D./Dª. __________________________________________________, veciño/a de ______________

____________________________, con domicilio en ______________________________________,

NIF nº _______________________, teléfono ________________, e-mail______________________

EXPÓN:

1.- Que é propietario/a dunha vivenda sita no Concello de Teo coas seguintes características

(marcar o que corresponda):

○ Unifamiliar illada

○ Unifamiliar acaroada

○ Con soto

○ Sen soto

2.- Que está empadroado no Concello de Teo e está interesado/a en coñecer a concentración de

radon da súa vivenda.

SOLICITA:

A inclusión no estudo conxunto do Laboratorio de Radon da Universidade de Santiago de

Compostela/Concello de Teo para a medición do gas radon en vivendas

Teo, ______ de _________________ de _______

Sinatura do/a interesado/a

A persoa solicitante responsabilízase da veracidade da información e documentación achegada. En cumprimento co Regulamento Xeral de Protección de Datos (RXPD), lembrámoslle o seu dereito de información, acceso, rectificación, cancelación,oposición, esquecemento, limitación temporal e portabilidade dos seus datos, ao que terá dereito en calquera momento. Así mesmo, para quepoidamos facer uso dos seus datos contidos nesta solicitude e documentos que a acompaña, precisamos que nos confirme a súa autorización deuso con fins administrativos e, no caso de querer limitar ese uso temporal ou funcionalmente, poderá facelo constar así mesmo.

Autorizo o uso dos meus datos persoais con fins administrativos: SI

ALCALDE-PRESIDENTE DO CONCELLO DE TEO