Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos
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Experiencias Exitosas en el Uso Apropiado de An2microbianos
Jose Yesid Rodriguez Quintero Infectólogia -‐ Medicina Interna
Hospital Rosario Pumarejo de Lopez 2012
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Implicaciones de la resistencia an2microbiana
• Problema mundial • Impacto sobre la atención medica – Falla terapéuEca – > Estancia hospitalaria – Ingreso a UCI – > Mortalidad
• Impacto Económico – 4 billones de USD anuales
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
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Eras de la Medicina
AB
• Descubrimiento e introducción de los AB a la pracEca clínica • Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque sépEco
Crisis • Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de ciertas infecciones
Post-‐AB • Incremento en muertes en ptes con infecciones graves por ausencia de Ab efecEvos
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-‐23
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• (Oct 2009-‐Oct 2010) 234 aislamientos de 7 insEtuciones de 3 nivel: 5 de Bogotá, 1 de Manizales y 1 de Valledupar.
• 2,5% de los aislamientos fueros Enterobacterias productoras de BLEE
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Eras de la Medicina
AB
• Descubrimiento e introducción de los AB a la pracEca clínica • Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque sépEco
Crisis • Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de ciertas infecciones
Post-‐AB • Incremento en muertes en ptes con infecciones graves por ausencia de Ab efecEvos
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-‐23
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Estas revisiones capturan patógenos adicionales
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
C Clostridium difficile
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriaceae
Reconoce la virulencia creciente de C. difficile
Captura K. pneumoniae, Enterobacter spp., y otras especies resistentes incluyendo E.coli y Proteus spp.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
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Enterobacterias resistentes a Carbapenem
• KPC : 1996: Carolina del Norte
An2biogram. 2010
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• NDM: “New Delhi Metalobetalactamasa”: 2010: India
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OR IC (95%) Ref.Uso previo de Fluoroquinolonas 3,39 1.50 -‐ 7.66 1Uso previo de cefalosporinas de espectro extendido 2,55 1.18 -‐ 5.52 1Uso previo de carbapenems 1,83 1.02 -‐ 3.27 6Exposicion previa a 3 antibioticos 2,93 2.43 -‐ 3.53 3Exposicion previa a 2 antibioticos 2,05 1.70 -‐ 2.47 3Exposicion previa a 1 antibiotico 1,43 1.19 1.72 3Piperacilina/Tazobactam p<0.001 2Uso previo de Clindamicina p<0.001 2Heridas 4,9 1.1 -‐ 21.8 5Enfermedad severa 4,31 2.25 -‐ 8.25 1Cirugia 4 1 -‐ 15.7 5APACHE II 1,13 1.03 -‐ 1.25 4Traslado entre diferentes unidades 7,5 1.8 -‐ 31.1 5Ingreso a UCI 4,27 2.49 -‐ 7.31 6
Ubicacion del paciente
Factores de riesgo para infecccion por bacterias portadoras de KPCFactor de riego
Exposicion previa a
antibioticos
Condicion del paciente
Braz J Infect Dis. 2012 Sep;16(5):416-‐9 Expert Opin Biol Ther. 2012 Jun;12(6):663-‐71 J An2microb Chemother 2011; 66: 1383–1391
Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Dec;30(12):1180-‐5.
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An2bió2cos-‐ Resistencia-‐ Mortalidad
Incremento del uso de AB de amplio
espectro
Aumento en la Resistencia AB
Aumento en la Mortalidad por
Terapia Inapropiada
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An2bió2cos-‐Resistencia-‐Mortalidad -‐II
Soluciones • Evitar el uso innecesario de AB • Escoger adecuadamente el AB – AB potentes – OpEmización según parámetros PK/PD – Ventana de selección de mutantes estrecha – Menor daño colateral – De-‐escalar
• Acortar la exposición a AB Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):599-‐602
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An2microb Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5900-‐6.
Sin afectar mortalidad, duración de la hospit o ingreso a UCI
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Programas de Vigilancia de An2microbianos
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-‐23
h\p://www.saludcapital.gov.co/si2os/VigilanciaSaludPublica 2010
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Definición • Serie de intervenciones encaminadas a monitorizar y dirigir el uso de anEbióEcos en insEtuciones de salud – Incorporan múlEples estrategias en formas simultaneas
Programas de vigilancia de An2microbianos
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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Programas de vigilancia de An2microbianos
Obje2vos • OpEmizar desenlaces clínicos • Disminuir el daño colateral del uso de anEmicrobianos. – Toxicidad – Selección de microorganismo patógenos – Emergencia de resistencia.
• Reducir los costos sin afectar la calidad de la atención (22-‐26%: US $200 mil a 900 mil). – Autofinanciado – AB: 20% costos de farmacia, 40% ptes hospitalizados, 50% uso inapropiado
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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Programas de vigilancia de An2microbianos
Equipo mul2disciplinario • Infectólogo • Microbiólogo clínico • Epidemiólogo • Jefe de enfermería • FarmacéuEcos clínicos • Grupo administraEvo del hospital
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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Programas de vigilancia de An2microbianos
Estrategias • Auditoria prospecEva con intervención y retroalimentación.
• Formulación de restricEva – Pre-‐autorización. – AB no restringidos, Controlados y Restringidos – Aprobación diferida – Rotación de anEmicrobianos.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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• Claves para el éxito de los programas – Mantenerse a largo plazo para conservar su eficacia.
– Mas exitosos aquellos mas cercanos al prescriptor.
– Mas exitosos aquellos con mas compromiso por parte del Infectólogo • Media Jornada (hospital de 3er nivel
– Prima el beneficio del pte sobre el ahorro económico
– Esfuerzo conEnuado por parte del equipo de AB Clin Infec Dis 1997;24:471-‐85
Programas de vigilancia de An2microbianos
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Programas de vigilancia de An2microbianos
Estrategias complementarias • Educación. • Guías y protocolos de pracEca clínica. • Formatos para prescripción de anEmicrobianos. • Terapia combinada • De-‐escalar terapia anEmicrobianas. • OpEmización de dosis. • Cambio de terapias IV a Oral. • Historias clínicas electrónicas.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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BMJ (2 March 2004)
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Cochrane Library 2009
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![Page 25: Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052307/556b62e5d8b42a280c8b4d7d/html5/thumbnails/25.jpg)
Interna2onal Journal of An2microbial Agents 37 (2011) 491–503
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Programas de vigilancia de An2microbianos
Estrategias complementarias • Educación. • Guías y protocolos de pracEca clínica. • Formatos para prescripción de anEmicrobianos. • Terapia combinada • De-‐escalar terapia anEmicrobianas. • OpEmización de dosis. • Cambio de terapias IV a Oral. • Historias clínicas electrónicas.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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• 125 pacientes con bacteriemia por K. pneumoniae KPC. – Mortalidad 46% – Monoterapia vs terapia combinada: 54% vs 34%
• Combinacion: Tigeciclina+ColisEna + Meropenem (OR: 0.11; 95% CI: .02-‐.69; P = .01)
Clin Infect Dis. 2012 Jul 25. [Epub ahead of print
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• En el mulEvariado la terapia combinada estuvo independientemente asociada con mayor sobrevida (OR, 0.07 [95% IC, 0.009-‐ 0.71], P = 0.02).
An2microb Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-‐13.
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• Búsqueda sistemaEca:1996-‐2010 • Intervenciones – Restricción de AB o pre-‐aprobación (6) – Interconsulta con Infectólogo (5) – Guías de ajuste de AB (De-‐escalar)(2) – Guías de pracEca clínica profilaxis o uo (2) – Nueva evaluación al 3 día de uo (3) – Asistencia por computador (6)
J An2microb Chemother 2011; 66: 1223–1230
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• Reducción en: – UElización de AB (11-‐38%)
– Costos (5-‐10 d/pte/dia) – Duración de terapia – Uso inapropiado – Efectos adversos – Tasas de resistencia
• No asociación con – Tasas de infección nosocomial
– Estancia – Mortalidad
J An2microb Chemother 2011; 66: 1223–1230
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• Monocentrico: Hospital Universitario 12 de Octubre (1.300 camas )
• Revisión diaria de informes entregados por farmacia. Selección de tratamientos a revisar. Se generan recomendaciones. 48 h comprobar grado de cumplimiento
• Comparación con año previo
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-‐90
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• Aceptación de 80% de las recomendaciones
• Reducción en – 13,8% consumo de AB – Ahorro de 5352 Euros/mes
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-‐90
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Perfile de Resistencia E. coli HRPL 2010
Comité de Infecciones HRPL
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Perfil de Resistencia K. pneumoniae HRPL 2010
Comité de Infecciones HRPL
![Page 36: Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052307/556b62e5d8b42a280c8b4d7d/html5/thumbnails/36.jpg)
Microorganismos y reducción del consumo de grupos de AB
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-‐23
![Page 37: Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052307/556b62e5d8b42a280c8b4d7d/html5/thumbnails/37.jpg)
Perfile de Resistencia E. coli HRPL 2011
Comité de Infecciones HRPL
![Page 38: Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052307/556b62e5d8b42a280c8b4d7d/html5/thumbnails/38.jpg)
Perfil de Resistencia K. pneumoniae HRPL 2011
Comité de Infecciones HRPL
![Page 39: Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052307/556b62e5d8b42a280c8b4d7d/html5/thumbnails/39.jpg)
Uso de Cefalosporinas de 1era HRPL Enero 2011 Octubre 2012
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% de cambio en DDD de cef 1ra HRPL Enero 2011 Octubre 2012
![Page 41: Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052307/556b62e5d8b42a280c8b4d7d/html5/thumbnails/41.jpg)
Uso de AB inductores HRPL Enero 2011 Octubre 2012
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% de cambio en DDD de AB inductores HRPL Enero 2011 Octubre 2012
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Barreras para la implementación y mantenimiento • Médicos: Necesidad individual del paciente. • Costos • Generación de interconsultas • Medir los efectos del programa • Generación de resistencia: InsEtuciones de cuidado crónico, atención ambulatoria, industria animal.
Programas de vigilancia de An2microbianos
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
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Conclusiones
• Los programas para el control de anEmicrobianos son clave para el control de la resistencia anEmicrobiana. – Deben estar directamente relacionados a la implementación de estrategias de control de infecciones.
– Debe exisEr un grupo mulEdisciplinario y compromiso insEtucional.