Explicación de las causas de las disparidades en el no uso ...
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EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVOS Y PREVENTIVOS EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 6 AÑOS, A PARTIR DEL ANÁLISIS DE SUS DETERMINANTES MARISOL RODRÍGUEZ OSORIO PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES MAESTRÍA EN POLÍTICA SOCIAL BOGOTÁ 2011
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EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE
LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVOS Y PREVENTIVOS EN NIÑOS Y NIÑAS
MENORES DE 6 AÑOS, A PARTIR DEL ANÁLISIS DE SUS DETERMINANTES
MARISOL RODRÍGUEZ OSORIO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES
MAESTRÍA EN POLÍTICA SOCIAL
BOGOTÁ
2011
EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE
LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVOS Y PREVENTIVOS EN NIÑOS Y NIÑAS
MENORES DE 6 AÑOS, A PARTIR DEL ANÁLISIS DE SUS DETERMINANTES
MARISOL RODRÍGUEZ OSORIO
Trabajo de Grado para optar al título de Magíster en Política Social
DIRECTOR: ROMÁN RAFAEL VEGA ROMERO
Phd en Management de la Universidad de Hulll (Inglaterra)
Profesor de la Pontificia Universidad Javeriana
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y RELACIONES INTERNACIONALES
MAESTRÍA EN POLÍTICA SOCIAL
BOGOTÁ
2011
Nota de aceptación:
Firma del presidente del jurado
Firma del jurado
Bogotá, 8 de julio de 2011
A Dios, pues he conocido de él su grandeza y bondad
A mis padres y hermanos por su confianza
A Jhon Jairo por su apoyo incondicional, su paciencia, conocimiento y tiempo para que este trabajo saliera adelante.
A Román por haber hecho de este trabajo un reto, el cual ha sido realizado y cumplido.
Al Ministerio de la Protección Social que hizo realizable la Encuesta Nacional de Salud
2007.
Gracias,
.
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1 JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................... 3
1.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 9
2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................... 10
2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 10
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 10
3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 11
4 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL PARA EL ANÁLISIS ..................... 12
4.1 LA EQUIDAD COMO JUSTICIA............................................................................ 12
4.2 ENFOQUE DE EQUIDAD, ACCESO Y USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD. .... 16
4.2.1 La equidad en salud. ................................................................................... 16
4.2.2 Equidad en la atención en salud: acceso, uso y necesidad. ....................... 19
4.2.3 Implicaciones en la definición de la necesidad sanitaria. ............................ 23
4.3 LOS DETERMINANTES SOCIALES: CAUSAS DE LAS INEQUIDADES EN
SALUD. ............................................................................................................................. 25
4.4 LA SITUACIÓN EN SALUD DE LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA ........ 29
4.5 SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO .................................................................. 33
5 METODOLOGÍA ......................................................................................... 38
5.1 UNIDAD DE ANÁLISIS .......................................................................................... 38
5.2 FUENTE DE INFORMACIÓN ................................................................................ 38
5.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 41
5.3.1 Operacionalización de las variables ............................................................ 45
5.3.2 Presentación de los resultados ................................................................... 45
5.4 MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS
SERVICIO CURATIVO Y PREVENTIVO ........................................................................ 49
5.4.1 Razón de Tasa ............................................................................................ 49
5.4.2 Curvas e índices de Concentración –CC- ................................................... 50
5.4.3 Descomposición del índice de concentración.............................................. 53
5.5 CALIDAD ASOCIADA A LAS ESTIMACIONES ................................................... 54
6 RESULTADOS ........................................................................................... 57
6.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HOGARES CON NIÑOS Y NIÑAS
MENORES DE SEIS AÑOS. ............................................................................................ 57
6.1.1 Servicios públicos ....................................................................................... 57
6.1.2 Condiciones de la Vivienda ......................................................................... 59
6.1.3 Población Sisbenizada ................................................................................ 61
6.1.4 Composición de los hogares ....................................................................... 62
6.1.5 Rol de la mujer dentro del hogar ................................................................. 65
6.1.6 Nivel educativo del cuidador ....................................................................... 67
6.1.7 Ocupación del Jede del Hogar .................................................................... 69
6.2 AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD ................................................................. 70
6.3 RAZONES DE NO USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVO Y
PREVENTIVO. .................................................................................................................. 72
6.3.1 Razones de no uso del servicios Curativos ................................................. 73
6.3.2 Razones de no uso de los servicios preventivos ......................................... 81
6.4 RAZONES DE TASA, CURVAS E ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN PARA
MEDIR LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIO DE SALUD
CURATIVO Y PREVENTIVO. .......................................................................................... 93
6.4.1 Disparidades por no uso del servicio curativo ............................................. 93
6.4.2 Disparidades el no uso del servicio preventivo ............................................ 98
6.5 EXPLICACIÓN DE LAS DISPARIDADES EN SALUD: LA DESCOMPOSICIÓN
DEL ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN ............................................................................ 103
6.5.1 Factores que explican las disparidades en el no uso del servicio de salud
preventivo y curativo ............................................................................................... 106
7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICA ................... 111
8 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 121
LISTA DE CUADROS
Cuadro 5-1 Formularios de Encuesta Aplicados en la ENS 2007 .................................... 39
Cuadro 5-2 Agrupación de Departamentos por Regiones .............................................. 41
Cuadro 5-3 Niveles de calidad de las estimaciones ........................................................ 55
Cuadro 6-1 Proporción de Hogares con Jefatura Femenina, Hogares Monoparental y
Hogares Monoparental con jefatura femenina (Total país) .............................................. 63
Cuadro 6-2 Persona quien tomas las decisiones del hogar (Total País) ......................... 67
Cuadro 6-3 Razones de no uso de los servicios curativos y preventivos para los niños y
niñas menores de seis años ............................................................................................ 73
Cuadro 6-4 Razones asociadas con la demanda para el no uso del servicio curativo para
los niños y niñas menores de seis años .......................................................................... 77
Cuadro 6-5 Razones de no uso del servicio de atención médica vs Número de días
incapacidad ..................................................................................................................... 78
Cuadro 6-6 Razones asociadas con la oferta para el no uso del servicio curativo para los
niños y niñas menores de seis años ................................................................................ 80
Cuadro 6-7 Porcentaje de cobertura de vacunación para la edad de DPT, Triple Viral y
Fiebre Amarilla para los niños y niñas menores de seis años ........................................ 83
Cuadro 6-8 Principales razones asociadas con la demanda para el no uso del servicio
preventivo – vacuna para niños y niñas menores de seis años ....................................... 86
Cuadro 6-9 Principales razones asociadas con la oferta para el no se uso el servicio
preventivo – vacuna para niños y niñas menores de seis años ....................................... 91
Cuadro 6-10 Proporción de menores de seis años que presentaron algún problema de
salud y no consultaron o buscaron ayuda ....................................................................... 95
Cuadro 6-11 Proporción de menores de seis años que no se vacunaron contra DPT por
nivel de riqueza ............................................................................................................... 99
Cuadro 6-12 Proporción de menores de seis años que no se vacunaron contra Triple Viral
por nivel de riqueza ....................................................................................................... 100
Cuadro 6-13 Proporción de menores de seis años que no se vacunaron contra Fiebre
Amarilla por nivel de riqueza ......................................................................................... 101
Cuadro 6-14 Tamaños de muestra considerados para los analisis de la investigación . 104
Cuadro 6-15Variables incluidas en los modelos de regresión explicativos de las
disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo .................... 105
Cuadro 6-16 Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de no
consulta ......................................................................................................................... 107
Cuadro 6-17 Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de no
vacunación de DPT ....................................................................................................... 109
Cuadro 6-18 Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de no
vacuación Triple Viral .................................................................................................... 109
Cuadro 6-19 Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de no
vacunación Fiebre Amarilla ........................................................................................... 110
LISTA DE GRAFICAS
5-1 Distribución del índice de riqueza .............................................................................. 47
5-2 Curva de concentración para el indicador de mala salud .......................................... 51
Gráfica 6-1 Nivel de Hacinamiento total nacional frente a los hogares con niños y niñas
menores de seis años ..................................................................................................... 61
Gráfica 6-2 Pirámide poblacional de los hogares incluidos en la ENS 2007 ................... 65
Gráfica 6-3 Hogares que cuentan con afiliación al sistema de salud .............................. 71
Gráfica 6-4 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que asistieron al
servicio curativo cuando lo necesitaron (Total país) ........................................................ 96
Gráfica 6-5 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al
servicio curativo cuando lo necesitaron (por sexo) .......................................................... 96
Gráfica 6-6 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al
servicios curativos cuando lo necesitaron (por región) .................................................... 97
Gráfica 6-7 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al
servicio curativos cuando lo necesitaron (por tamaño de la cabecera) ............................ 98
Gráfica 6-8 Curva de concentración de no uso del servicio preventivo – vacuna para la
edad DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla para niños y niñas menores de seis años (Total
país) .............................................................................................................................. 102
LISTA DE DIAGRAMAS
Diagrama 4-1 Resultados de la Reforma Colombiana de la Salud (Ley 100 de 1993) .... 36
Diagrama 5-1 Modelo de análisis para medir las disparidades en el no uso de los
servicios de salud preventivos y curativos en menores de 6 años ................................... 43
LISTA DE MAPAS
Mapa 5-1 Distribución de los municipios según tamao de la cabecera ............................ 48
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 - Sobre los aspectos metodológicos ................................................................ 127
Anexo 2 Cuadros de resultados .................................................................................... 135
Anexo 3 Curvas e Índices de Concentración Para Servicio Preventivo ......................... 144
1
INTRODUCCIÓN
La inequidad o también denominada disparidad, es la presencia de las desigualdades
sistemáticas en salud entre grupos con diferente nivel de ventajas o desventajas sociales
en cuanto a jerarquía social, riqueza, poder o prestigio y que pueden ser potencialmente
remediables a través de intervenciones sobre sus determinantes sociales.
La presente investigación busca explicar algunos de las causas que influyen en las
disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo (servicio de atención médica)
y preventivos (vacuna para la edad de DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla), para los niños
y niñas menores de seis años a partir del análisis de algunos de susdeterminantes con la
información de Encuesta Nacional de Salud de 2007, con el propósito de identificar
aquellos factores que pueden ser intervenidos a través de una política pública
encaminada a disminuir dichas disparidades.
Esta investigación ha permitido explorar y dar a conocer también métodos de medición de
disparidades en salud que han sido ampliamente utilizados en otros países y que en
Colombia se han explorado tímidamente. Este es un estudio puramente cuantitativo
procurando aplicar la rigurosidad estadística de un estudio de tal complejidad. Sin
embargo, es necesario reconocer que para lograr reflexiones más precisas a nivel
regional y de cabecera municipal, se requiere mayor profundización ya que los tamaños
de muestra para estos dos análisis aún resultan ser insuficientes para llegar a
conclusiones definitivas.
En cuanto al abordaje desarrollado en la investigación se determinan cuatro grandes
aspectos: primero se hizo la caracterización socioeconómica y sociodemográfica de los
hogares con niños y niñas de 0-6 años encuestados y que representan a los demás
hogares del país que también cuentan con menores de edad en primera infancia, ya que
se utilizó su correspondiente factor de expansión. Se exploró la principal causa de no
uso de estos servicios; se realizaron las mediciones de las disparidades en salud,
empleando las razones de tasas y las curvas e índices de concentración; por último, se
utilizó el método de análisis de la descomposición del índice de concentración que
2
permitió explicar algunos de estos determinantes sociales relacionados con la disparidad
en el no uso de los servicios de salud preventivo y curativo.
El documento se presenta en siete partes. En la primera se presenta la problemática
general y la discusión acerca de las diferencias y disparidades en el acceso y uso de los
servicios de salud y la justificación del abordaje de este estudio. En el segundo, se
plantean los objetivos generales y específicos, seguidos por la presentación de la
hipótesis de la investigación.
La presentación del marco teórico y conceptual se muestra en el capítulo 4 del
documento, en donde se desarrollan varios de los aspectos claves para la comprensión y
análisis de los resultados. Va más allá de los principios de equidad en el acceso y uso,
las implicaciones de asumir un concepto de necesidad, hasta las consideraciones sobre
los determinantes sociales en salud, el sistema de salud colombiano y un breve abordaje
sobre el tema de salud en la primera infancia en el país.
En una quinta parte, se expone al lector el enfoque metodológico empleado, que incluye
los métodos de análisis, la unidad de observación, la fuente de información, la calidad de
las estimaciones y se finaliza exponiendo la manera como se efectúo el procesamiento y
análisis de información.
La sexta parte del documento contiene los resultados del procesamiento y análisis de de
la información. Para el efecto se aborda en tres aspectos, uno descriptivo acerca de las
condiciones de vida de los hogares con niños menores de seis años, el segundo
interpretativo y analítico acerca de las disparidades encontradas en el no uso de los
servicios de salud preventivo y curativo, y un tercer aspecto explicativo que muestra
algunas de las causas asociadas con dichas disparidades.
En el séptimo capítulo se presentan las conclusiones y recomendaciones que se
desprenden de los análisis y por último el documento finaliza con la presentación de la
bibliografía empleada en la investigación.
Se presentan al final de documento, anexos complementarios donde el lector puede
referirse en el momento de querer ampliar la información referente a los cuadros de
resultados utilizados para los análisis correspondientes.
3
1 JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A partir de la Ley 100 de 1993 en Colombia se modifica el Sistema Nacional de Salud
existente desde 1975 y se construye el Sistema General de Seguridad Social en salud
(SGSSS) con el propósito de alcanzar la cobertura universal de la población mediante un
mecanismo de seguro de salud para garantizar el acceso equitativo a los servicios de
salud, promover la eficiencia en la provisión y mejorar la calidad de los servicios (Flórez y
Nupia, 2001, p4). Es así como en el artículo 153 de la mencionada Ley, se señala la
equidad como uno de los principios pilares que la fundamenta, determinando la
responsabilidad del Estado Colombiano en proveer gradualmente servicios de salud de
igual calidad a todos los ciudadanos independientemente de su capacidad de pago,
ofreciendo financiamiento especial para la población más pobre y vulnerable.
Uno de los mecanismos que implementó la Ley para lograr su propósito fue la creación
de dos regímenes de aseguramiento de la población: el contributivo, para quienes tienen
capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos
independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el
Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.
De esta manera, la afiliación de la población a ambos regímenes se ha convertido en
tema de primer orden dentro de las políticas públicas en el campo de la salud de los
últimos gobiernos, lo que ha conllevado a lograr una cobertura progresiva del
aseguramiento para garantizar el “acceso a la salud” especialmente de la población
pobre del país. Úrsula Giedion (2008, p.5) señala que el aseguramiento reduce las
barreras económicas de acceso y aumenta el uso de los servicios de salud preventivos y
curativos, con lo que se esperaría que la equidad en la oportunidad de uso y en la
utilización de tales servicios según necesidad hubiese avanzado en Colombia de forma
sustancial.
4
Ahora bien, es de notar que el énfasis de las políticas para lograr la universalidad y
equidad del acceso se ha puesto en el aseguramiento y muy poco en otras estrategias
relacionadas con la oferta de servicios de salud, como lo sería el fortalecimiento de la
atención primaria de salud para abatir otras barreras geográficas, organizacionales y
culturales generalmente identificadas como muy importantes cuando de garantizar la
universalidad y equidad del acceso se trata. También es importante subrayar que el
modelo de aseguramiento desarrollado recientemente en el país (más allá de la distinción
entre régimen subsidiado y contributivo) se ha caracterizado por la mercantilización del
servicio de salud a través de la inclusión de la empresa privada (EPS), la administradora
de los fondos de aseguramiento, del riesgo en salud asegurado y de la promoción de la
competencia. Con base en lo anterior, se pueden hacer al menos tres preguntas: primero,
¿ha sido suficiente el aseguramiento para alcanzar el acceso universal y equitativo?;
segundo, el aseguramiento mercantilizado, al estilo del SGSSS de Colombia, ha
permitido superar las barreras económicas y administrativas que impiden el acceso
oportuno y según necesidad de la población a los servicios de salud?; y, tercero, ¿la
diferenciación entre dos regímenes de aseguramiento –subsidiado y contributivo–, con
POS y portabilidad distintos (por regiones),ha contribuido efectivamente al logro de la
equidad en la utilización de los servicios según necesidad?
Según los resultados de la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) 2008, el 86% de la
población colombiana afirma estar afiliada al Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS). De esta proporción, el 51% pertenece al régimen subsidiado y el 48% al
régimen contributivo. De acuerdo con la información disponible en las ECV realizadas
durante los últimos años (1997,2000,2003,2007 2008) y las Encuestas de Demografía y
Salud (1995, 2000, 2005), a partir de la implementación de la reforma se han logrado
importantes avances hacia una cobertura de aseguramiento universal, especialmente en
sectores sociales históricamente marginados de este beneficio: poblaciones rurales,
pobres urbanos, sector informal de la economía(Ministerio de la Protección Social, 2007).
A pesar de estos resultados, los críticos de la reforma sostienen que las cifras oficiales
están sesgadas y que es bien debatible si tener seguro equivale a acceder a los servicios
de salud o recibir atención de mejor calidad (Abadía y Oviedo 2009ª, p. 3). Es necesario
tener en cuenta que el aseguramiento sólo mide la cobertura por afiliación del sistema y
no el acceso real a los servicios de salud, debido a que los dos regímenes paralelos
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introducidos por la reforma, contributivo y subsidiado, tienen planes de beneficios y
portabilidad diferentes. Adicionalmente, se han introducido mecanismos como los
copagos, los trámites de papeleo y otros de control de costos que introducen barreras
organizacionales, administrativas y geográficas para la utilización de los servicios de
salud. El acceso a los servicios por norma es desigual según tipo de régimen (Flórez y
Soto 2005) y, en el caso del subsidiado, a sus beneficios sólo se puede acceder en el
territorio de cobertura de la aseguradora.
Céspedes et al. (2000), por ejemplo, argumentan que el SGSSS ha tenido un impacto
positivo en la equidad de la cobertura de la afiliación a las EPS. Para ello, señalan que
entre 1993 y 1997 la cobertura del SGSSS aumentó del 23% al 57%, siendo este
aumento particularmente significativo entre los segmentos más pobres de la población, ya
que la cobertura en los hogares del primer décil de ingresos pasó en ese período de
3,1% a 43,7%. Así mismo, evidencian que el índice de concentración en la distribución de
la afiliación al SGSSS se redujo a la mitad durante el mismo período, pasando de 0,34 a
0,17. Estas mejoras en la afiliación de la población al sistema, sin embargo, no se
traducen necesariamente en efectos sobre las disparidades en la utilización de los
servicios de salud.
De hecho, en el estudio de Flórez (2002) sobre la equidad en el acceso a servicios
preventivos de salud, realizado diez años después de haberse implementado la reforma
con base en las encuestas de demografía y salud (ENDS) de 1990, 1995 y 2000, se
encontró que en el uso de los servicios de salud infantil, expresado en los esquemas de
vacunación completos, hubo una disminución en la cobertura y en las disparidades entre
las zonas del país. Mientras en 1990 el 77,9% de los niños de 12 a 23 meses tenían los
esquemas de vacunación completos, en el 2000 sólo el 66% lo tenían. Este retroceso se
dio en ambos sexos y en las zonas urbana y rural, manteniéndose iguales los
diferenciales por zona. Así, mientras que en 1990 el 81% de los niños de 12 a 23 meses
del área urbana y el 71,7% del área rural tenían los esquemas de vacunación completos,
para el 2000 tales porcentajes habían descendido a 69% y 59,7%, respectivamente.
Según lo afirmanFlórez y Tono (2002b), estas disparidades pueden estar relacionadas
con barreras geográficas para acceder a los centros de salud, la falta de disponibilidad de
las dosis de vacunación respectiva en los centros rurales dispersos, la dificultad en la
6
movilización de brigadas, la no existencia de cobertura directa de las instituciones de
salud, barreras todas que afectan mucho más a las áreas pobres del país.
Otra investigación que evidencia las disparidades en el acceso y uso de los servicios de
salud fue realizada en el año 2002 por el Ministerio de la Protección Social a través del
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y el Centro de Investigaciones para el
Desarrollo CID – (Ministerio de la Protección Social, 2007), según el cual, a pesar de la
reducción de las disparidades en el aseguramiento de salud, éstas subsisten aún entre
los estratos 1, 2 y 3 de las ciudades del país, en donde se presentan diferencias en las
oportunidades de distintas categorías laborales y sociales. De esta manera, se señala
que los mecanismos de la Ley 100 de 1993 han generado, como efectos colaterales,
nuevas disparidades del aseguramiento entre determinados grupos socioeconómicos de
la población.
Un estudio más reciente de Flórez y Soto (2007, p. 21) sobre los avances y desafíos de la
equidad en el sistema de salud colombiano, revela que en la zona urbana y en el quintil
más bajo del nivel de riqueza, la falta de oferta representa el 14% de la inasistencia y no
uso del servicio médico. Esa carencia en la oferta llega al 17% en los quintiles más bajos
del nivel de riqueza en el área rural, lo que podría explicar las disparidades que
presentan las zonas rurales en el uso del servicio de salud general, pese a los altos
niveles de equidad en el aseguramiento.
Por otra parte, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005 (ENDS), muestra que
la cobertura en atención prenatal adecuada y atención médica al parto aumenta de forma
significativa con el nivel de riqueza, lo cual evidencia altas disparidades en contra de los
más pobres. Para el 2005, las mujeres en el mayor nivel de riqueza tenían una atención
prenatal y médica al parto 40% más alta que el de las más pobres. De igual manera, se
presentan diferencias marcadas en las disparidades en la toma de exámenes de
detección de cáncer como la citología y mamografía; la cobertura de ambos exámenes
aumenta con el nivel de riqueza, aunque es mucho más acentuado en la mamografía en
donde es casi nueve veces más frecuente entre las mujeres más ricas que entre las más
pobres; la citología es 1,22 veces más frecuente en el quintil superior de riqueza que en
el inferior.
7
Adicionalmente, el informe de la ENDS 2005 sostiene que con la adopción de la Ley 100
de 1993 se esperaba que para el año 2000 con los regímenes contributivo y subsidiado
ya se le hubiera dado cobertura en salud al 100% de la población colombiana. Sin
embargo, esto no ha sido así cumplido, por un lado, a que los recursos destinados a la
salud no han alcanzado para cubrir a toda la población objeto del régimen subsidiado y,
por el otro, a la poca creación del trabajo formal en los últimos años lo que ha llevado a
que la cobertura del régimen contributivo no haya crecido de forma significativa. Aunque
los indicadores de cobertura de la población vulnerable han mejorado en los últimos
años, aún se está lejos de la cobertura universal y de cerrar la brecha entre las regiones
del país.
Así mismo, para denominar a las causas administrativas que obstaculizan el acceso y no
uso al sistema de salud, Abadía y Oviedo (2009b, p. 16) han definido el concepto de
itinerarios burocráticos, el cual se refiere a la “tramitología burocrática” que retrasa y
limita la atención por el afán de ahorrar costos de las grandes EPS, lo cual ha dado como
resultado consecuencias nefastas para la salud y la vida de las personas.
De los diversos estudios que se han hecho, es posible concluir que si bien el sistema de
salud implementado en Colombia con la Ley 100 de 1993 ha avanzado en materia de la
afiliación a un seguro de salud a toda la población, éste ha creado nuevas disparidades
en la utilización de los servicios de salud y mantenido otras. Aunque las directrices
políticas adoptadas en los últimos años han alcanzado una mejora en la afiliación al
servicio, es claro que ésta no garantiza automáticamente el acceso a una atención con
buena calidad y resultados satisfactorios en la salud de la población.
Al parecer, el modelo de aseguramiento asumido en Colombia es cuestionable no sólo
para eliminar las barreras económicas de acceso, sino porque parece haber producido
una profunda crisis operativa y financiera en el sostenimiento del sistema de salud la cual
ya completa más que una década, lo que obligó al gobierno Nacional en diciembre de
2009 a decretar la Emergencia Social en el país. Según lo afirman Clavijo y Peña (2010)
el estado de excepción buscaba dos puntos específicos: a) “zafarse de las manos” de las
ataduras en gasto que creó el sistema de subsidios cruzados (creados a partir de la Ley
100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007) y b) allegar nuevos recursos para enfrentar la
creciente presión del gasto (de carácter estructural) que le ha generado el incumplimiento
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de la cobertura universal (a partir del 2010) y la homologación del POS. Estos decretos
conducían a la agudización aun más de las disparidades en el no uso de los servicios de
salud, especialmente de los sectores sociales en desventaja. Sin embargo, la Corte
Constitucional declaró en abril del 2010 inexequible la emergencia social decretada por el
Gobierno Nacional, entre otras razones, por considerar la carencia de un hecho
verdaderamente sobreviniente en materia de salud que justificara dicha emergencia,
considerando que los problemas de financiamiento vienen de tiempo atrás.
Los estudios de la última década han permitido dar cuenta de la brecha existente entre el
mejoramiento en la afiliación y el mejoramiento en la equidad en el acceso a la salud en
Colombia desde la implementación de la Ley 100. Sin embargo, aún existe un vacío
empírico en relación con la explicación y caracterización de las causas de las
disparidades en el no uso a los servicios de salud, vacío que el presente trabajo
pretender contribuir a llenar a través de un análisis econométrico de la ENDS 2007. Las
disparidades en salud han sido ampliamente estudiadas en otros países (México, Chile,
Argentina, Inglaterra, Indonesia, entre otros), donde no sólo se han desarrollado
metodologías para cuantificarlas sino también para determinar las causas que las
originan. En Colombia, en cambio hasta ahora, hay escasas investigaciones enfocadas
en estudiar los factores que generan estas disparidades, pues siempre se dan por
supuesto, y se han referido especialmente a describir las desigualdades en los resultados
de salud y el acceso a los servicios de salud.
No hay duda, pues, que en buena parte los errores que se han dado en la
implementación de políticas públicas dirigidas a disminuir las disparidades en salud son
atribuibles al desconocimiento de las causas que las originan, por lo que resulta
pertinente el estudio detallado de las mismas, con el fin de aportar, mediante su
conocimiento y análisis, a una toma de decisiones de política pública informada. Así, se
espera que la presente investigación sea útil para la formulación de políticas certeras que
favorezcan la disminución de las barreras de acceso y la equidad en la utilización de los
servicios de salud de la población colombiana.
9
1.1 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
A partir de lo anterior, se ha planteado las siguientes tres preguntas de investigación:
1. ¿Existen disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos y
preventivos por índice de riqueza, sexo, región en el país o tamaño de la cabecera
municipal para los niños y niñas menores de 6 años?
2. ¿Son las características socioeconómicas y demográficas un factor determinante
en las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo de
la población menor a 6 años en Colombia?
3. ¿Cuáles son las causas que originan las disparidades en el no uso de los servicios
de salud curativos y preventivos en los menores a 6 años?
10
2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
2.1 OBJETIVO GENERAL
Explicar las causas de las disparidades en el no uso de los servicios de salud
curativos y preventivos en menores de 6 años en Colombia a partir del análisis de sus
determinantes.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar las características socioeconómicas y demográficas de los hogares de los
niños menores de 6 años incluidos en la encuesta.
Identificar y describir las principales razones de no uso del servicio de salud curativo y
preventivo en los niños y niñas menores de seis años.
Identificar y describir las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos
y preventivos por índice de riqueza, sexo, región en el país, urbano-rural y tamaño de
la cabecera municipal para los niños y niñas menores de 6 años
Analizar los factores que determinan las disparidades en el no uso de los servicios de
salud curativos y preventivos en los menores a 6 años.
11
3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
Los niños y niñas menores de 6 años y con menor índice de riqueza presentan mayor
disparidad en el no uso de los servicios de salud curativos y preventivos, que pueden
ser consecuencia tanto de la estructura socioeconómica y sociodemográfica del hogar
(tamaño del hogar, hogar monoparental, ocupación del jefe del hogar) como de las
barreras de acceso a los servicios médicos, entendida esta como lugar lejano, horarios
pocos flexibles, cantidad de trámites, largos tiempos de espera.
12
4 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL PARA EL ANÁLISIS
Para abordar el tema de investigación es necesario poner en consideración varios
aspectos acerca de la equidad en salud y especialmente equidad en el acceso y uso de
los servicios sanitarios. El marco teórico y conceptual es desarrollado en los siguientes
aspectos: equidad y justicia social. Hablar de equidad en términos de justicia es incluirse
en temas morales y éticos. Sin pretender profundizar en el tema, se presentan algunos
conceptos que se han utilizado y puesto en marcha en aras de corregir las disparidades
en salud. Se revisan algunas de los postulados de justicia contemplando las corrientes
liberales, utilitaristas, contractualistas e igualitaristas, dando especial atención a los
postulados de John Rawls y AmartyaSen quienes han sido dos de los pensadores
contemporáneos más influyentes en el desarrollo de teorías de justicia social.
Adicionalmente se plantean los conceptos de inequidad/disparidad usado indistintamente
dentro de esta investigación en su sentido meramente descriptivo, pues se encuentra
dentro de la literatura consultada que estos términos se emplean para referirse a las
disparidades en salud y así se presentará durante el desarrollo del documento. Como se
dijo atrás, se parte de la noción de justicia social haciendo especial énfasis en los
enfoques contemporáneos empleados en las investigaciones sobre equidad. Se
identifican algunos de los marcos explicativos que sustentan la fundamentación sobre los
estudios realizados sobre las disparidades en salud.
En la última parte, se incorpora la aproximación propuesta sobre equidad en el acceso y
uso a los servicios de salud, incorporando el marco conceptual propuesto por la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud para el estudio de las disparidades en salud
que explican no sólo la distribución desigual de los resultados en salud, sino también el
acceso a los servicios, la calidad de la atención y la propia configuración de los sistemas.
4.1 LA EQUIDAD COMO JUSTICIA.
Como se dijo atrás, el concepto de desigualdad tiene implícito una noción valorativa, un
juicio de valor sobre lo que se entiende por equidad; así, el término tiene una dimensión
moral y ética, y se refiere a todas aquellas diferencias consideradas injustas. Esas son
las únicas diferencias en salud en las que puede considerarse que realmente existe falta
de equidad.
13
A lo largo de la historia se han desarrollado varias teorías de justicia, que de una u otra
manera se han introducido dentro de los esquemas de los sistemas de salud. Según lo
describe Gracia (2009ª, p. 2) en tiempos de Platón la asistencia sanitaria era diferencial
en función de la justicia distributiva: el esclavo era atendido por un médico esclavo, el
artesano no podía recibir tratamientos prolongados o caros y sólo el rico tenía completo
acceso a la salud. En el renacimiento, las disparidades en salud eran consideradas como
justas o injustas dependiendo de lo que haya hecho u obtenido cada individuo. Quienes
contaban con los recursos suficientes pagaban los honorarios médicos, los de clase
media concertaban seguros privados y para los pobres se crearon instituciones de
beneficencia. En este enfoque de justicia distributiva, que aún parece vigente, lo justo es
entendido en un orden natural de equilibrio, en donde la desigualdad y la jerarquía social
corresponden a un orden social derivado de las capacidades y virtudes de los individuos,
en donde la atención es proporcional al rango que se ocupe dentro de dicha jerarquía.
Posteriormente Marx argumenta que una distribución equitativa se da cuando a cada
quien se le exige de acuerdo con su capacidad y se le da de acuerdo con su necesidad.
En el caso de la salud, la enfermedad es la necesidad y la salud la capacidad, según
esas condiciones deben ser redistribuidos los recursos. (Gracia, 2009b, p. 6).
Para los utilitaristas Jeremy Bentham y John Stuart Mill, cualquier distribución debería
demostrar, en sus consecuencias o resultados y frente a una cantidad limitada de
recursos, la máxima satisfacción de deseos para el mayor número de individuos y al
menor costo posible (Hernández, 2008, p.77). Las acciones justas son aquellas que
conducen a la mayor suma de bienestar (utilidad) posible de una sociedad (González,
2008 p.153). Las acciones son juzgadas por sus consecuencias, buscando que sus
resultados alcancen la mayor satisfacción para la sociedad en general.
Por su parte, el liberalismo social con su máximo exponente John Rawls critica el
pensamiento utilitarista, platea una teoría contractualista en donde los principios de
justicia surgen del acuerdo entre los individuos a partir de una situación hipotética en
donde éstos desconocen el lugar que ocuparan en la sociedad (posición original a través
del velo de la ignorancia). Esta situación hipotética conlleva a dos principios de justicia
propuestos por Rawls:
14
a) “Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de derechos
y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo esquema para
todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las libertades políticas
iguales, y sólo a esas libertades.
b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones:
primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en
condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben promover el
mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad”
El primer principio de Rawls puede verse reflejado en el diseño de las políticas públicas
que tienen su máxima expresión en la formulación de estrategias para permitir los
derechos y libertades en la sociedad; el segundo se aplica a las instituciones sociales y
económicas principales a través de las cuales el primer principio se establece. Son estas
instituciones quienes deben promover el mayor beneficio para los menos favorecidos de
la sociedad, es decir, lo que tienen menos bienes primarios, entendidos como: “ingresos y
riqueza”, “libertades básicas”, “libertad de movimiento y elección de ocupación (Guzmán,
2006ª p. 7)
Para Rawls el bienestar social está dado por la situación de los individuos que ocupan
mayor ventaja dentro de una jerarquía social, de modo que un incremento del bienestar
social general solo es posible si se mejoran los bienes primarios a los individuos más
pobres. Su planteamiento de justicia se orienta a que las instituciones sociales,
económicas y políticas deben actuar sin consideración de exclusión en donde existe
consenso y es posible concebir una sociedad bien ordenada regida por los principios de
libertad e igualdad (Gracia, 2009c, p. 19). En palabras de Rawls, para que una sociedad
sea justa debe cumplir con el siguiente principio: todos los valores sociales, libertad y
oportunidad, ingresos y riqueza, así como las bases sociales y el respeto de sí mismo
habrán de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribución desigual de
alguno de estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más
necesitados.
Los bienes primarios son entendidos por Rawls como los medios que le permite al
individuo lograr la realización de sus planes, los bienes sociales incluyen entre otros
libertades básicas, igualdad de oportunidades y derechos, ingresos y bases sociales para
15
el respeto a sí mismo (Martínez, 2006b, p.6). Un aumento de estos bienes se traduce en
el aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Por tanto para la identificación
de quienes están peor se hace utilizando los bienes sociales básicos como criterio de
comparación entre las personas.
Otra perspectiva sobre justicia ha sido elaborada por AmartyaSen quien no comparte la
concepción de justicia de los utilitaristas, al considerar que aunque exista una suma total
de utilidades máxima, aún persisten las injusticias las cuales no pueden pasar
desapercibidas. De igual forma, no participa del todo del enfoque de bienes primarios
propuesta por Rawls, pues este no considera la heterogeneidad de las personas y de los
contextos sociales en donde se desarrollan, por tanto se desconoce la desventaja de
utilidad de los menos favorecidos así como la incapacidad de resolver sus mayores
necesidades. Sen encuentra los bienes primarios como medios de propósito general para
la búsqueda de las diferentes ideas de lo bueno. Apoyada en el argumento de Sen,
Guzmán (2006b, p. 53) explica que al hablar de pobreza (refiriéndose a los menos
favorecidos), las personas además de carecer de bienes o riquezas, cuentan con
características propias como la edad, sexo, su étnica o la propensión al riesgo de
enfermedades, que les dificultan la transformación de los bienes primarios en
capacidades básicas, por ejemplo tener una vida saludable, moverse con capacidad,
tener una vida en comunidad. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el
sentido amplio, pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente.
Para Sen, el bienestar de una persona se fija en la calidad de vida de los individuos en el
que se consideran un conjunto de funcionamientos interrelacionados, consistentes en
estados y acciones, como el tener una buena alimentación, gozar de una buena salud,
poder prevenir enfermedades o el de participar en actividades cotidianas (Roque y
Suárez p.8). La idea planteada de bienestar como funcionamiento es la base para la
construcción de la teoría de justicia de Sen. Igualmente, hace referencia a la libertad
entendida como la capacidad que los individuos poseen para elegir dentro del vector de
posibilidades que hacen posible el funcionamiento de las personas; la libertad depende a
la vez de determinantes como las instituciones sociales y económicas (servicios de
educación o atención médica) así como los derechos políticos y humanos (la libertad para
participar en debates y escrutinios públicos); la privación de la libertad se ve reflejada en
16
la falta de servicios y atención público social, así como la ausencia de programas
epidemiológicos, de sistemas de atención sanitaria, de educación o de instituciones
eficaces para el mantenimiento de la paz y el orden (Sen, 1999, p19). Para este autor es
injusto que las personas no tengan la posibilidad de alcanzar una buena salud por
factores sociales como la pobreza, más que por decisiones individuales acerca del
cuidado o no de su salud. El enfoque de justicia propuesto por Rawls y Sen es
complementario. Es claro que los bienes primarios son elementos que permiten que las
personas puedan alcanzar sus realizaciones de sus logros, pero también en cierto que
depende de la libertad de los individuos para la realización de dichos logros; si se
garantiza la libertad de elección que menciona Sen y se compensan las desigualdades
en las capacidades básicas sería posible asegurar la efectiva igualdad de oportunidades
en la consecución del bienestar de las personas.
En suma, este enfoque de justicia sobre capacidades, realizaciones y libertades, busca
argumentar que una sociedad justa debe garantizar niveles de asistencia sanitaria que
permitan un buen estado de salud de todos las personas sin distinción alguna, lo cual
debe darse con la implementación de políticas públicas que establezcan los derechos y
libertades de los individuos y a través de las instituciones de salud, dichos fundamentos
son realizables para lo cual requieren deben contar con las condiciones y recursos
materiales y necesarios para su lograrse.
4.2 ENFOQUE DE EQUIDAD, ACCESO Y USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
4.2.1 La equidad en salud.
“Una población sana es un requisito fundamental para la consecución de los objetivos de la
sociedad. La reducción de las desigualdades y las diferencias sociales mejora la salud y el
bienestar de todos (OMS, 2010, p.2)
Según lo expresan Linares y López (2008, p. 238) el concepto de equidad ha sido
estudiado por investigadores, académicos y gobernantes durante los últimos años,
quienes impulsados por las continuas preocupaciones sobre la eficiencia de los
sistemas y de las políticas de salud, promovieron procesos de reforma que dieron lugar al
17
incremento de las inequidades/disparidades en salud, en donde la mayoría de los
gobiernos del continente americano desarrollaron estrategias para favorecer la eficiencia
y la sostenibilidad financiera, mediante la implementación de mecanismos de mercado,
impactando negativamente el logro de la equidad de la población.
Para hablar de equidad en salud es necesario hacer explícito qué se entiende por
“equidad” por “acceso” y “uso”. Por una parte, asumir una definición de equidad tiene
importantes consecuencias prácticas, no solo para que los gobiernos dispongan de
políticas públicas que promuevan actividades y recursos destinados a abordar las
disparidades en salud, sino que también tiene implicaciones en su medición y
seguimiento (Braverman y Guskin2006ª). Para superar la ambigüedad, confusión y
controversia que pudiera surgir entre la terminología que sobre el tema se presenta, es
preciso definir cuál de estas se ajuste más a esta investigación para tratar de comprender
su significado y alcance interpretativo.
Hay dos formas en que se analizan los estudios de equidad, la primera se refiere a la
equidad vertical (tratamiento preferencial para los de mayor necesidad) y la equidad
horizontal (igual tratamiento para igual necesidad). En general las publicaciones
revisadas se centran en la equidad horizontal, cuyos principios rectores son: a) igual
gasto para igual necesidad, b) igual utilización para igual necesidad c) igual acceso para
igual necesidad d) igual salud/disminución de inequidades en salud (Donaldsoncitado en
Torres y Constantino, 2002, p. 360).
Dentro de las principales exponentes sobre el tema de equidad en salud ha sido
MargarethWhitehead, quien define inequidad en salud como las diferencias sistemáticas
producidas socialmente por tanto modificables, innecesarias e injustas. Son sistemáticas
pues no están distribuidas al azar, sino que muestra un patrón consistente a través de la
población, como por ejemplo el aumento de la mortalidad y morbilidad infantil es para la
población más pobre. La reproducción de las disparidades están dadas por procesos
sociales en vez de estar determinados por variables biológicas, por tanto modificables y
susceptibles al cambio; y tercero, son injustas pues atentan contra las nociones
aceptadas de equidad en términos de justicia(Whiteheady Dahlgren, 2005ª, p. 3).
No son iguales los objetivos de la equidad en salud y los que persigue la equidad en la
atención en salud. En términos prácticos, la equidad en salud busca eliminar todas las
18
diferencias sistemáticas en la salud entre los grupos socioeconómicos; mientras que la
equidad en la atención en salud se asemeja más a los servicios según
necesidad,“igualdad de acceso para igual necesidad, igual utilización para igual
necesidad, igual calidad de la atención para todos(Whitehead y Dahlgren, 2005b, p 10).
El no tener acceso adecuado a los servicios de salud es uno de los factores que
determinan las disparidades sociales en salud, puede no ser el principal pero sí cobra
gran importancia en el diseño de las políticas públicas de un país en pro de aumentar la
equidad en salud.
Estos primeros conceptos han sido adaptados y complementados por otros
investigadores con definiciones que buscan que el tema de disparidad valla más allá de
un juicio de valor de lo que es injusto o no, y que pueden variar dependiendo de la
aceptabilidad de las situaciones en salud que se presentan entre los países, Calificar una
desigualdad como disparidad significa conocer sus causas. Medir las desigualdades en
lascondiciones de vida y salud constituyeel primer paso hacia la identificaciónde
inequidades en el campo de lasalud(Schneider et al 2002)
Braverman y Guskin (2006, p. 254) señalan que “la inequidad es la presencia de las
desigualdades sistemáticas en salud y en sus determinantes entre grupos con diferente
nivel de ventajas o desventajas sociales en cuanto a riqueza, poder o prestigio”, es decir,
la presencia de las diferencias en salud entre los grupos menos y más
desfavorecidos.Así mismo la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud, define
equidad como “la ausencia de las diferencias sistemáticas y potencialmente remediables
en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o subgrupos poblacionales
sociales, económicos, demográficos o geográficamente definidos.
Este nuevo enfoque incorpora la desventaja social como un factor preponderante
(posición social, o jerarquía social) definido por la medida de ingresos, activos
económicos, grupos definidos raza, etnia o nivel educativo, que está causalmente
relacionado con las disparidades en salud. Esta nueva concepción ha logrado servir de
guía para la medición de las disparidades en salud, dado que por lo menos en la
literatura revisada, la evaluación de las disparidades se han realizado principalmente
comparando los grupos más y menos favorecidos en relación con los demás en la
medida en que refleja cómo están distribuidas las disparidades. Dichas disparidades en
19
salud constituyen una desigualdad porque están fuertemente asociadas a las estructuras
sociales que hacen que los más desfavorecidos tengan mayor riesgo a una mala salud o
que reciban menor atención en salud.
La medición de las disparidades en salud implica tener en cuenta tres componentes
básicos: 1) un indicador de salud o un factor modificable de la salud, como el cuidado de
la salud, el acceso y uso de los servicios de salud, o las políticas que le dan forma; 2) un
indicador de la posición social, es decir una manera de categorizar a las personas en
diferentes grupos basado en ventaja/desventaja social (ingreso, educación, raza, sexo) y
3) un método de comparación de la variableo determinante de la salud, tales como una
relación de tasa ó un indicador entre los menos y más favorecidos(Braverman 2006).
La relevancia del enfoque propuesto por estas autoras tiene especial atención para esta
investigación, pues señalan que los factores determinantes que influyen en las
disparidades en salud pueden ser efectivamente modificados a través de la intervención
de una política pública que se preocupe por el mejoramiento de las condiciones de vida
de la población, que facilite estilos de vida saludables, que origine el compromiso real con
la descentralización de poder y la toma de decisiones, que incentive la acción
intersectorial y el empoderamiento social, que evalué el impacto de sus políticas de salud
y especialmente una política que promueva la equidad fundamentada en el principio pilar
de asegurar el acceso para los servicios sanitarios.
En tal sentido, las inequidades en salud están dadas por la existencia de una causalidad
social, es decir, “una disparidad en salud es inequitativa si está sistemáticamente
asociada con una situación de desventaja social” (Fresneda, 2006, p.6). Al haber una
asociación entre la cadena de determinantes sociales que explican los fenómenos de la
salud, existe una correlación directa entre las situaciones de disparidad y la desventaja
social que tienen una repercusión sobre la salud de las personas.
4.2.2 Equidad en la atención en salud: acceso, uso y necesidad.
Una variedad de definiciones sobre equidad en el acceso a los servicios de salud se ha
propuesto en la literatura, sin embargo a pesar de las múltiples referencias poco acuerdo
se ha alcanzado en el sentido específico de este concepto. La ausencia de una aserto
20
específico comúnmente adoptado ha conducido a que los gobiernos se queden sin un
punto de referencia contra el cual juzgar la coherencia de sus políticas de salud. En el
caso del sistema de salud colombiano por ejemplo, se ha entendido acceso como la
simple entrada al sistema de salud a través de la afiliación, sin ir más allá del mero
concepto simplista de aseguramiento en donde se presentan cifras de cobertura, que
aún no se acercan a tan prometida universalidad enmarcada en la Ley 100 de 1993.
Tal como lo señalanWhitehead y Dahlgren, 2005c, la equidad en salud se fundamenta en
la “igualdad de acceso para igual necesidad, igual utilización para igual necesidad”.
Detrás de este principio hay una visión amplia acerca de lo que representa la equidad en
el acceso a los servicios sanitarios más allá que la entrada al sistema de salud por medio
del aseguramiento. Afirmar que la igualdad de uso a los servicios médicos para igualdad
necesidad es el principio más adecuado de equidad para el decisor de política pública,
pues implica que para la atención en salud no exista distinción alguna por sexo, edad,
raza, nivel de riqueza, lugar de residencia, etc.
En diferentes estudios en salud se han fijado conceptos acerca de equidad en el acceso
y uso en la atención sanitaria que han influenciado a lo largo del tiempo en el
direccionamiento de políticas enfocadas a la disminución de las disparidades en salud.
Bravermany Guskin(2006) reflexionan sobre los principales aportes presentados por
académicos e investigadores en las últimas décadas, presentando de manera sucinta sus
principales tesis1.
Money (1983): Habla de la equidad horizontal en donde debe existir igual
tratamiento para igual necesidad, lo que direcciona mayor atención para aquellos
que más necesidades tengan. No fijar un concepto claro acerca de lo que se
entiende por “necesidad” puede prestarse a muchas distintas interpretaciones.
Aday (1984): afirma que la atención en salud es equitativa cuando la asignación
de los recursos y el acceso están determinados por la necesidad en salud. Como
punto a favor de esta definición es que considera la asignación del recurso y
1 La discusión sobre las definiciones de disparidad en salud, sus métodos y las implicaciones en las
decisiones en las políticas públicas sigue vigente. Carter-Pokrasy Baquet (2002) WhatIs a “HealthDisparity”?, proporcionan una amplia lista de tales definiciones, señalando las diferencias y las posibles implicaciones de política.
21
acceso pero deja a diversas interpretaciones lo que tiene que ver con la definición
de necesidad en salud, similar a la crítica fijada a Mooney.
Culyery Wagstaff(1993): exploran 4 definiciones de equidad en salud: equidad en
la utilización, distribución acorde a la necesidad, igual acceso e iguales resultados
en salud.
Adicionalmente al análisis hecho por Braverman y Guskin, se encuentra en la literatura
que uno de los modelos conceptual que mayor acogida ha tenido en la medición de las
disparidades en salud ha sido el propuesto por Aday y Andersen (1981). Estos dos
autores definen acceso como aquellas dimensiones que describen la entrada potencial y
real de un grupo de población al sistema de salud. Existe equidad en el acceso cuando
los servicios de salud están distribuidos con base en las necesidades básicas de las
personas. De igual forma, analizan el acceso con base en el estudio del comportamiento
social en la utilización de los servicios sanitarios a partir de tres componentes: i) la
predisposición a utilizarlos, por ejemplo las características socio demográficas, valores
culturales, psicosociales que influyen en la decisión de buscar atención de un servicio; ii)
las condiciones que facilitan su uso, como la estructura organizativa y financiera en la
atención sanitaria, aspectos ligados a la condición económica de las familias y a la
disponibilidad, distancia, y otras características de los servicios) y iii) la necesidad de
utilizarlos, sensación de riesgo o urgencia asignada, la que motivaría la utilización del
servicio de salud. (Fernández et al., 1993, p. 290)
Aunque Braverman y Guskin no están de acuerdo del todo con Mooney, si es importante
rescatar de este autor su afirmación en la cual señala que existe equidad de acceso
cuando se declara un derecho a consumir un servicio o recurso de salud y la igualdad de
uso está dada por las posibilidades reales que tiene un individuo de ser atendido cuando
lo necesita. Al colocarla en el contexto colombiano, si bien la Constitución Política de
1991 fue amplia en pronunciar varios derechos, la salud sólo quedó enunciada como un
servicio público más no como un derecho. El artículo 49 de la constitución política de
1991 señala: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos
a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud”. Si bien la salud se incluyó también
entre los derechos otorgados a grupos vulnerables como las mujeres, los niños y los
22
ancianos, es difícil hablar de logros importantes entre estos grupos poblacionales
(Hernández, 2005, p. 4).
En el segundo aporte de Mooney, la oportunidad de uso se presenta cuando el paciente
al requerir de atención médica tiene la posibilidad real de acceder a este servicio,
presentada por: la oferta de la institución médica, su cercanía al lugar de residencia, los
horarios de atención, la entrega oportuna de diagnósticos y medicamentos, entre otros.
Un ejemplo de esto se puede encontrar en lo que Tudor Hart (citado en Gérvas 2004, p.
9) expone; establece que el acceso a la atención médica de calidad disminuye en
proporción inversa a la necesidad en la población, especialmente en donde las fuerzas
del mercado son más fuertes; el autor se refiere a que en teoría se presta los servicios
de salud a quienes lo necesitan, pero en la práctica sucede al contrario: los más
vulnerables, los más pobres, los que viven en zonas rurales, los que no tienen
disponibilidad física de los servicios de salud, reciben menos atención.
Así mismo, NormanDaniels (Daniels, citado en Cabasés, 1999, p. 169) soportado en las
tesis de John Rawls, argumenta que “una sociedad justa debe garantizar a las personas
una equitativa igualdad de oportunidades, estableciéndose la obligación social de
garantizar un acceso equitativo y razonable a los servicios médicos”. No deben existir
barreras económicas, geográficas o discriminaciones que impidan el acceso y uso a los
servicios fundamentales que garantizan el funcionamiento normal de las personas. Por
tanto, no puede afirmarse que existe una verdadera igualdad de oportunidades, mientras
que todas las personas no posean iguales posibilidades de acceso al sistema de salud y
por tanto su adecuado funcionamiento. Se trata de proponer un sistema de atención
sanitaria justo basado en la regla de la “oportunidad justa”, en donde las personas que
carezcan de oportunidades por condiciones desventajosas de las cuales no son
responsables, no se les debería negar beneficios importantes a causa de dichas
condiciones (Guzmán, 2006c, p. 43). No se trata de que las personas tengan igual
acceso a una parte del sistema de salud, como el igual número de ingreso al sistema
para todos, sino que tengan acceso cuando así lo necesiten.
23
En tanto, Oliver y Mossialos (2006) coinciden en afirmar que para lograr igualdad de
acceso para igual necesidad, se requiere de condiciones en que las personas con las
mismas necesidades tengan la misma oportunidad de acceso y uso a los servicios de
salud (equidad horizontal). Existen factores que influyen en la equidad en el acceso a los
servicios de salud, estos autores identifican aspectos relacionados con la oferta: como
por ejemplo que no toda la red hospitalaria llega a todas las zonas geográficas del país,
especialmente cuando se trata de servicios de complejidad como tratamientos
especializados, pues estos no pueden ser asignados igual en todos los ámbitos. El otro
factor tiene que ver con la demanda referida principalmente a la capacidad de las
personas para pagar su cuidado de su salud. Cada vez más las tarifas que son impuestas
a los usuarios pueden ser vistas como uno de los factores característico de la
disminución de la demanda de los servicios de salud especialmente de los grupos con
menos ingresos, el aumento o la introducción de las tarifas a los pacientes puede
ocasionar deterioro sobre el principio de igualdad de acceso para igual necesidad. La
demanda también se ve influenciada por factores tales como el conocimiento, la
información disponible, las creencias culturales, los costos financieros indirectos, el costo
de oportunidad del paciente y sus preferencias.
A pesar de las frecuentes referencias sobre el acceso y uso equitativo a los servicios de
salud, poco acuerdo se ha alcanzado en el sentido específico de este concepto; el
acceso como se ha visto, puede referirse a las características de la oferta o de la
demanda, o a la relación entre ambos (Donabedian (2003). Sin embargo, a la luz de la
comprensión de los resultados de la investigación, el acceso debe ser entendido como la
oportunidad de uso de los servicio de salud cuando existe necesidad de hacerlo, en tanto
el uso está dada por las utilización real de los servicios por un individuo de ser atendido
cuando lo necesita.
4.2.3 Implicaciones en la definición de la necesidad sanitaria.
Dentro de la literatura revisada, la necesidad de atención en salud no solo es un factor
preponderante para alcanzar la equidad en salud, sino que también es utilizada en la
mayoría de los modelos como uno de los factores explicativos en el uso de los servicios
de salud. El concepto de necesidad de atención en salud ha sido abordado desde
diferentes perspectivas. Cullis y West la definen como la “evaluación médica del
24
tratamiento necesario para llevar al paciente a un estándar de salud medicamente
evaluado (Cullis y West citado en Lázaro et al. 1999 p.3). Para estos autores las
personas demandan la asistencia sanitaria cuando perciben algo en su salud que no
considera normal para su edad, sexo, u otras características físicas o sicológicas, pero
como las personas no tienen toda la información sobre el problema de salud y la
asociación de este con la conveniencia de aplicar determinados procedimientos de
diagnóstico, es el médico quien decide el tratamiento que debe proporcionarse al
paciente, y quien además evalúa la necesidad en términos de cuál debe ser la atención
sanitaria que debe recibir el individuo para que restaure el estado de salud que el médico
espera.
Los debates sociales sobre el concepto de necesidad se remontan al trabajo de
Bradshaw (1972) quien la define en cuatro dimensiones:
Necesidad normativa: identifica la necesidad de acuerdo con una norma establecida
generalmente fijada por los expertos.
Este concepto, muy parecido al propuesto de Cullis y West, tiene varios problemas;
uno de ellos es que el estándar fijado puede variar entre los expertos, lo que es
necesario para uno puede ser diferente para otro. Adicionalmente los diagnósticos
sobre tratamientos y procedimientos señalados por los médicos como necesarios
para preservar la vida del paciente, muchas veces son cuestionados por las mismas
entidades prestadoras de los servicios de salud, quienes ven en este tipo de
predisposiciones, importantes implicaciones que repercuten en las ganancias
económicas de sus empresas, de modo que sancionan a los médicos por disponer de
tratamientos muy costosos, y en general evocan todo tipo de trámite burocrático para
impedir que el paciente tenga acceso a los servicios de salud.
Necesidad expresada: Son aquellas necesidades percibidas que son manifestadas.
Las personas puede sentir necesidad que no expresan y pueden expresar
necesidades que no sienten.
Necesidad comparativa: están fundamentadas en la comparación entre un grupo de la
población con determinadas características frente a otro, es decir son necesidades
25
cuando quien las percibe entiende que no están siendo satisfechas para ella pero
para otro grupo sí.
Cabe señalar entonces, que el concepto de necesidad de atención en la presente
investigación es definido como necesidad percibida, entendida como aquellas
necesidades que aparecen cuando la persona nota que le falta algo para obtener lo que
él considera como buena salud. Dependen del grado de información con que cuente la
población sobre su propio problema y sobre los recursos con los que cuenta para
solucionarlo. Esta definición se adopta teniendo en cuenta la información disponible en la
Encuesta Nacional de Salud, fuente de información de este estudio.
4.3 LOS DETERMINANTES SOCIALES: CAUSAS DE LAS INEQUIDADES EN
SALUD.
Sobre los determinantes claves que influyen sobre la salud deben incluirse las
condiciones de vida de los hogares, las condiciones en las comunidades y en los lugares
de trabajo, la atención sanitaria, junto con las políticas y programas que afectan a
cualquiera de estos factores (Braveman and Gruskin, 2006).
La Organización Mundial de la Salud (2008b) define como determinantes sociales a todos
aquellos factores que influyen sobre la salud y sobre la equidad en la salud, como lo son:
el estilo de vida, medio ambiente, características biológicas humanas, servicios de salud,
ingresos y nivel social, redes de apoyo social, educación, empleo y condiciones de
trabajo, entornos sociales, entornos físicos, factores biológicos y dotación genética,
prácticas personales de salud y aptitudes de adaptación, desarrollo sano del niño, los
servicios de salud, género y cultura (Prieto, 2000, p. 7) que pueden y de hecho
promueven la salud de la población, independiente de otroa influencias.
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) (OPS/OMS 2005)
establece un marco conceptual sobre los determinantes sociales en salud y las
inequidades sanitarias. En él definen dos tipos de determinantes, unos estructurales y
otros intermediarios. Los primeros son aquellos que generan estratificación social, e
incluyen factores tradicionales como los ingresos, la educación, el género, la etnia y el
sexo. Los determinantes intermediarios se derivan de la configuración de la estratificación
26
social subyacente y, a su vez, determinan las diferencias de exposición y vulnerabilidad
ante las condiciones que ponen en riesgo la salud, como son condiciones de vida, las
condiciones laborales, la disponibilidad de alimentos, los comportamientos de la
población y las barreras para adoptar modos de vida sanos (OPS, 2005).
El sistema de salud también es considerado como un determinante intermediario el cual
está definido como todas las actividades cuyo principal propósito es promover, restaurar
o mantener la salud” (OMS,2008). El sistema de salud toma un papel de gran importancia
pues está estrechamente relacionado con los modelos de prestación del servicio sanitario
y con su capacidad de poder abordar directamente las diferencias en salud, no sólo de
exposición y vulnerabilidad de la población, sino también de mejorar el acceso equitativo
a los servicios de salud y promover la acción intersectorial para mejorar los resultados en
salud. Se encuentra que muchos sistemas desconocen este importante potencial en
disminuir las inequidades en salud siendo partícipes en muchos casos de tratos injustos,
no contribuyendo al empoderamiento social en búsqueda de la equidad,
institucionalizando acuerdos que crean barreras de acceso económicas, geográficas o
culturales a los grupos desfavorecidos.
En este aspecto, Starfield (citada en Vega et al, 2009, p. 4) demuestra una asociación
positiva entre el nivel de atención primaria y una mejor salud, en donde por ejemplo la
salud de la población en zonas geográficas con mayor número de médicos es mejor que
aquellas zonas donde es inferior; de igual manera, existe una asociación entre las
características de la atención primaria y mejorar la salud en las personas que reciben tal
atención, refiriéndose no solo a mejorar el acceso a los servicios de salud, sino también
centrarse en los principios fundamentales de los individuos y no solamente en su
enfermedad.
Starfield (2002) ha demostrado que una adecuada atención primaria en salud APS ha
logrado disminuir de manera importante las tasas de morbilidad y mortalidad,
identificando de manera oportuna el diagnóstico entregando los tratamientos adecuados
y a tiempo a los ciudadanos más necesitados. Para esta autora la APS beneficia la salud
de los individuos ya que permite un aumento en el acceso a los servicios de salud de la
población pobre a través del primer contacto, especialmente cuando se establece una
relación más directa entre la persona que ofrece directamente la atención; mejora la
27
calidad de la atención clínica pues se enfoca más en el individuo y su contexto antes que
en la enfermedad; impacta en la prevención cuando se hacen intervenciones que
permiten identificar una enfermedad, hacer un diagnóstico a tiempo, o hacer
intervenciones genéricas como las de promoción de la enfermedad y prevención en salud
y desarrollo, entre otros
Continuando con la Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud (2006) la
estratificación social lleva a la inequidad en salud y es precisamente en donde el sistema
de salud en su diseño y operación debe intervenir para que esto no suceda, actuando a
partir de la acción intersectorial y el empoderamiento social que puede influir sobre la
estratificación y otros determinantes sociales2. La Comisión define tres dimensiones en
el acceso que afectan el uso, la calidad de la prestación de los servicios e impactan en
dicha equidad:
- Disponibilidad: Referida a factores tales como la ubicación geográfica, la
disponibilidad de transporte para llegar al centro de atención médica, así como
factores organizativos como horario o tiempo de espera para la asignación de
tratamiento.
- Asequibilidad: Referida a los gastos producidos en la búsqueda de atención,
capacidad de los hogares para manejar estos costos y sus efectos sobre la
subsistencia de los hogares.
- Aceptabilidad, referida a la aceptabilidad del sistema de salud hacia los grupos
sociales y culturales diferentes.
La evidencia empírica demuestra que la disponibilidad y la asequibilidad comúnmente
influencian a determinados grupos de población a utilizar o no los servicios de salud
cuando requieren atención médica durante un episodio de enfermedad, lo cual tiene
2 La acción intersectorial se define como la relación reconocida entre las partes del sector salud que toman decisiones para lograr el resultado en salud o sus resultados intermedios, de manera eficaz, eficiente y sostenible (OMS 1997). En cuanto al empoderamiento social está representado por la acción de las personas de actuar a través de la participación colectiva a partir del fortalecimiento de su capacidad de organización logrando con esto la transformación de las instituciones, mayor acceso a los recursos, buscando un gobierno más equitativo y abierto a la comunidad (Wallerstein, 1992). Sobre este último, son varias las investigaciones que confirman que el empoderamiento social ha logrado disminuir las barreras de acceso a los servicios de salud en donde la discriminación por su estrato social o por su condición racial o de género impide que así se logre.
28
implicaciones en la gravedad de la enfermedad y la efectividad del tratamiento (OMS,
2008, p. 14). De igual forma la aceptabilidad también influye en la entrega de un
diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz, en el entendimiento y asesoramiento al
paciente sobre su estado de salud. Otra de las dimensiones que influyen en el acceso a
los servicios de salud, encontrada por la Comisión sobre Determinantes Sociales son las
cargas financieras que trae consigo la mala salud a los hogares pobres, que pueden
afectar su capacidad de compra para satisfacer sus necesidades y su nivel de vida y
empeorar su situación de pobreza.
Uno de los principales problemas de los sistemas de salud, es que muchos de ellos
tienen pocas o débiles estrategias orientadas a corregir las inequidades en salud; son
limitados los esfuerzos orientados a promover la acción intersectorial y el
empoderamiento social y el fortalecimiento de la atención primaria dentro de los sistemas
de salud (OMS, 2008, p.18). Así mismo los problemas de acceso afectan de manera
desproporcional a las mujeres y a otros grupos que sufren discriminación; las principales
barreras son los costos de buscar atención médica, la falta de información y
conocimiento, la falta de voz o de autonomía, la mala calidad de los servicios de salud.
Dentro de los determinantes que influyen sobre los problemas de las inequidades en
salud, La Comisión sobre Determinantes Sociales señala:
1) La globalización y la comercialización de los servicios de salud impulsado por
reformas neoliberales, que abarca las relaciones mercantilistas entre quienes pueden
pagar la asistencia médica, los proveedores de los servicios incluidos la oferta pública
y privada, la producción de esos servicios con ánimo de lucro y la financiación del
sistema a través del pago individual y de seguros privados.
2) Las políticas de salud neoliberales han sido impulsadas por la combinación de
organismos multilaterales, grandes empresas multinacionales y el interés de otros
grupos económicos que comercializan y proveen servicios de salud,
3) La débil capacidad y la cultura organizacional del sistema de salud, caracterizada por
tener rígidas estructuras jerárquicas que fomentan un estilo de gestión autoritario que
obstaculizan la acción innovadora (como la acción intersectorial y el empoderamiento
social descrito atrás) y la concentración de poder que se encuentra a menudo en el
médico dejando poco campo de acción a las enfermeras o del equipo
29
multidisciplinario responsable de la atención primaria en salud a nivel local que no
reciben la adecuada capacitación para su trabajo.
4) La discriminación de género en donde los prejuicios sexistas en el reparto del poder,
los recursos y las prestaciones sociales, en las normas y los valores, y en la forma en
que se estructuran las organizaciones y se administran los programas tienen efectos
perjudiciales en la salud de millones de mujeres, jóvenes y niñas (OMS, 2008e. p. 22)
En este contexto, es importante reflexionar sobre el ámbito de acción pública sobre las
políticas y sistemas de salud, lo que conlleva necesariamente a abordar los
determinantes sociales de salud como aquellos factores que pueden ser intervenidos y
modificados a través de la intervención de los gobiernos y que trasciende también las
fronteras transnacionales.
4.4 LA SITUACIÓN EN SALUD DE LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA
Abordar el tema de la primera infancia en Colombia se hace imperioso dentro del
desarrollo de esta investigación. El Código de la infancia y la adolescencia en su artículo
29 señala la primera infancia como la “etapa del ciclo vital en la que se establecen las
bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano. Comprende la
franja poblacional que va de los cero (0) a los seis (6) años de edad. (…) Son derechos
impostergables de la primera infancia, la atención en salud y nutrición, el esquema
completo de vacunación, la protección contra los peligros físicos y la educación inicial”.
En Colombia, el Congreso de la República aprobó la Ley 12 de 1991 la Convención sobre
los Derechos Del Niño adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas y
eleva a principio Constitucional varias reglamentaciones en pro del desarrollo de la
primera infancia (artículos 1°,2°,44, 50, 67 y 93). Se ha establecido también en los
últimos 20 años una política gubernamental3,4
que confirma el compromiso del Estado
3 Dentro de las disposiciones legales se enmarcan entre otras: La creación del ICBF mediante la Ley
75 de 1968; Decreto No. 088 de 1976, el Ministerio de Educación Nacional incluye la educación preescolar como el primer nivel del sistema educativo formal; En 1979 se promulgó la ley 7, en la cual se crea el Sistema Nacional de Bienestar Familiar SNBF; Con la ley 100 de 1993, se crea el Sistema
30
Colombiano en garantizar las condiciones tanto materiales, jurídicas e institucionales para
respetar, promover, cumplir y proteger los derechos de los niños y niñas en su conjunto,
como prevalentes sobre los derechos de los demás, a través de mecanismos expeditos,
construidos con criterios de accesibilidad, disponibilidad, permanencia y aceptabilidad
social y cultural (Colombia por la Primera Infancia, 2006, p. 4).
Como lo señala la UNICEF (2005) el “desarrollo infantil temprano es la vía más poderosa
que tiene una sociedad para sentar bases de equidad. Favorecer el inicio parejo de la
vida es un deber del Estado y de la sociedad en su conjunto, con lo cual se garantiza a
todos los niños y niñas sin excepción el mejor comienzo para sus vidas5”. Así, el cuidado
de la primera infancia tiene corresponsabilidad de diferentes actores desde su rol
específico, es decir tanto el Estado, la familia y la sociedad deben intervenir en el
cuidado y desarrollo del menor6. El Estado tiene la obligación de ser garante para que las
condiciones económicas, políticas y legales se den para garantizar los derechos de los
niños y niñas. La familia al ser la encargada del cuidado y la crianza en los primeros años
de vida, tiene a su cargo el desarrollo de la personalidad y de las capacidades iniciales
del infante, y la sociedad en sus esfuerzos para lograr el bienestar social que permita la
exigibilidad de los derechos en forma integral.
General de Seguridad Social en Salud, priorizando la atención de las madres gestantes y lactantes, de la población infantil menor de un año y de las mujeres cabeza de familia. 4 La Ley 115 de 1994, por la cual se expide la Ley General de Educación; Decreto 2247 de 1997 por el
cual se establecen normas relativas a la prestación del servicio educativo del nivel preescolar y se dictan otras disposiciones; Decreto 1137 de 1999, por el cual se organiza el Sistema Administrativo de Bienestar Familiar, se reestructura el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y se dictan otras disposiciones; Ley 679 de 2001, por medio de la cual se expide un estatuto para prevenir y contrarrestar la explotación, la pornografía y el turismo sexual con menores, en desarrollo del artículo 44 de la Constitución y la Ley 800 de 2003 por media de la cual se aprueba el "Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar la Trata de Personas Especialmente Mujeres y Niños"; Ley 704 de 2001, que ratifica el Convenio 182 de la OIT sobre la eliminación de las peores formas de trabajo infantil; Ley 1098 de 2006, por el cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia. Política Pública Nacional de Primera Infancia “Colombia por la Primera Infancia” CONPES SOCIAL 109 Diciembre 2007, Política Educativa para la Primera Infancia 2009; Ley 1295 del 2009, por la cual se reglamenta la atención integral de los niños menores de 6 años de los niveles 1,2 y 3 del SISBEN .http://www.unicef.org.co/0-referentes/primera-infancia.htm 5 http://www.unicef.org.co/0-primerainfancia.htm
6 Principio de corresponsabilidad, artículo 10 de Ley 1098 de 2006 “Código de la Infancia y la
Adolescencia
31
Los cimientos de la salud de los adultos se establecen en la primera infancia y antes de
nacer. Un crecimiento deficiente y la falta de apoyo emocional durante este periodo
aumentan el riesgo de tener una mala salud física y reducen el funcionamiento físico,
cognoscitivo y emocional en años posteriores (Wilkinson y Marmot 1998).
Estos riesgos en el desarrollo de los infantes, son significativamente mayores en
poblaciones en situación de pobreza, en donde las personas que han sido
desfavorecidos en el pasado tienen altas probabilidades que sus generaciones venideras
repitan sus mismos pesares. La gente que se encuentra en la escala social más baja
generalmente tiene dos veces más riesgo de adquirir una enfermedad grave y muerte
prematura que las personas que se encuentran en la escala superior (OMS, 2003). Sin
embargo, esta realidad puede aliviarse a través de una mejor atención preventiva en la
población: mujeres embarazadas, en el cuidado de los niños y niñas en sus etapas de
crecimiento y desarrollo, en el aumento de programas educativos tanto a padres como a
hijos. En la primera infancia, una vinculación afectiva favorable con los padres es
promotora de un desarrollo adecuado tanto físico como psicosocial y emocional
(Colombia por la Primera Infancia, 2006b, p. 8)
Las políticas públicas y los programas que apuntan a la atención de la primera infancia
tienen beneficios directos sobre el desarrollo del menor. Por una parte, los padres se
concientizan sobre las necesidades y atenciones con sus hijos, se establece mayor
receptividad sobre la información entregada; contribuye a la reducción de las
disparidades existentes en la sociedad disminuyendo las brechas de niños y niñas en
hogares pobres frente a los que están en un estatus alto en temas como nutrición,
desarrollo cognitivo, salud y educación, garantizando la igualdad en el acceso a la
diferente oferta institucional y a la igualdad en las condiciones para el desarrollo de sus
primeros años de vida.
Medir los resultados en salud en la primera infancia no es objeto de esta investigación,
sin embargo, se hace necesario contextualizar sobre la situación de niños y niñas
menores de seis años, quizás los problemas encontrados en estos infantes son causa de
las disparidades en el no acceso y no uso de los servicios de salud. Dentro de los
32
indicadores propuestos por la UNICEF para medir la condición de salud y supervivencia
de los menores de seis años, está la tasa de mortalidad infantil y otros relacionados con
inmunización (tasas de vacunación como DPT, Sarampión y Poliomielitis).
Uno de los diagnósticos de carácter nacional previo a la ENS 2007, que refleja la
situación de salud de los niños en primera infancia, son las Encuesta Nacional de
Situación Nutricional y la Encuesta de Demografía y Salud realizadas por Profamilia y el
ICBF en el año 2005 (ENSIN 2005 y ENDS 2005ENSIN 2005 y ENDS 2005). A partir de
los análisis de sus resultados, se puede inferir que las deficiencias en el acceso a los
servicios de salud con calidad, la falta de información, las barreras geográficas,
económicas y culturales, son factores que aumentan el riesgo para el desarrollo de los
niños y niñas menores de seis años.
Dentro de los hallazgos encontrados en la ENDS 2005, se señalan entre otros:
“Mortalidad infantil
Entre mayor es la educación y más alto el índice de riqueza, mayor la atención prenatal, llegando a casi la totalidad entre las mujeres con educación superior (97 por ciento) y a más de 90 por ciento para los índices medio, alto y más alto de riqueza.
La mortalidad infantil para los niños de las mujeres con educación superior es tres veces inferior a la de los niños de aquéllas sin educación (14 vs. 43 por mil). De acuerdo con el índice de riqueza, la mortalidad infantil del estrato más bajo es más del doble del más rico (32 vs. 14 por mil).
Cuando la mujer no puede tomar decisiones por su cuenta, la mortalidad infantil es más del doble que cuando la mujer es más autónoma (puede decidir sobre mayor número de decisiones). La diferencia es especialmente importante en el caso de la mortalidad neonatal, pues cuando las mujeres no tienen la última palabra en ninguna decisión la mortalidad neonatal es de 36 por mil comparada con 14 por mil cuando tiene la última palabra en todas las decisiones estudiadas
El Litoral Pacífico sigue teniendo la mayor mortalidad infantil (54 por mil), en tanto que en Medellín es de 8 por mil y en Cali de 11 por mil. La mortalidad infantil también es relativamente baja en Antioquia, Caldas y Risaralda (17 por mil), en Bolívar (16 por mil), Santander (14 por mil). Las tasas más altas se observan en Chocó (36 por mil), La Guajira y Cauca (33 por mil) y Caquetá (32 por mil). Sobre vacunación
El porcentaje de niños de 12 a 23 meses de edad al que le han aplicado el esquema completo de vacunación es de 58 por ciento; de éstos, la mayoría tenía su carné de vacunación en el momento de la encuesta (55 por ciento) y 3 por ciento fue por reporte de la madre.
Las vacunas más aplicadas han sido la BCG (97 por ciento) y la primera dosis de DPT-1 (97 por ciento); la DPT-2 se aplica a una proporción menor (89 por ciento) y la DPT-3 bastante menos (81 por ciento).
A la tercera parte (37 por ciento) de los niños les pusieron todas las vacunas durante los primeros 12 meses de edad. Un porcentaje muy pequeño (2 por ciento) no ha recibido ninguna vacuna.
Entre los menores de cinco años, a medida que disminuye la edad, menor es la proporción de niños sin vacunas, lo que indica mejoramiento en el cubrimiento de las campañas de vacunación. Mientras entre los de 3 años cumplidos hay 5 por ciento sin vacunas, entre los de 2 años cumplidos quedan 2 por ciento y entre los de un año cumplido menos del 2 por ciento Nutrición
El 12 por ciento de los niños menores de 5 años presentaron desnutrición crónica. Se distribuyó en 10 por ciento moderada y 2 por ciento severa. Es más prevalente en niños entre 1 y 2 años de edad, en
33
familias grandes con 6 y más hijos, entre niños con intervalo al nacimiento menor de 24 meses, entre aquellos cuyas madres son jóvenes entre 15 y 24 años. Son muy marcadas las diferencias en la prevalencia de desnutrición crónica según educación formal de las madres y niveles de riqueza de las familias.
El 7 por ciento de los niños menores de 5 años presentan bajo peso para la edad (desnutrición global), distribuida en 6 por ciento moderada y 1 por ciento severa. Este tipo de desnutrición es más prevalente entre los 10 y 11 meses de edad, entre las familias de 6 y más hijos e intervalo menor de 24 meses entre los dos últimos nacidos. Así como para la desnutrición crónica, es más prevalente entre las mujeres con menor educación formal y con mayor pobreza.
Por región geográfica, la desnutrición por baja estatura para la edad es de mayor prevalencia en las regiones Atlántica y Bogotá, las subregiones de Cauca y Nariño sin litoral, Guajira, Cesar y Magdalena, los departamentos de La Guajira ―en donde es dos veces más prevalente que el promedio nacional―Boyacá y Nariño y entre residentes de zonas rurales. Cali y San Andrés son los lugares con menos niños con baja estatura para su edad.
Preocupante es la presencia de altas tasas de desnutrición crónica severa (<3 D.E.) en la costa norte Colombiana, en la región Atlántica, subregión de La Guajira, Cesar y Magdalena y los departamentos de La Guajira, (en donde es cuatro veces mayor al promedio nacional), Boyacá, Cauca y Amazonas.
A manera de conclusión, los niños y niñas en edad de primera infancia aún registran
indicadores poco satisfactorios en temas tan específicos como la salud. Si bien se han
creado diferentes lineamientos jurídicos y en política pública que enmarcan la importancia
del cuidado de la niñez como pilar fundamental para el desarrollo económico y social del
país, aún el planteamiento de equidad como solución para garantizar los derechos
sociales de todos los ciudadanos especialmente los de los niños y niñas, hubiera
quedado abordado en un segundo plano. Como lo señala Bourguignon (2006) La equidad
es complementaria de la búsqueda de la prosperidad a largo plazo. (…) Una mayor
equidad contribuye por partida doble a la reducción de la pobreza. Suele favorecer el
desarrollo global sostenido y brinda más oportunidades a los grupos más pobres de una
sociedad” (Bourguignon citado en OMS 2008, p. 120).
4.5 SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
Se ha dejado intencionalmente esta última sección para abordar de manera suscita como
estaba conformado el sistema general de salud colombiano en el año en el se realizó la
encuesta Nacional de Salud 2007.Dada su complejidad, solo se abordan algunos
aspectos que sea hace necesario repasar antes de continuar con el desarrollo de la
investigación.
Según lo señala Santamaría et al. (2009), la reforma introducida con la Ley 100 buscaba:
la eficiencia en la mejor utilización de los recursos sociales y económicos, la
universalidad como la garantía de la protección en salud para todas las personas y la
34
solidaridad como mecanismo para la transferencia de recursos particulares entre
individuos con diferentes niveles de ingreso y/o riesgo. El nuevo sistema de seguridad
social en salud nace bajo dos principios, el aseguramiento para alcanzar la cobertura
universal, y la intervención del mercado a través de la competencia regulada que se
traducía en eficiencia del sistema. Se crearon el régimen contributivo y el subsidiado. El
primero se refiere al aseguramiento dirigido principalmente hacia los trabajadores,
quienes tienen capacidad de pago, y el segundo a los programas asistenciales que se
caracterizan por ayudas focalizadas dirigidas a poblaciones específicas, determinadas
por problemáticas precisas y ubicación geográfica7, seleccionados a partir del Sistema de
Selección de Beneficiarios de Programas Sociales – SISBEN, quienes son los
clasificados en los niveles 1 o 2 que corresponde a la población pobre del país.
Cada régimen tiene un plan de beneficios diferente, contenidos en el Plan de Obligatorio
de Salud- POS; incluye un plan integral de protección de la salud, atención preventiva,
médico – quirúrgica y medicamentos esenciales; este Plan es más amplio en el régimen
contributivo que en el subsidiario. En cada municipio existe el Plan de Atención Básica
PAB, que contiene las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción,
prevención y vigilancia de la salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la
colectividad (Santamaria et al 2009b). El PAB tiene cinco frentes de actuación:
promoción de la salud sexual y reproductiva, vacunación, vigilancia a la mortalidad
evitable, tratamiento y disposición de residuos sólidos y planes para administrar de
manera eficiente los recursos.
En el 2007, con la Ley 100 de 1993 se crean tres entidades encargadas de la
administración y prestación de los servicios de salud indicados en cada POS: las
7 La fuente de financiación para el régimen contributivo proviene de un impuesto a la nómina del 12,5% con un tope de ingreso base de cotización, IBC, de 20 salarios mínimos mensuales legales vigentes, SMMLV. Los trabajadores independientes (cuenta propia) aportan sobre el 40% de su IBC. Estos fondos son recaudados por las EPS y transferidos al FOSYGA, donde son destinados a sus respectivos usos: 1,5 puntos porcentuales de los aportes se destinan a la subcuenta de solidaridad del Régimen Subsidiado, otro porcentaje (definido cada año) se dirige a la cuenta de salud pública (para campañas de educación, prevención y vacunación) y el resto de las cotizaciones se destinan a la cuenta de compensación del Régimen contributivo, descontando lo que se usa para administración por parte de las EPS. Los recursos que son destinados a financiar al régimen subsidiado van acompañados por aportes del Presupuesto General de la Nación, ya sea como paripassu (igualdad de condiciones) o como aportes autónomos del Gobierno Nacional (Santamaría et al).
35
Entidades Promotoras de Salud – EPS, quienes además tienen a su cargo promover la
afiliación de los grupos no cubiertos, el recaudo de las afiliaciones y los translados al
Fosyga8; las Administradoras del Régimen Subsidiado ARS, además de prestar los
servicios de salud a la población del régimen subsidiado y aquellos usuarios que a partir
del 2006 habían sido clasificados en nivel 3 del sisben con un plan de beneficios más
reducido dirigido a personas con capacidad de pago limitada; Las IPS contratadas por las
EPS y ARS para ofrecer a los usuarios el contenido del paquete básico de servicios. Las
IPS pueden ser de diferentes niveles (I al IV) dependiendo del grado de complejidad de
los servicios que ofrecen.
Por último, cabe agregar que los servicios de salud en Colombia se prestan de manera
descentralizada, El Estado se encarga de diseñar las políticas de salud, algunas
regulaciones y en la financiación de algunos servicios del sector; los departamentos
manejan los subsidios a la oferta y los municipios administran el régimen subsidio,
escogen a los beneficiarios, manejan el Sisben, celebran contratos con las ARS.
Ahora bien, Yepes et al (2010) analizan las evidencias documentadas sobre los
resultadosde la Reforma de la Ley 100 de 1993 en el periodo comprendido entre 1993 y
2003, en cuatro aspectos fundamentales: 1) ¿si el aseguramiento ha reducido las
barreras y aumentado el acceso a los servicios de salud? 2) La competencia y la libre
elección ha mejorado la calidad y eficiencia de los servicios de salud?3) ¿ha mejorado la
equidad en el acceso a los servicios de salud? y por último ¿si ha mejorado el nivel de
salud de los colombianos y la equidad en salud en términos de nivel de salud¨?.
Estos autores resumen los resultados encontrados en el siguiente diagrama:
8 Dentro de SGSSS intervienen otras instituciones como el Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga
encargado de la administración financiera del sistema, administrando las cotizaciones de los afiliados a las EPS y garantizando la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos, así como la solidaridad del sistema, hace la intermediación entre la oferta y la demanda de servicios del sector salud. (Santamariaet al 2009c).
36
Diagrama 4-1 Resultados de la Reforma Colombiana de la Salud (Ley 100 de 1993)
Fuente: Tomado de Yepes et al (2010 p. 53)
Según lo anterior, dentro de los aspectos positivos señalan la disminución del gasto de
bolsillo, la cobertura en el aseguramiento, disminución de las inequidades en el
aseguramiento entre urbano y rural, por edad y nivel educativo y mejor focalización de los
subsidios.
En cuanto a los resultados negativos se encuentra el deterioro de indicadores de
enfermedades previsibles, el aumento de la mortalidad materno perinatal que pueden ser
ocasionadas por la deficiencia en la calidad del servicio, las barreras de acceso reflejada
en el importante número de tutelas interpuesto para lograr la utilización de los servicios
de salud que aunque incluidos en el POS son negados por las aseguradoras; de igual
manera se registran bajas tasas de consulta y hospitalización en el periodo de referencia.
De igual manera, la deficiencia en la capacidad instalada en los entes territoriales en
salud para el cumplimiento de las labores de salud pública en el territorio, en donde es
notorio la falta de recurso humano y financiero y en donde además existe deficiencias en
el seguimiento y monitoreo en las EPS y ARS de su momento.
37
Se encontró también bajas coberturas en vacunación entre 1992 y 2002. Sobre esto
último Pardo (2007) consideraque dada la intensificación del proceso de
descentralización municipal, los cambios en el sistema de salud y la autonomía de los
alcaldes para manejar los recursos de los fondos de salud pública a través de sus
secretarias de salud, se generó una fragmentación de actividades entre los nuevos
actores que se crean con el nuevo sistema de salud, (EPS, ARS, ESEs).A lo que habría
que sumar la situación de orden público y la rotación de personal de los diferentes entes
territoriales, contribuyendo todo ello a empeorar la cobertura en vacunación).
Por último, en cuanto a los problemas estructuralesYepes et al (2010) dice que la reforma
del sistema de salud se centra más en el aseguramiento de los servicios personales de
salud y olvidar una visión integral de salud desde su perspectiva multifactorial y
multisectorial, centrándose más en la viabilidad financiera y operativa del sistema de
salud, sin existir una política nacional tendiente a reducir las disparidades en salud.
38
5 METODOLOGÍA
Se pueden identificar dos áreas de análisis de las disparidades: en los resultados en
salud y en no acceso y no uso de los servicios de salud. Los indicadores para medir los
resultados en salud utilizan básicamente datos de morbilidad y mortalidad. La medición
de las desigualdades en el área de los servicios de salud utiliza principalmente datos de
encuestas e incorpora conceptos como necesidad, acceso o eficacia (Schneider et. al.
2002). Esta investigación se restringe a la medición de las disparidades en el no uso de
los servicios de salud.
La presente investigación es descriptiva, analítica y de corte transversal. Pretende
describir las disparidades en el no uso de los servicios de salud preventivos y curativos
en los menores de 6 años, y explicar las causas a partir del análisis de algunos
determinantes sociales utilizando como fuente de información la Encuesta Nacional de
Salud de 2007 (ENS 2007) realizada por el Ministerio de la Protección Social (MPS) y
Colciencias9.
5.1 UNIDAD DE ANÁLISIS
La unidad de análisis utilizada son los niños y niñas menores de 6 años de los hogares
de la muestra incluidos en la ENS 2007.
5.2 FUENTE DE INFORMACIÓN
Si bien en el país se han venido desarrollando grandes encuestas que indagan sobre
algunos de los aspectos de la situación de salud de los colombianos, como la Encuesta
de Demografía y Salud en los años 1990,1995, 2000 y 2005, la ENS 2007 es la encuesta
9Contratada por el Instituto Colombiano para el desarrollo de la ciencia y la tecnología Colciencias y el
Ministerio de la Protección Social y realizada por el SEI.S.A y el Centro de proyectos para el desarrollo Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana.
39
más reciente y robusta en términos de representatividad estadística que se haya
realizado en los últimos años10
.
A través de la ENS 2007 se realizaron encuestas a hogares, personas e instituciones de
salud. Su diseño se hizo a través de muestra probabilística representativa del universo
respectivo, con un diseño de muestreo por conglomerados, estratificados y polietápica.
Los tamaños de las muestras permiten hacer estimaciones a nivel departamental,
subregional, regional y nacional, también permite la desagregación en subgrupos
demográficos, socioeconómicos e institucionales (Ministerio de la Protección Social,
2009, p.29). La recolección de la información de la ENS 2007, se hizo con cinco tipos de
formulario de encuesta, que son: 1) para administraciones municipales, 2) la ficha para
caracterización del barrio, 3) encuesta a hogares, 4) a IPS y 5) encuesta a usuarios de
las IPS.
Cuadro 5-1Formularios de Encuesta Aplicados en la ENS 2007
1. Encuesta para administraciones municipales
2. Ficha para caracterización del barrio
3. Encuesta a hogares
Módulo 1 - Datos de la vivienda y el hogar Módulo 2 - Encuesta para personas de 6 años y más Módulo 3 - Encuesta para niños menores de 6 años Módulo 4 - Encuesta para personas de 18 años y más
4. Encuesta a IPS Módulo 1 - Encuesta para IPS Módulo 2 - Servicios de consulta ambulatoria Módulo 3 - Verificación de características de consultas ambulatorias Módulo 4 - Verificación de características de servicios de obstetricia
5. Encuesta a usuarios de las IPS Módulo 1 - Consulta externa Módulo 2 - Hospitalización y atención de urgencia
Fuente: Encuesta Nacional de 2007 Resultados Nacionales.
Para el formulario 1, el informante idóneo fue el Secretario de Salud o el delegado del
municipio responsable de coordinar la atención en salud, al cual se indagó por aspectos
como la infraestructura de la red hospitalaria, sobre vigilancia en salud pública, entre
otros temas. La ficha de caracterización (formulario 2) captaba a través de la observación
10
La última Encuesta Nacional de Salud fue realizada por el Instituto Nacional de Salud en el periodo 1977-1980, durante los años posteriores a la misma se han venido adelantando estudios que permiten tener una aproximación a la situación de salud del país. http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/EncuestaNacionaldeSaludPublica.aspx
40
del encuestador, información acerca de las condiciones del ambiente físico del entorno
de los hogares encuestados.Los hogares, como unidad de observación de la ENS 2007,
fueron entrevistados utilizando cuatro módulos de encuesta: Módulo 1 – Datos de la
vivienda y el hogar, módulo 2 - personas de 6 años y más, módulo 3 - niños menores de
6 años y módulo 4 - personas de 18 años a 69 años. El primero de ellos permite hacer la
caracterización socioeconómica y demográfica del hogar. Una vez identificados los
miembros del hogar se les aplicaba a todos el módulo de acuerdo con su rango de edad,
excepto en las personas de 18 y más años, quienes fueron seleccionados en una
submuestra y posteriormente sometidos a exámenes clínicos (Ministerio de la Protección
Social, 2009, p. 51). Cada uno de estos módulos incluyó secciones que contenían una
batería de preguntas sobre afiliación, enfermedad declarada, necesidad de uso y
utilización de los servicios de salud.
A las IPS también se les aplicaron 4 módulos, donde se preguntó por información general
de la Institución, servicios de consulta ambulatoria y de obstetricia. Por último, se aplicó el
formulario de encuesta a usuarios de consulta externa, hospitalización y atención de
urgencias de las IPS, donde se captaba la percepción del paciente sobre los servicios
utilizados en la institución.
Se encuestaron en total 41.543 hogares de todos los departamentos del país, 1.170 IPS
(608 privadas y mixtas y 562 públicas) de las cuales se tomó una submuestra para
indagar por los servicios de consulta externa, consultorios y de profesionales de
obstetricia; 123.917 usuarios de los servicios de consulta externa (93.737), de urgencias
(19.795) y de hospitalización (10.385), atendidos en las IPS de la muestra. (Ministerio de
la Protección Social, 2009, p. 30).
41
Cuadro 5-2 Agrupación de Departamentos por Regiones.
En los hogares entrevistados se registraron 166.474 personas de las cuales 8.076 fueron
de 70 o más años, a los cuales no se aplicó ninguno de los módulos. La población
encuestada se clasificó en los siguientes rangos de edad: de 18 a 69 años: 96.958, de 6
a 17 años: 42.059 y menores de seis años: 19.045. En el diseño de la muestra de la ENS
2007 se agruparon los departamentos del país en seis regiones: Atlántico, Oriental,
Central, Pacífica, Bogotá y Nuevos Departamentos, estos últimos creados a partir de la
Constitución de 1991 que comprende los departamentos de Amazonas, Arauca,
Casanare, Guainía, Guaviare, Putumayo, Vaupés y Vichada (cuadro 5.2).
La información utilizada en la presente investigación correspondió a los módulos 1, 2 y 3
de la encuesta a hogares. En el cuadro A1.1 del Anexo 1, se presentan las preguntas de
la ENS 2007 utilizadas para los análisis.
5.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Tomando como referencia el marco conceptual propuesto por la OMS para comprender
los determinantes sociales que influyen en la salud (véase numeral 2.3) y con base en los
objetivos propuestos, se plantea en el diagrama 5.1 el modelo de análisis de la
investigación.
Se definieron dos grupos de factores de determinantes sociales: los estructurales y los
intermediarios. Los estructurales relacionados con aquellos componentes en que se
estratifica la población y que impactan sobre el nivel de vulnerabilidad y exposición
42
diferencial, como lo son el nivel de riqueza, la región, zona urbana-rural, el tamaño de la
cabecera municipal y el sexo. Los determinantes intermediarios, como se mencionó atrás,
se derivan de la configuración de la estratificación social que a su vez establecen las
diferencias en exposición y vulnerabilidad de las personas11
. Los servicios de atención en
salud son uno de los determinantes intermediarios empleados para el análisis de las
disparidades en el no uso de los servicios de salud, dado su correlación directa con el
modelo de atención en salud vigente.
El modelo de análisis cuenta además con un conjunto de variables que podrían explicar
y describir el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo y sus disparidades.
Estas variables han sido clasificada en tres grupos: las relacionadas con la demanda, con
la oferta y las que tienen que ver con las características propias del hogar.
La demanda es entendida como aquellos factores sicosociales, económicos y culturales
que sobre el padre, madre o cuidador del menor e influyen en el no uso de los niños y
niñas menores de seis años de los servicios de salud. La Ofertase refiere a las
especificidades del sistema de salud que impactan positiva o negativamente al individuo
en la utilización de sus servicios. Las características del hogar están dadas por las
variables que están relacionadas con el contexto social, económico y demográfico del
hogar del menor de seis años.
11
Si bien también existen determinantes políticos y sociales en un contexto global más amplio que influyen en las disparidades en salud, la fuente de información empleada en esta investigación no permite dar cuenta de alguno de estos aspectos, por tanto no son abordados.
43
Diagrama 5-1Modelo de análisis para medir las disparidades en el no uso de los servicios de salud preventivos y curativos en menores de 6
años
44
A continuación se describen cada uno de los componentes del modelo.
Determinantes Estructurales:
Nivel de riqueza: Según Minujin y Bang (2002, p. 129), la problemática de las
disparidades en la distribución del ingreso y de los bienes y servicios es critica tanto
para el análisis de la situación social de un país como para la elaboración de políticas
sociales y el monitoreo de su impacto. No es suficiente el análisis del ingreso per
cápita de la población, sino que se hace necesario el análisis de su distribución; captar
solo el nivel de ingreso ocasionaría muchos problemas al momento del análisis de los
resultados por todos los errores que podrían estar en la declaración e imputación por
parte de los hogares.
Una manera de establecer el nivel de riqueza es construir un índice de riqueza a partir
de las características de la vivienda y de la posesión de bienes durables de hogares
(patrimonio), utilizando el método de componentes principales (Filmer y Pritchett,
citado en Córdova, 2008); la población es agrupada en forma jerárquica y en grupos
del mismo tamaño, como por ejemplo, cuartiles o quintiles. El cálculo del índice de
riqueza se presenta más adelante.
Región, zona geográfica y nivel de urbanización: Existe una asociación geográfica
entre la distribución de las inequidades en el acceso y uso a los servicios de salud y
la distribución de los factores que definen los estilos de vida de los individuos, el grado
de pobreza, y el nivel de urbanización de la población.
Sexo: Se define sexo como hombres y mujeres.
Estas variables se usan para clasificar la población objeto de estudio y para describir
las diferencias y disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo y
preventivo por posición social de los niños y niñas menores de seis años.
45
Determinantes Intermediarios del sistema de atención en salud
• Servicio Curativo: Se define como la acción del sistema de salud en procura de
aliviar o mejorar las condiciones de salud de las personas. Se efectúa la acción
cuando los padres o el cuidador consultan o buscan ayuda por algún problema de
salud del menor de 6 años percibido en los últimos 30 días anteriores a la encuesta.
• Servicio Preventivo: Procedimientos y acciones del sistema de salud con el fin de
prevenir enfermedades en los niños y niñas menores de 6 años contra virus, bacterias
y otros microorganismos a través de la vacunación. Se efectúa la acción cuando el
niño o la niña cuenta con la vacuna para la edad de DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla.
Variables descriptivas
Son variables de determinantes intermedios que aunque no explican las disparidades, si
permiten conocer las principales razones asociadas con la oferta y con la demanda, por
la cual no se utilizó el servicio curativo cuando presentó algún problema de salud y el
servicio preventivo – vacuna para la edad.
Variables explicativas
Permiten explicar las causas de algunos de los determinantes en las disparidades en el
no uso de los servicios de salud curativo y preventivo.
5.3.1 Operacionalización de las variables
Se ha establecido tres grupos de variables: independientes, las dependientes, y las
explicativas. El cuadro A1.2 del anexo 1 hace una descripción detallada de la
operacionalización de las variables.
5.3.2 Presentación de los resultados
5.3.2.1 Clasificación de la población
La población se clasifica por nivel de riqueza, región, zona geográfica (urbano – rural),
sexo, y nivel de urbanización; este último, con la intención de explorar sí existen
diferencias entre los municipios del país clasificados por el tamaño poblacional de su
cabecera municipal.
46
Índice de riqueza: El índice de riqueza (IR) tiene como finalidad rankiar o clasificar la
población en niveles socioeconómicos, iniciando con la población más pobre,
aumentándolo progresivamente hasta la población más rica. Se busca con el índice
discriminar los hogares en grupos sociales a partir de los cuales se puedan develar las
disparidades en salud. El IR basado en las características de la vivienda y en la
posesión de bienes duraderos, ha logrado buenos resultados en la clasificación de los
hogares (Minujiny Bang 2002). Este índice sirve de insumo en la construcción del
índice de concentración IC y la curva de concentración CC.
El IR a nivel de hogar se construye a partir de las características propias de la vivienda
(fuente de agua, tipo de piso, tipo de sanitario, tipo de paredes), activos del hogar
(computador, lavadora, DVD, televisión por cable, radio y/o equipo de sonido, nevera,
televisor, moto y/o carro), tenencia de electricidad, número de baños en el hogar y el
número de personas por cuarto.
Mediante el uso del análisis multivariado de datos de análisis factorial con el método
de componentes principales se construyó el índice de riqueza para cada uno de los
hogares de la encuesta. El índice de riqueza para el hogar i está definido como:
∑ *
+ (1)
Donde determina si el hogar i tiene el activo k, es la media muestral de ,
es la desviación estándar estimada de y es el peso asociado con el primer
componente principal. El índice de riqueza se define como una combinación lineal de
los factores. Los niveles de riqueza que se utilizarán en el cálculo del IC y la CC
dividiendo el IR en quintiles. Se toma esta medida porque reflejan la dimensión
socioeconómica del hogar y permite develar las desigualdades en salud de sus
integrantes, observando la situación del conjunto de la población y a la vez es sensible
a los cambios en la distribución de la población entre los grupos socioeconómicos
(González y Clavero 2006).
47
El índice de riqueza construido varía
entre 0 y 100, en donde 0 es la
población más pobre y 100 la de mayor
riqueza. De acuerdo con la información
aportada por los hogares que tienen
niños y niñas menores de 6 años, la
distribución del índice se presenta en la
gráfica.
Fuente: Elaboración propia a partir de la información de la ENS 2007.
Región: La clasificación por región se presentan con la misma agregación de los
departamentos que la ENS 2007 utilizó: Atlántico, Oriental, Central, Pacífica, Nuevos
Departamentos y Bogotá (ver cuadro 5.2).
Sexo: Establecido por el sexo del menor, hombre o mujer.
Zona Geográfica: zona urbana, zona rural.
Tamaño de la cabecera: Para determinar el nivel de urbanización, se clasifica los
municipios del país en cinco grupos según el tamaño de su cabecera calculado a partir
de las proyecciones del DANE a 2007: a) municipios con más de 500 mil habitantes, b)
entre 200 mil y 500 mil habitantes, c) entre 50 mil y 200 mil habitantes, d) entre 5 mil y
50 mil habitantes y e) municipios con menos de 5 mil habitantes. En el siguiente mapa
1 se presentan los municipios que hicieron parte de la muestra de la ENS 2007 y que
son agrupados de acuerdo al tamaño de su cabecera municipal.
5-1Distribución del índice de riqueza
0
10
00
20
00
30
00
Fre
que
ncy
0 20 40 60 80 100Indice de Riqueza
48
Mapa 5-1Distribución de los municipios según tamaño de la cabecera
Fuente: Elaboración propia a partir de la información de la ENS 2007 y el DANE 2007.
Cabe decir, que los análisis presentados en los resultados de la investigación son en
primera instancia descriptivos de forma general sobre las características de los hogares
con niños y niñas menores de seis años; también se incluyen los análisis de los factores
de no uso de los servicio curativo y preventivo asociados con la oferta y la demanda, y por
último se presenta los resultados sobre las mediciones de las disparidades encontradas
en la no utilización de estos servicios.
49
5.4 MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS
SERVICIO CURATIVO Y PREVENTIVO
Existen varios métodos para la medición de las disparidades en salud que han sido
ampliamente utilizados y referenciados12
. Hace una revisión y explicación de las que han
sido usualmente utilizadas. En esta investigación se emplean cuatro de ellos: la razón de
tasa, las curvas e índices de concentración y la descomposición del índice de
concentración.
Sin embargo, teniendo la ENS 2007 un grupo de preguntas que indagan sobre la principal
causa de no uso del servicio de salud curativo y preventivo, que aunque no determinan la
existencia de disparidad, si permiten conocer cuáles de los aspectos relacionados con la
oferta y la demanda son causa de la no utilización de dichos servicios para los niños y
niñas menores de seis años. La forma como se calcula estas tasas es la siguiente:
En donde Xi es cada una de las razones de no uso incluidas en la encuesta
A continuación se describen los métodos empleados para la medición de las disparidades
en el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo.
5.4.1 Razón de Tasa
En esta medida se comparan dos grupos en situaciones extremas, en este caso por su
nivel de riqueza (los más pobres y los más favorecidos). La interpretación descansa en la
razón o en la diferencia de las tasas de la variable de salud que se está midiendo, del
grupo socioeconómico más bajo con respecto al más alto: cuanto mayor es el valor de la
razón o de la diferencia, mayor la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, los
12
Para conocer más acerca de los métodos de medición de las disparidades en salud, ver Anand et al (2001)“Medición de las disparidades en salud” en Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción página 53-73
50
términos de la razón o de la diferencia son los quintiles inferior y superior13
. Se calcula
dividiendo la razón del grupo de individuos que están en peor situación (los más pobres)
sobre la razón del grupo de individuos que están en mejor situación.
Para llegar a la razón de tasa, se procede de la siguiente manera:
1. Se calculan las tasas de no uso del servicio curativo o preventivo, según sea el
caso, para cada quintil de riqueza.
2. Una vez calculadas la tasas de no uso, se comparan los niños y niñas de los
quintiles más bajos frente a quienes están en los más altos.
5.4.2 Curvas e índices de Concentración –CC-
La curva de concentración es la representación gráfica de la relación que existe entre la
proporción acumulada de la muestra de la población ordenada según un indicador
socioeconómico (eje x), en este caso será el IR, este empieza con los individuos más
pobres y termina con los más ricos, y la proporción acumulada de la variable de interés
(eje y), que para el caso será el no uso de los servicios curativos y preventivos en
menores de seis años.
13
http://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v26n1-sp-desigualdades_2.htm
51
Si todos los individuos tuvieran el mismo uso de los servicios de salud, la curva coincidiría
con la línea de 45 grados (diagonal). Si la variable de interés mide algo “negativo” como
enfermedad o mortalidad, y la curva está por arriba de la diagonal, las desigualdades en
la variable de interés favorecen al quintil de la población más rica. Si por el contrario, la
curva está por debajo de la diagonal, las desigualdades en la variable de interés
favorecen al quintil de la población más pobre. Si la variable de interés mide algo positivo”
como uso a servicios de salud, las relaciones son las opuestas (Aguilera et al 2005). Este
ranking según el nivel de riqueza se representa gráficamente frente a la proporción
acumulada de enfermedad o de no uso de los servicios sanitarios presentado en el eje
vertical.
Como lo presenta Jones et al. (2006), la siguiente figura muestra a manera de ejemplo, la
curva de concentración para el indicador de mal estado de salud. En ella se observa que
en el 20% de la población(los más pobres) se concentra más del 20% del total de la
población enferma y en el 20% de la población más rica, lado derecho del eje x, se
concentra menos del 10% de la población enferma. Para este caso, la desigualdad
concentrada en los más pobres se ilustra con la curva situada por encima de la diagonal.
5-2Curva de concentración para el indicador de mala salud
Fuente: Andrew M. Jones et al. (2006).
Como complemento de la interpretación de la CC, se utiliza la medida analítica de
inequidad llamado el Índice de Concentración –IC-, el cual está definido como 1 menos
dos veces el área comprendida entre la curva de concentración y el eje de las x.
52
∫
(2)
El IC puede tomar valores de -1 y 1 cuando la variable de interés es continua; el valor de
cero (0) indica que no existe inequidad, que es lo mismo equidad perfecta. Los valores
cercanos a -1 ó a 1 indican alto grado de desigualdad; el signo indica hacia dónde recae
la mayor concentración de la variable que se mide. Si la variable de interés mide algo
“negativo” y el signo del IC es negativo, indica una desigualdad a favor de los más ricos.
Si la variable de interés mide algo “positivo” y el signo del IC es negativo, indica una
desigualdad a favor de los más pobres (Aguilera et al 2005). En el caso de las variables
dicótomas, el dominio del IC estará dando por el intervalo [ ], donde es el
promedio de la variable de salud.
Otra forma de estimar el IC es términos de la covarianza entre la variable de salud y el
rango fraccional de la distribución socioeconómica del hogar así:
(3)
Donde: y es la variable de salud interés, es la media de la variable y, Ri es la i-ésima
posición fraccional del individuo en la distribución socioeconómica, en este caso, el índice
de riqueza, y Cov = es la covarianza entre ambas variables.
Por tanto, en esta ecuación se coloca en evidencia que el IC dependerá solo de la
relación existente de la variable de salud y la variable del índice de riqueza. El error
estándar del IC se calculó como lo descrito en el capítulo 8 de O’Donnell et al (2008).
Para las estimaciones de los índices de concentración se probó la Hipótesis Nula de que
fueran iguales a cero. La hipótesis nula indica la no existencia de disparidades en el no
uso del servicio curativo o preventivo entre los grupos poblacionales según su índice de
riqueza. La hipótesis probada es la siguiente:
H0: IC = 0 (Hipótesis Nula)
H1: IC ≠ 0 (Hipótesis Alternativa)
Se rechaza H0 si el p-valor es menor a 0.05, lo que quiere decir que estadísticamente no
se puede afirmar que el índice de concentración sea igual a cero.
53
Para la valoración de las curvas y los índices de concentración solo se incluyó para el
análisis los niños y niñas que dejaron de usar los servicios de salud curativo y preventivo
cuando las causas de no utilización estuvieron asociadas con la oferta.
5.4.3 Descomposición del índice de concentración
Es posible descomponer el IC a partir de un modelo econométrico, en el cual se puede
calcular la contribución al IC de cada una de las variables incluidas como regresoras
(Wagstaff, Van Doorslaer y Watanabe, 2003).La metodología utilizada se adopta del
trabajo hecho por Aguilera, Marrufo y Montesinos (2005), donde exponen que es de gran
importancia para las políticas públicas poder estimar el nivel de desigualdad existente y
luego poder descomponer las causas de dicha desigualdad.
Usando un modelo de regresión lineal que relacione la variable de no uso de los servicios
de salud con un conjunto de determinantes , es posible descomponer el IC. A partir del
modelo de regresión se podrá determinar qué proporción del IC es atribuible a cada
variable incluida en la regresión. El modelo de regresión se compone de una variable
dependiente, la cual es la variable de salud que se está analizando (disparidad en el no
uso) y un conjunto de variables independiente que servirán para explicar el
comportamiento de la variable dependiente.
∑ (4)
Donde, es la variable de no uso del servicio de salud, es la constante del modelo,
son los k coeficientes de las variables independientes y es el termino de error. Debido a
la relación existente entre y las regresoras en (4), el IC de se puede definir como:
∑ (
) (5)
Donde: es la media de , es la media de la variable , es el índice de
concentración de , calculado de forma análoga a IC de , y es el índice
generalizado de concentración para el residual ϵ, definido como
∑
.
Haciendo un desarrollo algebraico de la ecuación (5), que se encuentra en Adam
Wagstaff, Eddy van Doorslaer y NaokoWatanabe (2000), se puede concluir que el
54
porcentaje de IC atribuible al factor k es igual a
⁄
. Como y los no se conocen,
deberán ser reemplazados por sus respectivas estimaciones.
5.5 CALIDAD ASOCIADA A LAS ESTIMACIONES
Siempre en las encuestas por muestreo existe un nivel de error en el valor de los
indicadores estimados, que está asociado con los procedimientos utilizados para su
selección y con el tamaño de la muestra, razón por la cual se hace necesario establecer el
nivel de precisión que determina en gran medida la validez estadística de las
estimaciones, pues a partir de ellos se establece el intervalo de confianza o rango en el
cual se encuentra verdaderamente el valor desconocido del parámetro.
La precisión de las estimaciones se determina con el error estándar estimado ( ) o con
el coeficiente de variación estimado ( ), El cve determina la longitud del intervalo, por lo
cual se asocia con la calidad estadística del estimativo, se expresa como la relación entre
la desviación o error estándar estimado y el valor estimado del indicador ( , lo cual lo
hace una medida relativa al multiplicarlo por 100:
Cuando el interés es estimar un intervalo de confianza, se utiliza la siguiente expresión
para su construcción:
⁄
Donde ⁄ es 1.96 si el nivel de confianza es igual a 95%.
Los errores estándar ( ) para cada uno de los indicadores estimados, fue calculado con
las formulas propias del muestreo de conglomerados, las cuales están incluidas en los
comandos de “survey data14
” del software STATA versión 11.0, utilizados para obtener los
resultados de esta investigación.
14
En el manual SVY de stata 11.0 se presenta una total descripción de las formulas incluidas, así como los comandos y la forma de implementarlos dependiendo del diseño de muestreo utilizado en la recolección de la información.
55
En consecuencia, los siguientes fueron los márgenes o niveles usados para verificar la
calidad para las estimaciones de la presente investigación:
Cuadro 5-3Niveles de calidad de las estimaciones
cve Nivel
< 5% Excelente
5% - 10% Muy buena
10% - 15% Buena
15% - 20% Regular
20% - 30% Deficiente
Fuente: propuesta autora.
Los siguientes fueron los resultados encontrados en cuento a la precisión de las
estimaciones:
A nivel nacional
o Las proporciones iguales o superiores al 20% tienen en general una excelente
calidad (cve<5%).
o Las proporciones entre el 20% y 10% tienen una buena calidad (5% >cve<10%).
o Las proporciones entre el 10% y 1% presentan una calidad entre buena y regular.
o Las proporciones menores al 1% en general presentan un cve superior al 25%.
A nivel regional, tamaño de la cabecera o quintil de riqueza (estas tres
desagregaciones por tener un tamaño similar de particiones comparten niveles de
precisión muy similares)
o Las proporciones iguales o superiores al 30% tienen en general una excelente
calidad (cve<5%).
o Las proporciones entre el 30% y 20% tienen una buena calidad (5% >cve<10%).
o Las proporciones entre el 20% y 10% presentan una calidad buena.
o Las proporciones entre el 10% y 5% presentan una calidad regular.
o Las proporciones menores al 5% en general presentan un cve superior al 20%.
56
A nivel de zona o sexo (estas dos desagregaciones por tener un tamaño similar de
particiones comparten niveles de precisión muy similares, en la zona rural la precisión
es menor que en la zona urbana debido a que el tamaño de muestra de la zona rural
es menor)
o Las proporciones iguales o superiores al 25% tienen en general una excelente
calidad (cve<5%).
o Las proporciones entre el 25% y 15% tienen una buena calidad (5% >cve<10%).
o Las proporciones entre el 15% y 5% presentan una calidad entre buena y regular.
o Las proporciones menores al 5% en general presentan un cve superior al 20%.
Cabe resaltar que no es lo mismo un cve de un indicador tipo proporción pequeño, por
ejemplo del 2%, que para un indicador grande, por ejemplo del 80%. Un indicador tipo
proporción p=2% con un cve de 30%, tendrá un intervalo al 95% de confianza de [0,8,
3,2], el cual es un intervalo con una longitud aceptable. Mientras que para un p=80% con
un cve de 30%, su intervalo al 95% será de [33, 127].
Por esta razón, las estimaciones que son tipo proporción que tienen valores pequeños,
alrededor del 2% serán presentadas, aunque su cve sea igual o mayor a 30%
57
6 RESULTADOS
6.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS HOGARES CON NIÑOS Y NIÑAS
MENORES DE SEIS AÑOS.
Las condiciones sociales influyen de manera contundente en la salud de las personas:
dentro las principales causas de las inequidades sanitarias surgen de las condiciones en
que se nace, vive trabaja y envejece la gente (OMS 2008). La información de la ENS 2007
permite caracterizar social y económicamente a los hogares encuestados, permitiendo
conocer aspectos como la disponibilidad de servicios públicos, condiciones generales de
la vivienda y la tenencia de bienes que incidir sobre el bienestar de la población.
A continuación se describen estas variables para los hogares que cuentan con niños y
niñas menores de seis años que representan el 67% del total de la encuesta. Es de
anotar, que en algunos casos se comparan algunas variables en donde existen
diferencias con el total de hogares del país, encontrándose aspectos importantes a
resaltar, en donde se hará la precisión correspondiente.
6.1.1 Acceso a servicios públicos
Los resultados sobre las características de la vivienda para los hogares con niños y niñas
menores de seis años, no presentan grandes diferencias al compararlos con el resto del
país. Los valores reportados varían entre uno y dos puntos porcentuales respectivamente,
por tanto en esta primera sección hará referencia únicamente a los hogares con menores
de seis años.
Acueducto. Para el total de hogares con menores de seis años, el 85% cuentan con
servicio de acueducto como principal fuente de suministro de agua, el 5% la toma de una
pila o pozo y el 10% lo hace de otras fuentes. Atlántico es la región que presenta menor
porcentaje de cobertura de este servicio llegando solo al 75% de los hogares; caso similar
se presenta en Nuevos Departamentos en donde apenas llega al 78%. Los hogares de la
zona rural tienen acueducto público o comunal en el 59% de los casos, en el 15%
obtienen el agua para beber de pozos o pilas, y en un 26% lo hacen de otras fuentes de
58
suministro. Para los hogares urbanos es casi total con un 96% de cobertura. Por quintil de
riqueza existen grandes diferencias, mientras que en los niveles altos la cobertura es casi
del 100%, en los hogares más pobres llega al 54%.
Energía Eléctrica. Este servicio es el de mayor conexión en los hogares. En todas las
regiones los porcentajes de cobertura son mayores al 95%. Por nivel de riqueza se
reporta un 82% de cobertura en el quintil más bajo, en los demás quintiles alcanzan el
100%. También por tamaño de la cabecera municipal se notan porcentajes bajos de
conexión en los municipios pequeños con menos de 5 mil habitantes (89%); en relación
con los demás grupos de tamaños de municipios la cobertura es casi total. De igual
manera sucede en las zonas rurales, en donde la cobertura es del 86%.
Servicio Sanitario. Para el total de hogares con menores de seis años el 88% tiene
conexión del inodoro al alcantarillado. En el quintil más bajo esta proporción solo llega al
56%, mientras que en los niveles altos es del 100%. Bogotá y Nuevos departamentos
presentan las mayores proporciones de cobertura con 99% y 95% respectivamente;
nuevamente las regiones Atlántica (80%) y Pacifica (83%) son quienes tienen menor
conexión de este servicio. Por zona geográfica, el 62% de los hogares rurales tienen este
servicio, mientras que en la zona urbana es del 97%.
Recolección de las basuras: El 76% de los hogares cuentan con el servicio formal de
recolección de basura, el 13% la queman y el 5% la tiran. Bogotá y Nuevos
departamentos presentan casi el 100% de cobertura en este servicio, mientras que
Atlántico solo es del 56%, aún por debajo de la región pacífica en donde es del 71%. En
las zonas rurales se encuentra un 24% de hogares que tienen servicio público de
recolección, y alrededor de un 45% las quemas. En municipios pequeños con tamaño de
la población inferior a 5 mil habitantes, la proporción de hogares que cuentan con el
servicio de recolección formal es del 35%, muy cerca de quienes eliminan las basuras a
través de las quemas 33%. Las diferencias son aún más evidentes por niveles de riqueza,
alrededor del 100% de las viviendas del quintil 5 cuentan con el servicio formal, mientras
que en los niveles más bajo lo tienen solo el 32%; para esta última la eliminación de
basuras se hace a través de quemas en un 39%.
59
Combustible utilizado para cocinar. El gas por conexión domiciliaria (42%) y el gas por
cilindro (36%) es el combustible con mayor frecuencia utilizado para cocinar. El 3% de los
hogares usan energía eléctrica, en tanto que la leña y la madera se usan aún en el 17%
de los casos. Bogotá y Atlántico son las regiones que cuentan con mayor conexión de
gas por tubería 79% y 56% respectivamente, mientras que el suministro de gas por pipeta
figura con más alta proporción en Nuevos departamentos con el 70% y en la región
Pacífica en un 45%. En la región pacífica el 23% de los hogares usa la leña para cocinar,
mientras que en el Atlántico este material es empleado en un 24%. En las zonas urbanas
se emplean combustibles de mayor accesibilidad, como el gas por tubería (56%) y por
cilindro (36%); en los hogares rurales predomina el empleo de madera o leña, pero
también se encuentra un 38% de quienes cocinan con gas en cilindro.
6.1.2 Condiciones de la Vivienda
Material pisos.La baldosa (44%) y el cemento (41%) son los dos materiales
predominantes en la construcción de las viviendas, especialmente de las ubicadas en
municipios con tamaño de cabecera superior a 5000 mil habitantes y en las zonas
urbanas del país. En las viviendas de los hogares más pobres los pisos están hechas en
su mayoría en cemento (72%) y tierra (35%). Este último material se encuentra en mayor
proporción en la región Atlántica en un 21% de los casos, en las otras regiones no supera
el 6%.
Material paredes. Las paredes de la vivienda son mayoritariamente construidas en
bloque en un 82%, el 11% son hechas en materiales menos resistentes como la tapia, el
bahareque, la guadua, zinc, lona y cartón, y el resto 7% son construidas en madera. Las
viviendas con material menos adecuado en su paredes están en las regiones de Atlántico
(15%), Central (14%) y Pacífica (10%). Por nivel de riqueza, en el quintil más bajo
prevalece paredes construidas en bloque (41%), tapia o bareque (33%) y madera (25%),
para los hogares más ricos las paredes son 100% alzadas en bloque. Por tamaño de la
cabecera están hechas en materiales más resistentes como el bloque, tanto en grandes
ciudades con el 96% como en pequeños municipios 57%. En estos últimos también
prevalecen materiales como tapia o bareque en el 28% y madera con el 15%. Se
60
encuentran en la zona rural el 56% de viviendas construidas en bloque y el 26% en
materiales no apropiados y menos resistentes.
Tenencia de bienes. El bien con mayor frecuencia encontrado en los hogares
colombianos con niños y niñas menores de seis años es el televisor en un 87% de los
casos, seguido por el radio con el 74%, nevera 66%, tv cable 39%, DVD 35% y lavadora
en un 30%. Por tamaño de la cabecera, los municipios con mayor número de habitantes
son los que poseen en mayor proporción bienes patrimoniales en relación con los
pequeños municipios: mientras que la tenencia de televisor y radio en los primeros es del
79% y 95% respectivamente, en los pequeños es del 72% y 71%. Estas diferencias son
mayores cuando se indaga por bienes como nevera (75% versus 41%), lavadora (43%
versus 7%) y el computador (17% versus 2,5%). Al observar por niveles de riqueza, como
era de esperarse los quintiles más altos son los que doblan en proporción la tenencia de
bienes duraderos frente a la población más pobre. Mientras que en el quintil cinco el
100% de los hogares cuentan con televisor, solo el 49% de los más pobres lo tienen,
siendo el bien éste el bien con más presencia en los hogares.
Número de cuartos para dormir: Se observa que el 28% del total de los hogares
cuentan con un solo cuarto, el 40% con dos, el 22% con tres y el resto con más de cuatro
cuartos. Cuando más grande es el tamaño de la cabecera, aumenta el número de cuartos
para dormir; la proporción de más de tres cuartos es mayor en las grandes cabeceras
municipales en un 23% frente a los municipios pequeños en donde es tan solo del 18%.
De igual forma sucede entre zonas geográficas, en donde figura mayor proporción de
hogares urbanos con mayor cantidad de cuartos, que los que cuentan los hogares rurales.
Hacinamiento: se consideran en situación de hacinamiento los hogares que habitan en
viviendas con tres o más personas por cuarto. Para este indicador sí existen marcadas
diferencias entre el total de hogares del país y aquellos que tienen niños y niñas menores
de seis años. Se encontró que para estos últimos, el porcentaje de hacinamiento es el
doble que el resto de hogares encuestados, según se observa en la siguiente gráfica.
61
Gráfica 6-1Nivel de Hacinamiento total nacional frente a los hogares con niños y
niñas menores de seis años Porcentaje de hogares con nivel de
hacinamiento por Región Porcentaje de hogares con nivel de
hacinamiento por zona urbano - rural
Porcentaje de hogares con nivel de hacinamiento por quintil de riqueza
Porcentaje de hogares con nivel de hacinamiento por tamaño de la cabecera
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Los cuadros en donde se detallan los resultados sobre condiciones de la vivienda y
servicios públicos de los hogares con niños y niñas con menores de seis años se
encuentran en los cuadros A2.1 del anexo 2 del documento.
6.1.3 Población Sisbenizada
El Sisben permite que la población más pobre y vulnerable del país tenga acceso a la
asistencia social ofrecida por el Estado15
. El 67% de los hogares con niños y niñas
menores de seis años están inscritos en el Sisben; de este porcentaje el 53% está en el
nivel uno y el 32% en el dos. Nuevos Departamentos y la región Atlántica, son los
15
http://www.sisben.gov.co/Inicio/ProgramasSocialesqueusanelSisbén.aspx
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Atlántica
Oriental
Central
Pacífica
Bogotá
Nuevos Departamentos
33,3
20,4
16,0
19,6
16,7
23,0
56,2
39,2
35,4
39,9
36,7
43,5
Hogares con menores de seis años Total hogares
Urbano
Rural
17,7
32,5
36,6
56,9
Hogares con menores de seis años Total hogares
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Muy Bajo
Bajo
Medio
Alto
Muy Alto
46,9
34,0
20,9
13,1
3,2
73,8
59,6
37,3
28,0
8,6
Hogares con menores de seis años Total hogares
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
> 500mil
200mil a
50mil a
5mil a 5
<5 mil
29,1
26,9
18,3
17,0
17,3
51,3
49,6
37,2
36,6
35,7
Hogares con menores de seis años Total hogares
62
territorios que tienen los más altos porcentajes de población sisbenizada en los niveles
más bajos con el 92% y 90% respectivamente. La proporción de hogares en estos niveles
aumenta en la medida que el tamaño de la cabecera disminuye: mientras que para
municipios grandes es del 75%, para los pequeños es del 95%.
También en zonas rurales existe mayor proporción de hogares pobres según clasificación
del sisben. Del 75% que recibió la encuesta, el 95% están en los niveles uno (73%) y dos
(22%). En la zona urbana se encuentra una leve disminución; del 65% sisbenizado, el
44% pertenecen al nivel uno y el 32% en el dos.
Se observa además que por nivel de riqueza los hogares en el quintil 5 también son
beneficiarios del Sisben. Del 46% a quienes se les realizó la encuesta, el 16% fueron
clasificados en el nivel 1 y el 40% en el dos. Este resultado podría obedecer a dos
circunstancias; la primera está relacionada con las fallas de sistema en detectar aquellas
“colados” que reciben algún tipo de subsidio del Estado sin necesitarlo, negando la
posibilidad a los pobres de acceder a este beneficio; segundo, aunque bien el índice de
riqueza está construido con información acerca de la vivienda y bienes patrimoniales,
poco nos dice sobre el estado de conservación y cuidado de estos elementos, es decir,
podría pensarse que un hogar haya heredado dichos bienes, que estos estén
deteriorados y con pérdida de su valor adquisitivo y que adicionalmente no cuenta con los
ingresos necesarios para su sostenimiento, situación poco probable que no es interés en
esta investigación resolver.
6.1.4 Composición de los hogares
Jefatura y tamaño del hogar.La Jefatura del hogar, es entendida como la identificación
de una persona como jefe por los demás miembros del hogar. Dada las continuas
transformaciones de la sociedad, como la introducción de economías con tendencias
neoliberales que han producido la inestabilidad laboral y el incremento de la pobreza
desde hace años, que sumado el aumento del nivel educativo de las mujeres, la caída de
las tasas de natalidad, su progresiva participación en el mercado laboral, aunque por lo
general con ingresos más bajos que los hombres, y su empoderamiento de las últimas
décadas, hace que más mujeres asuman el rol de proveedoras principales y sean
reconocidas como tal dentro de sus hogares (Velásquez y Angulo, 2010).
63
La jefatura femenina está presente en el 33% del total de hogares del país y en el 28%
para los hogares con menores de seis años especialmente en los más pobres. Bogotá y
Nuevos Departamentos son las regiones que presentan los más altos porcentajes de
jefatura femenina sobre todas las regiones del país (32% en cada caso).
Por zona geográfica, se presenta con mayor frecuencia en lo urbano que en lo rural;
mientras que en la primera la proporción es del 31%, para las zonas urbanas llegan al
20%. Paciera estar relacionado con los resultados arrojados según tamaño de municipio,
en donde a mayor tamaño poblacional hay mayor proporción de hogares con jefatura
femenina; mientras que para ciudades con más de 500 mil habitantes este valor llega al
39%, en los municipios más pequeños solo llega al 21%. No se presentan diferencias
importantes por nivel de riqueza, aunque es levemente mayor en el quintil más alto con el
32% frente al 29% del quintil más bajo.
El hogar monoparental, conformado por alguno de los dos progenitores y sus hijos,
originado no solo por la viudez, sino también por la separación o divorcio de la pareja, el
abandono y por la decisión de asumir la maternidad o paternidad de manera solitaria.
Para el total país los hogares monoparentales es del 38% mientras para los hogares que
tienen niños de 0 a 6 años es del 25%. El sexo del jefe es importante porque se ha
encontrado relación entre éste y el nivel de pobreza de los hogares.
El tamaño de los hogares también puede afectar la distribución de los recursos financieros
dentro del hogar, la estructura del gasto y la propensión al ahorro, etc. (ENDS 2005, p.
35). Analizando la jefatura femenina en los hogares monoparentales se encontró que es
mayor en hogares con niños y niñas menores de 6 años en un 87% frente al total de
hogares del país que es del 74%.
Cuadro 6-1Proporción de Hogares con Jefatura Femenina, Hogares Monoparental y Hogares Monoparental con jefatura femenina
Total País hogares con menores de 0 a 6 años
Con jefatura
femenina
Hogar Monoparental
Hogar Monoparental con Jefatura
femenina
Con jefatura
femenina
Hogar Monoparental
Hogar Monoparental con Jefatura
femenina
33,4 38,5 73,8 27,7 25,2 86,8
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
64
Las proporciones de hogares monoparentales con menores de seis años son muy
similares en todas las seis regiones, superiores al 23%. De estos hogares también
predomina la jefatura femenina con mayor frecuencia en Nuevos Departamentos y
Bogotá con 92% y el 89% respectivamente. Por zona geográfica, es mayor la proporción
en lo urbano con el 86% frente al 81% de los hogares rurales.
Por niveles de riqueza no existen grandes diferencias porcentuales de hogares
monoparentales entre los quintiles uno y cinco, siendo el primero levemente mayor con el
24% frente al 22%, pero si es igual la proporción para ambos quintiles en cuanto a
jefatura femenina (85%).
En el cuadro A2.2 del anexo 2, se presenta en detalle los resultados sobre hogares
monoparentales y jefatura femenina.
Tamaño del hogar: los hogares con niños de 0 a 6 años son en promedio más grandes
que el total de hogares del país; el número de personas en los primeros es de 5.19
mientras que para el total es de 3.95. Los hogares más pobres con niños en primera
infancia tienen más miembros por cada rango de edad (5.8 personas frente 5.0 de los
hogares más favorecidos), especialmente en población adulta entre 18 y más años. El
promedio nacional de niños y niñas menores de seis años es de 1.3 por hogar; para los
hogares más pobres este aumenta a 1.6 frente al quintil cinco en donde es apenas de 1.2.
Según lo muestra la siguiente gráfica, la composición por edad y sexo del total de hogares
encuestados corresponde a una pirámide de base ancha y de disminución progresiva en
la participación en los grupos subsiguientes. Como se observa, en los hogares con niños
y niñas la participación femenina es mayor especialmente en edades entre los 25-29 años
65
Gráfica 6-2Pirámide poblacional de los hogares incluidos en la ENS 2007
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
6.1.5 Rol de la mujer dentro del hogar
Tradicionalmente se ha considerado que la figura con que se establece un vínculo más
fuerte entre el niño o niña en sus primeros años de vida, ha sido con la madre y cómo ella
influye sobre el desarrollo de sus hijos. Dada tal relevancia, esta sección aborda algunos
aspectos incluidos en la ENS 2007 que indagan sobre el empoderamiento de las mujeres
en el cuidado de los hijos en la etapa de primera infancia. Se seleccionaron dentro de las
preguntas de la encuesta aquellas relacionadas con: a) cuidado de sus hijos y tiempo de
permanencia con ellos; b) la participación y/o concertación en las decisiones que afectan
aspectos asociados a la salud y a la educación y c) gasto de dinero en el hogar.
Es importante señalar que no necesariamente empoderar a la mujer debe conducir a que
las decisiones del hogar pasen de ser tomadas por el hombre a ser tomadas por la mujer;
sino que precisamente haya una responsabilidad compartida y consensual en la toma de
decisiones que impliquen el bienestar de todos, particularmente el de los hijos, y en donde
la mujer se considere así misma y sea considera por su pareja, como sujeto activo y
participativo sobre temas que le competen y le interesan. Dado que esta investigación es
de tipo transversal, no es posible determinar los avances que ha tenido la mujer en su rol
en el hogar, solo se hace esta sección de manera descriptiva.
66
Quien se encarga del cuido de los hijos la mayor parte del tiempo es la madre en un
72%, el 16% de los casos lo hace otra persona, el 11% ambos padres, el 2% los cuida
solo el papá y menos del 1% son dejados solos (cuadro A2.3 del anexo). La región
Bogotá es quien registra mayor porcentaje de niños y niñas que son cuidados por un
tercero (24%), lo que podría obedecer a la incursión de la mujer en el mercado laboral y al
aumento de la oferta institucional del Distrito de hogares infantiles.
A mayor tamaño del municipio aumenta el porcentaje de menores dejados al cuidado de
otra persona: mientras que en ciudades con población mayor a 500 mil habitantes la
proporción es del 23%, en los municipios más pequeños solo llega al 7%. Esta misma
situación se presenta entre zonas geográficas, en donde para lo urbano es del 19%,
mientras que en lo rural el cuidador diferente a los padres es un 6%. Sin embargo, en la
zona rural quien está más tiempo con los menores es la madre en un 82%, en la urbana
es apenas el 67%.
En los quintiles más bajos la madre es quien se ocupa la mayor parte del tiempo del
cuidado de sus hijos en un 82%, mientras que en el quintil cinco es del 58%. Es en este
último se registra también la mayor proporción de hogares que dejan el cuidado de sus
hijos a otra persona en un 23%.
Por otra parte, resulta interesante conocer quién asume un rol más activo en la
participación y/o concertación en las decisiones que afectan aspectos asociados a la
salud, la educación y el gasto de los hijos. Como se muestra continuación, la toma de
decisiones en el hogar, recae en gran parte sobre la madre, aunque existen acuerdos que
involucran también la participación de ambos padres en estos temas.
De los niños que ya han iniciado su etapa escolar y sobre el deseo de alguno de ellos de
no asistir al colegio o al jardín, en el 49% de los casos solo la madre es quien decide, el
27% lo hace la madre con otra persona y el 5% el padre u otro hombre del hogar. La
madre en un 43% es quien supervisa las tareas de sus hijos, el 18% lo hacen ambos
padres y el 2% otra persona. Al comparar por nivel de riqueza, hay mayor participación
de la pareja en esta determinación en lo quintiles más altos que los más bajos con un
24% y 17% respectivamente.
67
La decisión de llevar al hijo o una hija enfermo al médico, la toma principalmente solo la
madre en un 57%, la madre con otra persona en el 39% y en un 5% solo el padre u otro
hombre del hogar. Se muestra un crecimiento porcentual en la participación de ambos
padres en estos temas, especialmente entre los quintiles más altos de riqueza, en donde
se encontró que alrededor del 44% de las madres y padres del quintil cinco asisten con
sus hijos al doctor, mientras que los más pobres solo 20% lo hacen conjuntamente. Sin
embargo, sigue siendo predominando la mamá quien se responsabiliza de llevar al niño o
niña al médico; en el quintil más bajo este porcentaje es del 75% mientras que en el alto
es del 66%.
Con respecto al uso del dinero, se indagó sobre quién decide en el hogar sobre el gasto
en ropa para los hijos, en comida y en arreglos para la casa; se encuentra una activa
participación de las mujeres, no solo en las decisiones que toma a nivel individual, sino
también en aquellas que son consensuadas con otra persona. En el cuadro 6.2 se
presenta la síntesis de los resultados sobre el rol de la mujer en la toma de decisiones del
hogar.
Cuadro 6-2Persona quien tomas las decisiones del hogar (Total País)
Decisión Sólo el padre u
otro hombre Sólo la madre
La madre comparte la
decisión
Si una hija o hijo se enferma, ¿quién decide cuando hay que llevarlo al médico?
4,6 56,7 38,7
Si una hija o hijo no quiere ir a la escuela / jardín /hogar comunitario/colegio, ¿quién decide si tiene que ir o no?
4,9 49,1 26,9
Cuando se necesita hacer un gasto de ropa y zapatos para los hijos, ¿quién decide si se hace o no?
16,9 41,9 41,2
¿Quién decide cuánto se gasta en la comida? 18,9 45,2 36,0
Cuando se necesita hacer un gasto extra para arreglar la casa o comprar algo como muebles o electrodomésticos, ¿quién decide si se hace o no?
22,9 33,5 43,5
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
6.1.6 Nivel educativo del cuidador
Existe una correlación positiva entre el nivel educativo de los padres y especialmente el
de la madre, en el desarrollo de los hijos. Según Bar-Din (1990) mientras más educación
tenga una mujer, es más probable que sus hijos sobrevivan durante los primeros cinco
años de vida, y menor la posible cantidad de hijos que tenga.
68
En la ENS 2007 no es posible identificar con claridad las características propias de la
madre del niño o niña encuestado. Sin embargo, se cuenta con información sobre el
mayor nivel educativo alcanzado por la persona que permanece la mayor parte del tiempo
con el menor cuando aún no éste no asiste a la escuela o guardería. Teniendo en cuenta
los resultados anteriores, en buena parte de los hogares quien da cuidado a los hijos es la
mamá, lo cual podría ser utilizado como un buen indicador sobre el nivel educativo.
Se encontró que una gran proporción de niños y niñas son cuidados por personas con
bajo nivel de escolaridad, el 56% de ellas son analfabetos, el 18% cuenta solo con
primaria, el 20% con secundaria y solo el 5% tienen estudios superiores (cuadro A2.4 del
anexo 2). Sonpreocupante los resultados arrojados por regiones teniendo en cuenta que
en más del 60% de los casos la madre es quien está con sus hijos la mayor parte del
tiempo. Los porcentajes de cuidadores sin educación son altos especialmente en la región
Oriental en donde se registra la tasa más alta con el 82%, seguido por Nuevos
Departamentos 66% y Bogotá con el 61%.
Así mismo, se encuentran bajos niveles de escolaridad del cuidador por zona geográfica.
En lo urbano se registran las mayores proporciones de personas sin educación frente a la
zona rural (58% frente al 53%), aunque a la vez también en la zona urbana se concentran
los más altos porcentajes de cuidadores con educación secundaria y superior.
En todos los niveles de riqueza, más de la mitad de los cuidadores son personas sin
educación. En los quintiles más altos los niños son cuidados por empleadas del servicio o
niñeras, que en muchos casos son personas con bajo nivel de escolaridad; sin embargo,
se considera que estos padres están más atentos y pueden identificar con mayor facilidad
algún problema de salud que se pueda presentar en sus hijos. En los quintiles más bajos,
una proporción del 51% de tasa de analfabetismo del cuidador genera mayores
inquietudes; se cree que al no contar con otra persona que oriente o supervise el cuidado
de los hijos, podría no llegar a advertir algún síntoma que pudiera poner en riesgo la vida
del menor.
69
6.1.7 Ocupación del Jede del Hogar
Esta sección trata de la ocupación del jefe del hogar en términos de trabajo formal e
informal. El método empleado para la clasificación, se basó en la metodología empleada
por el DANE (2009) sobre informalidad. Se ha procurado analizar únicamente el tipo de
ocupación del jefe del hogar, con el supuesto que él es el principal proveedor y sobre
quien recaen las decisiones del hogar.
Un trabajo formal no solo implica las garantías de carácter laboral y de seguridad social,
sino además permite a los trabajadores y a su núcleo familiar el acceso al sistema de
salud mediante el aseguramiento al régimen contributivo; por algo la apuesta de los
promotores de la Ley 100 de 1993 en donde se pensó que a mayor número de personas
afiliadas al régimen contributivo a través de un trabajoformal, se lograría sostener
financieramente el sistema de salud.
No existen diferencias significativas al comparar el total país frente a los hogares con
niños y niñas menores de seis años. Para el total de hogares el 32% de sus jefes cuentan
con un trabajo formal, mientras que en aquellos con niños de 0-6 años aumenta medio
punto porcentual. Bogotá es la región que presenta mayores proporciones de formalidad
en todo el país, tanto como para el total (45%) como para hogares con niños y niñas
menores de seis años (50%).
La informalidad es superior al 60% en todas las regiones excepto Bogotá. Atlántico con
el 75% y Oriental con el 74%, son quienes presentan los mayores valores de trabajo
informal . Es más frecuente el trabajo informal en la jefatura femenina que en la
masculina, aunque solo es dos puntos porcentuales, 69% frente a 67% de los hombres.
Como era de suponerse, la informalidad es mucho más alta en las zonas rurales con el
89% que en las urbanas en donde es del 62%, y más notoria en los hogares con niños
menores de seis años, en donde se cree que los jefes de hogar trabajan como jornaleros,
o trabajadores dedicados a las labores del campo.
Se observan marcadas diferencias por quintiles de riqueza entre los jefes de hogar que
cuentan con este tipo de trabajo. Mientras que la informalidad en el quintil cinco es del
49%, en el quintil uno es del 90%; a menor nivel de riqueza, mayor tasa de informalidad.
La extrema pobreza de los hogares de los niveles más bajos hace que las posibilidades
de quedarse sin trabajo sean nulas, llevándolos a que cada vez sean más flexibles al
70
momento de aceptar las condiciones que puedan conseguir en el mercado laboral. El
cuadro A2.5 del anexo 2 muestra los resultados por ocupación del jefe de hogar para
cada nivel de estratificación analizado.
6.2 AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD
La Ley 100 de 1993 estableció como objetivo alcanzar la cobertura universal en la
prestación de los servicios de salud creando condiciones para que toda la población
pueda tener acceso a los niveles de atención a partir de creación del régimen contributivo
con capacidad de pago y/o que cuentan con vinculación laboral, de quienes se pensó
serían el 70% de los colombianos; y el subsidiado para los que no tienen dicha capacidad
y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro, que serían
el 30% restante (ENDS 2005).Este supuesto pierde validez al analizar los resultados de
afiliación según resultados de la ENS 2007: se encontró que para el total país el 37%
está en el régimen subsidiado, el 40% en el contributivo y aún el 19% de las personas no
están afiliadas al SGSSS. Es evidente que la apuesta de la Ley 100 de 1993, en donde la
“solidaridad”16
, como principio rector para el sostenimiento del sistema de salud
colombiano no es suficiente, y en donde la universalidad promulgada por dicha ley
después de 18 años aún no se ha logrado.
Sumado afiliados al seguro social, los de régimen especial (fuerzas militares, Ecopetrol y
magisterio), EPS, ARS, quienes están afiliados a otra entidad y los que cuentan con carta
desplazamiento, el 80% del total de hogares colombianos están afiliado al sistema de
salud, frente al 77% de aquellos que tienen niños y niñas menores de seis años. Es mayor
la proporción de beneficiarios al régimen subsidiado en hogares con infantes (41%) en
relación con el total de hogares del país (37%). Así mismo, se reporta mayores
proporciones de población no afiliada en hogares con menores de seis años con el 21%
frente al 19% del resto en el territorio nacional. La gráfica 6.3 muestra el porcentaje de
hogares que están incluidos en el sistema nacional de seguridad social en salud,
16
Entendida esta como “la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos. Las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil”. Ley 100 de 1993.
71
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Contributivo Subsidiado otra entidad Carta desplazamiento
No afiliado No sabe
40,4
36,6
2,2
0,4
19,0
1,1
33,0
41,3
2,40,7
21,5
1,1
Total Hogares Hogares con menores de seis años
comparado el total de hogares encuestados con aquellos que tienen niños y niñas
menores de seis años.
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
A nivel región, para los hogares con menores de seis años, la población que está en el
régimen subsidiado es casi el doble de quienes aportan en el contributivo, excepto Bogotá
en donde esta situación es contraria; mientras que en la capital hay un 26% de afiliados
al régimen subsidiado, en el contributivo es cerca del 53%. La afiliación al sistema de
salud es mayor entre niñas que entre los niños, especialmente en el régimen subsidiado
en donde aparecen un 43% de afiliación femenina frente al 40% masculina; los valores de
no afiliación son muy similares en ambas poblaciones, aunque en los niños es tres puntos
porcentuales por encima de las niñas con (23% frente al 20%).
Por zona geográfica también se observa altos porcentajes de población no afiliada,
principalmente en la rural (23%) que en la urbana (17%). El 57% de los hogares rurales se
encuentran afiliados al régimen subsidiado y el 12% pertenecen al contributivo; para éste
último son más los cotizantes en lo urbana con el 43% que los afiliados al subsidiado en
donde llega al 30%.
No existen diferencias importantes entre grandes y pequeños municipios en relación al
número de hogares con menores de seis años afiliados al sistema de salud; en municipios
con más de 500 mil habitantes predomina la afiliación al contributivo, mientras que en los
que en los pequeños es mucho más alto el número de afiliados al subsidiado. Los
Gráfica 6-3Hogares que cuentan con afiliación al sistema de salud
72
mayores porcentajes de hogares que no cuentan con seguridad social están en los
municipios con menos de 5 mil habitantes (22%) y entre 5mil y 50 mil (25%).
Por nivel de riqueza y como era de esperarse, los quintiles altos son los que cuentan con
mayor número de hogares afiliados al sistema de salud: en el régimen contributivo es del
79% para el quintil cuatro y 86% en el quintil cinco; como se mencionó anteriormente,
también se registran hogares inscritos en el régimen subsidiado en los quintiles altos, en
el nivel cuatro es del 30% y para el cinco es del 12%.
El 32% de los niños y niñas más pobres no están asegurados. A medida que disminuye el
nivel de riqueza disminuye la posibilidad encontrarse adscrito al sistema de salud.
Son muy pocos los hogares con menores de seis años que cuentan con carta
desplazamiento, en total país los porcentajes no superan el 1%; de igual manera los
hogares que no conocen acerca del tipo de afiliación al sistema de salud no superan el
2% de los casos.
En el cuadro A2.6 del anexo 2 se muestran los resultados sobre el tipo de afiliación de los
hogares con niños y niñas menores de seis años.
6.3 RAZONES DE NO USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD CURATIVO Y
PREVENTIVO.
En las anteriores secciones se presentó de manera sucinta, la caracterización
socioeconómica y sociodemográfica de los hogares con niños y niñas de 0-6 años
incluidos en ENS 2007, con el propósito de tener un panorama acerca de las condiciones
de los hogares en que viven y se desarrollan estos menores. El objetivo de este capítulo
es hacer un análisis del comportamiento de la variable de no uso de los servicios
curativos y preventivos para esta población y estudiar las razones por las cuales no fueron
utilizados estos servicios.
Como se definió anteriormente, el servicio curativo se refiere a la consulta o búsqueda de
ayuda para el menor por algún problema de salud sentido 30 días anteriores a la
encuesta. Los servicios preventivos están determinados como las dosis de vacuna para
la edad para menores de seis años de DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla. Es necesario
73
señalar que aunque el esquema de vacunas para este grupo de edad es mucho más
amplio, la ENS 2007 solo dispone de información para estos inmunizadores.
Tanto para los servicios curativos como preventivos, una vez la encuesta indaga sobre la
utilización de estos servicios, explora también las razones que podrían explicar la principal
causa de no uso aún cuanto existía un problema de salud. Las razones de no uso están
asociadas con la demanda, entendida como los factores económicos, de información,
sicosociales y culturales que sobre el padre, madre o cuidador influye en la utilización de
los servicios de salud; y con las razones inscritas sobre la oferta, referidas a las
especificidades del sistema de salud que impactan positiva o negativamente al individuo
en el no uso de los servicios.
Para facilitar los análisis correspondientes, las opciones de respuesta de no uso se
agruparon en dos grupos: razones de demanda y razones de oferta, según lo muestra el
cuadro 6.3.
Cuadro 6-3Razones de no uso de los servicios curativos y preventivos para los
niños y niñas menores de seis años Razones de la Demanda Razones de la Oferta
No sabía que tenía que derecho Le hacen esperar mucho
No le gusta ir/ o le dio miedo, nervios o pena Los horarios no le sirven o no tenía tiempo
No sabía donde prestan el servicio Mala atención
No tiene dinero/es muy costoso Mucho trámite en EPS/ARS/IPS
Descuido No consiguió cita o se la dieron para una fecha lejana
No cree que lo necesite No tenia donde acudir
El problema de resolvió solo Sitio de atención muy lejano
Fue pero no lo atendieron
No le cubría o no lo autorizaron
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
A continuación se presentan los resultados sobre el uso de los servicios curativo –
consulta o búsqueda de ayuda por algún problema de salud, y uso del servicio preventivo
– vacuna de DPT, Fiebre Amarilla y Triple Viral.
6.3.1 Razones de no uso del servicios Curativos
La ENS 2007 cuenta con una de batería de preguntas que indagan sobre morbilidad
sentida, demanda y utilización de servicios de salud para los diferentes rangos de edad.
74
Dentro de los interrogantes formulados, se pregunta a quien contestó la encuesta
(informante idóneo) sobre la presencia de algún problema de salud del niño o niña sentido
durante los 30 días anteriores a la encuesta.
La proporción de niños menores de seis años que presentaron alguna morbilidad sentida
fue del 32%. Al analizar por región, se observa que los resultados son coincidentes entre
regiones: pacífico y atlántico son quienes tienen mayores proporciones de niños
enfermos con el 39%, seguido por Bogotá y Nuevos departamentos 30%, y con 26% en
Central y Oriental. En los municipios pequeños se reportaron más niños y niñas enfermos
que en las grandes ciudades, siendo en los primeros de 40% frente a un 31%; de igual
forma se observa por zona geográfica, en donde se presentaron más menores enfermos
en la zona rural (35%), que en la urbana (30%).
En los análisis por nivel de riqueza, se acentúa las diferencias entre los quintiles bajos
frente a los más altos; se observa que el 36% de niños más pobres de los hogares
presentaron algún quebranto de salud, mientras que en los hogares más ricos fue de
alrededor el 27%. Se muestra un leve aumento de niños enfermos con el 33% en relación
con las niñas en donde solo es dos puntos porcentuales por debajo con 31%.
Los problemas de salud hicieron que alrededor del 33% de los menores estuvieran en
cama por lo menos un día, y en un 45% de los casos tuvieran incapacidad por más días
que les impidió el desarrollo de sus actividades habituales como jugar o comer.
A pesar de presentarse alguna enfermedad, no en todos los casos se usó el servicio de
atención médica. De los menores enfermos, el 38% no utilizó ninguno de los servicios
curativos. Este porcentaje de no uso es más frecuente en las regiones Pacífica (43%) y en
Bogotá (39%) especialmente en su población más pobre. Por tamaño de la cabecera,
también se presentan diferencias porcentuales entre los pequeños y grandes municipios,
con el 43% y 33% respectivamente que no usaron el servicio médico a pesar de
encontrarse enfermo.
De igual forma, en la ENS de 2007 se preguntó sobre la principal razón de no uso del
servicio curativo para los menores de seis años que reportaron haber sentido algún
problema de salud 30 días anteriores a la encuesta. Para el total país, las razones
asociadas con la demanda se centran mayoritariamente en cuatro aspectos: a) el no
75
tener dinero 9%; b) el descuido por parte del cuidador 12%; c) el 21% afirma que no cree
que no necesita y d) en el 34% de los casos el problema de salud se resolvió solo.
La razón de no uso del servicio médico por la falta de dinero se encuentra principalmente
en las regiones Pacífica (17%), Atlántica (10%) y Central (7%). Esta circunstancia es la
segunda razón que más argumentaron los niños y niñas de las zonas rurales por la cual
dejaran de asistir a la consulta médica, mientras que en la zona urbana esta misma causa
no supera el 6% de los casos.
Por nivel de riqueza esta razón tiene un importante peso en el quintil uno en donde
alrededor del 18% de los hogares afirmaron carecer de recursos económicos para asistir
al médico, mientras que esta razón en el quintil cinco fue del 2%.También se encuentran
diferencias por sexo, mientras que la causa de no uso por falta de dinero en las niñas es
del 12% el de los niños llega al 8%.
La falta de cuidado y atención sobre la salud del niño o niña también se presenta como
una de las principales razones de no uso del servicio médico. Los valores para este tipo
de razón son muy similares entre regiones con proporciones que varían entre el 10% y el
13%, siendo más alta en Nuevos Departamentos. La razón no uso por descuido es mucho
más frecuente entre los quintiles altos que en los bajos, siendo en los primeros de 14,4%
mientras que en el quintil más bajo es de 9,4%.
La percepción de no necesidad es una razón inherente al no uso de los servicios de
salud. La necesidad percibida, es entendida como aquellas necesidades que aparecen
cuando la persona nota que le falta algo para obtener lo que considera como buena salud
y que depende del grado de información con que cuente el individuo sobre su propio
problema y sobre los recursos con los que dispone para solucionarlo. El no uso de los
servicios curativos por considerarse que no existe necesidad de hacerlo, se presenta en el
21% de los casos de los niños y niñas que manifestaron haber tenido algún problema de
salud y no usaron el servicio de atención médica. La región Central es quien presenta
mayores proporciones de no uso por la percepción de no necesidad con el 31%, le sigue
las regiones Pacífica con el 25% y Bogotá con el 24%.
76
Igualmente sucede entre zona geográfica, en donde en las zonas rurales no se usó el
servicio curativo por considerarlo innecesario en un 20%, levemente por debajo de los
niños y niñas de los hogares urbanos en donde llega al 21%. En los quintiles más altos
se registra mayor proporción de no uso por esta razón en un 27% frente a los quintiles
más pobres en donde es del 18%.
Se cree que para los niños y niñas menores de 6 años la necesidad de uso del servicio de
salud es percibida por quien permanece la mayor parte del tiempo a su cuidado. Teniendo
en cuenta los resultados mostrados anteriormente, el bajo nivel de escolaridad del
cuidador puede estar relacionado con el no uso de los servicios de salud curativos,
traducido a que los síntomas de enfermedad pudieron pasar inadvertidos o haberse
considerado un problema de poca importancia.
Por otra parte, la razón de no uso de los servicios curativos que tuvo mayores
proporciones, fue el “problema se resolvió solo”, en un 34% de los casos; los porcentajes
más altos están en las regiones de atlántico (50%), Bogotá (38%) y Nuevos
departamentos (32%). También por nivel de riqueza el quintil cinco presenta mayores
proporciones frente al quintil más bajo, 39% y 30% respectivamente. El 35% de los niños
que reportaron algún problema de salud, no consultaron o buscaron ayuda por haberse
recuperado sin ninguna intervención, en las niñas esta explicación se presentó en el 32%
de los casos. En el cuadro 6.4 se muestran las razones de no uso del servicio de salud
curativo para los niños y niñas menores de seis años.
77
Cuadro 6-4Razones asociadas con la demanda para el no uso del servicio curativo para los niños y niñas menores de seis años
Clasificación
% de menores que estando enfermas no
consultaron al medico
No sabía que tenía
que derecho
No sabía donde
prestan el
servicio
No le gusta ir/ o
le dio miedo,
nervios o pena
No tiene dinero/es muy
costoso
Descuido
No cree que lo necesit
e
El problem
a de resolvió
solo
Región
Atlántico
34,9 0,1 0,1 1,6 9,8 10,4 10,9 49,5 (1,4) (0,1) (0,1) (0,5) (1,6) (1,2) (1,3) (2,4)
Oriental 37,7 0,0 0,0 2,4 5,3 18,9 17,2 30,2 (2,5) (0,0) (0,0) (1,0) (1,9) (3,1) (2,8) (4,0)
Central 36,5 0,0 0,3 3,2 7,3 11,3 31,8 24,5 (1,8) (0,0) (0,3) (1,0) (1,6) (1,9) (2,9) (2,9)
Pacífica 43,1 0,0 0,4 2,4 16,8 9,8 24,8 23,0 (2,2) (0,0) (0,4) (0,8) (2,6) (2,0) (2,7) (2,7)
Bogotá 39,0 0,8 0,0 2,1 1,6 10,1 23,4 38,0 (2,7) (0,8) (0,0) (1,2) (0,9) (2,6) (4,3) (4,4)
Nuevos Departamentos
31,1 0,1 1,3 4,1 3,2 13,4 19,2 32,6 (2,7) (0,1) (1,3) (1,9) (2,2) (2,9) (5,5) (4,3)
Total 37,8 0,1 0,2 2,3 9,1 11,7 20,9 34,0 (0,9) (0,1) (0,1) (0,4) (0,9) (0,9) (1,2) (1,4)
Zona
Urbano
35.3 0.2 0.2 2.5 5.6 13.2 21.8 36.2
(1.0) (0.2) (0.2) (0.5) (0.8) (1.2) (1.6) (1.7)
Rural
43.2 0.1 0.2 1.9 15.2 9.0 19.3 30.2
(1.7) (0.1) (0.2) (0.5) (1.9) (1.4) (1.9) (2.6)
Sexo
Hombre 37,8 0,0 0,2 2,0 7,6 11,5 20,2 35,6 (1,2) (0,0) (0,1) (0,5) (0,9) (1,2) (1,5) (1,9)
Mujer 37,8 0,3 0,2 2,7 10,6 11,9 21,6 32,2 (1,2) (0,2) (0,2) (0,6) (1,3) (1,3) (1,7) (1,9)
Tamaño de la cabecera
> 500 mil habitantes
37,3 0,4 0,4 2,0 5,4 11,7 22,1 36,4 (1,8) (0,4) (0,3) (0,7) (1,2) (1,8) (2,6) (2,8)
entre 100 mil y 500 mil
32,9 0,0 0,0 3,2 8,3 15,9 27,1 22,8 (2,2) (0,0) (0,0) (1,5) (2,2) (2,8) (3,5) (3,2)
entre 50 mil y 100 mil
36,9 0,0 0,0 1,7 7,8 11,9 20,2 37,9 (2,6) (0,0) (0,0) (0,9) (2,7) (3,0) (3,4) (4,4)
entre 5 mil y 50 mil
37,8 0,1 0,2 2,5 11,5 12,7 16,0 39,8 (1,4) (0,1) (0,2) (0,6) (1,8) (1,5) (1,7) (2,5)
< 5 mil habitantes 43,3 0,0 0,0 2,3 12,1 6,8 24,5 22,8 (2,8) (0,0) (0,0) (0,9) (2,5) (1,7) (3,0) (3,4)
Quintil
1 43,9 0,1 0,2 2,0 18,0 9,4 18,3 29,7 (1,6) (0,1) (0,2) (0,5) (2,1) (1,3) (1,9) (2,5)
2 37,2 0,6 0,4 2,6 4,8 12,9 18,1 35,7 (1,9) (0,6) (0,4) (0,9) (1,2) (2,2) (2,8) (3,2)
3 39,1 0,0 0,0 1,9 4,8 9,2 25,1 35,9 (2,0) (0,0) (0,0) (0,8) (1,5) (1,6) (2,8) (2,9)
4 33,6 0,0 0,4 2,0 5,9 16,1 20,7 35,3 (2,1) (0,0) (0,3) (1,0) (1,8) (2,6) (2,8) (3,2)
5 28,1 0,0 0,0 3,9 1,7 14,4 26,6 38,7 (2,4) (0,0) (0,0) (1,6) (0,9) (3,3) (4,0) (4,3)
( ) Error Estándar ES
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
78
Sin embargo, según el cuadro 6.5 al observar el número de días de incapacidad frente a
las principales razones asociadas con la demanda para el no uso de los servicios
curativos, se encontró que una proporción importante de menores disminuyeron sus
actividades habituales y permanecieron en cama por más de un día; de esto se podría
suponer, que de acuerdo a los días de convalecencia se puede determinar la severidad
de la enfermedad por tanto la existencia de una necesidad de consultar al médico,
aunque es necesario contar con mayor información sobre la severidad de la enfermedad
del menor para arrojar conclusiones definitivas.
Cuadro 6-5Razones de no uso del servicio de atención médica vs Número de días
incapacidad Razones de no uso de los
servicios curativos
Número de días de incapacidad Número de días de en la cama
0 de 1 a 5 6 a 30 0 de 1 a 5 6 a 30
Descuido 79,7 17,0 3,4 90,0 9,7 0,3
(3,0) (2,7) (1,4) (2,0) (2,0) (0,3)
El problema se resolvió solo 68,1 28,5 3,4 82,5 15,8 1,7
(2,2) (2,1) (0,9) (1,9) (1,8) (0,7)
Pensó que no lo necesitaba 77,3 18,6 4,1 87,0 11,5 1,5
(2,7) (2,6) (1,1) (2,0) (1,9) (0,6)
No tenía dinero 52,3 34,0 13,8 72,0 20,6 7,4
(4,8) (4,2) (3,6) (4,8) (4,0) (2,9)
Total 73,2 23,3 3,6 85,3 13,3 1,4
(1,5) (1,4) (0,6) (1,2) (1,2) (0,4)
( ) Error estándar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
En cuanto a las razones de no uso asociadas con la oferta, las barreras geográficas,
los tiempos de espera para recibir atención, la negación del servicio, el no tener donde
acudir, la tramitología por parte de la EPS/ARS y la mala atención, son las principales
razones por las cuales los menores de seis años dejaron de usar el servicio de salud
cuando lo necesitaron.
Las razones de no uso asociadas con la oferta varían entre las regiones. En la región
pacifica el 9% de los menores dejaron de utilizar el servicio médico porque la institución o
centro de salud se encontraba muy lejano al lugar de residencia. En las regiones Oriental
y en Nuevos departamentos, los tiempos prolongados de espera fue la mayor respuesta
79
de no uso con el 8%. La insuficiencia de la red prestadora de salud y la mala atención
ofrecida en la existente, es la principal razón en la región Oriental de no uso con un 4%.
Para la capital del país, las principales razones están asociadas con los tiempos
prolongados para recibir atención en un 5%, los horarios no les sirven y la fecha de
asignación de la cita muy lejana con el 4% en cada caso.
Los resultados por zona geográfica muestran que la principal causa para que los niños y
niñas de las zonas rurales no usen el servicio de atención médica, esta dado en un 9%
por barreras geográficas que impiden que los menores reciban el servicio cuando lo
necesitan. En estas zonas también resulta como razones de respuesta para el no uso, los
largos tiempos de espera y no tener donde acudir en alrededor del 3% respectivamente.
En cambio, para las zonas urbanas la razón que cobró mayor importancia de no
utilización se relaciona con la insuficiente disponibilidad de citas médicas, también con un
3% de respuesta.
Aún en ciudades con más de 500 mil habitantes en donde se cree que existe una mayor
oferta de servicios médicos, persiste las razones de no uso por no tener donde acudir
(4%) y por los largos tiempos de espera (3%). En municipios pequeños las barreras
geográficas con el 14% de los casos, se convierte en el más fuerte determinante de no
utilización del servicio curativo; es probable que los niños y niñas tengan acceso al
sistema de salud a través del aseguramiento, pero no tienen la oportunidad de utilizar
efectivamente el servicio cuando lo necesitan.
Las largas distancias se convierten, con el 9%, en la principal razón para que los niños y
niñas de los quintiles más bajos no consulten al médico; esto es una grave condición
teniendo en cuenta que, como lo han ratificado varias investigaciones, los más pobres son
los que tienen peor salud la cual puede llegar a empeorar si se recorre largas distancias o
no se cuentan con los mecanismos necesarios para su desplazamiento. Mientras que la
consecución de una cita médica es un 4% es la mayor dificultad de los menores de seis
años del quintil cinco para el no uso del servicio curativo de salud.
80
Cuadro 6-6Razones asociadas con la oferta para el no uso del servicio curativo para los niños y niñas menores de seis años
Estratificación No le cubría o no
lo autorizaron Mala
atención
Los horarios no le sirven o no tenía
tiempo
Fue pero no lo atendieron
Mucho tramite en EPS/ARS
No consiguió cita o fecha
lejana
No tenia donde acudir
Le hacen esperar mucho
Sitio de atención
muy lejano
Total Nacional 0,8 1,9 2,0 2,0 2,2 2,8 2,9 3,3 3,9
(0,2) (0,4) (0,4) (0,4) (0,4) (0,5) (0,6) (0,5) (0,8)
Región
Atlántico
1,1 1,4 1,9 1,0 2,1 2,2 3,3 2,4 2,3
(0,4) (0,5) (0,6) (0,4) (0,6) (0,6) (0,9) (0,6) (0,6)
Oriental 0,3 0,9 2,8 0,1 5,1 3,5 2,1 8,0 3,2
(0,3) (0,4) (1,3) (0,1) (1,5) (1,3) (1,5) (2,4) (1,1)
Central 0,5 4,0 1,7 3,0 1,8 2,3 3,8 2,5 1,9
(0,4) (1,8) (0,6) (1,1) (0,9) (0,9) (1,7) (0,6) (0,7)
Pacífica 0,9 2,6 0,5 3,8 1,2 2,6 1,7 0,6 8,9
(0,5) (1,0) (0,3) (1,1) (0,6) (1,0) (0,7) (0,3) (2,8)
Bogotá 1,0 0,0 4,3 1,6 1,6 3,8 4,1 5,4 2,3
(0,7) (0,0) (1,7) (0,9) (1,2) (2,5) (1,7) (2,3) (1,7)
Nuevos Departamentos
0,3 4,4 0,5 2,4 3,2 4,9 1,2 7,9 1,3
(0,2) (2,7) (0,3) (1,3) (1,5) (1,7) (0,7) (2,7) (1,1)
Zona
Urbano
0.5 2.5 2.4 2.2 2.5 3.3 2.8 3.2 0.9
(0.2) (0.6) (0.5) (0.5) (0.5) (0.8) (0.6) (0.6) (0.4)
Rural 1.2 0.9 1.2 1.7 1.7 1.8 3.2 3.5 9.1
(0.4) (0.4) (0.4) (0.5) (0.5) (0.6) (1.1) (1.0) (1.9)
Sexo
Hombre
0,6 2,8 1,6 2,2 2,3 3,1 3,3 3,4 3,6
(0,3) (0,8) (0,5) (0,6) (0,6) (0,9) (0,9) (0,7) (0,9)
Mujer 0,9 0,9 2,4 1,8 2,1 2,4 2,6 3,2 4,2
(0,3) (0,3) (0,6) (0,5) (0,5) (0,6) (0,6) (0,7) (0,9)
Tamaño de la cabecera
> 500 h 0,9 1,1 2,9 2,8 2,6 2,8 3,6 3,4 1,3
(0,4) (0,7) (0,9) (0,9) (0,9) (1,3) (1,1) (1,2) (0,9)
entre 100 mil y 500 mil
0,0 2,8 3,8 1,6 3,4 6,3 1,5 2,4 0,9
(0,0) (1,1) (1,7) (1,1) (1,4) (2,3) (0,7) (1,1) (0,6)
entre 50 mil y 100 mil
1,3 4,7 1,7 2,0 2,3 3,4 2,9 1,7 0,6
(0,8) (2,6) (0,7) (1,0) (1,2) (1,3) (1,5) (0,6) (0,5)
entre 5 mil y 50 mil 0,8 1,5 1,0 1,2 1,6 1,5 2,5 3,8 3,3
(0,3) (0,5) (0,4) (0,5) (0,5) (0,4) (0,8) (1,0) (0,7)
< 5 mil H 0,7 1,7 1,3 2,2 2,0 2,6 3,6 3,8 13,6
(0,5) (0,8) (0,6) (0,9) (0,8) (1,1) (1,9) (1,2) (3,6)
Quintil
1 1,2 2,1 1,4 1,3 1,1 1,7 2,7 1,8 9,0
(0,4) (0,9) (0,5) (0,5) (0,4) (0,6) (0,8) (0,5) (2,0)
2 0,3 2,5 1,1 2,2 4,5 2,8 4,0 6,5 1,0
(0,3) (1,0) (0,5) (0,8) (1,3) (0,9) (1,7) (1,7) (0,4)
3 1,5 1,6 4,6 2,0 1,5 2,8 3,1 3,1 2,8
(0,7) (0,7) (1,5) (0,9) (0,7) (0,9) (1,2) (1,4) (1,4)
4 0,1 2,2 0,6 3,9 2,4 4,1 2,7 3,6 0,2
(0,1) (1,1) (0,4) (1,5) (1,0) (1,3) (1,2) (1,4) (0,2)
5 0,0 0,6 2,4 0,9 2,5 4,2 1,6 1,9 0,7
(0,0) (0,3) (1,2) (0,9) (1,2) (3,1) (1,1) (0,9) (0,6)
( ) Error Estándar ES
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
81
Estas razones de no uso, respaldan lo mencionado en otras investigaciones realizadas
sobre el sistema de salud colombiano citadas en el inicio, al ratificarse que las barreras
geográficas, los trámites burocráticos, la mala calidad de los servicios, son las principales
causan que limitan el acceso y el uso a los servicios de salud que afectan principalmente
a la población más pobre y vulnerable del país.
6.3.2 Razones de no uso de los servicios preventivos
El esquema de vacunas para la edad en menores de seis años, se utiliza como variable
de estudio del uso de los servicios preventivos en salud, no solo por los demostrados
beneficios que trae para la sociedad en su conjunto tener acceso al sistema de
vacunación infantil, sino porque también se convierte en un tema prioritario para reducir
las disparidades en salud, más cuando impactan sobre la disminución de la morbilidad y
mortalidad de enfermedades inmunoprevenibles.
La ENS 2007 indagó por tres vacunas del esquema de inmunización: DPT, Triple Viral y
Fiebre Amarilla. El análisis se hizo con base en el porcentaje de niños y niñas que recibió
el total de dosis del esquema de vacunación para su edad. A quien contestó la encuesta,
se les pidió que mostrara el carné de vacunas para cada niño o niña, con el fin de
identificar y verificar el número de dosis y la fecha en la cual fueron suministradas.
Cuando no se contaba con este documento, el encuestador hacia una serie de preguntas
para determinar si el menor había recibido las vacunas. Para el cálculo de los porcentajes
de cobertura se consideraron estas dos situaciones.
De acuerdo con el esquema nacional de vacunación del Programa Ampliado de
Inmunizaciones PAI del Ministerio de la Protección Social, la vacuna Triple Viral (SRP)
protege contra sarampión, rubéola y paperas y se aplica una única dosis a los niños y
niñas de 12 meses de edad. La vacuna DPT inmuniza contra Difteria, Tos Ferina y
Tétano, se suministra a los menores de 2 meses de edad, luego a los 4 meses, a los 6
meses, a los 18 meses y a los 4 y 6 años como refuerzo. La vacuna contra la Fiebre
Amarilla producida por la picadura de un mosquito infectado, puede ocasionar
enfermedades como gripe, fallas en el hígado, riñón, sistema respiratorio y de otros
órganos y llevar a la muerte. Este inmunizador se aplica una única dosis a los 12 meses
de edad con refuerzo a los 10 años.
82
Según se muestra en el cuadro 6.7, aún no se ha logrado el cien por ciento de vacunas
para la edad en los niños y niñas menores de seis años en el país. La cobertura para
DPT solo llega al 87%, de Triple Viral al 92% y Fiebre Amarilla al 45%. Para este último
pareciera desconocerse que a partir del año 2003, es obligatoria en niños 12 a 23 meses
independiente de la región del país que se provenga.
Se presentan diferencias porcentuales entre vacuna para la edad para DPT y Fiebre
Amarilla en el ámbito regional. Para DPT la cobertura es levemente mayor en la región de
Nuevos Departamentos con el 91%, seguido por la región Central y Bogotá con el 89%
respectivamente; la región Pacífica sigue estando relegada, tan solo el 84% de los
menores de seis años cuentan con este inmunizador. La Fiebre Amarilla se produce en
las regiones tropicales del país, como el Pacífico, la región Atlántica y Nuevos
Departamentos, en donde existe mayor riesgo y vulnerabilidad de contraer la enfermedad;
sin embargo, el número de menores vacunados no supera el 50% en estas tres regiones.
Al analizar por zona geográfica, se observa que existe mayor cobertura para los tres
inmunizadores en la parte urbana que en la rural, aunque no existen grandes diferencias
porcentuales entre estas zonas para DPT y Triple Viral. Contrario a esto, se muestra con
la vacuna de Fiebre Amarilla en donde hay mayor proporción de menores vacunados en
la zona rural con el 49% frente al 39% en lo urbano.
También entre niveles de riqueza se encuentran importantes diferencias. A medida que
disminuye el quintil disminuye la proporción de niños y niñas con la dosis completa de la
vacuna. En el quintil cinco el 91% de los menores cuentan con la dosis completa de DPT,
mientras que los más pobres están diez puntos porcentuales por debajo con el 81%. Para
Triple Viral sucede lo mismo, aunque las proporciones de cobertura aumentan para este
inmunizador, en los más pobres es del 88%, mientras que en los niños y niñas de los
quintiles más ricos es del 96%. En Fiebre Amarilla esta circunstancia se invierte, es decir,
se presentan mayores proporciones de niños vacunados en los quintiles bajos que en los
altos, 48% y 36% respectivamente.
Solo existen diferencias significativas entre grandes y pequeños municipios para la
vacuna de fiebre amarilla. Para los municipios con cabecera municipal mayor a 500
habitantes el porcentaje de cobertura solo es de 35% mientras que para aquellos con
menos de 5 mil habitantes llega alrededor del 50%.
83
Cuadro 6-7Porcentaje de cobertura de vacunación para la edad de DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla para los niños y niñas menores de seis años
Clasificación Vacuna DPT Vacuna Tiple viral Vacuna Fiebre
Amarilla
Total Nacional 86,9 92,5 42,5
(0,4) (0,3) (0,7)
Región
Atlántica 85,1 91,7 41,2
(0,8) (0,7) (1,1)
Oriental 86,9 93,5 36,4
(0,9) (0,7) (1,6)
Central 89,2 93,0 52,9
(0,7) (0,7) (1,5)
Pacífica 84,1 90,5 44,3
(1,1) (1,0) (1,6)
Bogotá 88,7 93,4 33,0
(1,1) (0,9) (1,9)
Nuevos Departamentos
91,3 95,9 43,8
(0,9) (0,6) (1,8)
Zona
Urbano 88,3 93,3 39,6
(0,4) (0,4) (0,8)
Rural 83,5 90,5 49,3
(0,9) (0,7) (1,4)
Sexo
hombre 86,5 92,4 42,4
(0,5) (0,4) (0,8)
mujer 87,3 92,5 42,6
(0,5) (0,5) (0,9)
Tamaño de la cabecera
> 500mil 87,9 92,5 35,0
(0,7) (0,7) (1,2)
200mil a 88,6 94,8 38,5
(1,1) (0,7) (1,7)
50mil a 87,1 92,3 43,2
(1,1) (0,9) (2,2)
5mil a 5 85,5 91,4 48,7
(0,8) (0,6) (1,2)
<5 mil 85,7 92,7 49,6
(1,3) (1,2) (2,1)
Quintil de riqueza
1 80,6 87,8 48,5
(1,0) (0,9) (1,4)
2 87,5 92,8 43,5
(0,8) (0,7) (1,3)
3 88,1 93,3 41,5
(0,7) (0,7) (1,3)
4 90,0 94,8 40,0
(0,7) (0,7) (1,4)
5 90,9 95,6 35,9
(0,8) (0,6) (1,5)
( ) Error estándar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Con el fin de entender por qué los niños y niñas menores de seis años no usaron el
servicio preventivo – vacuna para la edad –, se analizaron las principales razones de no
utilización haciendo distinción entre las razones de oferta y demanda. Es de señalar que
84
los indicadores presentados tienen bajas prevalencias, por tanto sus errores de muestreo
son altos lo que conlleva a una baja precisión del estimador.
En cuanto a las razones sobre la demanda (cuadro 6.8), algunos niños y niñas no son
vacunados porque se considera que el inmunizador los enferma, les causa dolencias o
simplemente se cree que no les pueda ayudar a prevenir enfermedades. Otro tanto,
afirman no contar con el dinero para llevar a los menores al centro de vacunación, lo cual
podría ser para el pago de transporte o porque se desconoce sobre la gratuidad de las
vacunas.
Es preocupante encontrar las más altas proporciones de no uso del servicio preventivo,
independientemente de la región, tamaño de la cabecera, zona geográfica, nivel de
riqueza o sexo, en las causas asociadas con: el no saber que tenía que vacunarse, no
creer que lo necesite y especialmente, por el descuido y desinterés del cuidador frente al
tema de vacunación. En el caso de DPT esta razón de no utilización se encuentra en el
33% de los casos, en el 29% para Triple Viral y el 18% para Fiebre Amarilla.
Más sorprende son los resultados de no utilización por considerarse que la vacuna no es
necesaria para el menor. Como se mencionó anteriormente, estos inmunizadores se le
aplica al menor en sus primeros meses de vida; que los padres, y principalmente la madre
no esté consciente de su importancia, puede obedecer a que esta información sobre la
obligación y necesidad de llevar a los hijos a vacunación, no se haya entregado de
manera suficiente y satisfactoria en los controles prenatales, que la madre no haya
asistido a ninguno control, o que no entienda las recomendaciones suministradas por el
personal médico.
Las regiones que presentan mayores proporciones de no vacunación de DPT por estas
dos últimas razones son Central, Bogotá y Oriental. Para la región Central el 18%
considera que la vacuna no es necesaria, para Bogotá es del 23% y en la Oriental del
28%. Así mismo, Central es la región que presenta lo más altos porcentajes de niños y
niñas sin vacunar por descuido de los padres o cuidadores con un 43%, le sigue
Atlántico con el 36%, y Bogotá con el 35%. También el no uso para DPT se presenta con
85
mayor frecuencia en la zona urbana que en la rural, en municipios con tamaños de
cabecera más grande y en los quintiles de riqueza más alto.
Para Triple Viral igualmente se observa que la percepción de no necesidad (9%) y el
descuido por parte de los padres (29%) fueron las razones más coincidentes para el no
uso del servicio preventivo para el total país. Se advierten mayores valores sobre la
percepción de no necesidad en las regiones Oriental y Central con el 16% y el 10%
respectivamente. La razón de descuido se hace presente en mayor proporción en
Atlántico en un 38% y Nuevos Departamentos con un 42%.
La no utilización de la vacuna de Fiebre Amarilla por considerar que no es necesaria y por
descuido, se convierte en una constante en cada uno de los análisis realizados. Sin
embargo, en las regiones en donde existe mayor riesgo de contagio de la enfermedad, la
percepción de no necesidad predomina en las regiones Pacífica (32%), Nuevos
Departamentos (18%) y Atlántico (12%). De igual manera esta razón se muestra con
mayor proporción en las niñas (12%) frente a los niños (6%).
La falta de dinero se convierte en un factor excluyente para que los menores puedan
vacunarse. En DPT esta razón se presenta con mayor frecuencia en las regiones Central
(7%) y Oriental (6%); más en las niñas que en los niños (4% frente al 3%) y con mayor
repetición en ciudades grandes que en pequeños municipios (7% frente al 3%). En el
caso de Triple Viral es similar la situación: la falta de dinero es más alta en la región
Oriental, más en lo urbano que en lo rural y se presenta con mayor frecuencia en los
niños y niñas pobres que los que están en mejor situación.
86
Cuadro 6-8Principales razones asociadas con la demanda para el no uso del servicio preventivo – vacuna para
niños y niñas menores de seis años
Clasificación
DPT TRIPLE VIRAL FIEBRE AMARILLA
No
le g
us
ta la
vacu
na
/ d
uele
/ lo
en
ferm
a
No
tie
ne
din
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/
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No
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No
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qu
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acu
na
rse
No
cre
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a
ne
cesit
e
Descu
ido
Total Nacional 3,4 3,7 3,8 8,3 17,4 33,5 4,0 4,6 2,0 4,2 8,7 29,3 2,5 3,4 3,1 10,0 28,8 18,4
(0,6) (0,8) (0,8) (1,2) (1,5) (1,8) (1,0) (1,7) (0,8) (1,5) (1,9) (2,8) (0,6) (0,9) (0,6) (1,3) (2,0) (1,5)
Región
Atlántico 3,4 1,8 2,0 10,7 12,2 36,4 4,1 2,0 3,3 3,4 3,8 37,7 3,5 1,5 2,7 4,9 12,3 29,4
(1,0) (0,7) (0,7) (2,1) (1,8) (2,9) (1,5) (1,2) (1,9) (1,1) (1,6) (4,9) (1,1) (0,7) (0,9) (1,1) (1,9) (2,9)
Oriental 3,4 6,1 6,1 9,8 28,2 27,6 1,6 7,9 4,7 0,0 15,6 32,6 2,7 2,3 10,7 20,9 18,2 15,4
(1,3) (2,3) (2,0) (3,1) (4,3) (4,3) (1,6) (3,9) (3,5) (0,0) (7,8) (8,2) (1,6) (1,5) (2,8) (5,0) (5,0) (4,0)
Central 5,1 6,7 3,8 5,3 18,4 41,8 7,9 9,5 0,0 11,5 10,5 25,9 3,2 6,7 3,4 11,2 27,4 25,3
(1,8) (3,3) (2,7) (1,8) (4,3) (4,7) (3,5) (6,8) (0,0) (6,3) (5,0) (5,2) (1,7) (2,9) (1,6) (3,0) (4,1) (4,0)
Pacífica 3,2 2,3 4,0 7,7 11,4 27,6 3,9 2,8 1,4 1,0 2,2 17,0 2,0 1,5 1,1 3,7 31,7 10,7
(1,4) (0,8) (2,0) (2,3) (2,6) (3,4) (2,7) (2,0) (1,4) (0,9) (1,7) (4,7) (1,0) (0,9) (0,9) (1,4) (5,5) (2,4)
Bogotá 1,3 3,5 4,1 5,3 23,3 35,3 0,0 3,5 0,0 3,8 22,0 26,0 1,5 4,3 1,6 12,8 45,1 11,4
(1,3) (2,0) (2,3) (5,2) (5,4) (6,5) (0,0) (3,5) (0,0) (3,8) (8,2) (8,4) (1,0) (2,0) (0,9) (3,3) (4,3) (2,8)
Nuevos Departamentos 5,0 2,2 4,6 7,1 24,5 27,0 13,7 1,6 0,0 11,3 5,8 42,5 4,2 0,3 6,7 13,0 17,7 34,6
(3,7) (2,2) (3,4) (4,1) (10,1) (6,7) (12,9) (1,2) (0,0) (10,5) (5,5) (13,1) (4,2) (0,3) (4,8) (6,3) (6,8) (8,1)
Zona
Urbano
4,3 3,7 4,3 8,1 21,4 37,2 3,4 4,6 2,6 5,0 10,5 33,2 2,2 3,7 3,2 10,7 35,5 18,2
(0,9) (1,1) (1,2) (1,6) (2,1) (2,3) (1,0) (2,4) (1,2) (2,2) (2,8) (3,4) (0,6) (1,1) (0,7) (1,7) (2,4) (1,7)
Rural
1,8 3,6 2,9 8,6 10,8 27,4 4,9 4,5 1,1 3,0 5,9 23,0 3,3 2,6 3,0 8,1 10,4 19,1
(0,6) (0,9) (0,9) (1,8) (1,8) (2,8) (2,2) (1,7) (0,8) (1,6) (2,3) (4,7) (1,4) (1,0) (1,0) (1,7) (2,7) (2,9)
87
Clasificación
DPT TRIPLE VIRAL FIEBRE AMARILLA
No
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us
ta la
vacu
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/ d
uele
/ lo
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ferm
a
No
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ne
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Sexo
hombre 3,5 3,4 4,0 8,6 17,0 34,3 4,6 5,7 2,0 5,5 5,6 30,8 3,2 3,5 2,5 11,1 27,8 19,7
(0,8) (1,1) (1,1) (1,6) (1,9) (2,4) (1,7) (3,0) (1,4) (2,7) (2,0) (4,0) (1,0) (1,3) (0,7) (1,8) (2,8) (2,2)
mujer 3,2 4,1 3,4 7,9 17,8 32,6 3,4 3,5 2,0 3,0 11,6 28,0 1,9 3,3 3,8 8,8 29,8 17,2
(0,8) (1,0) (1,2) (1,4) (2,2) (2,6) (1,2) (1,5) (0,9) (1,2) (3,1) (3,6) (0,6) (1,0) (0,9) (1,7) (2,6) (1,9)
Tamaño de la Cabecera
> 500mil 4,8 7,4 5,6 6,0 21,0 34,8 2,3 7,4 3,3 6,1 13,1 27,1 1,9 5,6 4,0 11,4 40,5 14,2
(1,6) (2,4) (2,0) (2,5) (3,6) (3,9) (1,3) (4,6) (1,7) (4,1) (4,4) (4,8) (0,8) (1,8) (1,1) (2,5) (3,3) (2,2)
200mil a 3,5 0,5 4,7 7,3 21,4 46,6 3,7 2,9 0,0 1,8 13,6 42,1 2,0 1,2 1,7 9,4 36,1 24,7
(1,5) (0,5) (3,2) (3,5) (3,6) (5,0) (2,6) (2,8) (0,0) (1,8) (9,2) (8,1) (1,0) (0,8) (1,0) (2,4) (6,1) (4,6)
50mil a 5,1 0,9 2,8 5,9 21,3 33,2 4,9 0,0 5,2 1,0 7,2 31,1 1,7 0,0 2,9 16,3 24,2 18,6
(1,9) (0,5) (1,3) (1,9) (3,8) (4,7) (2,5) (0,0) (5,0) (0,9) (3,9) (8,3) (1,0) (0,0) (1,7) (4,3) (5,3) (4,0)
5mil a 5 2,2 3,1 2,0 12,5 13,3 32,1 5,7 3,0 1,1 5,2 5,8 32,9 4,4 2,4 2,7 6,9 14,5 24,4
(0,6) (0,9) (0,6) (2,3) (2,0) (2,6) (2,3) (1,3) (0,8) (1,8) (2,2) (4,5) (1,6) (0,9) (1,0) (1,6) (3,0) (3,0)
<5 mil 1,6 2,9 4,1 6,0 12,2 21,7 2,7 7,3 0,0 1,3 4,4 14,1 2,1 2,3 2,4 6,1 4,2 13,6
(0,8) (1,4) (1,9) (1,9) (3,7) (4,2) (1,9) (3,9) (0,0) (1,4) (3,2) (7,0) (1,1) (1,5) (1,3) (2,4) (2,0) (4,7)
Quintil
1 2,3 3,2 2,7 7,6 7,6 33,0 4,2 5,4 0,9 6,0 3,7 25,3 3,6 3,1 2,8 6,3 10,3 22,5
(0,6) (0,7) (0,8) (1,5) (1,4) (2,9) (1,8) (1,7) (0,7) (2,9) (1,6) (4,4) (1,4) (1,0) (1,0) (2,0) (2,5) (3,1)
2 2,1 6,5 4,7 10,2 24,3 31,0 2,7 7,1 0,0 3,4 13,4 28,3 0,8 7,9 4,0 10,5 20,9 17,6
(1,3) (2,9) (2,5) (2,8) (3,8) (3,9) (1,3) (6,5) (0,0) (1,6) (4,9) (5,7) (0,5) (3,8) (2,0) (2,6) (4,6) (3,3)
3 5,1 3,6 2,7 4,5 25,2 35,9 3,8 0,0 1,1 2,2 19,3 39,7 2,9 5,2 1,7 10,1 40,4 14,7
(2,0) (1,6) (1,4) (1,4) (4,0) (4,5) (2,1) (0,0) (1,1) (1,3) (7,0) (7,3) (1,2) (2,3) (0,8) (2,5) (4,4) (2,7)
88
Clasificación
DPT TRIPLE VIRAL FIEBRE AMARILLA
No
le g
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No
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ido
4 4,4 1,8 8,0 9,3 23,5 35,1 8,3 4,1 6,1 4,4 5,3 27,0 3,6 0,5 3,4 8,6 36,8 16,0
(1,6) (1,3) (3,5) (3,6) (4,1) (4,9) (3,9) (4,1) (4,2) (4,3) (5,2) (6,6) (1,6) (0,5) (1,5) (2,5) (5,2) (3,3)
5 5,6 3,0 2,0 11,7 20,8 34,2 0,0 4,0 10,2 0,0 8,0 36,7 1,0 0,4 4,2 16,3 42,0 19,5
(2,6) (2,1) (1,4) (4,4) (5,3) (6,0) (0,0) (3,9) (7,5) (0,0) (7,2) (9,5) (0,8) (0,4) (1,7) (4,3) (5,1) (3,9)
( ) Error estándar ES
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
89
En cuanto a las razones asociadas a la oferta (cuadro 6.9), las barreras geográficas, la
carencia del inmunizador, los horarios de atención inadecuados y la no autorización de la
vacuna, se convierten en las principales causas del no uso del servicio preventivo para los
menores de seis años.
La situación que más afecta a los niños y niñas esta dado por las limitaciones geográficas.
Son poblaciones excluidas por la inaccesibilidad a su ubicación que dificulta la
movilización hacia los sitios de atención. Esta circunstancia se presenta con mayor
proporción para la vacuna de Triple Viral, en donde para el total país el 13% de los
menores no fue vacunado por esta razón. De igual forma, la región Pacífica es quien
presenta los mayores porcentajes de no uso del servicio de vacunación con el 31% para
Triple Viral, el 19% para DPT y el 5% en Fiebre Amarilla. También se observa en el
cuadro 6.9 que las barreras geográficas es la principal razón de no vacunación que
impacta en las zonas rurales del país, en las niñas más que en los niños, en los
municipios pequeños y en los quintiles de riqueza más bajos.
El no contar la institución de salud con el inmunizador al momento en que el menor es
llevado a vacunar, es otra de las razones de no uso del servicio preventivo que también
pone en situación de riesgo la vida de los niños y niñas. Para el total país, en las vacunas
de DPT esta respuesta se dio en el 5% de los casos, para Triple Viral en el 9% y para
Fiebre Amarilla el 11%. Nuevamente Pacífico aparece como la región que mayor dificultad
en la utilización de la vacuna presenta por esta hecho en DPT con el 7%, para Triple Viral
esta la región Bogotá con el 10% y Oriental con el 8% y en Fiebre Amarilla esta Atlántico
(17%), Oriental (14%) y Pacífica (15%).
Existe menos disponibilidad de las vacunas en la zona rural que en la urbana,
evidenciándose mayores diferencias en DPT (3% frente al 7%) y Fiebre Amarilla (8%
frente al 17%). También se muestran desigualdades por sexo, siendo las niñas quienes
más se han dejado de vacunar por la falta de reserva de los inmunizadores. Por tamaño
de la cabecera, hay mayor deficiencia de la vacuna de DPT y Fiebre Amarilla en
pequeños municipios que en los grandes. Habría que decir además, que los niños y niñas
de los quintiles más pobres son los más recuentes en explicar la no utilización del servicio
preventivo al no haber la vacuna cuando han ido a buscarla.
90
Según el Ministerio de la Protección Social, el Programa Ampliado de Inmunizaciones
proporciona las vacunas de DPT, Triple Viral, Fiebre Amarilla y otras, de manera gratuita
a todos los niños y niñas del país. Por lo tanto, basta acercarse a cualquier institución de
Salud pública o privada, para lograr vacunarse. Sin embargo, dentro de las razones de
respuesta se encontró como explicación para el no uso del servicio preventivo, el pensar
que se requiere de autorización del sistema de salud o que las vacunas están sometidas
al Plan Obligatorio de Salud. Sin duda, en casos muy específicos cuando los menores
están gravemente enfermos tendrían inconvenientes para suministrarles las vacunas; en
este caso un médico tiene que decidir la pertinencia de la vacunación. Esto más bien
parece un resultado de la falta de información de padres, madres y cuidadores acerca del
derecho, deber la importancia y la necesidad que los hijos e hijas sean vacunados.
De acuerdo con investigaciones desarrolladas por el BID (2008) en Colombia, aunque se
ha producido un descenso absoluto de la tasa de mortalidad infantil por enfermedades
inmunoprevenibles (de 73 muertes por mil nacidos vivos en 1970 se pasó a 30,6 en el
2000), aún se considera que el descenso ha sido relativamente modesto en comparación
con las experiencias de otros países del continente. De hecho, los avances del país están
por debajo de naciones como México, Chile, Venezuela, Uruguay y Argentina.
El PAI desarrollado en el marco de la Ley 100 de 1993, aún está lejos de alcanzar la meta
del cien por ciento de menores de seis años vacunados para la edad, más aún cuando el
sistema de salud carece de estrategias que permitan un mayor acercamiento, no solo de
tipo geográfico, que como se observó que convierte en una de las principales barreras de
no uso, junto a la escasez de los inmunizadores, sino además que se concientice a los
padres y cuidadores acerca de la importancia de que los niños cuenten con el esquema
de vacunación completa en el momento establecido.
91
Cuadro 6-9Principales razones asociadas con la oferta para el no se uso el servicio preventivo – vacuna para niños y niñas menores de seis años
Clasificación
DPT TRIPLE VIRAL FIEBRE AMARILLA
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Región
Atlántico 1,0 1,8 1,3 0,6 2,6 3,9 6,6 5,3 10,5 2,8 4,8 1,5 2,7 1,1 4,5 5,9 9,9 12,6 2,2 3,5 1,6 3,4 1,4 1,7 6,9 16,8 8,3
(0,4) (0,8) (0,6) (0,5) (1,0) (1,0) (1,4) (1,1) (2,1) (1,5) (1,7) (1,3) (1,2) (1,1) (1,5) (1,8) (2,8) (3,5) (0,9) (1,1) (1,0) (1,3) (0,9) (0,6) (1,6) (2,5) (2,0)
Oriental 0,6 0,6 2,3 1,2 3,0 1,8 2,0 3,6 3,6 6,7 2,4 1,7 3,6 3,9 1,0 7,9 7,7 2,8 0,0 1,5 0,8 0,7 0,8 5,2 4,6 13,5 2,7
(0,4) (0,4) (1,2) (0,9) (1,3) (0,9) (1,0) (1,3) (1,6) (5,0) (1,8) (1,7) (2,6) (2,7) (1,1) (4,3) (4,8) (2,7) (0,0) (0,9) (0,8) (0,7) (0,8) (2,1) (2,2) (3,7) (1,9)
Central 1,2 1,3 0,5 1,5 0,8 4,3 4,0 3,3 2,2 1,8 5,6 0,4 3,8 3,1 3,1 4,5 6,3 6,2 1,2 2,7 0,2 2,2 0,1 2,5 3,2 7,7 3,0
(0,6) (0,8) (0,3) (0,8) (0,4) (1,7) (1,2) (1,4) (0,8) (1,8) (2,3) (0,4) (2,3) (2,9) (2,1) (2,2) (2,5) (3,0) (0,8) (1,0) (0,2) (1,0) (0,1) (1,1) (1,1) (2,1) (1,2)
Pacífica 0,5 0,3 1,0 3,7 3,8 4,2 3,7 7,2 19,5 3,3 2,7 0,0 5,7 0,1 9,3 6,1 13,7 30,7 2,5 3,3 0,0 3,0 0,0 2,6 10,2 14,9 12,7
(0,5) (0,3) (0,8) (1,6) (1,2) (2,3) (1,4) (1,7) (4,2) (2,5) (1,6) (0,0) (4,3) (0,1) (4,0) (2,7) (5,1) (7,2) (1,2) (2,2) (0,0) (1,7) (0,0) (1,1) (2,9) (2,9) (4,8)
Bogotá 4,7 5,2 4,8 2,6 0,0 1,8 3,9 2,1 2,2 3,6 15,6 3,8 0,0 0,0 3,8 10,4 7,8 0,0 0,6 3,1 0,0 2,4 1,0 2,9 9,1 4,2 0,0
(2,3) (2,6) (2,3) (1,9) (0,0) (1,8) (2,2) (1,5) (1,6) (3,6) (7,3) (3,8) (0,0) (0,0) (3,8) (7,0) (5,7) (0,0) (0,6) (1,6) (0,0) (1,4) (0,7) (1,3) (2,8) (1,7) (0,0)
Nuevos Departamentos
2,9 4,6 2,6 3,8 1,4 4,1 4,5 2,1 3,7 0,0 4,0 0,0 1,6 0,0 13,4 2,0 3,0 1,2 4,1 2,5 0,0 0,8 0,0 6,7 7,0 1,9 0,6
(2,1) (2,8) (2,6) (2,1) (1,3) (1,9) (4,0) (1,1) (2,5) (0,0) (2,5) (0,0) (1,6) (0,0) (3,2) (2,1) (2,5) (0,9) (4,0) (1,4) (0,0) (0,8) (0,0) (3,5) (4,7) (1,3) (0,4)
Total 1,3 1,6 1,7 1,8 2,3 3,4 4,3 4,7 8,8 3,3 5,7 1,3 3,2 1,5 4,6 6,5 9,3 11,7 1,4 2,9 0,5 2,5 0,7 2,8 7,2 10,7 5,1
(0,3) (0,4) (0,4) (0,5) (0,5) (0,7) (0,7) (0,6) (1,3) (1,1) (1,3) (0,7) (1,1) (0,8) (1,1) (1,4) (1,7) (2,3) (0,4) (0,7) (0,2) (0,6) (0,3) (0,5) (1,1) (1,1) (1,1)
Zona
Urbano
1,5 1,9 2,6 0,9 2,2 3,1 4,0 3,2 1,5 4,4 7,6 1,8 2,4 1,8 4,8 8,2 9,2 0,3 1,2 3,7 0,6 2,1 0,5 2,8 6,9 8,5 0,2
(0,5) (0,7) (0,7) (0,4) (0,5) (0,9) (0,8) (0,6) (0,4) (1,7) (1,9) (1,1) (0,9) (1,1) (1,4) (2,1) (2,1) (0,3) (0,4) (0,9) (0,3) (0,7) (0,3) (0,6) (1,3) (1,2) (0,1)
Rural
1,0 1,0 0,3 3,4 2,6 3,9 4,8 7,0 21,0 1,4 2,6 0,6 4,5 1,1 4,3 3,8 9,3 30,0 1,9 0,9 0,2 3,5 1,1 2,8 7,8 16,8 18,7
(0,4) (0,4) (0,2) (1,1) (0,9) (1,1) (1,1) (1,3) (2,9) (1,1) (1,1) (0,6) (2,5) (1,0) (1,8) (1,4) (2,9) (4,8) (0,9) (0,5) (0,2) (1,4) (0,7) (1,0) (2,0) (2,5) (3,7)
Sexo
hombre 0,8 1,9 1,4 1,8 2,6 4,1 5,4 4,6 6,7 4,4 6,1 0,4 1,6 2,3 5,7 6,5 8,7 9,9 1,7 2,3 0,4 2,5 0,7 3,4 6,8 10,1 4,6
(0,4) (0,6) (0,5) (0,6) (0,6) (1,1) (1,0) (0,8) (1,5) (1,8) (1,7) (0,4) (0,9) (1,4) (1,8) (2,1) (2,1) (3,9) (0,6) (0,6) (0,3) (0,9) (0,4) (0,9) (1,5) (1,5) (1,5)
mujer 1,9 1,2 2,1 1,8 2,0 2,6 3,2 4,8 11,3 2,2 5,3 2,1 4,8 0,8 3,7 6,5 9,8 13,4 1,1 3,6 0,5 2,5 0,7 2,2 7,5 11,3 5,7
(0,6) (0,5) (0,7) (0,8) (0,6) (0,7) (0,7) (1,0) (1,7) (1,4) (1,9) (1,3) (2,0) (0,6) (1,3) (1,9) (2,5) (3,0) (0,5) (1,2) (0,4) (0,8) (0,4) (0,7) (1,4) (1,6) (1,3)
Tamaño de la Cabecera
> 500mil 2,0 3,1 2,5 1,1 1,2 2,0 4,4 2,8 1,4 2,9 8,7 1,6 2,3 2,6 5,4 8,3 9,0 0,0 0,7 2,5 0,2 2,5 0,6 2,6 7,6 5,6 0,0
(1,0) (1,3) (1,0) (0,8) (0,7) (0,9) (1,4) (1,0) (0,7) (1,8) (3,4) (1,6) (1,3) (2,0) (2,5) (3,4) (3,3) (0,0) (0,5) (1,1) (0,2) (1,0) (0,5) (0,9) (1,9) (1,4) (0,0)
200mil a 1,7 1,3 0,7 1,1 2,4 5,5 1,2 1,5 0,5 4,0 11,9 0,0 2,5 0,0 1,6 5,9 10,0 0,0 2,1 7,3 0,3 1,5 0,0 0,9 2,7 9,7 0,5
(1,0) (1,0) (0,5) (1,1) (1,2) (3,7) (0,8) (0,7) (0,5) (3,9) (4,8) (0,0) (2,4) (0,0) (1,6) (3,3) (4,6) (0,0) (1,2) (3,2) (0,3) (0,9) (0,0) (0,7) (1,1) (2,8) (0,5)
92
Clasificación
DPT TRIPLE VIRAL FIEBRE AMARILLA
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50mil a 1,2 0,3 3,3 2,6 6,1 4,2 9,4 2,6 1,1 12,7 0,9 0,8 4,4 0,0 8,5 7,6 13,8 1,8 2,7 1,4 0,0 3,0 0,0 5,7 8,9 13,2 1,3
(0,6) (0,2) (1,9) (1,6) (2,0) (1,9) (2,6) (1,0) (0,5) (7,3) (0,9) (0,8) (2,5) (0,0) (4,3) (4,0) (7,4) (1,3) (2,0) (0,8) (0,0) (1,5) (0,0) (2,3) (3,2) (4,2) (1,0)
5mil a 5 0,8 1,3 0,5 1,6 1,8 3,7 4,4 6,0 14,8 1,4 3,4 0,7 1,6 1,8 4,2 6,0 8,1 19,2 0,8 2,6 0,5 1,4 1,6 3,3 9,7 14,5 10,3
(0,4) (0,5) (0,3) (0,6) (0,7) (1,0) (1,1) (1,2) (2,3) (1,1) (1,3) (0,6) (1,0) (1,3) (1,5) (1,9) (2,5) (3,7) (0,6) (0,8) (0,5) (0,7) (0,9) (1,0) (2,3) (2,3) (2,1)
<5 mil 0,8 0,4 2,7 4,0 2,6 3,0 2,6 10,3 25,2 1,1 4,5 3,8 10,0 0,4 2,9 3,0 9,1 35,4 3,8 1,3 2,2 5,9 0,2 2,9 3,4 23,9 25,7
(0,6) (0,4) (1,5) (2,3) (1,5) (1,6) (1,4) (2,8) (6,1) (1,1) (2,6) (3,8) (6,0) (0,3) (2,3) (2,2) (4,1) (10,5) (2,0) (0,9) (1,8) (3,1) (0,1) (1,8) (1,6) (5,8) (8,3)
Quintil
1 0,8 0,9 0,7 2,8 2,9 4,9 5,3 5,6 19,8 1,3 2,3 0,8 3,4 1,0 3,9 4,7 11,3 25,7 2,0 1,4 0,2 2,9 1,1 2,4 7,5 15,4 18,7
(0,3) (0,3) (0,5) (1,0) (0,9) (1,5) (1,1) (1,1) (2,8) (0,8) (1,3) (0,5) (2,0) (0,9) (1,7) (1,6) (3,0) (4,4) (0,8) (0,8) (0,2) (1,3) (0,7) (0,9) (2,0) (2,3) (3,7)
2 1,8 1,6 2,5 0,7 0,7 4,4 4,1 3,9 1,4 6,4 8,7 2,3 0,8 1,4 3,1 12,5 9,7 0,0 3,0 4,2 1,7 1,9 0,7 3,0 7,2 16,3 0,5
(0,9) (1,1) (1,3) (0,4) (0,4) (1,4) (1,4) (1,0) (0,7) (3,2) (3,6) (2,3) (0,6) (1,3) (2,0) (4,6) (3,2) (0,0) (1,3) (1,6) (1,2) (0,9) (0,6) (1,2) (2,4) (3,4) (0,5)
3 1,3 2,8 1,9 1,5 1,6 2,0 2,2 6,4 3,3 2,8 8,1 0,0 8,9 0,0 3,5 3,6 6,3 0,7 0,8 3,4 0,4 3,8 0,7 2,6 5,6 7,1 0,4
(0,8) (1,6) (1,0) (0,9) (0,9) (0,8) (1,1) (1,9) (1,2) (2,8) (3,8) (0,0) (3,6) (0,0) (2,1) (2,1) (2,5) (0,7) (0,8) (1,8) (0,4) (1,7) (0,7) (1,2) (1,7) (1,8) (0,4)
4 2,1 1,7 2,9 2,2 1,5 0,9 2,0 3,9 0,8 3,2 7,7 4,4 0,6 5,1 7,2 8,5 7,4 0,4 1,1 5,2 0,2 2,1 0,8 4,8 8,1 8,6 0,1
(1,5) (1,1) (1,5) (1,5) (0,8) (0,5) (1,1) (1,6) (0,5) (3,1) (3,4) (4,3) (0,7) (4,9) (3,7) (5,7) (4,3) (0,4) (0,8) (2,5) (0,2) (1,2) (0,8) (1,7) (3,2) (2,7) (0,1)
5 1,3 2,3 2,1 0,1 5,5 1,6 7,6 0,9 1,3 7,4 9,1 0,0 0,0 3,2 11,9 4,5 5,1 0,0 0,0 1,4 0,0 1,1 0,0 1,7 7,6 4,9 0,0
(1,0) (1,4) (1,5) (0,1) (2,4) (1,0) (3,0) (0,9) (1,3) (7,0) (6,7) (0,0) (0,0) (3,2) (6,6) (3,3) (4,9) (0,0) (0,0) (0,9) (0,0) (1,0) (0,0) (0,9) (2,4) (1,9) (0,0)
( ) Error estándar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
93
6.4 RAZONES DE TASA, CURVAS E ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN PARA MEDIR
LAS DISPARIDADES EN EL NO USO DE LOS SERVICIO DE SALUD CURATIVO
Y PREVENTIVO.
En esta sección se presentan los resultados obtenidos de la medición de las disparidades
en el no uso de los servicios de salud tanto curativo y preventivo, empleando los métodos
de análisis señalados en la metodología de investigación. Como se ha venido
desarrollando en el cuerpo del documento, primero se abordan el servicio curativo – uso
del servicio de atención médica y posteriormente preventivo – vacuna para la edad,
describiendo los resultados por la razón de tasa y luego las curvas e índices de
concentración.
6.4.1 Disparidades por no uso del servicio curativo
Al analizar la razón de tasa para el no uso del servicio curativo se observa que para el
total nacional, los niños y niñas menores de seis años del quintil uno de riqueza tienen
casi tres (2.38) veces menos utilización del servicio curativo cuando estuvieron
enfermos, que los menores del quintil cinco.
Dentro cada región en donde se presenta mayores disparidades en el no uso del servicio
curativo por grupos extremos, esta la región Central quien reporta la mayor razón de tasa
con un 13.08 veces de no utilización de los más pobres frente a los más ricos; en cambio
en donde se presenta la menor razón de tasa es el Nuevos Departamentos en donde
apenas es del 1.45. En lugares intermedios están las regiones Pacífico y Atlántico en
donde se registran razones de tasa de 7.37 y 3.43 respectivamente, territorios que dentro
de la investigación arrojaron también resultados más desfavorables en cuanto a
condiciones sociales y económicas de los hogares con niños y niñas menores de seis
años.
Hay mayor disparidad al interior de las zonas urbanas que en las rurales: la razón de tasa
para la primera es de 2.33 mientras que en la rural llega a ser 1.70. Analizando el
diferencial, se observa que al interior de la zona urbana se acentúan más las diferencias
entre los grupos poblaciones por nivel de riqueza. Los fenómenos sociales y de conflicto
94
han hecho que muchos hogares sean expulsados de los campos llegando a las ciudades
a engrosar los cordones de pobreza y miseria. Las condiciones de quienes aún
permanecen en la zona rural es más igual, pues gran parte de esta población vive en
condiciones de vida aún insuficientes.
Por tamaño de la cabecera, son los municipios con poblaciones intermedias entre 200 mil
y 500 mil habitantes, quienes muestran mayores disparidades en el no uso del servicio
curativo entre los quintiles más pobres y ricos. Estas ciudades presentan una razón de
tasa de 7.96 frente a municipios pequeños con menos de 5 mil habitantes en donde es
1.45.
Las niñas más pobres son quienes presentan mayor dificultad para el uso del servicio de
atención médica. Para ellas, la razón de tasa es el doble que la que se presenta en los
niños, 4.16 frente a 2.12. Los más pobres tienden a experimentar más enfermedad que
los que están en los niveles altos, además el ser hombre o mujer marca diferencias, no
solo biológicas sino de posición social.
Por otra parte, el cuadro 6.10 muestra los resultados para cada grupo de la población
estratificado. Como se observa, no solo los más pobres no utilizan el servicio de salud,
sino además, no lo hacen los niños y niñas de los quintiles dos y tres, en donde se
presenta un 13% de no uso del servicio curativo cuando se presentó alguna enfermedad.
Este problema se convierte en un fenómeno generalizado, no solo afecta a la población
más vulnerable, sino también a los grupos subsiguientes. Las barreras que impiden el
uso del servicio curativo han llegado afectar a la población independiente de su nivel
socioeconómico, aunque no en la misma proporción según su nivel de riqueza.
En la región Bogotá, a pesar de comparar los niños y niñas más pobres frente a quienes
están en mejores condiciones, llama la atención sobre el quintil tres, considerada una
población con un nivel de riqueza intermedio, quien registra una proporción del 23% de
no uso del servicio médico, valores más altos que los consignados en los más pobres de
la ciudad en donde fue del 14%.
95
Cuadro 6-10Proporción de menores de seis años que presentaron algún problema de salud y no consultaron o buscaron ayuda
Quintil
% de menores de seis años
que no usó el
servicio curativo
TOTAL
Región Zona Tamaño de la Cabecera Sexo
Atl
án
tica
Ori
en
tal
Cen
tral
Pacíf
ica
Bo
go
tá
Nu
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200m
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50m
il
<5 m
il
Ho
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re
Mu
jer
1 15 8,7 13,1 14,7 27,8 14,1 13,9 12.3 16.3 15,2 14,8 16,1 10,6 22,8 14,6 15,5
(1,7) (1,4) (3,6) (3,6) (4,7) (13,8) (4,9) (2.3) (2.2) (5,1) (5,5) (7,1) (1,4) (4,2) (2,2) (1,9)
2 12,9 10,2 16,3 14,9 11,7 15,1 9,2 11.3 16.2 15,8 8,2 10,1 11,1 17,2 15,2 10,4
(1,6) (2,0) (5,0) (4,8) (3,3) (5,3) (3,8) (1.7) (3.5) (3,7) (3,0) (3,6) (2,5) (4,8) (2,6) (1,8)
3 12,7 9,3 14,6 14,1 4,8 23,5 10,5 13.4 9.7 14,9 20 8,3 8,7 10,6 11,3 14,1
(1,7) (2,0) (4,3) (3,5) (2,1) (6,4) (3,5) (1.9) (2.9) (3,5) (4,5) (2,5) (2,5) (3,8) (2,1) (2,6)
4 9,8 8,9 13,1 8,3 12,3 7,8 10,7 8.9 21.4 9,2 8,3 12,8 6,6 23,1 11 8,4
(1,5) (2,5) (4,2) (3,2) (4,5) (3,1) (6,3) (1.5) (7.3) (2,3) (3,5) (4,6) (2,2) (8,6) (2,2) (1,8)
5 5,4 2,6 9,8 1,1 3,8 9,0 9,6 5.3 9.6 6,8 1,9 6,1 2,6 15,7 6,9 3,7
(1,5) (1,5) (3,6) (0,7) (2,3) (4,8) (3,1) (1.5) (9.1) (2,6) (0,9) (2,7) (1,1) (10,9) (2,5) (1,4)
Total 11,7 8,6 13,6 11 14,7 13,3 10,6 10.0 15.6 11,4 10 10,8 9,4 19,4 12,3 11,1
(0,7) (0,9) (1,9) (1,5) (2,1) (2,5) (2,0) (0.8) (1.6) (1,4) (1,6) (2,1) (0,9) (2,7) (1,0) (0,9)
Valor P 0,00 0,22 0,85 0,02 0,00 0,15 0,93 0.00 0.49 0,13 0,00 0,43 0,20 0,37 0,13 0,00
Razón de tasas
2,78 3,43 1,33 13,08 7,37 1,56 1,45 2.33 1.70 2,24 7,96 2,62 4,11 1,45 2,12 4,16
( ) Error estándar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Por todo lo anterior y bien con los índices y las curvas de concentración, permiten
confirmar la existencia de disparidades en el no uso del servicio curativo en contra de los
niños y niñas menores de seis años más pobres del país. Esta población se ve sometida
a mayores barreras y limitaciones que impiden que hagan uso del servicio de salud
cuando están enfermos. La gráfica 6.4 muestra la curva de concentración para el total
país según nivel de riqueza; como se observa, la curva sobre la diagonal permite señalar
que son más los niños y niñas de bajos recursos quienes han dejado de usar el servicio
de atención médica cuando existe la necesidad de hacerlo frente, a los que se
encuentran en mejor condición socioeconómica.
96
Gráfica 6-4 Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que asistieron al servicio curativo cuando lo necesitaron (Total país)
IC Error estándar P-valor
-0,169 0,036 0,000
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
. De igual forma, la gráfica 6.5 fortalece la afirmación de la existencia de las disparidades
por sexo, acentuadas más en las niñas menos favorecidos que en los niños pobres del
país.
Gráfica 6-5Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al servicio curativo cuando lo necesitaron (por sexo)
IC Error estándar P-valor
Niños -0,144 0,049 0,003
Niñas -0,198 0,044 0,000
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Como se observa en la gráfica 6.6, las regiones pacífica y central son quienes en peor
condición de desigualdad en el no uso del servicio curativo se encuentran en relación con
el resto del país. Para estás dos su índice de concentración es de -0,225 para la región
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
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icio
cura
tivo
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores 6 años que necesitaron consulta, ordenados por nivel de riqueza
Servicio curativo Equidad
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a d
e n
o u
so d
el serv
icio
cura
tivo
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores 6 años que necesitaron consulta, ordenados por nivel de riqueza
Niños Niñas
97
Central mientas que para la Pacífica es de -0,389. Para mayor entendimiento, en la
gráfica que acompaña a la curva de concentración se hizo un ranking de las regiones de
acuerdo con el grado de desigualdad presentando, y su intervalo de confianza
representado con la línea vertical. Las menores disparidades se encuentran en Nuevos
Departamentos y en la región oriental con índices de -0,063 y -0,061 respectivamente.
Gráfica 6-6Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al servicios curativos cuando lo necesitaron (por región)
Región IC
Error estándar
P-valor
Pacífica -0,389 0,072 0,000
Central -0,225 0,062 0,000
Bogotá -0,186 0,108 0,088
Atlántica -0,087 0,056 0,119
Nuevos Departamentos -0,063 0,090 0,487
Oriental -0,061 0,066 0,354
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
En las ciudades grandes y aquellos municipios medianos es donde se presenta mayor
disparidad en el no uso del servicio curativo, para los primeros su índice de concentración
es de -0,236 y en los segundos de -0,203, en todos los casos desfavoreciendo a la
población más pobre en cada territorio.
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a d
e n
o u
so d
el serv
icio
cura
tivo
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores 6 años que necesitaron consulta, ordenados por nivel de riqueza
Atlántica Oriental
Central Pacífica
Bogotá Nuevos departamentos -0,600
-0,500
-0,400
-0,300
-0,200
-0,100
0,000
0,100
0,200
0,300
OrientalNuevos
Departamentos Atlántica Bogotá Central Pacífica
98
Gráfica 6-7Curva de concentración de niños y niñas de 0 a 6 años que no asistieron al servicio curativos cuando lo necesitaron (por tamaño de la cabecera)
Tamaño poblacional de la cabecera
IC Error
estándar P-valor
200mil a 500 mil -0,236 0,062 0,000
> 500mil -0,203 0,070 0,004
<5 mil -0,161 0,086 0,062
50mil a 200 mil -0,154 0,116 0,186
5mil a 50 mil -0,136 0,054 0,011
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
6.4.2 Disparidades el no uso del servicio preventivo
También para analizar las disparidades en el no uso del servicio preventivo, se calcularon
la razón de tasa para las vacunas de DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla. Es de
considerar, que para esta medición se tuvieron en cuentan todos los menores de seis
años de los hogares encuestados que no se vacunaron por factores asociados a la oferta
de los servicios de salud.
Los resultados arrojados muestran mayores proporciones de niños y niñas más pobres
que dejaron de recibir la vacuna para la edad, siendo este el caso de DPT y Triple Viral;
en Fiebre Amarilla, es en el quintil de riqueza más alto, en donde se presenta las más
bajas cobertura para este inmunizador. A continuación se muestran los resultados
arrojados para cada uno de ellos.
DPT: Al analizar la razón de tasa se observa que para el total nacional, los niños y niñas
menores de seis años del quintil uno de riqueza tiene casi tres (2.40) veces menos uso
de la vacuna para la edad de DPT, que los menores del quintil cinco.
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
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so d
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icio
cura
tivo
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores 6 años que necesitaron consulta, ordenados por nivel de riqueza
> 500mil 200mil a 500mil
50mil a 200mil 5mil a 50mil
<5 mil
-0,45
-0,40
-0,35
-0,30
-0,25
-0,20
-0,15
-0,10
-0,05
0,00
0,05
0,10
5mil a 50 mil 50mil a 200 mil <5 mil > 500mil 200mil a 500 mil
99
Dentro de cada región quien presenta mayor razón de tasa de no vacunación para este
inmunizador es Pacífico con 3.44 veces de no utilización de este inmunizador de los más
pobres frente a los más ricos; la razón de tasa más baja se encuentra en la región Central
en donde es de 1.66. Le siguen en orden intermedio las regiones Pacífica (2.56) y
Oriental (2.12).
De igual manera, se presentan mayores desigualdades entre zonas geográficas con
mayor acentuación en la parte urbana que en la rural, aunque la diferencias de sus
razones de tasas no refleja grandes diferencias (2.0 urbano, frente 1.53 rural).
Por tamaño de la cabecera, la mayor razón de tasa entre los grupos extremos, están en
los municipios entre 5mil a 50mil habitantes con 2.94, comparado con las grandes
ciudades en donde es de 1.65.
Como se ha venido mencionando, existe mayor disparidad en las niñas que en los niños
que dejaron de vacunarse contra DPT. La razón de tasa en las primeras es de 3.25
mientras que en los menores masculinos de seis años es de 1.91.
Cuadro 6-11Proporción de menores de seis años que no se vacunaron contra DPT por nivel de riqueza
Quintil
% m
en
ore
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de
0-6
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na
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Región Zona Tamaño de la Cabecera Sexo
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Pacíf
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Bo
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Nu
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00m
il
200m
il a
500m
il
50m
il a
200m
il
5m
il a
50m
il
<5 m
il
Ho
mb
re
Mu
jer
1 13,6 14,1 11 9,5 19,5 11,4 6,7 11.1 14.7 9,9 9,1 14 14,5 13,8 13,2 14
(0,8) (1,3) (1,7) (1,3) (2,2) (5,5) (1,9) (1.1) (1.0) (2,3) (2,7) (2,3) (1,1) (2,0) (1,1) (1,1)
2 6,7 6,1 6,3 6,8 8,3 6,8 4,5 7.0 6.0 7,1 5,8 6,9 6,9 6 6,5 6,9
(0,6) (0,8) (1,4) (1,1) (1,6) (1,9) (1,5) (0.7) (0.8) (1,4) (1,3) (1,5) (0,9) (1,3) (0,7) (0,8)
3 7,3 6,1 8,7 6,4 8,9 7,1 8,6 7.0 8.9 7,7 3,9 8,5 7,3 10 7,6 7,1
(0,6) (0,9) (1,6) (1,1) (1,7) (1,6) (2,2) (0.6) (1.5) (1,1) (0,9) (1,7) (1,0) (2,3) (0,8) (0,9)
4 5,2 4,8 4,3 4,7 4 7,3 7,4 5.3 3.1 6,2 5 5,4 2,9 4,2 5 5,4
(0,5) (1,2) (1,0) (1,1) (1,1) (1,4) (1,7) (0.6) (1.1) (0,9) (1,1) (1,5) (0,8) (1,7) (0,7) (0,8)
5 5,7 5,5 5,2 5,7 5,7 6,2 3,5 5.6 9.6 6 5 6,1 4,9 4,8 6,9 4,3
(0,6) (1,2) (1,3) (1,2) (1,3) (1,6) (1,2) (0.6) (4.6) (1,0) (1,0) (1,3) (1,3) (2,9) (1,0) (0,7)
Total 8,1 9,1 7,3 6,8 10,8 7 6,3 6.7 11.6 6,8 5,4 8,3 9,6 10,4 8,2 8
(0,3) (0,7) (0,7) (0,6) (1,0) (0,8) (0,9) (0.3) (0.7) (0,6) (0,6) (0,8) (0,6) (1,2) (0,4) (0,4)
Valor P 0,00 0,00 0,01 0,04 0,00 0,85 0,19 0.00 0.00 0,39 0,14 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Razón 2,40 2,56 2,12 1,66 3,44 1,85 1,93 2.00 1.53 1,65 1,83 2,30 2,94 2,86 1,91 3,25
( ) Error estándar ES
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Triple Viral: Para este inmunizador se presenta mayores desigualdades que las
registradas en el no uso de DPT. La razón de tasa que se registra para el total
100
nacional es de 2.74, es decir, la relación es de 1 a 3: por cada niño o niña del quintil
más rico que dejó de vacunarse, tres de los más pobres del país no lo hicieron por
factores asociados a la oferta.
Entre regiones, Atlántico es quien presenta las mayores diferencias entre los grupos
menos y más favorecidos en no vacunación para la edad de Triple Viral, con una
razón tasa de 6.71 frente a la registrada en Nuevos Departamentos en donde es de
1.09.
De igual manera, por tamaño de la cabecera se presentan mayores disparidades en
no vacunación para Triple Viral entre ciudades intermedias con población entre los
200 mil y quinientos mil habitantes con una tasa de 4.36 veces menos de utilización
de este inmunizador que en municipios pequeños en donde se presentan razones de
tasa de 2.78.
Cuadro 6-12Proporción de menores de seis años que no se vacunaron contra Triple
Viral por nivel de riqueza
Quintil
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6 s
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Región Zona Tamaño de la Cabecera Sexo
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200m
il a
500m
il
50m
il a
200m
il
5m
il a
50m
il
<5 m
il
Ho
mb
re
Mu
jer
1
10,1 9,4 8,3 7,4 14,7 22 4,4 9.7 10.3 13,5 11 11,8 9,5 9,5 10,3 9,9
(0,8) (1,1) (1,9) (1,3) (2,1) (8,4) (1,4) (1.3) (1.0) (3,2) (3,4) (2,5) (1,0) (1,9) (1,0) (1,0)
2
5,8 5,7 5,6 6,1 4,1 8,1 0,7 6.2 5.0 7,4 3,3 5,7 6,5 3,3 5,8 5,8
(0,6) (1,0) (1,3) (1,3) (1,2) (2,2) (0,4) (0.8) (1.0) (1,4) (0,9) (1,4) (1,1) (1,2) (0,8) (0,9)
3
5,3 4,4 5,5 5 7,8 4,6 5,1 5.5 4.3 5,9 3,6 6,5 5,9 2,2 5,5 5,1
(0,6) (0,9) (1,3) (1,1) (1,8) (1,4) (1,6) (0.6) (1.1) (1,0) (1,4) (1,8) (1,0) (0,9) (0,8) (0,8)
4
4,3 3,6 3,3 5,6 5,1 3,7 3,1 4.2 5.0 5,5 2,4 5 2 5,9 3,7 4,8
(0,7) (1,0) (1,0) (2,0) (1,5) (1,1) (1,0) (0.7) (1.9) (1,2) (0,7) (1,9) (0,6) (2,5) (0,7) (1,1)
5
3,7 1,4 3,6 2,8 7 3,6 4,1 3.8 0.0 4 2,5 4,4 3,3 3,5 4,2 3,2
(0,6) (0,6) (1,3) (0,9) (1,9) (1,5) (1,5) (0.6) (0.0) (0,9) (1,2) (1,5) (1,0) (2,1) (0,9) (0,7)
Total
6,2 6,3 5,3 5,5 8,9 5,3 3,5 5.4 8.1 6 4 6,8 6,9 6,5 6,2 6,1
(0,3) (0,6) (0,7) (0,7) (1,0) (0,8) (0,6) (0.3) (0.7) (0,6) (0,7) (0,8) (0,6) (1,1) (0,4) (0,4)
Valor P
0,00 0,00 0,09 0,19 0,00 0,00 0,05 0.00 0.00
0,00 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00
Razón
2,74
6,71
2,33
2,60
2,12
6,13
1,09 2,55
3,36
4,36
2,65
2,89
2,72
2,48
3,10
( ) Error estándar ES
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
Fiebre Amarilla: Para este inmunizador se presenta mayores diferencias en el no uso
de la vacuna de Fiebre Amarilla en de los niños y niñas de los quintiles de riqueza
101
más alto, excepto en la región pacífica en donde prevalecen las disparidades para los
más pobres.
De igual manera, se presentan desigualdades en los municipios intermedios con
tamaños de la cabecera entre 50 mil y 200 mil habitantes y contrario a los demás
indicadores se presentan mayores desigualdades en los niños que en las niñas.
Estos resultados pueden estar asociados a que siendo recientemente incluida la
Fiebre Amarilla obligatoria dentro del esquema de vacunación, quizás se haya hecho
mayor énfasis a través de las campañas de las entidades de salud hacia la población
más pobre del país. También puede presentarse que esta vacuna no es considerada
necesaria en regiones en donde el riesgo de contraer la enfermedad es mínimo como
es el caso de Bogotá.
Cuadro 6-13Proporción de menores de seis años que no se vacunaron contra Fiebre Amarilla por nivel de riqueza
Quintil
% m
en
ore
s d
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0-6
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d Región Zona Tamaño de la Cabecera Sexo
Atl
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Pacíf
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Bo
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> 5
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200m
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500m
il
50m
il a
200m
il
5m
il a
50m
il
<5 m
il
Ho
mb
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Mu
jer
1 49,6 52,6 59,4 31,1 56,4 47,5 44,3 50,3 49,3 52,6 63,9 43 49,6 47,6 48,4 50,7
(1,5) (1,9) (3,4) (2,7) (3,4) (11,5) (3,9) (2,4) (1,7) (4,7) (4,9) (5,3) (2,0) (2,7) (1,7) (1,7)
2 54,8 57,1 61,9 43 49,8 64,4 55,4 58,1 48,8 62,7 57,2 53,6 51,7 48,4 54,5 55,1
(1,3) (2,1) (3,1) (2,5) (3,6) (4,0) (3,7) (1,5) (2,4) (2,7) (3,7) (3,7) (2,0) (3,6) (1,7) (1,8)
3 55,7 59,6 60,3 46 49 65 57,3 57,5 47,4 62,9 55,1 56,9 46,6 54,9 56,3 55,1
(1,4) (2,6) (3,2) (2,7) (3,2) (4,2) (4,1) (1,5) (3,3) (2,5) (3,6) (3,6) (2,5) (4,8) (1,8) (2,0)
4 58,1 63,2 62,7 54,1 51,2 58,7 59,5 58,6 49,9 62,4 61,8 56 48,9 43,4 58,6 57,6
(1,4) (2,6) (3,0) (3,2) (3,7) (3,5) (6,0) (1,5) (4,7) (2,2) (3,3) (3,6) (2,8) (6,3) (1,9) (2,0)
5 61,4 65,8 69,7 51 60,1 66,3 59,4 61,5 55,5 61,9 60,1 66,9 52,2 72,2 62,7 60
(1,6) (2,9) (3,0) (3,3) (3,6) (3,9) (5,7) (1,6) (8,8) (2,4) (3,2) (3,5) (4,0) (6,0) (2,1) (2,1)
Total 55,3 57,2 62,4 44,4 53,9 62,8 55,7 58 49,1 61,8 59,4 55,3 49,7 49,4 55,4 55,2
(0,7) (1,2) (1,6) (1,5) (1,6) (2,1) (1,9) (0,8) (1,3) (1,3) (1,8) (2,1) (1,2) (1,9) (0,9) (0,9)
Valor P 0,00 0,00 0,19 0,00 0,13 0,31 0,26 0,00 0,92 0,36 0,47 0,00 0,58 0,05 0,00 0,01
Razón 0,81 0,80 0,85 0,61 0,94 0,72 0,75 0.82 0.88 0,85 1,06 0,64 0,95 0,66 0,77 0,84
( ) Error estándar ES
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Los índices y las curvas de concentración permiten ratificar la existencia de disparidades
en el no uso del servicio preventivo – vacuna para la edad de DPT, Triple Viral y Fiebre
Amarilla. Los resultados arrojados son coincidentes con las estimaciones obtenidas a
102
partir de las razones de tasa, no solo señalando que existentes grandes diferencias en el
no uso del servicio preventivo entre los niños y niñas menos aventajados frente a los más
ricos, sino además que también afecta a poblaciones en quintiles intermedios en donde
se registran proporciones de menores de seis años que han dejado de suministrarles las
vacunas.
Los índices y la curva de concentración para el total país, muestran que las mayores
disparidades se presentan para el inmunizador de Triple Viral aunque la diferencia con
DPT en levemente inferior. En cuanto a Fiebre Amarilla, los resultados indican que si
existen diferencias en contra de los niños que están en mejor situación socioeconómica
en el país según su índice de riqueza.
Gráfica 6-8Curva de concentración de no uso del servicio preventivo – vacuna para la edad DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla para niños y niñas menores de seis años
(Total país)
Tamaño poblacional de la cabecera
IC Error
estándar P-valor
Triple Viral -0,226 -0,251 0,025
DPT -0,222 0,065 -0,287
Fiebre Amarilla 0,040 0,308 -0,268
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Los demás índices y las curvas de concentración calculados para vacuna se presentan
en el anexo 3 de este documento.
0.2
.4.6
.81
Pro
po
rció
n a
cu
mu
lad
a d
e m
en
ore
s d
e 6
añ
os n
o v
acu
na
do
s
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
DPT Triple Viral
Fiebre Amarilla
0,04
-0,22 -0,23
-0,60
-0,50
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
Fiebre Amarilla DPT Triple Viral
103
6.5 EXPLICACIÓN DE LAS DISPARIDADES EN SALUD: LA DESCOMPOSICIÓN
DEL ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN
Una vez que se han calculado los indicadores de desigualdad, es de gran interés
determinar en términos de política, cuales son los factores que las originan. Como se
mencionó anteriormente, se ha propuesto una metodología para determinar y
descomponer dichas causas a través de la descomposición del IC y el análisis de
regresión lineal.
Dentro de las variables independientes que se emplean en el modelo de regresión, se
utilizan aquellas relacionadas con las características socioeconómicas y demográficas del
niño o niña y que pueden ser un componente explicativo de las disparidades. Dentro del
componente explicado, hay una contribución para cada uno de estos regresores dado en
términos de elasticidad de la variable de salud con respecto a aquella incluida en el
modelo y su índice de concentración.
Para llegar a este punto de la investigación, se describieron las características
socioeconómicas y demográficas de los hogares con niños y niñas menores de seis años.
De este universo, se identificó quienes a pesar de haber presentado algún problema de
salud, no usaron el servicio de atención médica y tampoco recibieron la vacuna para la
edad de DPT, Triple y Fiebre Amarilla. Se analizaron las principales razones de no
utilización de los servicios de salud curativo y preventivo, revisando las causas asociadas
con la demanda y con la oferta. Se describieron las disparidades para el no uso de los
servicios de salud por causas de la oferta, calculando las medidas de razón de tasas y los
índices y curvas de concentración.
La Encuesta Nacional de Salud de 2007 es una fuente de información valiosa, no solo
por la rigurosidad con la que fue realizada, sino porque además ofrece un amplio
panorama sobre los hogares, usuarios e instituciones del sistema de salud que permite
caracterizar la situación de salud del país en los ámbitos nacional, regional, subregional y
departamental.
Sin embargo, para el caso que nos ocupa, y es el explicar las causas que originan las
disparidades en el no uso del servicio de salud curativo y preventivo, la ENS 2007
presenta limitaciones al momento de concretar algunas variables necesarias para la
104
inclusión en el modelo de descomposición del índice de concentración. Estás variables se
refieren al nivel educativo del jefe del hogar, ocupación (trabajoformal e informal) y grupo
étnico al cual pertenece. Sin duda existen otras variables socioeconómicas y
demográficas dentro de la encuesta, pero se piensa que estas están relacionadas con el
no uso del servicio de salud y pueden llegar a explicar las disparidades.
A pesar de su inclusión en los formularios de encuesta, no existe información de estas
variables para el total de la población objeto de estudio, solo para un grupo reducido. En
el siguiente cuadro se señalan los tamaños de muestra considerados para los análisis
realizados, así como su tamaño expandido al universo.
Cuadro 6-14 Tamaños de muestra considerados para los analisis de la
investigación
Número de
registros en la muestra
Número de registros
expandidos a partir de la muestra
Total niños y niñas del modulo 3, menores de seis años
19.045 4.657.696
Número de niños reportados enfermos 6.441 1.497.092
Número de niños reportados enfermos, excluyendo los que no usaron el servicio de atención médica por razones de la demanda
4.589 1.054.597
Número de niños reportados enfermos, excluyendo los que no usaron el servicio de atención médica por razones de la demanda y que cuentan con la información de educación y tipo de trabajo.
1.469
331.979
Número de niños con la edad para la vacuna de DPT
18.265
4.457.525
Número de niños con la edad para la vacuna de DPT, excluyendo los que no se vacunaron por razones de la demanda
17.274
4.214.820
Número de niños con la edad para la vacuna de DPT, excluyendo los que no se vacunaron por razones de la demanda y que cuentan con la información de educación y tipo de trabajo.
5.297
1.305.159
Número de niños con la edad para la vacuna de triple viral
15.967
3.901.483
Número de niños con la edad para la vacuna de triple viral, excluyendo los que no se vacunaron por razones de la demanda
15.720
3.839.752
Número de niños con la edad para la vacuna de Triple Viral, excluyendo los que no se vacunaron por razones de la demanda y que cuentan con la información de educación y tipo de trabajo.
4.777
1.172.060
Número de niños con la edad para la vacuna de fiebre amarilla
15.967
3.901.483
Número de niños con la edad para la vacuna de fiebre amarilla, excluyendo los que no se vacunaron por razones de la demanda
15.329
3.703.666
Número de niños con la edad para la vacuna de fiebre amarilla, excluyendo los que no se vacunaron por razones de la demanda y que cuentan con la información de educación y tipo de trabajo.
4.667
1.132.465
105
Tener un tamaño más reducido de población, implica que los resultados obtenidos a partir
de la descomposición del índice, no pueden generalizarse para las regiones del país ni
para los municipios según tamaño de la cabecera. Sin embargo, si proporciona
información que permite llegar a conclusiones para el total nacional.
También se hizo el ejercicio calculando nuevamente los índices y curvas de
concentración solo con la población encuestada que cuenta con el total de variables
necesarias para el modelo de regresión lineal, encontrándose que las tendencias son
exactamente iguales que las halladas inicialmente.
Se incluyeron entonces dentro de la descomposición del índice de concentración las
siguientes variables para explicar las disparidades en el uso del servicio de salud curativo
y preventivo:
Cuadro 6-15Variables incluidas en los modelos de regresión explicativos de las
disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo Nombre de la variable Descripción
Menores_de_cinco_años Número de niños menores de seis años en el hogar
Personas_en_hogar Tamaño del hogar
Hogar_ monoparental Hogar que cuenta solo con la madre o solo con el padre.
Sexo_femenino Sexo de la niña
Edad del jefe del hogar (años) Edad del jefe del hogar
Edad del niños o la niña (años) Edad del niño o niña dentro del hogar
SGSSS Indicador de afiliación al Sistema de Seguridad Social.
Zona_rural Zona geográfica de residencia del menor
Grupo_etnico Pertenencia del jefe de hogar alguna minoría etnia
Nivel_educativo_primaria Nivel educativo del jefe primaria
Nivel_educativo_secundaria Nivel educativo del jefe secundaria
Trabajo_jefe Tipo de ocupación del jefe del hogar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
106
6.5.1 Factores que explican las disparidades en el no uso del servicio de salud
preventivo y curativo
Una vez realizados estos señalamientos acerca de la descomposición del índice de
concentración, se presenta a continuación los resultados que explican las causas del
porqué de las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativo y preventivo.
En el caso del servicio curativo, la disparidad está explicada en gran parte por que los
niños y niñas menores de seis años viven en las zonas rurales del país en donde las
barreras geográficas limitan aún más la utilización del servicio de atención médica
cuando se necesita.
Otro de los factores ligados a la disparidad en el no uso del servicio, está dado por la falta
de afiliación a la seguridad social en salud. Quiere decir esto que a pesar de que las
instituciones prestadoras de servicios de salud están obligadas a atender a los niños en
primera infancia, independientemente si están afiliados o no al sistema, los menores de
seis años no son atendidos, lo que afecta principalmente a la población más pobre. Esta
situación obedecer al desconocimiento por parte de padres, madres y cuidadores sobre
los derechos de los niños y niñas y de la obligatoriedad de las instituciones en velar por
su bienestar.
La no utilización del servicio curativo está relacionada adicionalmente con el bajo nivel
educativo del jefe del hogar. Se encontró que para aquellos hogares cuyo jefe cuenta con
nivel de escolaridad primaria o sin educación, dejaron de llevar a sus hijos al médico
cuando éstos estuvieron enfermos. Esto sin lugar a duda aumenta el riesgo en la salud
del menor cuando la enfermedad no es diagnóstica y tratada a tiempo. También se
considera que los bajos niveles educativos inciden a largo plazo sobre los niños y niñas
de la primera infancia, en donde posiblemente tampoco se les enseñe pautas de
comportamiento favorable para su salud, como el tener una alimentación equilibrada,
hábitos de higiene, hábitos de ejercicio físico, actividades que sumadas contribuyen a
prevenir enfermedades.
Pertenecer a un grupo de minoría étnica se convierte en un determinante que contribuye
a explicar las disparidades en el no uso del servicio de atención médica. En un país en
donde aún tener características fenotípicas puede constituirse en una forma de estructura
de jerarquía social, sumado a las asociaciones que se hace a esta población sobre su
107
comportamiento y carácter, pertenecer a un grupo étnico puede reducir las posibilidades
para acceder y utilizar los servicios de salud. No es descocido que en Colombia gran
parte de población étnico/racial viven en condiciones de pobreza y en donde las
desigualdades sociales abundan.
La informalidad en el trabajodel jefe de hogar incide sobre las desigualdades en el no uso
del servicio curativo. Las condiciones del trabajo, el no contar con un ingreso fijo, ni con
las garantías de prestación sociales, reduce la posibilidad de que los niños y niñas visiten
al médico. Como se ha visto, el tipo de trabajoestá relacionado con la estratificación
social, fijada en la investigación a partir de índice de riqueza, lo que evidencia claramente
que nuevamente son lo más pobres los afectados por este determinante.
Cuadro 6-16Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de
no consulta
Elasticidad
Índice de concentración
Contribución Porcentaje
de contribución
Nivel educativo del jefe es secundaria 0,063 0,098 0,006 -3,1%
Edad del niños o la niña (años) 0,031 0,019 0,001 -0,3%
Ser mujer (sexo niño) -0,015 -0,018 0,000 -0,1%
Edad del jefe del hogar (años) -0,001 0,017 0,000 0,0%
N de personas en el hogar 0,005 -0,039 0,000 0,1%
Proporción de menores de 5 años en el hogar 0,005 -0,041 0,000 0,1%
Hogar monoparental 0,036 -0,017 -0,001 0,3%
El trabajo del jefe es de carácter informal 0,020 -0,101 -0,002 1,0%
Jefe es de minoría étnica 0,031 -0,276 -0,009 4,3%
Nivel educativo del jefe es primaria o menos 0,068 -0,232 -0,016 8,0%
Niño no afiliado a régimen de salud 0,074 -0,254 -0,019 9,5%
Zona rural 0,050 -0,478 -0,024 12,0%
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Para el caso del no uso del servicio preventivo, vacuna para la edad (cuadros 6.17, 6.18
y 6.19), los resultados obtenidos fueron los siguientes:
Para DPT, la no afiliación al sistema de salud es el determinante en el cual recae la
mayor explicación del porque la disparidad en el no uso de la vacuna para la edad. Como
se mencionó atrás, gran parte de la orientación que reciben las madres sobre el sistema
de inmunización que se le debe aplicar a su hijo, es entregado en los controles
108
prenatales. Podría significar esto que no solo las madres no asisten a este tipo de
consultas, que la información no es entregada de manera adecuada por el personal de
salud, o que los hijos tampoco son llevados a controles médicos, en donde se cree que
existe mayor vigilancia y seguimiento sobre el calendario de vacunación del menor.
Otra circunstancia que podría estar asociada, es el considerar que para hacer uso de las
vacunas se requiere afiliación al sistema de salud, lo cual contrariaría las directrices
establecidas por el Gobierno Nacional y los Organismos Internacionales, en donde cada
niño debe tener su esquema de vacunación completo para la erradicación de
enfermedades inmunoprevenibles, así no tenga afiliación al sistema de salud.
De igual manera, la variable de ruralidad se convierte para los tres inmunizadores, en una
de las principales determinantes que explican la no utilización del servicio preventivo. Se
puede inferir de este resultado que el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, tiene
importantes limitaciones en lograr coberturas para la edadde vacunación en zonas
apartadas del país, al no romper con las barreras de acceso geográfico que impiden que
los niños estén vacunados.
El pertenecer a un grupo de minoría étnica también contribuye a la explicación de las
disparidades en el no uso del servicio preventivo, especialmente para vacunas de DPT y
Trile Viral. Además de la desconfianza, prejuicios y supersticiones sobre nuestras
prácticas en salud, hay que incluir que esta población viven en zonas de difícil acceso,
en condiciones de pobreza, con barreras geográficas y culturales que impiden el acceso y
uso a las vacunas.
Se encuentra que el nivel educativo de jefe del hogar es un factor que explica las
disparidades en el no uso de la vacuna para la edad. Muchos padres no comprenden la
importancia de las vacunas sobre el bienestar de sus hijos, que significa, cuáles
enfermedades puedes ser evitadas y demás beneficios.
Por último, también se encuentran otras variables explicativas de las disparidades,
aunque en menor proporción. Entre ellas están número de niños menores de seis años
en el hogar en DPT, la informalidad en el trabajo del jefe y hogares monoparentales.
109
Cuadro 6-17 Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de
no vacunación de DPT
Elasticidad Índice de
concentración Contribución
Porcentaje de
contribución
Nivel educativo del jefe es secundaria 0,008 0,122 0,001 -0,4%
Ser mujer (sexo niño) -0,007 -0,006 0,000 0,0%
Edad del jefe del hogar (años) -0,001 0,018 0,000 0,0%
Edad del niños o la niña (años) -0,034 0,004 0,000 0,1%
Hogar monoparental 0,010 -0,022 0,000 0,1%
N de personas en el hogar 0,007 -0,035 0,000 0,1%
El trabajo del jefe es de carácter informal 0,017 -0,122 -0,002 0,9%
Proporción de menores de 5 años en el hogar 0,075 -0,037 -0,003 1,1%
Nivel educativo del jefe es primaria o menos 0,028 -0,234 -0,007 2,7%
Jefe es de minoría étnica 0,044 -0,271 -0,012 4,9%
Zona rural 0,026 -0,515 -0,014 5,5%
Niño no afiliado a régimen de salud 0,073 -0,237 -0,017 7,1%
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
Cuadro 6-18Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de no vacuación Triple Viral
Elasticidad Índice de
concentración Contribución
Porcentaje de
contribución
Nivel educativo del jefe es secundaria 0,009 0,126 0,001 -0,5%
Proporción de menores de 5 años en el hogar -0,002 -0,036 0,000 0,0%
Ser mujer (sexo niño) -0,006 -0,011 0,000 0,0%
Edad del jefe del hogar (años) -0,001 0,015 0,000 0,0%
Edad del niños o la niña (años) -0,018 0,008 0,000 0,1%
Hogar monoparental 0,014 -0,023 0,000 0,1%
N de personas en el hogar 0,009 -0,039 0,000 0,1%
El trabajo del jefe es de carácter informal 0,011 -0,124 -0,001 0,6%
Nivel educativo del jefe es primaria o menos 0,018 -0,232 -0,004 1,8%
Zona rural 0,019 -0,508 -0,010 4,2%
Niño no afiliado a régimen de salud 0,046 -0,232 -0,011 4,6%
Jefe es de minoría étnica 0,040 -0,288 -0,012 5,0%
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
110
Cuadro 6-19Contribución de los diferentes factores al índice de concentración de no vacunación Fiebre Amarilla
Elasticidad Índice de
concentración Contribución
Porcentaje de
contribución
Niño no afiliado a régimen de salud 0,088 -0,229 -0,020 -48,2%
Nivel educativo del jefe es secundaria -0,025 0,128 -0,003 -7,7%
Jefe es de minoría étnica 0,010 -0,291 -0,003 -7,3%
Hogar monoparental 0,091 -0,018 -0,002 -3,9%
N de personas en el hogar 0,004 -0,039 0,000 -0,4%
Ser mujer (sexo niño) 0,005 -0,011 0,000 -0,1%
Edad del jefe del hogar (años) 0,000 0,015 0,000 0,0%
Edad del niños o la niña (años) 0,029 0,006 0,000 0,4%
El trabajo del jefe es de carácter informal -0,038 -0,123 0,005 11,3%
Proporción de menores de 5 años en el hogar -0,218 -0,035 0,008 18,3%
Nivel educativo del jefe es primaria o menos -0,050 -0,226 0,011 26,9%
Zona rural -0,071 -0,505 0,036 85,8%
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
111
7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICA
El presente capítulo contiene las conclusiones y recomendaciones generales de la
investigación. Éstas son el producto de las reflexiones finales sustentadas en los
hallazgos encontrados a partir del procesamiento y análisis de la información de la
Encuesta Nacional de Salud 2007 con las herramientas definidas en el marco
metodológico.
En primer lugar es necesario anotar que de acuerdo con los coeficientes de variación
estimado ( ), se requiere de un estudio más amplio y detallado en donde se puedan
obtener mejores precisiones acerca de las diferencias y disparidades en el no uso de los
servicios de salud. Aunque los resultados para el total nacional, sexo y urbano rural en
términos generales son buenos, el número de observaciones empleadas para esta
investigación no permite una desagregación con buena calidad de las estimaciones
hechas por región y tamaño de la cabecera que pudieran arrojar conclusiones definitivas.
Es propositivo señalar que podría definirse un instrumento de encuesta que capte la
utilización de los servicios de salud en un periodo de referencia más amplio al utilizado en
la ENS 2007, en donde solo se percibe la enfermedad 30 días antes a la aplicación del
instrumento de recolección. También sería complementario la inclusión del tipo de
padecimiento y severidad de la enfermedad determinada por el número de días de
incapacidad sufrido.
Otra forma de hacerlo, es ampliar aún más el tamaño de la muestra de modo que pudiera
obtenerse resultados representativos a nivel regional, de tal manera de lograr un
diagnóstico más cercano a cada territorio y así mismo tomar decisiones de política para
disminuir estas disparidades en el no uso de los servicios de salud.
Una vez hecha esta consideración, a continuación se presentan las conclusiones de la
investigación.
Se encontró que una alta proporción de hogares con niños y niñas menores de seis
años son pobres, tienen deficiencia en la prestación de los servicios públicos básicos,
cuentan con mayor número de miembros por hogar y en promedio tienen más
112
menores en edades de 0-6 años que el resto del país. Estos hogares están en su
mayoría en los niveles más bajos del sisben 1 y 2.
En gran parte de los casos, especialmente en los quintiles más pobres, quien
permanece la mayor parte al cuidado de los menores es la madre, mientras que en
los hogares del quintil más altos lo hace otra persona. En ambos casos se encontró
que más de la mitad de los cuidadores no tienen ningún nivel educativo.
Por otra parte, la tasa de informalidad supera el 60% en todo las regiones excepto en
Bogotá. Hay mayor informalidad en las zonas rurales en donde se cree que los jefes
de hogar están empleados como jornaleros, o trabajadores dedicados a las labores
propias del campo. La informalidad en los quintiles bajos es el doble de lo que se
presenta en los quintiles más altos. La extrema pobreza de los hogares de los más
pobres hace que las posibilidades de quedarse sin trabajosean nulas, llevándolos a
que cada vez sean más flexibles al momento de aceptar las condiciones que puedan
conseguir en el mercado laboral.
A pesar de que existe un aumento en el aseguramiento al sistema de seguridad social
en salud, aún se presentan proporciones de alrededor del 20% de hogares con
menores de seis años sin afiliación al sistema de seguridad social en salud. A medida
que disminuye el nivel de riqueza disminuye la posibilidad de encontrarse
aseguradoal sistema de salud.
Por otra parte, al analizar las razones de no uso del servicio de salud curativo y
preventivo por causas asociadas con la demanda, se encuentran queel no tener
dinero el descuido por parte del cuidador; no cree que no necesita. En este último se
cree que para los niños y niñas menores de 6 años la necesidad de uso del servicio
de salud es percibida por quien permanece la mayor parte del tiempo a su cuidado;
teniendo en cuenta los resultados mostrados anteriormente, el bajo nivel de
escolaridad del cuidador puede estar relacionado con el no uso de los servicios de
salud curativos, traducido a que los síntomas de enfermedad pudieron pasar
inadvertidos o haberse considerado un problema de poca importancia.
Las barreras geográficas, los tiempos de espera para recibir atención, la negación del
servicio, el no tener donde acudir, la tramitología por parte de la EPS/ARS y la mala
atención, son las principales razones asociadas con la oferta por las cuales los
menores de seis años dejaron de usar el servicio de salud cuando lo necesitaron,
113
siendo un principal obstáculo para los niños y niñas más pobres, quienes viven en las
zonas rurales y en los municipios pequeños. Son poblaciones excluidas por la
inaccesibilidad de su ubicación que dificulta la movilización hacia los sitios de
atención.
En cuanto a los servicios preventivos, aún no se ha logrado el cien por ciento de
cobertura de vacunas para la edad en los niños y niñas menores de seis años en el
país para DPT, Triple Viral y Fiebre Amarilla. Para este último pareciera desconocerse
que a partir del año 2003, la vacuna es obligatoria en niños de 12 a 23 meses
independiente de la región del país que se provenga.
Las razones de no uso del servicio preventivo, están fuertemente asociadas con
motivaciones como: considerar que la vacuna los enferma, les causa dolencias o
simplemente se cree que no les pueda ayudar a prevenir enfermedades. Otro tanto,
afirman no contar con el dinero para llevar a los menores al centro de vacunación, lo
cual podría ser para el pago de movilización o porque se desconoce sobre la
gratuidad de las vacunas. Así mismo es preocupante encontrar las más altas
proporciones de no uso del servicio preventivo están dadas por: el no saber que tenía
que vacunarse, no creer que lo necesite y especialmente, por el descuido y
desinterés del cuidador frente al tema de vacunación..
Más sorprende son los resultados de no utilización por considerarse que la vacuna no
es necesaria para el menor; que los padres, y principalmente la madre no esté
consciente de su importancia, puede obedecer a que esta información sobre la
obligación y necesidad de llevar a los hijos a vacunación, no se haya entregado de
manera suficiente y satisfactoria en los controles prenatales, que la madre no haya
asistido a estos controles, que no entienda las recomendaciones suministradas por el
personal médico o peor aún, que el menor no tenga ninguna supervisión acerca de su
crecimiento y desarrollo por un personal especializado. El no contar la institución de
salud con el biológico al momento en que el menor es llevado a vacunar, es otra de
las razones de no uso del servicio preventivo que también pone en situación de riesgo
la vida de los niños y niñas.
Ahora bien, al analizar las razones de tasas de no uso de los servicios de salud
curativo y preventivo, se encontró una tendencia adversa en las disparidades en
salud, no solo en contra de los más pobres, sino además se presentan indicadores
114
inquietantes en los quintiles intermedios; en algunas casos, especialmente en la
utilización del servicio de atención médica, se observan tasas de no utilización más
altas que los presentados en los quintiles de riqueza más bajos. El no uso del servicio
de salud asociado con razones de la oferta, se convierte en un problema
generalizado, no solo afecta a la población más vulnerable, sino también a los grupos
subsiguientes. Las barreras que impiden el uso del servicio curativo han llegado
afectar a la población independiente de su nivel socioeconómico. Las diferencias más
altas encontradas se presentan en la región Central, en donde por cada niño que dejó
de usar el servicio curativo, 13 de los quintiles más pobres no lo pudieron hacer.
Se observa que al interior de la zona urbana se acentúan más las diferencias entre
los grupos poblaciones por nivel de riqueza. Los fenómenos sociales y de conflicto
han hecho que muchos hogares sean expulsados de los campos llegando a las
ciudades a engrosar los cordones de pobreza y miseria. Las condiciones de quienes
aún permanecen en la zona rural es más igual en la precariedad, pues gran parte de
esta población vive en condiciones de vida aún insuficientes.
Si bien la variable sexo incluida en la descomposición del índice de concentración
nocontribuye significativamente en la disparidad en el no uso de los servicios de salud
curativo y preventivo, se hace necesario profundizar en los hallazgos encontrados en
donde se evidencian claras diferencias entre niños y niñas, existiendo en estas
últimas mayores barreras en el acceso y uso de estos servicios. Se deja entonces el
interrogante del porqué de esta situación que la ENS 2007 no permite resolver en su
momento.
Muy concordante con estos análisis iniciales sobre las características de la población,
muestran las diferentes mediciones realizadas a través de las razones de tasas, las
curvas y los índices de concentración los cuales permiten evidenciar la existencia de
disparidades en el no uso del servicio de salud curativo y preventivo para los niños y
niñas menores de seis años en contra de los menos favorecidos. Quienes son más
pobres se ven enfrentados a mayores barreras y limitaciones que impiden que hagan
uso del servicio de salud cuando los necesitan.
Un análisis detallado de la descomposición del índice de concentración, revela que
los niños y niñas que viven en las zonas rurales, quienes pertenecen a alguna
minoría étnica, no tener acceso al sistema de salud, tener bajo nivel educativo o
115
ninguno, y el trabajo informal , se convierten en algunos de los determinantes sociales
que explican las disparidades en el no uso de los servicios de salud curativos y
preventivos. De igual manera señala que los niños y niñas de las regiones Pacífica,
Atlántica y Oriental, son quienes presentan las condiciones de vida más precarias y
las mayores desigualdades en todo el país y quienes registran los más altos
porcentajes en aquellos factores determinantes que influyen sobre las disparidades
en salud.
Las variables incluidas en la descomposición del índice de concentración permiten
determinar algunas de las causas de la disparidad. Seguramente existen muchas
otros determinantes que puedan dar una mejor comprensión de este fenómeno, pero
dada la restricción de la información contenida en los instrumentos de la ENS 2007
solo fue posible incluir las señaladas en el modelo de análisis. Estos resultados
permiten concluir que el gradiente social en términos de peores condiciones sociales
y económicas, que tiene mayores efectos sobre los más pobre del país, que no solo
terminan teniendo peor salud por su condición de vulnerabilidad, sino además,
enfrentan un acceso y uso desigual y diferencial de los servicios de salud.
Mientras que a través de las políticas públicas no se medie sobre los impactos de los
determinantes sociales, las disparidades en el no uso de los servicios de salud
aumentarán afectando también a los grupos subsiguientes a los más pobres. La salud
debe ser concebida como ha sido ampliamente discutida, como un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de
afecciones o enfermedades.Es responsabilidad del hacedor y decisor de políticas
públicas diseñar estrategias que promuevan la equidad, que permitan verdaderas
posibilidades de gozar derechos, entre muchos otros derechos, el tener una vivienda
digna, contar con mejores condiciones laborales, tener educación y un acceso y real
potencial a los servicios de salud.
Cabe señalar adicionalmente, que si bien existen fuertes elementos ligados a la oferta
que inciden en las disparidades en el no uso del servicio de salud, no se puede
descartar aquellos factores de la demanda que influencian las decisiones del padre,
madre o cuidador, al excluir al menor en la utilización de la atención médica y en el
suministro de las vacunas para la edad. Estos patrones culturales y de
116
desconocimiento sobre la importancia del cuidado de la salud de los hijos también
debe ser un tema de interés dentro del diseño de las políticas públicas.
Ahora bien, en cuanto a los servicios preventivos hay que decir que se requiere
mayor integrabilidad del sistema de salud y de las organizaciones locales de
acercarse a las comunidades e informales acerca de la necesidad de que sus hijos
sean vacunados, de los beneficios que traen los inmunizadores y como a través de
ellos pueden prevenir enfermedades que les podría causar la muerte o dejarles
secuelas irreparables.
La vacunación más que ser un derecho, es una obligación no solo de los padres, sino
también del Estado Colombiano quien debe garantizar la vida y protección de los
niños y niñas. No debería encontrarse resultados como los hallados en esta
investigación, en donde los niños dejan de vacunarse por descuido, o porque el
inmunizador no se considera necesario. Así como existen numerosas leyes de estricto
cumplimiento, la vacunación para los menores debe ser de carácter obligatorio, pero
no obligatoriedad plasmada en el papel, sino que sea de continuo seguimiento y
evaluación.
Para actuar sobre las disparidades en el no uso de los servicios de salud, se requiere
la comprensión de los obstáculos y necesidades específicas de la población
desfavorecida. La Encuesta Nacional de Salud 2007, es una buena fuente de datos,
con una aproximación de la información requerida para realizar este tipo de
mediciones, aunque si bien tiene limitantes como se explicó anteriormente, al no
contar con información completa para toda la población encuestada, que restringió los
análisis hechos en la descomposición de índice de concentración.
A continuación se presentan algunas consideraciones, que sobre los resultados de esta
investigación y a la luz de lectura de estudios que sobre inequidad se han hecho en
países en vía de desarrollo, podrían ser un insumo en el momento de diseñar una política
para disminuir las inequidades en la utilización de los servicios de salud curativos y
preventivos.
117
Recomendaciones
Como es sabido, el aseguramiento a través del régimen contributivo y subsidiado no ha
sido suficiente para eliminar las barreras geográficas, económicas, sociales, culturales,
que limitan el acceso y uso real a los servicios de salud. No se puede desconocer el
progreso logrado con la Ley 100 de 1993 en donde se incrementó de manera importante
las personas afiliadas al sistema de salud, lo que no se traduce en su efectividad en el
momento de hacer uso de estos servicios cuando se necesitan. Sin embargoes necesario
seguir avanzando en la búsqueda de la universalidad en el acceso, teniendo como
propósito adicional el disminuir los efectos de las variables estructurales que impiden que
los individuos no logren el uso potencial de los servicios de salud, independiente de su
lugar de residencia, ingreso, educación o raza.
Para superar estos efectos ya se ha propuesto utilizar instrumentos como la Atención
Primaria Integral en Salud APS, que ha tenido éxito en Bogotá, y ha sido replicada en
otras ciudades del país. La estrategia está orientada a promover la salud y prevenir las
enfermedades, llevando la atención hasta los hogares. Con la ampliación de la APS en
todo el país, especialmente en las zonas rurales y en regiones en donde se ha
diagnosticado las situaciones más severas de disparidad, podrían generar impactos
positivos en la utilización de los servicios de salud.
La APS podría estar acompañada de estrategias adicionales que podrían ser
complementarias y benéficas especialmente para estos hogares que tienen limitaciones
geográficas para acceder y hacer uso de los servicios de salud. Un ejemplo de esta
combinación se desarrolló en la población de Lumajang en Indonesia (OMS 2008). En
esta región se creó un movimiento de comunidades saludables denominado el
movimiento Gerbangmas, con tres funciones específicas: (i) educar a la comunidad, (ii)
promover su participación efectiva, y (iii) brindar servicio comunitario. El desarrollo
progresivo de esta estrategia significó una clara voluntad política y mucho protagonismo
de la comunidad, que no se logró de un momento a otro, sino que tuvo una transición de
cinco años para que los resultados fueran vistos. Funcionan de manera similar a los
puestos de salud en Colombia, pero con un papel más activo de la comunidad. Se forjan
líderes y agentes comunitarios que son capacitados en temas de promoción y prevención
en salud y a la vez éstos son replicadores hacia sus vecinos. Algo similar a esta idea se
118
hizo durante algunos años en los colegios del país, en donde los estudiantes de último
año en secundaria (vigias de salud, reglamentado con el artículo 97 de la Ley 115 de
1994 y 39 delDecreto 1860 de 1994) eran instruidos en estos temas y replicaban sus
enseñanzas a poblaciones de sectores más vulnerables de las ciudades. Varios pueden
ser los logros conseguidos a través de este tipo de iniciativas: como la incidencia en
decisiones que afectaban a la localidad, sino además el empoderamiento y el
reconocimiento de la exigibilidad de sus derechos, entre otros el de la salud.
También en Perú se diseñaron diversas estrategias para disminuir las inequidades en el
uso de los servicios de salud. Durante los años 1995 y 2000 se implementó el Programa
de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED) cuyo
objetivo consistió en ampliar la cobertura de salud mejorando el acceso y uso a los
servicios de las poblaciones vulnerables y excluidas por inaccesibilidad geográfica,
cultural y social. En primera instancia, se tomó como parámetro referencial el mapa de
pobreza del Perú. Se llevaban a estas comunidades personal médico en diversas áreas
de salud para prestar servicios integrales de atención en promoción y prevención. Dado
que las poblaciones excluidas pertenecían mayoritariamente a grupos étnicos, hubo
dificultad al no haber personal nativo dentro del equipo de trabajo que les permitiera
crear nexos con las comunidades. A pesar de esto, se crearon nuevas directrices que
fueron adicionalmente introducidas al Programa que permitieron mayor acercamiento con
los grupos indígenas y donde además fueron acciones que se programaron desde el
nivel central de la organización del sistema de salud y que fueron desarrollados en todo
el territorio. Otra de las estrategias también implementada en el Perú fue incorporar
promotores en las áreas rurales e indígenas del país, como estrategia para abordar los
problemas de las barreras geográficas y culturales. Éstas eran personas con ciertas
habilidades y escogidas por la comunidad para desempeñar estas tareas.
Adicionalmente, actuaban como fuente entre el ente nacional y las comunidades en lo
que se refiere a promoción comunitaria.
Colombia también tiene hechas sus apuestas. No se trata de la creación de más
programas asistencialistas en donde se ha encontrado un Estado parternalista con la
entrega de subsidios que además de ser mal focalizados son politizados. Se trata de
propuestas serias estructurales que protejan a la población colombiana con especial
119
atención a los más pobres, que convienen la participación comunitaria, la educación y la
capacitación
Así por ejemplo, en momentos de la entrega de esta investigación, el Gobierno del
Presidente Juan Manuel Santos lanza una nueva propuesta para la atención integral a la
primera infancia denominada de Cero a siempre, con el propósito de proveer servicios de
alta calidad en las áreas de educación, salud, nutrición y protección social. Esta
estrategia busca focalizarse en los niños y niñas más pobres y vulnerables del país, a
quienes pertenecen a minorías étnicas y aquellos que viven en las zonas rurales. Llama
la atención de esta iniciativa el reconocimiento de que las condiciones de vida de los
niños y niñas pueden cambiar a través de la modificación del contexto social de sus
hogares como pilar fundamental para dirigir acciones que garanticen un trabajodigno y
otros tantos impulsos para la superación de la pobreza.
Por otra parte, se hace imperioso volver la mirada hacia las zonas rurales del país que
por años han tenido muchas dificultades, no solo en lograr el acceso a los servicios de
salud, sino además hacer exigibles sus demás derechos. Sumado a los problemas de
violencia, las zonas rurales apartadas carecen de recursos físicos y humanos necesarios
para que los pobladores permanezcan en estos lugares. Las vías de acceso son
inadecuadas, no cuentan con los servicios públicos básicos y las condiciones de
trabajoson desfavorables. Al encontrarse dentro de los factores más destacados en las
disparidades en el no uso del servicio curativo y preventivo, el vivir en zona rural, este
podría ser un punto de partida para atacar aquellos determinantes para disminuir dichas
disparidades. La transformación del agro colombiano debe ir acompañada no solo de
ayuda económicaal campesinado, sino además debe ir de la mano de desarrollo social:
escuelas, hospitales, carreteras, centros de formación profesional y otros más que motive
a que los campesinos quieran y puedan estar en sus tierras.
Por último, los hallazgos encontrados en esta investigación en donde se evidencia como
algunos de los determinantes en las disparidades en salud, tales como el bajo nivel
educativo del jefe del hogar, las condiciones laborables, pertenecer a un grupo étnico o
vivir en zonas rurales del país, son factores que podrían incluirse dentro del diseño de
estas políticas que tratan de disminuir las diferencias en salud. Colombia es ejemplo en el
diseño de políticas en pro de garantizar el bienestar de los niños y niñas del país, pero
120
como se ha visto la estructuración de planes y programas debe ir mucho más de la mano
de los diferentes sectores sociales y económicos, de la voluntad política y de la
participación y el empoderamiento de las personas en medida que conozcan y hagan
exigibles sus derechos.
121
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127
Anexo 1 - Sobre los aspectos metodológicos
Preguntas de la ENS 2007 utilizadas
en la investigación
Operacionalización de las Variables
Consideraciones sobre el índice de concentración
128
Cuadro A1.1 Preguntas de la ENS 2007 utilizadas en la investigación
Módulo Sección Descripción de la Pregunta Numero de la pregunta
1 – Encuesta a
Hogares
I. Identificación
Nombre del departamento 101
Nombre del municipio 102
Área 103
VI. Datos de la vivienda
Material predominante en las paredes exteriores 603
Material predominante de los pisos 604
¿Con cuáles de los siguientes servicios públicos, privados o comunales, cuenta la vivienda?
605
Incluyendo sala y comedor, ¿de cuántos cuartos o piezas, dispone este hogar? (excluya la cocina, los baños, los garajes y los cuartos destinados a negocio)
701
VII. Servicios del Hogar
¿En cuántos de esos cuartos duermen las personas de este hogar? 702
¿Cuál es la principal fuente de abastecimiento del agua que usan para preparar los alimentos o beber?
704
¿Con qué clase de servicio sanitario cuenta el hogar? 705
¿Cuántos sanitarios tiene este hogar? 706
Tiene su hogar en funcionamiento: 715
VIII Personas del Hogar
¿Cuál es la edad en años cumplidos? 804
¿Cuál es el Parentesco de con el jefe del hogar? 805
¿Cuál es el estado civil actual (para el jefe del hogar)? 809
¿A cuál entidad de salud está afiliado? 810
2 - Para personas de 6 años
y más
I. Identificación Sexo (para el jefe del hogar) 807
VI. Educación ¿Cuál es el nivel educativo más alto alcanzado? 606
VII. Fuerza de trabajo y auto
reconocimiento
En este trabajo usted es: 715
¿Cuántas personas incluida usted, tiene la empresa y/o negocio o persona que le paga o le contrata?
716
3- Para personas menores de 6 años
VII. Morbilidad sentida,
demanda y utilización de
servicios
Por alguno de los problemas de salud que ha sentido en los ÚLTIMOS 30 DÍAS, ¿han consultado o buscado ayuda?
716
¿Cuál fue la principal razón por la que no consultaron o buscaron ayuda? (Espere respuesta)
717
VIII. Vacunación con
DPT, Triple Viral y Fiebre
Amarilla
Teniendo en cuenta la edad, ¿se le han aplicado todas las dosis de DPT?
807
¿Le han aplicado alguna dosis de DPT que no haya sido registrada en el carné?
808
¿Recibió la vacuna DPT, es decir una inyección usualmente dada al tiempo con las gotas de polio y que se aplica en el muslo?
809
Teniendo en cuenta la edad, ¿Se le han aplicado todas las dosis de DPT?
810
¿Alguna vez le pusieron alguna vacuna para prevenirle enfermedades? 802
¿Cuál es la principal razón por la que no ha sido vacunado con DPT o con todas las dosis de DPT?
820
¿Le han aplicado la Triple Viral? 813
¿Recibió la vacuna Triple Viral, es decir una inyección que se aplica al año de edad en el brazo?
814
¿Cuál es la principal razón por la que no ha sido vacunado con Triple Viral?
816
¿Le han aplicado la vacuna contra la Fiebre Amarilla? 817
¿Recibió la vacuna de Fiebre Amarilla, es decir una inyección que se aplica al año de edad en el brazo?
818
¿Cuál es la principal razón por la que no ha sido vacunado contra la Fiebre Amarilla?
819
Fuente: Encuesta Nacional de 2007 Resultados Nacionales
129
Cuadro A1.2 Operacionalización de las Variables
Dimen-
sión Variable Tipo Definición Operacionalización Escala
Unidad de medida
Indicador
DE
PE
ND
IEN
TE
S
Uso
de
lo
s s
erv
icio
s
No uso de servicio curativo
cuantitativa -Dicotómica
Consulta o búsqueda de ayuda en los últimos 30 días por problemas de salud percibidos por el niño o niña menor de 6 años
Porcentaje de niños y niñas que declaró haber estado enfermo en los últimos 30 días y no usó el servicio de atención médica.
Porcentaje %
Número de niños y niñas con enfermedad en los últimos 30 días que no usó el servicio de atención medica, sobre niños y niñas con enfermedad en los últimos 30 días *100
No uso de servicio preventivo
Cuantitativa -Dicotómica
Sin la dosis completa de la vacuna de DPT de los menores de 6 años
Porcentaje de niños y niñas que declaró no contar con las dosis completas de DPT
Porcentaje %
Número de niños y niñas menores de 6 años que declaró no contar con las dosis completa de DPT, sobre niños y niñas menores de 6 años encuestados *100
No uso de servicio preventivo
Cuantitativa -Dicotómica
Sin la dosis completa de la vacuna de Triple Viral de los menores de 6 años
Porcentaje de niños y niñas que declaró no contar con las dosis completas de Triple Viral
Porcentaje %
Número de niños y niñas menores de 6 años que declaró no contar con las dosis completa de Triple Viral, sobre niños y niñas menores de 6 años encuestados *100
No uso de servicio preventivo
Cuantitativa -Dicotómica
Sin la dosis completa de la vacuna de Fiebre Amarilla de los menores de 6 años
Porcentaje de niños y niñas que declaró no contar con las dosis completas de Fiebre Amarilla
Porcentaje %
Número de niños y niñas menores de 6 años que declaró no contar con las dosis completa de fiebre amarilla, sobre niños y niñas menores de 6 años encuestados *100
IND
EP
EN
DIE
NT
ES
Cara
cte
rísti
cas d
e l
a D
em
an
da
El problema se resolvió solo
cuantitativa
El menor no uso el servicio curativo porque el problema de salud se resolvió solo
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años que no usó el servicio de atención médica porque el problema de salud se resolvió solo
Porcentaje %
Número de niños y niñas que resolvieron el problema de salud solos, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No cree que lo necesite - servicio
curativo cuantitativa
El menor no uso el servicio curativo porque se considera que no lo necesita.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años que no usó el servicio de atención médica, porque creer que no lo necesitaba
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no uso el servicio de atención médica porque creen que no lo necesitan, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No cree que lo necesite - servicio
preventivo cuantitativa
El menor no uso el servicio curativo porque se considera que no lo necesita.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años que no usó el servicio de atención médica, porque creer que no lo necesitaba
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no uso el servicio de atención médica porque creen que no lo necesitan, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
130
Dimen-
sión Variable Tipo Definición Operacionalización Escala
Unidad de medida
Indicador
Descuido cuantitativa
El menor no uso el servicio preventivo/curativo por descuido del cuidador.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica, o no se vacunaron, por descuido del cuidador
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud por descuido, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No tiene dinero/ es muy costoso
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque no tiene dinero o es muy costoso la consulta o vacuna
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron por no tener dinero
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud por ser muy costoso, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No sabía que tenía derecho o no sabía donde prestan el servicio
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio porque no sabía que tenía derecho o no sabía donde prestan el servicio.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron porque sabía que tenía derecho o no sabía donde prestan el servicio
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud sabía que tenía derecho o no sabía donde prestan el servicio, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No le gusta ir /le duele/ lo enferma/le da pena
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque el cuidador considera que al niño o niña no le gusta o lo enferma.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron porque no le gusta ir
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de porque no les gusta ir, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No sabe dónde prestan el servicio
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque el cuidador no sabe en donde se presta el servicio de consulta o vacunación.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron por no saber en donde prestan el servicio
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque no sabía donde prestaban el servicio, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
Cobertura de afiliación
cuantitativa
afiliación a la seguridad social en salud
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años que se encuentran afiliados al sistema de seguridad social en salud en el régimen contributivo o subsidiado
Porcentaje %
Número de niños y niñas menores de 6 años afiliados, sobre el total de niños y niñas menores de seis años encuestados * 100
131
Dimen-
sión Variable Tipo Definición Operacionalización Escala
Unidad de medida
Indicador
Cara
cte
rísti
cas d
e l
a O
fert
a
Le hacen esperar mucho
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque le hacen esperar mucho
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , porque le hacen esperar mucho
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque le hacen esperar mucho, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
Sitio de atención muy lejano
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque el sitio de atención es muy lejano
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron porque el sitio de atención es muy lejano
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque el sitio de atención es lejano, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No consiguió cita o se la dieron para fecha lejana
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque el cuidador no consiguió cita.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron por no haber conseguido la cita en una fecha próxima
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque no consiguió cita, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
No tenía dónde acudir
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque no tiene donde acudir.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron por no tener donde acudir
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque no tenía donde acudir, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
Mucho trámite en EPS/ARS/IPS
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque hay mucho trámite ante su entidad aseguradora o prestadora de su servicio de salud.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , porque considera que hay mucho trámite en la EPS/ARS/IPS
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud por mucho tramite en la EPS,ARS,IPS, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
Mala atención cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque hay mala atención.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron por descuido
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque hay mala atención, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de
132
Dimen-
sión Variable Tipo Definición Operacionalización Escala
Unidad de medida
Indicador
atención médica *100
No le cubrían o no autorizaron
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque la entidad aseguradora no lo cubre o autoriza.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , porque el sistema de salud no lo cubría
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque no le cubrían, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
Fue pero no lo atendieron/ no había vacuna
cuantitativa
El menor no ha usado el servicio preventivo/curativo porque no lo atendieron.
Porcentaje de niños y niñas menores de seis años no usó el servicio de atención médica , o no se vacunaron porque no lo atendieron
Porcentaje %
Número de niños y niñas que no usaron el servicio curativo/preventivo de salud porque no lo atendieron, sobre el total de niños y niñas que no usó el servicio de atención médica *100
Cara
cte
rísti
cas d
el
Ho
ga
r
Nivel educativo del cuidador
Continua Nivel educativo del cuidador
Número de años de escolaridad aprobados por el cuidador
Ordinal Promedio de años de educación aprobados por el cuidador
Hogar monoparental
cuantitativa Hogares que está compuesta por un solo miembro de la pareja sea hombre o mujer.
Porcentaje de hogares que declaran que el jefe o la jefe de hogar, no tiene conyugue o compañero o compañera
Porcentaje %
Número de hogares que niños y niñas declaran que el jefe o la jefe de hogar, no tiene conyugue o compañero o compañera, sobre el número total de hogares. *100
Tamaño del hogar cuantitativa Tamaño del hogar en
número de personas Número de personas en el hogar
Ordinal Número de personas por hogar
Nº de niños menores de 6 años en el hogar
cuantitativa niños y niñas menores de 6 años encontrados en el hogar en el momento de la encuesta
Número de niños y niñas menores de 6 años en el hogar
Ordinal
Número de niños y niñas menores de 6 años en el hogar, sobre el número total de personas en el hogar
Ocupación del jefe del hogar
cuantitativa Tarea o función que desempeña el jefe del hogar en su puesto de trabajo clasificado este en formal e informal
Porcentaje de hogares cuyo jefe de hogar se encuentra ocupado en una actividad de carácter formal.
Porcentaje %
Número de jefes de hogar que se encuentran ocupados en una actividad formal, sobre el total de jefes de hogar * 100
Índice de riqueza
cuantitativa Clasificación de población por quintiles de acuerdo a sus bienes patrimoniales y a las condiciones físicas de su vivienda
Ordinal 5
Categorías
133
CONSIDERACIONES SOBRE EL ÍNDICE DE CONCENTRACION
En una primera aproximación, en la presente investigación sobre la medición de
las desigualdades para el uso de los servicios de salud preventivo y curativo en
Colombia, se detectó que no existen diferencias significativas entre los grupos
poblacionales clasificados por su nivel de riqueza. Sin embargo, cuando se
examina las diferencias entre estos mismos grupos en el no uso de los servicios
de salud, los resultados cambian mostrando que se presentan disparidades en
contra de los niños y niñas más pobres del país.
En las investigaciones de referencia que sobre inequidad se han desarrollado en
el país y en el mundo, han estudiado variables de salud que miden algo
“negativo”, como puede ser la mortalidad infantil y las disparidades por anemia.
Las diferencias en el análisis de un indicador de salud que mide algo “positivo” o
algo “negativo”, radican en que se usa una población diferente en cada caso.
Cuando el indicador de salud analizado mide algo “negativo”, por ejemplo el no
uso a los serviciode salud, la construcción de la curva y del índice de
concentración se hace comparando la distribución en cada nivel de riqueza de
niños y niñas menores de 6 años que requirieron utilizar el servicio de salud en los
últimos 30 días (eje x), con la población que necesitando dicho servicio no lo usó
(eje y). En el cuadro 5.1, la curva de concentración se construye a partir de la
información de las columnas C y E, que corresponden a la distribución porcentual
de la población de menores de 6 años que necesitaron el servicio de salud y la
distribución porcentual de menores de 6 años que necesitando el servicio no lo
usaron.
Ahora bien, si el indicador de salud analizado es el usode los servicios de salud,
en la construcción de la curva de concentración se utiliza en el eje y, la población
que necesitando dicho servicio efectivamente lo utilizó. En el cuadro 5.1, la curva
de concentración se construye a partir de la distribución porcentual de la
población de menores de 6 años que necesitaron el servicio de salud (columna D)
y la distribución porcentual de menores de 6 años que necesitando el servicio lo
usaron (columna J), siendo este último la distribución del complemento del número
134
de menores de 6 años que necesitando el servicio no lo usaron, es decir la
columna H = B – E.
Como resultado de este ejemplo, se puede concluir que debido a que la gran
mayoría de la población de menores de 6 años en cualquiera de los niveles de
riqueza consultaron el servicio de salud cuando lo necesitaron, su distribución
porcentual es muy parecida a la presentada en la población total de menores de 6
años que necesitaron el servicio de salud (columna D y J), lo que ocultaría una
posible disparidad en el uso del servicio de salud por nivel de riqueza. Una
solución que varios autores han encontrado, es analizar el indicador de salud que
mide algo “negativo”, que por lo general, es una pequeña fracción de la población
total la que lo tiene, es este caso, se evidencia con mayor claridad disparidad en
el uso del servicio de salud por nivel de riqueza, en donde si se encuentran
marcadas diferencias en el indicador de salud (columnas D y G).
Cuadro 8-1Población de menores de 6 años que necesitaron el servicio de salud
Menores que necesitaron el servicio y lo usaron Menores que necesitaron el servicio y no usaron
A B C D E F G H I J
Nivel de
Riqueza
Número de
menores que
necesitaron el
servicio de salud
% de menores
que necesitaro
n el servicio de
salud
% acumulad
o de menores
que necesitaro
n el servicio de
salud
Número de menores
que necesitand
o el servicio y
no lo usaron
% de menores
que necesitand
o el servicio y
no lo usaron
% acumulado
de menores
que necesitand
o el servicio y
no lo usaron
Número de menores
que necesitand
o el servicio y lo usaron
% de menores
que necesitand
o el servicio y lo usaron
% acumulado
de menores
que necesitand
o el servicio y lo usaron
1 281,900 27 27 42,360 34 34 239,540 26 26
2 219,367 21 48 28,249 23 57 191,118 21 47
3 204,741 19 67 25,892 21 78 178,849 19 66
4 180,383 17 84 17,602 14 93 162,781 17 83
5 167,889 16 100 9,083 7 100 158,806 17 100
Total 1,054,280 100 123,186 100 931,094 100
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
135
Anexo 2 CUADROS DE RESULTADOS
136
Cuadro A2.1 - Condiciones de la vivienda y servicios públicos de los hogares con niños y niñas menores de seis años
Clasificación Tiene energía
eléctrica
Fuente de agua para beber Servicio sanitario Pisos Paredes
Acueducto público o comunal
pila o pozo con o sin bomba
Otra fuente
Inodoro conectado a
alcantarillado a pozo séptico
Otro tipo
mármol, o alfombra
baldosa madera cemento tierra bloque material
tapia pisada, adobe, otros
madera sin pare
Total Nacional 96,0 85,1 5,1 9,9 87,8 12,2 1,5 44,3 5,2 41,0 8,1 82,4 0,5 10,7 6,5 0,0
(0,2) (0,4) (0,2) (0,3) (0,3) (0,3) (0,2) (0,6) (0,2) (0,5) (0,3) (0,4) (0,1) (0,3) (0,3) (0,0)
Región
Atlántico 94,8 75,1 9,4 15,4 80,0 20,0 0,3 27,3 0,6 50,3 21,5 78,0 0,2 15,5 6,1 0,2
(0,4) (0,8) (0,5) (0,7) (0,8) (0,8) (0,1) (0,8) (0,2) (1,0) (0,8) (0,8) (0,1) (0,7) (0,5) (0,2)
Oriental 98,7 88,6 5,2 6,2 91,9 8,1 1,0 48,4 2,4 42,9 5,3 86,9 1,4 9,5 2,3 0,0
(0,3) (0,8) (0,5) (0,6) (0,7) (0,7) (0,3) (1,4) (0,4) (1,3) (0,6) (0,9) (0,4) (0,7) (0,4) (0,0)
Central 95,4 85,7 4,3 10,0 87,1 12,9 1,4 42,1 5,9 44,8 5,8 77,8 0,4 14,2 7,7 0,0
(0,5) (0,8) (0,5) (0,7) (0,7) (0,7) (0,4) (1,2) (0,4) (1,2) (0,5) (0,9) (0,1) (0,8) (0,6) (0,0)
Pacífica 91,6 80,9 3,6 15,5 83,0 17,0 0,6 44,6 14,5 36,8 3,5 74,8 0,2 10,1 14,9 0,0
(0,8) (1,0) (0,5) (0,9) (1,0) (1,0) (0,3) (1,4) (1,0) (1,4) (0,5) (1,2) (0,1) (0,8) (1,1) (0,0)
Bogotá 100,0 99,8 0,1 0,1 99,6 0,4 5,1 70,3 4,2 19,9 0,5 99,3 0,3 0,2 0,2 0,0
(0,0) (0,1) (0,1) (0,1) (0,2) (0,2) (0,8) (1,6) (0,7) (1,4) (0,2) (0,3) (0,2) (0,1) (0,2) (0,0)
Nuevos Departamentos
99,0 78,4 15,0 6,6 95,8 4,2 0,6 30,3 4,1 61,4 3,7 88,0 0,1 1,6 10,3 0,0
(0,2) (1,0) (0,8) (0,7) (0,5) (0,5) (0,4) (1,9) (0,5) (2,0) (0,6) (0,9) (0,1) (0,4) (0,9) (0,0)
Zona Geográfica
Urbano 99,7 (0,1)
94,6 1,3 4,1 96,9 3,1 2,0 56,7 3,4 35,3 2,6 92,3 0,3 4,8 2,5 0,0
(0,3) (0,1) (0,2) (0,2) (0,2) (0,2) (0,7) (0,2) (0,6) (0,2) (0,3) (0,1) (0,3) (0,2) (0,0)
Rural 86,2 (0,7)
58,8 15,3 25,9 62,6 37,4 0,1 11,5 9,8 55,8 22,8 55,9 0,9 26,2 16,9 0,2
(1,0) (0,7) (0,9) (1,0) (1,0) (0,1) (0,7) (0,6) (1,0) (0,8) (1,0) (0,2) (0,9) (0,8) (0,2)
Tamaño de la cabecera
> 500mil 99,9 98,6 0,2 1,2 98,4 1,7 3,1 67,0 2,2 26,5 1,2 96,9 0,3 1,8 1,0 0,0
(0,1) (0,2) (0,1) (0,2) (0,2) (0,2) (0,4) (1,1) (0,3) (1,0) (0,2) (0,4) (0,1) (0,3) (0,2) (0,0)
200mil a 98,9 93,5 1,7 4,8 96,0 4,1 1,7 52,2 5,6 37,1 3,4 88,6 0,2 8,5 2,3 0,3
(0,4) (0,7) (0,4) (0,7) (0,7) (0,7) (0,5) (1,5) (0,8) (1,4) (0,6) (1,1) (0,1) (0,9) (0,6) (0,3)
50mil a 97,9 82,9 7,6 9,5 89,1 10,9 1,0 51,6 2,6 39,6 5,0 86,9 0,7 6,5 5,9 0,0
(0,5) (1,2) (1,0) (0,8) (0,9) (0,9) (0,5) (1,6) (0,4) (1,6) (0,7) (1,1) (0,2) (0,7) (0,8) (0,0)
5mil a 5 92,3 71,8 10,0 18,3 76,8 23,2 0,4 24,1 5,9 52,9 16,7 71,3 0,6 16,6 11,4 0,0
(0,5) (0,8) (0,5) (0,7) (0,7) (0,7) (0,1) (0,8) (0,4) (0,9) (0,7) (0,8) (0,2) (0,7) (0,6) (0,0)
<5 mil 89,0 71,8 7,9 20,4 73,4 26,7 0,1 15,0 14,2 56,7 14,1 57,4 0,6 27,5 14,6 0,0
(1,2) (1,4) (0,8) (1,4) (1,5) (1,5) (0,1) (1,1) (1,3) (1,6) (1,1) (1,6) (0,3) (1,4) (1,3) (0,0)
Quintil
1 82,3 54,4 15,5 30,1 56,3 43,7 0,0 3,2 15,0 47,8 34,0 41,1 0,7 32,7 25,3 0,2
(0,9) (1,0) (0,8) (1,0) (1,0) (1,0) (0,0) (0,4) (0,8) (1,1) (1,0) (1,1) (0,2) (1,0) (1,0) (0,2)
2 99,9 88,3 3,9 7,7 92,9 7,2 0,5 20,1 5,4 72,3 1,7 86,3 0,5 10,3 2,9 0,0
(0,1) (0,7) (0,4) (0,6) (0,5) (0,5) (0,3) (1,0) (0,6) (1,1) (0,3) (0,8) (0,2) (0,7) (0,4) (0,0)
3 100,0 94,1 2,2 3,7 97,7 2,3 0,7 44,8 1,8 52,5 0,2 95,3 0,9 3,4 0,5 0,0
(0,0) (0,6) (0,4) (0,4) (0,3) (0,3) (0,3) (1,3) (0,3) (1,3) (0,1) (0,6) (0,3) (0,5) (0,1) (0,0)
4 100,0 97,6 0,5 1,8 99,3 0,7 1,8 71,2 1,3 25,6 0,0 97,1 0,2 2,6 0,1 0,0
(0,0) (0,3) (0,1) (0,3) (0,2) (0,2) (0,4) (1,2) (0,3) (1,1) (0,0) (0,5) (0,1) (0,5) (0,0) (0,0)
5 100,0 98,1 0,7 1,3 99,9 0,1 4,6 90,2 0,6 4,6 0,0 99,5 0,1 0,2 0,2 0,0 (0,0) (0,4) (0,3) (0,3) (0,1) (0,1) (0,7) (0,9) (0,2) (0,5) (0,0) (0,2) (0,0) (0,1) (0,1) (0,0)
137
Cuadro A2.1 (continuación) Condiciones de la vivienda y servicios públicos de los hogares con niños y niñas menores de seis años
Clasificación
Combustible para cocinar Eliminación de basuras
gas natural gas en cilindro
kerosene o carbón mineral o material
de desecho
electricidad leña, madera
no cocinan la recogen servicio aseo
la recogen servicio informal
La entierran
La tiran al río, caño,
La tiran al patio,
lote,
la quema
Total Nacional 42,0 36,5 0,5 3,9 16,6 0,5 76,1 2,1 1,3 2,0 5,3 13,2
(0,5) (0,5) (0,1) (0,3) (0,4) (0,1) (0,4) (0,1) (0,1) (0,2) (0,2) (0,3)
Región
Atlántico 56,3 16,0 0,3 1,7 24,9 0,8 59,6 4,1 0,9 2,8 8,7 24,0
(0,9) (0,6) (0,1) (0,2) (0,8) (0,2) (0,9) (0,3) (0,2) (0,3) (0,5) (0,8)
Oriental 36,6 44,9 1,0 0,5 16,5 0,5 76,3 0,5 1,6 0,2 4,5 17,0
(1,2) (1,2) (0,2) (0,3) (0,9) (0,2) (1,0) (0,2) (0,3) (0,1) (0,5) (0,9)
Central 22,2 52,5 0,3 9,1 15,7 0,3 78,5 1,2 1,8 1,4 3,7 13,5
(0,9) (1,2) (0,1) (0,8) (0,7) (0,1) (0,9) (0,2) (0,3) (0,3) (0,4) (0,7)
Pacífica 24,6 45,2 0,5 6,4 22,9 0,4 71,3 4,3 2,4 5,7 9,2 7,1
(1,1) (1,4) (0,3) (0,7) (1,1) (0,2) (1,2) (0,5) (0,4) (0,7) (0,7) (0,8)
Bogotá 78,6 19,7 0,8 0,5 0,1 0,3 99,5 0,3 0,1 0,0 0,0 0,1
(1,3) (1,3) (0,3) (0,2) (0,1) (0,2) (0,2) (0,2) (0,1) (0,0) (0,0) (0,1)
Nuevos Departamentos 26,5 66,9 0,7 0,2 4,3 1,4 97,7 0,2 0,1 0,0 0,3 1,7
(1,6) (1,6) (0,1) (0,1) (0,4) (0,3) (0,2) (0,1) (0,0) (0,0) (0,1) (0,2)
Urbano
56,0 36,1 0,5 4,4 2,5 0,5 95,0 1,4 0,1 0,9 1,0 1,6
(0,6) (0,6) (0,1) (0,3) (0,2) (0,1) (0,2) (0,1) (0,0) (0,1) (0,1) (0,1)
Rural
3,4 37,6 0,7 2,6 55,3 0,5 23,9 4,1 4,7 5,1 17,0 45,2
(0,3) (1,0) (0,1) (0,3) (1,0) (0,2) (0,9) (0,4) (0,4) (0,5) (0,7) (1,0)
> 500mil
70,2 22,8 0,5 5,9 0,3 0,3 99,1 0,4 0,0 0,0 0,1 0,3 (1,0) (0,9) (0,2) (0,5) (0,1) (0,1) (0,2) (0,1) (0,0) (0,0) (0,0) (0,1)
200mil a 55,2 34,9 0,7 4,1 4,8 0,4 91,3 0,3 1,3 1,1 1,8 4,2 (1,5) (1,4) (0,4) (0,8) (0,6) (0,1) (0,9) (0,1) (0,4) (0,5) (0,4) (0,6)
50mil a 38,6 48,3 0,5 4,5 7,8 0,3 81,9 2,5 1,5 2,0 4,0 8,0 (1,4) (1,5) (0,1) (0,9) (0,8) (0,1) (1,1) (0,4) (0,4) (0,4) (0,6) (0,8)
5mil a 5 20,5 46,6 0,6 1,4 30,2 0,7 55,8 2,7 1,9 3,9 8,8 26,9 (0,7) (0,9) (0,1) (0,2) (0,8) (0,1) (0,9) (0,3) (0,2) (0,3) (0,5) (0,8)
<5 mil 2,1 39,1 0,3 3,6 54,3 0,7 34,9 7,3 3,5 3,9 17,5 32,9
(0,5) (1,5) (0,1) (0,5) (1,5) (0,3) (1,4) (0,7) (0,6) (0,9) (1,2) (1,4) Quintil
1
11,6 28,1 1,5 2,7 55,1 1,1 32,1 2,1 3,5 6,2 16,9 39,3 (0,6) (0,9) (0,3) (0,4) (1,0) (0,2) (1,0) (0,3) (0,4) (0,6) (0,8) (1,0)
2 34,5 45,3 0,4 4,5 14,9 0,4 73,5 3,6 1,9 1,7 4,7 14,5 (1,1) (1,1) (0,1) (0,6) (0,8) (0,1) (1,0) (0,4) (0,3) (0,4) (0,4) (0,8)
3 47,6 45,0 0,4 4,1 2,6 0,3 90,0 2,8 0,5 0,8 1,5 4,4 (1,2) (1,2) (0,1) (0,6) (0,4) (0,1) (0,7) (0,4) (0,2) (0,2) (0,3) (0,5)
4 58,3 36,4 0,2 4,0 0,9 0,3 97,1 1,1 0,2 0,1 0,4 1,2 (1,3) (1,2) (0,1) (0,6) (0,2) (0,1) (0,3) (0,2) (0,1) (0,0) (0,1) (0,2)
5 66,7 28,5 0,1 4,5 0,0 0,2 98,9 0,7 0,0 0,2 0,1 0,1 (1,4) (1,3) (0,1) (0,7) (0,0) (0,1) (0,2) (0,2) (0,0) (0,1) (0,1) (0,1)
138
Cuadro A2.1 (continuación) Condiciones de la vivienda y servicios públicos de los hogares con niños y niñas menores de seis años
Clasificación
Tipo de vivienda Número de cuartos para dormir % de hogares en
hacinamiento
Tener bienes duraderos
Cas
a
Ap
arta
men
to
Cu
arto
(s)
en
inq
uili
nat
o
cuar
to(s
) en
otr
o t
ipo
de
estr
uct
ura
Otr
o t
ipo
de
vivi
end
a
1 c
uar
to
2 c
uar
tos
3 c
uar
tos
4 o
más
cu
arto
s
Rad
io
TV
Nev
era
Lava
do
ra
Co
mp
uta
do
r
Mo
to
Car
ro
DV
D
Tvca
ble
Total Nacional 76,1 21,0 1,2 1,6 0,1 28,0 40,7 22,5 8,8 42,0 73,8 86,7 65,7 29,8 11,6 13,9 7,4 35,2 38,6 (0,5) (0,5) (0,1) (0,1) (0,1) (0,5) (0,5) (0,5) (0,3) (0,5) (0,5) (0,4) (0,5) (0,5) (0,4) (0,4) (0,3) (0,5) (0,5)
Región
Atlántico 83,4 13,7 0,5 2,0 0,4 35,9 37,2 20,9 6,1 56,2 59,3 80,4 56,6 27,3 7,5 14,0 4,5 29,0 26,2
(0,7) (0,7) (0,1) (0,3) (0,2) (0,9) (0,9) (0,7) (0,5) (0,9) (0,9) (0,8) (0,9) (0,8) (0,5) (0,6) (0,4) (0,8) (0,8)
Oriental 83,2 14,6 0,6 1,6 0,0 26,2 41,7 24,1 8,1 39,2 80,0 89,6 69,2 24,8 9,4 15,9 8,9 33,0 30,5
(1,1) (1,1) (0,2) (0,4) (0,0) (1,1) (1,3) (1,1) (0,8) (1,3) (1,0) (0,8) (1,2) (1,2) (0,8) (1,0) (0,8) (1,3) (1,2)
Central 73,2 25,1 0,9 0,8 0,0 22,6 44,4 22,9 10,1 35,4 78,7 86,4 72,0 31,4 12,9 15,5 6,9 32,8 44,7
(1,1) (1,1) (0,2) (0,2) (0,0) (1,0) (1,2) (0,9) (0,8) (1,1) (0,9) (0,8) (1,0) (1,1) (0,9) (0,9) (0,6) (1,1) (1,2)
Pacífica 85,2 13,0 0,6 1,3 0,0 26,7 38,5 23,3 11,5 39,9 73,8 82,9 60,9 24,3 11,4 15,8 8,5 37,5 43,2
(1,0) (1,0) (0,2) (0,2) (0,0) (1,2) (1,4) (1,3) (0,9) (1,3) (1,2) (1,0) (1,2) (1,2) (1,0) (1,0) (0,8) (1,4) (1,3)
Bogotá 49,6 43,4 4,3 2,6 0,1 27,3 41,9 21,8 9,0 36,7 80,5 96,7 69,7 42,8 18,3 4,3 9,3 49,0 50,7
(1,8) (1,8) (0,8) (0,5) (0,1) (1,5) (1,7) (1,4) (1,0) (1,6) (1,3) (0,6) (1,5) (1,7) (1,3) (0,6) (1,0) (1,7) (1,7)
Nuevos Departamentos 85,4 10,3 2,7 1,6 0,0 36,6 35,6 20,5 7,4 43,5 70,7 90,7 72,2 28,5 15,9 36,1 8,9 28,6 51,2
(1,4) (1,2) (0,6) (0,4) (0,0) (1,8) (1,7) (1,5) (0,8) (1,8) (1,6) (1,0) (1,6) (1,7) (1,5) (1,8) (1,2) (1,7) (1,8)
Zona Geográfica
Urbano 68,3 28,2 1,6 1,8 0,0 25,2 40,4 24,2 10,2 36,6 76,5 93,5 74,5 37,8 15,5 15,6 9,1 42,6 49,6 (0,7) (0,7) (0,2) (0,2) (0,0) (0,5) (0,7) (0,6) (0,4) (0,6) (0,5) (0,3) (0,6) (0,7) (0,5) (0,5) (0,4) (0,7) (0,7)
Rural 96,8 1,8 0,1 1,0 0,3 35,7 41,5 17,9 4,8 56,9 66,3 67,9 41,3 7,6 1,1 9,2 2,6 14,7 8,3 (0,4) (0,3) (0,1) (0,2) (0,2) (1,0) (1,0) (0,8) (0,4) (1,0) (0,9) (0,9) (1,0) (0,5) (0,2) (0,6) (0,3) (0,7) (0,5)
Tamaño de cabecera
> 500mil 57,2 38,3 2,4 2,0 0,1 25,5 40,0 23,8 10,7 36,6 79,1 94,9 75,7 43,3 17,4 11,0 9,9 48,7 49,9
(1,2) (1,1) (0,4) (0,3) (0,1) (0,9) (1,1) (0,9) (0,7) (1,0) (0,9) (0,5) (0,9) (1,1) (0,9) (0,7) (0,7) (1,1) (1,1)
200mil a 67,6 28,8 1,3 1,9 0,4 24,3 37,3 27,8 10,7 35,7 76,6 92,1 76,8 38,2 17,9 18,5 9,4 44,9 49,9
(1,5) (1,4) (0,3) (0,4) (0,3) (1,2) (1,4) (1,4) (0,9) (1,4) (1,2) (0,8) (1,2) (1,4) (1,2) (1,1) (0,8) (1,5) (1,5)
50mil a 78,8 17,6 0,9 2,7 0,0 24,4 41,4 23,8 10,4 37,2 73,8 91,3 71,6 33,7 12,9 19,5 8,8 39,3 43,1
(1,4) (1,3) (0,3) (0,5) (0,0) (1,3) (1,5) (1,3) (1,1) (1,5) (1,4) (0,9) (1,4) (1,5) (1,2) (1,2) (1,0) (1,6) (1,6)
5mil a 5 90,9 7,7 0,4 0,8 0,1 32,2 42,5 19,6 5,7 49,6 67,1 78,4 55,7 17,2 5,1 14,1 4,1 21,4 27,2
(0,6) (0,5) (0,1) (0,1) (0,1) (0,8) (0,9) (0,7) (0,4) (0,9) (0,8) (0,7) (0,9) (0,7) (0,4) (0,6) (0,4) (0,7) (0,8)
<5 mil 97,5 1,6 0,2 0,7 0,0 33,2 41,3 18,5 7,0 51,3 72,1 71,5 40,9 7,2 2,5 9,4 4,5 14,3 15,5
(0,4) (0,4) (0,1) (0,2) (0,0) (1,5) (1,5) (1,2) (0,8) (1,6) (1,4) (1,5) (1,5) (0,8) (0,5) (1,0) (0,6) (1,0) (1,1)
Quintil
1 92,7 3,5 0,9 2,5 0,5 48,6 37,1 11,4 2,8 73,8 49,9 48,7 15,2 1,9 0,1 2,9 0,2 4,7 3,2 (0,6) (0,4) (0,2) (0,3) (0,2) (1,1) (1,1) (0,7) (0,3) (1,0) (1,1) (1,1) (0,8) (0,3) (0,1) (0,3) (0,1) (0,5) (0,4)
2 81,9 12,8 2,8 2,4 0,1 41,4 39,5 14,7 4,4 59,6 61,0 90,4 47,8 5,6 0,4 7,5 0,8 12,5 14,9 (1,0) (0,9) (0,5) (0,4) (0,1) (1,2) (1,2) (0,8) (0,5) (1,2) (1,2) (0,7) (1,2) (0,5) (0,1) (0,6) (0,2) (0,7) (0,8)
3 73,1 23,2 1,4 2,3 0,0 26,2 46,0 21,6 6,2 37,3 76,5 98,4 76,8 13,9 1,5 9,5 2,1 26,2 32,8 (1,2) (1,2) (0,3) (0,4) (0,0) (1,1) (1,2) (1,0) (0,6) (1,2) (1,1) (0,3) (1,1) (0,8) (0,3) (0,6) (0,4) (1,1) (1,1)
4 65,3 33,1 0,9 0,7 0,0 16,6 46,0 28,7 8,8 28,0 88,8 99,8 94,0 44,2 7,0 18,6 5,0 52,2 59,5 (1,3) (1,3) (0,3) (0,2) (0,0) (0,9) (1,3) (1,2) (0,7) (1,2) (0,8) (0,1) (0,7) (1,3) (0,6) (0,9) (0,5) (1,3) (1,3)
5 67,2 32,3 0,4 0,1 0,0 5,3 35,0 37,3 22,4 8,6 94,7 100,0 99,1 85,9 50,6 32,0 29,7 83,3 85,9 (1,4) (1,4) (0,3) (0,1) (0,0) (0,6) (1,3) (1,4) (1,3) (0,8) (0,6) (0,0) (0,2) (1,0) (1,4) (1,3) (1,3) (1,1) (1,0)
( ) Error Estándar. Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
139
Cuadro A2.2 Proporción de hogares con jefatura femenina, hogares monoparental y hogares monoparental con jefatura femenina
Clasificación
TOTAL NACIONAL
HOGARES CON MENORES DE 0 A 6 AÑOS
Proporción de hogares
Proporción de hogares
Con jefatura femenina Monoparetal Monoparental con jefatura
femenina
Con jefatura Femenina Monoparetal Monoparental con jefatura femenina
Total Nacional 33,4 38,5 73,8
27,7 25,2 86,8
(0,3) (0,3) (0,5)
(0,5) (0,5) (0,8)
Región
Atlántica 31,0 34,4 76,3
26,5 24,3 86,3
(0,5) (0,6) (0,9)
(0,8) (0,8) (1,4)
Oriental 30,7 34,9 74,9
26,3 23,6 86,7
(0,7) (0,7) (1,1)
(1,2) (1,1) (1,8)
Central 35,5 41,4 73,5
28,0 25,6 87,1
(0,6) (0,7) (0,9)
(1,0) (1,0) (1,6)
Pacífica 32,9 40,9 70,8
25,7 25,5 84,1
(0,8) (0,8) (1,3)
(1,2) (1,2) (2,1)
Bogotá 35,7 39,5 73,8
32,5 27,5 89,1
(0,9) (0,9) (1,4)
(1,6) (1,5) (2,1)
Nuevos Departamentos 35,2 40,7 73,0
32,4 27,7 91,9
(1,1) (1,2) (1,6)
(1,7) (1,6) (1,5)
Zona
Urbano 36,0 40,3 75,8
30,6 27,1 86,3
(0,4) (0,4) (0,5)
(0,6) (0,6) (0,9)
Rural 24,0 32,1 64,5
19,7 20,1 81,2
(0,6) (0,6) (1,2)
(0,8) (0,8) (1,8)
Tamaño de la cabecera
> 500mil 35,6 40,3 74,3
30,3 26,4 86,9
(0,6) (0,6) (1,0)
(1,0) (1,0) (1,4)
200mil a 36,0 40,4 76,9
30,2 27,1 89,7
(0,8) (0,8) (1,0)
(1,4) (1,3) (1,8)
50mil a 34,9 39,0 75,7
30,0 26,6 88,1
(0,9) (0,9) (1,3)
(1,4) (1,4) (2,1)
5mil a 5 30,5 36,1 71,8
25,0 23,5 86,1
(0,5) (0,5) (0,8)
(0,8) (0,7) (1,3)
<5 mil 26,4 34,5 68,3
21,3 22,1 81,7
(0,8) (0,9) (1,5)
(1,3) (1,3) (2,7)
Quintil de riqueza
1 29,0 38,7 64,8
24,8 23,9 85,8
(0,7) (0,8) (1,3)
(0,9) (0,9) (1,6)
2 34,4 42,4 70,4
29,1 27,5 84,7
(0,7) (0,7) (1,0)
(1,1) (1,1) (1,7)
3 35,0 39,3 75,4
30,4 27,3 89,0
(0,7) (0,7) (1,0)
(1,2) (1,1) (1,6)
4 36,4 40,5 77,5
28,7 25,4 88,3
(0,7) (0,7) (1,0)
(1,2) (1,1) (1,7)
5 31,6 33,6 77,7
25,8 22,4 85,8
(0,7) (0,7) (1,1)
(1,3) (1,2) (2,1)
( ) Error Estándar. Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
140
Cuadro A2.3 Cuidado del niño o niña de 0-6 años, durante la última semana anterior a la encuesta
Estratificación Hogares que tienen hijos menores de
seis años
Entre semana, ¿quién cuida a los hijos?
el padre la madre ambos otras
personas nadie
Total Nacional 66,8 1,8 71,1 11,1 15,7 0,3
(0,6) (0,2) (0,7) (0,5) (0,6) (0,1)
Región
Atlántica 63,7 1,5 75,8 10,3 12,3 0,2
(0,9) (0,3) (1,0) (0,7) (0,8) (0,1)
Oriental 68,8 2,0 73,3 10,8 13,6 0,3
(1,3) (0,5) (1,7) (1,2) (1,5) (0,2)
Central 66,4 1,8 71,5 10,6 15,9 0,2
(1,1) (0,4) (1,4) (0,9) (1,1) (0,1)
Pacífica 65,0 1,6 69,5 14,7 13,9 0,3
(1,6) (0,6) (1,7) (1,3) (1,3) (0,2)
Bogotá 71,4 2,1 63,2 9,6 24,5 0,6
(1,6) (0,7) (2,1) (1,3) (1,9) (0,3)
Nuevos Departamentos
69,9 2,4 73,8 10,5 12,8 0,5
(1,8) (0,6) (1,9) (1,4) (1,4) (0,2)
Zona
Urbano
67,2 2,0 67,2 11,4 19,0 0,3
(0,7) (0,3) (0,8) (0,6) (0,7) (0,1)
Rural
65,6 1,3 81,9 10,2 6,5 0,2
(1,0) (0,3) (1,0) (0,8) (0,6) (0,1)
Tamaño de la cabecera
> 500mil 67,7 2,0 64,6 10,4 22,6 0,4
(1,1) (0,4) (1,4) (0,9) (1,3) (0,1)
200mil a 64,9 2,8 69,6 9,1 18,1 0,4
(1,7) (0,8) (1,8) (1,1) (1,5) (0,2)
50mil a 66,2 1,5 69,8 13,6 15,1 0,1
(1,5) (0,5) (1,9) (1,5) (1,4) (0,0)
5mil a 5 66,1 1,4 76,4 11,8 10,1 0,3
(0,9) (0,2) (1,0) (0,8) (0,7) (0,1)
<5 mil 68,6 1,4 81,0 10,8 6,8 0,1
(1,5) (0,5) (1,5) (1,3) (0,9) (0,1)
Quintil de riqueza
1 66,6 1,5 82,5 8,4 7,5 0,1
(1,0) (0,5) (1,1) (0,7) (0,8) (0,0)
2 66,8 1,1 77,1 10,1 11,4 0,4
(1,1) (0,3) (1,3) (0,9) (1,0) (0,2)
3 67,8 1,7 70,0 11,2 16,8 0,3
(1,3) (0,4) (1,5) (1,1) (1,2) (0,2)
4 66,6 2,2 65,9 11,1 20,4 0,4
(1,3) (0,5) (1,6) (1,0) (1,4) (0,2)
5 65,9 2,6 58,5 15,1 23,6 0,3
(1,4) (0,6) (1,9) (1,4) (1,7) (0,2)
( ) Error estándar Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
141
Cuadro A2.4 Máximo nivel educativo del cuidador del niño y niña de 0-6 años
Estratificación sin
educación primaria secundaria técnico universidad no sabe
Total Nacional 56,4 18,3 20,0 2,8 1,8 0,7
(0,9) (0,7) (0,7) (0,2) (0,2) (0,1)
Región
Atlántica 51,0 16,7 25,2 3,8 2,9 0,4
(1,5) (1,0) (1,3) (0,4) (0,4) (0,1)
Oriental 82,2 8,8 7,4 0,8 0,4 0,4
(1,9) (1,2) (1,1) (0,3) (0,1) (0,2)
Central 49,2 22,7 23,5 2,3 1,7 0,6
(2,0) (1,4) (1,5) (0,6) (0,3) (0,2)
Pacífica 40,5 28,1 24,7 3,3 2,3 1,1
(2,3) (2,1) (1,8) (0,6) (0,5) (0,4)
Bogotá 61,1 14,5 17,2 4,2 1,6 1,5
(2,9) (1,7) (2,1) (1,0) (0,5) (0,5)
Nuevos Departamentos
66,3 13,0 15,7 2,2 1,8 1,0
(2,8) (1,6) (1,5) (0,5) (0,6) (0,4)
Zona
Urbano
57,8 13,6 21,5 3,7 2,5 0,9
(1,2) (0,6) (0,8) (0,4) (0,2) (0,2)
Rural
53,4 28,2 16,8 0,7 0,4 0,4
(1,7) (1,5) (1,1) (0,1) (0,1) (0,2)
Tamaño de la cabecera
> 500mil 59,2 13,0 20,6 4,1 1,9 1,3
(1,8) (1,0) (1,4) (0,6) (0,4) (0,3)
200mil a 62,9 12,6 17,6 3,8 2,9 0,2
(2,5) (1,5) (1,7) (0,9) (0,6) (0,1)
50mil a 56,2 17,6 21,6 1,9 2,3 0,3
(2,9) (2,1) (2,1) (0,4) (0,5) (0,1)
5mil a 5 51,6 23,5 21,1 1,8 1,4 0,6
(1,6) (1,2) (1,2) (0,3) (0,3) (0,1)
<5 mil 55,3 24,5 16,8 1,7 1,0 0,7
(2,6) (2,0) (1,6) (0,5) (0,3) (0,5)
Quintil de riqueza
1 51,5 29,5 17,4 0,7 0,3 0,7
(1,7) (1,5) (1,2) (0,2) (0,1) (0,3)
2 57,9 20,2 19,6 1,3 0,6 0,4
(1,7) (1,3) (1,2) (0,3) (0,2) (0,2)
3 59,2 13,9 21,5 3,1 1,6 0,7
(1,7) (1,0) (1,3) (0,5) (0,4) (0,2)
4 57,5 12,0 23,0 3,8 2,9 0,8
(1,9) (1,1) (1,5) (0,7) (0,5) (0,3)
5 58,5 8,7 20,0 6,7 5,1 1,0
(1,9) (1,0) (1,6) (1,0) (0,7) (0,4)
( ) Error estándar Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
142
Cuadro A2.5 Tipo de trabajodel jefe del hogar
Estratificación
Total hogares Jefes y jefas de hogares
Jefes y jefas de hogares con menores de 6 años
Informales Formales Informales Formales
Total Nacional 68,2 31,9 67,5 32,6
(0,6) (0,6) (1,0) (1,0)
Región
Atlántica
74,7 25,3 71,3 28,7
(1,0) (1,0) (1,6) (1,6)
Oriental 74,1 25,9 73,2 26,8
(1,3) (1,3) (2,2) (2,2)
Central 66,5 33,5 64,4 35,6
(1,2) (1,2) (2,2) (2,2)
Pacífica 71,9 28,2 76,8 23,2
(1,4) (1,4) (2,2) (2,2)
Bogotá 54,1 45,9 50,0 50,0
(1,8) (1,8) (3,1) (3,1)
Nuevos Departamentos
71,4 28,6 72,3 27,7
(1,7) (1,7) (2,9) (2,9)
Zona
Urbana
61,9 38,1 60,0 40,0
(0,7) (0,7) (1,2) (1,2)
Rural 88,9 11,1 88,2 11,9
(0,7) (0,7) (1,2) (1,2)
Sexo
Hombre
68,6 31,4 67,1 32,9
(0,7) (0,7) (1,1) (1,1)
Mujer 66,7 33,3 69,1 30,9
(1,1) (1,1) (2,1) (2,1)
Tamaño de la cabecera
> 500mil 56,8 43,2 55,1 44,9
(1,2) (1,2) (2,1) (2,1)
200mil a 65,6 34,4 62,3 37,7
(1,5) (1,5) (2,8) (2,8)
50mil a 63,8 36,3 57,9 42,1
(1,7) (1,7) (2,9) (2,9)
5mil a 5 78,6 21,5 79,0 21,1
(0,8) (0,8) (1,3) (1,3)
<5 mil 89,2 10,8 90,1 9,9
(1,1) (1,1) (1,7) (1,7)
Quintil de riqueza
1 90,5 9,5 89,4 10,6
(0,8) (0,8) (1,2) (1,2)
2 78,5 21,5 73,0 27,0
(1,1) (1,1) (2,1) (2,1)
3 71,5 28,5 66,5 33,5
(1,2) (1,2) (2,2) (2,2)
4 61,3 38,8 59,2 40,8
(1,4) (1,4) (2,5) (2,5)
5 48,7 51,4 45,1 54,9
(1,4) (1,4) (2,7) (2,7)
( ) Error Estándar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
143
Cuadro A2.6 Porcentajes de hogares afiliados al SGSSS, en los hogares con niños y niñas menores de seis años Clasificación seguro social fuerzas M. Ecopet Magisterio EPS Régimen subsidiado otra entidad carta de desplazado ninguna no sabe
Total Nacional 3,5 1,6 0,1 1,1 26,8 41,3 2,4 0,7 21,5 1,1
(0,1) (0,1) (0,0) (0,0) (0,2) (0,2) (0,1) (0,0) (0,2) (0,1)
Región
Atlántica 2,6 1,1 0,0 1,4 18,7 41,1 2,4 0,3 31,2 1,1
(0,1) (0,1) (0,0) (0,1) (0,3) (0,4) (0,1) (0,0) (0,4) (0,1)
Oriental 3,5 2,0 0,3 1,3 27,0 48,8 0,5 0,8 14,9 0,9
(0,2) (0,2) (0,1) (0,1) (0,5) (0,6) (0,1) (0,1) (0,4) (0,1)
Central 3,2 1,7 0,0 1,1 29,0 44,6 3,2 0,5 15,9 0,8
(0,2) (0,1) (0,0) (0,1) (0,5) (0,5) (0,1) (0,1) (0,4) (0,1)
Pacífica 3,1 1,1 0,0 0,8 20,9 40,9 4,6 0,4 26,5 1,7
(0,2) (0,1) (0,0) (0,1) (0,5) (0,6) (0,2) (0,1) (0,6) (0,2)
Bogotá 5,8 2,2 0,0 0,4 44,4 26,3 0,7 1,8 16,9 1,5
(0,4) (0,2) (0,0) (0,1) (0,8) (0,7) (0,1) (0,2) (0,6) (0,2)
Orinoquia y amazonia 2,6 2,5 0,0 2,1 22,7 50,0 4,4 0,4 14,7 0,6
(0,2) (0,2) (0,0) (0,2) (0,7) (0,8) (0,3) (0,1) (0,6) (0,1)
Zona
Urbano 7,7 2,1 0,1 1,7 37,4 30,2 1,2 0,5 17,7 1,4
(0,1) (0,1) (0,0) (0,0) (0,2) (0,2) (0,0) (0,0) (0,1) (0,0)
Rural 2,1 0,4 0,0 0,9 8,8 57,6 5,3 0,3 23,4 1,2
(0,1) (0,0) (0,0) (0,1) (0,2) (0,3) (0,1) (0,0) (0,3) (0,1)
Sexo
Hombre 3,2 1,7 0,1 1,0 27,1 39,8 2,4 0,6 22,7 1,4
(0,1) (0,1) (0,0) (0,1) (0,3) (0,3) (0,1) (0,1) (0,3) (0,1)
Mujer 3,7 1,5 0,1 1,2 26,5 42,6 2,4 0,7 20,4 0,9
(0,1) (0,1) (0,0) (0,1) (0,3) (0,3) (0,1) (0,1) (0,3) (0,1)
Tamaño de la cabecera
> 500mil
4,9 2,0 0,0 0,6 40,8 29,7 0,6 0,9 19,1 1,4
(0,2) (0,1) (0,0) (0,1) (0,5) (0,4) (0,1) (0,1) (0,4) (0,1)
201mil a 501 mil 5,0 2,1 0,0 0,7 35,0 31,2 1,8 1,3 21,7 1,3
(0,3) (0,1) (0,0) (0,1) (0,6) (0,6) (0,2) (0,1) (0,6) (0,2)
50mil a 200 4,4 1,9 0,2 1,4 31,6 39,3 1,9 0,4 17,9 1,0
(0,3) (0,2) (0,1) (0,2) (0,7) (0,6) (0,1) (0,1) (0,5) (0,1)
5mil a 50 mil 1,7 1,3 0,1 1,5 13,8 51,5 3,9 0,4 25,1 0,7
(0,1) (0,1) (0,0) (0,1) (0,3) (0,4) (0,1) (0,1) (0,3) (0,1)
<5 mil 1,1 0,3 0,0 1,6 6,3 61,7 5,1 0,2 22,4 1,4
(0,1) (0,1) (0,0) (0,2) (0,3) (0,7) (0,3) (0,1) (0,6) (0,1)
Quintil de riqueza
1
0,3 0,2 0,0 0,2 3,5 57,1 4,7 0,7 32,3 1,1
(0,0) (0,0) (0,0) (0,0) (0,2) (0,4) (0,2) (0,1) (0,4) (0,1)
2 1,6 0,6 0,0 0,6 13,2 56,0 2,6 1,7 23,0 0,7
(0,1) (0,1) (0,0) (0,1) (0,4) (0,5) (0,1) (0,2) (0,4) (0,1)
3 4,0 1,1 0,0 1,0 24,4 45,9 1,5 0,7 20,2 1,2
(0,2) (0,1) (0,0) (0,1) (0,5) (0,5) (0,1) (0,1) (0,4) (0,1)
4 5,2 2,3 0,1 1,2 40,1 30,4 1,9 0,2 17,4 1,2
(0,3) (0,2) (0,0) (0,1) (0,6) (0,5) (0,2) (0,0) (0,4) (0,1)
5 7,2 4,2 0,2 2,6 59,2 12,6 0,9 0,1 11,6 1,4
(0,3) (0,2) (0,1) (0,2) (0,6) (0,4) (0,1) (0,0) (0,4) (0,2)
( ) Error Estándar
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007
144
Anexo 3 Curvas e Índices de Concentración Para Servicio Preventivo
145
Curva de concentración de no uso del servicio preventivo – vacuna para la edad DPT para niños y niñas menores de seis años
Total País Por sexo
IC Error
estándar P-valor
DPT -0,222 0,024 0,000
IC Error estándar P-valor
Niños -0,181 0,032 0,00
Niñas -0,264 0,030 0,00
Por región
Región
IC Error estándar P-valor
Pacífica -0,356 0,044 0,00
Atlántica -0,297 0,037 0,00
Oriental -0,141 0,049 0,00
Central -0,133 0,048 0,01
Nuevos Departamentos -0,059 0,061 0,34
Bogotá -0,048 0,071 0,50
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de D
PT
pa
ra la e
da
d
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 2 meses a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
No Vacuna DPT Equidad
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
o s
in la
do
sis
de D
PT
pa
ra la e
da
d
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 2 meses a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
Niños Niñas
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de D
PT
pa
ra la e
da
d
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 2 meses a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
Atlántica Oriental
Central Pacífica
Bogotá Nuevos departamentos -0,60
-0,50
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
BogotáNuevos
Departamentos Central Oriental Atlántica Pacífica
146
Por tamaño de la Cabecera
Tamaño
poblacional de la cabecera
IC Error estándar P-valor
<5 mil -0,291 0,060 0,00
5mil a 50 mil -0,294 0,032 0,00
50mil a 200 mil -0,179 0,059 0,00
200mil a 500 mil -0,086 0,073 0,24
> 500mil -0,084 0,045 0,06
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de D
PT
pa
ra la e
da
d
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 2 meses a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
> 500mil 200mil a 500mil
50mil a 200mil 5mil a 50mil
<5 mil
-0,50
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
> 500mil 200mil a 500 mil 50mil a 200 mil 5mil a 50 mil <5 mil
147
Curva de concentración de no uso del servicio preventivo – vacuna para la edad Triple Viral para niños y niñas menores de seis años
Total País Por sexo
IC Error
estándar P-valor
-0,226 0,031 0,00
IC Error estándar P-valor
Niños -0,218 0,041 0,00
Niñas -0,235 0,041 0,00
Por región
Región
IC Error estándar P-valor
Atlántica -0,313 0,046 0,00
Pacífica -0,245 0,067 0,00
Bogotá -0,240 0,099 0,02
Oriental -0,185 0,069 0,01
Central -0,144 0,059 0,02
Nuevos Departamentos 0,026 0,082 0,75
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de T
riple
vira
l p
ara
la e
dad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
No Vacuna Tiple Viral Equidad
0.2
.4.6
.81
Pro
porc
ión a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de T
riple
vira
l p
ara
la e
dad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
Niños Niñas
0.2
.4.6
.81
Pro
po
rció
n a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de
Trip
le v
ira
l p
ara
la
ed
ad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
Atlántica Oriental
Central Pacífica
Bogotá Nuevos departamentos
-0,50
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
0,30
Nuevos
Departamentos Central Oriental Bogotá Pacífica Atlántica
148
Por Tamaño de la Cabecera
Tamaño
poblacional de la cabecera
Índice concentración
Error estándar P-valor
<5 mil -0,425 0,084 0,00
200mil a 500 mil -0,298 0,111 0,01
5mil a 50 mil -0,242 0,039 0,00
50mil a 200 mil -0,189 0,078 0,02
> 500mil -0,164 0,055 0,00
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
0.2
.4.6
.81
Pro
po
rció
n a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de
Trip
le v
ira
l p
ara
la
ed
ad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
> 500mil 200mil a 500mil
50mil a 200mil 5mil a 50mil
<5 mil
-0,70
-0,60
-0,50
-0,40
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
> 500mil 50mil a 200 mil 5mil a 50 mil 200mil a 500 mil <5 mil
149
Curva de concentración de no uso del servicio preventivo – vacuna para la edad Fiebre Amarilla para niños y niñas menores de seis años
Total País Por sexo
IC Error
estándar P-
valor
0,040 0,008 0,00
IC Error estándar P-valor
Niños 0,049 0,009 0,00
Niñas 0,031 0,009 0,00
Por región
Región
IC Error estándar P-valor
Pacífica -0,010 0,019 0,58
Bogotá 0,013 0,018 0,45
Oriental 0,025 0,013 0,06
Atlántica 0,041 0,012 0,00
Nuevos Departamentos 0,044 0,020 0,03
Central 0,104 0,018 0,00
0.2
.4.6
.81
Pro
po
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cu
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lad
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in la
do
sis
de
Fie
bre
am
ari
lla p
ara
la
ed
ad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
No Vacuna de Fiebre Amarilla Equidad
0.2
.4.6
.81
Pro
po
rció
n a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de
Fie
bre
am
ari
lla p
ara
la
ed
ad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
Niños Niñas
0.2
.4.6
.81
Pro
po
rció
n a
cu
mu
lad
a s
in la
do
sis
de
Fie
bre
am
ari
lla p
ara
la
ed
ad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
Atlántica Oriental
Central Pacífica
Bogotá Nuevos departamentos
-0,10
-0,05
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
Central Nuevos Departamentos
Atlántica Oriental Bogotá Pacífica
150
Por Tamaño de la Cabecera
Tamaño poblacional de la
cabecera
Índice concentración
Error estándar P-valor
<5 mil 0,002 0,023 0,95
5mil a 50 mil -0,004 0,015 0,80
50mil a 200 mil 0,079 0,023 0,00
200mil a 500 mil 0,002 0,016 0,92
> 500mil 0,009 0,011 0,42
Fuente: Elaboración propia a partir de la ENS 2007.
.
0.2
.4.6
.81
Pro
po
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n a
cu
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lad
a s
in la
do
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de
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ara
la
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ad
0 .2 .4 .6 .8 1Proporción acumulada de menores de 1 a 5 años, ordenados por nivel de riqueza
> 500mil 200mil a 500mil
50mil a 200mil 5mil a 50mil
<5 mil
-0,06
-0,04
-0,02
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
> 500mil 200mil a 500 mil 50mil a 200 mil 5mil a 50 mil <5 mil
