F Á R M A COS COAN A LGÉSICOS Y COAD Y U V AN T E S · o el dolor que éste origina, sobre todo,...

F Á RM ACOS COAN ALGÉSICOS Y COAD Y U VAN T ES

F Á RM ACOS COAN ALGÉSICOS Y COAD Y U VAN T ES

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Estos fármacos originalmente se probaronpara el tratamiento de procesos distintos aldolor. La mayoría se siguen utilizando con susindicaciones concretas, pero alivian también eldolor en situaciones específicas. Los fármacosque no están clasificados farmacológicamentecomo analgésicos, pero se usan solos o encombinación con los narcóticos para aliviar eldolor, se conocen como coanalgésicos. Otrosmedicamentos, que se utilizan con frecuenciapara tratar los síntomas que comúnmenteacompañan al dolor, los trastornos del sueño,se denominan medicamentos coadyuvantes.

El uso apropiado de estos fármacos depen-de de una valoración cuidadosa de cada per-sona y de sus síntomas. Específicamente, loscoanalgésicos están indicados cuando un sín-drome doloroso no responde a los narcóticos,por ejemplo, el dolor del miembro fantasma,causalgia o neuralgia postherpética. Los medi-camentos coadyuvantes son apropiados cuan-do en el dolor hay un componente que losanalgésicos solos no pueden tratar, como in-somnio, ansiedad o depresión. Puede haber unconsiderable solapamiento de estos fármacos,es decir, un fármaco antidepresivo (ATD) pue-de servir para propósitos duales. El uso de unmedicamento coadyuvante puede no sólo ali-viar el dolor, sino también abarcar una dimen-sión de bienestar que el narcótico únicamenteno hubiera conseguido.

Típicamente, la acción de los fármacoscoadyuvantes consiste en una de estas dos:potencian los efectos de los analgésicos narcó-ticos o no narcóticos o tienen propiedadesanalgésicas por sí mismos.

Las posibles limitaciones de los analgésicoscoadyuvantes son:

—Los resultados son impredecibles.

—Los miembros del equipo de salud tienenpoca información sobre el uso de estos fárma-cos y sobre los llamados “potenciadores” de laanalgesia narcótica.

—Todos tienen el potencial de causar efectossecundarios indeseables.

—El alivio del dolor no siempre es inmedia-to, y el pleno efecto de alguno de estos medi-camentos puede no producirse hasta pasadosvarios días o semanas.

—En ocasiones el paciente no sigue el hora-rio prescrito de la medicación porque el aliviono es inmediato o no ha comprendido por quése prescribe.

—Muchos coanalgésicos se denominantranquilizantes o antidepresivos, y esto puede

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hacer que el paciente crea que no se valora sudolor y que está empezando a ser tratado sólopara la ansiedad o la depresión.

ANTIDEPRESIVOS

La depresión puede afectar la capacidad dela persona para controlar el dolor. La imagenclínica de la depresión consiste en insomnio,anorexia, fatiga y pérdida de peso, entre otros.En la persona con cáncer u otra enfermedadprolongada éstos pueden ser signos de doloro de la propia enfermedad. Por tanto, la iden-tificación de la depresión debe depender delos síntomas psicológicos, como sensación detristeza, ansiedad, desesperanza, inutilidad,sentimiento de culpa, pérdida de autoestima ypensamientos de “desear la muerte”.

La diferenciación entre la causa y el efecto enel ciclo de dolor-depresión-insomnio-ansiedades difícil. Lo más importante es la valoración rá-pida de la presencia de este ciclo, de forma quepueda iniciarse un tratamiento activo.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

La depresión es un síndrome que tiene ma-nifestación clínica no sólo en pacientes condolor crónico sino también en dolor agudo(dolor postoperatorio) diferente del abatimien-to, la tristeza normal, presentando:

—Un patrón de sintomatología relativamen-te estable que puede ser identificado.

—Dependiente de alteraciones funcionalesligadas al sistema límbico.

—Mediatizadas por las distorsiones de laneurotransmisión.

En algunos pacientes los factores genéticosparecen claramente determinantes y las varia-bles ambientales poco relevantes. Éstos tien-den a repetir el cuadro clínico depresivo deforma bastante automática, generalmente cícli-ca, a lo largo del padecimiento de dolor cróni-co. En otros enfermos, sin embargo, los desen-cadenantes ambientales quedan bastanteclaros y quizás no haya datos para afirmar elcomponente genético o familiar.

Todas las medidas terapéuticas empleadasen la depresión intentan controlar la situaciónclínica mediante la modificación de los factoresque la determinan. Dado que en todas las de-presiones existen componentes biológicos ypsicológicos, no hay subgrupos delimitadosque sean susceptibles de ser tratados exclusi-vamente con psicoterapia o exclusivamentecon fármacos ATD. Existen evidencias de queun grupo importante de estas depresiones,responden bien a los ATD (70-80%), pero in-cluso en éstas deben aplicarse medidas psico-terapéuticas.

Es frecuente que el tratamiento ATD falleporque no se ha cuidado el aspecto psicológi-co del paciente, por ejemplo cuando éste seculpabiliza de su situación y el médico no se dacuenta de ello o no trata de corregir esta falsacreencia. Inversamente, muchos síndromes de-presivos de carácter reactivo o situacional noparecen responder a la psicoterapia cuando seemplean de forma exclusiva y, sin embargo,responden bien cuando se suma un tratamien-to farmacológico. Un error, excesivamente ex-tendido, es el de pensar que las medidas tera-péuticas (psicoterapia, farmacoterapia) sonexcluyentes. En ningún caso debe dejarse dehacer psicoterapia, siendo importante dedicartiempo y atención al enfermo, así como escu-charlo sin prisas. A su vez, en la mayoría de lasocasiones, junto a esta psicoterapia habrá queadministrar antidepresivos.

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hoy en día, el tratamiento ATD es uno de losmás eficaces y seguros dentro de la psicofar-macología del dolor, en depresiones secunda-rias a otra patología médica (cáncer, neural-gias) o psiquiátrica (enfermedad de Parkinson,anorexia nerviosa, depresiones farmacógenas),también son útiles cuando se emplean conjun-tamente con la corrección del factor orgánicoo el dolor que éste origina, sobre todo, cuan-do constituyen un cuadro de depresión mayor.También responden al tratamiento ATD las de-presiones enmascaradas, donde predominauna sintomatología física (cefaleas, algias), enocasiones de larga evolución.

La historia de la terapéutica con ATD se re-sume brevemente en 3 etapas:

1. A finales de los años 50 se descubre queun análogo estructural de la isoniazida, laiproniazida poseía efectos activadores yATD notables, y que los pacientes tuber-culosos que la recibían mejoraban en sutono vital. Se comprobó que la iproniazi-da era un inhibidor de la monoaminoxi-dasa (MAO), y a partir de aquí se elabora-ron nuevos inhibidores de la MAO ,hidrazínicos y no hidrazínicos, que fueronel fundamento del tratamiento farmacoló-gico de las depresiones.

2. Simultáneamente se descubrió que unasustancia que se estaba ensayando comoantipsicótico, la imipramina, poseía efec-tos ATDs. Estos efectos parecieron desdeel primer momento superiores a los delos IMAOs. Asimismo, su uso parecía me-nos complicado, en función de menorcantidad de efectos secundarios. Es pro-bable que el entusiasmo por las nuevasmoléculas hiciera cargar las tintas en los

efectos adversos y reacciones indeseables(reacciones hipertensivas por interaccióncon la tiramina de ciertos alimentos) quese habían observado en los IMAOs. Sefueron desarrollando nuevos componen-tes tricíclicos parecidos a la imipramina,con la esperanza de igualar o mejorar suefecto ATD, con disminución al máximode los efectos secundarios generalmenteanticolinérgicos.

3. Una tercera etapa, que se solapa con laanterior, lleva a la creación de los deno-minados nuevos ATD, que pertenecen aestructuras químicas muy diferentes yque ponen en juego, asimismo, distintosmecanismos de acción. Lo que se haperseguido en esta tercera etapa es, ob-viamente, el mejorar la acción antidepre-siva y evitar al máximo los efectos se-cundarios (Ta b l a 1 ) .

Antidepresivos tricíclicos

Son metabolizados en el hígado por des-metilación, oxidación e hidroxilación aromá-tica. Sus metabolitos, también activos comoATDs, generalmente, se conjugan con lasproteínas plasmáticas. La vida media varía,yendo desde 8 horas (imipramina) a 35 horas(amitriptilina), aunque incluso con el mismofármaco aparecen oscilaciones de esta vidam e d i a .

Los niveles plasmáticos que se obtienen,después de una dosis fija de un mismo AT Dtricíclico, no son constantes y la relación en-tre dichos niveles y la respuesta terapéuticano está del todo aclarada, siendo uno de losterrenos más fructíferos en la investigaciónactual. Muchos trabajos van a favor de unosniveles plasmáticos óptimos, para una buena

Unidad Didáctica 3. Capítulo 3. Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes

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Familia farmacológica Principio activo Nombre comercial

ANTIDEPRESIVOS MÁS COMUNES COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

Bicíclicos Trazodona Deprax

Tricíclicos Amineptina Survector*

Amitriptilina Tryptizol

Amoxapina Demolox*

Clorimipramina Anafranil

Doxepina Inequan*

Imiprina Tofranil

Imipraminóxido Imiprex*

Lofepramina Deftan*

Nortriptilina Martimil, Paxtibi*

Trimipramina Surmontil*

Tetracíclicos Pirindol Lifril*

Maprotilina Ludiomil

Mianserina Lantanon

Inhibidores recaptación serotonina Fluoxetina Prozac, Adofen

Fluvoxamina Dumirox

Paroxetina Seroxat

Sertralina Besitran

Citalopram Seropram, Prisdal

Precursores de la serotonina Oxitriptan Cincofarm

Rimas Moclobemida Manerix*

Inhibidores recaptación Venlafaxina Vandral

serotonina y noradrenalina

Otros Viloxacina Vivarint*

*Baja o nula aplicación en la actualidad.

Tabla 1.

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respuesta clínica, con la nortriptilina varia en-tre 50/150 µg/100/ml. Niveles por encima opor debajo de esta franja no serían efectivos,existiendo lo que se ha dado en llamar unaventana terapéutica. Con la imipramina noocurriría lo mismo, la buena respuesta tera-péutica aparece alrededor de 150 µg/10 0 / m l ,pero la relación entre nivel plasmático y res-puesta terapéutica sería lineal; valores por de-bajo de esa cifra serían inefectivos, pero porencima de 160 µg/100/ml aumentaría la efica-c i a .

Es importante recalcar las grandes variacio-nes individuales en este terreno, de tal formaque factores como edad, sexo, peso, dieta, pHurinario, tabaco, clase de dolor, sin contar lautilización simultánea de otros fármacos, pue-den influir en forma de grandes oscilacionesde los niveles plasmáticos. Ello hace compren-sible la dificultad para estandarizar definitiva-mente un método de dosificación plasmáticaen relación directa con la eficacia terapéutica.Así, en pacientes de edad avanzada, cáncer ter-minal o en depresiones, que no responden alas dosis habituales de ATD tricíclicos, se acon-seja la determinación de niveles plasmáticos,que laboratorios bien equipados pueden pro-porcionar.

La excreción de tricíclicos es rápida y seefectúa en su mayor parte por la orina. No seha demostrado que la vía endovenosa de es-tos fármacos sea superior a la oral en efica-cia terapéutica para liberar su componentea c t i v o .

IMAOs

Son bien absorbidos por vía oral. Las hidra-zidas se hidrolizan para liberar su componenteactivo. La acetilación es una biotransformación

frecuente. Parece que existe una predisposiciónindividual a la acetilación, así, son los pacientescatalogados de “acetiladores lentos” los quecon más frecuencia pueden sufrir problemas det oxicidad farmacológica. La irrev e r s i b i l i d a dpara recuperar las MAO inhibidas, hace quedeban pasar semanas antes de ser sustituidaspor otras de nueva síntesis. Durante este tiem-po la posibilidad de interaccionar con otros fár-macos sigue persistiendo, por ello, se haceaconsejable esperar unas tres semanas, tras in-terrumpir el tratamiento con IM AOs, antes deadministrar ATD tricíclicos. Estos fármacos seeliminan casi por completo por el riñón en for-ma de metabolitos. No tiene una indicación im-portante en el tratamiento del dolor.

Otros antidepresivos no tricíclicos-no IMAOs

Dado que este grupo es muy heterogéneo,como ya se ha indicado, no existe una farma-cocinética común, por lo que es recomenda-ble el conocimiento de los datos básicos decada uno de estos fármacos por separado.Debe hacerse mención de las interaccionesnocivas que los ATD pueden tener con otrosfármacos por:

1. Inhibición o inducción del metabolismo,microsomial hepático.

2. Alteración de la fijación a las proteínasplasmáticas.

3. Alteración de la fijación a los receptorestisulares.

4. Interferencia de distribución en los luga-res de los receptores activos.

5. Favorecimiento o retraso de la excreción.


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NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTOCON ANTIDEPRESIVOS

1ª. Elección del antidepresivo: no existen cri-terios definidos acerca del ATD que idealmen-te debería prescribirse en una situación con-creta. La mayoría de las veces el clínico tiendea seguir su propia experiencia, lo que tiene laventaja de que, con el tiempo, va familiarizán-dose con el uso de determinados grupos defármacos, pero también el inconveniente dedisminuir las posibilidades reales de actuación.Muchos algólogos prefieren acostumbrarse aluso de unos pocos ATD, enviando al pacienteal psiquiatra cuando se muestra refractario. Sinembargo, dada la frecuencia de la depresión,cada día será más conveniente que el médicono especialista se familiarice con su tratamien-to. En la práctica las dos variables que se utili-zan a la hora de elección son:

—Antecedentes de buena respuesta tera-péutica a este fármaco o grupo de fármacosen el mismo paciente o en familiares de primerg r a d o .

—Limitaciones debidas a los efectos secun-darios.

A título orientativo pueden tenerse en cuen-ta las indicaciones siguientes:

IMAOs: Cuando el paciente o un familiar deprimer grado ha obtenido una buena respues-ta con IMAOs, en situación clínica similar,constituye una buena indicación de su pres-cripción, con probabilidad de buena respuesta.

En los trastornos generados por dolor cró-nico, los IMAOs parece que no mejoran los re-sultados obtenidos con otros ATD, aunque enalgunos casos de “depresiones resistentes” aotros ATD están recomendados.

Tricíclicos: generalmente se puede empezarcon dosis mínimas 24 horas, pueden adminis-trarse en 3 tomas diarias o en una sola tomacuando se trate de compuestos de acción pro-longada. La dosis “ideal” mínima para una bue-na respuesta clínica se sitúa en 150 mg/24 ho-ras. Ésta puede conseguirse al cabo de unasemana de iniciado el tratamiento. Una vez al-canzada, se observarán los posibles efectossecundarios, y si no aparecen o son soporta-bles, se seguirá 2/3 semanas con esta dosifica-ción de mantenimiento. Si al cabo de este tiem-po no se ha apreciado ningún tipo derespuesta terapéutica, está indicado aumentarla dosis hasta 300 mg/24 horas. Si al cabo de6 semanas no se aprecia mejoría, nos encon-tramos frente a una depresión resistente al tri-cíclico.

Sin embargo, antes de catalogar la depre-sión como resistente, puede efectuarse un últi-mo intento. Se trata de cambiar de ATD, enfunción de sus hipotéticas afinidades por unou otro sistema neurotransmisor. Así, si se hatratado al paciente con un ATD de acción no-radrenérgica, deberá repetirse el intento conotro de acción serotoninérgica o viceversa. Enel cambio no es necesario observar la pauta dedosificación progresiva, y puede pasarse enforma rápida a una dosis equivalente del se-gundo fármaco elegido (Tabla 2).

No IMAOs-no tricíclicos: fármacos de másmoderna síntesis, elaborados con el afán dehallar sustancias con buena eficacia antidepre-siva, al menos igual a los tricíclicos, pero conmenos efectos secundarios. Con la maprotilinalas dosis iniciales medias son muy similares alas de los tricíclicos. La mianserina se inicia adosis de 20-30 mg/día hasta llegar a 60-90mg/día. La viloxacina se inicia con dosis de100-200 mg/día hasta llegar a 200-400 mg/24horas.


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Tricíclicos y no tricíclicos: los antecedentespersonales o familiares, de buena respuesta aun determinado ATD, aconsejan repetir el fár-maco en un nuevo episodio y numerosos tra-bajos apoyan la idea de que son los fármacosde primera elección en depresiones por dolorcrónico. Así, la pérdida de apetito, pérdida depeso, insomnio medio o tardío, despertar pre-coz y empeoramiento matutino hacen elegir alos antidepresivos no IMAOs como primeragente.

Dentro del grupo de los tricíclicos, algunosautores considerar fármacos de primera elec-ción a las aminas terciarias (imipramina y ami-triptilina), que aunque tienen más efectos anti-colinérgicos que las secundarias (desipramina,nortriptilina, protiptilina) serían más eficaces.Dado que las aminas terciarias tienen mayorafinidad serotoninérgica y las secundarias no-radrenérgica, el criterio de elegir una amina ter-

ciaria, como primer fármaco, tendrá la ventajade asegurar la presencia en el organismo deuna doble acción.

La clomipramina y la amitriptilina tienen unefecto sedativo asociado a su propia acción far-macológica, y algunos autores recomiendanemplear estos tricíclicos como fármacos de pri-mera elección en las depresiones, en pacientescon dolor agudo recurrente de origen neoplási-co. Se tratará de aprovechar terapéuticamenteen un individuo un efecto asociado del fármaco(no un efecto secundario no deseable). Sin em-bargo, esa misma sedación, necesaria en algu-nas ocasiones, podrá conseguirse administran-do conjuntamente ansiolíticos (depresiónansiosa) o neurolépticos (clorpromazina o lev o-promazina) en depresión con agitación. Ta n t olos ansiolíticos como los neurolépticos podránretirarse progresivamente cuando se consiga lasedación al cabo de una o dos semanas.


Fármaco Dosis inicial Dosis de mantenimiento

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. DOSIFICACIÓN

Imipramina 10-25 mg/día 150-300* mg/día

Amitriptilina 10-25 mg/día 150-300* mg/día

Clomipramina 10-25 mg/día 150-300* mg/día

Desipramina 25-50 mg/día 100-250* mg/día

Nortriptilina 25-50 mg/día 100-250* mg/día

Doxepina 50-75 mg/día 150-300* mg/día

Protriptilina 5-15 mg/día 20-60* mg/día

* Las dosis más elevadas indicadas en la dosificación de mantenimiento no son habituales.

Sólo deben utilizarse en pacientes que no han respondido durante 3-4 semanas a dosis medias inferiores.

Tabla 2.

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2ª. Inicio del tratamiento y mantenimientodel mismo: los tricíclicos requieren iniciar eltratamiento con una dosis relativamente baja yaumentar progresivamente esta dosis inicial,hasta alcanzar al cabo de una semana la dosisterapéutica. Otros ATD, llamados también de“segunda generación”, no requieren indispen-sablemente esta pauta progresiva.

Así como la aparición del cuadro depresivoes gradual, también suele ser progresiva ladesaparición de la sintomatología, y algunosrasgos clínicos mejoran antes que otros. Lo s“síntomas objetivos” (pérdida de apetito, re-tardo motor) suelen ser los primeros en apa-recer y resolverse, es un momento delicado,ya que persistiendo la ideación depresiva,puede mejorar la inhibición; el paciente tieneentonces las “fuerzas” que le faltaban paras u i c i d a r s e .

Por ser el más conocido del grupo de losIMAOs, y del que se dispone mayor cantidadde trabajos controlados, se escoge la fenelzinacomo prototipo. Inicialmente se venían admi-nistrando alrededor de 45 mg/día, pero pareceque deben prescribirse dosis más altas, ya quese ha comprobado que una inhibición de más

del 80% de la MAO plaquetaria, sólo se consi-gue con dosis de alrededor de 60 mg/día.

La dosis inicial de fenelzina es de 15-30mg/día, aumentándose hasta 60 mg/día en 3-4 días, y esperando 3-4 semanas. Si no apare-ce ningún signo de mejoría, se aumenta hasta75-90 mg/día, y de persistir la sintomatologíaen 6 semanas se puede considerar el cuadrodepresivo “resistente a los IMAOs” (Tabla 3).

Con nomifensin el tratamiento se inicia ad-ministrando 75-150 mg/día, según la gravedady características del cuadro depresivo, pudién-dose llegar, en caso necesario, hasta una dosistotal de 300 mg/día.

Por carecer prácticamente de acción antico-linérgica, no es necesario seguir una pauta dedosificación progresiva. En estos fármacos si-guen siendo válidas las mismas observaciones,en cuanto a duración de tratamiento y mante-nimiento de la dosis, que se hicieron con res-pecto a los tricíclicos (Tabla 4).

3ª. Disminución de la dosificación y retiradadel fármaco: una vez se ha logrado el controlde la sintomatología, deben mantenerse losATD por espacio de 3 a 6 meses. Una parte im-



ANTIDEPRESIVOS IMAOs. DOSIFICACIÓN

Fenelzina 15-30 mg/día 45-90 * mg/día

Nialamida 25-50 mg/día 100-200* mg/día

Iproniazida 25 mg/día 100-150* mg/día



Tabla 3.

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portante de los fracasos es debida a un man-tenimiento corto en el tiempo del ATD, y a unaretirada brusca. La supresión debe ser progre-siva para que no aparezcan fenómenos de re-bote. Así, deberían bajarse las dosis a un ritmode 25-50 mg/semana. En esta etapa muchosenfermos temen volver a encontrarse mal, seles ha de dar seguridad en la eficacia del trata-miento.

4ª. Control y manejo de los efectos secunda-rios. Quizá la principal razón por la que los pa-cientes con dolor y tratamiento con ATD aban-donan o disminuyen la medicación es laaparición de efectos secundarios indeseables.

Éstos se presentan durante el tratamientocon la mayoría de los ATD. En ocasiones, sonsimplemente molestos y no revisten impor-tancia clínica, en otras, son importantes parala salud y la propia vida del paciente. El médi-co debe acostumbrarse a su manejo y prev e n-ción. Muchas veces el efecto es soportablepara el enfermo, a condición de que se le hayaadvertido sobre su posible aparición y se lehaya quitado importancia. Una exploracióngeneral será suficiente para tener una idea del

estado físico previo. Esta exploración sirv etambién para saber si los signos y síntomasque se observarán después bajo el tratamien-to ya estaban presentes con anterioridad, aveces formando parte del propio cuadro de-presivo. No es infrecuente que el paciente condolor crónico se queje de sequedad de boca odisminución de la libido, ambas pueden apa-recer debidas a los fármacos ATD, es obvio laimportancia de conocer si previamente yaexistían (Ta b l a 5 ) .

También hay que recordar que los ATD tri-cíclicos pueden desencadenar crisis maníacas(elevación del ánimo con exageración e hipe-ractividad) en pacientes bipolares, que tiendena pasar rápidamente de un extremo a otro desu afectividad (“cicladores rápidos”). Si estoaparece se remite al especialista para control yprobablemente comienzo de tratamiento concarbonato de litio. Pueden agravarse los signospositivos de una esquizofrenia (delirio, aluci-naciones). Es recomendable que se abstengade recetar ATD, canalizando al paciente al es-pecialista si aparece una depresión secundaria.

La acción sobre el feto no está aclarada, ha-biéndose considerado que existe un potencial



NO IMAOs Y NO ANTIDEPRESIVOS. DOSIFICACIÓN

Nomifensin 75-150 mg/día 150-200 mg/día

Viloxacina 20-30 mg/día 50-75 mg/día

Mianserina 150-300* mg/día 200-400* mg/día

Maprotilina 60-90 * mg/día 150-300* mg/día



Tabla 4.

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dismorfogenético de los tricíclicos. Deben ad-ministrarse con precaución en el embarazo yes recomendable que no se prescriban duran-te los tres primeros meses. También se handescrito alteraciones en el lactante, debidas alpaso de ATD a la leche materna. Es recomen-dable la lactancia artificial si la madre debe sertratada por una depresión puerperal, o por de-presión previa.

Aunque no ha quedado bien aclarado elmecanismo, es posible que si se suprimenbruscamente los ATD, se produzcan reaccio-nes de “rebote”, como náuseas, malestar, tras-tornos gástricos y trastornos del sueño. Hayque retirar el fármaco de forma paulatina, sien-do recomendable que el paciente se mantengacon dosis bajas durante un par de semanas.Recordar la importancia del efecto psicológico,puesto que muchos pacientes temen que al re-tirar el fármaco volverá la depresión.

Los IMAOs presentan en general similaresefectos secundarios. Sin embargo, las diferen-cias de manejo de éstos con los tricíclicos ocon los “nuevos antidepresivos” han hecho quelos IMAOs sean considerados por muchos clí-nicos como los ATD de tercera elección. Noobstante, algunos clínicos siguen utilizándolosde forma rutinaria, pero es probable que sehayan familiarizado con ellos y controlen bienlos efectos secundarios.

La viloxacina tiene escasos efectos anticoli-nérgicos. La maprotilina es similar en efectossecundarios a la mayoría de tricíclicos y se hainformado de la aparición de crisis convulsi-vas, en personas predispuestas. La mianserinatiene un perfil sedativo y pocos efectos car-diovasculares. El trazodone y la zimelidina sonserotoninérgicos de escasa acción antico-linérgica. El L-triptófano es un aminoácido sinacción anticolinérgica, que puede producirnáuseas y otros trastornos digestivos desde elcomienzo del tratamiento.


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Vegetativos

Sequedad de boca

Estreñimiento, íleo paralítico

Palpitaciones (taquicardia)

Sudoración

Sofocaciones

Visión borrosa (alteraciones en la acomodación,

midriasis)

Hipotensión ortostática (mareos, inestabilidad, vér-

tigos)

Disuria, retención urinaria (agravamiento de sín-

dromes prostáticos)

Alteraciones en la eyaculación, anorgasmia

Agravamiento de un glaucoma de ángulo agudo

Centrales

Temblor

Precipitación de episodios psicóticos (manía, esqui-

zofrenia)

Síndrome anticolinérgico central (d e l i r i u m a t r o p í n i c o )

Crisis convulsivas (disminución del umbral convul-

sivógeno)

Neuroendocrinos

Síndrome de amenorrea-galactorrea

Descenso de la libido

Incremento de peso

Cardiovasculares

Alteraciones en el ECG

Aplanamiento onda T

Alargamiento segmento ST

Ensanchamiento complejo QRS

Retardo de la velocidad de conducción

Arritmias, bloqueos, taquicardia sinusal

Vegetativos

Exantema cutáneo

Tabla 5.

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A los esquemas anteriores hay que añadir,en los pacientes con mal estado general (doloragudo recurrente de origen neoplásico) y conantecedentes de problemas clínicos, similares alos que el propio tratamiento ATD puede ori-ginar, el screening completo: exploración gene-ral, ECG, hemograma y búsqueda de signos re-ferentes a: glaucoma de ángulo estrecho,hipertrofia prostática, cardiopatía, hepatopatíay antecedentes convulsivos.

La presencia de un efecto secundario de re-percusión clínica implica:

—Intentar valorarlo y controlarlo con lasmedidas correspondientes.

—Si lo anterior no es posible se impone elcambio de ATD, pasando a fármacos de esca-sa o nula acción anticolinérgica.

5ª. Vigilancia del cumplimiento de las indica-ciones médicas. Instrucciones al paciente y a losfamiliares ya que un porcentaje muy elevadode pacientes no sigue correctamente las ins-trucciones y abandona la medicación o se au-todosifica, por considerar que no es un fárma-co que les produzca un efecto antiálgico.

En el tratamiento de las depresiones, la vigi-lancia del cumplimiento de la prescripción mé-dica cobra un valor superior a cualquier otrapatología. Cinco son las características queobligan a asegurarse el cumplimiento:

1. La propia alteración depresiva, que tiendea ser de curso fásico con comienzos, pe-ríodos más o menos severos, y remisiónprogresiva, todo ello en un espacio de va-rias semanas o meses. Muchas personasesperan resolver la situación en pocosdías y ante el fracaso de esta expectativa,abandonan el tratamiento.

2. La creencia extendida de que lo impor-tante en el tratamiento del dolor son losanalgésicos. A veces, es el propio pacien-te y los familiares los que mantienen laidea y tienden a infravalorar el uso deotros fármacos.

3. La creencia de algunos enfermos con do-lor crónico de que su curación no es po-sible, que nadie les puede ayudar y queno tienen solución, incluso pueden surgirideas delirantes depresivas de la tríada hi-pocondria, culpa y ruina.

4. La latencia bioclínica de los ATDs es deunas dos semanas hasta que la sintoma-tología empieza a remitir. Muchos pacien-tes tienen la dificultad en aceptar que du-rante este periodo seguirán deprimidos.

5. La probable presencia de efectos secun-darios anticolinérgicos, hace incómodo eltratamiento en sus comienzos. Si no exis-te una buena información a pacientes yfamiliares, creen que se trata de fármacos“fuertes” y dañinos.

En la práctica, el cumplimiento de la pres-cripción del paciente aumenta si se le entregainformación escrita con las normas a seguir ylos efectos que pueden presentársele debidosal tratamiento (Tabla 6).

ANTIDEPRESIVOS Y TRATAMIENTO DELDOLOR

Los ATD han sido repetidas veces utilizadosen el tratamiento de diversos tipos de dolorcrónico que no respondieron a las terapéuticashabituales. Así Davis y cols. trataron a variosenfermos afectos de dolor crónico debido a


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INSTRUCCIONES AL PACIENTE Y FAMILIARES ANTE EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS

1. Los medicamentos que va a tomar le pueden producir algunas molestias, sobre todo durante los pri-

meros días. Es probable que tenga sequedad de boca, sensación de mareo, somnolencia o estreñi-

miento, no obstante, estas molestias no disminuyen el efecto beneficioso del tratamiento. Algunas

personas son más sensibles que otras a tales efectos, que paulatinamente irán desapareciendo.

2. Hasta que no pasen unos 10-15 días, no puede decirse realmente que los medicamentos están ha-

ciendo efecto, por lo que no debe dejar de tomarlos prematuramente. A partir de estos 10-15

días, se irá encontrando mejor poco a poco. Quizá mejore antes en algunos aspectos que en otros,

y notará que empieza a dormir mejor o que se encuentra algo más activo. Eso es buena señal.

Después la mejoría será más rápida.

3. Las dosis que debe tomar, y las horas en que debe hacerlo, han sido pensadas concretamente para

no aumentar la dosis de la medicación por su cuenta, pensando que acelerará la mejoría. Tampoco

la disminuirá si se empieza a encontrar mejor, o duerme ya bien. Consúltenos las dudas que tenga

o los problemas que puedan surgir, pero no modifique la pauta de medicación que se le ha indica-

do.

4. Si durante los primeros días se encuentra excesivamente somnoliento, podría ser útil que se quedara

en cama durante 2 o 3 días, siempre que le sea posible. Después, al ir desapareciendo esa somno-

lencia, se encontrará con más ánimos y fuerzas para realizar su vida normal.

5. Ya le hemos indicado que tardará 1 o 2 semanas en empezar a encontrarse mejor en todos los as-

pectos. De momento, hasta que eso ocurra, no le pedimos que haga ningún esfuerzo especial

aparte de tomarse la medicación. Nosotros sabemos que está poniendo de su parte todo lo posible

para mejorar y curarse, pero, precisamente porque está enfermo, esas fuerzas le fallan. Sabemos

que no está así porque quiere. Hasta que no se encuentre algo mejor, no se preocupe, confíe en el

tratamiento y no se culpabilice por estar así, ya que no depende de su voluntad. En el momento en

que empiece a encontrarse mejor, entonces es necesario que ponga de su parte todo lo posible, sa-

liendo de casa, no quedándose demasiado tiempo en la cama, distrayéndose lo posible, haciendo

ejercicio, ayudando en las tareas domésticas o encargándose de ellas, haciendo un esfuerzo por

volver a leer los periódicos o ver la TV, si esa era su costumbre, etc. Entonces comprobará que esos

esfuerzos son útiles, y se sentirá partícipe activo de los progresos del tratamiento.

6. Muchas personas no han pasado por esta alteración y no comprenden que se trata de una enferme-

dad, por lo que pueden pensar que los medicamentos no sirven demasiado, y que es el enfermo

el que debe poner de su parte. No le extrañe si le dicen que está tomando demasiada medicación

o que ésta no es buena para el organismo. No debe hacer caso, y debe confiar en su médico y en

el tratamiento indicado. Es muy diferente ver las cosas desde fuera que sufrirlas desde dentro. Sólo

usted sabe realmente que su abatimiento es anormal y no depende de su voluntad.

Tabla 6.

159159

neuropatía periférica diabética con amitriptilina(75 mg), con buenos resultados en todos ellos,tras fracasar la terapéutica con fenotiazinas, fe-nitoína, carbamacepina y vitaminas. En la mis-ma línea están los trabajos realizados porCastaigne y cols. utilizando clorimipramina (25a 200 mg/día), para el tratamiento de doloresen neuropatías periféricas, fundamentalmentepost-herpéticas. Observan una disminucióndel dolor espontáneo y provocado, a pesar deque persisten sensaciones “a n o r m a l e s ” .También Radebold ha usado la clorimipraminaen el tratamiento del dolor crónico en pacien-

tes neurológicos, con mejoría en el 75% de loscasos.

A pesar de los buenos resultados en el trata-miento del dolor en neuropatías periféricas, lamayoría de las publicaciones hasta la actualidadse refieren a la utilización de imipramínicos en eltratamiento del dolor canceroso (Shim y cols.),destacando los de Daxemuller, Monkemeier ySteffen. Barjou y Deuschmann, utilizaron imi-pramina y Adjan emplea clorimipramina. Lo sATD más utilizados para este tipo de dolor hansido, según Shim y cols., la imipramina y ami-triptilina. Probablemente, el efecto analgésico de


INSTRUCCIONES AL PACIENTE Y FAMILIARES ANTE EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS (continuación)

7. Mientras esté en tratamiento no debe beber alcohol, ni siquiera las bebidas alcohólicas de baja gra-

duación como el vino de mesa. La mezcla de alcohol con la medicación le podría sentar mal.

8. No suprima el tratamiento si por cualquier razón debe añadir alguna otra medicación, por una gri-

pe, una infección, etc. El tratamiento es compatible con antibióticos, aspirinas u otros medicamen-

tos que le han administrado para el tratamiento del dolor. De todas formas, si otro médico le pres-

cribe un tratamiento mientras está tomando éste, consúltenos y le indicaremos lo que debe hacer.

9. Cuando se encuentre bien, todavía deberá tomar medicación por algún tiempo, ya se lo indicare-

mos en su momento, pero cuente con ello desde ahora. Para entonces, es posible que no tenga

demasiadas molestias de efectos secundarios, de tal forma que no le será difícil el seguir tomando

la medicación durante varias semanas más. Esta medicación no debe suprimirse bruscamente, por

lo que ya se indicará la forma de hacerlo. A pesar de que tenga que tomar medicación durante al-

gún tiempo, no se va a habituar a estas medicinas. Si se hace correctamente, tal como se le indica,

una vez suprimida la medicación se encontrará bien del todo.

10. Consúltenos cualquier duda que tenga. No deje de comentar con nosotros, aunque sea por teléfo-

no, cualquier aspecto del tratamiento sobre el que quiera saber más. Si no nos dice nada, pensa-

remos que las cosas van bien y que todo se desarrolla según el plan previsto.

La mayor parte de las veces en que este tratamiento falla, es porque no se han seguido correctamente

las instrucciones. Nosotros sabemos que el paciente es el primero en querer curarse y salir de este ba-

che, por lo que también confiamos en que seguirá el tratamiento al pie de la letra.

Tabla 6.

160160

los ATD tricíclicos descansa sobre 3 pilares: a)capacidad para potenciar los analgésicos; b) elpropio efecto ATD (efecto placebo) y c) un efec-to analgésico per se (Shimm y cols.).

Potenciación de la analgesianarcótica

Los imipramínicos puedan prolongar losefectos de diversas drogas activas sobre el SNC(Liu y Wang). La desmetilimipramina potenciala analgesia morfínica (Saarnivara y Mattila) y lainducida por metadona (Liu y Wang). Similaresresultados se han obtenido frente a morfina ypentazocina con la administración previa declorimipramina (Lee y Spencer) y nomifensina(González y cols.) así como con amitriptilina ynortriptilina (Malseed y Goldstein). Los meca-nismos por los cuales los ATD aumentan elefecto analgésico de los opioides no están bienestablecidos. Se atribuye a interacciones: far-macocinéticas y a nivel del SNC .

Efecto antidepresivo y efectoplacebo

El carácter crónico del dolor influye en el de-sarrollo de alteraciones psicológicas: angustia,ansiedad y cuadros depresivos, dando lugar auna depresión exógena o reactiva. El tratamien-to con ATD mejora tanto la sintomatología psí-quica como la dolorosa. Así, un ensayo clínicorealizado en depresivos con dolor facial o decabeza, el tratamiento con fenelzina (15 mg/3-4veces al día) e imipramina (25-50 mg/3 veces aldía), solas o en asociación, alivió síntomas psi-quiátricos y el dolor (Nebb y Lascelles).

Sin embargo, el efecto ATD no debe ser elúnico mecanismo por el cual estas sustanciaspresentan actividad analgésica, ya que han sido

efectivas en cuadros dolorosos que no presen-taban sintomatología depresiva (Gastaigne ycols.). Además, las dosis para tratar el dolor sonmenores, según Reuler y cols., que las necesa-rias para efectos psicoterapéuticos. El autorachaca la analgesia al bloqueo del círculo vicio-so dolor-ansiedad-depresión-dolor.

Hay autores que ven la acción analgésica delos ATD como un efecto placebo. De hecho,una revisión realizada por Beecher, en 1.682pacientes con cuadros dolorosos orgánicos,reveló que un 35% había experimentado mejo-ría con un placebo. No obstante, la opinión deVeylon es que esta hipótesis no es probable, enbase al porcentaje de éxitos conseguidos y aque el efecto analgésico es sólo evidente enenfermos afectos de dolores crónicos resis-tentes a otras terapéuticas. Finalmente, los re-sultados favorables en cuadros dolorosos tra-tados con ATD alcanzan un 75% de los casos,unido a las consideraciones anteriormente ex-puestas, hace difícil admitir esta hipótesis(Tourlinhac).

Acción analgésica per se

El mecanismo íntimo de la acción analgésicade los ATD hay que buscarlo en las modifica-ciones que estas sustancias producen sobre labioquímica de los sistemas centrales de neuro-transmisión. Se sabe que la 5-hidrox i t r i p t a m i n ao serotonina participa en los mecanismos cen-trales neuromoduladores, responsables de lareducción del dolor (Messing y Lytle). El au-mento de niveles mediante la administración detriptófano, precursor de esta indolamina, pro-duce efecto analgésico (Mayer y Price). Ya quelos ATD tricíclicos aumentan los niveles de se-rotonina a nivel sináptico (Sulser y cols.) seríalógico pensar que éste podría ser responsablede la analgesia.


161161

Por otro lado, parece ser que la serotonina,cuyos niveles centrales se elevan tras la admi-nistración de morfina (Lee y cols.), desempeñaun importante papel en el mecanismo de ac-ción de diversos analgésicos. Así, se ha pro-puesto que la analgesia morfínica estaría me-diada, en parte, por la activación de víasserotoninérgicas descendentes que bloqueanlos impulsos nociceptivos a nivel del asta pos-terior de la médula (Weil-Fugazza y cols.). Estoconcuerda con resultados obtenidos porAlamo y cols., según los cuales la administra-ción de paraclorofenilalanina, inhibidor de lasíntesis de serotonina, antagoniza la analgesiamorfínica en el animal de experimentación.

Teniendo presentes todas estas considera-ciones, no es difícil explicar que la acción anal-gésica de los narcóticos se vea potenciada porla administración de ATD tricíclicos, ya quepuede existir un sinergismo entre las dos conrelación a la activación de las vías serotoninér-gicas centrales (Ossipov y cols.).

Por otro lado, los sistemas adrenérgicoscentrales también parecen representar un pa-pel importante en la neuromodulación de lasensación dolorosa, de tal manera que la acu-mulación a nivel central de noradrenalina hasido asociada con un efecto antinociceptivo(Mayer y Price). Así, la administración intrace-rebroventricular de noradrenalina produce unefecto analgésico en el animal de experimenta-ción (Gardella e Izquierdo), mientras que la ad-ministración de metil-paratirosina antagonizala acción analgésica de la morfina. Una de lasacciones bioquímicas de los imipramínicos esel aumento de los niveles sinápticos de nora-drenalina, por tanto, esta acción puede jugarun papel en el desarrollo del efecto analgésicoy/o potenciador de otros analgésicos.

En dolores crónicos el mecanismo estribaen las modificaciones que los imipramínicosinducen sobre los sistemas centrales de neuro-

modulación. En cuanto a la potenciación de laacción analgésica de los opioides parece serque, además, intervienen factores de tipo far-macocinético. El efecto placebo, así como unaacción estrictamente antidepresiva, parecen es-tar descartados.

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS

A pesar de la efectividad de los compuestosheterocíclicos en el tratamiento de la depre-sión, diversos factores han propiciado la bús-queda de nuevos compuestos ATD, para obte-ner productos con (Tabla 7):

1. Mayor rapidez de acción.

2. Mayor eficacia terapéutica.

3. Menores efectos adversos.

Dentro de los ATD se ha introducido re-cientemente para el tratamiento de la depre-sión la venlafaxina. Su mecanismo de acciónconsiste en inhibir la recaptación de nora-drenalina y serotonina y en menor grado ladopamina. No presenta actividad sobre los re-ceptores muscarínicos, histamínicos y, α y βadrenérgicos, lo que da buena tolerancia, pre-sentando pocos efectos adversos.

Es importante recalcar que la acción de es-tos fármacos parece ser independiente de suefecto antidepresivo. De hecho, mejoran losprocesos dolorosos a dosis mucho más bajasde las habitualmente eficaces en trastornos de-presivos. Los inhibidores selectivos de recapta-ción de serotonina y los inhibidores de recap-tación de serotonina y noradrenalina, dereciente introducción, están mostrando ser casitan eficaces como los ATD clásicos en estosprocesos sin la mayoría de los efectos secun-darios (Tabla 8).


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Pico plasmático máximo Vida media Metabolitos activos

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ISRS

Fluoxetina 6-8 1-3 días Norfluoxetina

Fluvoxamina 2-8 15 horas No

Paroxetina 2-8 20 horas No

Sertralina 6-8 25 horas Desmetilsertralina

Citalopram 2-3 36 horas Desmetilcitalopram

Tabla 7.

Sustancia Dosis (mg/día) Duración Dolor Resultado

EFECTO ANALGÉSICO DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS FRENTE A ISRS

Zimelidina 100-300 3 sem. Neuralgia postherpética AMI > ZIM

Amitriptilina 10–75

Fluvoxamina 225 Inducido DMI > FVX

Desipramina 75 DMI > MCB

Moclobemida 450 FVX > MCB

Paroxetina 40 8 sem. Neuropatía diabética PXT > PLC*

Imipramina - IMI > PLC*

Fluoxetina 12-150 12 sem. Neuropatía diabética IMI > PXT

Desipramina 12–150 AMI = DMI

Amitriptilina 20–40 FXT = PLC*

Fluvoxamina 50 12 sem. Cefalea FVX > AMI

PLC= placebo

Tabla 8.

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La fluoxetina y la paroxetina se han estudia-do como tratamiento para la neuropatía diabé-tica, con resultados de menor eficacia que lostricíclicos. La sertralina y la fluvoxamina tam-bién se han estudiado como tratamiento devarios tipos de cefalea, con resultados dispa-res. Los últimos estudios indican que la venla-faxina tiene efectos analgésicos demostrados,y algunos como la sertralina, en patologíasconcretas abren sólidas líneas de investigaciónen cuadros de dolor crónico, como es la fibro-mialgia (Tabla 9).

Estos fármacos representan un avance sobreel resto de los ATD en el perfil de efectos colate-rales. Carecen de efectos anticolinérgicos e his-tamínicos. No bloquean los receptores adrenér-gicos no provocando hipotensión ortostática.

En general, son más seguros desde el pun-to de vista cardiovascular, son de baja toxici-dad y relativa seguridad en sobredosis. No po-tencian los efectos del alcohol, sedantes,fármacos anticolinérgicos e histamínicos. Losefectos adversos son de tipo gastrointestinal,

náuseas y diarrea, los pacientes pueden pre-sentar un grado variable de efecto estimulanteen forma de incremento de ansiedad, temblor,insomnio o cefalea. Su cuadro más intenso essimilar al síndrome serotoninérgico.

MEDIDAS PSICOTERAPÉUTICAS EN LADEPRESIÓN

No puede hablarse de una psicoterapia, to-talmente estructurada, encaminada de formaestricta al tratamiento de enfermedades quecursen con dolor y depresión. Sin embargo,debe tenerse en cuenta un conjunto de medi-das psicoterapéuticas básicas, que sumadas ala farmacoterapia, tienen un efecto de sinergis-mo o potenciación mutua, cuyo empleo enunidades de dolor tiene que pasar a ser rutina-rio. Básicamente debe prestarse apoyo:

—Al paciente y familiares, en sus posiblessentimientos de culpa e intentando suprimirlos


Sustancia Dosis (mg/día) Duración Dolor Resultado

EFECTO ANALGÉSICO DE DIVERSOS ANTIDEPRESIVOS ISRS

Citalopram 20–40 8 sem. Reumático CTP = PLC*

Fluoxetina 20-40 4 sem. Cefalea Analgesia

Fluoxetina - 3 meses Reumático No analgesia

Fluoxetina 20 crónico Miembro fantasma Analgesia

Fluoxetina 20-60 - Diverso Analgesia

Fluoxetina 20-40 3 meses Cefalea FXT > PLC*

Fluoxetina 20 6 sem. Reumático FXT = PLC*

PLC= placebo

Tabla 9.

164164

en la medida de lo posible. Se debe hacer verque sus esfuerzos para salir de la crisis son im-portantes y necesarios, que el médico cuentacon que los ponga en práctica y sabe que noestá así por su voluntad. Muchos pacientes de-presivos creen que los demás pueden pensarque no está enfermo, o no está poniendo lasuficiente fuerza de voluntad.

—La autoimagen y autoestima de estos pa-cientes suelen estar deterioradas. Por ello, esimportante reforzar aspectos positivos y adap-tativos del paciente, es decir, una actitud posi-tiva hacia la curación.

—El paciente depresivo con dolor crónicotiende a aislarse. En una primera etapa del tra-tamiento, debería ser admitida esta actitud.Pasados los primeros días, y pensando que lafarmacoterapia empieza a ser clínicamenteefectiva, es el momento de potenciar y propi-ciar salidas, relaciones sociales y, en suma,todo aquello que vaya hacia una progresión dela resolución del cuadro clínico.

ANSIOLÍTICOS

ABORDAJE TERAPÉUTICO

La ansiedad es un síntoma habitual en lospacientes con dolor. Los esfuerzos para hacer-le frente deben centrarse en el alivio del dolorcon analgésicos, cuando se consigue esto,suele remitir la ansiedad. Los diferentes tras-tornos de ansiedad, en pacientes con dolor,suelen ser incapacitantes.

La ansiedad puede ser aguda o crónica. Laansiedad aguda se relaciona con el tratamien-to de la enfermedad subyacente: cirugía, espe-ra del diagnóstico o resultados de las pruebas.La ansiedad crónica puede haber existido an-

tes de la entidad médica y estar exacerbadapor ésta.

La terapéutica de relajación y las técnicas dedistracción son eficaces en su tratamiento. Si eldolor está controlado, pero persiste aún la an-siedad, son útiles las benzodiazepinas (BZD),antipsicóticos, antihistamínicos y ATD.

Objetivos generales

Toda terapéutica ansiolítica, debe procurar:

—Devolver al paciente a niveles previos defuncionamiento adaptativo, normalizandocomportamientos interferidos por la ansiedad.

—Mejorar o reestructurar la autoimagen oautoestima del paciente, relaciones interperso-nales, adaptación y rendimiento sociolaboral.

—Favorecer la aparición de defensas que elindividuo posee y no utiliza por el propio blo-queo del cuadro de ansiedad. Muchos pacien-tes con dolor saben cómo enfrentarse a deter-minados conflictos interpersonales, pero sonincapaces de poner en marcha conductas con-cretas de control de esta situación.

—Aprender mecanismos adaptativos nue-vos, enseñarle formas de actuación, facilitarque el propio paciente pueda cambiar actitu-des o comportamientos. Puede postularse queeste “enseñar” o “facilitar el aprender” es entodo caso terreno del especialista. Las tera-péuticas comportamentales pretenden cam-biar comportamientos y aprendizajes noadaptativos, por otros adaptativos. El médicode la Unidad del Dolor puede estar más capa-citado, si conoce a fondo al paciente y su en-torno, para proponer conductas o actitudesa l t e r n a t i v a s .


165165

—Posibilitar que se enfrente al conflicto, es-trés, y a sus variables vitales del momento, concapacidad de dominio de la situación. Muchospacientes con esta patología se sienten domi-nados, indefensos, o impotentes para cambiaraquellos aspectos concretos que, equivocada-mente o no, constituyen la base de su discon-fort. La terapéutica no puede modificar esteconjunto de variables externas, pero debe fa-vorecer que cambie una actitud pasiva y fata-lista por otra activa de control de la situación.

—Liberarlo de sintomatología incapacitante.Hay pacientes que focalizan su atención ensíntomas que le preocupan: taquicardias, dis-nea suspirosa, temblor.

La terapéutica de los trastornos de ansie-dad, especialmente la psicofarmacoterapia, notiene como misión sustituir las defensas pro-pias del individuo, sino facilitar que éstas sepongan en marcha cuando están bloqueadaso interferidas por la propia ansiedad. No tie-nen tampoco la intención de eliminar el estrésy el conflicto real del paciente, sino conseguirque el individuo se enfrente a él.

El médico debe ser cauto en confirmar las“etiologías” (problemas previos, enfermedadactual, estrés, exceso de trabajo, conflictos fa-miliares), pero negarlas totalmente y hacer hin-capié en el “automatismo” psicofisiológico dela patología, puede ser vivido de forma negati-va, situándolos en una atmósfera de fatalismosiendo inútil entonces medidas adaptativaspersonales.

Instrumentos terapéuticos

Psicofarmacoterapia

La psicofarmacoterapia de los trastornos deansiedad es muy variada, porque existen múl-

tiples preparados útiles en el control total oparcial de los cuadros. Disponemos de un es-pectro más o menos concreto de psicotropos,ansiolíticos, capaces de aliviar, o controlar estapatología.

Barbitúricos: están hoy día totalmente des-plazados del tratamiento de los trastornos deansiedad (características depresoras). Se ha-bían empleado los de vida media intermedia:amobarbital y butabarbital, o de vida medialarga: fenobarbital. Existen pacientes que utili-zan barbitúricos “habitualmente”, con fineshipnóticos, que esconden una ansiedad miti-gada por el sueño “como defensa”. De interésa nuestros propósitos, hay que señalar tresp u n t o s :

—Relevancia de la inducción enzimático-mi-crosomial hepática.

—Tolerancia cruzada con alcohol y BZD. —Sumación de efectos con las BZD (muerte

por sobredosis).

Propanodioles: antes de la comercializaciónde las BZD, el meprobamato y el tibamato eranlos fármacos “antiansiedad” prototipos. Suefectividad en la reducción del nivel general deansiedad está probada, pero es inferior a la delas BZD. La potencialidad suicida por sobredo-sificación, es superior. Su uso puede ser consi-derado no rutinario, indicados como alternati-va en refractariedad.

Antihistamínicos: la hidroxicina y la clorme-zanona han sido utilizados en esta área de pa-tologías, aprovechando la marcada acción se-dante central. También se hallan desplazadospor las BZD por su eficacia. La hidroxicina esutilizada por personas con rasgos ansiosos,como “sedante” o “hipnótico habitual”.

Neurolépticos: fármacos utilizados en el tra-tamiento del dolor crónico, la mayoría sonbloqueantes dopaminérgicos, se denominan


166166

también, “antipsicóticos”. A pequeñas dosis,(1/5 de dosis antipsicótica), se muestran efecti-vos en el tratamiento de la ansiedad. No debenser prescritos de forma rutinaria como “antian-siedad”, por su desplazamiento por las BZD, ysus reacciones extrapiramidales y disquinesiastardías. Su “lugar de acción” es central a niveldel tracto nigroestrial y los circuitos mesolím-bico y tuberoinfundibular.

Beta-bloqueadores: Desde los años 60 sehan realizando estudios, especialmente con elpropranolol, para dilucidar el efecto de losbeta-bloqueadores. El máximo beneficio se de-riva de su acción bloqueante beta-adrenérgicaperiférica con la supresión de síntomas comotaquicardia y temblor. Las dosis son inferioresa las del tratamiento de la hipertensión.

En la actualidad, su uso debe ser limitado acasos concretos en los que el paciente presen-ta gran disconfort por su temblor y/o taquicar-dia. Aunque el algólogo valore estos síntomas,esos pacientes pueden “no mejorar”, por su fo-calizada atención a los síntomas. Su supresióno control pueden ser beneficiosos, por un me-canismo de feed-back mejorando autoimageny autoestima.

Antidepresivos: su uso es tan “c l á s i c o ”como repleto de resultados contradictorios.La efectividad de ciertas moléculas antidepre-sivas, en cuadros en los que no hay aparente-mente componente de depresión, plantea im-portantes cuestiones teóricas como laposibilidad de un cierto c o n t i n u u m a n s i e d a d -depresión o en de depresiones enmascara-das. En la práctica, puede resumirse así: la fe-nelzina y la imipramina son eficaces en eltratamiento de la recurrencia de las crisis deansiedad (70 - 90% de efectividad respectiva-mente). Los ISRS se han incorporado al trata-miento de campos concretos de la ansiedad(fobias, TOC,...). Las BZD por sí mismas noparecen evitar la recurrencia de estas crisis. Su

acción es prioritaria, reduciendo el nivel deansiedad generalizada.

Factores específicos y no específicosdel tratamiento

En el tratamiento de los trastornos de ansie-dad, intervienen: factores específicos propiosde los instrumentos terapéuticos y factores noespecíficos de éstos, que no hay que infravalo-rar en el dolor crónico. Estos factores influyendecisivamente en la eficacia del tratamiento(Tabla10).

BENZODIAZEPINAS

Son los fármacos más eficaces en la reduc-ción del nivel general de ansiedad en el pa-ciente con dolor: mejora de la perfomance delsujeto, facilita la psicoterapia, posibilita lapuesta en marcha de defensas o recursos delindividuo, paso de una situación pasiva del pa-ciente a una posición más activa de control dela situación. Su “lugar de acción” está a nivelcentral, en íntima relación con las estructurasdel sistema límbico, y puede esperarse:

—Un cambio en la expresión verbal y no ver-bal de las vivencias y sentimientos de discon-fort, inseguridad, nerviosismo y angustia.

—Una adecuación a la perfomance, con me-jora de rendimientos más directamente ligadosa él: sueño, motivaciones psicofisiológicas (se-xual, alimentación).

—Una disminución o supresión de la sinto-matología periférica del cuadro clínico.

El efecto global de este triple vector es unamejora de las relaciones interpersonales, un


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FACTORES NO ESPECÍFICOS QUE MEJORAN GLOBALMENTE LOS CUADROS DE ANSIEDAD

Del propio médico

—Relación buena, cálida y afectuosa con el paciente

—El médico se siente confortable

—Actitud positiva y realista hacia la prescripción de psicofármacos

—Expectativas a priori de buen pronóstico

—Resolución del dolor

Del paciente

—Mujer, edad adulta

—Inteligencia normal y/o normal-alta

—Carácter no-débil, indefenso o pobremente estructurado

—Estatus socioeconómico, educacional y ocupacional, medios y altos

—Casado; estatus marital estable

—Etiología subjetiva emocional (vs. somática)

—Expectativas y aspiraciones terapéuticas realistas y adecuadas

—Baja hostilidad verbal

Del cuadro clínico

—Nivel de ansiedad moderado-alto

—Relevancia de las somatizaciones

—Bajo o nulo componente obsesivo-compulsivo

—Bajo o nulo componente depresivo

—Baja o nula disminución de relaciones interpersonales

—Cuadro crónico

—Estrés precipitante plausible o reconocible (cuadro situacional)

—Enfermedad médica estructurada concomitante

—No menopausia o histerectomía

—Tratado por el médico de familia o cabecera

—No tratamientos anteriores con psicofármacos, o escasos y breves

—Antecedentes de buena respuesta a tratamientos similares anteriores

—Sedación mínima o moderada, buena respuesta global, experimentadas en las dos primeras semanas

Tabla 10.

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cambio positivo en la autoestima del pacienteal verse liberado de las interferencias ansiosasy sin tantas limitaciones en su funcionamientocotidiano, y finalmente, una mejor disposiciónpara afrontar la presión estresante ambiental.

Uso de benzodiazepinas

Prescripción y consumo

Existe un aparente abuso y sobreprescrip-ción de las BZD en el mundo occidental. En1972 el diazepam fue el fármaco más prescritoen los Estados Unidos como complemento dela analgesia en las Unidades del Dolor.Mientras llegaba a esta cota, el fenobarbital, elmeprobamato y otros antiguos tranquilizantes,fueron descendiendo. Desde los años 70 has-ta la actualidad existe una disminución de lasprescripciones de estas sustancias. Ademáshay que destacar su posible mal uso, no sólopor parte de los pacientes, sino de los propiosmédicos. Así, se ha podido comprobar unamala práctica de administrar BZD de formaocasional y discontinua. Los expertos coinci-den en que no hay una sobreprescripción deansiolíticos, aunque sí un uso incontrolado. Elproblema está en conocer qué población, delas Clínicas del dolor, precisa estos fármacos ycuáles son las variables que condicionan unposible riesgo de dependencia.

Acciones farmacodinámicas

1. Efecto ansiolítico: es la acción farmacodi-námica específica por la que de formaprioritaria se utilizan. No se han podidodemostrar diferencias sustanciales encuanto a potencia de esta acción entre losdiferentes fármacos del grupo, ésta podría

explicarse por dosificación o farmacoci-nética.

2. Acción miorrelajante: sobre la fibra esque-lética puede ser tenida en cuenta comoacción terapéutica en cuadros con dolor,deseada en casos en los que se pretendedisminuir tensión muscular, o como efec-to adverso indeseado en otros.

3. Acción anticonvulsiva: la rápida concen-tración del diazepam en el cerebro, le hahecho ser el fármaco de primera elecciónen el tratamiento de cuadros con convul-siones, especialmente por vía endoveno-sa. El clorazepam, otro derivado BZD, hasido comercializado de forma exclusivaen función de este efecto farmacodinámi-co. El efecto anticonvulsivo de las BZDtiende a desaparecer tras su uso en lasUnidades de dolor.

4. Acción hipnótica: todos los fármacos deeste grupo tienen acción inductora delsueño. Ninguno se ha revelado comoreestructurador o corrector de las altera-ciones del ritmo del sueño, produciendomás bien distorsiones del mismo.

5. Acción sobre la memoria: estos fármacosproducen un déficit temporal de la me-moria a largo plazo, en forma de amnesiaanterógrada, y cierto déficit en la memo-ria a corto plazo. Tal acción ha sidodeseada como medicación preanestésica,teniendo un efecto negativo en la admi-nistración a largo plazo.

6. Acción sobre la agresividad y sobre ciertosaprendizajes: en el animal de experimen-tación, las BZD se muestran como “antia-gresivos” y a la vez inhibidores de la res-


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puesta de evitación a un estímulo aversi-vo. No está claro si en el hombre se da uncierto paralelismo de tal acción. Ello seríauna buena razón para limitar su utiliza-ción a períodos de tiempo concretos.

En resumen, puede decirse que el conjuntode acciones farmacodinámicas puede dividirseen deseables o no deseables, en función de losobjetivos terapéuticos. En algunos casos pue-de interesar un efecto ansiolítico y a la vez hip-nótico. En otros, un efecto ansiolítico sin la ac-ción inductora de sueño y sin relajaciónmuscular. Finalmente, puede interesar la ob-tención de una relajación muscular que dismi-nuya la tensión del paciente. La complicacióntécnica real viene dada fundamentalmente porlas diferencias farmacocinéticas (Tabla 11).

Desde el punto de vista práctico puedenproponerse dos grandes grupos terapéuticos:

1. Benzodiacepinas de absorción y elimina-ción rápida de compuestos de acción cor-ta, con metabolitos inactivos: temazepam,lorazepam, oxazepam y triazolam, funda-mentalmente. De uso frecuente en dolor.

2. Benzodiacepinas de eliminación lenta decompuestos de acción prolongada, conmetabolitos activos: clordiazepóxido, clo-bazam, clonazepam, diazepam, flunitraze-pam, flurazepam y nitrazepam, funda-mentalmente (los metabolitos delclonazepam y nitrazepam son inactivos ypor lo tanto excepciones del subgrupo).

Efectos adversos

Junto a lo anterior, hay que destacar los si-guientes efectos generalmente consideradoscomo adversos y no deseados:

—Somnolencia excesiva.—Sensaciones de “mareo” y “desconexión del

medio ambiente”.—Cefaleas y pesadez de cabeza matutinas:

con BZD hipnóticas o dosis nocturna.—Efectos anticolinérgicos: sequedad bucal,

constipación, diarrea o visión borrosa.—”Reacciones paradójicas”: agitación, confu-

sión, irritabilidad, depresión, insomnio.—Disminución de la libido.—Amnesia.—Ataxia.—Interferencias con la performance.

En la presentación de estos efectos adver-sos es significativa en primer lugar la dosifica-ción del fármaco, y en segundo lugar laidiosincrasia del paciente o su vulnerabilidad(cáncer o de edad avanzada). El mayor efectoadverso es la interferencia de las BZD con lape rformance del individuo. Se ha podido com-probar que hasta un 20% de los conductoresde vehículos, tras accidentes de tráfico, esta-ban tomando BZD. Se ha postulado que lasllamadas “n u evas BZD“ o 1, 5 - b e n z o d i a z e p i-nas, fundamentalmente el clobazam, tienenmás ventajas, en la medida en que la interfe-rencia con la pe rf o r m a n c e cognitiva y/o moto-ra es más baja o nula y no ejerce “efectos ne-gativos” sobre la memoria.

Contraindicaciones relativas

Las principales contraindicaciones relativasde la utilización de estos fármacos para el tra-tamiento del dolor, son:

1. Los extremos de edad de la población: ni-ños y ancianos.


170170


Compuestos Vida media (horas) Características

PROPIEDADES DE LAS BENZODIAZEPINAS

Vida media larga: Long acting

Clordiazepóxido 5-30 Absorción rápida y completa por vía oral de-

pendiente de la edad

Diazepam 20-100 Niños: pico plasmático rápido; edad avanza-

da: absorción lentificada

Absorción muy irregular vía im (=60% vía

oral). Alta fijación a proteínas plasmáticas.

Extensa biotransformación hepática.

Acumulación del metabolito principal, des-

metildiazepam, en "steady-staW', más alta

de 3-4 semanas presente, pues, durante

este tiempo, aun tras haber suprimido la ad-

ministración

Medazepam Se transforma en diazepam

Clorazepato Se transforma en el metabolito del diazepam,

desmetildiazepam

Prazepam No alcanza la circulación sistémica. Precursor

del desmetildiazepam que alcanza la circu-

lación general, tras la administración de do-

sis única, más lentamente que proviniendo

del clorazepato

Pinazepam Pro-desmetildiazepam

Flurazepam 50-100 Comercializado como hipnótico, su metaboli-

to principal tiene una vida media de 50-

100 horas, por lo que tal extensa biotrans-

formación hace que su farmacocinética no

sea “adecuada” como hipnótico y sí como

ansiolítico. A la 7ª noche de tratamiento se

encuentran concentraciones hemáticas 4-6

veces mayores del metabolito principal que

la primera noche

Flunitrazepam 20-30 Uso como hipnótico

Tabla 11.

171171


Compuestos Vida media (horas) Características

PROPIEDADES DE LAS BENZODIAZEPINAS (continuación)

Clonazepam 24-48 Comercializado como antiepiléptico, sus dos

metabolitos principales son inactivos

Clobazam 18-50 Su metabolito, desmetilclobazam, llega a acumu-

larse en suero hasta 8 veces la concentración

del clobazam, en tratamientos prolongados.

Clasificado farmacocinéticamente como "long-

acting" se trata de una 1,5 benzodiazepina a di-

ferencia del resto de este grupo. Posible ausen-

cia de efectos adversos de déficit amnésico o

interferencias con performance

Vida media intermedia-corta: Short-actingNitrazepam 20-30 Comercializado como hipnótico véase no obs-

tante que su vida media no es muy corta.

Antiguamente indicado en algunas formas de

epilepsia

Bromazepam 10-20 Compuesto pro-nordiazepam, aunque de vida

media más corta que el resto del subgrupo que

se transforma en nordiazepam o desmetildiaze-

pam

Estazolam 10-30

Alprazolam 6-20

Temazepam 8 Rápidamente absorbido y eliminado con pico

plasmático en 1h, cumpliría pues los "requeri-

mientos" de un hipnótico "ideal"

Lorazepam 10-15 Metabolitos inactivos. Excreción urinaria.

Indicación en cirróticos y hepatopatías, así

como en pacientes de edad avanzada. Mayor

posibilidad sin embargo de efectos "rebote" y

acaso de dependencia

Oxazepam 4-15-

Vida media ultracorta: Ultra-short actingTriazolam 2 Idem al Temazepam en cuanto a las caracterís-

ticas de su farmacocinética que lo convierten en

hipnótico ideal. El triazolam es por el momento

el hipnótico benzodiazepínico con mejor rela-

ción beneficio/ riesgo y efectividad

Midazolam

Tabla 11.

172172

2. Enfermedades neuromusculares: miaste-nia gravis y la distrofia muscular.

3. Personas expuestas a riesgo potencial:conductores de vehículos o manipulado-res de instrumentos o máquinas de ciertopeligro.

4. Pacientes respiratorios: riesgo de depre-sión respiratoria.

Diferencias farmacocinéticas

Absorción y distribución: las BZD se absor-ben rápidamente por vía oral. Se alcanzan pi-cos de niveles plasmáticos entre los 30 y 240minutos. La biodisponibilidad está en funciónde las diferentes vías de administración, de talforma que, el diazepam y el clordiazepóxido,su administración intramuscular produce unaabsorción lenta y errática. Por ello, no deberíanadministrarse por esta vía.

Este grupo de fármacos tiende a distribuirsebien en diferentes tejidos, alcanzando concen-traciones cerebrales de forma rápida, lo queconstituye el argumento de la indicación deesta prescripción (de fármaco y vía) en la reso-lución y control del estatus epiléptico.

Metabolismo y eliminación: al menos pue-den diferenciarse tres grupos desde el puntode vista de su vida media y de los pasos meta-bólicos. El conocimiento de las diferencias esbásico para su utilización correcta.

Modalidades de dosificación

El efecto de las BZD a nivel central dependede su concentración en los receptores corres-pondientes, lo cual implica que la elección delas BZD debe incluir no sólo el tipo de pro-

ducto sino: dosificación, intervalo entre dosis yvía de administración. Mientras concentracio-nes elevadas a nivel central pueden implicaruna depresión de los mecanismos de control,concentraciones demasiado bajas pueden re-sultar ineficaces terapéuticamente. Lo que jus-tifica la atención a los datos farmacocinéticos.Importancia en la dosificación de las BZD:

1. Dosis única: debe tenerse en cuenta que ladosis única se asocia con la rapidez decomienzo de la acción clínica, como la re-ducción de la ansiedad. Una absorciónlenta puede disminuir la percepción delpaciente de la atenuación o eliminaciónde la ansiedad. Una absorción rápida esdeseable y se utiliza con fines hipnóticoso en un estado de ansiedad agudo y si-tuacional. Una absorción demasiado rápi-da puede ser percibida en forma de som-nolencia o desconexión. El diazepam yclorazepato se absorben rápidamente,por lo que además de ansiolíticos, sonfrecuentemente propuestos como hipnó-ticos.

2. Terapéutica con dosis múltiples: las BZDcon vida media larga se acumulan exten-sa y lentamente, mientras que las de vidamedia corta presentan una acumulaciónno extensiva y completada rápidamente.Debe insistirse en que el efecto del fárma-co no se incrementa en proporción direc-ta a la concentración en plasma, en unaterapéutica con dosis múltiple. Factorescomo la tolerancia y la adaptación pue-den contraponerse o modificar los efec-tos farmacocinéticos. Un ejemplo de loanterior es la “depresión no específica delsistema nervioso central”. Los pacientesque experimentan de forma rápida unasedación «no prevista», en los comienzos


173173

mismos del tratamiento con diazepam,pueden tender a dejar de experimentarsedación después, a pesar de que se con-tinúe administrando la misma dosifica-ción, y hay evidencia de una acumulacióndel fármaco.

Efectos ansiolítico y sedante enfunción de la dosis

Un fármaco de esta familia BZD pueda ac-tuar como ansiolítico no sedante o como se-dante en función de la dosificación. No estáclara la equivalencia de dosis y efectos entrelos diferentes componentes de este grupo quí-mico. Algunos pacientes responden con seda-ción a una dosificación teóricamente ajustadaa su situación clínica, mientras que otros noexperimentan tal efecto. Recordar la presenciade diferencias individuales: personalidad debase y nivel previo de ansiedad. A mayor in-tensidad del nivel base de ansiedad, mayorefecto ansiolítico de las BZD, y los efectos se-dantes aparecerían más en pacientes con nive-les más bajos.

Interacciones farmacológicas,grado de seguridad y otros factoresque condicionan la eficacia clínicaglobal

Las BZD son fármacos de alta seguridad.Utilizadas a dosis terapéuticas, las modificacio-nes de parámetros fisiológicos: presión san-guínea, pulso, respiración, peso y ECG son mí-nimas. El principal riesgo es la excesivasedación que puede producirse con dosis ele-vadas, con lo que la sedación puede ser primerefecto adverso y finalmente situación de ries-go: conducción de vehículos.

El ejemplo de esta seguridad es la sobredo-sis en intentos de suicidio. En la mayoría de ca-sos letales está presente otra circunstancia: lacombinación de BZD con otros fármacos o al-cohol. Dentro de los primeros hay que señalar,por su frecuencia, el efecto de sumación deATD y BZD. En cualquier situación en la que seobserve una intensa depresión central, y sepostule una BZD como causante, se ha de sos-pechar la asociación de algún otro fármaco ode alcohol.

En cuanto a las interacciones (Tabla 12),debe insistirse en los factores de edad y situa-ción del metabolismo hepático, los dos másimportantes en una posible modulación delefecto clínico deseado.

Los pacientes ancianos y con mal estadogeneral tienden a una mayor acumulación delos fármacos, por un enlentecimiento del me-tabolismo o de la propia absorción, requierenuna dosificación más baja de BZD de vida me-dia larga. Algunos autores y Unidades del do-lor postulan la indicación de tratar sistemática-mente a estos pacientes con BZD de vidamedia corta, lo que reduciría el espectro al lo-razepam y oxazepam, como ansiolíticos sin ac-ción hipnótica a dosis terapéuticas. Estos suje-tos tienen mayor vulnerabilidad a efectosparadójicos. La mínima acción anticolinérgica,de estos fármacos, puede desencadenar: con-fusión, depresión, insomnio, más que en otrospacientes y debe pensarse en una cuestión devulnerabilidad y retirar el fármaco.

En los niños pueden hacerse argumentacio-nes paralelas. Existen preparados en los que sepropone un uso infantil de derivados BZD. Sedebe ser cauto en su administración, ya que enestas edades suele haber una mayor contami-nación de variables psicológicas que son res-ponsables del comportamiento ansioso.

La situación del metabolismo hepático estambién determinante. En casos de insuficien-


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cia, muy especialmente de hepatitis vírica y ci-rrosis, debe preferirse la prescripción del lora-zepam u oxazepam.

Dependencia, fenómenos de rebote,supresión y tolerancia

La dependencia estricta a BZD es rara, trasel análisis de los resultados de encuestas enUnidades de Dolor, se estiman cifras de 1 por2,5 millones tratamiento /mes.

El estado actual de la cuestión puede resu-mirse en los siguientes puntos:

1. El riesgo de dependencia es mayor a do-sis elevadas, superiores a las indicadascomo terapéuticas y cuando se utilizandurante un tiempo prolongado. Sería de-seable la prescripción de BZD a períodosde tiempo cortos, ajustados al paciente,sin un período ideal. El riesgo de depen-dencia de BZD es inferior al de los barbi-túricos. En pacientes dependientes, se en-

cuentra: uso, abuso o dependencia de al-cohol u otras drogas.

2. Una disminución o supresión brusca dela concentración disponible de BZD, evi-dente cuando se utilizan las de vida mediacorta con fines ansiolíticos o hipnóticos,puede producir un efecto de “rebote” osupresión, caracterizado por un incre-mento aparente de ansiedad. En una si-tuación de este tipo, se debe valorar:

—Un efecto de “rebote” o supresión real.—Persistencia de un estado de ansiedad

no suficientemente controlado y que reapare-ce en el momento en que no hay coberturafarmacológica adecuada.

—Se trata de un tratamiento del dolor ina-decuado.

Si se trata del primer caso, una espera de va-rias horas o días sería suficiente para compro-bar la desaparición paulatina de la sintomato-logía de “rebote”. Es aconsejable explicar al


INTERACCIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS

Alcohol y depresores del SNC Depresión SNC. Incremento de los efectos de ambos

Antiácidos Posible disminución de la velocidad de absorción

Fenitoína Metabolismo de las benzodiazepinas y cambios en niveles plas-máticos de fenitoína

Antidepresivos tricíclicos Aumento de los efectos sedantes

Cimetidina Posible disminución del metabolismo de las benzodiazepinas, ex-cepto con lorazepam y oxazepam (excreción urinaria)

Barbitúricos Incremento de los efectos de ambos

Tabla 12.

175175

paciente tal mecanismo. Si se trata del segun-do caso, la sintomatología no sólo no desapa-recerá, sino que puede aumentar. En el tercercaso debe ser corregido el tratamiento antiál-gico.

3. El cuadro clínico de abstinencia o supre-sión, en la situación de dependencia reala BZD, es similar al de la abstinencia aalcohol o barbitúricos, con los que hay“relación cruzada”. Se caracteriza por lapresencia de síntomas vegetativos (tem-blor, taquicardia, insomnio, hiperten-sión, sudoración) y quejas subjetivas so-bre dificultades de concentración ysíntomas depresivos. Se han descrito ex-cepcionalmente delirios, confusión y cri-sis convulsivas. El perfil de un paciente,potencialmente dependiente, se caracte-riza por:

—Dosis por encima del promedio y tiem-po de tratamiento prolongado.

—Autoincremento de la dosis para man-tener un efecto terapéutico (tolerancia).

—Solicitud de prescripción de BZD sin in-dicación médica actual.

— Prescripciones de BZD de diferentesmédicos.

—Síntomas de abstinencia, cuando se su-prime el tratamiento.

—Historia o sospecha de adicciones ante-riores.

Criterios en la evaluación de la sintomatolo-gía de rebote:

—Cuando aparecen síntomas de supresión,y no se trata de un paciente que está tomandoBZD a dosis elevadas y durante tiempo pro-longado, debe sospecharse una reaparición desintomatología ansiosa no controlada.

—Cuando el paciente está tomando BZD devida media larga, durante un período de tiem-po no excesivamente prolongado, una supre-sión brusca puede producir sintomatología derebote o supresión, incluso hasta dos semanasdespués.

—Si se utilizan BZD de vida media corta, talsintomatología de rebote puede aparecer enlas horas siguientes a la supresión.

—Si tomando BZD de vida media larga apa-recen síntomas de supresión, en las horas si-guientes a su disminución o retirada, debesospecharse un efecto psicológico.

Benzodiazepinas y tratamiento deldolor

A pesar de la enorme extensión del empleode estos psicofármacos, principalmente comoautomedicación, las indicaciones de estas sus-tancias para paliar la sintomatología dolorosadeben ser muy precisas. Las BZD carecen deactividad analgésica en la experimentación ani-mal (Shanon y cols.), el oxacepan modifica laactividad analgésica de la morfina, y el clordia-cepóxido antagoniza, incluso, la analgesiamorfínica (Weiss). Asimismo, el diazepam y elmidazolam antagonizan la actividad analgésicadel opioide, y carecen de actividad analgésicaper se (Mantegazza y cols.).

Sin embargo, existen cuadros dolorosos enlos que las BZD pueden resultar eficaces. Así,por estar dotados de propiedades hipnóticas,pueden facilitar el sueño. El uso de flurazepan(15 a 30 mg) puede ser de utilidad, pero debeemplearse durante períodos cortos de tiempo,ya que en tratamientos crónicos su eficaciadisminuye (tolerancia). Es necesario tener pre-caución cuando se asocian con opioides, ya


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que pueden potenciar la depresión respiratoriaque éstos inducen (Shimm y cols.).

Otros cuadros en los que las BZD puedenser efectivas para paliar el dolor, son los quepresentan un componente de espasmo mus-cular. Así, en la cervicoartrosis la administra-ción de diazepam puede, gracias a sus propie-dades como relajante muscular, romper elcírculo vicioso dolor-espasmo-dolor.

CORTICOIDES

ACCIONES FARMACOLÓGICAS

Estructura

Todos los corticoides derivan del colesterol.El núcleo básico consiste en una estructuraformada por el ciclopentano-perhidrofenan-treno. Los naturales se sintetizan en la glándu-la suprarrenal, zona fasciculada, junto a los mi-neralcorticoides en la glomerular y losgonadales en la reticular. Los glucocorticoidessintéticos se obtienen por modificaciones delos naturales.

Farmacocinética. Consideracionesgenerales

El comportamiento de los corticoides exó-genos está relacionado e influido por los en-dógenos y porque los procesos de biosíntesis,liberación, de estos últimos, pueden verse alte-rados, por la administración de los primeros.

La vida media plasmática del cortisol es de90 minutos. Sin embargo, su vida media bioló-gica (efecto antiinflamatorio) permanece du-rante 8 o 12 horas. Como la potencia antiinfla-matoria de los glucocorticoides naturales osintéticos y la supresión del eje hipotálamo-hi-

pófisis-suprarrenal corren paralelas en térmi-nos de grado y duración, las vidas medias bio-lógicas se determinan por la duración de la su-presión de dicho eje. La duración de la acciónpermite clasificar a los glucocorticoides en:

—Hidrocortisona, cortisona, prednisolona yprednisona: glucocortidoides de acción corta.

—Parametasona y triamcinolona: glucocor-ticoides de acción intermedia.

—Betametasona y dexametasona: glucocor-ticoides de acción larga (Tabla 13).

Aproximadamente el 90% del cortisol seune, de modo reversible, a las proteínas plas-máticas y el 10% restante circula libre. Estafracción libre (entre 0,7 y 1,0 mg/dl) ejerce laactividad biológica de la hormona. La capaci-dad de unión de la transcortina es aproxima-damente de 20-25 mg de cortisol/dl de plas-ma. Con niveles de cortisol superiores a 25mg/dl, las zonas de unión de la transcortina sesaturan y el cortisol se une mayoritariamente ala albúmina, receptor de alta capacidad y bajaafinidad (25% libre y 75% unido). Puesto que lafracción libre es eliminada por la orina por fil-tración glomerular, los pacientes con síndromede Cushing eliminarán elevadas cantidades decortisol libre (no metabolizado). En cambio, losderivados sintéticos del cortisol se unen enuna menor proporción a la transcortina (apro-ximadamente un 70%) y se difunden de formamás completa a los tejidos, lo que explica latendencia a producir efectos cushingoides adosis bajas.

El cortisol desaparece rápidamente de la cir-culación y es captado y metabolizado por elhígado, convirtiéndolo en unos compuestosacídicos inactivos. Los derivados sintéticos tar-dan más en ser metabolizados, motivo por el


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cual la vida media plasmática se prolonga 200o más minutos. La cortisona y la prednisona setransforman en metabolitos activos, hidrocor-tisona y prednisolona respectivamente.

FACTORES ESPECÍFICOS Y NOESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTOPrednisona y prednisolona

Son interconvertibles y el equilibrio estáfuertemente desplazado a favor de la formaciónde prednisolona. La conversión de prednisonaen prednisolona es rápida y completa, conside-rándose un profármaco o prodroga (Ta b l a 14 ) .

Biodisponibilidad: se refiere tanto a la veloci-dad como al alcance o extensión con que el fár-

maco llega a la circulación general. La predniso-na oral tiene una biodisponibilidad cuya con-centración máxima aparece entre 1,3-3 horas( “pico”). La de la prednisolona oral es rápida ycasi completa (80% al 100%). El rev e s t i m i e n t oentérico de las tabletas retrasa la absorción perono la cantidad de fármaco absorbida.

La administración por otras vías, como losenemas de prednisolona, proporciona unabuena absorción, aunque hay una gran varia-bilidad individual; la administración intraarti-cular de prednisolona, en enfermos con dolorpor artritis reumática, proporciona una absor-ción sistémica de alrededor del 50%, lo quecondiciona la supresión de los niveles de hi-drocortisona plasmáticos. Siendo inferiorcuando se administra por vía epidural.


Compuesto Potencia antiinflamatoria Equivalente dosis Potencia mineralcorticoide

relativa (cortisol=1) glucocorticoidea (mg) relativa (DOC=1)

CLASIFICACIÓN DE LOS CORTICOIDES SEGÚN LA DURACIÓN DE LA ACCIÓN

Acción corta

—9α fluohidrocortisona 10 - 4,5

—Hidrocortisona (cortisol) 1 20 0,03

—Cortisona 0,8 25 0,03

—Prednisona 4 5 0,04

—Prednisolona 4 5 0,04

—6-Metilprednisolona 6 4 0,02

Acción intermedia

—Parametasona 0 2 0

—Triamcinolona 5 4 0

Acción larga

—Betametasona 30 0,60 Levemente natriurética

—Dexametasona 30 0,60 Levemente natriurética

Tabla 13.

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La hepatitis aguda, la crónica activa, en fasede actividad, y la cirrosis disminuyen la veloci-dad de transformación, pero no la cantidad to-tal de prednisona convertida en prednisolona.La colitis aguda retarda la absorción de pred-nisolona, pero no la cantidad total absorbida.

No es posible establecer una relación tem-poral directa entre la concentración plasmáticay el efecto clínico. Un ejemplo es el paréntesisentre la administración iv y la aparición de larespuesta, en el tratamiento de una crisis agu-da de asma o un proceso anafiláctico. Las alte-raciones en la cantidad total absorbida po-drían alterar el efecto, ya que su magnitud enfunción del tiempo depende de la presencia delcorticoide a nivel de sus receptores.

La biodisponibilidad, cuando la prednisonao la prednisolona se administran por vía oral,no es el principal problema. La gran variabili-dad en cuanto a la absorción sistémica, cuan-do se administran en forma de enema, haceque la vía rectal quede relegada a los casos enque se desee obtener una acción local. Por otra

parte, la importancia de la unión de los corti-coides a las proteínas se centra más en la con-secuencia que tiene como determinante de lamedida de otros parámetros farmacocinéticos,el volumen de distribución (VD) y el aclara-miento (CL), que sobre sus efectos farmacoci-néticos.

La administración repetida produce induc-ción enzimática. No ha podido comprobarseen enfermos asmáticos o trasplantados rena-les, con medicación prolongada. Sin embargo,otras sustancias inductoras, como los barbitú-ricos, fenitoína o rifampicina, aumentan signi-ficativamente su metabolización, pudiendoprovocar que las concentraciones de predni-solona se sitúen hasta por la mitad de los va-lores esperados. Los anticonceptivos oralesaumentan los niveles de transcortina, por loque pueden originar una disminución del CL yVD. Quizás lo más manifiesto de estos efectossea el aumento de reacciones indeseables, enenfermos afectados de hepatitis crónica enfase de actividad y en tratamiento de larga du-


Prednisona Metilprednisolona Fluohidrocortisona Triamcinolona Betaprednisolona

Prednisolona Metasona

DOSIS EQUIVALENTE DE LOS PRINCIPALES CORTICOIDES (EN MILIGRAMOS)

5 4 5 4 0,75

7,5 6 7,5 6 1

10 8 10 8 1,5

20 16 20 16 3

30 24 30 24 4,5

40 32 40 32 6

50 40 50 40 75

100 80 100 80 15

Tabla 14.

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ración. De todo ello, puede deducirse que lacompleta farmacocinética de la prednisona y laprednisolona tiene un interés más académicoque importancia práctica, ya que uno de losfactores que podrían condicionar en mayorgrado su efecto es la hipoproteinemia, que porotra parte, es fácilmente detectable. Semejanteconsideración podría hacerse de las enferme-dades hepáticas y su influencia sobre su meta-bolismo.

Cortisona e hidrocortisona

La relación de la cortisona y la hidrocortiso-na es similar a la de la prednisona y predniso-lona. La biodisponibilidad es del 55% y 45%respectivamente para la hidrocortisona y corti-sona cuando se administran por vía oral, res-pecto a su administración por vía intravenosa.Esta “pérdida” se atribuye a la conversión de lacortisona en tetrahidrocortisona inactiva.Existe una relación dosis/dependiente, ya quedosis de 5 mg manifiestan una biodisponibili-dad del 71%, mientras que 20 mg, la propor-ciona del 56%. El volumen de distribución au-menta cuando aumenta la dosis, de 0,3 a 0,5l/kg, para dosis respectivamente de 5 y 40 mg.El metabolismo sigue la vía de la tetrahidrocor-tisona. El aclaramiento es dosis dependiente yoscila entre 10 l/h a 17 l/h con dosis de 5 a 40mg. En cuanto a la eliminación y los factoresque la modifican, ofrecen un comportamientosimilar al señalado para la prednisolona.

Otros glucocorticoides

La dexametasona se absorbe bien en admi-nistración oral (alrededor del 80%). El metabo-lismo y los otros parámetros fármacocinéticosson similares a los de la prednisolona. El acla-

ramiento puede verse acortado en los niños yalargado en los neonatos. La VD y CL estánaumentados en enfermos, en pacientes condolor crónico. El metabolismo es más induciblepor fenitoína y barbitúricos y puede propor-cionar “falsos positivos” en el test de supresiónde la dexametasona.

CORTICOIDES Y TRATAMIENTO DELDOLOR

Durante muchos años la eficacia de los cor-ticoesteroides, para el alivio del dolor cancero-so, ha sido ampliamente reconocida, particu-larmente en el dolor óseo, el relacionado conla compresión nerviosa o de la médula espinalo la cefalea por aumento de la presión intra-craneal debido a edemas peritumorales.Muchos informes describen que los esteroidesalivian este dolor y reducen la cantidad de nar-cótico necesaria (American Pain Society, 1987).No obstante, hasta 1988 sólo se había infor-mado de un estudio controlado respecto a losefectos analgésicos de los esteroides en el do-lor canceroso. Un estudio cruzado a doble cie-go comparó un placebo con 16 mg de metil-prednisolona oral 2v/d., para establecer sucapacidad de aliviar el dolor en cáncer en esta-dio final. Los pacientes que recibieron metil-prednisolona durante 8 días mostraron unareducción significativa del dolor y uso de anal-gésicos (Bruera y cols., 1985). Se requieren másinvestigaciones para explorar la dosis efectiva,las consecuencias del uso a largo plazo y lasdiferencias entre esteroides.

Los datos disponibles sugieren que, inclusocon la administración crónica de esteroides, laincidencia de intoxicación es baja. Aunque losposibles efectos secundarios incluyen la úlcerapéptica, hemorragia gastrointestinal, edemasistémico y aumento de peso, en la mayoría de


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los casos proporcionan bienestar a pacientescon expectativas de vida cortas, superando losriesgos.

De uso en el dolor lacerante, cuyas caracte-rísticas son: comienzo y final brusco, y formarepetida en el mismo área. El paciente lo des-cribe “como una descarga”,o “como alcanzadopor un rayo”, y puede ir acompañado de es-pasmo muscular. Todas éstas son descripcio-nes de dolor neuropático (lesión del tejido ner-vioso). Es el dolor característico de: neuralgiadel trigémino, neuralgia postherpética, neuro-patía diabética y neuralgias traumáticas.

ANTICONVULSIVANTES

Los fármacos anticonvulsivantes, la fenitoí-na y la carbamacepina son particularmente úti-les para el dolor lacerante. Su mecanismo deacción consiste en la supresión de los estímu-los nerviosos anormales, como resultado deuna lesión del tejido nervioso. La carbamacepi-na es el fármaco de elección para el dolor de laneuralgia del trigémino (American Pain Society,1987), pero hay opiniones conflictivas sobre laelección de fármacos para otros síndromesdolorosos neuropáticos. En muchos pacientesel dolor punzante tiene una dimensión adicio-nal de quemazón o dolorimiento. En algunospacientes se ha encontrado que la terapéuticaanticonvulsivante no es efectiva en el controlde este componente del dolor.

CARBAMACEPINA

La carbamacepina se aprobó en los EstadosUnidos para usar como agente antiepilépticoen 1974. Se emplea desde la década de los 60para tratar la neuralgia del trigémino (Blom,1963). La carbamacepina tiene relación quími-

ca con los ATD tricíclicos. Es un derivado deliminoestilbeno con un grupo carbamilo en laposición 5; esta fracción es esencial para unaactividad antiepiléptica potente. Existe conside-rable superposición entre las estructuras tridi-mensionales de la fenitoína y la carbamacepi-na.

Efectos anticonvulsivos

Los efectos anticonvulsivos de la carbama-cepina en los animales se parecen a los de lafenitoína. En concentraciones terapéuticas, lacarbamacepina puede inhibir las crisis máxi-mas de electroshock y abolir las descargas en-cefálicas focales inducidas por la aplicación lo-cal de penicilina. Además, es más eficaz que lafenitoína para elevar el umbral de las crisis mí-nimas por electroshock y para bloquear crisisen respuesta al pentilenotetrazol. Krupp anun-ció que la carbamacepina tiene poco efecto in-hibidor sobre el PTP en la médula espinal delgato. Las acciones electrofisiológicas y bioquí-micas responsables de los efectos anticonvul-sivos son desconocidas.

Absorción, distribución,biotransformación y excreción

La carbamacepina se absorbe rápidamentedespués de su administración oral, pero congran variabilidad individual. Las concentracio-nes plasmáticas máximas se observan 2-6 ho-ras después de la ingesta, la unión con las pro-teínas plasmáticas llega al 80%. Se metabolizaal 10,11-epóxido, y este compuesto tambiéntiene actividad anticonvulsiva y su vida mediamenor que la del compuesto original (5-8 ho-ras). La vida media es de 13 a 17 horas. Debidoa la autoinducción del metabolismo de la dro-


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ga, éste es más corto que en los individuos quehan recibido una sola dosis. Menos del 1% dela carbamacepina se recupera en la orina enforma del compuesto original o del epóxido. Elmetabolismo continúa hasta la carbamacepi-na-10,11-dihidróxido y la conjugación con áci-do glucurónico.

Toxicidad

Los efectos indeseables más frecuentes in-cluyen diplopia, visión borrosa, somnolencia,mareos, náuseas, vómitos y ataxia. También seha observado gran variedad de otros efectossobre el SNC, gastrointestinales, cardiovascu-lares y dermatológicos. Otros efectos adversosy precauciones son semejantes a los de losATD tricíclicos. Se desarrolla cierta tolerancia alos efectos desfavorables, y pueden minimizar-se aumentando gradualmente la dosis y ajus-tando la dosis de mantenimiento. La carbama-cepina ha causado muertes por anemiaaplásica y por efectos cardiovasculares, pero esuna droga valiosa (Livingston y cols., 1974).Los efectos adversos serios, además de la de-presión de la médula ósea, incluyen leucope-nia, púrpura trombocitopénica, ictericia hepa-tocelular y colestática, oliguria aguda conhipertensión, tromboflebitis, insuficiencia ven-tricular izquierda y colapso cardiovascular. Hayerupción cutánea, a menudo con otras mani-festaciones de alergia a la droga, en el 3% delos pacientes. Además, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, fotosensibili-dad, alteración de la pigmentación cutánea ylupus eritematoso sistémico.

El tratamiento para la neuralgia del trigémi-no comienza con una dosis de 200 mg por día;ésta debe aumentarse gradualmente, segúnsea necesario, hasta un nivel de 1.200 mg pordía si el mismo se tolera.

No existe una relación simple entre la dosisde carbamacepina y las concentraciones de ladroga en el plasma. Las concentraciones tera-péuticas se estiman en 6 a 8 µg/ml, aunqueexisten variaciones. Los efectos secundariosatribuibles al SNC son frecuentes en concentra-ciones de 8,5 a 10 µg/ml. Son pocas las interac-ciones. El fenobarbital aumenta el metabolismode la carbamacepina; la biotransformación dela fenitoína puede aumentar con ella.

TOPIRAMATO

Se introdujo en el mercado mundial en 1995y se autorizó en el Reino Unido como trata-miento coadyuvante en los pacientes con crisisparciales, con o sin generalización secundaria.Es un monosacárido sulfamato sustituido.

Los estudios electrofisiológicos y bioquími-cos, realizados en cultivos de neuronas, sugie-ren múltiples mecanismos de acción de su efi-cacia antiepiléptica:

1. Bloqueo estado dependiente de los cana-les del sodio voltaje dependientes, redu-ciendo la duración de las descargas epi-leptiformes y el número de potenciales deacción generados en cada descarga.

2. Aumento de la inhibición mediada por elGABA, por su acción en los receptoresGABA(A) que no son modulados por losbarbitúricos ni las BZD.

3. Antagoniza la activación de los aminoáci-dos excitadores agonistas a nivel de re-ceptores específicos no-NMDA (N-metil-D-aspartato)

A pesar de que esta sustancia inhibe algu-nas isoenzimas de la anhidrasa carbónica, su


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efecto es más débil que el de la acetazolamida,por lo tanto, no se cree sea uno de los efectosque contribuya a la acción antiepiléptica delmismo. Sin embargo, esta inhibición puede ex-plicar alguno de los efectos secundarios aso-ciados como la formación de cálculos renalesy las parestesias.

La semivida de eliminación plasmática envarones sanos tratados con 50 mg o 100 mgdurante 14 días es de 21 horas. Sin embargo, laconcentración disminuye en un 50% al combi-narlo con inductores enzimáticos como la feni-toína o carbamacepina; la semivida de elimina-ción, al ser administrado como tratamientoadyuvante con inductores enzimáticos, es de12-15 horas en régimen de 2v/d. Como trata-miento adyuvante, 400 mg/día divididos endos tomas. Algunos pacientes pueden respon-der con 200 mg/día. Se llevará a cabo una es-

calada de dosis gradual hasta alcanzar la res-puesta clínica óptima. Se deben administrar25-50 mg/día hasta la dosis efectiva, con in-crementos semanales o bisemanales de 50mg/día (Tabla 15).

Topiramato y tratamiento del dolor

El Topiramato es un nuevo anticonvulsivan-te de última generación, con una estructuraquímica diferente de sus antecesores. Pareceactuar bloqueando los canales de Na y Ca conacción glutamatérgica y GABAérgica y por in-hibición de las isoenzimas de anhidrasa carbó-nica tipo II y IV. Estos mecanismos le dan unrol especial en el dolor neuropático. En estu-dios recientes se han comunicado los siguien-tes resultados:


Topiramato + Fármaco antiepiléptico previo

200 mg/día 400 mg/día 600-1.000 mg/día

EFECTOS ADVERSOS DEL TOPIRAMATO RELACIONADOS CON LA DOSIS

Fatiga 11 12 31

Nerviosismo 13 18 20

Temblor 13 9 14

Depresión 9 7 13

Ansiedad 2 3 9

Confusión 9 10 15

Anorexia 4 6 11

Pérdida de peso 4 9 13

Alteraciones emocionales 0 6 10

Dificultad concentración/atención 7 9 15

Problemas del lenguaje 2 9 12

Problemas cognitivos no específicos 0 0 4

Tabla 15.

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—Reduciendo significativamente:

• Dolor espontáneo (74,3%).• Alodinia táctil (44,3%).• Painful attacks (45,7%).

—El 50,7% manifiestan alivio del dolor mo-derado o completo.

—La duración y calidad del sueño mejora enun 81,4%.

—La dosis varía ampliamente entre 12 , 5 - 4 0 0mg, aunque la media es baja, de 86 mg al día, encomparación con las dosis antiepilépticas.

En el manejo de la neuropatía dolorosa dia-bética se empleó una dosis de 400 mg/día du-rante 9 semanas y los pacientes presentaronsignificativamente menos dolor, con puntua-ciones en el Cuestionario de McGill (SF-MPQ)menores.

En la neuralgia del trigémino se utilizó unadosis de 175 mg/día, con un alivio intenso enmonoterapia y en terapia combinada con car-bamacepina.

En el tratamiento profiláctico de la migrañacrónica intratable la dosis media empleada fuede 98 mg/día (49-200 mg/día). El seguimientofue de 9 semanas y los resultados fueron de un56% de mejoría.

En el tratamiento de la profilaxis de migrañasevera o cefalea crónica diaria se utilizaron do-sis media de 100 mg/día. La respuesta positivafue evidente a las 8-10 semanas, obteniéndose60% de mejoría moderada o importante.

GABAPENTINA

El tratamiento de los trastornos afectivos ennuestros días requiere una farmacoterapia enevolución constante, debido a:

—La frecuente aparición de trastornos bipo-lares.

—Prácticamente todos los ATD provocan elcambio de fase.

—Los tratamientos con ATD a dosis altas yprolongadas provocan disregulación afectiva yproblemas de “homeostasis afectiva”.

—Aumento de depresiones cronificadas y de“estados mixtos”.

Los ATD tradicionales han tenido que dejarpaso a ATD de segunda generación, y a los“estabilizadores del ánimo”.

La gabapentina es un anticonvulsivo au-torizado como tratamiento coadyuvante enlas crisis parciales resistentes. Es un análogodel GABA, pero no tiene interacción con nin-gún receptor GABA conocido, no afecta larecaptación de GABA y no inhibe su degra-dación. Tiene un bajo riesgo de tox i c i d a d ,una cinética sin complicaciones, no presentainteracciones farmacológicas importantes yno son necesarios los niveles plasmáticos(Ta b l a 16 ) .

Las propiedades como “estabilizador del es-tado de ánimo”, son:

—Ansiolítico: es poco habitual en otros esta-bilizadores del humor. La ansiolisis se presen-ta progresivamente a lo largo de los días.

—Estabilización: el mejor resultado y máscaracterístico. Tiene buenos resultados en laspersonalidades límite.

—Antimaníaco: control de la manía sin seda-ción. Menos potente que el Litio pero bastan-te útil en la manía en la tercera edad.


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—Preventivo: acción profiláctica para episo-dios maníacos y o depresivos.

—Control de los impulsos: el descontrol delos impulsos tiene su origen en la motivación,muy relacionado con el estado del humor.

—Grado de satisfacción: manifiestan unacierta confortabilidad.

—Potenciación de ATD y neurolépticos.

—Acción sobre la “ciclación rápida” (resulta-dos modestos).

—Refuerzo del Litio.

La gabapentina es un fármaco eficaz en pa-cientes de todas las edades con crisis parciales,con o sin generalización secundaria. Las dosisque se requieren para efectos psiquiátricos sonmenores que como antiepiléptico.

Se observan buenos resultados en pacientescon dosis de 600 mg, y a veces con solo 300 mg(1 cápsula/día). Tiene eficacia en dosis menorescuando refuerza otros medicamentos, en pre-vención y ansiolisis. La tolerancia de la gabapen-tina es buena, dispone de mayor rapidez de ins-tauración del fármaco y carece de interaccióncon otros fármacos, presentando efectos secun-darios de: embotamiento (sedación), cefaleas,inestabilidad, vértigo, somnolencia y astenia.Pocos de polineuropatía y agitación psicomoto-ra (Ta b l a 17). Las recomendaciones de dosifica-ción son:

1. En pacientes de nuevo diagnóstico, en losque la gabapentina es el primer fármaco:900 a 2.400 mg/día.

2. Como alternativa terapéutica: 1. 800 a3.600 mg/día.

3. Cuando han fracasado varios antiepilépti-cos: 2.400 a 4.800 mg/día.


INDICACIONES CLÍNICAS DE LA GABAPENTINA AJENAS A LA EPILESIA

Dolor neuropático Trastornos del movimientoNeuralgia del trigémino Síndrome de las piernas inquietas

Distrofia simpática refleja Temblor esencial

Mielopatía postradiación Nistagmo

Neuralgia postherpética Coreoatetosis familiar

Axonopatía simétrica distal en VIH Espasticidad

Alodínica bucofaríngea Esclerosis lateral amiotrófica

Esclerosis múltiple

Espasmo hemifacial

Trastornos psiquiátricos Enfermedad de Parkinson

Trastornos bipolares

Fobia social

Manía MigrañaAnsiedad Profilaxis de la migraña

Pánico

Agitación en la enfermedad de Alzheimer

Trastorno con déficit de atención e hiperactividad

Conductas autoagresivas en enfermedad de Lesh-Nyhan

Tabla 16.

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Con niveles séricos superiores a 20 µg/mlraramente aumenta la eficacia del fármacoaunque se eleva la dosis del mismo.

Tratamiento del dolor conGabapentina

Su efectividad en el alivio del dolor se ha de-mostrado clínicamente en: neuralgia posther-pética, neuropatía diabética, esclerosis múl-tiple, dolor neuropático, y se ha utilizado conefectos favorables en: distrofia simpático refle-ja, eritromialgia, neuropatía idiopática del tri-gémino, neuropatía periférica y síndrome do-lor central (Tabla 18).

Una mayor ventaja de las pruebas preclíni-cas es que, el efecto de la gabapentina en eldolor neuropático, puede ser examinado porsíntomas individuales, tales como: alodinia, hi-peralgesia, o el dolor espontáneo.

Los actuales estudios de laboratorio conGabapentina indican que :

1. No afecta al umbral del dolor.

2. Es efectiva en la reducción de alodinia ehiperalgesia (animales).

3. Puede tener un efecto selectivo en el pro-ceso nociceptivo.


Efecto adverso GBP 300 mg/d GBP 900 mg/d GBP 1.200 mg/d CBZ 600 mg/d

EFECTOS ADVERSOS EN MONOTERAPIA DE GABAPENTINA Y CARBAMACEPINA

Mareo 3,6 7,9 8,1 7,4Cefalea 7,2 7,2 7,4 7,4Cansancio 6,5 6,5 4,3 16,3Náuseas – Vómitos 2,9 3,6 4,3 6,7Somnolencia 1,4 3,6 3,6 7,4Dolor abdominal 2,2 2,2 2,9 0,7Nerviosismo 0,7 2,2 3,6 0Aumento de peso 2,9 1,4 1,5 0,7

Tabla 17.

Tipo de dolor Estudio Sujetos Dosis diaria Resultados

PRUEBAS CLÍNICAS CON GABAPENTINA

Neuralgia postherpética Controlado 229 3.600 mg Mejora VASDolor neuropático diabético Controlado 165 3.600 mg Mejora VASEsclerosis múltiple Abierto 21 1.200 mg Reducción dolorEsclerosis múltiple Abierto 25 Variada Reducción dolorDolor neuropático oncológico Abierto 22 Variada Mejora VASDolor neuropático central

y periférico Abierto 18 2.400 mg VariadaDolor neuropático diabético Randomizado 21 1.565 mg 52% responde

Tabla 18.

F Á R M A COS COAN A LGÉSICOS Y COAD Y U V AN T E S · o el dolor que éste origina, sobre todo,...

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