EXTREMADAMENTE ESPESAPURÉ MODERADAMENTE … · • Presenta textura homogénea (sin grumos,...

ElmarcoylosdescriptoresdelaIDDSIestánautorizadosbajolalicenciaCreativeCommons Attribution---Sharealike 4.0 International License

https://creativecommons.org/licenses/by---sa/4.0/10octubre,2016

MarcoydescriptoresdelaIDDSIDocumentotraducidoalespañolpor

NataliaBadillaIbarra

NORMAL

FINA

SUAVEYTAMAÑOBOCADO

PICADAYHÚMEDA

LIGERAMENTEESPESA

POCOESPESA

MODERADAMENTEESPESA

EXTREMADAMENTEESPESA

LICUADA

PURÉ

ALIMENTOS

BEBIDAS



INTRODUCCIÓNTheInternationalDysphagiaDietStandardisationInitiative(IDDSIporsussiglaseninglés)fuecreadaenel2013,conelobjetivodedesarrollarnuevaterminologíaydefinicionesglobalesestandarizadasquedescribanlosalimentoscontexturamodificadaybebidasespesasutilizadasparaindividuosdisfágicosdetodaslasedades,entornossanitariosyculturas.

TresañosdetrabajoininterrumpidoporpartedelComitédelaIDDSIhanculminadoeneldiseñodeunmarcofinaldedietaparaladisfagia,constituidoporochonivelescontinuos(0-7)identificadospornúmeros,códigosdecolores,etiquetasydescriptoresdetallados.Losdescriptoresestánrespaldadospormétodossimplesdemediciónquepuedenserempleadosporpersonascondisfagia,cuidadores,médicos,profesionaleseindustriaalimentariainteresadaenconfirmarelniveldetexturaenqueencajaunalimento.

Esteescritodebeserleídodemaneraconjuntaconlosdocumentos:MétodosdepruebadelaIDDSI,EvidenciaypreguntasfrecuentesdelaIDDSI(http://iddsi.org/framework/).

Porfavor,visitelapáginawebwww.iddsi.orgparaobtenerinformaciónadicional.

ComitédelaIDDSI:

Copresidentes:PeterLam(CA)yJulieCichero(AU).

MiembrosdelComité:JiansheChen(CN),RobertoDantas(BR),JaniceDuivestein(CA),BenHanson(UK),JunKayashita(JP),CarolineLecko(UK),MershenPillay(ZA),LuisRiquelme(EUA),SoenkeStanschus(DE),CatrionaSteele(CA).

AntiguomiembrodelComité:JoeMurray(EUA).

TheInternationalDysphagiaDietStandardisationInitiativeInc.(IDDSI)esunaentidadindependientesinfinesdelucro.LaIDDSIreconoceelinterésyparticipacióndelacomunidadglobalincluidospacientes,cuidadores,profesionalesdelasaludeinvestigación,industriayasociaciones.Además,agradeceelsoportefinancieroydeotrotipoproporcionadoporungrannúmerodeagencias,organizacionesyempresascolaboradoras.

DesarrollodelmarcodelaIDDSI(2012-2015)DuranteeldesarrollodelmarcodelaIDDSI,sedispusodelagenerosacolaboracióndelossiguientespatrocinadores:

NestléNutritionInstitute(2012-2015) NutriciaAdvancedMedicalNutrition(2013-2014)HormelThick&Easy(2014-2015)Campbell’sFoodService(2013-2015)Apetito(2013-2015)Trisco(2013-2015)FoodCareCo.Ltd.Japan(2015)FlavourCreations(2013-2015)SimplyThick(2015)Lyons(2015)

Actualmente,laimplementacióndelmarcoseencuentraenprogreso.LaIDDSIdalasgraciasatodoslospatrocinadoresqueapoyanestafasedelproyectohttp://iddsi.org/about-us/sponsors/Nota:LospatrocinadoresnohanestadoimplicadoseneldiseñoodesarrollodelmarcodelaIDDSI.



Descripción/Características

• Fluyerápidamentecomoelagua.• Puedeseringeridamediantecualquiertipodetetina,vasoopajilla,

segúnprocedaporedadydestrezas.

Indicadoresfisiológicosparaesteniveldetextura

Conrespectoalatexturafina(Nivel0),seproponecomomarcadorlahabilidadfuncionalparamanejartodaclasedelíquidosdemanerasegura.

Métododeprueba

http://iddsi.org/framework/drink-testing-methods/

TestdeflujoIDDSI*

Ellíquidodepruebafluyecompletamenteatravésdelaboquilladeunajeringade10mLen10segundos,sindejarresiduos(verinstruccionesdelTestdeflujoIDDSI*).

0 FINA




• Esmásespesaqueelagua.• Fluyeatravésdeunapajilla,jeringaotetina.• Requiereunpocomásdeesfuerzoquelatexturalíquidafinaparaseringerida.

• Presentaunatexturasimilaraladelafórmulainfantilantirreflujodisponiblecomercialmente.


Predominantemente,latexturaligeramenteespesa(Nivel1)seempleaenpoblaciónpediátricacomounabebidadensaquereducelavelocidaddeflujo,peseaquepuedecircularatravésdeunatetinaparabebé.Lafluidezatravésdetetinadebeestablecersecasoporcaso.

Métododeprueba


TestdeflujoIDDSI*

Ellíquidodepruebafluyeatravésdelaboquilladeunajeringade10mL,manteniendo1-4mLenlajeringaalos10segundos,sindejarresiduo(verinstruccionesdelTestdeflujoIDDSI*).

1 LIGERAMENTE ESPESA




• Sederramadeunacucharaconrapidez,perodemodomáslento

queunabebidacontexturafina.• Essorbibleconpajilla.• Requiereesfuerzoparasersuccionadaatravésdeunapajillacon

diámetroestándar(diámetroestándar=0.209pulgadaso5.3mm).Indicadoresfisiológicosparaesteniveldetextura

Silabebidafinafluyedemasiadorápidoparasercontroladademanerasegura,lapocoespesa(Nivel2)fluiráaunavelocidadmáslenta;porlotanto,podráseradecuadasielcontrollingualseencuentraligeramentereducido.

Métododeprueba


TestdeflujoIDDSI*

Ellíquidodepruebafluyeatravésdelaboquilladeunajeringade10mL,dejando4-8mLenlajeringadespuésde10segundos(verinstruccionesdelTestdeflujoIDDSI*).

2 POCO ESPESA




• Puedebebersedeunvasoocomerseconcuchara,peronocontenedor,yaquegotealentamenteenporcionesatravésdelasranurasdelcubierto.

• Requiereciertoesfuerzoparasersuccionadaatravésdeunapajillaconundiámetroestándaromásancho(pajillacondiámetroancho=0.275pulgadaso6.9mm).

• Nolograamontonarse,formarcapasosermoldeadasobreunplato.

• Nonecesitatrituraciónomasticación-puededeglutirsedirectamente.

• Presentatexturahomogénea(singrumos,fibras,partedelacáscaraopiel,partículasdecartílagoohueso).


Debidoaqueaumentaeltiempodecontenciónoral,latexturalicuada/moderadamenteespesa(Nivel3)puedeindicarsesielcontrollingualesinsuficienteparamanejarbebidaspocoespesas(Nivel2).Esteniveldetexturarequiereciertoesfuerzodepropulsiónlingualyesadecuadosisesientedoloraldeglutir.

Métododeprueba

http://iddsi.org/framework/drink-testing-methods/yhttp://iddsi.org/framework/food-

testing-methods/

TestdeflujoIDDSI* Ellíquidodepruebafluyeatravésdeunajeringade10mL,dejandomásde8mLenlajeringadespuésde10segundos(verguíadelTestdejeringa*).

Testdegoteodeltenedor Gotealentamenteenporcionesatravésdelasranurasdeuntenedor. Testdepresióncontenedor Sisepasanlosdientesdeuntenedorsobrelasuperficiedellíquidode

prueba,noquedamarcaclara.Testdeinclinacióndecuchara Sevierteconfacilidaddeunacucharacuandoéstaseinclina;noqueda

adheridaalacuchara.Además,seextiendesisederramasobreunasuperficieplana.

Testdepalillos Nopuedemanipularseconpalillos.Testdepresióndigital Noesposiblemantenerunamuestradeestatexturaentrelayemadel

pulgaryotrosdedos,yaquesedeslizasuaveyfácilmenteentreellos,dejandosolounrevestimiento.

LICUADA

MODERADAMENTE ESPESA

3 3



Ejemplosdealimentosespecíficos

LossiguientesalimentospuedenserincluidosenelNivel3delaIDDSI:- Alimentoparabebés(p.ej.,cerealdearrozopurédefrutas

goteante).- Salsasycaldos.- Almíbardefrutas.

TestdegoteodeltenedorIDDSI:

Gotealentamenteenporcionesatravésdelasranurasdeuntenedor.

LICUADA MODERADAMENTE ESPESA




• Usualmente,sellevaalabocaconcuchara(esposiblecontenedor).

• Nopuedebebersedeunvaso.• Noessuccionableatravésdepajilla.• Norequieremasticación.• Puedealmacenarse,formarcapasysermoldeada.• Mantienesuformasobrelacuchara.• Muestraunmovimientomuylentobajogravedad,apesardeello,

nopuedeverterse.• Cuandolacucharaseinclina,caeenunasolacucharadaycontinúa

manteniendosuformasobreelplato.• Notienegrumos.• Noespegajosa.• Ellíquidonoseseparadelsólido.


Sielcontrollingualestáreducidosignificativamente,latexturapuré/extremadamenteespesa(Nivel4)puedemanejarseconmayorfacilidad.Demandamenoresfuerzodepropulsiónlingualquelatexturapicadayhúmeda(Nivel5),suaveytamañobocado(Nivel6)ynormal(Nivel7),peromásesfuerzoquelalicuada/moderadamenteespesa(Nivel3).Porotraparte,norequieremordiscosnimasticación,deahíqueesadecuadasisesientedolorofatigaalmasticar,siseutilizanprótesisdentalesmalajustadasohayfaltadepiezasdentales.Elriesgoderesiduosseincrementasilatexturaesmuypegajosa.Cualquieralimentoquerequieramasticación,controldemanipulaciónoformacióndelbolo,noseajustaaestacategoría.

Métododeprueba

http://iddsi.org/framework/drink-testing-methods/y

http://iddsi.org/framework/food-testing-methods/

TestdeflujoIDDSI Nofluyenigoteaatravésdelaboquilladeunajeringadespuésde10segundos(verinstruccionesdelTestdeflujoIDDSI*).

Testdepresióncontenedor Sisepasanlosdientesdeuntenedorsobrelasuperficiedelamuestra,quedamarcaclarayelalimentoconservalahendiduradelcubierto.Singrumos.

Testdegoteodeltenedor Seapilasobreuntenedor.Unapequeñacantidaddelamuestrapuedediscurrirseyformarunhilobajoeltenedor,peronofluyenigoteacontinuamenteatravésdelasranurasdelcubierto.

PURÉ EXTREMADAMENTE ESPESA 4

4



Testdeinclinacióndecuchara Sevierteconfacilidaddeunacucharacuandoéstaseinclina;noqueda

adheridaalacuchara.Testdepalillos Nopuedemanipularseconpalillos.Testdepresióndigital Noesposiblemantenerunamuestradeestatexturaentrelayemadel

pulgaryotrosdedos,yaquesedeslizasuaveyfácilmenteentreellos,dejandosolounrevestimiento.

Indicadoresdequelamuestraestámuyespesa

Nocaedelacucharacuandoéstaseinclina;seadhierealacuchara.

Ejemplosdealimentosespecíficos

LossiguientesalimentospuedenserincluidosenelNivel4delaIDDSI:- Puréaptoparabebés(p.ej.,purédecarne,cerealespeso).

TestdegoteodeltenedorIDDSI:

Testdeinclinacióndelacuchara:Mantienelaformasobrelacuchara;noesfirmenipegajosa;quedapocoalimentosobrelacuchara.

Unapequeñacantidadpuedediscurrirseyformarunhilobajoeltenedor.Nofluyenigoteacontinuamenteatravésdelasranurasdelcubierto.

Semantieneenunmontículoocúmulosobre

eltenedor.

TestdeinclinacióndelacucharaIDDSI:




• Puedecomersecontenedorocucharay,enalgunoscasos,conpalillossielindividuotienemuybuencontrolmanual.

• Podríaservirseysermoldeada(p.ej.,enformadebola)sobreunplato.

• Esblandayhúmeda,sinlíquidofinoaparte.• Contienepequeñosgrumosvisibles(niños2-4mm;adultos4mm)

queseaplastanfácilmenteconlalengua.


Latexturapicadahúmeda(Nivel5)norequieremordidas.Exigemasticaciónmínima;porlotanto,esadecuadasisesientedolorofatigaalmasticar,sihayprótesisdentalesmalajustadasofaltadepiezasdentales.Losgrumossuavesdeestetipodealimentopuedendeshacersetansoloempleandofuerzalingual,fuerzaquesenecesitaparaeltransportedelbolo.

Métododeprueba

http://iddsi.org/framework/food-testing-methods/Testdepresióncontenedor Lamuestrapuedeseraplastadafácilmentesisepresionaunpococonla

basedeltenedor(dichapresiónnodebehacerquelauñadeldedopulgarseblanquee).Alpresionarelalimento,laspartículasseseparanconfacilidadyatraviesanlasranurasdelcubierto.

Testdegoteodeltenedor Puedeapilarseoformarunmontículosobreuntenedorsindiscurrirocaerfácilocompletamenteatravésdelasranurasdelcubierto.

Testdeinclinacióndelacuchara

Esbastantecohesivaparamantenersuformasobrelacuchara.Unacucharadallenadebecaerdelacucharasiéstaseinclina,giralateralmenteoseagitademodoligero;lamuestranodebeserpegajosa,debedeslizarseconfacilidaddejandomuypocacantidaddealimentosobreelcubierto.Unmontículoapiladopuededispersarseligeramentesobreunplatoplano.

Testdepalillos Estatexturasepuedeapilarosostenerconpalillossilamuestraeshúmeda,cohesivaylapersonatienemuybuencontrolmanualparaemplearpalillos.

Testdepresióndigital Esposiblemantenerunamuestradeestealimentousandolosdedos;laspartículassuaves,pequeñas,blandasyredondaspuedenseraplastadasfácilmenteentrelasyemasdelosdedos.Elmaterialsesentiráhúmedoydejarálosdedosmojados.

PICADA Y HÚMEDA

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Ejemplosdealimentosespecíficos:

• Carne:- Picadaocortadafinamente(piezasde2-4mm).- Servidaensalsaocaldoextremadamenteespeso,homogéneo,quenose

derrama.- Sedebepresentarcomopurésinosepuedepicardemanerafina.

• Pescado:- Aplastadofinamente.- Servidoensalsaocaldoextremadamenteespeso,homogéneo,quenose

derrama.• Frutas:

- Servidasaplastadasyescurridas(seescurreelexcedentedejugo).• Cereal:

- Servidomuyespesoyblando,conpequeñosgrumossuaves(2-4mm).- Texturacompletamentesuavizada.- Leche/fluidonotienequesepararsedelcereal.Seescurrecualquierexcesode

fluidoantesdeservir.• Pan:

- Pregelificadoolicuado,muyhúmedoogelificadointernayexternamente.- Nodebepresentarsepansecooregular,amenosqueunespecialistaen

disfagia(patólogodelhablaylenguaje,terapeutadellenguaje,fonoaudiólogoologopeda)loindique.

• Arroz:Nipegajosoniglutinoso(sobretodo,granoscortos).Nodebesepararseengranosindividualesalsercocinadoyservido(especialmente,granoslargos).

Uselaranuraentrelosdientesdeuntenedorparaconfirmarqueeltamañodelaspiezasseaelcorrecto(2-4mmparaniños;4mmparaadultos).




• Puedecomersecontenedor.• Paracortarestatextura,nosehacenecesarioelusodeun

cuchillo,sinembargo,éstepuedeemplearseparacargareltenedorolacuchara.

• Podríaseraplastada/quebradaconlapresióndeuntenedor,cucharaopalillos.

• Requieremasticaciónantesdeserdeglutida.• Escompletamentesuave,blandayhúmeda,sinlíquidofinoaparte.• El“tamañobocado”delaspiezasdependedeltamañodel

alimentoylashabilidadesdeprocesamientooraldelindividuo(niños,piezasde8mm;adultos,piezasde15mm=1.5cm).


Latexturasuaveytamañobocado(Nivel6)norequieremordiscos,perosímasticación.Demandafuerzaycontrollingualparamovilizarymantenerelalimentodentrodelabocaduranteelprocesomasticatorio.Estetipodecomidaprecisafuerzalingualparasertransportadaydeglutidacomobolo.Además,esadecuadasihaydolorofatigaalmasticar,sihayfaltadepiezasdentalesoprótesisdentalesmalajustadas.

Métododeprueba

http://iddsi.org/framework/food-testing-methods/Testdepresióncontenedor Sepuedeutilizarlapresióndeuntenedorsobresucostadopara

“cortar”oquebrarestatexturaenpequeñaspiezas.Cuandounamuestradeltamañodelauñadeundedopulgar(~1.5x1.5cm)sepresionaconlabasedeuntenedorhastaquelauñadelpulgarseblanquee,elalimentoseaplasta,cambiadeformaynoregresaasuaspectooriginalunavezqueelcubiertoesretirado.

Testdepresiónconcuchara Sepuedeemplearlapresióndeunacucharasobresucostadopara“cortar”oquebrarestatexturaenpequeñaspiezas.Cuandounamuestradeltamañodelauñadeundedopulgar(~1.5x1.5cm)sepresionaconelcuencodeunacucharahastaquelauñadelpulgarseblanquee,elalimentoseaplasta,cambiadeformaynoregresaasuaspectooriginalunavezqueelcubiertoesretirado.

Testdepalillos Lospalillospuedenusarseparaquebrarestatexturaenpequeñaspiezas.

SUAVE Y TAMAÑO BOCADO

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Testdepresióndigital • Esposibleaplastarunamuestradeltamañodelauñadeundedopulgar(~1.5x1.5cm)usandolapresióndelosdedoshastaquelauñadelíndiceypulgarseblanqueen.Elalimentonoregresaasuformaoriginalunavezquelapresióncede.


• Carne:- Cocinada,suave,enpiezasnomayoresa1.5cmx1.5cm.- Silatexturanopuedeservirseblandayenpiezasde1.5cmx1.5cm,debeserservidapicaday

húmeda.• Pescado:

- Bastantesuaveycocinadoparaserreducidoapequeñaspiezasconayudadeuntenedor,cucharaopalillos.

- Sinhuesos.• Cacerolas,guisos,curry:

- Laporciónlíquidadebeespesarse.- Puedencontenercarne,pescadoovegetalessuavesytiernossieltamañofinaldelaspiezas

cocinadasnoexcede1.5cmx1.5cm.- Singrumosduros.

• Frutas:- Servidasaplastadas.- Sinpartesfibrosas.- Seescurreelexcedentedejugo.- Individualmente,seevalúalahabilidadparamanejarfrutasconaltocontenidodeagua(p.ej.,

melón),dadoqueeljugoseseparadelsólidoenlabocadurantelamasticación.• Vegetales:

- Alvaporococidos,conuntamañode1.5cmx1.5cmalfinaldelacocción.- Nodebensaltearse,yaquesuelenmantenersemuyfirmes,enlugardesuavesytiernos.

• Cereal:- Seaceptablando,congrumossuavesyuntamañonomayora1.5cm.- Texturacompletamentesuavizada.- Cualquierexcesodeleche/fluidostienequeescurrirse.

• Pan:- Segúnelindividuo,noserecomiendaelconsumodepanhastaqueunespecialistaendisfagia

(patólogodelhablaylenguaje,terapeutadellenguaje,fonoaudiólogoologopeda)valoresiesadecuado.

• Arroz:- Nipegajosoniglutinosoocongranosseparados.

• Lauñadeldedopulgarseblanquea.• Lamuestraaplastadanovuelveasuforma

originalunavezquelapresióncede.

Lauñadeldedopulgarseblanquea.

Lamuestraaplastadanovuelveasuformaoriginal

cuandosedejadepresionar.

SUAVEYTAMAÑOBOCADO




• Normal;aplicacualquieralimentodetexturavariadaapropiadosegúnedadcronológicaydesarrollo.

• Paracomerestatexturadealimentos,sepuedeemplearcualquieradelosmétodosanteriormentedescritosenestedocumento.

• EnelNivel7,esposibleencontrarunavariedaddemuestras,puestoquenoexisterestriccióndetamaño:Piezasmenoresomayoresa8mm(niños),inferioresosuperioresa15mm=1.5cm(adultos).

• NOhayrestriccióndetexturasenestenivel.Incluyealimentos:Duros,rígidos,masticables,fibrosos,secos,crujientes,punzantes,naturalmentesuavesoquesedesmenuzanamordiscos;consemillas,pulpabajolacáscara,hojas,cartílagoohuesos.Comidasylíquidoscon“dobleconsistencia”o“consistenciamixta”.


• Latexturanormalrequierehabilidadparamorderalimentosdurososuavesymasticarloslosuficienteconelfindeformarunbolocohesivolistoparaserdeglutido;capacidadparamasticarcualquiertexturasinagotarsefácilmentey;destrezaspararemoverhuesosocartílagosquepuedanserdeglutidosdemanerainsegura.

MétododepruebaNoaplicable

NORMAL

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Aplicanalimentosquealiniciopresentanunatextura(p.ej.,sólidafirme)que,posteriormente,cambiaaotra,sobretodocuandoseaplicahumedad(p.ej.,aguaosaliva)osemodificalatemperatura(p.ej.,calentamiento).

Indicadoresfisiológicosparaestenivel

Losalimentostransitivosnorequierensermordidos;demandanmínimamasticación.Puedenfragmentarseconlalenguaunavezquelatexturasealteraporuncambiodetemperaturaoadicióndehumedad/saliva.Sonutilizadosparadesarrollarorehabilitarhabilidadesmasticatorias(p.ej.,desarrollodelamasticaciónenpoblaciónpediátricaoconalteracionesdeldesarrollo;rehabilitacióndelafuncióndeglutoriatrasunaenfermedadcerebrovascular).

Métododeprueba

http://iddsi.org/framework/food-testing-methods/Testdepresióncontenedor Despuésdeaplicarhumedadotemperatura,lamuestradealimento

puedeserfragmentadafácilmente.Siseaumentalapresión,norecuperasuforma.Useunamuestradeltamañodelauñadeundedopulgar(~1.5cmx1.5cm);coloque1mLdeaguasobrelamismayespereunminuto.Apliquepresiónconlabasedeuntenedorhastaquelauñadeldedopulgarseblanquee.Seconsideraalimentocontexturatransitivasidespuésderemoverlapresióndeltenedor:Lamuestrahasidoaplastada,desintegradaynorecuperasuestadooriginalosehadeshechosignificativamente,modificandosucondicióninicial(p.ej.,hielopicado).

Testdepresiónconcuchara Comosedescribióantes,useelcuencodelacuchara,enlugardela

basedeltenedor.Testdepalillos Utiliceunamuestradeltamañodelauñadeundedopulgar(~1.5cmx

1.5cm);coloque1mLdeaguasobrelamismayespereunminuto.Lamuestradebesepararsefácilmentesiserealizapresiónmínimaconlospalillos.

Testdelosdedos Empleeunamuestradeltamañodelauñadeundedopulgar(~1.5cmx1.5cm);coloque1mLdeaguasobrelamismayespereunminuto.Lamuestradebesepararsecompletamentealserfriccionadaentrelosdedosíndiceypulgar.Norecuperasuformainicial.

ALIMENTOS TRANSITIVOS




Estatexturapodríaincluirynolimitarsea:• Hielopicado• Helado,siesrecomendadoporunespecialistaendisfagia(patólogodelhablaylenguaje,terapeutadel

lenguaje,fonoaudiólogoologopeda).• Gelatinajaponesadeentrenamientoparaindividuosdisfágicospresentadaenrebanadasde1mmx15mm• Hostias(incluidaslasdelacomuniónreligiosa).• Conosdewaffleparahelado.• Algunosbiscuits/galletas.• Papastostadas-sololastrituradas(p.ej.,Pringles®).• Mantequilla.• Camaronescrujientes.

Ejemplosespecíficosdealimentosutilizadosparamanejarladisfagiaenniñosyadultos:Alimentoscontexturatransicionaldisponiblescomercialmente:

•VeggieStix®.•CheetoPuffs®.•RicePuffs®.•BabyMumMums®.•GerberGraduatesPuffs®.•Bolitasdequesoinfladas.•Sorbetos.

Prototipodealimentostransitivos:• Bolitasdequesoinfladas.

• Sorbetos.• Gelatinajaponesadeentrenamientoparaindividuosdisfágicos.

http://image.rakuten.co.jp/iryosyoku/cabinet/03511530/03511532/img59981825.jpg

Lauñadelpulgarseblanquea.Lamuestraesaplastadayfragmentada;norecuperasuformaoriginalunavezquelapresióncede.

Lauñadelpulgarseblanquea.

Lamuestraesaplastada,fragmentadaynovuelveasuformaoriginalcuandose

dejadepresionar.

EXTREMADAMENTE ESPESAPURÉ MODERADAMENTE … · • Presenta textura homogénea (sin grumos,...

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