Expediente clinico
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EXPEDIENTE CLINICO
PRACTICA MEDICA 1 (N)
-¿QUE DEBE DE CONTENER CADA NOTA
MEDICA?
-DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL)
Y
NOM-168 (ANTERIOR)
IGNACIO CORDOVA LORENZO
¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE
CLINICO?
Conjunto único de información y datos
personales de un paciente
Se integra
dentro de
Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente
TODO EXPEDIENTE CLÍNICO, DEBERÁ TENER LOS SIGUIENTES DATOS
GENERALES
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre
de la institución a la que pertenece
En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
Y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
LAS NOTAS MÉDICAS Y REPORTES DEBERÁN CONTENER:
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
Deberá contar con:
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de interconsulta
Nota de referencia/traslado
INTERROGATORIO
EXPLORACION FISICA
ESTUDIOS DE LAB., GABINETE, OTROS
Dx O PROBLEMAS CLINICOS
HISTORIA CLINICA
INDICACION TERAPEUTICA
Ficha de ident., Gpoétnico, AHF, APP, APNP,pad. Act, interrogatori X aparatos y sist.
s/v, somatometria, exp. Cefalo-caudal
Previos y actuales
HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE EVOLUCION
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
evolución y actualización del cuadro clínico
s/v
resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de Dx y Tx que hayan sido solicitados previamente
Dx o problemas clinico
pronostico
Tx e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de
administración y periodicidad.
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico
consultado
Criterios diagnosticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnosticas y Tx
Nota de Urgencia
Nota de Hospital
NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al
paciente
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
Resumen clínicoMotivo de envío
Impresión diagnostica
Terapéutica empleada
NOTA
INICIALDE
EVOLUCION
DE REFERENCIA/ TRASLADO
NOTA MEDICA EN
URGENCIA
1)Fecha y hora en que se otorga
el servicio
2)S/V
3)Motivo de la atención;
4) Resumen del
interrogatorio, Exploración
física y estado mental, en su caso
5) Resultados relevantes de los
estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido
solicitados previamente
6) Dx o problemas clínicos
7) Tx y pronóstico
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por
médico especialista, deberá
quedar porescrito, tanto la
solicitud, que deberá realizar el médico
solicitante, como la nota de interconsulta
que deberárealizar el médico
especialista.
NOTA MEDICA EN HOSPITALIZACION
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente
NOTA DE INGRESO
HISTORIA CLINICA
NOTA DE EVOLUCION
REPORTE (VERIF. DE Cx)
NOTA PREOPERATORIA
NOTA DE REFERENCIA
TRASLADO
NOTA PREANESTESICA
NOTA POSTOPERATORIA
NOTA DE EGRESO
1) S/V
2) Resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental, en su caso
3) Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
4) Tratamiento y pronóstico
NOTA DE INGRESO
Deberá elaborarla el médico
que otorga la atención al
paciente cuando menos una vez
por día
NOTA DE EVOLUCION
1) Fecha de la cirugía;
2) Dx
3)Plan quirúrgico
4) Tipo de intervención quirúrgica
5) Riesgo quirúrgico;
6) Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
7) Pronóstico.
NOTA PREOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada
1) Diagnóstico preoperatorio;
2) Operación planeada;
3) Operación realizada;
4) Diagnóstico postoperatorio;
5) Descripción de la técnica quirúrgica;
6) Hallazgos transoperatorios;
7) Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;
8) Incidentes y accidentes;
9) Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
1)0 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios;
11) Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
12) Estado post-quirúrgico inmediato;
13) Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
14) Pronóstico;
15) Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;
16) Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico;
17) Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
NOTA POSTOPERATORIA
1) Fecha de ingreso/egreso;
2) Motivo del egreso
3) Diagnósticos finales
4) Resumen de la evolución y el estado actual
5) Manejo durante la estancia hospitalaria
6) Problemas clínicos pendientes
7) Plan de manejo y tratamiento
8) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
9) Atención de factores de riesgo
10) Pronóstico
11) En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la
información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se
solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
NOTA DE EGRESO
DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL)
Y
NOM-168 (ANTERIOR)
NOM-004 NOM-168
NOM-004 NOM-168
NOM-004 NOM-168
NOM-004 NOM-168
NOM-004 NOM-168
NOM-004 NOM-168
NOM-004 NOM-168
En conclusión, al comparar cada norma, el objetivo principal considero que es mas que nada mejorar la seguridad del paciente y tener siempre un respaldo de información la cual puede servir en caso de algún juicio ante la ley defender al personal de salud que se encuentra acusado o de plano confirmas si en su caso fue una iatrogenia o incumplimiento de sus actividades.
Es por eso que nosotros como estudiantes debemos de saber cada vez mas sobre estas reglas que debemos de seguir para no tener problemas legales.
CONCLUSIÓN