estudiantes observan sirve más para alimentar su cinismo que para refor-zar los valores del profesionalismo. La disonan-cia cognitiva entre lo que decimos que creemos y lo que realmente hacemos es enormemente dañina para el médico en formación [9]. La investigación forma parte del ejercicio profe-10. sional del médico. Es importante transmitir a los alumnos que el médico asistencial debe in-

vestigar no sólo por la relevancia de su objetivo más inmediato, sino también para extender la lógica de la investigación científica –basada en el razonamiento deductivo (sacar consecuen-cias de un principio, proposición o supuesto)– a la práctica clínica, fundamentalmente de carác-ter inductivo (extraer, a partir de determinadas observaciones o experiencias particulares, el principio general que en ellas está implícito). Esto es un aspecto clave desde un punto de vista formativo tanto en el grado como en el posgra-do. El trabajo fin de título de los nuevos grados ofrece una magnífica oportunidad para consoli-dar esta idea, y el hospital universitario un mag-nífico entorno para llevarla a cabo.

Conclusión

Veintiséis años después de que se aprobase la nor-ma que regula los conciertos entre la universidad y las instituciones sanitarias, y tras una década de asunción de las competencias sanitarias por las comunidades autónomas, la estructura, la organi-zación y el funcionamiento de los hospitales uni-versitarios españoles no ha variado significativa-mente. En las últimas décadas se ha asistido a una difuminación de su papel como centros exclusivos en la docencia práctica de los estudiantes. La re-forma que ha propiciado el Espacio Europeo de Educación Superior subraya la importancia de for-mar a nuestros estudiantes en todos los entornos educativos posibles para asegurar una correcta adquisición de las competencias. En cualquier caso, el hospital universitario continúa teniendo un papel clave en la formación de los estudiantes de medicina, aunque actualmente está sumido en la ambigüedad por dos razones principales: la ob-solescencia de la norma que los regula (muy in-concreta y claramente superada por la evolución sanitaria y por el desarrollo legislativo) y la ausen-cia de una cultura, tanto dentro como fuera de es-tos hospitales, para verlos como lo que realmente son: centros asistenciales, sí, pero también docen-tes e investigadores.

Bibliografía

1. Real Decreto 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del régimen de conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias. BOE de 31 de julio de 1986.

2. Cuervas-Mons Martínez V. Facultad y hospital: una estructura bipolar y específica para los estudios de medicina. Educ Med 2009; 12 (Supl 3): S13-4.

3. Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo,

S11



de 7 de septiembre de 2005, relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales.

4. Civeira Murillo F. El hospital como centro nuclear para mejorar la enseñanza de la Medicina. Educ Med 2010; 13 (Supl 1): S33-5.

5. Álvarez-Sala Walther JL, Nieto Barbero MA, Rodríguez Trigo G. La formación clínica como piredra angular de los estudios de Medicina. Educ Med 2010; 13 (Supl 1): S25-31.

6. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al.

Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010; 376: 1923-58.

7. Xu R. A differentiation diagnosis –specialization and the medical student. N Engl J Med 2011; 365: 391-3.

8. Palfrey S. Daring to practice low-cost mediciine in a high-tech era. N Engl J Med 2011; 364: e21.

9. Rodríguez de Castro F. Proceso de Bolonia (V): el currículo oculto. Educ Med 2012; 15: 13-22.

S13



La enseñanza de la medicina se encuentra obligato-riamente ligada a la enseñanza en los hospitales. Por tanto, frente a los desafíos sanitarios del futuro, es una obligación y una exigencia para la sociedad re-forzar la triple misión asistencial, docente e investi-gadora de los hospitales universitarios como centros de excelencia profesional en estos tres aspectos.

El desarrollo de tales funciones se va a desarro-llar cada vez en un ambiente de mayor exigencia, en el que el carácter ejemplar del hospital universitario puede ser determinante a la hora de aplicar las ma-yores y mejores evidencias científicas, la introduc-ción de nuevas tecnologías o la implementación de las innovaciones en el terreno de la educación médica.

Por tanto, parece pertinente actualizar el papel que el hospital universitario tiene en el seno del sis-tema sanitario, su función en el –siempre cambian-te– sistema sanitario, y –eventualmente– conside-rar la posible reubicación para dicha función, seña-lando los principios generales que primen la coor-dinación en el cumplimiento de sus misiones en un escenario de calidad.

El modelo clásico de hospital, hasta ahora el más utilizado en la enseñanza de la medicina, no siem-pre satisface las demandas sanitarias de la sociedad, ni tampoco un sistema de investigación competiti-va o de enseñanza avanzada. Este último aspecto puede ser tanto más notable si en las instituciones hospitalarias no se percibe con notoriedad la voca-ción docente de los profesionales, y de la propia institución en su conjunto, que ha de incorporar la cultura de formación a todos sus niveles. Parece, por tanto, que resulta obligada una especialización en la docencia como uno de los rasgos distintivos de un hospital universitario.

Para llevar a cabo una correcta enseñanza/apren-dizaje de la medicina, es necesaria la incorporación activa del alumno a un lugar concreto e integrado

en un grupo concreto. Es necesario un entorno es-pecífico con una metodología específica para que se encuentren el maestro y el alumno con el enfer-mo. Y este modelo de interacción ha de realizarse en un hospital en el que el carácter universitario no sea sólo un adjetivo, sino una cualidad.

Los requerimientos definidos para llevar a cabo en un hospital labores ‘universitarias’ (docentes y de investigación) resultan bastante imprecisos, y eso no se percibe cuando se definen los requerimientos asistenciales, que son claros y netos. Ocurre igual cuando se analizan los objetivos del hospital univer-sitario, que permiten identificar claramente cuáles son los asistenciales, cosa que no ocurre con los ob-jetivos docentes o de investigación. Finalmente, la gestión del hospital universitario está centrada en la asistencia, pero no en la docencia o en la investi-gación, que quedan en un ‘segundo orden’ mucho menos regulado y, por ende, sin un protagonismo claro. La docencia ni se tiene en cuenta en la estruc-tura (espacios físicos, órganos de gobierno), ni en los procesos desarrollados (organización), ni en los resultados (indicadores, incentivos).

En consecuencia, la docencia universitaria en los hospitales universitarios se percibe (y resulta ser), con frecuencia, como una función marginal, por-que el modelo organizativo no la incorpora al mis-mo nivel que la asistencial ni el presupuesto hospi-talario está repercutido por la docencia universita-ria; en otras palabras, la ‘cultura’ y el funcionamien-to diario del hospital no están impregnados por la función docente propia del hospital universitario. Por tanto, a veces, la función del profesorado no está bien definida, y ello se debe a una insuficiente definición de las relaciones funcionales y económi-cas, que pueden no ser ni siquiera uniformes (por normas autonómicas distintas), lo que está agrava-do por una cierta dificultad de interlocución (no siempre se utiliza ‘el mismo lenguaje’).

El hospital como centro de enseñanza de la medicina

Jesús Millán Núñez-Cortés

Catedrático de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM


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J. Millán Núñez-Cortés

Por lo tanto, es erróneo pensar que poseer infra-estructura, cumplir algunas necesidades y haber sido concertado pueda ser suficiente para que un hospital se considere como universitario, cuando –en realidad– eso sólo no garantiza que la docencia que allí se realice alcance la excelencia que se pre-tende, sin que se definan previamente numerosas cuestiones que la realidad y la experiencia han ido señalando: presencia de un número mínimo o críti-co de profesores funcionarios en el hospital (los ‘profesionales’ de la docencia), garantía de unos es-pacios mínimos para realizar la docencia en condi-ciones adecuadas, salvaguarda de la dedicación do-cente del médico, establecimiento de objetivos do-centes y de investigación como incentivación para el personal hacia tales funciones, consideración de una financiación ad hoc, etc.

Estas carencias son tanto más acusadas cuando consideramos la enseñanza de grado (hasta ahora denominada de ‘pregrado’). En efecto, la enseñanza de posgrado, y sobre todo la formación de especia-listas, se encuentra fuertemente regulada: las es-tructuras de apoyo, los espacios necesarios, la orga-nización del personal docente (jefe de estudios, tu-tores, unidades docentes), el cumplimiento de los programas, las plazas docentes disponibles, etc. Casi todo lo relativo a la formación de especialistas está predefinido y, por tanto, se puede auditar (y de hecho se audita para corregir las desviaciones o las carencias). Como ya se ha señalado, para la ense-ñanza de grado todos estos prerrequisitos no se han definido más que de una forma genérica y, por lo tanto, no se audita su cumplimiento. Podría suce-der que algunos hospitales universitarios no cum-plieran sus obligaciones como tales, o que no dis-pusieran de una infraestructura docente adecuada, y al no ser auditados como tales no dejarían de ser ‘universitarios’ (como sería lógico en ese caso).

Misión, visión y valores del hospital universitario

Se precisa enfatizar en el papel trascendental que tiene el hospital universitario para la enseñanza de las profesiones sanitarias, y muy especialmente para la enseñanza de la medicina, proceso en el que todas las recomendaciones emanadas de la educa-ción médica aconsejan nuclear alrededor de la ins-titución hospitalaria.

Misión

El hospital universitario ha de ser una institución sa-

nitaria con vocación académica explícitamente re-flejada en sus estructura, en sus procesos y en el análisis de sus resultados, organizada para dar res-puesta a las necesidades sociales a través de una visión unitaria de la asistencia, docencia e investi-gación, y en un entorno que garantice la consecu-ción de los objetivos en cada una de estas tres fun-ciones.

Visión

El hospital universitario es una institución orienta-da a mejorar la salud de la población, y cuya cultu-ra académica le permite y le obliga a realizar una asistencia sanitaria de excelencia, una investiga-ción competitiva y de calidad, y una formación com-pleta a profesionales y futuros profesionales, cum-pliendo los estándares de calidad en cada uno de sus niveles.

Valores

– El hospital universitario ha de ser una institución sanitaria:

– Centrada en el ciudadano enfermo y en el alumno.– Orientada a crear un entorno que garantice la

satisfacción de los profesionales que realizan asis-tencia, docencia e investigación.

– Prestando asistencia sanitaria de excelencia.– Ofreciendo una enseñanza de la medicina y de las

profesiones sanitarias a todos sus niveles (grado, posgrado, especialistas y formación continuada).

– Liderando activamente la investigación biomé-dica.

– Con una vocación firme como motor y gestor del conocimiento científico a través de su adqui-sición (investigación), de su transmisión (docen-cia), y de su aplicación (asistencia).

– Con capacidad para adaptar su estructura y sus procesos a la consecución de unos mejores re-sultados en los tres campos de actuación: asis-tencia, docencia e investigación.

En consecuencia, y después del análisis de la situa-ción actual y de cara a considerar el hospital autén-ticamente como un centro de enseñanza de la me-dicina, se impone:

Actualizar y generar normas generales que regu-1. len la estructura y el funcionamiento de los hos-pitales universitarios.Definir e incorporar estándares focalizados no 2. sólo en la asistencia, sino también en la docencia e investigación, para su correcto cumplimiento y evaluación.

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Incorporar al hospital universitario las funcio-3. nes, la organización y la cultura propias de una organización que contemple la docencia y la in-vestigación como uno de sus rasgos distintivos.Facilitar que el hospital universitario se transfor-4. me en una institución en la que se gestione el co-nocimiento en todas sus facetas: adquisición (in-

vestigación), aplicación (asistencia) y transmisión (docencia).Optimizar la utilización de los recursos asisten-5. ciales para el cumplimiento de los principios que se incorporan a los nuevos planes de estudio con el fin de garantizar las mejores prácticas en edu-cación médica.

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– Principio básico. La estructura asistencial del sistema sanitario, tanto en sus recursos materia-les como humanos, debe poder utilizarse para la docencia pregraduada, posgraduada y continua-da de los profesionales sanitarios, del mismo modo que el sistema universitario debe servir para su reciclaje (RD 1558/86).

– Marco Normativo. Ley Orgánica 11/1983, de Re-forma Universitaria. Ley 14/1986, General de Sanidad. Real Decreto 1558/1986. Ley Orgánica 6/2001, de Universidades. Ley 44/2003, de Orde-nación de Profesiones Sanitarias. Marco legisla-tivo autonómico.

– Finalidad. • Formación de pregrado y máster.• Formación de doctorado.• Formación continuada y títulos propios (títu-

los de especialista universitario).• Formación especializada en sus diversas op-

ciones y abordajes.

↓EJERCICIO PROFESIONAL

Conciertos universidad-sistema sanitario

– Objetivos: docentes, asistenciales e investigadores.– Profesiones: medicina, farmacia, enfermería, fi-

sioterapia, otras. – Órganos de coordinación: comisiones mixtas.– Reconocimiento: máximo nivel institucional uni-

versitario y sanitario. – Personal docente: profesor vinculado, profesor

asociado, otros.– Reconocimiento institucional. Hospital y centro

universitario. – Colaboración. Recursos humanos, tecnológicos

y materiales.

Objetivos docentes

– Promover la máxima utilización de los recursos sanitarios hospitalarios y extrahospitalarios, hu-manos y materiales para la docencia.

– Cooperar en el mantenimiento de la cualificación de los profesionales de la salud a su más alto nivel, cuidando su actualización y reciclaje, y favorecien-do su incorporación a la docencia universitaria.

Objetivos asistenciales

– Cooperar para que las investigaciones y ense-ñanzas universitarias en medicina, enfermería, farmacia y demás profesiones sanitarias puedan ser utilizadas para la mejora constante de la atención sanitaria.

– Prever que coincidan la mayor calidad asisten-cial con la consideración de hospital universita-rio o asociado a la universidad.

Objetivos investigadores

– Potenciar la investigación en las ciencias de la salud, coordinando las actividades de las univer-sidades con las de las instituciones sanitarias, para una mejor utilización de los recursos hu-manos y materiales.

– Favorecer el desarrollo de los departamentos uni-versitarios en las áreas de la salud, potenciando su coordinación con las unidades de investiga-ción de los hospitales y estimulando las vocacio-nes investigadoras.

Comisión mixta

Es una comisión paritaria con funciones específi-cas, sin perjuicio de las competencias propias de cada una de las instituciones: – Velar por la correcta aplicación del concierto.

Relaciones universidad-sistema sanitario

José Javier Castrodeza

Director general de ordenación profesional. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad .


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J.J. Castrodeza

– Proponer la reducción, ampliación o transfor-mación del número de plazas vinculadas y de profesores asociados.

– Establecer el plan de coordinación de la realiza-ción de las prácticas.

– Proponer las fórmulas de coordinación entre las actividades docentes.

– Proponer las fórmulas de participación con el fin de garantizar la coordinación de la estructura departamental prevista en la Ley Orgánica de Reforma Universitaria con la estructura funcio-nal de la institución sanitaria.

– Proponer fórmulas que permitan la valoración de la condición de profesor con plaza vinculada en la convocatoria para la provisión de puestos de jefaturas.

Personal docente

– Los profesores que ocupen una plaza vinculada desarrollarán el conjunto de sus funciones do-centes, investigadoras y asistenciales en una mis-ma jornada.

– La dedicación horaria semanal de dicha jornada está establecida.

– La comisión mixta universidad-institución sani-taria establecerá las fórmulas de coordinación.

– La plaza vinculada podrá ser a tiempo completo y a tiempo parcial. Se requerirá el reconocimiento.

– La duración de la jornada laboral será la legalmen-te establecida para el personal con plaza exclusi-vamente asistencial en centros sanitarios públicos.

– Todas las retribuciones del personal que ocupe plaza vinculada se abonarán en una única nómi-na por la universidad.

– Los profesores que desempeñen plaza vinculada tendrán los derechos y deberes inherentes a su condición de cuerpos docentes de universidad y de personal estatutario del régimen correspon-diente de la Seguridad Social o de la institución concertada que corresponda cuando ésta no per-tenezca a aquélla.

Valor aportado por los convenios/conciertos. RD 1558/1986

– En los años noventa se desarrollan estos acuerdos.– Mayor nivel de desarrollo para los estudios de me-

dicina. – Actualizaciones en las comunidades autónomas

por asumir competencias.– Cierta variabilidad y especificidad en función de

la comunidad autónoma. – Extensión a otras titulaciones de ciencias de la

salud. – Escenario facilitador de una mejor investigación

básica/clínica. – Mayor implicación de los profesionales del siste-

ma en la docencia. – Optimización de recursos investigadores, forma-

tivos y estructurales.– Este escenario integrado ha influido en la calidad

del Sistema Nacional de Salud.

Nuevos escenarios que se deben considerar en los futuros convenios/conciertos

Algunas reflexiones:– Han transcurrido casi 30 años del modelo jurídi-

co regulador de las relaciones.

Figura 1. tendencia plazas titulación de medicina. Figura 2. tendencia adjudicatarios MiR por género.

S19



– Las comunidades autónomas han desarrollado nuevos marcos de colaboración entre sus insti-tuciones.

– Se han modificado los planes de estudio (Bolonia).– El peso de la investigación en el desarrollo profe-

sional del ‘vinculado’ es condicionante.– Hay menos interés por el entorno docente uni-

versitario. – El sistema sanitario posee experiencia y gran po-

tencial formativo. – La investigación tiene cada vez más un marcado

carácter ‘aplicativo’. – La gestión del conocimiento ha de ser más efi-

ciente y con valor de retorno. – El mundo sanitario ocupa un papel relevante co-

mo generador de riqueza. – La sociedad del bienestar y el conocimiento de

sus profesionales están relacionados.

Profesiones sanitarias

Ley 44/2003, de Ordenación de Profesiones Sanitarias:– Determina las profesiones sanitarias.– Determina la estructura y formación en especia-

lidades en ciencias de la salud. – Programas de formación.– Catálogos de especialidades y áreas de capacita-

ción.

Convocatoria 2011/12 Plazas convocadas Aspirantes admitidos

Medicina 6.707 13.544

Enfermería 1.002 17.828

Farmacia 309 1.388

psicología 171 3.693

– Diplomas de acreditación y diplomas de acredi-tación avanzada.

– Ejercicio privado de las profesiones sanitarias.

Algunos datos sobre determinadas profesiones sanitarias

Conclusión

La relación universidades-sistema sanitario es de-terminante en la sociedad del bienestar, debido a la importancia que desde todos sus campos tiene el sector salud. El respeto y reconocimiento que cada una de estas instituciones tiene no impide avanzar en una relación sólida, coordinada e integrada en bene-ficio de nuestro sistema educativo y nuestro Siste-ma Nacional de Salud, en beneficio de la sociedad.

S21

MESA REDoNDA 2. pApEL DEL HoSpitAL EN LA FoRMACióN EN iNvEStiGACióN

En los hospitales docentes universitarios coexis-ten tres subsistemas paralelos: el asistencial, el do-cente y el investigador. Para Millán et al [2], el me-jor desempeño de estas funciones debe reunir una serie de requerimientos:– Actividad centrada en el paciente y en el alumno. – Entorno que facilite el desempeño de los profe-

sionales que realizan asistencia, docencia e in-vestigación. • Prestando asistencia sanitaria de excelencia. • Ofreciendo una enseñanza de la medicina y de

las profesiones sanitarias a todos sus niveles (grado, posgrado, especialistas y formación con-tinuada).

• Liderando activamente la investigación biomé-dica.

• Con una vocación firme como motor y gestor del conocimiento científico a través de su ad-quisición (investigación), de su transmisión (docencia) y de su aplicación (asistencia).

• Con capacidad para adaptar su estructura y sus procesos a la consecución de unos mejores resultados en los tres campos de actuación: asistencia, docencia e investigación.

En un reciente estudio sociológico entre 435 for-madores clínicos 1 de las nuevas generaciones de médicos en los tres hospitales vinculados a la Uni-versidad Complutense [3] sobre el actual sistema de formación, las carencias, deficiencias o disfuncio-nes que perciben en él, y sus posibles propuestas o sugerencias para mejorarlo, se ponían de manifies-to una serie de aspectos valorados positivamente:


En un proyecto internacional del Hastings Center, ‘Los fines de la medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas’ [1], los representantes de 14 países, industrializados y en vías de desarrollo, unos más y otros menos ricos, cuestionaban de nuevo los fines tradicionales de la medicina. El gru-po consideró que los nuevos fines deberían ser cua-tro, que, como valores elementales de la medicina, contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Estos fines son:– La prevención de enfermedades y lesiones y la

promoción y la conservación de la salud.– El alivio del dolor y el sufrimiento causados por

males.– La atención y curación de los enfermos y los cui-

dados a los incurables.– La evitación de la muerte prematura y la bús-

queda de una muerte tranquila.

Respecto al futuro, concluyeron que las interpreta-ciones que se hacen actualmente de los fines de la medicina los dejan expuestos a abusos y usos inco-rrectos. Y añadieron que su propósito es examinar estas premisas e interpretarlas desde un punto de vista nuevo.

Independientemente de las barreras políticas y geográficas, la medicina debería aspirar a:– Ser honorable y dirigir su propia vida profesional.– Ser moderada y prudente.– Ser asequible y económicamente sostenible.– Ser justa y equitativa.– Respetar las opciones y la dignidad de las personas.

Únicamente del esfuerzo común de médicos y pa-cientes, de medicina y sociedad, depende que ese futuro se modele correcta y satisfactoriamente, y el lugar de donde debe partir dicho esfuerzo son los fines de la medicina.

La formación en investigación en el ámbito hospitalario

José A. Gutiérrez Fuentes

Consejero Honorífico de la Fundación Lilly.


© 2013 FEM

_________________ 1 En el sentido específico del término tal y como lo define la Real

Academia Española: ‘Perteneciente o relativo al ejercicio práctico de la medicina basado en la observación directa de los pacientes y en su tratamiento.’


J.A. Gutiérrez Fuentes

– Alumnos con elevada preparación.– Alumnos con alto rendimiento académico.– Programas teóricos completos.– Inicio de cambios e innovación educativa.– Orientación a la adquisición de competencias clí-

nicas:• Definición.• Entrenamiento.• Evaluación.

Y otros que, por el contrario, se valoraron como ne-gativos:– Enfoque teórico excesivo.– Necesidad de adaptar programas teóricos.– Algunas carencias formativas específicas: relacio-

nes y comunicación.– Escaso fomento de la investigación.– Examen MIR como referente.– Escisión docencia/asistencia.– Resistencia al cambio.

En este contexto general del hospital universitario, el desarrollo de las funciones docente e investiga-dora no se ve facilitado. Escribe Rosenberg [4], pro-fesor en la Universidad de Princeton, que los médi-cos, en general, se sienten orgullosos de los avances científicos y de las contribuciones de la investiga-ción médica. Como ejemplos, se pueden citar:– Los descubrimientos de la ciencia básica en ge-

nética, biología celular y molecular, neurociencia o inmunología.

– Las técnicas de exploración de los sistemas orgáni-cos, sean fisiológicas, farmacológicas o de imagen.

– Los pacientes estudiados y los voluntarios que co-laboran en los ensayos clínicos.

– Los medicamentos descubiertos y desarrollados por equipos multidisciplinares en la industria.

– La dramática reducción en el siglo xx de las ta-sas de mortalidad por enfermedades infecciosas se encuentra entre los logros destacados de la in-vestigación médica y la salud pública.

Sin embargo, hoy, en España, las circunstancias no favorecen el posible desarrollo de sus capacidades investigadoras. Así, el hospital universitario actual se caracteriza por:– Indefinición conceptual.– Coexistencia de tres subsistemas paralelos: el

asistencial, el docente y el investigador. – No se perciben las ventajas conceptuales y prác-

ticas de la actividad científica.

A pesar de su enorme presupuesto, el Sistema Na-cional de Salud (SNS) en su conjunto participa de

forma testimonial en la generación de retornos tec-nológicos y en la creación de riqueza nacional. La escasa actividad investigadora existente en el SNS se hace sin conexión con la carrera profesional. En los grandes hospitales, la formación de especialistas carece de objetivos científicos o académicos. Además:– Los estudios de la licenciatura de medicina se rea-

lizan sin la adecuada coordinación con el SNS.– La investigación biomédica básica que se realiza

en las universidades, Centro Superior de Investi-gaciones Científicas u otros organismos públicos de investigación se hace sin tener en cuenta las prioridades del SNS.

– La gran industria farmacéutica, biotecnológica y de ingeniería biomédica considera al SNS espa-ñol como mero consumidor, con poca capacidad para la producción propia. Igualmente, la inge-niería biomédica propia es casi inexistente.

De todo ello se deduce una serie de necesidades que el hospital universitario debería abordar:– Acercamiento de la universidad y los organismos

públicos de investigación a los grandes hospita-les, con participación recíproca en los órganos de gobierno.

– Creación de unidades asistenciales modernas, con plantillas definidas según la calidad profesional y donde se oferte un conjunto de productos (clíni-cos, científicos y docentes) inseparables.

– Carrera profesional, con correspondencia de car-gos asistenciales y académicos.

– Potenciación, dentro de las unidades asistencia-les, de grupos de investigación con espacio y re-cursos humanos, y con financiación propia obte-nida de forma competitiva.

– Reestructuración de la formación de especialis-tas en los hospitales universitarios, incrementan-do los contenidos en investigación básica, clínica y epidemiológica, así como en el manejo de ins-trumentación médica.

– Creación de institutos de investigación biomédi-ca junto a los hospitales universitarios, con una masa crítica investigadora suficiente, formados por grupos básicos y clínicos, y/o epidemiólo-gos/metodólogos/salud pública altamente com-petitivos, con vinculaciones estables con el SNS, la universidad, el Centro Superior de Investiga-ciones Científicas u otros organismos públicos de investigación.

Recientemente, la Fundación Lilly publicó los re-sultados de III Foro de Ciencia, titulado ‘La investi-gación biomédica en los hospitales’ [5]. El estudio analiza cómo perciben y valoran el actual sistema

S23

Mesa Redonda 2. papel del hospital en la formación en investigación


de investigación en los hospitales españoles los in-vestigadores que desarrollan su labor en este ámbi-to, y cómo creen que, de manera ideal, dicho siste-ma debería estar configurado y funcionar. El ámbito geográfico de la muestra fue nacional, con un uni-verso de la totalidad de los investigadores que soli-citaron ayudas para la financiación de proyectos al Fondo de Investigaciones Sanitarias (2008) y un ta-maño de la muestra de 272 investigadores que tra-bajaban en el medio hospitalario.

Se pretendía obtener información sobre la situa-ción general de la investigación biomédica en los hospitales españoles; la participación e implicación del equipo médico y otro personal sanitario en in-vestigación; la opinión sobre algunas iniciativas, como los contratos de investigación para los MIR establecidos por el Fondo de Investigaciones Sani-tarias (Instituto de Salud Carlos III); el impacto de la investigación; el reconocimiento de la labor in-vestigadora; la coordinación y colaboración de otros centros en el terreno de la investigación bio-médica; la organización e integración de las labores asistencial e investigadora en los hospitales; la valo-ración de los sistemas de información; la traslacio-nalidad; la administración de los recursos disponi-bles y la necesidad de mayor dotación; y la evalua-ción y priorización en la investigación. Entre los resultados llamativos, cabe destacar:1. Situación general de la investigación:

– Moderado estado de satisfacción con el ‘siste-ma’ actual.

– Lo peor valorado: • Participación de la atención primaria (1.4.2):

2,8; y enfermería (1.1.3): 3,5.• Articulación entre asistencia, docencia e in-

vestigación (1.5.1): 3,6.• Reconocimiento de la labor investigadora por

los compañeros (1.3.2): 4,3; y por la gerencia (1.3.3): 4,9.

• Escasa satisfacción con la participación MIR en investigación (1.1.1): 4,6.

– Lo mejor valorado:• Relación con la industria farmacéutica (1.4.4): 8.• Translacionalidad de los resultados (1.7.1): 8,6.

2. Administración de los recursos disponibles y necesidad de mayor dotación (se demanda):– Investigadores a tiempo completo.– Unidades centrales y laboratorios de apoyo.– Impulso a los biobancos y otras plataformas re-

lacionadas.– Mayor reconocimiento a la actividad investi-

gadora.3. Evaluación y priorización en la investigación:

– Se demanda la existencia de órganos, comités

o comisiones de expertos (preferiblemente ex-ternos) que velen por la calidad y pertinencia de los proyectos de investigación.

Todo ello suscita reflexiones sobre:– ¿Quiénes deben dedicarse a la investigación?– ¿Es posible hacer investigación en todos los hos-

pitales? – ¿Existe un exceso de hospitales universitarios?– ¿Qué importancia (y apoyo) dan las administra-

ciones de los 17 servicios autonómicos de salud a la investigación en los hospitales?

– ¿Por qué no se valora más al investigador-médico?– ¿Se evalúa correctamente la actividad investiga-

dora?– ¿Se prioriza antes de emprender la investigación?

¿Basándose en qué criterios?– ¿Se hace una investigación que tenga aplicación

clínica, genere patentes y repercuta en el bienes-tar de los ciudadanos?

De entre las posibles actuaciones para estimular la formación y actividad de los médicos investigado-res, Vidal-Vanaclocha destaca [6]:– Incluir materias sobre el método científico en los

estudios de grado de medicina.– Flexibilizar los programas de posgrado, favore-

ciendo el desarrollo de actividades de investiga-ción durante la especialización de los médicos.

– Crear tutorías y plazas de internos para la for-mación profesional y el desarrollo académico de alumnos de pregrado y posgrado con intereses en investigación.

– Desarrollar medidas para proteger la trayectoria profesional de los médicos investigadores, como la creación de institutos de investigación, la esta-bilización laboral, los incentivos económicos y la disponibilidad de tiempo.

– Apoyar el desarrollo académico y asistencial de los médicos investigadores desde fundaciones, industrias y centros de salud.

Las instituciones sanitarias deben ser algo más que centros de gasto. La asistencia, como la docencia o la investigación, pueden ser actividades producti-vas, tanto de servicios como de conocimiento y re-cursos o beneficios económicos.

La década que termina, en relación con la prece-dente, se ha caracterizado por generar un menor número de invenciones innovadoras en el área de la farmacología convencional. Sin embargo, no hay duda de que estamos en los umbrales de una nueva etapa de descubrimientos en otros dominios de la biomedicina hasta ahora casi vírgenes y que, por te-


J.A. Gutiérrez Fuentes

nerlos todos presentes en la cabeza, no hace falta enumerarlos. Por eso, debemos estar preparados, y la investigación producida en nuestros hospitales (y también fuera de ellos) debe aspirar a un grado mayor de excelencia. Tenemos que convertirla en una actividad con unas prioridades bien estableci-das, una financiación suficiente y clara, una organi-zación más flexible, unos profesionales mejor for-mados y más reconocidos en su quehacer, y un sis-tema de evaluación mucho más exigente. En fin, urge una ciencia más orientada a producir luz que a reflejarla. De suerte que, como ocurre en los países más prósperos, los resultados de nuestra investiga-ción tengan una mayor capacidad de traslacionali-dad y de generar patentes, lo que redunda en más

riqueza y bienestar para la sociedad, pues conviene no olvidar que la investigación se financia, en gran medida, con los impuestos de los ciudadanos.

Bibliografía

Los fines de la medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor 1. Grífols i Lucas 2004; 11.Millán Núñez-Cortés J, Civeira-Murillo F, Gutiérrez-Fuentes JA. 2. El hospital universitario del siglo xxi. Educ Med 2011; 14: 83-9. Rosenberg LE. Exceptional economic returns on investments 3. in medical research. Med J Aust 2002;177: 368-71.Puerta JL, Martín-Moreno JM, Bravo S, Gutiérrez-Fuentes JA. 4. Valoración de la investigación que se realiza en los hospitales españoles. Rev Clin Esp 2011; 211: 169-78.Vidal-Vanaclocha F. La formación investigadora de nuestros 5. médicos: historia y presente. Origen asistencial de la investigación médica. Educ Med 2009; 12 (Supl 3): S1-53.

S25



Investigación en el hospital, una necesidad

La prestación de una asistencia sanitaria de calidad ha formado parte consustancial de la misión de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) desde su creación [1]. Asimismo, la incorporación de hospitales al mundo universitario, mediante los correspondientes acuerdos, ha hecho que éstos se integren de manera activa en la docencia en todos sus niveles (pregrado, posgrado, especializada y continuada). De esta manera, los hospitales del SNS no sólo reciben médicos, farmacéuticos, quí-micos, biólogos, etc., para su formación como es-pecialistas, sino que, además, muchos de ellos son ‘universitarios’, es decir, acogen a estudiantes de grado (antes licenciatura) para su formación teóri-co-práctica [2,3].

El hospital universitario, junto con su labor asis-tencial y docente, debe desempeñar también una tercera función, la investigadora [4,5]. Junto con las dos antes mencionadas, constituye el trípode que le da estabilidad y sentido al concepto de hospital como centro de formación y de avance del conoci-miento médico.

La implantación de la actividad investigadora en nuestros hospitales, y en particular en el hospital universitario, es un hecho relativamente reciente, que ha sido consecuencia de la gradual toma de conciencia de sus profesionales [6]. La experiencia vivida en muchas de las instituciones sanitarias constata el hecho de que la promoción y desarrollo de investigación en un hospital no es tarea fácil y requiere voluntad y empeño por parte de quienes dirigen la institución y la incorporación de un nú-mero significativo de sus profesionales [7]. Es, en definitiva, el resultado de la suma de voluntades en torno al proyecto, por parte de los facultativos, y de la existencia de una estructura y organización bási-ca que permita acoger la investigación. Afortuna-damente, hoy en día, la producción científica de muchos hospitales de ámbito universitario es cre-

ciente en cantidad y calidad, y no es sino la consta-tación de que la actividad investigadora ha ido gra-dualmente consolidándose en ellos.

Tras la pregunta de ‘¿por qué hay que fomentar la investigación en un hospital?’ está el principio bá-sico de que una atención médica de calidad sólo puede ser tal si se basa en el conocimiento científico [8]. La ignorancia sobre los factores que condicio-nan la salud, la historia natural de la enfermedad o el tipo de atención que prestamos a los pacientes pueden resultar muy caros a la sociedad, tanto en términos económicos como en bienestar físico, psí-quico y social de los pacientes. Los principios de efectividad y equidad obligan a un ejercicio racional de la medicina, aplicando aquellas medidas que es-tén basadas en la mejor evidencia científica disponi-ble. Dicha efectividad clínica va inexorablemente li-gada a la generación de conocimiento científico, es decir, de la investigación clínica, aquélla cuyo obje-tivo es profundizar en el conocimiento del fenóme-no patológico y desarrollar un medio diagnóstico o terapéutico más eficaz para el mismo. Práctica clíni-ca e investigación clínica son dos conceptos ligados entre sí en el quehacer diario de un facultativo sani-tario, pero diferenciables. La frontera entre la prác-tica y la investigación clínicas está posiblemente determinada por la intención de quien realiza di-chas acciones. En la práctica clínica, lo que prima es el beneficio del paciente, y no tanto la obtención de conocimiento, como ocurre en la segunda.

La investigación clínica es la base de una medici-na basada en la evidencia. En la segunda mitad del siglo xx, hemos visto cómo la medicina basada en la intención clínica, en los términos antes señala-dos, ha sido gradualmente sustituida por la medici-na basada en la evidencia clínica [9]. En ella, el cri-terio determinante ya no es sólo la intención, sino la validación: parte del principio de que nada debe-ría trasladarse a la praxis clínica habitual si antes no se ha demostrado su eficacia en una etapa previa de investigación clínica.

La investigación clínica en el entorno hospitalario universitario, una necesidad

José v. Castell, Ana Monzó

Director General y Director de investigación del instituto de investigación Sanitaria Hospital La Fe. Facultad de Medicina, Universitat de valència (J.v. Castell). Subdirectora de Docencia y Formación del Hospital Universitario y politécnico La Fe (A. Monzó). valencia, España.


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J.v. Castell, et al

Fomentar la investigación en el entorno hospita-lario tiene un total sentido [8]. El médico que ha in-vestigado y conoce el método y la estrategia de la investigación, con mucha mayor probabilidad, hará una mejor asistencia. Conoce mejor el estado actual del conocimiento en su área, acostumbra a recurrir a fuentes de información más dinámicas, sus cono-cimientos clínicos están más al día, y está en mejo-res condiciones de aplicar los nuevos. Por último, acostumbra a describir y racionalizar los hallazgos, a ser crítico ante las evidencias propias y las ajenas, y a transmitir a la comunidad científica la relevan-cia y factibilidad de lo observado.

En el transcurso de un par de décadas, ha cam-biado notablemente el perfil de investigador clínico de nuestro entorno, y hemos pasado del ‘a propos d’un case…’ , en el que el investigador clínico descri-bía y analizaba aquellas manifestaciones singulares de la fisiopatología de un determinado paciente y enfermedad, integrando datos clínicos y analíticos con el fin de mejorar una estrategia de actuación en dicha patología, a un nuevo enfoque y cambio de paradigma en la manera de comprender y entender la enfermedad, donde la evolución y la respuesta individual al tratamiento son interpretadas desde la perspectiva de las ómicas (variabilidad, polimorfis-mos) y la integración en la biología de sistemas (system biology of disease).

La investigación en el hospital requiere un entorno y atmósfera adecuados

La consolidación de la actividad investigadora en el hospital requiere toda una serie de medidas y condi-cionantes que globalmente podríamos denominar ‘implantar la cultura de la investigación’. Por un lado, exige una racionalización y ordenamiento de los grupos que hacen investigación en un plan estraté-gico que contemple no sólo a los grupos de investi-gación consolidados, sino también a aquéllos con actividad investigadora ‘incipiente’ u ‘ocasional’. Por otra parte, es necesaria una estructura básica de apoyo que facilite el desarrollo de la investigación y medidas incentivadoras para el fomento de la inves-tigación. Finalmente, es esencial configurar una es-trategia de viabilidad y sostenibilidad económica que permita una actividad investigadora continuada en el tiempo, y capaz de resistir los vaivenes económicos.

La labor iniciada por el Fondo del Descuento Complementario de Medicamentos de la Seguridad Social, promovido por el profesor José M.ª Segovia Arana, a la sazón secretario de Estado del Ministe-rio de Sanidad (1980), y continuada por el Fondo de

Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, hoy en día subdirección del Instituto de Salud Car-los III, han sido determinantes en la implantación de esa cultura de la investigación en los hospitales del SNS, por cuanto durante años, y gracias a las convocatorias de ayudas económicas de muy diver-sa índole, fue posible el despegue y la consolidación de unas incipientes unidades y grupos de investiga-ción en el seno de los hospitales.

La creación de ‘unidades de investigación’, agru-padas en torno a la Red de Unidades de Investiga-ción del Sistema Nacional de Salud (REUNI, 1996) [10], supuso un primer intento para establecer una estrategia de organización de los recursos de investi-gación del SNS y la oportuna coordinación entre los agentes implicados. A esto siguió, en algunos hospi-tales, la creación de unidades mixtas de investigación con entidades académicas, generalmente las univer-sidades con las que dichos hospitales están asociados (Clínic-IDIBAPS). Mucha menor participación en este tipo de actuaciones ha tenido el Consejo Supe-rior de Investigaciones Científicas, que, pese a tener muchos grupos muy activos y de reconocido presti-gio internacional en el área de la biomedicina, su in-tegración y estrecha colaboración con los hospitales del SNS ha sido y todavía es muy escasa.

Un salto cualitativo muy importante en este con-texto ha sido la creación de los institutos de investi-gación sanitaria por parte del Instituto de Salud Car-los III [11], cuya idea central consiste en situar al hospital como centro de la actividad investigadora biomédica en el que se integren de manera eficaz grupos de investigadores de otros centros académi-cos. La acreditación como instituto de investigación sanitaria es un auténtico reto para los hospitales que quieren acceder a dicha acreditación, por cuanto im-plica cambios organizativos y estructurales impor-tantes en la estrategia, gestión y desarrollo de la in-vestigación en el seno del hospital, que en última instancia redundarán en una mejor y más eficaz ges-tión. La idea ha sido ciertamente acogida con interés por el mundo hospitalario, y prueba de ello es el ac-tual número de institutos de investigación acredita-dos (18) y los que se encuentran en fase de adapta-ción con vistas a una futura acreditación (20).

Estrategias para la mejora de la calidad en investigación en el entorno hospitalario: la experiencia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe

El Hospital Universitario y Politécnico La Fe, en el que me baso a la hora de formular estas reflexiones,

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es un hospital terciario que inició su andadura en 1968 con un número de camas cercano a las 2.000 y que se ha ido consolidando como de referencia en múltiples patologías. Ocupa un lugar preeminente entre los hospitales del SNS.

Poco después de su inauguración, en 1973, se creó el centro de investigación, un espacio de aproxi-madamente 2.600 m2 destinado a la investigación y que contaba con plantilla propia y diferenciada de la asistencial (20 facultativos investigadores y per-sonal auxiliar), y cuya estructura se ha mantenido en gran medida hasta la fecha. A través del concier-to con la Universidad de Valencia, adquirió en 1987 el carácter de hospital universitario. La Fe es uno de los hospitales que se incorporó tempranamente a la red REUNI promovida por el Instituto de Salud Carlos III (1989).

A finales de la década de los noventa, y con el ho-rizonte del proyecto de una nueva sede para el hos-pital, se pusieron en marcha toda una serie de ini-ciativas y estrategias para la racionalización y mejo-ra de la calidad de la investigación en nuestro entor-no hospitalario. Un hecho particularmente signifi-cativo lo constituyó la creación de la Fundación para la Investigación del Hospital La Fe. La fundación, que comenzó sus actividades a principios de 2003, introduce nuevos y más eficaces elementos para la gestión de los recursos económicos derivados de la investigación. Mediante la firma de un acuerdo marco con la Conselleria de Sanidad del Gobierno autonómico de la Comunidad Valenciana [12], se reguló su marco de actuación dentro del entorno hospitalario, y se le dotó de la capacidad legal para poder gestionar la investigación biomédica y los productos de ella derivados. De esta manera, la fun-dación deviene en un gestor integral de toda la acti-vidad biomédica llevada a cabo en el hospital y su área de influencia (departamento sanitario). La fun-dación, en virtud del mencionado acuerdo publica-do en el Diario Oficial de la Generalitat Valenciana [12] y renovado en dos ocasiones [13,14], asume competencias en la gestión de la investigación y de la formación (excluida la regulada por los acuerdos con la universidad y la formación especializada).

Con ese marco jurídico y una mayor agilidad en la gestión económica de los recursos, la fundación, que tiene el carácter de fundación pública desde 2011, acometió un ambicioso plan estratégico con el fin de hacer de la investigación una actividad: a) claramente identificable y discernible de la activi-dad clínica habitual; b) de excelencia, de acuerdo con los parámetros de calidad reconocidos interna-cionalmente; y c) autosostenible desde el punto de vista económico.

La consolidación del actual proyecto tuvo un punto de inflexión en 2009, con la acreditación como instituto de investigación sanitaria otorgada por el Instituto de Salud Carlos III, y que vino a re-conocer que la estructura implantada casi una déca-da antes para el fomento y desarrollo de la investiga-ción en el hospital, así como la estrategia diseñada para hacerla posible y desarrollarla, se regían por criterios de excelencia y de calidad en la gestión.

Un hecho importante, y que creo determinante del posterior éxito, ha sido considerar a la funda-ción parte integrante del hospital y no al margen del hospital. El hecho de pretender que la investiga-ción fuese una actividad claramente identificable no se hizo sobre la base de que estuviese al margen de la actividad del hospital, ni basado en la creación de subestructuras yuxtapuestas a las del hospital. Así, se acordó que la figura de la dirección de la fundación (y desde 2009 instituto de investigación sanitaria) coincidiese con la de dirección de investi-gación del hospital, que los comités preexistentes en el hospital (de investigación, docencia, éticos, etc.) formasen parte de la estructura operativa de la fundación, y que el hospital y sus distintos repre-sentantes formasen parte de la junta de gobierno del instituto, órgano colegiado en la toma de deci-siones. Buscar la amalgama entre ambas estructu-ras, instituto y hospital, ha sido determinante y, con el paso del tiempo, se ha demostrado extraordina-riamente acertado y eficaz para evitar eventuales disensiones.

El papel desarrollado inicialmente por el institu-to de investigación sanitaria del Hospital La Fe (IIS-La Fe), en lo que se refiere al fomento de la investi-gación en el hospital, ha estado básicamente estruc-turado en torno a dos niveles básicos de actuación:– Fomento de la cultura de la investigación entre

los profesionales del hospital, que incluye, entre otros: acreditación de grupos de investigación; programas de reciclaje científico y sabáticos; va-loración de la actividad investigadora e inclusión en los pactos por objetivos del hospital.

– Promoción de la investigación entre los especia-listas en formación, que engloba las siguientes iniciativas: programa formativo complementario en investigación para residentes; ayudas econó-micas para la realización de la tesis doctoral; premios fin de residencia, en los que se valora la actividad investigadora; contratos de investigación para post-MIR/FIR/QUIR, con reconocimiento curricular por la Conselleria de Sanidad.

Dentro del primero de los apartados, y por la consi-derable trascendencia que ha tenido en el devenir


J.v. Castell, et al

del IIS-La Fe, cabe señalar el proceso de ‘acredita-ción de grupos de investigación’. El objetivo era el de afrontar el problema del excesivo mosaicismo existente de pequeños grupos de investigación (la mayoría de ellos con no más de tres componentes). El fin último era lograr su agrupación voluntaria basada en nexos o intereses científicos comparti-dos, es decir, fomentar la creación de grupos de in-vestigación traslacionales, que, en su gran mayoría, superan las fronteras de un servicio, con suficiente masa crítica, actividad científica continuada y fi-nanciación estable y sostenible, para de esta mane-ra fomentar la mutua colaboración científica y eco-nómica, así como la participación en proyectos científicos de mayor envergadura alineados con la estrategia global del hospital.

Un grupo acreditado debe cumplir una serie de criterios básicos, entre los que cabe señalar: – Masa crítica: un tamaño mínimo de 10 miem-

bros activos.– Ser coordinado por un investigador con una tra-

yectoria científica destacable.– Contar con la participación de investigadores

básicos y clínicos con una acreditada trayectoria científica. En el caso de grupos ‘consolidados’, además, acreditar la existencia real de una cola-boración previa y continuada en el tiempo.

– Una actividad científica destacada que abarque los diferentes aspectos de la investigación (pro-yectos de investigación en concurrencia pública; proyectos de I+D con empresas, ensayos clíni-cos, etc.).

– Capacidad docente y formativa para nuevos in-vestigadores, integrando investigadores en for-mación (predoctorales), investigadores jóvenes (posdoctorales), especialistas en formación y per-sonal técnico.

– Contar con alianzas científicas establecidas con otros grupos ajenos al hospital (constatable me-diante publicaciones, proyectos conjuntos etc.).

Los grupos han de presentar una memoria de acre-ditación, cuyos elementos esenciales son el plan es-tratégico y el plan de acción para los siguientes cin-co años. La evaluación de su idoneidad la llevan a cabo evaluadores externos (propuestos por el Insti-tuto de Salud Carlos III). Los grupos pueden acre-ditarse en alguna de las siguientes categorías:– Grupos consolidados: son aquéllos que reúnen

las características antes señaladas y pueden, ade-más, constatar una colaboración sostenida entre la mayor parte de sus miembros en los pasados 10 años, en forma de proyectos de investigación conjuntos, publicaciones conjuntas, etc.

– Grupos de nueva creación: son aquéllos que, cons-tituidos con los criterios señalados en la tabla de autovaloración, tienen una trayectoria de cola-boración entre sus miembros más reducida o in-existente.

– Grupos emergentes: los constituidos por investi-gadores que no cumplen todos los criterios esen-ciales antes señalados (2), con o sin historial co-mún previo, pero organizados en torno a una temática común y a un plan estratégico y objeti-vos científicos compartidos, para desarrollar en tres años.

– Grupos asociados: son grupos de investigadores que, por su tamaño, difícilmente puedan acceder a alguna de las anteriores categorías, y que se ad-hieren a un grupo ya acreditado mediante acuer-do e incorporación de la nueva línea de investi-gación.

Los grupos acreditados suscriben un pacto por ob-jetivos con la dirección del IIS-La Fe, en el que se establece toda una serie de indicadores para el se-guimiento de su actividad investigadora. A cambio, los grupos reciben una compensación económica del IIS-La Fe, que pueden utilizar con total flexibili-dad y sin fecha de caducidad. Se trata de fondos que le permiten al grupo afrontar diversas iniciativas y situaciones sobrevenidas.

Fomento de la cultura de la investigación en el entorno hospitalario: Programa de Formación Complementaria en Investigación para Residentes

Una iniciativa particularmente exitosa de cara al fo-mento de la cultura de la investigación en el hospi-tal ha sido la implantación del Programa de Forma-ción Complementaria en Investigación para Resi-dentes (PFCIR), una iniciativa docente organizada conjuntamente por la Comisión de Docencia y el IIS-La Fe, y amparada por un acuerdo específico suscrito con la Universidad de Valencia. Se trata de un programa complementario a la formación espe-cializada en el que se proporcionan conocimientos avanzados sobre la metodología de la investigación clínica y básica, con el fin de proporcionar a los fu-turos especialistas conocimientos y herramientas que permitan desarrollar su vocación investigado-ra, tal como recomiendan de manera explícita los actuales programas formativos de las distintas es-pecialidades. Es un programa abierto y flexible; la oferta global de créditos es de 32 (Fig. 1), y abarca distintos aspectos formativos. Está estructurado en

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módulos teórico-prácticos, de los que el residente debe cursar un total de 25 créditos ECTS a lo largo de sus años de formación como especialista.

Cada módulo consta de distintas actividades (lec-ciones teóricas, prácticas, seminarios y tutorías), que conforman un paquete docente dirigido a con-ferir al residente en formación los conocimientos y habilidades necesarias en una determinada área. A modo de resumen informativo, se recoge el cuadro de actividades típicas del módulo 1 (Fig. 2).

El programa está concebido para que pueda ser cursado cómodamente durante el período de la re-sidencia, y distribuido de manera que sea compati-ble con su formación como especialista (Fig. 3). La asistencia a las actividades presenciales es obligato-ria. La falta de asistencia no justificada, superior al 20% de la duración total de un módulo, puede su-poner que los créditos correspondientes no le sean reconocidos. Como parte de los créditos obligato-rios que el residente ha de realizar para obtener el certificado final, está la realización de un trabajo de investigación, que deberá ser publicado como ar-tículo original en una revista indexada, y en el que figure el residente como primer autor.

Los cursos de este programa pretenden dar al re-sidente la formación suficiente para que, durante su estancia formativa en el hospital, pueda incorporar-se de manera eficaz a un equipo de investigación y, de esta manera, durante el período de formación como especialista, pueda llevar a cabo la parte expe-rimental de una eventual tesis doctoral. El objetivo último del PFCIR es que cada residente, durante su estancia en el hospital, complete los 25 créditos del curso, adquiriendo las competencias necesarias para poder realizar investigación biomédica de calidad.

Este programa está reconocido por la Universi-dad de Valencia, en virtud del acuerdo suscrito con el IIS-La Fe el 11 de junio de 2010, y proporciona a quienes lo cursan la formación complementaria a la que hace referencia la disposición adicional duodé-cima del Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre. En virtud del mencionado acuerdo, los alumnos que superan favorablemente la evaluación del PFCIR reciben un certificado acreditativo que les permite inscribir y defender posteriormente su tesis docto-ral sin otros trámites.

El programa se implantó en el Hospital La Fe en la segunda mitad de 2011, y hasta el momento se han realizado tres ediciones, una en 2011 y dos en 2012. Está abierto a los más de 450 residentes de las 46 especialidades acreditadas que tiene el hospital. El programa está globalmente coordinado por el IIS-La Fe y la comisión de docencia del hospital. Cada módulo tiene un profesor responsable desig-

Créditos ETCS Año R1 Año R2 Año R3 Año R4-5

M1. Metodología de la investigación 3,6

M2. Estudios clínicos 3,4

M3. Lectura crítica 2,0

M4. Buscando la evidencia 2,2

M5. Elaboración de presentaciones 2,2

M6. Elaboración de publicaciones 2,4

M7. Bioética 2,0

M8. Inglés (nivel medio y avanzado) 3,0

M9. Estadística (básica y avanzada) 3,0

M10. Investigación con animales 2,0

M11. Gestión clínica y por procesos 2,0

M12. Uso racional de medicamentos 1,5

Trabajo de investigación 4,0

Figura 1. Módulos que forman parte del programa y año recomendado para su realización.


J.v. Castell, et al

nado por su perfil docente y área de conocimiento. Existe una comisión mixta de seguimiento, forma-da por representantes de la universidad y del hospi-tal, que periódicamente supervisa el desarrollo del programa.

La razón de la puesta en marcha de este progra-ma de formación específico en investigación para residentes fue, en primera instancia, la de mejorar los objetivos docentes de los programas formativos de los especialistas, fomentando en ellos la vertien-te investigadora. Pero cumple, asimismo, otra im-portante función; el fomento de la cultura investi-gadora entre los residentes. La implantación de esta iniciativa, junto con las convocatorias de contratos de investigación clínica para quienes han finalizado su período de formación como especialistas (con-tratos pos-MIR), está siendo un factor determinan-te para que cada vez más un mayor número de jó-venes especialistas sanitarios se incorporen a una actividad investigadora sostenida. Puede, pues, afir-

marse que el Programa Formativo en Investigación Biomédica del Hospital La Fe se consolida como una oferta docente innovadora, que se ha valorado bien, y reconocida por sus agentes de interés.

Programa especial de tutela institucional de residentes para la realización de la tesis doctoral

La anterior iniciativa docente se ha visto comple-mentada por un programa especial de tutela insti-tucional dirigido a facilitar la realización de la parte experimental de la tesis doctoral a los residentes del Hospital La Fe, durante su período de formación como especialistas, y su presentación y defensa al final del período de residencia. El objetivo que se trata de alcanzar es que un número significativo de residentes finalicen su estancia en el hospital con una ‘doble titulación’, la de especialistas y la de doc-tores.

Intervienen en este programa tanto las nuevas áreas clínicas (que engloban a los antiguos servi-cios) como la Unidad de Docencia y el IIS-La Fe. La adhesión al programa por parte de los residentes es voluntaria e implica un compromiso en firme de dedicación horaria adicional al programa.

La participación en este programa especial por parte de las áreas clínicas y los grupos de investiga-ción incluidos en ellas es, asimismo, voluntaria. Las áreas clínicas que desean ‘acoger’ a residentes bási-camente deben comprometerse a dos obligaciones: a) ofrecer los elementos y contexto idóneo al resi-dente (tema adecuado, medios, director, supervi-sión, etc.) y b) facilitar el desarrollo de la actividad experimental, permitiendo al residente el encaje horario de ambas actividades dentro de un horario extendido de permanencia en el hospital. Las áreas clínicas que desean acoger a este tipo de residentes presentan su solicitud, en la que se identifican los temas propuestos, los doctores que asumirán la responsabilidad de la dirección de los trabajos ex-perimentales de los residentes, el calendario de tra-bajo y su capacidad económica para llevarlo ade-lante. La idoneidad de dichos grupos para acoger a residentes del programa especial viene determina-da por una evaluación conjunta en la que intervie-nen el IIS-La Fe y la Comisión de Docencia, y que toma en consideración la trayectoria científica del grupo y su capacidad docente acreditada. Las áreas clínicas y unidades acreditadas para este programa son reconocidas como tales a los efectos de un apo-yo institucional de muy diversa índole por parte del Hospital y del IIS-la Fe. La permanencia en el pro-

Figura 2. Distribución de las actividades y carga docente de un módulo

S31



Figura 3. programa docente del pFCiR

Módulo 1. Metodología en la investigación biomédica

investigación básica en medicina. Estudio de las técnicas de aislamiento y análisis de ácidos nucleicos. introducción a la genómica y transcriptómica. Estudio de las técnicas de aislamiento y análisis de proteínas. introducción a la proteómica. Métodos analíticos para la cuantificación de biomoléculas. introducción a la metabonómica. Estudio de las técnicas de cultivo celular y sus aplicaciones en biomedicina. Análisis y separación de poblaciones celulares: citometría de flujo y cell sorting. Modelos de experimentación animal. introducción al uso de los modelos animales en biomedicina; el principio de las 3R aplicado a la investigación con animales. introducción al uso de radiactividad en investigación

Módulo 2. Estudios clínicos

Conceptos básicos en investigación. Finalidad y etapas de un proyecto de investigación. El equipo investigador. Cómo diseñar un estudio clínico. Determinación de hipótesis y objetivos. Cálculo del tamaño de la muestra y construcción de intervalos de confianza. tipos de estudios. Calidad de la información y errores en investigación clínica. Estudios sobre etiología y pronóstico. Índices epidemiológicos. Estudios sobre pruebas diagnósticas. Índices de fiabilidad diagnóstica. Ensayos clínicos, aspectos éticos y legales. Cronograma, plan de trabajo y organización de un estudio de investigación. Aspectos relevantes de la difusión de los resultados. Supuestos prácticos de diseño de un protocolo de investigación. práctica de redacción de un proyecto de investigación

Módulo 3. Lectura crítica de artículos científicos

Del modelo clínico tradicional al modelo de ejercicio basado en la información procedente de la evidencia científica. principales fuentes de evidencia (bibliotecas, buscadores, acceso a través de internet). valoración crítica de la validez, fiabilidad y utilidad de las evidencias encontradas. Aplicaciones en terapéutica. Aplicaciones en el proceso diagnóstico. Revisiones sistemáticas de la literatura médica. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Módulo 4. Recursos informáticos para investigación: búsquedas bibliográficas

Búsquedas bibliográficas automatizadas (Biblioteca Cochrane plus; búsquedas en Medline a través de pubMed; otros recursos de medicina basada en la evidencia; localización de artículos originales). Búsqueda de recursos en internet (búsqueda avanzada de imágenes). programas de gestión de bibliografías (mantenimiento y uso de un archivo bibliográfico informatizado; programa Reference Manager; programa EndNote plus)

Módulo 5. Elaboración de presentaciones

tipos de presentaciones. presentaciones con el programa powerpoint. Edición de gráficos estadísticos. Edición de vídeos científicos. Creación de un póster con powerpoint. técnicas de comunicación en público

Módulo 6. Elaboración de publicaciones

principales tipos de artículos científicos médicos. Requisitos de uniformidad para los documentos enviados a revistas biomédicas. Elección de la fuente de publicación. presentación de tablas y figuras. Estructura de una tesis doctoral. Documentos de consenso y guías de práctica clínica. Ética de la publicación biomédica. Guías para la evaluación de manuscritos. práctica de preparación formal y redacción de una publicación científica.

Módulo 7. Ética en investigación biomédica

Fundamentos de bioética. Dilemas éticos en investigación biomédica: ética, bioética y moral. Ética de la investigación con animales. Metodología del análisis bioético. Aspectos éticos y legales del consentimiento informado en investigación biomédica. Ética del uso de placebo. La investigación con muestras humanas. El embrión y el feto como pacientes. Conflictos éticos en reproducción asistida. Los comités de ética asistencial y de investigación clínica. Ética de las publicaciones científicas

Módulo 8. Inglés médico (básico y avanzado)

1. Introduction. Knowing each other. 2. Hospital vocabulary and conversations. 3. Common symptoms and illnesses. 4. Medical history. 5. Patient-doctor interaction. 6. Case reports. Scanning a case history. 7. The grammar. Medically speaking. 8. Written expression of medical English. 9. How to read a medical article. 10. How to give a talk

Módulo 9. Estadística para investigación biomédica (básica y avanzada)

Análisis previo. Estadística descriptiva. Ajustes lineales y no lineales. tablas de contingencia. Regresión logística. Contrastes de hipótesis. Análisis discriminante. Regresión de Cox y análisis de supervivencia. Análisis conjunto

Módulo 10. Metodología en la experimentación con animales

Reglamentación en el manejo de animales de experimentación. Cuidado y uso de animales de experimentación. principios de anestesia y analgesia. principios de técnicas asépticas. Cuidado perioperatorio. Eutanasia. El principio de las 3R en la investigación animal

Módulo 11. Gestión clínica y por procesos

Gestión de calidad (La calidad en la asistencia sanitaria: la seguridad del paciente y la calidad en los servicios sanitarios. técnicas y herramientas para medir la calidad. técnicas de identificación y priorización de problemas. Análisis causal. Diseños de estudios de evaluación. El ciclo de mejora continua en calidad)Gestión clínica (El porqué de la gestión clínica. Fundamentos éticos: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Acuerdo de gestión clínica. Conceptos básicos de gestión económica: eficacia, efectividad y eficiencia. La institución sanitaria como organización. El hospital y centro de salud como empresa de servicios: cartera de usuario y servicios. Los problemas de la medición y la valoración de la actividad sanitaria: sistemas de información)Gestión por procesos (La gestión por procesos: definición, clasificación y representación gráfica. Diferenciación entre procesos, los procedimientos/protocolos, las guías clínicas y las vías clínicas. Ejercicios prácticos con el programa iGrafx-process 2000)

Módulo 12. Uso racional de medicamentos

Metodología para la investigación en el uso racional del medicamento. Actualización terapéutica en las patologías más frecuentes. Farmacoeconomía. Uso racional del medicamento, en atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria. Cumplimiento terapéutico. interacciones farmacológicas y su relevancia clínica. Reacciones adversas por medicamentos y toxicidad iatrogénica


J.v. Castell, et al

grama especial está sujeta a evaluación periódica por parte de la Comisión de Docencia y el IIS-La Fe en cuanto al cumplimiento de sus compromisos con los doctorandos, y pueden perder su condición de grupos receptores para dichos residentes.

Por parte del área de docencia, hay una supervi-sión directa del desarrollo del programa, en parti-cular seleccionando a los residentes que entran en el programa; colaborando con las áreas clínicas para mejor asignarlos en las unidades o servicios más apropiados; designando tutores o posibles di-rectores; y atendiendo las posibles quejas de mal-funcionamiento tanto por parte de los residentes como de los grupos receptores. Se asigna un tutor al residente para que supervise el desarrollo de su participación en el programa especial. Es la perso-na que en primera instancia atiende al residente y trata de resolver las posibles dificultades o desen-cuentros entre las partes; da, asimismo, traslado a la Comisión de Docencia y al IIS-La Fe de la exis-tencia de un problema grave que dificulte el normal desarrollo del programa.

Por parte del IIS-La Fe, existe un apoyo econó-mico al grupo receptor, estableciendo para él prio-ridades a la hora de otras posibles solicitudes que requieran cofinanciación por parte del IIS (Sara Bo-rrell, Miguel Servet, técnicos de laboratorio, equi-pamiento especial, acceso a préstamos internos, etc.). Los residentes aceptados al programa pueden acceder a ayudas que permitan sufragar gastos de la realización de la tesis o la condonación de los im-portes de la matrícula del programa especial forma-tivo, una vez finalizado y superado con éxito.

El elemento más crítico es el acceso al programa especial por parte de los residentes en formación. El acceso lo es por un procedimiento de concurren-cia competitiva basado en méritos (currículo, expe-diente académico y nota normalizada por especiali-dades del MIR) y en haber superado el PFCIR. Los seleccionados pueden optar por cualquier grupo de investigación en el que deseen desarrollar su tesis de entre los aprobados para este programa. Hay una evaluación anual y el residente puede perder su condición de VIP tras una evaluación negativa.

Conclusiones

La existencia de una adecuada atmósfera de investi-gación en los hospitales es un elemento determi-nante no sólo para la calidad asistencial que pres-tan, sino para la formación de los especialistas sani-tarios que el siglo xxi demanda. Parafraseando una

idea expuesta por Joan Rodés, es más fácil crear un buen laboratorio en torno a un gran hospital, que crear un gran hospital en torno a un centro de in-vestigación. Los elementos descritos en este artícu-lo son los pilares sobre los que se asienta la estrate-gia de fomento de la investigación clínica en el Hos-pital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, y son en gran medida aplicables a otros hospitales. Forman todos ellos un marco que ha permitido un desarrollo consolidado de la actividad investigado-ra, incorporando no sólo a los facultativos de la es-tructura asistencial del hospital, sino, sobre todo, a los residentes en formación. Es una estrategia que apuesta por conseguir que un número relevante de ellos adquiera conocimientos y habilidades en in-vestigación biomédica. La investigación en el IIS-La Fe se ha organizado bajo patrones de gestión de calidad, que han hecho que ésa sea una actividad no sólo competitiva desde el punto de vista científico, sino autosuficiente y autosostenida.

Bibliografía

1. Ley 14/1986, General de Sanidad. BOE n.º 102. 1986. p. 15207-24. 2. Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

BOE n.º 280. 2003. p. 41442-58. 3. Real Decreto 183/2008, por el que se determinan y clasifican

las especialidades en ciencias de la salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. BOE n.º 45. 2008. p. 10020-35.

4. Ley 14/2007 de Investigación Biomédica. BOE n.º 159. 2007. p. 28826-48.

5. Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE n.º 128. 2003. p. 20567-88.

6. Font D, Trilla A, Bigorra J, Piqué JM, Rodés J. Organización y modelo de funcionamiento de las estructuras de investigación biomédica. Situación y retos de futuro. Med Clin (Barc) 2008; 130: 510-6.

7. Soriguer F. El fracaso de la investigación clínica en España. Med Clin 2009; 132: 219-21.

8. Rodés J. ¿Hospitales universitarios o centros de investigación? El Mundo.es, 26 de enero de 2009.

9. Sackett DL, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.

10. Pozo F, de la Cal MA. Centro coordinador REUNI. Una estrategia de investigación en el Sistema Nacional de la Salud (III): Red de Unidades de Investigación del Sistema Nacional de la Salud (REUNI). Med Clin 1996; 107: 500-8.

11. Real Decreto 339/2004, sobre acreditación de institutos de investigación sanitaria. BOE n.º 63. 2004. 11409-12.

12. Acuerdo Marco de Cooperación entre el Hospital Universitario La Fe de Valencia y la Fundación para la Investigación del Hospital Universitario La Fe de la Comunidad Valenciana. DOGV n.º 4562. 2003. 21234-7.

13. Acuerdo Marco de Cooperación entre el Departamento de Salud 7, La Fe-Valencia, de la Agencia Valenciana de Salud de la Conselleria de Sanidad, y la Fundación para la Investigación del Hospital Universitario La Fe de la Comunidad Valenciana. DOGV n.º 5552. 2007. 28839-43.

14. Acuerdo Marco de Cooperación entre la Agencia Valenciana de Salud y el Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Fundación para la Investigación del Hospital Universitario y Politécnico de La Fe de la Comunidad Valenciana. DOGV n.º 6912. 2012. p. 34533-7.

S33



La investigación en el ámbito de la formación mé-dica especializada lleva años siendo un tema de re-currente debate y escaso reconocimiento, que a día de hoy sigue siendo el pilar más débil de los que de-berían desarrollarse durante esta etapa de la forma-ción médica. Estos tres pilares, recogidos muy cla-ramente en los decretos que regulan la actividad laboral y formativa del MIR [1,2], son la asistencia, la docencia y la investigación, hasta el punto de que todas ellas deben tenerse en cuenta tanto para la evaluación anual del facultativo en formación, como para la acreditación de unidades docentes. Pero lo cierto es que el sistema de formación MIR se fundamenta en un modelo primordialmente asis-tencial, en el que la docencia y la investigación que-dan relegadas a un segundo plano.

Si nos paramos a analizar cuáles son las barreras que un médico interno residente se encuentra para desarrollar investigación durante su período for-mativo, podríamos definir tres limitantes fundamen-tales.

El primero de todos es el propio sistema, que, como se ha dicho previamente, busca más la efi-ciencia en términos asistenciales que en produc-ción científica. Los residentes encuentran en los modelos de su entorno una falta de interés, genera-da por el inmenso volumen de pacientes que tienen que ser atendidos. España es el tercer país en nú-mero de consultas médicas por habitante según da-tos del informe de la OCDE del año 2011 [3]. La hiperfrecuentación de pacientes trae consigo una desatención del ámbito investigador fuera del ho-rario laboral, que conlleva tener que asumir esta actividad en un espacio y tiempo que no muchos están dispuestos a otorgar. Las evaluaciones anua-les, aunque tienen en cuenta la producción cien-tífica del residente, no miden su importancia en el currículo, por lo que en ocasiones puede darse el caso de que no participar en ningún programa de inves-

tigación no conlleve ninguna variación en la eva-luación anual o final que un residente recibe.

El segundo limitante es la falta de inversión. Co-nocemos que la inversión que realiza el Estado en investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) no ha alcanzado este año los 6.400 millones de euros, lo que supone un 25% menos que en el año 2011. Esta desinversión perjudica principalmente a pro-yectos de investigación que se desarrollan en uni-versidades y centros especializados, lo que dificulta mucho el acercamiento a las investigaciones bási-cas de muchos médicos interesados en éstas. La inversión privada, generalmente enarbolada en nuestro ámbito por industrias farmacéuticas, tam-poco atraviesa su mejor momento y generalmente está destinada a grupos de investigación de gran-des centros de referencia, donde los MIR pueden optar como becarios para poder participar en ellos. El papel que suelen interpretar los médicos en for-mación en este tipo de investigaciones es general-mente secundario como reclutadores y gestores de datos. Este papel les suele abocar a un papel muy intrascendente dentro de la investigación y, en muy pocas ocasiones, aunque no está cuantificado, no resulta en un trabajo original que desemboque en una tesis doctoral. Pero ni siquiera el papel en los artículos publicados en muchas de estas investiga-ciones está claro para los residentes.

Finalmente, la tercera barrera es la falta de in-centivación. Los médicos jóvenes no son apoyados para iniciar tareas investigadoras, a pesar de que los programas de especialización hablan de que se-ría recomendable terminar el período de residencia con al menos el diploma de estudios avanzados. Además, el valor de los trabajos derivados de la in-vestigación se sabe que es poco relevante en térmi-nos de oposiciones para consolidación de plazas. Un ejemplo de esto es el valor que tiene una tesis doctoral, que en la mayoría de los casos es igual o

Barreras para la investigación en el MIR

Fernando Rivas Navarro

vocal nacional de médicos en formación de la organización Médica Colegial.


© 2013 FEM


F. Rivas Navarro

menor a hacer un máster cualquiera o a desarrollar actividades como tutor de residentes durante un período de cuatro años. En la década pasada, el va-lor que tenía la tesis doctoral en la prueba se-lectiva de acceso a la formación médica especiali-zada (conocida como examen MIR) incentivó a mucho médicos a completarla para después pre-sentarse a dicho examen con mayores garantías. Esto lo podemos ver reflejado en la figura 1.

Después del año 1995, un numerosísimo núme-ro de médicos accedió a una especialidad vía MIR para poder ejercer en el Sistema Nacional de Sa-lud. Los médicos especialistas sin título oficial (MESTOS) optaron o bien por las pruebas para obtener la acreditación para seguir ejerciendo la medicina general, o bien por realizar una especiali-dad vía MIR. A éstos se sumaron el gran número de médicos que seguía egresando de las facultades de medicina y que, en su conjunto, generaba una bolsa de médicos nacionales que competían por un nú-mero escaso de plazas. Este hecho se compensó en el año 2005, en el que el número de aspirantes se aproximó mucho a la oferta de plazas. Hasta esa fe-cha, muchos médicos sabían que presentarse a la prueba selectiva con la tesis doctoral suponía un

aumento en la nota del expediente que podía hacer subir muchas posiciones en los resultados definiti-vos y, por tanto, dar acceso a una especialidad con más facilidad. Esto parece explicar la tendencia a la baja que desde este año se observa en el número de tesis inscritas y que sólo se rompe en el curso 2009/2010, con un ascenso marcado. Pero otro dato que debe hacer reflexionar es el escaso núme-ro de tesis inscritas, ya que apenas un 13% de los MIR (si tenemos en cuenta que cada año entran unos 6.000 médicos al programa de formación) inscriben un proyecto para ser defendido y obtener el grado de doctor. Por desgracia, no disponemos de datos sobre cuántas son finalmente defendidas ni sobre su temática, pero sí que podemos asegurar que la falta de incentivación, ahora más que el ex-pediente académico apenas aporta un 10% de la ca-lificación final tras el examen MIR, ha repercutido negativamente en el desarrollo de tesis doctorales.

Lo cierto es que los obstáculos con los que se encuentran los médicos internos residentes pue-den desmotivar a muchos. Pero no acaban con el espíritu innovador intrínseco a la juventud que la mayoría tratan de desarrollar. Es cierto que el sus-trato presenta muchas irregularidades y que es muy dependiente de las personas que intervienen en la formación del MIR. El desarrollo de nuevos programas motivados por el nuevo modelo de for-mación troncal deberá, en todo caso, tratar de in-centivar y aclarar el papel de la investigación en el período de formación especializada.

Bibliografía

Real Decreto 1146/2006, por el que se regula la relación 1. laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud. BOE n.º 240. 2006. p. 1-7.Real Decreto 183/2008, por el que se determinan y clasifican 2. las especialidades en ciencias de la salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. BOE n.º 45. 2008. p. 1-16.OCDE. Informe OCDE salud 2011. OCDE; 2011.3.

Figura 1. Número de tesis inscritas en medicina.

S35



El entorno dinámico en el que se encuentra la in-vestigación biomédica, tanto en nuestro país como a nivel europeo y mundial, ha propiciado que en los últimos años se haya fomentado el desarrollo de la planificación estratégica en los hospitales universi-tarios.

Para ello es importante plantear y llevar a cabo las acciones estratégicas que permitan a corto y medio plazo anticipar los cambios, unificando e in-tegrando las decisiones acordadas, haciéndolas así coherentes.

En el año 2003, la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud estableció la configura-ción de institutos de investigación sanitaria me-diante la asociación de centros que serían acredita-dos por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Uno de los elementos primordiales de esta estrategia es la constitución de institutos de investigación sani-taria con la participación de diferentes centros de investigación a fin de desarrollar e integrar de ma-nera armónica la investigación básica, clínica y de salud pública. Se establece, como núcleo básico de los institutos de investigación sanitaria, los hospita-les universitarios, que aunarán sus alianzas con otros centros públicos y/o privados. Desde este mo-mento, la investigación en el ámbito hospitalario se ha ido desarrollando para que, con la creación de estos institutos de investigación, se reconociera el trabajo de investigación que de manera natural se había llevado a cabo dentro de los centros hospita-larios, y se les concediera un marco institucional organizado.

Durante muchos años, el Hospital Universitario de La Princesa ha venido realizando de manera conjunta trabajos de investigación tanto a nivel bá-sico como clínico. Este hecho ha potenciado la in-vestigación traslacional, con una mejor transferen-cia de los avances científicos obtenidos en la pre-vención y tratamiento de los problemas de salud más prevalentes en nuestro país.

En octubre de 2010, nuestro centro es acredita-do como Instituto de Investigación Sanitaria Hos-pital Universitario de La Princesa (IP) por el Insti-tuto de Salud Carlos III, reconociendo así la labor continuada de los investigadores. Es importante para el crecimiento y desarrollo del IP haber desa-rrollado previamente un buen plan estratégico para conocer cuáles eran los puntos fuertes y potenciar-los, y cuáles las debilidades y mejorarlas. La realiza-ción de este análisis proporciona una herramienta imprescindible para gestionar cualquier aspecto de la investigación dentro del ámbito hospitalario.

Para potenciar el IP es necesario tener una bue-na gestión, dado que el núcleo central y fundacional es el Hospital de La Princesa, y el personal que lo integra es un grupo muy heterogéneo, pues hay tanto personal que realiza investigación básica, como un gran número de investigadores que com-paginan la tarea asistencial con su labor científica. Por ello se hace necesario gestionar tanto aspectos científicos como económico-administrativos. Para poder tener buenos resultados y potenciar la inves-tigación, hay que llevar a cabo, primero, una buena labor de estructuración, y posteriormente desarro-llar la gestión. Para organizar el instituto de investi-gación, tuvimos en cuenta los siguientes aspectos.

Organización de la investigación y liderazgo científico

En este punto, se hace imprescindible realizar un estudio de toda la producción científica que se ha-bía realizado durante los años anteriores, para iden-tificar cuáles eran aquellos investigadores que reali-zaban una labor científica más activa y productiva. Es importante establecer unos parámetros objeti-vos para conocer quiénes son estos investigadores. Estas medidas han de poder cuantificarse, y dado que en nuestro IP se lleva a cabo tanto investiga-

Instrumentos de gestión de la investigación en el hospital

Francisco Sánchez-Madrid, Javier Aspa, Mara ortega

instituto de investigación Sanitaria iiS-ip. Hospital Universitario de La princesa.


© 2013 FEM


F. Sánchez-Madrid, et al

ción básica como clínica, había que tener en cuenta no sólo la producción científica de cada grupo, sino también los proyectos de investigación concedidos y financiados por organismos públicos y privados, las patentes y propiedad intelectual, así como todos aquellos ensayos clínicos que se realizan (Tabla I).

Plan estratégico: priorización de áreas y líneas de investigación

El plan estratégico debe representar los logros que el IP ha realizado y también los que quiere alcanzar. Después de tener identificados a los investigadores con mayor actividad científica, ha sido esencial es-tablecer de manera organizada las principales áreas de investigación y distribuir a todos los investiga-

dores en grupos complementarios y sinérgicos que potenciaran la tendencia natural de los trabajos de investigación conjunta. Para ello se analizaron las publicaciones existentes en la última década de to-dos los miembros del IP, y así se pudo establecer alianzas naturales de trabajo. Se establecieron, por tanto, tres grandes áreas (Fig. 1), y, dentro de cada una de éstas, varias líneas. Estas líneas englobaban grupos tanto de investigación básica como clínica, pero cuya colaboración potencia los resultados ob-tenidos dentro de ella.

Análisis cuantitativo de producción y calidad científicas

Una vez establecidos los grupos de investigación, había que llevar a cabo el análisis cuantitativo de producción y calidad científicas. Para ello, se anali-zaron todas las publicaciones originales y revisiones y se cuantificaron siguiendo los parámetros interna-cionales del Journal Citation Report (JCR), medio sistemático y objetivo para evaluar de manera críti-ca las revistas más importantes del mundo. Éste es el único recurso de evaluación de revistas que brin-da información estadística basada en los datos de citas. Tras llevar a cabo este análisis de todos los in-vestigadores, se observó que en nuestro IP no sólo se llevaban a cabo un gran número de trabajos que daban lugar a la publicación de artículos de investi-gación, sino que, además, se realizaba una investiga-ción de calidad, pues los artículos se publicaban en las mejores revistas de cada una de sus áreas y acu-mulaban un elevado número de citas (Fig. 2).

Estructura organizativa y de gestión del IIS-IP

Después de tener estructurado el IP, hay que desa-rrollar y coordinar todos estos aspectos. En la ges-tión del IP no sólo es necesario tener un órgano gestor económico-administrativo, sino también es-tructuras que, a nivel científico, colaboren en el de-sarrollo del propio Instituto de Investigación Sani-taria La Princesa.

El Hospital Universitario de La Princesa cuenta desde el año 2003 con la Fundación para la Investi-gación Biomédica, cuyo fin es promover la inves-tigación científico-técnica, así como la formación y docencia en el área de las ciencias de la salud, con el objetivo de potenciar la calidad asistencial. A la fir-ma del convenio de colaboración entre los distintos organismos que conforman el IP, la Fundación para la Investigación Biomédica se reconoció como el

Tabla I. Criterios relevantes sobre los investigadores de los grupos del iiS-ip.

pasión y perseverancia: compromiso institucional continuado

proyectos originales, creativos: financiación asegurada

patentes: creatividad, protección de la propiedad intelectual, desarrollo, transferencia

publicaciones: ciencia de calidad

Figura 1. Estructura científica del iiS-ip. Descripción de las tres principales áreas de investigación del iiS-ip, según la historia natural de investigación de cada uno de los grupos.

S37



órgano de gestión del IP, ‘sin perjuicio de las distin-tas funciones de los distintos órganos de gobierno, mediante acuerdos específicos para tal fin’. La fun-dación cuenta con una comisión encargada de su-pervisar y aprobar los aspectos económico-admi-nistrativos del IP.

Un aspecto crítico que hay que tener en cuenta en la gestión de la investigación en el ámbito hospi-talario son los aspectos científicos. Éstos, son eva-luados por dos órganos consultivos, uno a nivel in-terno y otro externo.

A nivel interno, existe una comisión de investi-gación propia, que impulsa y asesora el correcto progreso de las actividades científicas desarrolla-das. Una de las funciones de esta comisión es defi-nir las líneas de investigación priorizadas previa-mente, planificar la investigación y política científi-ca, así como velar por su continuidad.

A nivel externo, el IP cuenta con un comité cien-tífico, que tiene como principal objetivo mantener el elevado grado de calidad en las actividades de in-vestigación desarrolladas en el centro. Este comité está constituido por investigadores de otros cen-tros, cuya trayectoria profesional está ampliamente reconocida no sólo a nivel nacional, sino en el ám-bito científico internacional.

Proyección futura

Dentro del plan estratégico, es importante respon-der a la siguiente pregunta: ¿qué queremos lograr? Nuestro objetivo es el desarrollo y consolidación del IP para actuar como centro referente en el ám-bito no exclusivamente nacional, sino también en el internacional (Tabla II). Hay que desarrollar, por tanto, planes de acción a realizar por los profesio-nales para lograr los objetivos estratégicos cuyo re-sultado se traduzca en un crecimiento de la investi-gación de calidad. Teniendo en cuenta que los gru-pos de investigación están liderados tanto por in-vestigadores con una larga trayectoria profesional como por jóvenes investigadores, se hace necesario desarrollar un plan de actuación para incrementar la calidad de la investigación realizada por nuestros profesionales. Este apoyo se ha de desarrollar en to-dos los ámbitos posibles (dotar de espacios e infra-estructuras a todos los grupos que así lo soliciten, crear unidades de apoyo, tanto administrativas como científicas, impartir cursos de formación de acuer-do con las necesidades de los investigadores, detec-tar oportunidades de colaboración con otros gru-pos, etc.). Estos planes de actuación han de llevarse

a cabo no sólo para aquellos investigadores cuyo trabajo se centre en aspectos más básicos, sino tam-bién para el personal facultativo que desarrolle ta-reas de investigación, ayudándole a disminuir la carga de trabajo y así permitir que este personal disponga de tiempo para desarrollar sus actividades científicas. Esto permitirá la integración de este personal con otros facultativos, y de ese modo se acortará el intervalo transcurrido entre la produc-ción de un nuevo conocimiento y su transferencia y aplicabilidad en la práctica médica.

Figura 2. producción científica del iiS-ip. Evolución del número de publicaciones en el período 2004-2011, con sus factores de impacto acumulado y de impacto medio.

Tabla II. valores añadidos a la investigación del iiS-ip.

Proyecto básico de futuro.Oportunidad espacio-temporal

iiS-ip como trampolín perfecto para grupos de investigadores emergentes y conseguir ser grupos consolidados de éxito

Proceso dinámico. Estrategia beneficiosa para todos

Contratación de investigadores en áreas deficitarias

Regularización del marco de la investigación

Fomento de colaboración entre los distintos grupos

Motor integrador del ámbito clínico

Colaboración entre investigación básica y clínica

traslación de resultados

S39

HoMENAJE A D. CARLoS JiMÉNEz DÍAz


Una visión del hospital con funciones docentes e investigadoras

La promoción de 1962, a la que yo pertenezco, aca-ba de celebrar nuestras bodas de oro con la medi-cina. Desde una perspectiva de más de 50 años, son obligadas algunas reflexiones sobre las claves de la renovación de la enseñanza de la medicina que lideró Carlos Jimé-nez Díaz, de las circuns-tancias de su éxito y de su permanente vigencia. Nos ha parecido que se-ría interesante este re-cordatorio, que al mismo tiempo es un homenaje a Carlos Jiménez Díaz, pa-ra enriquecer el debate actual sobre la enseñanza de la medicina, un deba-te reactivado por Bolo-nia en cuanto al conteni-do curricular, número de créditos, métodos docen-tes, etc., pero también por el papel fundamental del hospital universitario, ahora tan distinto en ritmo, talante y funciones.

Hace más de 50 años que Carlos Jiménez Díaz había entendido que su compromiso docente en la universidad iba mucho más allá de dar clases de medicina interna en un aula de la facultad y ser se-guido por un grupo de alumnos en sus visitas diarias a los pacientes en el Hospital de San Car-los de Atocha o en el Hospital Provincial, donde también tenía compromisos asistenciales. Desde años antes consideraba e insistía en que la medi-cina había que enseñarla en el hospital, pero en un hospital con nuevos contenidos y talante, que debía incluir necesaria e inexcusablemente un sector de investigación. Afirmaba que mientras más dinami-

zado y fuerte fuese el sector de investigación, ma-yor excelencia se infundiría a la asistencia y a la ac-tividad docente. Ésta era su aspiración fundamen-tal, resumida en estas palabras: ‘Una institución donde se hiciera investigación científica pura y clí-nica, donde los enfermos fueran satisfactoriamente estudiados y tratados, y donde al mismo tiempo se centrase el esfuerzo en renovar la enseñanza de la

medicina’. En definitiva, sus palabras realzaban la extraordinaria importan-cia del hospital universi-tario en la enseñanza de la medicina, pero de un hospital renovado y dis-tinto al de los años cin-cuenta, con aulas llenas de alumnos, sin duda in-teresados en aprender, y un reducido número de profesores, también sin duda interesados en en-señar, pero con graves li-mitaciones para la ense-

ñanza clínica, a veces reducida a simples clases prácticas de la disciplina.

¿Por qué el interés de Carlos Jiménez Díaz por un hospital que hiciera investigación?

Entendía que era la clave de la calidad asistencial y del progreso para realizar una medicina científica. Había intentado desarrollar este centro de investi-gación en la facultad de medicina (Fig. 1, con un grupo de sus primeros colaboradores) y más tarde en otro centro, en ambos casos fuera del hospital. Son muchas las razones que utilizó para este nuevo concepto de hospital universitario, que pueden en-contrarse en la historia de mi instituto. De lo que

Homenaje a D. Carlos Jiménez Díaz: una visión del hospital con funciones docentes e investigadoras

Remigio vela Navarrete

Catedrático de Urología de la UAM (emérito). Miembro de la Academia Europea de Urología.

© 2013 FEM


R. vela Navarrete

no hay duda es de que plenamente acertó; téngase en cuenta que en aquella época ya existía el Conse-jo Superior de Investigaciones Científicas, y así como la universidad tenía la exclusiva de la enseñanza de la medicina, el Consejo pretendía, en cierto modo, lo mismo con la investigación.

Su oportunidad para llevar a cabo la propuesta docente que constituyó una auténtica revolución en la enseñanza de la medicina en España pudo con-cretarse cuando finalmente agrupó a sus numero-sos alumnos de posgrado y a los variados proyectos

de investigación que dirigía, en el edificio que ini-cialmente fue el Instituto Rubio y que tras muy va-riadas vicisitudes terminó siendo lo que actualmen-te llamamos Fundación Jiménez Díaz, cuya inaugu-ración fue ya posible en 1955.

A la entrada de este nuevo Centro había coloca-da una pancarta que merece algunos comentarios (Fig. 2). En primer lugar, preside el centro la señali-zación de que es un instituto de investigaciones clí-nicas y médicas, no dice que sea un hospital en la acepción que tenemos actualmente de los hospita-les. En segundo lugar, señala que es un centro do-cente, pero de posgraduados. Hay docencia, pero no de alumnos de medicina, por lo que el centro no puede ser oficialmente considerado como un hospi-tal universitario o la extensión de un hospital uni-versitario como hoy en día entendemos algunos hospitales añadidos a la facultad. El edificio tiene tres partes perfectamente definidas, pero integra-das arquitectónica y funcionalmente: el sector de investigación, la Clínica de Nuestra Señora de la Concepción, para la atención de enfermos de la Se-guridad Social y beneficencia, y otro sector, califica-do de clínicas privadas y unidades médico-quirúr-gicas, que en un análisis más preciso incluía dos mensajes: que en este centro podía hacerse de todo (investigación, docencia y asistencia pública y privada); y que su financiación era variada y, se-guramente, con un componente importantísimo de la perteneciente al sector privado, como efectiva-mente sucedió al principio de la historia.

La oferta al decanato

Inmediatamente después de esta inauguración, Car-los Jiménez Díaz ofreció al decanato de la Complu-tense la oportunidad de contribuir en la enseñanza de los estudiantes de medicina del período clíni-co, seleccionando un pequeño grupo de sus alum-nos, unos 20 de los aproximadamente 300 del curso, que completaran los estudios en su institución. Esta oferta fue aceptada no con mucho entusiasmo por el decanato. Téngase en cuenta que la docencia en aquella época estaba localizada en los hospitales universitarios en exclusividad, y que ceder este pri-vilegio era considerado inaceptable por muchos profesores. Considérese, además, que la institución de don Carlos, a pesar del prestigio que su director tenía en todo el país, no era un hospital univer-sitario, era una institución privada. Hay numerosas razones para pensar que sólo Carlos Jiménez Díaz podía conseguir del decanato aquella concesión, y no algún otro de los ilustres clínicos que en el mo-

Figura 1. ¿por qué la defensa a ultranza de la investigación en el hospital?

‘Amplitud de la investigación: de laboratorio (ilimitada bioquímica clínica y otras técnicas no-vedosas); de morfología (histología/anatomía patológica); de microbiología; de fisiología (funcional); de experimentación animal (animalario)’.

Figura 2.

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Homenaje a D. Carlos Jiménez Díaz


mento había en el país. La concesión incluía que los alumnos debían seguir siendo examinados en la fa-cultad, es decir, en el Hospital de San Carlos, ya en aquellos años en la Moncloa y no en Atocha, por los profesores correspondientes a las diversas asigna-turas.

Ésta era una oferta muy singular y fue el funda-mento para que la administración universitaria y el Ministerio de Educación, años después, pensaran en la posibilidad de incluir hospitales exclusiva-mente asistenciales, como La Paz o el recién incor-porado hospital de la Seguridad Social de Puerta de Hierro, a la Universidad. De hecho, en la ini-ciativa de don Carlos está el origen de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Ma-drid y la confirmación de que la medicina hay que enseñarla en los hospitales, incluyendo en ellos dis-ciplinas muy próximas al enfermo, como la micro-biología, la anatomía patológica, etc., con carácter investigador y docente.

Enseñar y aprender medicina en el Madrid de los cincuenta

Para apreciar de manera comparativa la oferta de Carlos Jiménez Díaz es preciso recordar el itinera-rio formativo de los estudiantes de medicina en los años cincuenta. En primer lugar, había un curso se-lectivo, cuyo objetivo no era precisamente enseñar medicina, sino reducir el número de aspirantes a ser médicos, muy numerosos en aquella época. Un curso que, si no se superaba, como su nombre indi-ca, no permitía el paso a los siguientes cursos de la carrera. Como era una invención circunstancial, nos obligó a hacer cierto tipo de turismo doméstico entre el casón de San Bernardo y la Facultad de Ciencias. Los cursos preclínicos los hicimos ya en la Facultad de Medicina, con una oferta docente muy limitada, en un ambiente dominado por un profesorado en precariedad salarial, numérica y de equipamiento, y un alumnado excesivo. Los cursos clínicos, el segundo ciclo, los iniciamos en San Car-los de Atocha y los continuamos en San Carlos de Moncloa.

La escuela de medicina del Hospital Jiménez Díaz

Frente a esta situación en el hospital tradicional, la promoción de 1962, formada por 22 alumnos de los 285 del curso, encontró las siguientes singularida-des en una escuela de medicina sin duda excepcio-

nal: reducido número de alumnos; más profesores que alumnos; y una institución que integraba en el mismo edificio la asistencia, la investigación y la docencia en permanente y fácil comunicación.

Pero Carlos Jiménez Díaz no sólo estaba ofre-ciendo el escenario ideal para la enseñanza y el aprendizaje de la medicina, es decir, el hospital uni-versitario ideal, sino que revolucionó muchos de los métodos docentes y conceptos imperantes en aquel momento. Por ejemplo, aunque sus lecciones ma-gistrales continuaron con la tradición, todo el resto de la actividad docente (sesiones clínicas, sesiones anatomoclínicas, etc.) se hacía a pie de enfermo. Sus sesiones clínicas alcanzaron una popularidad extraordinaria, siempre con el enfermo presente para reconstruir la historia clínica en presencia de todos y en una época en la que las técnicas de ima-gen no habían facilitado la exploración de órganos y se exploraba y se interpretaban los hallazgos clíni-cos de manera facultativa. Sus visitas a los enfer-mos, siempre acompañado y buscando el contacto personal e incluso el comentario y la discusión jun-to al paciente, también se hicieron muy populares (Fig. 3), y su carga docente fue valorada como ex-traordinaria.

En el hospital universitario de Carlos Jiménez Díaz todo el personal debe tener un compromiso docente, tenga o no titularidades académicas. Todo el personal médico debe tener un compromiso in-vestigador y, en consecuencia, toda la actividad asistencial debe quedar impregnada por la calidad

Figura 3. Enseñanza de la medicina según Carlos Jiménez Díaz:

‘El enfermo y la enfermedad como reto de excelencia asistencial estimulo de la investigación y fundamento de la docencia’.‘Las lecciones clínicas a la cabecera del enfermo y las sesiones clínicas al lado del enfermo como método docente’.


R. vela Navarrete

de quien estudia y atiende al enfermo como ense-ñante de medicina. No es sólo todo el personal do-cente, sino que la docencia debe ocupar todos los espacios del hospital, facilitando la comunicación de todo el estamento médico, profesores, posgra-duados y alumnos en cualquier lugar, incluyendo

zonas de descanso, restaurantes de la institución, etc. La integración total del alumnado convierte el aprendizaje en un autentico internado, en una acti-vidad que supera ampliamente la asistencia a las clases tradicionales, recibiendo un tutelaje perma-nente. En definitiva, una realidad docente que su-pera, ya hace más de 50 años, la exigencias de Bolo-nia, que nos recuerda que la enseñanza práctica debe ser superior a la teórica durante el itinerario curricular del médico.

Evaluación con una perspectiva de 50 años

Por supuesto, los 22 alumnos del curso de 1962 su-peraron felizmente los exámenes en la facultad con las mejores calificaciones. Pero quizás merezca la pena evaluar este esfuerzo pedagógico de Carlos Ji-ménez Díaz y sus numerosos colaboradores en una actividad, hay que decirlo, totalmente altruista, con una perspectiva a largo plazo. La mayoría de este pequeño grupo alcanzó jefaturas de servicio y cinco de ellos la titularidad de profesores universitarios, con tres catedráticos. El reconocimiento unánime a la institución y al profesorado se ha concretado en un acto que finalizó frente a la figura docente de Carlos Jiménez Díaz en el cuadro de Eugenio Her-moso (Carlos Jiménez Díaz y su escuela) (Fig. 4) que se conserva en la sala de juntas de la Fundación Jiménez Díaz.

Figura 4. Carlos Jiménez Díaz y su escuela, cuadro de Eugenio Hermoso.

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MESA REDoNDA 3. EL HoSpitAL CoMo ESCENARio DEL ConTInuuM EDUCAtivo


Introducción

La adquisición de las competencias a lo largo de la formación médica y la comprobación de que se han adquirido es un proceso que se ha de hacer de for-ma progresiva a lo largo del tiempo. No puede ha-cerse de golpe. Sin embargo, esto, que parece tan claro, muchas veces no se traduce de forma clara en la planificación de los planes de formación y de eva-luación. En este capítulo pretendemos dar algunas ideas de tipo práctico que faciliten la adquisición progresiva de las competencias y su proceso de eva-luación.

El establecimiento de las competencias

El objetivo final al acabar el grado de medicina es que los estudiantes hayan adquirido las competen-cias finales que la facultad ha establecido de acuer-do con el perfil de médico que pretende formar y que corresponde a su misión como institución. Además, la facultad ha de disponer de medios que permitan comprobar que realmente estas compe-tencias se han adquirido. De igual forma, al final del período de la formación especializada, se trata de comprobar y asegurar que los residentes han adqui-rido las competencias finales que marca la corres-pondiente especialidad.

Dado esto por sentado, el camino del grado o de la formación especializada es un camino progresivo hacia estos objetivos finales. A efectos docentes, podemos establecer competencias intermedias al final de un determinado período, por ejemplo, al fi-nal de los tres primeros años del grado, o de un mó-dulo o al final, por ejemplo, de la troncalidad, cuan-do ésta se implante; pero, en cualquier caso, todas estas competencias intermedias constituyen una

etapa previa indispensable para llegar a la meta y han de estar en consonancia con las finales.

El primer paso de todo el proceso es el estableci-miento de las competencias finales de una forma clara y bien definida. Dado que el grado es la fase previa indispensable para poder iniciar la forma-ción especializada, es necesario que en la definición de las competencias que se van a adquirir en este período se impliquen los principales actores de la formación especializada, fundamentalmente los tu-tores, aparte de otros agentes. De la misma manera, en el establecimiento de las competencias finales de la formación especializada debe participar la uni-versidad. Es una condición indispensable, aunque no la única, para intentar superar el tradicional hia-to existente entre ambos períodos del continuum de la formación médica [1].

Una vez establecidas estas competencias finales, es necesario que sean perfectamente conocidas y asumidas por aquellos responsables de su enseñan-za y de los propios alumnos que las han de adquirir. Los profesores de las facultades y los responsables directos de la formación especializada han de cono-cerlas bien, porque, sin este conocimiento, es impo-sible que sepan cómo han de contribuir a ellas [1].

Si ello no ocurre, puede suceder, y de hecho es así en muchos casos, que gran parte de los conteni-dos que se imparten no tengan ningún tipo de co-rrespondencia con las competencias definidas, por lo cual, una de dos, o sobran dichos contenidos o las competencias están mal formuladas y no corres-ponden a lo que se pretende. Muchas veces he oído decir a colegas una cosa parecida a la siguiente: ‘Ahora que la facultad ha definido sus competen-cias, es el momento de definir las competencias de mi materia o asignatura.’ A nivel del grado, donde solemos hablar de asignaturas, deberíamos tener muy claro que éstas no tienen competencias pro-

La adquisición progresiva de las competencias en la formación médica

Jordi palés

Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. Fundación Educación Médica. Sociedad Española de Educación Médica.


© 2013 FEM


J. palés

pias, sino que trabajan algunas de ellas, y han de contribuir a su adquisición con aquellos conoci-mientos, habilidades y valores que son propios de sus respectivas áreas. Sólo si se entiende esto, po-drá un currículo basado en competencias desarro-llarse correctamente. Y más aún, los responsables de la docencia han de ser conscientes de que en la adquisición de las diferentes competencias no van a ser los únicos protagonistas, sino que deberán com-partir la tarea con varias áreas.

De todo ello se deduce una conclusión impor-tante: los departamentos universitarios o las dife-rentes unidades y sus integrantes han de hablar, han de comunicarse continuamente, han de conocer lo que hacen los demás, lo que supone, sin duda, in-vertir esfuerzos y tiempo. Podríamos caer en la ten-tación de pensar que esto sólo sería necesario en el caso de planes de estudios con un alto nivel de inte-gración, o basados en problemas. No es así. Siem-pre se ha de producir esta comunicación. Cuando hablamos de currículos basados en competencias, no valen los compartimentos estancos. Como a ve-ces es difícil esta comunicación, alguien la ha de fo-mentar, ya sea el equipo de gobierno, la comisión curricular o, mejor aún, una unidad de educación médica, que debe considerarse cada vez más una necesidad ineludible de las facultades de medicina [2]. La comunicación no se ha de limitar al momen-to preciso de elaboración del currículo. Ha de ser constante y continua, y ha de velar por que la con-tribución de cada área sea la correcta y la ajustada al objetivo final.

La progresión en la adquisición de las competencias

Si se tiene claro la contribución de cada unidad o área a una determinada competencia, será más sen-cillo establecer un proceso progresivo y adecuado de la adquisición de las competencias. Para una mejor comprensión, pongamos un ejemplo con una posible competencia concreta.

Al finalizar el grado, el estudiante ha de ser capaz de diagnosticar y tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Con el fin de adquirir esta competencia, el estu-diante, a lo largo de su formación, deberá ir adqui-riendo una serie de conocimientos, habilidades y actitudes de forma progresiva, que corresponderán a diferentes áreas. Podríamos citar, sin ser exhausti-

vos, algunos de los aspectos (dependientes de va-rias áreas) que se incluirían y cuya adquisición su-pone también una complejidad progresiva:

Describir la anatomía de las vías aéreas pulmo-1. nares y de los pulmones.Describir la contracción de la musculatura lisa 2. bronquial y su regulación.Describir la mecánica respiratoria.3. Describir el papel del surfactante en la mecáni-4. ca respiratoria.Describir la regulación de la respiración.5. Describir el intercambio de gases.6. Definir el concepto de hipoxia.7. Describir los posibles mecanismos fisiopatoló-8. gicos de la hipoxia.Interpretar una espirometría básica deduciendo 9. qué tipo de proceso presenta un paciente (obs-tructivo o restrictivo).Describir los fármacos broncodilatadores, sus in-10. dicaciones y contraindicaciones.Realizar una anamnesis en un paciente respira-11. torio simulado y uno real.Interpretar una radiografía de tórax normal y una 12. patológica.Realizar la auscultación pulmonar en un entor-13. no simulado y en un paciente real.Identificar las diferentes causas que pueden pro-14. ducir una EPOC.Describir los principales síntomas de una EPOC.15. Analizar diversos casos prácticos orientando el 16. diagnóstico y tratamiento.Instaurar el tratamiento con oxigenoterapia.17. Concienciar al paciente de la necesidad de aban-18. donar el hábito tabáquico.Orientar el diagnóstico y el tratamiento bajo su-19. pervisión (en el grado) y sin supervisión (en la formación especializada).Otras.20.

Si planteamos para cada competencia su hoja de ruta, podemos establecer el timing de adquisición de cada uno de los conocimientos, habilidades y va-lores que se requieren para la adquisición de las competencias. También podríamos establecer, si así lo consideramos oportuno, competencias interme-dias al final de un determinado curso, como podría ser realizar una exploración física de un paciente respiratorio, que incluiría algunos de los resultados de aprendizaje de la relación anterior.

La elaboración de esta hoja de ruta, que debe rea-lizarse para cada competencia, permite captar me-jor la relevancia de las ciencias básicas en la clínica, y facilita el proceso de evaluación de la adquisición progresiva de los diferentes objetivos de aprendizaje.

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Mesa Redonda 3. El hospital como escenario del continuum educativo


El problema de las competencias transversales

Hasta ahora nos hemos referido a competencias es-pecíficas de la medicina. Hablemos ahora de las competencias que denominamos transversales. Den-tro de estas competencias podríamos considerar, entre otras, las referidas a comunicación, a investi-gación, a la ética médica, al profesionalismo, etc. El caso de las competencias transversales es, si cabe, un caso clarísimo en el que la adquisición ha de ser progresiva. No tiene sentido pretender con una sola asignatura y en un solo año que el estudiante ad-quiera todas las competencias referentes a estos te-mas. Los alumnos de los primeros cursos pueden adquirir ciertas competencias sobre comunicación, ética o profesionalismo adecuadas a su nivel, pero que deberán ser forzosamente completadas en el transcurso del grado con otros aspectos de la mis-ma competencia, pero de mayor complejidad. Por ejemplo, en el caso de la comunicación, podemos introducirle en los primeros años en los aspectos de la comunicación como instrumento de relacionarse con colegas, de presentar trabajos en público, para luego ir ahondando en los aspectos de la relación médico-paciente, primero en entornos simulados, luego en entornos reales, primero en casos senci-llos, y luego en situaciones más complejas. Así, en un primer nivel, los estudiantes deberían demostrar habilidades de comunicación con pacientes que no presenten dificultades especiales de comunicación. En un nivel superior, los estudiantes deberían de-mostrar habilidades de comunicación con pacien-tes que no hablen la lengua nativa o que presenten alteraciones de la audición o del habla. Estas com-petencias transversales deberían cursarse en forma de dominios verticales que se extendieran a lo largo de todo el proceso formativo. En el caso de la inves-tigación, deberíamos asegurar que el estudiante se inicie en el método científico, que adquiera habili-dades para la búsqueda bibliográfica y en los méto-dos estadísticos, para acabar a nivel del grado en su máxima complejidad, que sería la presentación del proyecto del trabajo de fin de grado. No tiene senti-do hacer que el alumno desarrolle un trabajo de fin de grado/máster en el último curso, si antes y de forma progresiva no se le ha introducido en los as-pectos fundamentales del método científico. En el caso del profesionalismo, el estudiante debería ser introducido en los principios del profesionalismo y enfrontarle progresivamente a lo largo de su forma-ción con situaciones cada vez más complejas que implicasen a los diferentes valores del profesiona-lismo. Lo mismo podríamos establecer para el caso de la bioética [3].

Modelos curriculares que facilitan la progresividad

Si bien la progresividad de la adquisición de las competencias puede alcanzarse con cualquier mo-delo curricular, existen modelos que favorecen esta adquisición. Sin duda alguna, los currículos inte-grados o basados en el aprendizaje basado en pro-blemas, en mi opinión, son aquéllos que favorecen mejor esta progresión.

Entre los currículos integrados, un modelo muy adecuado es el denominado currículo en espiral, seguido por la Universidad de Dundee en Escocia [4] (Fig. 1), basado en el modelo de los tres ciclos de las facultades de medicina escocesas. En este mo-delo se aprecia una clara progresión de la adquisi-ción de las competencias, pero, además, permite re-

Figura 1. Currículo en espiral. Facultad de Medicina. Universidad de Dun-dee. http://www.dundee.ac/medicalschool/.

Figura 2. Modelo curricular con inclusión de competencias transversales.


J. palés

visar periódicamente aspectos que se han visto con anterioridad.

También otro tipo de estructura útil es aquélla en la que no existe una separación drástica entre lo que podríamos considerar las ciencias básicas y las clínicas. En este segundo modelo, las ciencias bási-cas, si bien tienen su mayor representación en los primeros años, también están representadas, aun-que en menor proporción, en los años posteriores, y sucede lo inverso con las ciencias clínicas, que empiezan a tener representación en los primeros años (Fig. 2).

Sobre cualquiera de estas estructuras deberían quedar integrados lo que en algunas facultades se han denominado dominios verticales, que se desa-rrollarían a lo largo del grado como un elemento longitudinal y que incluirían todas las competen-cias transversales (Fig. 2).

Evaluación progresiva de las competencias

La adquisición progresiva de las competencias va ligada a la planificación de una evaluación progresi-va. A la hora de planificar la evaluación de una competencia, se ha de tener cuenta que los diferen-tes elementos de la competencia no pueden eva-luarse de la misma manera. La competencia es un constructo y se ha de evaluar de acuerdo con sus componentes.

Siguiendo el modelo clásico de la pirámide de Miller [5] (Fig. 3), y con el mismo ejemplo, algunos

aspectos del ejemplo anterior corresponderían a su primer escalón, es decir, ‘El saber’ (1 a 8, 10, y 14 y 15). Otros (9 y 16) corresponderían al segundo es-calón, ‘El saber cómo’. Los aspectos 11, 12 y 13 co-rresponderían al tercer escalón, ‘El mostrar cómo’. Finalmente, otros, como los 18 y 19 en su versión sin supervisión, corresponderían a la cúspide de la pirámide, ‘El hacer’. Con este ejemplo podemos también apreciar que existe una determinada pro-gresividad en la complejidad de la evaluación, en función del nivel considerado.

Pongamos otro ejemplo que permita al lector una mejor comprensión de la progresividad en la adquisición de las competencias y en su evaluación. Se trata de un ejemplo del área de los procedimien-tos prácticos, como podría ser realizar una punción lumbar. Así, podríamos establecer los siguientes ni-veles de progresividad, en este caso en sentido des-cendente, de acuerdo con las diferentes etapas de la formación: – Después de varios años de formación posgra-

duada, los médicos jóvenes deberían ser capaces de realizar una punción lumbar con fines tera-péuticos sin supervisión, especificando, además, cuántas veces tiene que haberla realizado. Éste sería el objetivo final.

– Antes de su graduación, podríamos establecer que el graduado hubiese llevado a cabo el proce-dimiento un determinado número de veces, bajo supervisión y con fines diagnósticos, y que hubie-se realizado la técnica en maniquíes en el centro de habilidades clínicas y en pacientes en las salas.

– Al final de los tres primeros años de un grado de seis años, el estudiante debería saber ya en qué consiste la técnica y sus indicaciones, y la debe-ría haber visto hacer in vivo o en un vídeo.

– Al final del primer año de la carrera, debería te-ner quizás sólo el conocimiento de la técnica y una comprensión de la anatomía y la fisiología normal que les permitiría realizar la técnica.

La programación de la evaluación es, sin duda, un aspecto fundamental para asegurar la adquisición progresiva de las competencias. La decisión de apro-bar a un alumno en una asignatura se ha de basar en múltiples elementos de información (múltiples evaluaciones) sobre el grado de adquisición de las competencias, mediante instrumentos válidos y adecuados a cada situación concreta, tanto de ca-rácter objetivo como subjetivo.

Una buena forma de evaluar la adquisición de las competencias de los estudiantes después de un período de prácticas o de un determinado período formativo es, sin duda, observarlo, pero, además,

Figura 3. pirámide de Miller (Miller G. the Assessment of clinical skills/competence/performance acade-mic medicine. Acad Med 1990; 65: S63-7. Adaptada según vleuten. A paradigm shift in education: how to proceed with assessment?’ 9th international ottawa Conference on Medical Education. Cape town, 28 February-3 March 2000.

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no podemos limitarnos a esto sólo y a evaluarlo al final con un solo contacto con un paciente o con un determinado examen. La competencia es altamente específica, no es genérica [6]. El buen rendimiento en un problema o en una prueba no predice el buen rendimiento en otro. Por ello es necesario, a lo lar-go del período de formación, aumentar el número y la diversidad de evaluaciones. Cuanto más impor-tante sea la decisión que haya que tomar al final de un proceso formativo (pasar de curso, graduarse, etc.), mayor tendrá que ser el número de puntos de referencia (evaluaciones individualizadas) a tener en cuenta. Ello nos lleva a la necesidad de estable-cer un programa institucional de evaluación que incluya un conjunto longitudinal progresivo de eva-luaciones, en el cual cada una de ellas facilite una información esencial sobre el grado de aprendizaje del estudiante [7].

Un buen modelo que se debe considerar para la evaluación progresiva de los conocimientos y la ca-pacidad para aplicarlos es el denominado ‘progress test’, que se utiliza en facultades como la de la Uni-versidad de Maastricht en Holanda, y que consiste en un test de aproximadamente 200 preguntas con-textualizadas sobre los contenidos de la carrera y al cual se someten cada año en cuatro ocasiones todos los alumnos de la facultad, sean del curso que sean, y que permite apreciar la progresión en el aprendi-zaje. En cualquier caso, un aspecto esencial de todo el proceso de evaluación progresiva es la obligato-riedad de facilitar continuamente feedback al estu-diante [8].

Conclusión

Para asegurar la progresividad en la adquisición de las competencias a lo largo de la formación médica, una vez definidas las diferentes competencias debe establecerse claramente la hoja de ruta de cada una de ellas, que implica elaborar la secuencia cronoló-gica de adquisición de los diferentes conocimien-tos, habilidades y actitudes que conforman la com-petencia. Asimismo, se debe establecer la progresi-vidad en el proceso de evaluación. Todo ello requie-re la comunicación efectiva y constante entre todos los agentes implicados en el proceso de formación, lo que sin duda supone inversión de tiempo y de re-cursos humanos.

Bibliografía

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Bases para una buena formación: definición del perfil de profesional que necesita la comunidad

La práctica médica del futuro profesional al lado del paciente se basará en la resolución de proble-mas en el ámbito de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, todo ello en un contexto de trabajo en equipo, visión integral del paciente, respeto de las particularidades étnicas y observancia estricta de los principios éticos y de los valores del profesionalismo. Ésta podría ser una de-finición de médico que muy probablemente encaja-ría dentro de lo que se puede considerar como el perfil de profesional que necesita la comunidad. O, cuanto menos, no se alejaría demasiado de él. Por consiguiente, las facultades de medicina deberían diseñar sus planes de estudio con el fin de que sus graduados alcancen las competencias adecuadas acordes con este objetivo.

El perfil de médico ha evolucionado a lo largo de los últimos años [1-3]. Desde una concepción fun-damentalmente generalista, desde la mitad del si-glo xx, con el auge y desarrollo de las especialida-des, se ha pasado a una concepción de profesional mucho más especializada. Este perfil más actual, con sus ventajas e inconvenientes, obedece a una demanda inicial por parte de los propios profesio-nales, forzados por los rápidos avances en la medi-cina. Sin embargo, hoy en día se ha instalado clara-mente también en la sociedad la percepción de que tal atención asistencial especializada (o superespe-cializada) por parte de los profesionales constituye la única forma de ejercicio médico con garantías de calidad, puesto que representa un claro avance en las posibilidades tanto diagnósticas como, sobre todo, terapéuticas, y también preventivas. Sin du-dar ni por un momento de la bondad y necesidad

de un ejercicio especializado, también es cierto que tal fragmentación de la actividad profesional que representa la atención especializada ha conllevado una evidente presión ‘río arriba’, es decir, en las fa-cultades de medicina, hasta el punto de poner en duda (y en riesgo) los objetivos formativos del futu-ro médico. Ello es sobre todo así en los hospitales universitarios de tercer nivel, donde clásicamente los alumnos llevan a cabo el aprendizaje progresivo de las diversas responsabilidades (competencias) establecidas en los planes de estudio. Por consi-guiente, es una evidencia que la definición de ‘mé-dico que necesita la comunidad’ varía a lo largo del tiempo y que, claramente, en mi opinión, no debe confundirse (pero sí tenerse muy en cuenta) con la tipología de licenciado (o graduado) que deben for-mar las facultades de medicina. En definitiva, y a pesar de las reservas que se puedan formular, que no son pocas, en general, la sociedad y el profesio-nal actuales parecen haber alcanzado un acuerdo relativamente satisfactorio por lo que se refiere a lo que aquélla espera de éste y viceversa, es decir, lo que éste debe saber hacer para mejorar la salud de la comunidad. Sin embargo, no estoy tan convenci-do de que la comunidad tenga igualmente claro qué tipo de médico desea que se forme en las faculta-des de medicina, para que más adelante pueda ad-quirir adecuadamente las competencias como mé-dico especialista y responder a las expectativas que sobre él se han marcado. Incluso me atrevería a de-cir que ni los propios involucrados en la docencia coincidimos siempre plenamente en aquel modelo, lo que no deja de ser preocupante. Por consiguien-te, es en este contexto de incertidumbre en el que las facultades deben establecer unos objetivos de formación y adquisición progresiva de responsabi-lidades (y, finalmente, de competencias) por parte de los alumnos [4].

La responsabilidad progresiva del personal en formación: desde el grado a la especialidad

Francesc Cardellach López

Decano de la Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona.


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F. Cardellach López

Etapas formativas y adquisición de responsabilidades

En mi opinión, está mucho más claro el perfil de médico (ya consolidado) que la sociedad necesita que las competencias que el futuro médico debería adquirir en su período de grado. Efectivamente, para llegar al perfil de médico consolidado al que hacía alusión anteriormente, se precisa de un pe-ríodo largo y no exento de obstáculos, que se inicia en las facultades de medicina, pero que tiene des-pués todavía un intenso recorrido hacia delante hasta que su formación cumpla las expectativas que en él se han depositado. Por consiguiente, la forma-ción del médico y su proceso de aprendizaje en las facultades de medicina debe llevarse a cabo tenien-do muy presentes los tres niveles de formación del futuro profesional con sus distintas etapas (Tabla I): a) grado; b) posgrado, que comprende todo el reco-rrido de la especialización (sistema MIR, másteres y otros) y la necesaria formación continuada (a lo largo de toda la vida, a través de una actualización constante del profesional y con la participación de múltiples agentes); y c) doctorado, más dirigido a aquellos profesionales con una clara orientación académica. Una división más sencilla todavía po-dría ser la clásicamente aceptada en dos niveles: a) grado y posgrado; y b) doctorado. En cualquier caso, existen unas claras diferencias entre ellas y, por consiguiente, es fundamental reconocer de forma clara las competencias que se deben adquirir en cada etapa, aunque ello no excluya (incluso puede ser aconsejable) que se puedan compartir algunas de ellas en distintos tiempos del aprendizaje. Este planteamiento formativo no puede llevarse a cabo de una forma coherente sin una colaboración estre-cha entre universidad y sanidad, actualmente muy reducida a nivel institucional, y también con los

institutos de investigación. Sobre este aspecto vol-veré a referirme más adelante.

Formación de grado: aprendizaje responsable y progresivo

Para comprender muchos de los aspectos que ata-ñen a la formación de grado, considero que es im-portante tener en cuenta dos aspectos: a) la evolu-ción del perfil de médico al que se hacía alusión al principio; y b) el sistema de formación especializa-da MIR o, mejor dicho, el examen MIR que da acce-so a dicha especialización. Ambos van a influir defi-nitivamente en la formación de grado y en el nivel de logro de las competencias que los alumnos de-ben adquirir en cada momento.

En efecto, por lo que respecta al primer punto, si sobre el papel podría ser fácil el consenso sobre qué competencias debería adquirir el alumno en cada etapa de los seis años de su formación de grado, a menudo esta aparente sencilla tarea se ve obstaculi-zada por cuestiones de índole diversa, entre las que destacan, desafortunadamente, las debidas a un sentimiento corporativista (es decir, ‘lo mío es lo más importante’). No pocos docentes no saben se-parar su legítimo interés y vocación por su ámbito de ejercicio profesional, donde destacan por su ex-celencia, del necesario aprendizaje y adquisición de las competencias por parte del alumno bajo un prisma de ‘formación integral’. En estas circunstan-cias, establecer y, todavía más, priorizar de forma ordenada aquello en lo que el futuro profesional de-bería ser competente al final de su período formati-vo en la facultad se hace difícil y comporta, a veces, un derroche de energías que de otro modo se po-dría aprovechar para el bien del alumno. El desa-rrollo, a veces incontrolado, de algunos departa-mentos, áreas de conocimiento o especialidades constituye el ‘árbol que no deja ver el bosque’, y con ello se produce una confusión de etapas formativas que va en detrimento del futuro médico y del pro-pio prestigio del centro responsable de su forma-ción. La presión en el ámbito de las sociedades pro-fesionales con frecuencia se traslada a las faculta-des, con el consiguiente riesgo de desequilibrio en el resultado final de este período formativo y que, en mi opinión, no puede ser el de un graduado ‘es-pecializado’. Y mucho menos en un mundo globali-zado, en que la movilidad debe garantizar la forma-ción de unos graduados competentes, pero, a la vez, con una visión integradora suficientemente sólida del paciente que le permita su especialización futu-ra en cualquiera de las áreas reconocidas.

Tabla I. períodos formativos del médico.

Contenido Institución implicada

Grado planes de estudio Universidad

Posgrado

Sistema MiR Sanidad

Másteres Universidad, sanidad, institutos de investigación

Formación médica continuadaSanidad, universidad, sociedades científicas, colegios profesionales, industria, etc.

Doctorado tesis doctoral Universidad, institutos de investigación, sanidad

S51



Por lo que respecta a la segunda cuestión, el exa-men MIR [5], éste constituye un condicionante ma-yor del tipo de competencias a adquirir y, muy es-pecialmente, de aquéllas que tienen que servir prin-cipalmente al futuro médico en su ejercicio profe-sional. Me refiero, lógicamente, a las habilidades y actitudes, puesto que actualmente el examen MIR, a pesar de la introducción de determinadas mejoras en los últimos años, sigue constituyendo casi única-mente una evaluación de conocimientos, lo que se ha venido a llamar un examen cognitivo. La intro-ducción de ‘casos clínicos’ en él no constituye, en mi opinión, una solución definitiva al problema. En estas circunstancias, las facultades tienen graves problemas a la hora de poder garantizar la adquisi-ción de determinadas competencias por parte del alumnado, pues la mayoría de ellas (por no decir casi todas) no van a ser tenidas en cuenta en el exa-men MIR [6]. Entonces, ¿de qué sirve establecer los resultados de aprendizaje (competencias) y su eva-luación en los planes docentes? No es posible con-fiar solamente en la voluntad del alumno en su aprendizaje, puesto que éste se encuentra desampa-rado y con una grave contradicción formativa que arrastra durante todo el período en la facultad, y con la que se tropezará ineludiblemente en el mo-mento de la verdad, es decir, en el día del examen MIR. Es probablemente un esfuerzo estéril seguir insistiendo en la adquisición ordenada de unas de-terminadas competencias, en la asunción de ciertas responsabilidades, si no se modifica dicho examen MIR y se incluye en él la evaluación de habilidades y actitudes.

¿Cuál es la responsabilidad progresiva del perso-nal en formación en la mayoría de las facultades de medicina españolas en las condiciones actuales? A pesar de que la división entre período básico y pe-ríodo clínico resulte hoy en día un concepto quizás superado (o políticamente incorrecto si se atiende a algunos métodos de aprendizaje), todos los planes de estudios incluyen, de un modo u otro, materias con contenidos de ambos tipos. Además, es indis-cutible que una correcta práctica médica sólo pue-de llevarse a cabo si se fundamenta en un completo conocimiento de los aspectos básicos de la estruc-tura, morfología y función del cuerpo humano, en-tre otros, fácilmente identificables en cualquier plan de estudios. Por consiguiente, a lo largo del pe-ríodo de la formación de grado, el alumno debe co-nocer las competencias que debe alcanzar al final de su período de formación y cómo se desarrollará la progresividad en este proceso, que deberá ser fi-jado por el docente con el fin de garantizar su ad-quisición (Tabla II) [7]. La formación del alumno en

cada momento respecto a su capacidad de ‘saber hacer’ (qué, cómo y cuándo), por lo que respecta a las diferentes competencias, va discurriendo por distintos niveles de responsabilidad a lo largo de los estudios de grado (conocer, ver, hacer, saber hacer, ser). Y es de pura lógica que dichos niveles van pro-gresando en contenidos y complejidad.

La formación del alumno en las materias llama-das fundamentales o básicas, sea cual sea la meto-dología docente de su impartición, debe garantizar la adquisición de unos conocimientos, de tal forma que aquél adquiera, al mismo tiempo, la capacidad de aplicarlos en su práctica futura de la medicina. El método docente basado en un aprendizaje de tipo ‘integrado’, es decir, mediante la conjunción or-denada y simultánea de los diversos aspectos de la estructura, morfología y función de los distintos aparatos y sistemas, incluyendo también las mate-rias clínicas, parece el más lógico y el que crea más adherencia con el alumnado desde el punto de vista de los expertos [8]. Esta integración alcanza su máxima expresión en el denominado aprendizaje basado en problemas, que pretende que el estudian-te adquiera conocimientos basándose en problemas reales de la práctica diaria y sin acudir a la clase magistral. Este aspecto debe diferenciarse del deno-minado aprendizaje basado en la resolución de pro-blemas, que se basa en utilizar casos reales para aplicar conocimientos previamente adquiridos. Si bien la implementación del aprendizaje basado en problemas en sentido purista comporta dificultades según las facultades, ello no es obstáculo para que pueda utilizarse de forma parcial en determinadas

Tabla II. Adquisición de responsabilidades progresivas en la formación de grado en función de las competencias determinadas al final de éste.

Contenido formativo Nivel de responsabilidad

Materias básicas

Conocer

Hacer

Ser a

Materias clínicas

ver

Hacer

Saber hacer

Ser a

a Formación en valores y actitudes.


F. Cardellach López

materias como una metodología más, siempre que se lleve a cabo por profesionales voluntariamente involucrados, suficientemente formados y con los medios adecuados. Sin embargo, en mi opinión, también el llamado método clásico, tan denostado hoy en día, puede tener su lugar si el plan de estu-dios tiene un mínimo de coherencia en los tiempos de impartición de las distintas materias, los docen-tes son capaces de trasladar al alumno aquello que realmente van a necesitar para la adquisición de las competencias, y su exposición en todo momento se lleva a cabo sin olvidar en ningún momento el sen-tido de su aplicabilidad en el futuro ejercicio profe-sional.

En cualquier caso, la formación en las materias clínicas debe llevarse a cabo de forma temprana, progresivamente intensiva, y con unos objetivos muy concretos y cada vez con mayor complejidad (conocimientos, habilidades, actitudes) a lo largo del período de grado. Lógicamente, cada disciplina tiene unas responsabilidades específicas en la ad-quisición de unas competencias que le correspon-den, aunque existe cierto número de ellas que son de tipo transversal y que comparten entre varias de aquellas (trabajo en grupo, habilidades de comuni-cación, etc.). En cualquier caso, es fundamental el papel de los laboratorios de habilidades y de los centros asistenciales docentes (hospitales, centros de salud, entre otros).

En mi opinión, aunque ello puede ser motivo ló-gico de discrepancia, no debe olvidarse cuál es el principal objetivo competencial a lo largo de todo este proceso de adquisición de responsabilidades durante el proceso formativo de grado. Seguramen-te podría resumirse en cuatro de tipo genérico:– Ser capaz de realizar una anamnesis y una explo-

ración física adecuadas.– Tener la capacidad de utilizar las exploraciones

complementarias según su relación coste-bene-ficio.

– Saber aplicar con el máximo rigor el sentido co-mún (capacidad difícil de adquirir, probablemen-

te por su casi consustancial propiedad dicotómi-ca, es decir, se dispone de él o no se dispone) en cualquier actuación médica, teórica o práctica, que se exponga al alumno.

– Las anteriores responsabilidades le deberían per-mitir iniciar su práctica profesional bajo super-visión en la etapa posterior de formación (MIR).

Todas las demás competencias, absolutamente ne-cesarias, pueden pivotar alrededor de estas cuatro y seguramente podrán adquirirse o perfeccionarse en este período o en otros posteriores.

Formación de posgrado: especialización, másteres y formación médica continuada

No entra en este capítulo el análisis de la formación de posgrado, aunque, en aras a una mejor compren-sión de lo expuesto en la formación de grado, con-sidero que es preciso llevar a cabo algunas reflexio-nes al respecto.

En la formación de posgrado destaca, en primer lugar, la formación especializada a través del siste-ma MIR. Anteriormente ya he hecho alusión a al-gunos defectos que, en mi opinión, tiene este siste-ma o, mejor dicho, el mecanismo de acceso a él a través del examen MIR. No voy a entrar en más de-talles ni a comentar las grandes cualidades que aportó este sistema de especialización en la forma-ción de los egresados, pero sí que quisiera comen-tar que esta fase de aprendizaje tiene una responsa-bilidad muy concreta sobre la adquisición (y per-feccionamiento) de determinadas responsabilida-des. Además, con el desarrollo de la troncalidad, tal como prevé la Ley de Ordenación de las Profesio-nes Sanitarias, algunas de las competencias que se contempla adquirir durante el primer año (según algunos borradores) son muy superponibles a las que se garantizan al final del grado [9]. Ello abre grandes expectativas a la hora de intentar entron-car los ámbitos de universidades y sanidad, tal y como se pretende reflejar en la tabla III. En este sentido, el desarrollo de la troncalidad representa una oportunidad que no se debe desaprovechar, tanto desde el punto de vista de la formación de los futuros médicos como de una mejora en el sistema MIR de especialización (incluido el tipo de examen para su acceso). Por si fuera poco, ello también tie-ne que resultar beneficioso para la consolidación de los tres aspectos competenciales fundamentales an-tes mencionados y para la formación del médico (integral) que necesita la comunidad. Ésta es tam-bién una oportunidad única para el fortalecimiento

Tabla III. posible relación de continuidad entre grado y formación especializada.

Competencias Duración Institución implicada

Grado Grado 6 años Universidad (sanidad)

Troncalidad Grado-1.er año MiR 1 año Universidad/sanidad

MIR Especialidad 3 o 4 años Sanidad

S53



(de una vez por todas) de la necesaria colaboración institucional entre universidad y sanidad, sin olvidar los institutos de investigación, y que en mi opinión debe ser, sin duda, en un sentido bidireccional. Esta colaboración (aunque no institucional) ya existe en el caso de algunos másteres y programas de docto-rado, aunque fundamentalmente se limita a una re-lación obligada por ambas partes por las caracterís-ticas propias de estos ámbitos de docencia e investi-gación. Sin embargo, se echa mucho más en falta en el período de formación médica continuada, donde todavía existe un amplio margen de mejora.

Comentario final

Hay que hacer una reflexión final a propósito de la adquisición de responsabilidades en el período for-mativo del alumno de medicina. En mi opinión, es preciso ser objetivo y realista a la hora de definir las competencias que los alumnos deben adquirir, de forma progresiva, en el período de grado. No hay que olvidar que la formación del médico empieza desde el primer contacto con la facultad, que discu-rre durante los seis años, pero que prosigue a lo lar-go toda la vida. La adquisición de responsabilidades se lleva a cabo en los distintos períodos menciona-dos, por lo que es necesario definir perfectamente cuáles son las que corresponden en cada caso. Algo aparentemente fácil, pero que, por lo que se refiere al grado, a menudo los deseos chocan con la reali-dad, sencillamente porque son demasiado ambicio-sos o, simplemente, por haber planteado unos obje-tivos pensando en un profesional en una etapa ya muy avanzada de su ejercicio médico. Por otro lado, tampoco hay que olvidar que, precisamente, una estrecha relación entre universidades y sanidad, con la participación necesaria de los institutos de inves-tigación, debe garantizar el desarrollo y formación completos del médico. Las competencias que el graduado debe demostrar haber alcanzado al final de su período formativo inicial deberían acordarse

con los responsables de sanidad, puesto que es en este ámbito donde van a desarrollar su ejercicio profesional la mayoría de egresados. Las necesida-des en salud de la comunidad son muy diversas, y pueden y deben modificarse con el tiempo. La crea-ción de un ‘observatorio’ específicamente diseñado para el debate y, lo más importante, la toma de de-cisiones al respecto puede ser de gran ayuda, siem-pre y cuando ello se lleve a cabo lejos de influencias corporativistas y pensando solamente en las necesi-dades de la comunidad. Sin embargo, aun con esta figura, en mi opinión no debe olvidarse jamás que en la fase de grado la formación y adquisición de responsabilidades debe estar planteada y progra-mada para, fundamentalmente, dotar al egresado de unas capacidades profesionales con un sólido ca-rácter integral.

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S55



Definición de formación continuada en biomedicina

La formación continuada es un proceso de aprendi-zaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especiali-zación, y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario [1].

La medicina es una de las ramas de la ciencia que más rápido experimenta adelantos técnicos y científicos que modifican la práctica profesional. Resulta, por tanto, imprescindible que los profesio-nales en el sistema sanitario, tanto privado como público, conozcan, valoren y apliquen las mejoras en la asistencia médica que la investigación y desa-rrollo científico ponen en sus manos para el mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

Junto con la actualización del componente técni-co, la formación continuada debe incluir los aspec-tos sociales y profesionalismo de la práctica de la medicina que van evolucionando a lo largo del tiem-po, y que no se limitan a los cambios en la organiza-ción donde practican su ejercicio profesional. La so-ciedad en su conjunto cambia rápidamente. Sus ne-cesidades sociosanitarias también, así como lo que la sociedad espera de la clase médica en cada momen-to, y que incluye una utilización adecuada de recur-sos limitados y una práctica adaptada al individuo.

De este modo, los objetivos de la formación mé-dica continuada incluyen:– Actualizar los conocimientos científico-técnicos

relevantes de la práctica médica para la que el profesional tenga la titulación y especialización correspondientes.

– La formación continuada debe ser un instru-mento para incrementar la incentivación y moti-vación profesional. La percepción por parte del profesional de que toda la organización en la que trabaja se ocupa de dar la mejor prestación posi-ble, y que ello incluye la formación individual y colectiva, el control de la calidad de la asistencia y su valor en la promoción individual son ele-mentos clave en la motivación profesional.

– Efectuar una valoración equilibrada del uso de los recursos sanitarios. En todas las épocas, pero mucho más en la actual, con importantes pro-blemas económicos, la gestión eficiente de re-cursos exige una formación específica, no siem-pre bien atendida en nuestro medio.

– Generalizar el conocimiento de los aspectos cien-tíficos, técnicos, éticos, legales, sociales y econó-micos del sistema sanitario.

– Mejorar en los propios profesionales la percep-ción de su papel social y de las exigencias éticas que ello comporta.

– Posibilitar el establecimiento de instrumentos de comunicación entre los profesionales sanitarios. La formación continuada tiene componentes in-dividuales y colectivos. Se forma al profesional, pero también al equipo donde trabaja, junto con otros profesionales y otros equipos, lo que debe servir para comunicar experiencias, establecer métodos nuevos de trabajo y lograr estímulos colectivos.

– Renovar el compromiso universitario del profe-sional. Los profesionales en el ámbito sanitario han recibido una formación de excelente calidad en sus inicios, con gran esfuerzo por parte de la sociedad en su conjunto. El profesional tiene la obligación moral de mantener ese espíritu de aprendizaje universitario para devolver a la so-ciedad ese bien que recibió en su momento.

El hospital en la formación continuada a lo largo de la vida profesional

Fernando Civeira

Catedrático de Medicina. Hospital Universitario Miguel Servet. Universidad de zaragoza.


© 2013 FEM


F. Civeira

El profesional sanitario del futuro

Podemos decir, en pocas palabras, que la formación continuada prepara a los profesionales para ejercer en los años venideros, y esto nos plantea una re-flexión sobre el tipo de profesional que queremos para nuestra sociedad en el futuro.

Gual et al han publicado recientemente un inte-resante artículo sobre el médico del futuro [2]. Las principales características que ellos proponen se exponen en la tabla I, y pueden resumirse en que el médico del futuro debe ser competente, responsa-ble socialmente, comprometido con el paciente y la organización donde trabaja, y con mente abierta para adaptarse a las necesidades individuales de los enfermos y los cambios científicos y sociales. Por tanto, la formación continuada debería orientarse al cumplimiento de dichos objetivos.

Problemas actuales de la formación continuada

Al contrario que los estudios de la licenciatura, del grado o de las especialidades sanitarias, la forma-ción continuada no está reglada y se sustenta en sis-temas voluntarios, parcialmente acreditados, no sis-temáticos, con escasa evaluación externa y sin obje-tivos docentes bien especificados.

El hecho de estar basada en sistemas voluntarios de acreditación hace que la formación adquirida tenga sesgos importantes de acuerdo con los gus-tos, preferencias y oferta, en lugar de estar orienta-da a los objetivos anteriormente expuestos.

Otro problema de la formación continuada en la actualidad en nuestro medio es que gran parte de la

formación está financiada por la industria farma-céutica. Parece razonable que la industria colabore en la formación continuada de los profesionales, y en muchas ocasiones esa formación es de gran cali-dad, aportando medios y recursos a los que el pro-fesional no puede llegar. Sin embargo, basar gran parte de la formación de los profesionales en activi-dades que, de forma directa o indirecta, son finan-ciadas por intereses privados puede conducir a una formación muy limitada a los aspectos relacionados con la prescripción.

Del mismo modo, la formación continuada ac-tualmente está muy orientada a los aspectos rela-cionados con el conocimiento científico y, sin em-bargo, las necesidades sociales y del propio sistema sanitario están mucho menos representadas.

Las Administraciones públicas tienen la respon-sabilidad de asegurar la calidad de las múltiples ac-tividades de formación continuada que se ofertan, pero esta responsabilidad se limita, en muchos ca-sos, a la mera aprobación de un programa científi-co, al cumplimiento de una serie de horas, sin valo-rar en profundidad objetivos docentes y consecu-ción de objetivos.

En España existe una Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias, que es un órgano colegiado de las Administraciones pú-blicas, adscrito a la Comisión de Recursos Huma-nos del Sistema Nacional de Salud, creada con el fin de armonizar y coordinar las actuaciones en formación continuada. Esta comisión está com-puesta por representantes del Ministerio de Sani-dad, Servicios Sociales e Igualdad, del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, del Ministerio de Defensa, y de cada una de las comunidades autó-nomas presentes en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Aunque incorpora a sus reuniones a representantes de los colegios pro-fesionales o asociaciones profesionales, de las uni-versidades, del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud y de las sociedades científi-cas de ámbito estatal, su estructura, dependencia y financiación son muy dependientes del sistema sa-nitario público, y, como se puede comprobar por su composición, la función de la universidad es tes-timonial.

La principal función de la Comisión de Forma-ción Continuada es la acreditación de las diferentes actividades que en este campo se realizan en Espa-ña. Para ello tiene requisitos, procedimientos y cri-terios preestablecidos. La acreditación tiene efectos en todo el territorio nacional, sea cual sea la Admi-nistración pública, estatal o autonómica, que expi-dió la acreditación.

Tabla I. Características del médico del futuro (tomada de [2]).

S57



El hospital en la formación continuada a lo largo de la vida profesional

Como hemos señalado anteriormente, la universi-dad tiene un papel testimonial en el proceso de la educación médica continuada, y los hospitales uni-versitarios son actores pasivos de su proceso orga-nizativo, sin desempeñar un papel relevante en su programación, ejecución o evaluación. La Ley Or-gánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universida-des, señala entre las funciones de la universidad, en su artículo 1, apartado d), ‘La difusión del conoci-miento y la cultura a través de la extensión univer-sitaria y la formación a lo largo de toda la vida’ [3]. A pesar de ello, esta función que la sociedad enco-mienda a la universidad no se cumple, al menos de forma significativa, en el ámbito sanitario.

Formación continuada en el hospital universitario

La formación continuada en el hospital universita-rio puede considerarse desde tres niveles diferentes:– La formación de los propios profesionales del hos-

pital universitario.– El papel del hospital universitario como fuente

de conocimiento y aprendizaje dentro del siste-ma sanitario.

– El hospital universitario en la formación del pro-fesionalismo médico.

Formación continuada de los profesionales sanitarios del hospital universitario

La estructura del hospital universitario debe hacer compatible sus funciones docentes, investigadoras y asistenciales con el máximo nivel de excelencia en el sistema. El hospital universitario debe ser una learning organization [4], es decir, que el trabajo diario debe llevar al aprendizaje simultáneo de las perso-nas que trabajan en él, ya que la organización del hospital lleva implícita la capacidad de mejorar y desarrollar estructuras que facilitan la adquisición y transmisión del conocimiento. Por su propia defini-ción, los hospitales universitarios deberían ser learning organizations, ya que su estructura funcional, su vinculación universitaria, la forma de selección del personal, su promoción y los altos niveles de in-vestigación e innovación que deberían caracterizar a los hospitales universitarios los convierten en fo-cos de generación y transmisión del conocimiento [5]. La formación continuada del personal debe es-tar en el cuadro de mandos de todas las unidades de

un hospital universitario y debe reflejarse en el nivel científico de su actividad asistencial, sus sesiones clínicas, las conferencias invitadas a sus miembros, sus publicaciones científicas y la presencia social de sus actividades. El protagonismo de sus dirigentes es fundamental en un hospital universitario. Deben ser personas líderes en su campo y, por tanto, estí-mulo para el resto del personal.

Hospital universitario como fuente del conocimiento y aprendizaje dentro del sistema sanitario

Si la formación continuada de las personas que tra-bajan en un hospital universitario es importante, todavía lo es más el liderazgo que debe asumir den-tro de todo el sistema sanitario. Sin ambages, y asumiendo que es algo sustantivo a su propia natu-raleza, el hospital universitario debe ser el núcleo de la formación continuada de los profesionales de la salud.

De este modo, debe organizar de forma reglada, obligatoria y con evaluación individual la forma-ción continuada de gran parte de los profesionales del sistema. El proceso debe ser coordinado con so-ciedades científicas, consejos nacionales de las dife-rentes especialidades, la universidad y el propio sis-tema sanitario. La creación de estructuras tipo cá-tedras en formación continuada a caballo entre la universidad y el sistema sanitario ha demostrado ser un elemento eficaz en su desarrollo.

El sistema debe mantener la actual acreditación de carácter nacional y, por tanto, debe ser reconoci-do y valorado por igual por las diferentes comuni-dades autónomas. Por último, esta organización de la formación continuada debe ser financiada por las propias instituciones públicas, aunque es compati-ble una corresponsabilidad del propio profesional, y con convenios de colaboración y patrocino con otras entidades públicas y privadas.

En resumen, la formación continuada resulta su-ficientemente importante como para profesionali-zar su desarrollo y evaluación, y el hospital univer-sitario debe constituir un elemento fundamental en su aplicación.

El hospital universitario en la formación del profesionalismo

El término ‘profesionalismo’ hace referencia al con-junto de prácticas, comportamientos y actividades de una profesión. Sin embargo, la definición prácti-ca del profesionalismo es mucho más difícil y debe estar fundamentada en la responsabilidad de ejercer una profesión en al ámbito sanitario. El profesiona-


F. Civeira

lismo incluye, entre otros aspectos, la responsabili-dad individual y colectiva, la competencia profesio-nal, la honestidad con los pacientes, el secreto pro-fesional, las relaciones apropiadas con pacientes, familiares y proveedores, la distribución justa de recursos limitados y la obligación de la promoción del conocimiento científico. El juramento hipocrá-tico ha dado paso a un grupo de comportamientos y actitudes que son altamente demandados por la sociedad.

Si no resulta sencillo definir los elementos del profesionalismo, todavía es más complicado estruc-turar su enseñanza. El profesionalismo debe empe-zar a enseñarse en la universidad, después durante el período de especialización, y debe mantenerse su formación a lo largo de la vida profesional. El profesionalismo tiene un carácter de moral indivi-dual que debe impregnar todos los estamentos de la profesión, Sin embargo, la enseñanza del profe-sionalismo debe ser independiente de las estructu-ras de gestión del sistema sanitario, y debe ser co-ordinada y evaluada por los colegios profesionales y sociedades científicas de forma prioritaria, hu-yendo de los aspectos reivindicativos de la profe-sión. El hospital universitario debe ser modelo de profesionalismo y sus prácticas del ejercicio profe-sional deben servir como estándar de referencia para el resto del sistema.

Resumen

La formación continuada es un derecho y una obli-gación de los profesionales sanitarios, que debería estar mucho más estructurada, definida y evaluada de lo que lo está en la actualidad. Los hospitales uni-versitarios deben tener una estructura diferencial que les permita ejercer con excelencia la docencia a todos los niveles, incluida la formación continuada, no sólo a los profesionales que trabajan en ellos. La profesionalización de la formación continuada creando estructuras estables entre la universidad y los hospitales universitarios ha demostrado ser una vía efectiva para una buena formación continuada.

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S59

CoNFERENCiA


Uno de los objetivos fundamentales del proceso de Bolonia, iniciado en 1999 y con implantación com-pleta en 2010, es el reconocimiento común de las titulaciones en el llamado Espacio Europeo de En-señanza Superior. La idea fundamental en el nuevo sistema de Bolonia es imprimir un cambio en la forma en la que tradicionalmente se ha estudiado la medicina, desde un modelo basado en la enseñanza hacia otro basado en el aprendizaje. Para lograrlo, pretendemos centrarnos en la formación por com-petencias para mejorar la formación de los estu-diantes, actualmente basada en conocimientos, ha-cia la formación en habilidades, aptitudes y valores. Desde la Conferencia Nacional de Decanos de Fa-cultades de Medicina de España (CND-Medicina) se ha trabajado para lograr un espacio común en el que todas las facultades de medicina españolas se sintieran cómodas, garantizando el cambio hacia Bolonia, pero manteniendo la libertad o autonomía de cada una de ellas.

La CND-Medicina, consciente del importante papel que los nuevos planes de estudio de medicina van a desempeñar en el futuro, ha hecho muchas recomendaciones no sólo a las propias facultades, sino también a las autoridades políticas, nacionales y autonómicas, de educación y de sanidad, además de a organizaciones profesionales, colegios de mé-dicos y sociedad en general sobre lo que suponen los nuevos grados. En este documento planteamos una de nuestras últimas propuestas, la de una eva-luación final de las competencias clínicas y de co-municación, de carácter eminentemente práctico, que sea lo más homogénea posible para todas las facultades y con alcance nacional.

Este proyecto ha sido diseñado y aprobado por todas las facultades de medicina existentes durante el curso 2011-12 y será puesto en marcha poco a poco, conforme las distintas facultades vayan al-canzando el último curso del grado. A la hora de

escribir estas letras, sólo la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense ha realizado todo lo necesario para evaluar la competencia clínica de sus graduados, de acuerdo con las características diseñadas por la CND-Medicina. Para el próximo curso 2012-13, otras facultades se unirán al proceso y, en unos dos-tres cursos más, todas las facultades realizarán esta prueba.

Las facultades de medicina realizarán una evalua-ción final de habilidades clínicas y comunicativas, de acuerdo con lo que establece el artículo 22.2 de la Ordenación de Profesiones Sanitarias1 [1].

Esta evaluación de habilidades clínicas y comu-1. nicativas se realizará mediante una prueba tipo ECOE, que será homogénea y equiparable en sus contenidos en la totalidad de los lugares donde se realice y de carácter nacional.Esta prueba será organizada por la CND-Medici-2. na y será aplicada en cada una de las facultades en las mismas fechas y en las mismas condiciones.El diseño de la prueba será preparado por un Gru-3. po de Trabajo de la CND-Medicina y transmitido a las facultades a través de sus decanos.La prueba será de carácter práctico, orientada a valorar la competencia profesional del alumno de acuerdo con las competencias específicas del grado en medicina (Orden ECI/332/2008, de 13 de febrero, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la pro-fesión de médico, BOE n.º 40, de 15 de febrero de 2008, p. 8351-5), mediante la resolución de casos clínicos y habilidades, articulada en un cir-cuito de estaciones o situaciones por las que los interesados rotarán de forma consecutiva.Cada facultad organizará la realización de la 4. prueba manteniendo el secreto de sus caracte-rísticas en todo momento.En cada facultad existirá un tribunal de la prue-5.

Prueba Nacional de Evaluación de Competencias Clínicas de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de España

Joaquín García-Estañ López

Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de España.


© 2013 FEM


J. García-Estañ López

ba que, presidido por su decano, integrará al me-nos a dos profesores de otra facultad, además de a profesionales externos a ella.– A tal fin, la CND-Medicina preparará un lista-

do de profesores de cada facultad, que serán designados anualmente para su asistencia a la prueba de una determinada facultad.

– Se recomienda que la unidad para la calidad de cada universidad participe en la evaluación del proceso y, como tal, forme parte también de di-cho tribunal, en calidad de evaluador externo.

– Respecto a los profesionales externos, se reco-mienda que sea el servicio autonómico de sa-lud correspondiente el que designe a sus re-presentantes.

La prueba deberá ser diseñada para ofrecer una 6. calificación cuantitativa, de acuerdo con el Real Decreto 1125/2003, de 5 de septiembre, por el que se establece el sistema europeo de créditos y el sistema de calificaciones en las titulaciones uni-versitarias de carácter oficial y validez en todo el territorio nacional (BOE n.º 224, de 18 septiem-bre 2003, p. 34355-6).

Trabajos de puesta a punto realizados por la CND-Medicina

Durante el curso 2011-12, la CND-Medicina ha lle-vado a cabo diversas reuniones en las que se han puesto en común los diversos modelos con los que cada facultad evaluaba a sus estudiantes. Así, cada

facultad informó acerca del curso en el que se reali-zaban, si se aplicaba a materias concretas o era una calificación global, al número de estaciones, dura-ción y características, etc. (Fig. 1). Una vez analiza-dos esos datos, se llegó al acuerdo de preparar una prueba tipo ECOE de 20 estaciones, y se pudo al-canzar un consenso sobre el perfil que debía tener la prueba, así como sobre la ponderación que cada uno de los ítems a evaluar debería alcanzar (Fig. 2). También se dispuso que esa veintena de estaciones debería prepararse utilizando todo el abanico posi-ble de recursos, como las estaciones con pacientes estandarizados, las estaciones con maniquíes, las estaciones con preguntas de respuesta corta o con exploraciones complementarias ajustadas al caso, las estaciones con informes clínicos o con examen oral estructurado, o las estaciones con habilidades y procedimientos, y, por supuesto, las estaciones con ordenador o utilizando simuladores. Finalmente se aprobó también un modelo de ficha para la prepara-ción de casos estandarizados, de tal manera que se pueda construir una ‘casoteca’ de la CND-Medicina, a la que contribuyen todas las facultades. En la figu-ra 3 se expone un resumen de este modelo.

Notas 1 El artículo 22.2 de la LOPS, sobre el acceso a la formación

especializada, dice: ‘... la convocatoria anual que, en todo caso, consistirá en una prueba o conjunto de pruebas que evaluará conocimientos teóricos y prácticos y las habilidades clínicas y comunicativas, así como en una valoración de los méritos académicos y, en su caso, profesionales, de los aspirantes’.

Figura 1.

S61

Conferencia


título del caso

Autor

Colaboradores (en su caso)

Revisor

Fecha de preparación

Nombre del paciente (figurado)

Edad del paciente

Queja/síntoma guía

Diagnóstico final

otros posibles diagnósticos (en su caso)

Número de estaciones (una, dos...)

Duración de la estación (5, 10, 15 min...)

propósito del caso (evaluación, año de estudio, objetivos docentes…)

Lugar de la asistencia médica

Queja fundamental a exponer al médico en el inicio (mensaje claro y sistemático)

Resumen del resto de síntomas (incluidos los no existentes)

preocupación fundamental del enfermo: ‘pregunta reto’

Repercusión emocional de la enfermedad

Resumen sobre: a) Aspectos sociofamiliares y de estilo de vida de interés; b) Antecedentes personales y familiares básicos

Resumen de los datos de exploración clínica valorables y patológicos

Figura 3. Ficha modelo para paciente estandarizado de la CND-Medicina.

INFORMACIÓN GENERAL DE LA ESTACIÓN DATOS GENERALES DEL CASO

CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE

Edad (específica, intervalo de edad)

Sexo (H, M, cualquiera)

perfil físico general (altura, peso, sobrepeso, delgadez…)

perfil psicológico general (manifestación de emociones, lenguaje corporal, expresividad…)

Comunicación (tono de voz, gramática y lexicología, respuesta a las preguntas…)

Signos físicos específicos (cicatrices, tatuajes…)

Aspecto y cuidado: a) Higiene, pelo y maquillaje; b) vestimenta, complementos…

Rasgos distintivos ajustados al caso (algunos se pueden simular)

Figura 2.


Antecedentes personales.Enfermedades propias de la infancia•previas: enfermedades, cirugía, ingresos, •accidentesAlergias•Factores de riesgo vascular•Medicación•Historia ginecológica: menarquia, menopausia, •embarazos, abortos…

Especificar

Antecedentes familiares (edades, vivos, muertos): padres, hijos, hermanos...

Antecedentes de enfermedad y parentesco

Datos sociales: estado civil, profesión y antigüedad en el trabajo, nivel educativo, sexualidad, situación financiera, aficiones y ocio…

Especificar

Estilo de vida: tabaco (historia y actual, dieta (hábitos alimenticios), ejercicio físico

Especificar

Exploración clínica:Signos vitales: temperatura, frecuencias cardíaca •y respiratoria, pulso, tensión arterialEstados nutricional y de hidratación•Actitud y aspecto general•Cabeza: pelo y cuero cabelludo, pares craneales, •motilidad ocular extrínseca e intrínseca, fondo de ojo, audición...Cuello: vascular, linfático, tiroides, fosas •supraclavicularesColumna vertebral: movilidad...•tórax: exploración cardiaca y pulmonar•Mamas•Axilas•Abdomen: palpación de órganos y masas, dolor, •peritonismo…ingles: adenopatías•Región lumbar•Exploración neurológica. Fuerza, tono, sensibilidad, •reflejos superficiales y profundosperiné, región anal y recto•Exploración ginecológica•

Señalar las maniobras que deban considerarse

Mantener la privacidad del paciente

Evitar exploraciones incómodas

Señalar por métodos adecuados (informe escrito, oral, etc.) los hallazgos patológicos no simulables

J. García-Estañ López

Área competencialPorcentaje sobre el total (100 %)

Anamnesis

Exploración clínica

Habilidades técnicas/procedimentales

Habilidades de comunicación

Conocimientos

Juicio clínico

plan de manejo (diagnóstico y/o terapéutico)

Relaciones interprofesionales

Aspectos ético-legales

profesionalismo

investigación

Docencia

otros (especificar)

ÁREAS COMPETENCIALES EVALUADAS Y SU PONDERACIÓN

HOJA DE EVALUACIÓN

PUNTUACIONES TOTAL Y PARCIALES ASIGNADAS AL CASO‘SITUACIÓN DE PARTIDA’

Puntuación del caso/estación Puntuación total (100 puntos)

puntuaciones parciales:Ítem 1•Ítem 2•Ítem 3•Ítem 4•Etc.•Etc.•

Especificar puntos alcanzados en cada ítem con la respuesta esperada

puntuar ítems de: Anamnesis•Exploración•Comunicación•

incluir un numero de ítems razonable (< 25)

Entorno (consulta, urgencia, llamada…): ‘Se encuentra usted en…’

Datos generales del paciente (nombre, edad, sexo): ‘Pedro tiene 33 años’

planteamiento simple del problema: ‘Paciente que acude por…’

variables clínicas básicas no reproducibles: ‘Presión arterial, pulso, temperatura...’

tiempo disponible: ‘Tiene 10 minutos para…’

Acciones solicitadas: ‘Hacer una historia clínica y explorar a la paciente...’

Hoja de evaluación que incluya los ítems evaluables

Checklist de tales ítems

Número limitado de ítems

Formulación sencilla y comprensible

Respuesta afirmativa o negativa al ítem señalado

Fácil corrección (automatizada)

DATOS ESPECÍFICOS DEL CASO CLÍNICO

Síntoma guía/queja principalÚnico, sencillo y comprensible

Anamnesis:Comienzo de los síntomas•Evolución de los síntomas•Episodio único/recurrencia•Síntomas continuos/intermitentes•Localización•Síntoma fundamental (no olvidar)•Síntomas acompañantes•intensidad de los síntomas•periodicidad de los síntomas•Factores de alivio o empeoramiento•Medicación empleada•Exploraciones complementarias disponibles •(aportar)preocupación fundamental: pregunta reto•

Detallar

Anamnesis por aparatos o sistemasSistema nervioso•Aparato respiratorio•Aparato circulatorio•Aparato digestivo•Aparato genitourinario•Aparato locomotor•Sistema endocrino-metabólico•termorregulación•

Especificar algún síntoma, en su caso, o la normalidad

DATOS ESPECÍFICOS DEL CASO CLÍNICO (cont.)

S63

CoNFERENCiA


Una mirada al pasado cercano

En 1961, la OCDE acuñó la consigna de que ‘la edu-cación es la mejor inversión económica’1,2, afirman-do que ‘por cada dólar invertido en capacitaciones cualificadas, los contribuyentes consiguen un retor-no mucho mayor a través del crecimiento económi-co inducido’. Por supuesto que no se puede asegurar que la expansión mundial de la educación sea con-secuencia única del impulso dado por la OCDE3. Sin embargo, no hay duda de la amplia aceptación que tuvo en su momento este paradigma. De algu-na forma se combinó con otras tendencias y se tra-dujo en más recursos para educación, más titula-ciones y universidades y, finalmente, en un mayor número de personas altamente cualificadas. Es más, los últimos desarrollos en educación superior (en particular, el Espacio Europeo de Educación Supe-rior y la Higher Education Act en Estados Unidos) son herederos intelectuales de este precedente.

De hecho, el Espacio Europeo de Educación Su-perior no busca sólo el reconocimiento académico y la comparabilidad de títulos per se4: la razón de su existencia, tal como se expresaba ya en los primeros documentos para la preparación de la declaración de Bolonia5, está también íntimamente relacionada con el surgimiento de los mercados europeos (e interna-cionales) de trabajo, conocimiento y educación. De esta forma, el Espacio Europeo de Educación Supe-rior asigna a la educación un puesto relevante en el desarrollo económico, en este caso como instrumen-to fundamental para la estrategia de Lisboa6, cuyo objetivo es convertir a Europa en la economía basada en el conocimiento más dinámica y competitiva.

Por su parte, la Higher Education Act hunde sus raíces en la responsabilidad de la administración hacia los contribuyentes (public accountability) y en la búsqueda de sistemas de medición de los re-sultados de las inversiones públicas que sean creí-bles para los ciudadanos. Los trabajos para reauto-

rizar la Higher Education Act se iniciaron en 2003 y se completaron en 2008, incorporando muchas de las conclusiones de la Commision on the Future of Higher Education7 [6], entre otras: facilitar el acce-so de todos a la educación superior, mejorar la cali-dad de la educación, posibilitar la medición del ren-dimiento académico y de los resultados del apren-dizaje, facilitar el aprendizaje a lo largo de toda la vida, servir a las necesidades de la economía del co-nocimiento y alcanzar el liderazgo mundial en áreas estratégicas como ciencia, ingeniería, medicina y otras profesiones intensivas en conocimientos.

No es fácil encontrar discrepancias entre los ob-jetivos de ambas estrategias, por lo que no parece que los procesos de acreditación que acompañen en el futuro a los nuevos desarrollos en educación superior diverjan: parece claro que se apoyarán en un conocimiento explícito de las metas a alcanzar en términos de resultados medibles (outcomes) y no de simples productos del proceso de formación (outputs). También, muy probablemente, el proceso de acreditación se probará con evidencias empíri-cas de la consecución de los resultados establecidos y se justificará por su nivel de cumplimiento. De esta forma, los sistemas de aseguramiento de la ca-lidad fomentarán un incremento de competitividad y una mejora sostenible del sistema universitario, o al menos, como veremos posteriormente, de los prin-cipales objetivos del sistema (creación y disemina-ción del conocimiento).

Situación actual de la acreditación

Sin embargo, la diferente situación de partida de las universidades en Europa y en Estados Unidos hace que los sistemas de acreditación que se aplican en la actualidad sean dispares. Para analizar la situación actual de la acreditación, vamos a considerar algu-nas características de los procesos de acreditación.

La acreditación universitaria hoy: necesidad o realidad

Eugenio Martínez Falero

presidente de la Agencia de Calidad, Acreditación y prospectiva de las Universidades de Madrid.


© 2013 FEM


E. Martínez Falero

En primer lugar, vamos a fijarnos en quién es el prescriptor de los resultados que se deberían alcan-zar al obtener una titulación. En un extremo de esta dimensión se sitúa la propia universidad como úni-co prescriptor de resultados. La misión de cada uni-versidad y su particular sistema de formación se convierten así en el punto de partida para la revi-sión por pares de los resultados previstos por la propia institución. En el otro extremo de esta di-mensión, el prescriptor sería alguien completamen-te ajeno a la universidad. Podría ser que la adminis-tración pública fuera el único prescriptor que, a su vez, verificara los resultados por medio de agencias públicas. Pero también es posible que los prescrip-tores fueran los empleadores; de hecho, la legisla-ción española encomienda al Marco Español de Cualificaciones de la Educación Superior, donde es-tán los empleadores (Real Decreto 900/2007, de 6 de julio), la definición de los contenidos a desarro-llar en los títulos con regulación profesional. Dejan-do aparte que el Marco Español de Cualificaciones de la Educación Superior no se ha constituido, el papel de los empleadores en la prescripción de re-sultados no parece discutible, al menos en los títu-los que dan lugar a profesiones reguladas. Final-mente, una posición intermedia consistiría en eva-luar la propia misión de la universidad y, adicional-mente, los resultados que deberían alcanzarse por todas las instituciones, por ejemplo, en materia de conocimientos y habilidades de los alumnos.

Cualquiera que sea el futuro sistema de acredita-ción, la posición del prescriptor de resultados pare-ce clara. Ciertamente, las universidades compiten por un mismo conjunto de recursos limitados, pero la larga tradición intervencionista española hace que todavía estemos lejos de poder desencadenar un mecanismo darwiniano que lleve a las universi-dades a competir por la implantación de estándares de calidad comunes, cada vez más exigentes en to-das las universidades. Por tanto, no parece aconse-jable la fijación por parte de la Administración de resultados ‘para todos’ (posiblemente tampoco se pueda justificar que la Administración promueva directamente la formación de un ranking de univer-sidades). Por otra parte, los servicios que las uni-versidades prestan a la sociedad son diferentes. Además, como ocurre en la evolución natural, don-de las especies compiten por un hábitat, las univer-sidades compiten en un territorio determinado, en la incorporación de una tipología de los alumnos específica y en el desarrollo de campos de conoci-miento concretos. Las características de esta com-petencia, los procedimientos para su desarrollo y los resultados a alcanzar en su espacio de compe-

tencia sólo pueden derivar de la propia misión de cada universidad.

De hecho, el sistema americano8, que es la expe-riencia de más éxito en el aseguramiento de la cali-dad, se basa en la autonomía universitaria. Otras características relevantes de este sistema son el pro-fundo compromiso de la institución en la mejora de la calidad y que se alienta el juicio independiente de los evaluadores (pares). Además, la tendencia de su evolución futura es a reforzar, aún más, la responsa-bilidad de las instituciones en el desarrollo de sus propias misiones, prioridades y programas9. En el extremo opuesto se sitúa el sistema europeo, que, si bien permite que la propuesta de titulaciones parta de la universidad, sin embargo, a través de un com-plicado sistema de verificaciones administrativas y de agencias públicas de acreditación, traslada a la Administración, en el caso español al Consejo de Universidades10, la prescripción real sobre los resul-tados institucionales. No obstante, desde un punto de vista teórico, el sistema europeo reconoce las ventajas de responsabilizar a cada entidad en sus propias actuaciones. Por tanto, es clara la tendencia hacia fórmulas que incorporan garantía interna de calidad, cimentadas en la responsabilidad de las universidades, y que luego deben ser objeto de eva-luación por agencias externas11. En consecuencia, el modelo cuya implantación parece más verosímil in-cluirá un sistema para asegurar a la sociedad que se alcanzan los compromisos que adquiere cada uni-versidad, si bien pudiera compartir la prescripción de resultados con otros agentes.

Las decisiones sobre la política de acreditación no se pueden centrar sólo en fijar una posición en la dimensión referente a quién prescribe los resul-tados de la acreditación. Existen otras cuestiones significativas, entre las que se encuentran la identi-ficación de qué parte del sistema universitario va a ser el principal objeto de análisis para la acredita-ción (unidad de análisis) y la determinación de sobre qué aspectos concretos se va a establecer la acreditación (foco de la acreditación). La ‘unidad de análisis’ se refiere a la medida en que la acredita-ción se realiza por medición de los resultados de la totalidad de los graduados o, en cambio, analiza medidas de la efectividad global de la universidad o de la titulación. El ‘foco de la acreditación’ se refiere a la medida en que la revisión examina la existencia de evidencias directas de resultados (bien sean los globales de la institución, o los agregados de los alumnos) o, por el contrario, se centra en asegurar la consistencia de los procesos utilizados.

Aunque las decisiones que se pueden tomar res-pecto a la posición que hay que adoptar en las dis-

S65

Conferencia


tintas dimensiones son, en principio, independien-tes, los modelos de acreditación existentes se ins-criben en un número limitado de perfiles12:– Evaluación de títulos o instituciones. El interés es

la eficacia de la titulación (o de la institución) en su conjunto; se analiza comprobando que los re-sultados globales están en consonancia con los objetivos institucionales.

– Auditoría académica. La eficacia se examina de forma indirecta a través de estudiar la adecua-ción de los procesos de la institución al sistema de aseguramiento de la calidad utilizado.

– Estándares de auditoría académica. La adecua-ción de los estándares académicos para obtener la titulación y la superación de créditos de for-mación se chequea directamente con el trabajo realizado por los estudiantes. (Sigue la anterior metodología de auditoría, pero incorpora prue-bas directas de los logros académicos de los es-tudiantes.)

– Certificación por terceros de los resultados del aprendizaje de los alumnos. La competencia de los estudiantes se examina directamente por un órgano externo. (No se trata de una acreditación completa y requiere la aplicación de otros siste-mas para asegurar la mejora sostenible de la cali-dad de la titulación, pero es el sistema más sólido de aporte de pruebas en lo referente a los logros académicos.)

Mientras que los sistemas americanos, en general, utilizan acreditaciones basadas en evaluaciones de títulos (más generalmente universidades); el mode-lo de auditoría académica tiene un importante de-sarrollo en Europa (Francia, Suecia, antiguo modelo del Reino Unido), y es el modelo en que se basa AU-DIT, el programa adoptado por ANECA para su implantación a nivel nacional.

Sin embargo, tanto la evaluación de programas o instituciones, como las auditorías académicas re-quieren un proceso tedioso de autoestudio y cum-plimentación de formularios, que no siempre añade valor a las instituciones. Además, requieren una posterior visita de varios días con la participación de un numeroso equipo de revisores que, en oca-siones, no están suficientemente documentados, y sus juicios pueden resultar excesivamente particu-lares. Sería, por tanto, conveniente aprovechar los cambios para implantar una metodología que se base en materiales existentes en las universidades (al menos en su mayor parte) y que aporte mayor coherencia y rigor en la toma de decisiones. En esta línea se sitúan las recomendaciones que se propo-nen desde dentro del propio sistema americano. La

Comisión para el Futuro de la Educación Superior ha discutido distintos informes sobre acredita-ción13, tras los que concluye ‘que se debe prestar más atención a los resultados institucionales y los resultados del aprendizaje de estudiantes, a una mayor transparencia en los resultados de la acredi-tación, a un mayor rigor en las normas de acredita-ción (convergiendo hacia los sistemas del resto del mundo) y a la mejora del apoyo a la innovación, es-pecialmente en el sector universitario privado’.

La consecuencia previsible es la evolución de los sistemas de acreditación hacia el modelo de están-dares de auditoría, complementado con la certifica-ción por terceros de resultados del aprendizaje, como sistema más sólido de aporte de pruebas en el aprendizaje de los alumnos (dado que la simple aplicación del modelo de certificación de resultados puede pasar por alto áreas muy importantes para la mejora del rendimiento de una institución)14.

Acreditación por estándares de auditoría

Existen ya ejemplos de acreditación por estándares de auditoría académica: el National Center for Hig-her Education Management Systems15 ha prepara-do un conjunto de estándares fácilmente aplicables (especialmente útiles para la educación a distancia), y este sistema es el adoptado en la actualidad en el Reino Unido16.

La definición concreta de los estándares que se deben aplicar es responsabilidad de cada institu-ción. En general, la acreditación por estándares de auditoría17 se inicia con la preparación de una carta de estándares que ha de contener las estipulacio-nes, las exposiciones y los datos que permitan a la institución demostrar la consecución de los están-dares propuestos, junto con otras especificaciones encaminadas a la mejora institucional. Como tal, la carta de estándares se puede basar en la carta de servicios que muchas universidades ya poseen en la actualidad. A diferencia de otros sistemas de acre-ditación, su objetivo fundamental es servir de au-toanálisis (no se trata de desarrollar un sistema in-terno y completo de aseguración de la calidad) y, como se ha comentado, debe utilizar fundamental-mente la información institucional disponible. Otro elemento de esta acreditación es que, en la defini-ción de los estándares, se diferencia entre estánda-res de resultados y de efectividad y estándares apli-cables a los procesos clave. Además, dentro de cada estándar se pueden distinguir escalas de evaluación, como la medida en que se han diseñado procesos capaces de facilitar la consecución de los estánda-


E. Martínez Falero

res, la medida en que se han implementado los pro-cesos anteriores o la medida en que se alcanzan los resultados previstos para cada estándar. Finalmen-te, otro elemento que hay que destacar es la redac-ción de una guía de puntuación de los estándares con objeto de proporcionar una base concreta de discusión para los acreditadores y determinar el procedimiento de comunicación de los resultados de la acreditación a la institución.

Certificación de los resultados del aprendizaje

La determinación objetiva de los resultados acadé-micos es de interés general, porque la propia legiti-mación del sistema universitario estaría en entredi-cho si fallara esta circunstancia. En particular, los alumnos, la propia administración, las universida-des y los profesores necesitan información detalla-da sobre lo que han aprendido los alumnos18.

Hasta el momento, la acreditación se ha centrado en los logros de las instituciones y ha desarrollado metodologías de evaluación adecuadas a este objeti-vo; pero no ha ocurrido lo mismo para evaluar lo que han aprendido los alumnos como consecuencia de su paso por la universidad. Así, el número de titu-lados, el de créditos impartidos o la efectividad de la titulación son resultados del sistema universitario19 y se pueden utilizar válidamente como una medida global de la calidad de una titulación. Sin embargo, no son relevantes de lo que le sucede a cada alumno como consecuencia del proceso de aprendizaje. Tam-poco son relevantes las mediciones que se realizan sobre determinadas consecuencias del aprendizaje, aunque puedan proporcionar información sobre el mismo y ser tan trascendentes como la mejora de la empleabilidad o de la movilidad profesional, o el au-mento de los ingresos o de la calidad de vida. Lo mismo sucede con otro de los indicadores más utili-zados: el nivel de satisfacción de los estudiantes, que es importante para incentivar el aprendizaje, pero en ningún caso es un indicador de éste.

Los resultados del aprendizaje se tienen que de-finir en términos de los niveles de conocimientos, habilidades y actitudes que cada alumno ha alcan-zado como consecuencia de obtener su titulación20, y sólo se pueden medir por agregación de datos in-dividuales. Aunque existen experiencias que res-ponden a este nombre y no están basadas en la agregación de resultados individuales, sino en re-sultados globales de la titulación21, estas experien-cias realmente se centran en la evolución o mejora en el proceso de aprendizaje y, por consiguiente, son más aplicables a la definición de la calidad de la

institución que al conocimiento de los logros reales de aprendizaje de los alumnos.

A continuación, y para normalizar el vocabula-rio empleado, se describen las categorías de apren-dizaje a que se hace referencia en esta publicación:– Por niveles de conocimiento se entiende el grado

en que un alumno puede recordar, relacionar o desempeñar adecuadamente áreas particulares de una disciplina o de una profesión.

– Las habilidades profesionales se refieren, gene-ralmente, a la capacidad aprendida para hacer algo, que es útil por sí misma, o un prerrequisito para posteriores desarrollos (pensamiento críti-co, comunicación efectiva, producción en cola-boración con otros o ejecución de procedimien-tos técnicos específicos).

– La actitud de un individuo incluye cambios en sus creencias o el desarrollo de valores particula-res (empatía, comportamiento ético, autoestima o respeto a los demás).

– Por capacidades aprendidas se entiende la inte-gración compleja de conocimientos, habilidades y actitudes que requiere, en general, múltiples elementos de aprendizaje (liderazgo, trabajo en equipo o resolución práctica de problemas).

Sin duda, la experiencia de evaluación de resulta-dos del aprendizaje más contrastada es la de los exámenes de los niveles de conocimiento indivi-duales, bien considerados en la tradición española como exámenes de grado, o como exámenes de li-cenciatura en el sentido de acceder a una licencia para el ejercicio profesional22.

Sin embargo, el camino de la integración de co-nocimientos y capacidades parece más relevante para la cualificación de la educación superior. En este sentido, los desarrollos existentes se han basa-do en los trabajos de Bloom23 (con su estructura-ción de la actividad cognoscitiva en conocimiento, comprensión y aplicación, y en otras habilidades de orden superior) y, posteriormente, en los de Teren-zini24. Este último autor, a requerimientos de la Na-tional Postsecundary Educational Cooperative, de-sarrolló una clasificación taxonómica de los resul-tados del aprendizaje en cuatro tipos de retos for-mativos: logros académicos (habilidades de comuni-cación y de uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones, desarrollos intelectuales cog-noscitivos de orden superior y contenido del apren-dizaje); logros profesionales (preparación para des-empeñar un trabajo profesional, tipo de trabajo desempeñado y grado de satisfacción del emplea-dor); logros de desarrollo personal (desarrollo psi-cológico, actitudes y valores, y sentido cívico) y lo-

S67

Conferencia


gros en la consecución de objetivos personales (éxi-tos en los estudios que se están realizando y en la transición a otros estudios y a la vida profesional, impacto económico de los estudios y mejora de la calidad de vida). Si bien no existe una experiencia de aplicación completa de las propuestas de Teren-zini (y los logros académicos son prácticamente los únicos resultados del aprendizaje que ha tenido una cierta aplicación), la utilidad de estos desarrollos ha consistido en ampliar los tipos de resultados a ana-lizar en las evaluaciones del aprendizaje.

Existen otras experiencias que integran conoci-mientos y capacidades. En España se ha desarrolla-do una experiencia de certificación de lo aprendido en el marco del Sistema Nacional de Cualificaciones de la Formación Profesional25. La utilidad de esta experiencia radica en que, además de los resultados obtenidos para la evaluación del aprendizaje y para la integración de diferentes sistemas de aprendizaje, en el futuro será necesario conectar este sistema con las propuestas del Marco Español de las Cualifi-caciones en Educación Superior. En esta misma lí-nea de acreditar cualificaciones e integrar lo apren-dido a través de distintos sistemas de aprendizaje, existen algunas experiencias internacionales que se aplican ya a la educación superior. Quizás la más contrastada sea la constituida a partir de los progra-mas del Estado de Nueva York, que están siendo implementados por el Excelsior College26.

Por último, cabe señalar las experiencias basadas en encuestas a los estudiantes27, que, a través de un proceso de vinculación de cada uno de los temas de la encuesta con mejoras en el aprendizaje, pueden reflejar resultados significativos en lo aprendido. A medida que se profundiza más sobre la ciencia cog-nitiva, las preguntas de la encuesta se han centrado más en elementos de la práctica educativa que en pruebas directas del conocimiento alcanzado. Sin embargo, ninguna encuesta puede sustituir comple-tamente a las pruebas individuales de conocimiento para certificar los resultados del aprendizaje.

¿Alguna certeza en el futuro?

En general, solemos desconfiar de quienes quieren leernos el futuro28. Sin embargo, si se acepta la ley del tiempo y el caos29, se pueden realizar algunas predicciones respecto al principal objetivo del sis-tema universitario: el conocimiento (tanto en lo re-ferente a su generación, a través de la innovación, como a su difusión, a través de la codificación). La mencionada ley establece que ‘en un proceso, el in-tervalo de tiempo entre dos sucesos significativos’

(aquéllos que cambian la naturaleza del proceso, o que afectan específicamente a su futuro) ‘se expan-de o se contrae con el aumento del caos’. Este hecho conduce a prever que algunos procesos (la evolu-ción, el desarrollo de la tecnología30 y el de la com-putación31) van a progresar acelerándose de forma exponencial, con un aporte constante de mejoras a la solución de problemas, que se asientan en el or-den32 que generan los mismos procesos.

La tecnología, más allá de la producción de he-rramientas para controlar el entorno y del hecho de que el producto resultante debe superar a la mera unión de las partes que lo conforman, incluye la co-dificación del conocimiento utilizado en la fabrica-ción y una progresiva sofisticación de los útiles (es decir, una progresiva innovación). Por tanto, la tec-nología supone generación de conocimiento y su difusión. Por otra parte, la computación, entendida como la capacidad para recordar y solucionar pro-blemas, participa también de la codificación de co-nocimiento (por la capacidad de recordar) y es apli-cación de conocimiento en la solución de proble-mas. Ambos procesos (tecnología y computación) son las características principales de la evolución de los seres humanos y, hasta el momento, prácti-camente sólo están presentes en nuestra especie.

La continua aceleración en la producción de me-joras tecnológicas y computacionales se justifica si se considera la ley del tiempo y el caos junto con la segunda ley de la termodinámica33. La segunda ley afecta a sistemas cerrados, mientras que la primera se refiere a cualquier proceso. Por consiguiente, es posible afirmar que el aumento general de caos en el universo34 no se verá afectado por el orden que inducen la tecnología y la computación, puesto que sólo una pequeña fracción de aquél se verá pertur-bada por los procesos que incrementan el orden. Al desarrollarse en medio de un gran caos, estos proce-sos extraen las opciones para su diversificación del desorden de su entorno y realizan sus elecciones para crear, constantemente, un mayor orden35. In-cluso una crisis que aparentemente introduzca más caos se utiliza para incrementar el orden existente.

No obstante, si bien el crecimiento exponencial del conocimiento es muy probable que continúe in-definidamente, no se puede afirmar lo mismo de las instituciones con las que en la actualidad más se le vincula, es decir, las universidades. Esto no significa que no puedan tener un gran desarrollo, sino que no lo sabemos. Porque, en general, en ‘un mundo que es cada vez más obra del hombre’ y que ‘puede evolucionar y alejarse de la aleatoriedad suave para acercarse a una aleatoriedad desenfrenada’, no so-mos capaces de predecir el futuro36.


E. Martínez Falero

Uno de los primeros en considerar la influencia del azar en la previsión de futuro fue Merton37, que observó que una ventaja inicial –en muchas ocasio-nes producto de la suerte– puede suponer ventajas acumulativas a lo largo de toda la vida. Ahora bien, aunque es posible que el perdedor siga siéndolo siempre, el ganador puede, y suele, ser desbancado por alguien salido de la nada38, y este hecho no tie-ne explicación en el modelo anterior. Para explicar esta posibilidad es necesario incorporar otra capa de azar y considerar no sólo la propia suerte, sino también la de los demás. Page39 demuestra que la variabilidad en las opiniones es el motor del azar que revitaliza al mundo gracias a la posibilidad de tener suerte. El azar es el gran igualador que da a todo el mundo la posibilidad de ganar a los afortu-nados de siempre40. De hecho, si a las personas se les recompensara estrictamente según sus habilida-des, las cosas serían más injustas, porque no elegi-mos nuestras habilidades.

En este escenario de azar, Internet introduce al-gunas novedades. De hecho, la red fomenta una agu-da concentración41 (muchos usuarios visitan pocos sitios), pero también facilita que las personas con una especialización encuentren un público peque-ño y estable. Este concepto se conoce como cola lar-ga42 y, en realidad, supone una doble cola: una larga con tipos pequeños y una pequeña con tipos gran-des. Algunos pequeños ascienden de vez en cuando para desbancar a los grandes. Aunque la aportación de la cola larga no es todavía numéricamente rese-ñable, podemos imaginar cómo va a afectar en el futuro a todo lo que esté en manos de una autori-dad anquilosada y egoísta, como pueden ser algu-nos estados-nación, partidos políticos y grupos de prensa.

También el sistema académico se puede ver afec-tado, tanto en su tarea de difundir conocimientos, como en la generación de éstos. Consideremos, sim-plemente, dos de los agentes de difusión de conoci-miento que ya están presentes en la cola larga:– En abril del 2001, el Massachussets Institute of

Technology lanzó la iniciativa OCW-MIT, a tra-vés de la cual se ofrece en abierto el material docente que sus profesores utilizan en las ense-ñanzas junto con una guía de estudio. El Open Course Ware es un ejemplo de las iniciativas que en los últimos tiempos han emergido para pro-mover el acceso libre y sin restricciones al cono-cimiento: cualquier persona, en cualquier parte del mundo, tendrá libre acceso a estas fuentes de información.

– En 2008 se fundó el National Institute for Lear-ning Outcomes Assessment (NILOA). Esta insti-

tución tiene por finalidad la difusión de las me-jores prácticas en la evaluación de los resultados del aprendizaje de estudiantes universitarios; el documentar lo que los alumnos aprenden, saben y pueden hacer; y el difundirlo entre las universi-dades, las agencias de acreditación, las asocia-ciones profesionales y otras entidades, incluidos los estudiantes, sus familias, los empleadores y los políticos43. Aunque no está explícitamente recogido, una institución de este tipo podría dar fácilmente el paso para certificar el conocimien-to de cualquier persona a instancias del interesa-do, independientemente de dónde o de cómo haya adquirido su conocimiento.

Si estos dos tipos de agentes tomaran el control, el futuro de las universidades que sólo impartieran docencia sería su desaparición. Podríamos suponer, por tanto, que únicamente las universidades inves-tigadoras y generadoras de conocimiento van a des-empeñar un papel relevante en el futuro. Pero no nos engañemos, también en este ámbito surgen amenazas ya presentes en la cola larga. La principal proviene de la generación de conocimientos fuera de lo establecido, al estilo wiki (un sitio web cuyo contenido puede editar cualquiera que tenga acceso a él). Sin embargo, este tipo de amenazas sólo se puede imponer si el sistema universitario permane-ce vulnerable: si el sistema busca perpetuarse a sí mismo en lugar de buscar la verdad, como ocurre cuando se preserva de la competencia con otras instituciones, incluso de la competencia con uni-versidades internacionales, refugiándose en desa-rrollos legales y actuaciones administrativas. Tam-bién sucede cuando la academia reduce voluntaria-mente las fuentes de conocimiento a las propias de las ciencias experimentales.

Si el futuro de las universidades es difícil de pre-decir, el de los sistemas de acreditación tampoco es predecible más allá de las conclusiones obtenidas en el primer apartado: la utilización de resultados medibles y la aplicación de pruebas empíricas que permitan informar a la sociedad de forma transpa-rente (lo que muy probablemente incluirá certifica-ción por terceros de los resultados del aprendizaje). Esta previsión es especialmente verosímil, porque, además de las tendencias antes expuestas, existen otras fuerzas sociales que operan contra la concen-tración de los agentes ganadores: vivimos en una sociedad de un hombre un voto, donde la base so-cial tiene especial facilidad para prevenir concen-traciones y, cada vez con más intensidad, exige in-formación y explicaciones sobre las inversiones pú-blicas44.

S69

Conferencia


En cualquier caso, la Agencia de Calidad, Acre-ditación y Prospectiva (ACAP) es una agencia de prospectiva, y además, como todas las institucio-nes, debe dar la apariencia de tener un proyecto y de planificar el futuro, aunque hemos visto lo pode-rosas que pueden ser las fuentes de incertidumbre ajenas a cualquier plan que se desarrolle únicamen-te desde la ACAP. Pero hagamos prospectiva, y si se comparte el análisis que acabamos de presentar, parece imprescindible reducir la vulnerabilidad del sistema, lo que pasa por fomentar la diversidad de las instituciones que componen el sistema y refor-zar su gobernanza para no ahogar la toma de deci-siones responsables.

En este sentido, se pueden destacar algunas me-didas ya en marcha. En enero de 2009, ACAP y ABET45 firmaron un memorandum of understanding para facilitar la acreditación voluntaria en los programas de tecnología de las universidades de Madrid. De hecho, varios títulos de la Universidad Politécnica de Madrid ya están acreditados por esta institución46. Más recientemente, se ha firmado un acuerdo con American Bar Association47; con otras entidades líderes en acreditación de arquitectura, enfermería y ciencias empresariales; y se están ne-gociando acuerdos con otras agencias sectoriales de acreditación.

Pero, más allá de medidas concretas, es necesa-ria una decidida voluntad de cambio y diversifica-ción de todo el sistema universitario, sin miedo al futuro y a las actuaciones de otros agentes, que sin duda van a reclamar su protagonismo en el campo de la generación y difusión del conocimiento. Sin embargo, una universidad libre y diversa puede so-portar esta competencia, ya que, además, parte en una indudable posición de ventaja48.

Notas 1 Hasley AH. OEDC Conference on Ability and Educational

Opportunity in a Modern Economy. Kungälv (Sweden), June, 1961. International Review of Education 1961; 7.

2 Policy Conference on Economic Growth and Investment in Education. OECD. Octubre de 1961.

3 Gareth W. Twenty years of planning education for economic and social development. Higher Education 1981; 10.

4 En principio se buscaba la mejora intelectual y cultural de los europeos como único objetivo, y así aparece en la Joint Declaration of Harmonization of the Architecture of the European Higher Education System, dada por los cuatro ministros responsables del tema de Francia, Alemania, Italia y Reino Unido en la Sorbona, París, 25 de mayo de 1998

5 Haug G, Kristein J, Knudsen I. Trends in learning structures in higher education. Project report prepared for the Bologna Conference on 18-19 June, 1999. Copenhague/Bruselas.

6 Presidency conclussions: Lisbon European Council, 23 y 24 de mayo de marzo de 2000. Barcelona European Council, 15 y 16 de marzo de 2002.

7 A test of leadership. Charting the future of US higher education.

A report of the Commission Appointed by Secretary of Education Margaret Spellings, 2006.

8 An overview of US accreditation. Council of Higher Education Accreditation (CHEA), 2006.

9 Cita de nota 5.10 RD 1393/2007.11 Standards and Guidelines for Quality Assurance in the European

Higher Education Area. European Association for Quality Assurance in Higher Education (ENQUA), 2005, Helsinki.

12 Accreditation and Accountability: CHEA Occasional Paper. December, 2006.

13 Documentos recopilados en http://www.ed.gov/about/bdscomm/ list/hiedfuture/reports.html.

14 Texto literal de la cita referida en la nota 4.15 The Competency Standards Project: another approach to

accreditation review. NCHEMS, 2000.16 Handbook of academic review: England. The Quality Assurance

Agency for Higher Education, 2004, y The handbook for a pilot study of an integrated quality and enhancement review. Id., 2006.

17 Véase nota 13.18 Un análisis de la relevancia de los resultados del aprendizaje de

los estudiantes se desarrolla en la cita referida en la nota 1019 Aunque, precisamente, son éstos los indicadores aconsejados

por el sistema español de acreditación para medir los resultados el aprendizaje (véase la directriz 8 del RD citado en la nota 8).

20 Ewell PT. Accreditation and student learning outcomes: a proposed point of departure. NCHEMS, 2001.

21 El Collegiate Learning Assessment Consortium (http://www.cic.edu/projects_services/coops/cla.asp), en cooperación con el Council for Aid to Education, ha desarrollado y está aplicando una nueva herramienta para valuar la evolución cognitiva de los estudiantes.

22 Como son las pruebas que realiza el National Council of Examiners for Engineering and Surveying para la licencia de ingeniero (http://www.ncees.org), o las de la Federation of State Medical Boards y la National Board of Medical Examiners para el United States Medical Licensing Examination en http://www. fsmb.org/ y http://www.nbme.org/, respectivamente.

23 Bloom B. Taxonomy of educational objectives. Nueva York: David McKay Company; 1956.

24 Terenzini P. Student outcomes information for policy-making: final report on the National Postsecundary Educational Cooperative Working Group on student outcomes from a policy perspective. Washington DC; 1997.

25 Su actual desarrollo se puede consultar en http://www.mec.es/educa/incual/ice_incual.html.

26 Esta experiencia de agregación de programas ha posibilitado que más de 100.000 alumnos se hayan graduado ya en titu-laciones autorizadas por el estado de Nueva York y en pro-gramas con currículos de cuatro años. El Excelsior College muestra, como medida del prestigio de estas titulaciones, que sólo el 11% de los titulados son residentes en el estado de Nueva York. En su actuación, además de los conocimientos específicos de cada titulación, se incluyen valoraciones de: capacidad de crear valor al organizar el trabajo; capacidad de colaborar y respetar la participación de otros en trabajos en equipo; capacidad de comunicación efectiva y de utilización de información disponible; capacidad de planificación estratégica; capacidad de utilizar técnicas avanzadas de gestión empresarial; y capacidad de resolver problemas según los estándares profe-sionales y uso apropiado de modelos financieros para apoyo a la toma de decisiones.

27 Véase, por ejemplo, Experiences that matter: enhancing student learning and success. Annual Report, 2007. National Survey of Student Engagement.

28 Ante esta afirmación, viene a la memoria el cuadro La buenaven tura de Caravaggio, donde se ve cómo una muchacha que lee la mano de un caballero aprovecha para robarle el anillo.

29 Kurzweil R. The age of spiritual machines: when computers exceed human intelligence. Nueva York: Penguin Putman; 1999.

30 La tecnología es la producción de herramientas que se utilizan para controlar la naturaleza.


E. Martínez Falero

31 La computación es la capacidad para recordar y solucionar problemas (responder diferenciadamente a condiciones y si-tua ciones variables).

32 El orden es la información (datos significativos para un proceso) que se ajusta a un propósito (sobrevivir, ganar dinero…). Por tanto, la mejora en la solución de un problema puede ser más o menos compleja (usar más o menos información), pero siempre incrementa lo opuesto al caos (el orden).

33 Articulada por Rudolf Clausias en 1850, establece que la entropía (desorden de partículas) en el universo nunca decrece.

34 Una comprobación empírica de este hecho es que el tiempo se retarda en el universo: basta considerar el tiempo transcurrido entre dos sucesos significativos en el nacimiento del universo y en la actualidad.

35 Una crítica frecuente a las predicciones exponenciales es que se realizan sin considerar las fuerzas que actúan sobre ellas para alterarlas. Un ejemplo clásico es el crecimiento geométrico de nuestra propia especie, que durante mucho tiempo, y para muchos, ha sido una importante fuente de ansiedad. Sin embargo, cambios sociales y factores económicos, que incluyen el crecimiento de la prosperidad, han retardado mucho su expansión (incluso en países en vías de desarrollo). En cambio, el conocimiento progresa porque los logros alcanzados se agregan para obtener mejores soluciones y los recursos que necesita para su desarrollo no están limitados. Recordemos que estos recursos son el incremento de orden creado por el propio conocimiento y el incremento del caos, del cual toman sus opciones de diversificación.

36 Taleb NN. El cisne negro: el Impacto de lo altamente impro-bable. Barcelona: Paidós; 2007.

37 Merton RK. The Matthew effect in science. Science 1968; 159: 53-63.

El autor analizó, en primer lugar, la influencia que tiene en la reputación de los científicos el hecho de que en muchos artículos se repitan aleatoriamente citas de autores sólo conocidos por ser referenciados por otros. Sin embargo, sus conclusiones son aplicables a todos los que se benefician de un éxito pasado. Su idea tiene un precursor más general en la teoría del ’apego preferencial’. El título de su trabajo se basa en Mateo 25,29: ‘Porque al que tiene se le dará y abundará; pero al que no tiene, aun lo que tiene se le quitará.’

38 Sólo a título de ejemplo, consideremos que, de las 500 mayores empresas de Estados Unidos en 1960, únicamente 75 seguían estando en el selecto Standard and Poor’s en el 2000.

39 Page S. The difference: how the power of diversity can create better groups, firms, schools and societies. Princeton, NJ: Princeton University Press; 2007.

40 Siguiendo con las citas bíblicas, también en este sentido del azar se recoge en las escrituras: ‘Me presenté a los que no preguntaban por mí, me hallaron los que no me buscaban’ (Isaías, 65,1).

41 Las redes, no solo Internet, tienen tendencia a organizarse en torno a una estructura muy concentrada, con pocos nodos muy conectados y muchos poco conectados. Esto hace que las redes sean más robustas: los ataques aleatorios a la red golpearán, con mayor probabilidad, en nodos poco conectados. Pero también hace que las redes sean más vulnerables: ¿qué

ocurrirá si un ataque alcanza un nudo muy conectado? (la respuesta la puede obtener el lector observando cómo la actual crisis financiera ha golpeado a grandes bancos del sistema financiero internacional altamente interconectados entre sí).

42 Anderson C. The long tail. Nueva York: Hyperion; 2006.43 El proyecto NILOA ha partido de las universidades de Illinois y

de Indiana. Stan Ikenberry y George Kuh son los investigadores principales. La iniciativa está dirigida por el National Advisory Panel y tiene el apoyo de fundaciones como la Lumina Foundation for Education, la Corporación Carnegie de Nueva York y la Fundación Teagle.

44 Además de la democracia, en Occidente existen otros factores igualadores, como la religión, con su elección preferencial por los pobres, la adopción de la monogamia o la consideración de la dignidad humana por el simple hecho de existir. También son fuerzas igualadoras la extensión de la educación, las inversiones en servicios sociales y, previsiblemente en un futuro próximo, el desarrollo de comunidades orgánicas de información y de presión en Internet.

45 El Accreditation Board for Engineering and Technology (ABET) es la única entidad de acreditación voluntaria sectorial que actúa en Estados Unidos en ciencias aplicadas, computación, ingeniería y tecnología. En la actualidad, hay más de 2.800 programas activos en más de 600 colleges en Estados Unidos que están acreditados por ABET.

46 La evaluación voluntaria (que se realiza en América) se centra en la evidencia de la consecución de logros institucionales que han sido prescritos por la propia universidad. Por el contrario, las auditorías académicas europeas estudian la adecuación de los procesos institucionales a la consecución de objetivos propuestos, en general, por la Administración. Las auditorías aseguran unos requisitos mínimos de calidad y las evaluaciones son el instrumento principal de progreso y competitividad al fomentar la diversidad del sistema. La complementariedad de ambos modelos es evidente. No obstante, la complejidad de aplicación hace que algunas voces (como se justifica en el apartado ‘Situación actual de la acreditación’) apuesten por un modelo que integre las ventajas de ambos y simplifique el proceso de acreditación (acreditación por estándares de auditoría). En cualquier caso, se consolide o no la existencia de un sistema integrado, la convivencia de los sistemas europeos y americanos da cumplimiento a las dos principales tendencias de la acreditación: fomento de la competitividad y rendimiento de cuentas ante la sociedad.

47 La American Bar Association es la única entidad reconocida oficialmente para acreditar los estudios de leyes en Estados Unidos.

48 En cualquier caso, siempre queda el recurso del acuerdo: Kurzweil (citado en la nota 27), refiriéndose a la conocida recompensa que el inventor del ajedrez solicitó al emperador chino y ante la perspectiva de que el emperador se arruinara o de que el inventor se quedara sin cabeza, considera que probablemente llegaran un acuerdo intermedio; pongamos que a partir de la octava o novena cuadrícula el inventor del ajedrez bien pudiera darse por satisfecho. De forma análoga, el crecimiento exponencial del conocimiento y de su difusión puede permitir la supervivencia de agentes externos a la universidad.

La Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-Universidad Complutense, con sede en la Facultad de Medicina, tiene tres fines fundamentales: crear conocimiento en el ámbito de la educación médica, transmitirlo y aplicarlo. Pretende contribuir a los fines institucionales de la Facultad de Medicina a través del estudio de las mejores prácticas docentes y de la implantación de técnicas y recursos educativos adecuados a sus planes de estudio. Contribuye a la adaptación al Espacio Europeo de Enseñanza Superior a través de su apuesta por incluir metodologías innovadoras encaminadas a la definición de las habilidades y competencias clínicas que debe adquirir el estudiante de medicina, la creación de los entornos de aprendizaje adecuados, y su evaluación objetiva.

Entre sus líneas de actividad se incluyen la convocatoria de premios anuales al mejor proyecto o trabajo en la enseñanza de grado, y de posgrado y/o formación de especialistas y el reconocimiento a las mejores iniciativas docentes; la organización de encuentros anuales en el seno de los Cursos de Verano, así como foros de debate; la edición de libros, monografías y materiales de referencia; la organización y desarrollo de Aula de Habilidades; etc.

Libros publicados en el ámbito de la educación médica:

Estándares para la enseñanza de la Medicina•José Luis Villanueva Marcos, Jesús Millán Núñez-Cortés, Margarita Barón Maldonado

Competencias para el Grado de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Documento base•Ángel Nogales, Jorge García Seoane, Elpidio Calvo, Ramiro Díez Lobato, Felipe Calvo, y grupo de trabajo para la definición de competencias. Coordinador: Jesús Millán Núñez-Cortés

Medicina interna. Su función en la educación médica. Pasado, presente y futuro•Avelino Senra Varela, Jesús Millán Núñez-Cortés

Evaluación objetiva. Instrumentos para la educación médica•Jesús Millán Núñez-Cortés, Josep Carreras Barnés

Ser médico. Los valores de una profesión•Jesús Millán Núñez-Cortés, Juan E. del Llano Señaris

Información: www.fundacionlilly.com

Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-Universidad Complutense

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