Experiencia clínica con Inhibidores de la...
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Experiencia clínica con Inhibidores de la
Integrasa
Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona
M. Gutiérrez, I. Mur, G. Mateo, N. Corbacho, J. Muñoz, G. Ballarin
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Introducción• Los inhibidores de la integrasa (INSTI) son una familia de fármacos
antirretrovirales habitualmente muy bien tolerada.
• Actualmente son fármacos de elección en la primera línea de tratamiento antirretroviral.
• Dolutegravir (DTG) es considerado como uno de los INSTI más eficaces y mejor tolerados, junto con un buen perfil de interacciones farmacológicas.
• Recientemente se ha documentado una tasa inesperadamente alta de discontinuación de DTG por efectos adversos (EA) en varias cohortes de pacientes en la vida real, principalmente en la esfera neuropsiquiátrica.
• Presentamos la experiencia con INSTI en toda nuestra población de pacientes infectados por VIH.
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Material y métodos• Estudio observacional retrospectivo de pacientes infectados por VIH en un
hospital terciario de Barcelona.
• Inclusión: Todos los pacientes que iniciaron una pauta TAR basada en INSTI hasta 1 de marzo de 2017.
• Exclusión: los pacientes que no tenían al menos una visita de seguimiento tras el inicio del INSTI.
• Extracción de datos de una base de datos electrónica (características demográficas, datos inmuno virológicos, líneas de tratamiento, motivos de discontinuación o cambio del TAR).
• No se consideró discontinuación de pauta TAR el paso de TDF/FTC/EVG/c a TAF/FTC/EVG/c cuando el motivo de cambio fue evitar toxicidad renal/ósea futura.
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Inhibidores de la Integrasa
Dolutegravir(N =343)
23%
77%
CAMBIO (N=266) INICIO (N=77)
34%
66%
CAMBIO (N=157) INICIO (N=80)
15%
85%
CAMBIO (N=287) INICIO (N=51)
Elvitegravir(N =237)
Raltegravir(N =338)
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RAL (N = 338) DTG (N = 343) EVG (N = 237)
Edad, años * 47 (40 - 53) 47 (36 - 54) 44 (35 - 52)
Sexo, varones, N (%) 261 (71%) 280 (81%) 202 (85%)
Vía transmisión, N (%) HMSXHTRSXUDVP
139 (41%)91 (27%)100 (29%)
207 (60%)82 (23%)49 (14%)
158 (67%)53 (22%)23 (9%)
Duración VIH, años * 14 (8 - 20) 9 (4 - 15) 8 (3 - 15)
Estadío C, N (%) 131 (38%) 83 (24%) 37 (15%)
Coinfección VHC, N (%) 132 (39%) 72 (21%) 53 (22%)
CD4 nadir, cel/mm3 * 189 (76 - 354) 241 (86 - 374) 314 (185 - 444)
CV VIH cenit, log * 5.17 (4.56 - 5.64) 5.09 (4.73 - 5.56) 4.94 (4.43 – 5.40)
Ensayo clínico, N (%) 30 (9%) 51 (14%) 17 (7%)
Pacientes con INSTICaracterísticas basales
* mediana (IQR)
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27%
73%
TDF/FTC TAF/FTC
Pautas de inicio en pacientesnaive con INSTI
Fármacos acompañantes
Dolutegravir(N = 77)
7%
93%
TDF/FTC ABC/3TC
49%
27%
24%
TDF/FTC ABC/3TC IP/r
Elvitegravir(N = 80)
Raltegravir(N = 51)
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2%
38%
4%
56%
TDF/FTC TDF/FTC + DRV
TAF/FTC TAF/FTC + DRV
Cambio a INSTIFármacos acompañantes
Dolutegravir(N = 266)
9%
1% 2%1%
87%
TDF/FTC ABC/3TC3TC AN + IP/r Otras
1%
37%8%
6%
10%
27%
6%5%
2AN AN + IP/rNN + IP/r AN + NNIP/r NNAN + IP/r + otro Otras
Elvitegravir(N = 157)
Raltegravir(N = 287)
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Cambio a INSTIMotivo de cambio a INSTI
Dolutegravir(N = 266)
4% 3%
37%
27%
5%
17%
7%
Elvitegravir(N = 157)
Raltegravir(N = 287)
3% 1%
39%3%
14%
13%
27%
5%
33%
5%
11%3%
43%
MK 518-18/23, Zeral, Integral, Spiral, Etral Osteodolu, Neat 22 Strategy-NNRTI, GS 1823 y 1826
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Cambio a INSTIpor Toxicidad
DolutegravirN=104 (39%)
4%*
31%
5%8% 8%
1%
5%
15%
11%
6%
6%
ElvitegravirN=51 (33%)
RaltegravirN=105 (37%)
1%1%
18%
14%
28%
20%
18%
2%2%
13%2%
6%
24%51%
* Nódulos T20, IAM ABC, mialgias DTG
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573
600
673
445
525
390
744
427
534
401
663
630
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
basal Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Inicio de INSTIen pacientes naiveAumento recuento CD4
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78%
92%
53%
93% 94%
66%
84%
45%
91%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Inicio de INSTIen pacientes naive
% Pacientes con CV VIH < 50 cop/ml
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508
738
461
500
459
691713
665
667
643
734724
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Cambio a INSTIAumento recuento CD4
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88%
72%
86%
55%
94%
89%
93%87%
90%
84%
95%94%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Cambio a INSTI% Pacientes con CV VIH < 50 cop/ml
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Motivos discontinuación INSTI
DolutegravirN = 27 (8%)
6%
62%
2%5%
8%
6%
6%
ElvitegravirN = 24 (10%)
RaltegravirN = 175 (52%)
7%11%
4%
11%
4%
44%15%
12%
17%63%
8%
4%
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RALN = 8 (2,3%)
DTGN = 12 (3,4%)
EVGN = 15 (6,3%)
Pancreatitis aguda (n=2)Mialgias (n=1)Astenia (n=1)Prúrito (n=1)↓ Líbido (n=1)Tinnitus (n=1)Diarrea por IP/r (n=1)
Insomnio (n=3)Sdme depresivo (n=2)Astenia (n=2)Toxicidad GI (n=2)Tox cutánea (n=2)Mialgias (n=1)
Toxicidad GI (n=9)Insomnio (n=1)Cefalea (n=1)Mialgias (n=1)Tox cutánea (n=1)Renal (n=1)Ósea (n=1)
Discontinuación INSTIpor Toxicidad
0% 1.5% 0.8%
Toxicidad neuropsiquiátrica
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Conclusiones• RAL se usa en una población infectada por VIH más avanzada: hacía más tiempo que estaban
infectados por VIH, con recuento CD4 nadir más bajo, mayor porcentaje de estadio SIDA y mayor coinfección VHC.
• Los motivos más frecuentes de cambio a RAL fueron la toxicidad y el fracaso virológico (FV) mientras que los de DTG y EVG fueron la simplificación y la toxicidad.
• Los motivos más frecuentes de cambio por toxicidad a INSTI fueron la lipodistrofia para RAL, la dislipemia para DTG y la toxicidad de SNC para EVG.
• Pacientes que cambian a DTG y EVG presentan una mejor recuperación inmuno-virológica y menor discontinuación del fármaco.
• Discontinuaron el INSTI la mitad de los pacientes que iniciaron una pauta con RAL (principalmente por simplificación) y sólo una décima parte de los pacientes que iniciaron con DTG y EVG.
• Las tasas de discontinuación por EA con cualquiera de los tres INSTI analizados fue baja (2.3% con RAL, 3.4% con DTG y 6.3% con EVG).
• La discontinuación del INSTI por EA en la esfera neuropsiquiátrica fue nula para RAL y muy baja para DTG y EVG (1.5% y 0.8% respectivamente).