EXPLORACIÓN OBSTÉTRICADra. S. Santisteban

Consideramos que se deben precisar en primer lu-gar los conceptos que se van a utilizar para referirnosa la exploración del feto a través de las cubiertas abdo-minales de la madre y la relación que éste guarda en elclaustro materno.

CONCEPTOS

Situación. Es la relación existente entre el ejelongitudinal del feto y el eje mayor de la madre, rela-ción entre continente y contenido. Puede ser:

1. Longitudinal: ángulo de 0°.2. Transversa: ángulo de 90°.3. Oblícua: ángulo mayor que 0° y menor que 90°.

Presentación. Es aquella parte del feto que seencuentra en contacto con el estrecho superior y escapaz de desencadenar el mecanismo del parto.

Los tipos de presentación pueden ser:

1. Cefálica o de cabeza.2. Podálica o de pies.3. Transversa o de hombros.

La presentación cefálica puede tener 4 variedadesde acuerdo con el grado de flexión, y se denominan porla región anatómica que presente el punto declive alestrecho superior:

1. De vértice: vórtice o fontanela lambdoidea o me-nor.

2. De sincipucio: sutura sagital.3. De frente: bregma o sutura metópica.4. De cara: mentón o cara.

La presentación podálica, por su denominación,parece que sólo se refiere a los pies, pero no es así,también se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo

con las partes que se presente al estrecho superior,serán las distintas variedades de la denominada pre-sentación pelviana que pueden ser:

1. Nalgas: nalgas simples.2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).3. Pie:

a) Incompleta (nalgas y un pie).b) Completa (ambos pies).c) Incompleta (un solo pie).

Posición. Es la relación existente entre el dorsodel feto y el flanco materno, y sus 2 variedades mássimples son: derecho e izquierdo.

Existen las variedades de posiciones (anterior,transversa y posterior), que junto con los tipos de pre-sentación hacen más compleja la nomenclatura que seutiliza, sobre todo durante el trabajo de parto. Por ejem-plo: un feto en presentación cefálica, bien flexionada lacabeza y con el dorso hacia el flanco izquierdo de lamadre, y ese dorso algo hacia delante, hacia la líneamedia del abdomen materno, se denominará: occipito-iliaca-izquierda-anterior (OIIA), que es por cierto lavariedad más frecuente en la presentación de cabeza.

Este diagnóstico se presupone al realizar las ma-niobras de palpación del abdomen y se confirma al rea-lizar el tacto vaginal, si es que existe trabajo de parto ydilatación del cuello uterino.

EXAMEN FÍSICO

PALPACIÓN

Las características del feto en el útero, del líquidoamniótico y, a veces, hasta del sitio placentario, se vana determinar por la palpación del abdomen.

Una de las técnicas más comúnmente utilizadas esla de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes

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muy obesas o primigrávidas con musculatura abdomi-nal fuerte puede dificultarse el diagnóstico de la pre-sentación, situación, etc., lo cual hará necesario enocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografía.

Consideramos que la palpación abdominal de lagestante debe realizarse del lado derecho, debe serdelicada e identificar al máximo las características delútero y de las cubiertas abdominales, así como de laspartes fetales, lo que nos permitirá llegar con mayorprecisión a la sospecha de gestaciones múltiples, pre-sentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteracio-nes del volumen de líquido amniótico, fetos pequeños ytoda una gama de posibilidades diagnósticas que debe-mos valorar con cautela, con un mejor seguimiento dela paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni reali-zar diagnósticos tardíos que repercutan desfavorable-mente en ella o en su feto.

No necesariamente se debe tener un orden tanestricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo quedeseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetalante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra ex-ploración de otra forma. No obstante, las maniobras deLeopold les sirven a los alumnos que comienzan a rea-lizar este tipo de exploración como una guía para nodejar de buscar todos los datos que necesitan para unbuen diagnóstico.

PRIMERA MANIOBRA

El examinador se sitúa frente a la paciente, del ladoderecho de ésta, y con el borde cubital de las 2 manosdeprime el abdomen hasta delimitar el fondo del útero;esto le sirve para realizar un cálculo aproximado deltiempo de gestación (fig. 7.1). En algunos países no seutiliza la cinta métrica para el cálculo de la edadgestacional.

Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestación. Tomadode O Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1984.

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SEGUNDA MANIOBRA

El explorador, en el mismo lugar, va descendiendocon las palmas de sus manos a ambos lados del útero,para precisar el dorso del feto, que lo deberá palparcomo una superficie firme, continua, sin porciones pe-queñas, mientras del lado contrario la mano se le hun-dirá en una depresión, una concavidad en forma de Cque posee el feto vivo. En esa zona podemos palparpequeñas partes fetales que corresponden a los pies ymanos del feto; casi siempre de ese lado la madre re-fiere sentir con más intensidad los movimientos del feto.Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso de-recho o izquierdo y se puede presumir la variedad deposición, según el dorso se encuentre con mayor incli-nación hacia la línea media de la madre o se aleje haciala columna materna.

TERCERA MANIOBRA

El examinador se mantiene en la misma posición, ycon la mano abierta tratará de abarcar entre el pulgary el resto de los dedos la parte fetal que se presenta alestrecho superior (suprapúbico).

Si logramos pelotear algo duro, regular, podemosplantear que se trata de una presentación cefálica. Sino existe la sensación de peloteo, debemos buscarla enel resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quienbusca un tumor abdominal; pero en este caso dentrodel útero. En ocasiones no la encontramos porque setrata de una presentación muy encajada, y entoncesnos orientaremos buscando el hombro fetal anterior yauscultando el foco fetal.

CUARTA MANIOBRA

El examinador le da la espalda a la paciente, mi-rando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundi-zando hacia la pelvis por encima del pubis, intentaráapreciar con las puntas de los dedos si se trata de lacabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentramóvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorsoes derecho o izquierdo, ya que la parte más prominentees la frente y la más remota es el occipucio. Además,podemos plantear el grado de flexión en la presenta-ción cefálica, porque si la frente está más alta que eloccipucio debe estar la cabeza flexionada; si están máso menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si eloccipucio está más alto que la frente, debe tener algúngrado de deflexión.

AUSCULTACIÓN FETAL

La auscultación del foco fetal se realiza casi siem-pre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2)

y, actualmente, mediante fonocardiógrafo, electrocar-diografía o ultrasonografía, se puede visualizar y re-gistrar por el efecto Doppler.

Fig. 7.2. Auscultación fetal. Foco máximo de auscultación de loslatidos fetales en una presentación cefálica de vértice en posiciónizquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit.

El foco máximo de auscultación se localizará en elhombro fetal anterior, debido a que se propagan mejortodos los sonidos a través de los sólidos que de los lí-quidos.

La frecuencia cardíaca fetal normal oscila entre120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rítmicos ylimpios.

A veces, se debe tomar el pulso materno de formasimultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evi-tar errores de interpretación en la auscultación.

MEDICIÓN UTERINA

La técnica de McDonald se realiza con un centí-metro, y se mide la altura del útero desde la porciónsuperior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino.

La medición uterina se debe realizar en cada con-sulta y se iniciará la palpación suprapúbica del úterodespués de las 14 a 16 semanas; esto dependerá de laposición que poseía el útero no grávido y de las cubier-tas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas laaltura uterina coincidirá con la EG con 2 cm de desvia-ción.

Después de este período, se plantea que la alturauterina normal para la EG se calcula restando 4 al nú-

mero de semanas, y esa cifra es la normal, con unadesviación también de 2 cm. Ejemplo:

EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) 7 meses ́4 = 28

PELVIS ÓSEA

El médico deberá evaluar de manera cuidadosa lasvariaciones en la arquitectura pélvica, porque el pro-greso del parto está directamente determinado por lasecuencia de las actitudes y posiciones que el feto po-drá asumir en su paso a través del canal del parto. Poresta razón, la valoración de los diámetros pélvicos esuna parte importante durante el trabajo del parto.

Se debe conocer que existen 4 tipos básicos depelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, yque son los aceptados internacionalmente: ginecoide,androide, antropoide y platipeloide. Basados en los diá-metros del estrecho superior y algunos rasgos de laverdadera pelvis o estrecho inferior, la mayoría de losautores plantean que casi todas las pelvis son mixtas.

La pelvis femenina está constituida por la unión de3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cualesse unen al sacro que recoge la presión de todo el tron-co y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasanluego a los fémures.

La pelvis femenina es más amplia que la masculi-na; el plano del estrecho superior (ES) tiene una incli-nación de 60 a 70° sobre la horizontal.

ESTRECHO SUPERIOR

La pelvis de entrada o ES está limitada por la ramasuperior de la sínfisis del pubis en la porción anterior,lateralmente por la línea ileopectínea y posteriormentepor la porción superior del sacro.

Técnicamente la distancia entre la porción supe-rior de la sínfisis del pubis y el promontorio del sacroconstituye el diámetro anteroposterior o conjugadoverdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3);pero éste no es el más corto de los diámetros de esteestrecho. El punto crítico del paso del feto estará en elconjugado obstétrico o diámetro promontorretropú-bico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.Y,por último, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm),que es la distancia entre el promontorio y la parte infe-rior de la sínfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve pararealizar la pelvimetría interna (fig. 7.4).

Los otros diámetros del ES son el transverso, quese extiende de una a otra línea innominada y que es deunos 13 cm, y los diámetros oblicuos que miden 12 cmy se extienden desde la articulación sacroiliaca y lostubérculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 diáme-tros deben cortarse en el punto central del ES, en launión del tercio posterior y los dos tercios anteriores.

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Fig. 7.3. Medidas de los diámetros anteroposteriores de una pelvisósea normal: CA) conjugado anatómico (diámetro promon-tosuprapubiano); CO) conjugado obstétrico (diámetro promon-torretropubiano); CD) conjugado diagonal (diámetropromontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (diámetrosacrorretropubiano); E) excavación pelviana (diámetromidsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho in-ferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsióndel cóccix. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 7.4. Pelvimetría interna. El diámetro promontosubpubiano oconjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir enforma indirecta la longitud del diámetro promontorretropubianomínimo o conjugado obstétrico (CO). Tomado de O Rigol, op. cit.

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El feto entrará en la pelvis, en la mayoría de lospartos, con el polo cefálico ligeramente flexionado, ysu encajamiento debe ocurrir en variedad de posicióntransversa. Se dice que el polo cefálico está encajadocuando el ecuador de la presentación está por debajodel ES.

EXCAVACIÓN PÉLVICA

En este nivel nunca se detiene la presentación, pueses su porción más ancha y está delimitada por la parteinferior del pubis hasta la parte más excavada del sa-cro (aproximadamente S III) y por los lados la carainterna de los acetábulos. Sus diámetros anteroposte-riores y transversos tienen igual medida (12,5 cm).

ESTRECHO MEDIO

Está delimitado por la parte inferior de la sínfisisdel pubis y las espinas ciáticas y sus diámetros. En unapelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.

ESTRECHO INFERIOR

Es el de mayor importancia después del estrechosuperior, y en éste tienen un papel preponderante laspartes blandas del canal del parto; a cada lado se ex-tienden los poderosos ligamentos sacrociáticos juntocon las ramas isquiopubianas por delante y el cóccixpor detrás, para formar el estrecho inferior.

El diámetro transverso está entre ambas tube-rosidades del isquión (11 cm) y el anteroposterior, queva desde el pubis hasta el cóccix y mide 9 cm; perocomo éste último retropulsa puede ser de 11 cm.

Por lo tanto, el feto entra por el ES con diámetrosde 11 ́13 cm, y en la salida los diámetros son de 11 ́11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por esoel polo cefálico ha de realizar una rotación de 90° y seorienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagitalen el EI.

PLANOS DE HODGE

El otro sistema de planos de la pelvis es el denomi-nado de Hodge, que es un sistema de coordenadasobstétricas, que nos permite situar la presentación du-rante el trabajo de parto. Estos planos son 4:

I plano. Línea imaginaria entre el promontorio y elborde superior de la sínfisis del pubis.

II plano. Línea paralela a la anterior y pasa por elborde inferior del pubis.

III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por lasespinas ciáticas.

IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por lapunta del cóccix (fig. 7.5).

Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relación con los grandes espaciospelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por encimael I plano de Hodge, y por debajo sus límites coinciden con el IIplano de Hodge. La excavación está comprendida entre el II y IIIplanos de Hodge, mientras que el espacio de salida de la pelvisempieza en la línea tangencial del III plano y termina en la vulva. Laflecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.

PELVIMETRÍA

Se entiende por pelvimetría la medición de los diá-metros de la pelvis ósea, y puede ser externa e interna.

En la pelvimetría externa se debe analizar el rom-bo de Michaelis, constituido por la apófisis de la quintavértebra lumbar, el punto más declive del sacro, el plie-gue interglúteo y las espinas iliacas posterosuperiores,cuyas características varían de acuerdo con la pelvis(fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en2 (fig. 7.6 b).

Fig. 7.6. Cuadrilátero de Michaelis: a) embarazada vista por detrás,en la que se indican los puntos de reparo para trazar el cuadriláterode Michaelis; b) cuadrilátero con sus lados y diagonales. Tomadode O Rigol, op. cit.

La otra medición se realiza con un pelvímetro(Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde laapófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la caraanterior del pubis. Esta medida nos da el denominadoconjugado externo de Baudelocque que puede medirsecon la paciente de pie, y a su valor normal (19 a 20 cm)se le restan 8,5 a 9,5 cm de partes blandas y óseas. Deesta forma puede deducirse el valor del promontopúbicomínimo (fig. 7.7).

Fig. 7.7. Técnica para medir el diámetro sacropubiano o conjugadoexterno de Baudelocque, con el pelvímetro de Martín. Tomado deO Rigol, op. cit.

Las otras medidas serían la distancia del diámetrobiespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestasiliacas (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valornormal es de 32 cm.

A la pelvimetría interna le corresponde medir elconjugado obstétrico calculando a través del tactovaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia quemedia entre el dedo explorador que se pone en contac-to con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedoque toca el promontorio.

El conjugado obstétrico es 1,5 cm menos que ladistancia del CD (ver fig. 7.4).

En el estrecho inferior debe evaluarse el diámetrobiisquiático (fig. 7.8). El diámetro anteroposterior deeste estrecho se mide tomando la distancia entre elcóccix y el punto inferior de la sínfisis del pubis (verfig. 7.2); y, por último, en este estrecho inferior se debe

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explorar el ángulo que forman entre sí las 2 ramasisquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudoen la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, yrecto en la pelvis femenina.

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Este ángulo se evalúa colocando a la paciente enposición de talla, con las piernas flexionadas sobre eltronco, y los dedos pulgares del explorador palpan di-chas ramas isquiopubianas.

Fig. 7.8. Técnica para medir el diámetro biisquiático con elpelvímetro. Tomado de O Rigol, op. cit.