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urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 77-83, 2010

Recibido: 17 de enero de 2010.Aceptado: 26 de julio de 2010.

Gangrena de Fourniere:Experiencia en el Hospital San José y Clínica La Estancia de Popayán, Colombia, 2000-2008

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Diseño del estudio: Observacional descriptivoNivel de evidencia: III

El autor declara que no tiene conflicto de intereses

Resumen

Objetivo: evaluar la frecuencia en nuestro medio de esta infrecuente y grave patología, entre otras variables las cuales nos permitan determinar po-sibles factores de riesgo, falencias en el diagnóstico, tratamiento usado y el pronóstico que representa esta condición en la población afectada. Métodos: Se revisaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 200 pacientes del Hospital Universitario San José y de la Clínica La Estancia, Popayán (Colombia), en el periodo comprendido entre el 1 de noviembre de 2000 y el 1 de noviembre de 2008 que tuvieron diagnostico de Gangrena de Fournier y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Re-sultados: De las 200 Historias Clínicas pre-seleccionadas se excluyeron 190 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión establecidos. 1 falleció (10 %) y 9 sobrevivieron (90%), la edad media fue 59.3 años con una mediana de 62.5 años (rango22-88). Se presentó antecedente traumático en la región perineal en 6 pacientes (60%). Se indicó tratamiento médico el cual comprendía antibioticoterapia de amplio espectro en 9 pacientes (90%), El acto quirúrgico que se realizó a todos los pacientes fue desbridamiento de tejidos profundos (100%), 4 pacientes requirieron orquiectomía (40%) y 1 penectomía total (10%). Conclusiones: La Gangrena de Fournier es una urgencia urológica por lo que debe de recibir atención inmediata, La Diabetes Mellitus sigue siendo la patología de base más frecuente asociada a la gangrena de fournier. En esta casuística el trauma urogenital fué la causa predisponente más importante

Caicedo Caicedo Pablo Santiago1, Fernández Tello Silvio Abraham, Fierro A, Franco A., Ibarra F., Maldonado O.2

Urólogo. Profesor Asistente, Universidad del Cauca pablosantiagocaicedo@hotmail.com(1)

Estudiantes 5° año de Medicina, Universidad del Cauca tiyoster@gmail.com(2)

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Caicedo, P. S.; Fernández, S. A.; Fierro, A; Franco, A.; Ibarra, F; Maldonado, O.

de la Gangrena de Fournier. Es frecuente la demora en el diagnóstico lo que claramente repercute en el pronóstico y la mortalidad.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis Necrotizante.

Fournier Gangrene: Experience at the Hospital Universitario San Jose and Clinica La Estancia in Popayan between 2000 and 2008.

Abstract

Purpose: To evaluate the frequency of this rare condition, the problems with its diagnosis, and determine risk factors, prognostic factors and report on the selected treatment. Methods: We retrospectively reviewed clinical records of 200 patients who were evaluated at Hospital Universitario San José and Clínica La Estancia in Popayán (Colombia), between November 1 2000 and November 1 2008, with a diagnosis of Fournier Gangrene. Results: 190 of the 200 patients were excluded because they didn`t fill inclusión criteria. Of the remaining 10, one died (10%). Average age was 59.3 years ( median 62.5, range 22-88). Perineal trauma was seen in 6 patients (60%). Nine patients received extended-spectrum antibiotics and all of them had surgical debride-ment. Four patients had an orchiectomy (40%) and one had a penectomy. Conclusions: Fournier Gangrene is an urologic emergency that must receive immediate treatment. Diabetes is the most common associated entity. In our series trauma was one of the principal predisposing factors. Delayed diagnosis is common and directly affects prognosis and mortality.

Key words: Fournier Gangrene, Necrotizing fascitis.

IntroducciónLa gangrena de Fournier es una condi-

ción clínica infecciosa restringida al área perineal, que resulta ser poco frecuente se-gún lo reportado en la literatura médica.

En nuestro medio se carecen de herra-mientas epidemiológicas que permitan conocer la frecuencia de aparición, su aso-ciación con enfermedades sistémicas y el desenlace de la patología así como la mor-talidad asociada.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto se consideró importante la realización de este proyecto de investigación que propor-cionó una visión más concreta y aproxima-da a nuestro medio sobre el comportamien-to epidemiológico de esta entidad.

MetodologíaSe realizó un estudio retrospectivo tipo

serie de casos. El universo está conformado

por todos los pacientes con diagnóstico de Gangrena de Fournier, Gangrena de Pene, Gangrena de Periné, fasceítis necrotizante de periné, Gangrena de Escroto, Necrosis de Escroto, Gangrena de Testículo, Gan-grena de Epidídimo, se realizó en pacientes que fueron admitidos en el servicio de Uro-logía de HUSJ y Clínica La Estancia en el periodo comprendido entre el 1 de noviem-bre de 2000 y el 1 de noviembre de 2008 que tuvieron diagnóstico de Gangrena de Four-nier; y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Criterios de Inclusión: Paciente con diag-nóstico gangrena de Fournier, en cualquier momento de su estancia intrahospitalaria (ingreso – egreso). Pacientes que hayan in-gresado entre el 1 de noviembre de 2000 y el 1 de noviembre de 2008.

Criterios de exclusión: Historias clínicas que no cumplan con un 70% de las variables

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a recolectar por confusión en el contenido o por ilegibilidad.

La información obtenida se traslado a una base de datos Excel 2007 para análisis estadístico.

ResultadosLa población objeto de estudio se con-

formó por los pacientes diagnosticados y evaluados en el HUSJ y Clínica La Estancia con diagnósticos estadísticos de Gangre-na de Fournier, Gangrena de Pene, Gan-grena de Periné, fasceitis necrotizante de periné,Gangrena de Escroto, Necrosis de Escroto, Gangrena de Testículo, Gangrena de Epidídimo; atendidos por la especiali-dad de Urología de esos Centros en el pe-riodo comprendido entre 1 de noviembre de 2000 y 1 de noviembre de 2008.

Se revisaron 200 Historias Clínicas, de los cuales se excluyeron 190 pacientes, por no cumplir los criterios de inclusión esta-blecidos. De los diez 10 casos evaluados, 1 falleció (10 %) y 9 sobrevivieron (90%), la edad media fue 59.3 años con una mediana de 62.5 años (rango: 22-88 años). No se pre-sentó ningún caso pediátrico.

Con respecto a la presencia de enfer-medades sistémicas asociadas entendidas como comorbilidades, se encontró Diabe-tes Mellitus en 5 de los pacientes (50%), in-cluido el paciente que falleció, 2 pacientes (20%), con hipertensión arterial, 1 pacien-te (10%) con insuficiencia renal crónica, y un paciente (10%) se reportó con púrpura trombocitopénica idiopática. (Tabla 1). Uno de los pacientes diabéticos había requerido de amputación previa de miembros inferio-res por enfermedad arterial severa. (Fig. 1)

La presencia de algún factor local desen-cadenante de gangrena de Fournier, estuvo presente en la forma de antecedente trau-mático en la región perineal en 6 pacientes (60%), y utilización de sondaje vesical proba-blemente traumático en 8 pacientes (80%).

La signo-sintomatología comúnmente referida incluía dolor, edema genital, fie-bre que se presentaron en la totalidad de los pacientes (100%), también se registró la

tumefacción escrotal en 6 pacientes (60%), crepitación a la palpación en 9 pacientes (90%), olor fétido con placa necrótica 4 pa-cientes (40%), hiperemia reactiva en región genital y perineal en 3 pacientes (30%), flic-tenas coalescentes en 1 paciente (10%) (Fig. 2) y secreción seropurulenta en 1 paciente

Figura 1.Paciente diábetico quien había sufrido de amputación

de ambos miembros inferiores 3 semanas antes de presentarse la gangrena de Fournier.

Figura 2.

Flictenas escrotales de contenido purulento.

Frecuencia %NO: 1 10%SI: 9 90%Diabetes mellitus: 5 50%Insuficiencia renal crónica: 1 10%Púrpura trombocitopénica Idiopática: 1 10%HTA: 2 20%

Tabla 1. Patologías de Base

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(10%), 1 paciente (10%) presentó escalofrío previo al cuadro séptico.

Se documentó la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por al-teración de variables vitales como por cam-bios en los paraclínicos. (Tabla 2).

tomía total (Fig.3) y 1 paciente fue llevado a laparotomía para fijación de colostomía (10%). La extensión del desbridamiento se determinó clínicamente hasta la observación de bordes de resección viables. En ningún caso se utilizó la biopsia por congelación para este propósito. A todos los pacientes se les realizó derivación urinaria transitoria mediante cistostomía suprapúbica con el fin de evitar la conta-minación originada por la sonda uretral y facilitar las curaciones las cuales en todos los pacientes se realizaron con sistema ce-rrado y desbridamientos posteriores. En los 3 pacientes que se envió el tejido resecado a estudio histopatológico se reportó necrosis colicuativa e infiltrado inflamatorio agudo de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo al igual que en las piezas de orquiectomía. El nú-mero de intervenciones para desbridamientos o reconstrucción genital se estableció de acuerdo a rangos de dos unidades, el 30% de los pacien-tes fueron intervenidos entre 1 y 2 veces, 40% de los pacientes fueron intervenidos entre 3 y 4 veces, 10% de los pacientes se intervinieron en-tre 5 y 6 veces, por último 20% de los pacientes requirió ser intervenido quirúrgicamente entre 7

Tabla 2.Signos y Síntomas

Signos y síntomas Frecuencia %Síntomas

Tumefacción escrotal: 6 60%Olor fétido: 4 40%Dolor: 10 100%Edema: 10 100%Fiebre: 10 100%Hiperemia: 3 30%Crepitación: 9 90%Escalofrío: 1 10%

SignosSRIS: 10 100%Flictenas coalescentes: 1 10%Secreción purulenta: 1 10%

El diagnóstico se estableció de forma clí-nica en la totalidad de los pacientes y se con-firmó por ultrasonido en 7 pacientes (70%), reportándose como hallazgos la presencia de niveles hidro-aereos en los tejidos blan-dos. Los estudios de laboratorio se realiza-ron en 5 pacientes (50%) tinción de GRAM, cultivo en 3 pacientes (30%) y reporte del servicio de patología en 3 pacientes (30%) incluidos el caso que falleció (tabla 3). El re-porte oficial del GRAM para la totalidad de los casos fue bacilos gram negativos aislan-do en cultivo E. Coli.

El enfoque terapéutico inicial en 9 pa-cientes (90%) se hizo con tratamiento médi-co el cual comprendía antibioticoterapia de amplio espectro con Ceftriaxona y Clinda-micina o Metronidazol hasta el control de la infección y del cuadro séptico. Se practicó tratamiento quirúrgico a todos los pacientes (Tabla 4) y consistió en desbridamiento de tejidos profundos (100%), 4 pacientes se so-metieron a orquiectomía (40%), 1 paciente requirió además de escrotectomia y penec-

Frecuencia %Gram: 5 50%Cultivo: 3 30%Patología: 3 30%

Tabla 3.Estudios Microbiológicos

Figura 3.

Paciente que requirió de penectomia y escrotectomía total.

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y 8 veces. De los 6 pacientes que conservaron los testículos a 2 se realizó implante subcutáneo en la cara interna de los muslos (fig.4) y los 4 restantes se les practicó injertos libres de piel.

blicados recientemente no demuestran di-ferencias significativas entre la edad de los pacientes que sobreviven y los fallecidos 4,9. Sin embargo estudios clásicos de esta pato-logía, como los publicados por Clayton et al16 y Laor et al11, observan que los pacien-tes que sobreviven son significativamente más jóvenes que los fallecidos. Es necesario mencionar que estos últimos estudios in-cluyen un mayor número de pacientes.

Como la gangrena de Fournier es una enfermedad poco frecuente, estudios con un número elevado de pacientes son nece-sarios para valorar las variables que influ-yen en el pronóstico, lo que supone series que engloban largos periodos.

Muchas de las series que se han publi-cado, valorando esta patología tienen un pequeño número de pacientes, lo que difi-culta la obtención de datos con significancia estadística.

Se ha asociado el desarrollo de la gan-grena de Fournier con el padecimiento de ciertas enfermedades debilitantes, tales como diabetes mellitus, alcoholismo cró-nico, cáncer e inmunosupresión 7, 8, 10,17. En nuestra serie observamos que los pacientes que sufrían alguna enfermedad debilitante presentan un pronóstico más oscuro ma-nifestado por la necesidad de más inter-venciones y mayor posibilidad de compli-caciones derivadas del acto quirúrgico. La diabetes mellitus es el factor de riesgo más frecuentemente asociado al padecimiento de gangrena de Fournier 3,15. Se puede afir-mar que la prevalencia de diabetes mellitus en los pacientes con gangrena de Fournier es mayor que en la población general 18. Sin embargo, cuando se revisa la literatura, se aprecia cierta controversia a la hora de dis-cernir si la coexistencia de diabetes mellitus influye en el pronóstico 19. Aunque existen numerosos estudios que muestran que el padecimiento de diabetes mellitus incre-menta el riesgo de desarrollar una gangre-na de Fournier, no encuentran diferencias significativas en cuanto al pronóstico 4, 9,17. De acuerdo con estos resultados, Nisbet et al. muestran que los pacientes diabéticos requieren un mayor número de desbrida-

Figura 4.

Resultado final del caso anterior: Implante subcutáneo de los testículos en cara interna de los muslos y remodelación

del muñón peneano.

Tabla 4.Tratamiento

Tratamiento Frecuencia %Médico : 9 90%Quirúrgico: 10 100%Debridamiento de Tejidos profundos: 10 100%Orquiectomía: 4 40%Penectomía: 1 10%Laparotomía: 1 10%

DiscusiónDesde que Jean Alfred Fournier descri-

biera la enfermedad que lleva su nombre, se han publicado numerosas series evaluando esta patología.

Cuando se revisan los casos publicados se observa un aumento progresivo en la edad media de los pacientes que padecen esta fascitis necrotizante 8,14. La edad media de los casos publicados antes de 1945 fue 40,9 años 2,7. Sin embargo, la edad media de series publicadas recientemente oscila en torno a los 60 años 4, 9,15. La edad media de los pacientes que incluye nuestro estudio fue 59.3 años; valores acordes a los publi-cados actualmente. Algunos estudios pu-

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mientos quirúrgicos con resecciones de tejido más extensas17. En nuestro estudio los pacientes diabéticos requirieron más intervenciones que los que no tenían esta condición. Aunque encontramos una tasa de mortalidad muy baja esta responde al tamaño de la muestra que no permite esta-blecer significancia estadística.

Pacientes que padecen alguna enferme-dad sistémica genera un peor pronóstico, sin embargo son necesarios más estudios con un número de pacientes elevado para evaluar detalladamente la influencia del padecimiento de diabetes mellitus en el pronóstico y evolución de la gangrena de Fournier.

Como origen del proceso infeccioso, es posible encontrar una causa urogenital, co-lorrectal o cutánea. El origen con base en un antecedente traumático y utilización de sondaje vesical suele ser el más frecuente-mente descrito, en nuestra serie y con una frecuencia de 60% y 80% respectivamente.

Desde el punto de vista urológico, se describen diversos factores como posibles desencadenantes de una gangrena de Four-nier, tales como el padecimiento de un tu-mor vesical, pacientes portadores de sonda vesical, todo tipo de infecciones genitouri-narias, la presencia de una estenosis uretral 2, 16, 20,21, e incluso se han descrito casos en relación a una vasectomía o una circunci-sión los días previos8, 13,22.

Paty et al. determinaron que en un 95% de los pacientes es posible hallar un posible origen7, nuestra tasa de casos idiopáticos supone un 40%, similar a los obtenidos en otros estudios más recientes.

A pesar de que la gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva que requiere la instauración de un tratamiento lo más precóz posible, el tiempo que ha trascurrido desde la apari-ción de los primeros síntomas oscila de dos a siete días 1, 2,4,7 resultados similares a los que arroja nuestro estudio. Para valorar es-tos tiempos de evolución, es preciso men-cionar que síntomas leves como malestar

genital, pueden preceder en varios días a la aparición de la clásica placa necrótica y el desarrollo de la gangrena.

El enfoque terapéutico para esta enfer-medad no ha cambiado con el paso de los años 23. El tratamiento se basa en dos as-pectos fundamentales, en primer lugar son necesarias las medidas de soporte y reani-mación básica del paciente 2,7 junto con la instauración de un tratamiento antibiótico de amplio espectro, en segundo lugar es preciso un tratamiento quirúrgico inme-diato realizando una resección amplia de todos los tejidos necrosados hasta llegar a tejido sano 8,14, este amplio abordaje quirúr-gico tiene una repercusión positiva en la su-pervivencia. No se trata, por lo tanto, de un simple desbridamiento de los tejidos, sino que la resección debe incluir aquellas zonas edematosas y con crepitación que indican el frente de propagación de la infección.

Desde el punto de vista microbiológico, la gangrena de Fournier está causada por la acción sinérgica de microorganismos ae-róbicos y anaeróbicos 8,27. El microorganis-mo aislado en los cultivos que comprende nuestro estudio fue Escherichia coli. Algunos autores sugieren que cada vez es más fre-cuente encontrar gérmenes atípicos. Se han publicado casos en los que se han cultiva-dos organismos tales como Candida y spar-ganum. Estudios publicados recientemente aconsejan la administración de cefalospori-nas de tercera generación y metronidazol, pudiéndose añadir gentamicina 9, 20,23.

ConclusionesLa frecuencia de La gangrena de Four-

nier entre el 1 de noviembre del 2000 y el 1 de noviembre del 2008 es solo de 10 pacien-tes, no obstante en el HUSJ y en la Clínica La Estancia se sospecha un subregistro.

La Diabetes Mellitus sigue siendo la pa-tología de base más frecuente asociada a la Gangrena de Fournier.

El trauma Urogenital es una de las cau-sas desencadenantes más importantes.

La Gangrena de Fournier es una urgen-

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cia urológica que debe de recibir atención inmediata, en nuestra serie al igual que en otras series la intervención oscila entre 2 y 7 dias lo que sugiere un diagnóstico retar-dado.

Como la gangrena de Fournier es una enfermedad poco frecuente, se requieren estudios con un número elevado de pacien-tes para valorar las variables que influyen en el pronóstico, lo que supone series que engloben periodos largos.

Muchas de las series que se han publi-cado, valorando esta patología tienen un pequeño número de pacientes, lo que difi-culta la obtención de datos con significancia estadística.

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