Exodoncia y Cirugia Cosme Gay

7/25/2019 Exodoncia y Cirugia Cosme Gay

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1.1. LA CIRUGA BUCAL COMO ESPECIALIDAD

1.1.1. RESTABLECIMIENTO, FORMACIN Y ENSEANZADE LA ODONTOLOGA

La Ley 10/1986 de 17 de marzo (Boletn Oficial del Estado nmero68 de 20 de marzo de 1986), sobre odontlogos y otros profesionales re-

lacionados con la salud dental, supuso el restablecimiento de la profe-sin de odontlogo de acuerdo con los criterios vigentes en los pases dela Unin Europea y cumpliendo las exigencias de calidad y nivel for-mativo acordes con los actuales conocimientos tcnicos y cientficos,con las necesidades sanitarias y asistenciales de la poblacin, y con losrequisitos de homologacin internacionalmente admitidos -especialmentelos derivados de las directivas comunitarias en esta materia: 78/686/CEE,78/687/CEE y 78/688CEE de 25 de julio de 1978, 81/1057/CEE de 14de diciembre de 1981, y concordantes-.

De acuerdo con la Ley 10/1986, los odontlogos tienen capacidadprofesional para realizar el conjunto de actividades de prevencin, dediagnstico, y de tratamiento relativas a las anomalas y enfermedades

de los dientes, de la boca, de los maxilares, y de los tejidos anejos. Ensu artculo primero, apartado 3, se remarca que los odontlogos podrnprescribir los medicamentos, prtesis, y productos sanitarios corres-pondientes al mbito de su ejercicio profesional.

Por lo dispuesto en esta ley, el Real Decreto 970/1986 de 11 de abrilde 1986, se establece el ttulo oficial de Licenciado en Odontologa,as como las directrices generales de los correspondientes planes de es-tudio, que fueron modificadas de acuerdo con el Real Decreto 1497/1987de 27 de noviembre de 1987; ste establece las directrices generales co-munes de los planes de estudio de los ttulos Universitarios de carcteroficial y de validez en todo el territorio nacional. La modificacin con-creta de las directrices generales de los planes de estudio de Odontolo-

ga estn contenidas en el Real Decreto 1418/1990 de 26 de octubre de1990, y condujeron a la elaboracin de los planes de estudios vigenteshasta ahora.

El Real Decreto 779/1998 de 30 de abril de 1998 modifica parcial-mente la legislacin anterior y obligar a cambiar los actuales planes deestudio.

1.1.2. CONCEPTO DE CIRUGA BUCALDentro de los medios que se emplean para el tratamiento de las en-

fermedades (teraputica), existe uno caracterizado esencialmente por lautilizacin de procedimientos manuales. Se conoce con el nombre de Ci-ruga o Teraputica quirrgica.

Esta definicin etimolgica es parcial ya que la Ciruga utiliza tam-bin todos los elementos cientficos; es ms, actualmente tambin hayque contar con el papel cada vez ms preponderante de la ayuda de una

aparatologa progresivamente ms sofisticada y menos dependiente denuestro control manual.

La teraputica quirrgica se aplica a las enfermedades encuadradasen la patologa quirrgica, especificando as -aunque no de manera ab-soluta- la naturaleza del tratamiento.

La Ciruga es ciencia y arte, y comprende de una parte una concep-

cin general de todo el cuerpo humano, y por otra se especializa porrganos, regiones, aparatos o sistemas como consecuencia de la exigenciade conocimientos especiales, instrumental y tcnicas operatorias adap-tadas a las caractersticas anatomo-funcionales.

Entre las especializaciones de la Ciruga se distingue la Ciruga Bu-cal (dento-maxilar) cuya actividad se efectua dentro de la boca y quetiene como finalidad el tratamiento de la patologa quirrgica de la ca-vidad bucal. Los trminos bucal y oral son sinnimos de acuerdo conel Diccionario de la Lengua Espaola. Nosotros preferimos hablar deCiuga Bucal (de la boca), aunque la influencia anglosajona propone uti-lizar la palabra Oral (Oral Surgery).

La Ciruga Bucal est regida por los principios de la Ciruga Gene-

ral pero tiene sus propias peculiaridades que emanan de la zona anat-mica a tratar.La definicin de Ciruga Bucal formulada por las principales entida-

des acadmicas y corporativas norteamericanas (EE.UU.) es la siguiente:La Ciruga Bucal es la parte de la Odontologa que trata del diagnsticoy del tratamiento quirrgico y coadyuvante de las enfermedades, trau-matismos y defectos de los maxilares y regiones adyacentes.

Las directivas de la Unin Europea (UE) definen la Ciruga Bucalcomo la parte de la Odontologa a la que conciernen el diagnstico y todoel tratamiento quirrgico de las enfermedades, anomalas y lesiones delos dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos contiguos(III/D/1374/5/84).

1.1.3. LA CIRUGA BUCAL COMO ESPECIALIDADDE LA ODONTOLOGA

Para Costich y White, la Ciruga Bucal es la especialidad reconocidade la Odontologa ms antigua, y muchas de sus tcnicas pueden ser yson realizadas por el dentista general. Ries Centeno remarca que el ci-rujano bucal debe poseer el ttulo de odontlogo, ya que esta rama de lasCiencias de la Salud le proporcionar los conocimientos y agilidad ma-nual para abordar la Patologa Quirrgica Bucal.

De hecho, en el ao 1864, la Ciruga Bucal (Oral Surgery), como es-pecialidad de la Odontologa, fue incluida en el plan de estudios de laEscuela de Odontologa de Filadelfia, actualmente perteneciente a la

Universidad de Temple (EE.UU.).El Comit Consultivo para la formacin de odontlogos elev a lacomisin de las Comunidades Europeas la necesidad de regular las es-

La Ciruga Bucal como especialidad.Principios bsicos de la Ciruga Bucal.

Estudio clnico y radiolgico del paciente.Informacin y consentimiento

Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M ngeles Snchez Garcs

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pecialidades de la Odontologa, dando lugar a la Directiva Odontolgica(78/686/CEE) de 25 de julio de 1978, que reconoce la Ciruga Bucal yla Ortodoncia como especialidades de la Odontologa.

El 20 de noviembre de 1985, el Comit Consultivo para la forma-cin de odontlogos aprob los campos de actividad y los programas deformacin para que los odontlogos pudieran acceder a las 2 especiali-dades reconocidas de la Odontologa (III/D/1374/5/84). Asimismo secontemplaba el reconocimiento mutuo de los diplomas y las medidasdestinadas a facilitar el ejercicio del derecho de establecimiento y de li-bre prestacin de servicios en los pases de la Unin Europea.

La existencia de la especialidad de Ciruga Bucal como formacinpostgraduada no significa en modo alguno que esta disciplina no debaincluirse en los conocimientos que debe poseer el odontlogo general,el cual podr efectuar las tcnicas quirrgicas para las que se encuen-tre preparado, aunque no podr titularse cirujano bucal si no posee el t-tulo correspondiente.

El dentista general puede atender personalmente una serie de casos,pero otros debe remitirlos al especialista en Ciruga Bucal; esta decisindebe tomarla de acuerdo con sus aptitudes y habilidades, buscando siem-pre la mejor atencin posible para sus pacientes. La destreza y seguri-dad slo pueden obtenerse a travs de repetidas experiencias y de la va-

loracin crtica de los resultados.Por consiguiente, corresponde a cada odontlogo decidir por s mismolos lmites de su capacidad en Ciruga Bucal. Aplicar una tcnica en laque se posee poca experiencia o de la que no se tienen conocimientosactualizados de la entidad nosolgica a tratar, o esconder una patolo-ga para evitar remitir un paciente al especialista, representan una pra-xis negligente no conforme a la tica profesional.

En muchas ocasiones el odontlogo general tiene que trabajar enequipo con especialistas (cirujano bucal, ortodoncista, pscologo, etc.)para proporcionar la mejor atencin al paciente. Este trabajo en equipoes imprescindible en casos complejos y en cierto tipo de patologa, comopor ejemplo en las deformidades dentofaciales o en la patologa de la ar-

ticulacin temporomandibular; de esta forma se consigue la conjuncinde los procedimientos ms avanzados que pueden ser de beneficio paralos pacientes.

1.1.4. CONTENIDO DE LA CIRUGA BUCALEn todos los Estados miembros de la Unin Europea, el especialista

en Ciruga Bucal est considerado como competente para efectuar: Todo acto de ciruga dento-alveolar, incluida la implantologa. La ciruga de los maxilares, comprendida la reseccin. La ciruga de los tejidos blandos de la cavidad bucal.

El programa de enseanza universitaria superior en Ciruga Bucal

consiste en una extensin y profundizacin de los conocimientos ad-quiridos durante la formacin odontolgica de base. La formacin es-pecializada o de postgrado debe permitir al especialista en Ciruga Bu-cal asumir las tareas propias de su campo de actividad, que exigeconocimientos en las siguientes reas: Todos los mtodos de diagnstico de las anomalas, las lesiones y

las enfermedades de los dientes, de la boca y los maxilares, y de lostejidos contiguos.

Los tratamientos de urgencia, y la anestesiologa y reanimacin. El tratamiento de las fracturas del macizo facial y de sus secuelas. El tratamiento de las lesiones de los dientes y de sus estructuras de

soporte, incluyendo la patologa periodontal.

El tratamiento de todas las lesiones relacionadas con los tejidos den-tarios que necesiten la Ciruga, comprendiendo los implantes, tras-plantes y reimplantes de los dientes naturales y artificiales.

La Ciruga preprotsica, comprendiendo la implantlogica. La correccin quirrgica de las anomalas y las maloclusiones con-

gnitas o adquiridas de los maxilares. El tratamiento de la patologa quirrgica de la articulacin tempo-

romandibular y de los cuadros dolorosos bucofaciales. La colocacin de prtesis para la rehabilitacin funcional y esttica

y de obturadores tras las intervenciones quirrgicas. El tratamiento de todas las lesiones de los tejidos blandos u seos

de la boca, maxilares y tejidos contiguos que necesiten ciruga parasu solucin.

1.1.5. CIRUGA BUCAL Y CIRUGA MAXILOFACIALLa Comisin Nacional de la especialidad define a la Ciruga Maxilo-

facial, como la especialidad mdico-quirrgica que se ocupa de la preven-cin, estudio, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la patologa dela cavidad bucal y de la cara, as como de las estructuras cervicales, rela-cionadas directa o indirectamente con las mismas. El mbito de esta es-pecialidad mdica se ha ido extendiendo progresivamente, en base a losprogresos cientficos, a otras regiones o espacios quirrgicos circundantes.As actualmente esta rama quirrgica extiende sus brazos hacia la est-tica facial, la ciruga craneofacial, etc., y se pronostica que en un futuro pr-

ximo entrar en el contexto de la llamada Ciruga de Cabeza y Cuello.En su concepto actual la Ciruga Maxilofacial incorpora contenidosy actividades de la Medicina y de la Odontologa, y resulta difcil defi-nir los campos de actividad respectivos, y ms an establecer fronterasentre ellos precisando el contenido de las enseanzas tericas y prcti-cas de una y otra.

La especialidad de Ciruga Maxilofacial fue reconocida en Espaaen 1977. La titulacin se obtena en los Servicios de Ciruga Maxilofa-cial acreditados; se acceda a ella a travs de las plazas salidas a con-curso por la va MIR (mdico interno y residente), y era requisito im-prescindible tener previamente el ttulo de estomatlogo. El perodode residencia era de tres aos, durante los cuales se consegua la for-

macin quirrgica especfica.Por el decreto 2015 de 15 de julio de 1978, se estableci la forma-cin quirrgica de 5 aos, sin la exigencia previa de la titulacin de es-tomatlogo. En el programa de Ciruga Maxilofacial contenido en el de-creto 127/80 de 30 de enero de 1984, se estableci que durante los 5 aosde formacin quirrgica especializada se obtuvieran los conocimien-tos estomatolgicos precisos, ya fuera dentro o fuera del Servicio de Ci-ruga Maxilofacial con acreditacin docente.

La resolucin de 25 de abril de 1996 de la Secretara de Estado deUniversidades e Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia, apropuesta de la Comisin Nacional de Ciruga Maxilofacial, contiene ladefinicin, campo de accin, y programa terico-prctico de la espe-

cialidad. Este texto deja bien claro que el cirujano maxilofacial no reci-bir docencia reglada en Odontologa o Estomatologa, expresando queslo deber adquirir criterios generales de esta rama de las Ciencias dela Salud, y adems basados en el autoaprendizaje. Es decir, que el ci-rujano maxilofacial queda desvinculado de los fuertes lazos que tenacon la Odontologa ya que naci de sus fuentes.

Para nosotros es absurdo e incomprensible que la Ley 10/1986 de17 de marzo de 1986 que reinstaur la Odontologa contenga expre-siones como ... la Ciruga Maxilofacial continuar siendo el mximonivel especializado en este campo de la salud... ya que ahora resultaque el mximo nivel cientfico de la Odontologa lo tiene un especialistamdico que no es dentista y cuyos conocimientos en esta rea son ge-

nerales, adquiridos por autoaprendizaje y sin evaluacin posterior.La situacin de la Ciruga Maxilofacial es muy diferente en los di-versos pases de la Unin Europea, oscilando desde aqullos que no tie-


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nen la especialidad y sta es efectuada por odontlogos especialistas enCiruga Bucal, hasta los que la tienen debidamente reconocida y articu-lada. La diversidad es tan compleja, que distintas especialidades mdi-cas y odontolgicas se disputan el mismo territorio y competencias. Slotres pases de la Unin Europea reconocen la Ciruga Maxilofacial comoespecialidad de la Medicina; por el contrario, 10 pases de la Unin Eu-ropea (Dinamarca, Alemania, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega,etc.) tienen reconocida la Ciruga Bucal (Maxilofacial) como especiali-dad odontolgica, y el resto de pases no tiene reglamentacin sobre eltema.

A fin de delimitar los espacios y actividades de la Ciruga Bucal yla Ciruga Maxilofacial creemos que debera aplicarse una divisin clara: La Ciruga Bucal (Oral) reconocida como especialidad de la Odon-

tologa debera limitarse a los campos y programas de formacinque las Directrices de la Unin Europea establecen.

La Ciruga Maxilofacial como especialidad mdica -con formacinodontolgica reglada- representara una titulacin superior en estecampo quirrgico que comprendera la Ciruga Bucal pero que ensu aspecto fundamental se decantara hacia la ciruga cervical, cra-neofacial, esttica facial, etc., llegando a la idea ya expuesta de abar-car toda la Ciruga de Cabeza y Cuello.

Aplicando esta idea de gradacin de las titulaciones, debera ajus-tarse la legislacin acadmica y sanitaria vigente en Espaa con el finde asegurar la doble titulacin mdica y odontolgica para los especia-listas en Ciruga Maxilofacial, y crear adems un sistema de acceso a laformacin y titulacin mdicas para el odontlogo especialista en Ci-ruga Bucal, posibilitando la adquisicin de los conocimientos mdicosy el entrenamiento quirrgico para poder acceder ste a la Ciruga Ma-xilofacial.

Pero nuestra propuesta est lejos de los objetivos de los polticos es-paoles actuales, ya que a instancia de la Comisin Nacional de Ciru-ga Maxilofacial y con el respaldo de la Sociedad Espaola de Ciruga

Oral y Maxilofacial, recientemente se ha cambiado la denominacin dela especialidad mdica de Ciruga Maxilofacial que pasar a denomi-narse Ciruga Oral y Maxilofacial (Real Decreto 139/2003 de 7 de fe-brero. BOE de 14 de febrero de 2003). De esta forma Espaa se con-vierte en el nico pas del mundo en que un mdico sin formacinodontolgica reglada (no es dentista), puede llegar a obtener un ttulode mdico especialista que incorpora la palabra Oral (Bucal); es de-cir, que es el competente para efectuar la ciruga de la boca. Esta ma-niobra irracional busca usurpar la Ciruga Bucal (Oral) a los odont-logos. Pero la historia, las directivas de la Unin Europea y la corrientede opinin mayoritaria del mundo civilizado, volvern a poner las co-sas en su sitio, dejando claro que la Ciruga de la boca (Oral o Bucal) es

competencia exclusiva del dentista.

1.1.6. LA ENSEANZA DE LA CIRUGA BUCAL

1.1.6.1. Antecedentes

En el inicio de la enseanza de la Estomatologa como especialidadmdica, exista la asignatura de Estomatologa Quirrgica cuyos conte-nidos incluan: Anatoma, Fisiologa, Embriologa Bucofacial, Afec-ciones Quirrgicas (extracciones dentarias, traumatologa, tratamientoquirrgico de la infecciones, tumores, deformidades, etc.) y Estomatolo-ga Pericial. Se debe a la figura del Profesor Calatrava Pramo -Cate-drtico de la Universidad Complutense de Madrid- la conversin del nom-

bre de la asignatura en el de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial.Con el advenimiento de los estudios de Odontologa, la asignaturade Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial pasa a llamarse Ciruga Bu-

cal y, si bien se considera como especficamente odontolgica, sigue per-teneciendo al rea de conocimiento de Estomatologa.

Como puede observarse, en cierto modo, la actual enseanza de pre-grado de Ciruga Bucal deriva -en la mayora de sus contenidos, y conlas limitaciones lgicas- de la que se imparta en la asignatura de Pato-loga Quirrgica Oral y Maxilofacial dentro de la especializacin en Es-tomatologa.

1.1.6.2. Actualmente (en la Universidad de Barcelona)

Cabe decir que en las distintas Facultades de Odontologa que hayen Espaa existen notables diferencias en cuanto a la formacin en Ci-ruga Bucal, tanto a nivel de pregrado como de postgrado. Por ello nosceiremos a mencionar los pormenores de la docencia que impartimosen la Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Dis-tinguiremos los conocimientos de Ciruga Bucal que van a adquirirsecon la formacin de pregrado, es decir durante la Licenciatura de Odon-tologa, de los que van a conseguirse gracias a los estudios de post-grado.

1.1.6.2.1. Formacin de Pregrado

De acuerdo con el texto del Real Decreto 970/1986 de 11 de abril,

la Universidad de Barcelona (UB) organiz sus estudios de Odontolo-ga, que fueron homologados por el Consejo de Universidades en suacuerdo n 8191 de 23 de febrero de 1987. As en el primer plan de es-tudios, ahora abandonado, la Ciruga Bucal era una disciplina que se en-contraba integrada dentro de la asignatura de Patologa Mdico-Qui-rrgica Bucal I (3er Curso de la Licenciatura) y en la homnima conordinal II (4 Curso de la Licenciatura), junto con la Medicina Bucal yla Periodoncia, con una carga lectiva total de 39 crditos (12 tericos y27 prctico-clnicos).

Las modificaciones consecuencia de los Reales Decretos 1497/1987de 27 de noviembre y 1418/1990 de 26 de octubre, obligaron a elaborarotro plan de estudios -que se conoce como Plan Nuevo- y que fue apro-

bado el 23 de noviembre de 1992 por la Universidad de Barcelona, ho-mologado a finales del ao 1992 por el Consejo de Universidades, y pu-blicado en el Boletn Oficial del Estado (BOE) el 21 de enero de 1993,Resolucin n 1559 . De acuerdo con este plan, la Ciruga Bucal se im-parte en dos asignaturas: la Patologa Quirrgica Bucal I, en el tercercurso de la Licenciatura, con una carga lectiva de 3 crditos tericos (30horas) y 1,5 crditos prcticos preclnicos (22,5 horas), y en la Patolo-ga Quirrgica Bucal II, en el cuarto curso de la Licenciatura con unacarga lectiva de 1,5 crditos tericos (15 horas) y 4,5 crditos prcti-cos clnicos (90 horas).

Como puede verse, en este Plan Nuevo, la docencia de CirugaBucal se imparte en el Segundo Ciclo, formando parte de la materia Pa-

tologa Mdico-Quirrgica Bucal; en sta adems hay otras asignatu-ras troncales como Patologa Mdica Bucal I y II, Anestesiologa Odon-tolgica y Radiologa Odontolgica. No obstante, el estudiante deOdontologa puede adquirir ms conocimientos de Ciruga Bucal si cursalas asignaturas optativas de Ciruga Bucal Infantil, Ciruga Maxilofa-cial, e Implantologa Bucofacial, cada una con una carga lectiva de 1,5crditos tericos (15 horas) y 3 crditos prcticos clnicos (30 horas).

La formacin prctica clnica del alumno de pregrado queda garan-tizada por la resolucin de 13 de diciembre de 1995 de la Universidadde Barcelona publicada en el BOE nmero 25 de 29 de enero de 1996: El alumno deber dedicar un total de 2.000 horas al aprendizaje de

la asistencia clnica en instituciones sanitarias.

Las prcticas clnicas del segundo ciclo de la Licenciatura en Odon-tologa tendrn la consideracin de especiales; as, un crdito de s-tas tendr la equivalencia de 20 horas.


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Las prcticas clnicas especiales consistirn en la realizacin, por partede los alumnos, de diferentes fases diagnsticas y teraputicas sobrepaciente, de acuerdo con los programas tericos aprobados por el De-partamento. Estas prcticas se harn de manera progresiva e indivi-dualizada, y siempre bajo la supervisin del profesor responsable.

Los Reales Decretos 614/1997 (BOE nmero 117 de 16 de mayo de1997) y 779/1998 (BOE nmero 104 de 1 de mayo de 1998), obliga-rn a cambiar nuevamente los planes de estudio homologados, al rede-finir la carga lectiva de los crditos, la asignacin de los crditos teri-cos, prcticos y las equivalencias, y tambin con el fin de disminuir elnmero de asignaturas, y darles una carga lectiva no inferior a 4,5 cr-ditos, si son cuatrimestrales, o de 9 crditos si se trata de asignaturastroncales, obligatorias u optativas anuales.

As pues desde el ao 1986 hasta ahora ya vamos por el tercer plande estudios, lo que demuestra la capacidad y buen hacer de nuestros po-lticos y dirigentes universitarios. Nuestra Facultad de Odontologa (UB)tiene previsto aprobar este tercer plan de estudios durante el curso aca-dmico 2003-2004.

En este momento, junio de 2003, parece inminente la aparicin deun decreto -a nivel estatal y para todas las licenciaturas- que introduzca

la obligacin de utilizar el sistema europeo de crditos de transferen-cia (crditos ects); en esencia, los crditos ects contemplan el tiempo,requerido exclusivamente por parte del alumno, para la adquisicin delos conocimientos y de las habilidades que se consideran imprescindi-bles en vistas a su futura actividad profesional. Por ello, no es extraoque las Universidades ya se estn planteando la reformulacin de losplanes de estudio as como el establecer los criterios generales que per-mitirn la adaptacin a dicho proceso.

La utilizacin de los crditos ects forma parte de las herramientas quese han considerado como bsicas en el proceso europeo de sintonizacin(tuning) de la educacin superior hasta hace poco conocido como pro-ceso de convergencia europea, y que es una consecuencia directa de las

Declaraciones de Bolonia, Pars y Praga. ltimamente este proceso haadquirido una importancia trascendental en vistas a la futura integracina la Unin Europea de ms estados -la mayora de ellos de la ex-Europadel Este- y sobre todo por las repercusiones que esto tendr en el mer-cado laboral. Los expertos que participaron en la reunin de Salamanca(2001) elaboraron estrategias a fin de encontrar un sistema flexible querespetase la idiosincrasia de los pases integrantes de esta futura Europapero que al mismo tiempo fomentase la competitividad; a partir de estemomento se empez a hablar no de homologaciones sino de acredi-taciones que afectaran sobre todo a la formacin de pregrado pero tam-bin a la de postgrado. Despus de la Reunin de Barcelona (2002) ya sehicieron una serie de recomendaciones entre las que cabra destacar:

Generalizacin de los crditos ects como vnculo e instrumento demedida. Armonizacin de la duracin y contenido de los estudios de grado

superior. Creacin de un Diploma (tipo portafolio que sera suplementario

al ttulo clsico). Desarrollo de la movilidad (facilidad para intercambiar conoci-

mientos). Potenciacin de la enseanza de tipo virtual. Promocin de la calidad (creacin de agencias de acreditacin). Aplicacin de los crditos ects a la formacin continua (con carc-

ter acumulativo).

En un orden eminentemente prctico, los ttulos pasaran a obtenersecon un mnimo de 5 aos y 300 crditos ects; en principio continuaran

estructurados en 2 ciclos (3 + 2 4 + 1 aos) preveyndose que una vezsuperado el primer ciclo se conseguira una capacitacin de tipo laboral;no obstante, esta normativa se considera difcilmente aplicable a las Cien-cias de la Salud. Como orientacin, 300 crditos ects significa que en unao deben cumplimentarse 60 crditos ects; ello equivaldra a 1.500-1.800horas de esfuerzo anual del alumno, lo que al final de la licenciatura da-ra lugar a una dedicacin total entre 7.500 y 9.000 horas.

Actualmente la ADEE (Asociacin Europea para la Educacin Den-tal) recoge la representacin de ms de 100 escuelas o facultades euro-peas -ms de la mitad y todas las espaolas- y es la nica organizacinque se ha preocupado del tema de la sintonizacin europea en el m-bito de la Odontologa. En el congreso de Ljubljana (Eslovenia), de 2002,se propuso la constitucin de una serie de comisiones encargadas de ela-borar los documentos que regirn los temas considerados como pri-mordiales en lo referente a la formacin de los futuros odontlogoseuropeos. Estos temas ataen a: Delimitar el ncleo bsico de conocimientos necesarios. Programar y temporalizar la docencia. Proponer las competencias que deben adquirirse. Determinar los sistemas de evaluacin que tendrn que emplearse. Precisar cmo y qu organismos van a responsabilizarse de efectuar

las acreditaciones.Una primera propuesta sobre todas estas cuestiones ser presentada

en el congreso de la ADEE de 2003, en Dresden (Alemania), a fin de serdiscutida y, en caso de ser aprobada por consenso, sera presentada a lasautoridades competentes europeas para su ulterior promulgacin.

1.1.6.2.2. Formacin de Postgrado

La formacin de Postgrado abarca los cursos de Formacin Conti-nuada, los estudios de Doctorado orientados a obtener dicho ttulo, y losdestinados a obtener la especializacin -Msters-, en nuestro caso en Ci-ruga e Implantologa Bucal.

Durante varios aos, organizados desde la Unidad de Ciruga Bucaly Ciruga Maxilofacial, el Mster de Ciruga e Implantologa Bucal y elDepartamento de Odontoestomatologa -entidades todas ellas pertene-cientes a la Universidad de Barcelona- llevamos a cabo numerosos cur-sos de Formacin Continuada, en los cuales tambin se cuenta con lacolaboracin de otros organismos como son la Sociedad Catalana de Ci-ruga e Implantologa Bucal y Maxilofacial, el Centro Mdico Teknonde Barcelona, y con el soporte de varias firmas comerciales, que hacenposible toda esta actividad.

En estos cursos de Formacin Continuada participan prestigiososespecialistas, nacionales y extranjeros. Pero sin duda, en este aspecto,destaca el Curso Bsico Terico-Prctico de Ciruga Bucal dictado por

el Prof. Dr. Cosme Gay Escoda; iniciado en 1980, con una periodicidadanual, han posibilitado durante sus 23 aos de continuidad, la adquisinde conocimientos terico-prcticos y el perfeccionamiento profesionala los centenares de cursillistas que hasta la actualidad han seguido estecurso.

En cuanto a los estudios de doctorado, impartimos dentro del pro-grama de Tcnicas Clnicas en Odontoestomatologa, en el primer aoel curso de Infecciones del rea Bucal y Maxilofacial (3 crditos) y enel segundo ao, los cursos de Patologa Quirrgica de las Glndulas Sa-livales (3 crditos) y Patologa Quirrgica de la Articulacin Tempo-romandibular (3 crditos).

La Universidad de Barcelona desde el curso acadmico 1989-90

tiene un Curso de Postgrado de tres aos de duracin (3.900 horas), conla categora de Mster, para formar especialistas en Ciruga Bucal quedirige el Prof. Dr. Cosme Gay Escoda, y que se imparte en la Facultad


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Hacerle consciente de sus limitaciones en cuanto al diagnstico m-dico del paciente, inculcndole la necesidad de efectuar las consul-tas oportunas a los especialistas idneos cuando la situacin lo re-quiera realmente.

Instruirlo sobre la necesidad de registrar por escrito todas aquellascircunstancias (historia clnica, exploracin, tratamiento adminis-trado, respuesta del paciente, etc.) que tienen importancia tanto desdeel punto de vista legal como del progreso de las Ciencias de la Salud.

Ensearle preferentemente, dentro del amplio abanico de mtodosexistentes para el control del dolor, las tcnicas de anestesia loco-rregional.

Explicarle las diversas estrategias que actan -como complementode la anestesia locorregional- en el tratamiento del dolor intra y pos-toperatorio, as como sobre el control de los trastornos emocionalesasociados, con la condicin que se mantenga el paciente en un es-tado de consciencia.

Proporcionarle los conocimientos tericos de las intervenciones deCiruga Bucal -que deber complementar con un aprendizaje prc-tico- que le permitirn efectuar el tratamiento del paciente de unaforma idnea.

Recordarle adems cmo evitar, reconocer y solucionar las compli-

caciones, locales y generales, relacionadas con las tcnicas quirr-gicas que practique.Lamentablemente tambin hemos de mencionar nuestras limitacio-

nes, bsicamente por motivo de la extensin que ha ido adquiriendo estaobra. En este primer volumen se incluyen temas muy importantes ybsicos de la Ciruga Bucal, y en un futuro prximo trataremos -en otros2 volmenes- el resto de temas (patologa qustico-tumoral, traumato-loga, ciruga ortogntica, implantologa bucofacial, ciruga periodon-tal, patologa quirrgica de la articulacin temporomandibular, etc.) queconforman nuestra especialidad.

1.2. PRINCIPIOS BSICOS DE LA CIRUGA BUCAL

Los principios bsicos de la Ciruga General son igualmente apli-cables a la Ciruga Bucal. As pues, el cirujano bucal debe conocer es-pecialmente los principios quirrgicos y poseer un buen criterio quirr-gico. Para ello es necesario asimilar adecuadamente las ciencias bsicasy mdico-clnicas impartidas en los primeros aos de la Licenciatura enOdontologa, porque posteriormente podrn completarse con la realiza-cin de un postgrado en Ciruga Bucal que capacite para la prctica in-teligente de esta especialidad en toda su extensin.

Un cirujano bien formado y capaz es aqul cuya destreza manual sebasa en los conocimientos fundamentales de Anatoma, Fisiologa, His-tologa, etc., y de las entidades nosolgicas ms frecuentes.

Los conocimientos de Anatoma deben ser especialmente pro-fundos por motivos obvios, y slo recordaremos al respecto una frasede Galeno que afirmaba que Si no se conoce la posicin exacta de unnervio o msculo importantes o una arteria o vena grandes, puedesuceder que uno ayude al paciente a morir, o muchas veces, lo mutilaen vez de salvarlo. El cirujano bucal debe estudiar y repasar conti-nuamente la anatoma quirrgica de las zonas donde efectua su acti-vidad quirrgica.

En todos los campos de la Ciruga Bucal es primordial el diagnsticocorrecto, al cual se llega a travs del estudio clnico del paciente y la rea-lizacin de distintas pruebas complementarias. Con todo ello, el profesio-nal en base a sus conocimientos y experiencia, establecer un diagnstico

certero; posteriormente podr emplear distintos mtodos de tratamiento.El cirujano debe proporcionar atencin antes de la intervencin qui-rrgica, inmediatamente despus de ella, y a largo plazo, a fin de curar

la enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase opera-toria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y postopera-torias y de las eventuales secuelas.

Las cualidades fundamentales de un buen cirujano son, segn Waite,tener un buen y sincero conocimiento personal, madurez de pensa-miento o buen juicio, respeto profundo por la vida o posesin de unacalidad humana destacada, y un especial respeto por los tejidos vivos,recordando que una primordial e importante cualidad es No hacerdao.

Repasaremos algunos de los principios bsicos de la Ciruga al mismotiempo que referimos al lector a los libros de Patologa Quirrgica Ge-neral, a fin de ampliar y repasar estos conceptos tan fundamentales parael cirujano bucal.

1.2.1. ASEPSIALa asepsia quirrgica es un conjunto de acciones diseadas para evi-

tar la infeccin de la herida durante la intervencin quirrgica. Existeausencia total de grmenes microbianos.

La antisepsia es un conjunto de mtodos destinados a prevenir ycombatir la infeccin, destruyendo los microorganismos existentes enla superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos.

Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contamina-cin de un paciente a otro por un agente patolgico, la sobreinfeccinde una herida quirrgica y la transmisin de una enfermedad infecciosadel cirujano o ayudante al paciente y viceversa.

Como en cualquier campo o rea de la Ciruga, los principios de laasepsia deben aplicarse a la Ciruga Bucal. A pesar de disponer de losantibiticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, yaque la infeccin puede acarrear el fracaso de la intervencin quirrgica,la aparicin de complicaciones, o cuanto menos, prolongar el procesode curacin.

Aunque el cirujano no sea responsable de la infeccin, s lo es de laque pueda introducir en la herida. La ciruga asptica es aquella que est

libre de toda infeccin o contaminacin por instrumentos o materialesempleados al intervenir al paciente.Con las medidas de asepsia y esterilizacin se intenta luchar con-

tra la posible infeccin, gran obstculo a la cicatrizacin de la herida yuna de las complicaciones ms graves en la Ciruga Bucal. Todo el mundoacepta esta asepsia quirrgica para la mal llamada Ciruga Mayor yen cambio se cree, incluso los propios odontlogos, que la Ciruga Bu-cal no es tributaria a estas medidas por ser Ciruga Menor. Nada mslejos de la realidad pues para todos los tipos de ciruga deben aplicarselos mismos conceptos. La infeccin de una herida no distingue entre ci-ruga mayor o menor.

La curacin de la herida quirrgica vendr influenciada por distin-

tos factores de los que destacaremos: Estado general del paciente. Existencia de enfermedades hepticas y renales graves. Estado nutricional del paciente alterado. Patologa endocrinolgica. El paciente diabtico no controlado res-

ponde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundariasen el postoperatorio.

Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostticos, corticos-teroides, etc.

Presencia de cuerpos extraos. Existencia previa de infeccin en el campo quirrgico.

La teraputica clnica moderna y los antibiticos son de gran ayudapara el cirujano para luchar contra las infecciones de las heridas, perono substituyen la buena tcnica quirrgica y la asepsia.


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La supuracin localizada debe evacuarse y canalizarse al exteriormediante la colocacin de un drenaje tipo Penrose o con gasa yodofor-mada al 5%; las heridas infectadas no se suturarn hasta dominar el pro-ceso infeccioso.

La asepsia quirrgica debe alcanzar al paciente, al cirujano y susayudantes, al instrumental, y tambin al mobiliario y local donde se vaa hacer la intervencin.

1.2.1.1. Asepsia del paciente

La cavidad bucal nunca est completamente estril. Sin embargo,puede evitarse la mayor parte de la contaminacin antes de la inter-vencin quirrgica efectuando: Una tartrectoma unos 2-3 das antes de la ciruga. Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervencin

con cepillado y enjuagues con un colutorio antisptico (Clorhexi-dina al 2%).

Si el paciente debe acceder a una zona quirrgica o quirfano, de-ber colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa ex-terna; se le colocarn una bata o pijama, polainas y se juntar el pelobajo un gorro desechable.

Aplicacin en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutnea fa-cial) de agentes qumicos lquidos.

Nosotros recomendamos aplicar todas estas medidas de limpiezapreoperatoria, indicando al paciente que diluya comprimidos de clor-hexidina en su boca desde 24 horas previas a la intervencin quirrgica.

En las intervenciones quirrgicas bucales deben prepararse los cam-pos operatorios estriles, por lo que una vez desinfectada la zona a in-

tervenir debern colocarse las tallas estriles impermeables sujetadaspor puntos de sutura o pinzas de campo. Hay que cubrir la cabeza, elcuello, el trax y el resto del cuerpo (figura 1.1).

Todas las intervenciones quirrgicas y especialmente si efectuamosun abordaje extrabucal, requieren una limpieza cuidadosa de la piel (eli-minar maquillajes, pintura de labios, etc.), ms all del campo opera-torio. As una buena secuencia sera primero limpiar la piel desde losojos hasta el cuello con una gasa empapada en ter; despus se lava conalcohol y finalmente toda la zona operatoria se pinta con povidona yo-dada (Betadine, Topionic, etc.), o con una solucin hidroalcohlica al1% de di-isotionato de hexamidina (Hexomedin solucin, etc.).

Los pacientes masculinos deben rasurarse antes de la limpieza de la

piel. Deben retirarse todos los objetos metlicos que lleva el paciente(pendientes, brazaletes, collares, etc.) y las uas no deben estar pinta-das.

1.2.1.2. Asepsia del cirujano y sus ayudantes

1.2.1.2.1. Lavado de manos

Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben

cepillarse cuidadosamente con agua y jabn bajo el chorro de agua co-rriente, con especial atencin a las uas que deben conservarse cortas.Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos.

Usamos un cepillo estril con lima de uas y jabn quirrgico quecontenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodada(Betadine, Topionic), el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controlamediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o me-diante botones que se presionan con los pies. El cepillo estril se cogedel dispensador usando la palanca de entrega (figura 1.2).

El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, de-dicando especial atencin al cepillado de las uas (figura 1.3).

Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solu-

cin antisptica, se secarn con una pequea toalla estril antes de po-nerse la bata estril, que abrochar el/la auxiliar de campo. El secado sehace desde la punta de los dedos hacia el codo (figura 1.4).

Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetosmetlicos o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.

1.2.1.2.2. Colocacin de la ropa adecuada y los guantes estriles

El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirfano, za-patos cmodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Des-pus del lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente,nos colocaremos una bata estril y posteriormente unos guantes estri-les, realizando estas acciones sin contaminarlos (figuras 1.5 y 1.6).

Cuando los guantes de goma (ltex) se rompen -por la razn que sea-debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitucin.Si el equipo quirrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alr-

gicos al ltex usaremos guantes de vinilo, de nitrilo o de neopreno (cono sin polvos de talco).

Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantestienen el propsito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos,y adems colocar una cubierta estril sobre todas las superficies que es-tarn en contacto inmediato con el campo quirrgico. Este procedimiento,seguido con un orden sencillo y lgico, se domina con rapidez y con laexperiencia se vuelve de realizacin rutinaria y automtica (figura 1.7).

1.2.1.3. Asepsia del instrumentalTodo el instrumental que deba utilizarse en Ciruga Bucal debe es-

tar estril, lo cual puede obtenerse con calor hmedo (autoclave), con

Figura 1.1. Preparacin de un campo operatorio estril con la colocacin de tallas impermeables. (A) Zona donde vamos a intervenir. (B) Visin generaldel campo operatorio.

A B


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calor seco, con gas (xido de etileno), y en casos excepcionales puedenutilizarse substancias qumicas como la clorhexidina al 0,5% en solu-cin alcohlica de 70 o con glutaraldehdo al 2% durante un mnimode 30 minutos.

Siempre que es posible deben emplearse materiales de un solo usoque vienen esterilizados normalmente por rayos gamma (figura 1.8).

1.2.1.4. Asepsia del mobiliario y local

El mobiliario debe estar bien limpio y puede lavarse con agentes qu-micos (desinfectantes que contengan el 1% de cloro disponible o unasolucin de glutaraldehido al 2%) o colocar fundas estriles.

Figura 1.2. (A) Cepillo quirrgico estril con lima de uas. (B) Dispensa-dor y jabn quirrgico.

A

B

Figura 1.3. (A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentidode arrastre.

A

B

Figura 1.4. Secado de las manos.


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El local es desinfectado mediante la dispersin en el aire de agentesqumicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas.

En casos especiales y en instituciones hospitalarias se controlan ladireccin del flujo, la temperatura y la pureza del aire que se hace cir-

cular en quirfano (quirfanos de flujo laminar). La tecnologa del me-dio ambiente ha producido sistemas de aire acondicionado, alumbradoy ventilacin que quieren obtener una atmsfera libre de grmenes,pero su costo econmico y el acelerado ritmo de cambio tecnolgicohace que est reservado para equipos muy especializados.

1.2.2. CIRUGA ATRAUMTICAOtro de los principios bsicos de la Ciruga es que la manipulacin

de los tejidos debe hacerse con un mnimo de traumatismo; para ellodebe realizarse:

1.2.2.1. Manejo cuidadoso de los tejidos: Los tejidos lacerados, desgarrados

y rotos tienden a perder vitalidad y se vuelven necrticos, lo que favorecela infeccin, terminando finalmente por alterar los procesos reparativosde curacin y cicatrizacin.

1.2.2.2. Intervenciones quirrgicas bien planeadas de antemano paraminimizar el traumatismo operatorio. En Ciruga Bucal se utilizanfrecuentemente diferentes tipos de colgajos y stos deben cumplir losprincipios fundamentales que sern estudiados en el captulo 4.

En el plan quirrgico deber tenerse bien claro nuestras ideas res-pecto al: Tipo de anestesia que aplicaremos. Disponer del material e instrumental adecuado. Tener un ayudante y personal auxiliar de campo bien formado y en-

trenado. Sistema de aspiracin y fuente de luz adecuados. Plan postoperatorio.

As pues, el cirujano provocar un traumatismo justificado durantela intervencin quirrgica, pero siempre deber proceder con cuidado almanejar o eliminar tejidos ya que la reaccin del organismo del paciente

despus de la intervencin estar prcticamente en proporcin directacon el cuidado que haya tenido en el manejo de rganos y tejidos en lafase quirrgica.

Figura 1.5. Colocacin de la bata quirrgica estril. (A) Secado de las manos con una toalla estril. (B) Levantar la bata cogindola por la parte interna.(C) Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintasposteriores sin tocar la parte exterior.

A

B

DC


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1.2.3. CONTROL DE LA HEMORRAGIAEl sangrado en la herida operatoria es un hecho constante por moti-vos obvios, por lo que siempre en mayor o menor grado se produciruna prdida de sangre.

En Ciruga Bucal, el proceso fisiolgico de hemostasia consigue co-aptar la hemorragia; en caso contrario, se aplicarn las medidas apro-piadas para evitar el sangrado. Todo ello ser estudiado en el captulo 3.La sangre arterial es de color rojo intenso, relativamente poco espesa yexpulsada a pulsaciones, mientras que la sangre venosa es de un rojoms obscuro y con flujo constante.

Toda prdida de sangre importante, valorada mediante el hema-tocrito del paciente, exigir la reposicin de lquidos o incluso de san-

gre total o de componentes de sta. En los pacientes que sean tributa-rios de ciruga programada por patologa que comporte prdidassanguneas y en los que se prev que se deber efectuar una transfu-

Figura 1.6. Colocacin de los guantes estriles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derechael puo doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada pordebajo del puo doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puo hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puo del guante izquierdosobre la manga.

A B

ED

C

Figura 1.7. Colocacin de los guantes estriles. (A) Primera mano. (B) Segunda mano.

A

B

Figura 1.8. Batas y tallas de papel impermeable estriles de un solo uso.


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sin, es de gran inters realizar la autotransfusin con sangre del mismoindividuo, que se habr extrado unas semanas antes de la intervencinquirrgica.

El tratamiento inadecuado de la hemorragia durante o despus de laoperacin puede dar lugar a:

1.2.3.1. Hematomas

Coleccin o laguna de sangre acumulada en un espacio anatmico.El hematoma no tiene circulacin hasta que se organiza y ofrece unascondiciones ptimas para la infeccin. Un hematoma infectado es muydifcil de tratar con antibiticos ya que stos llegan con gran dificultada su zona.

Los hematomas son reabsorbidos lentamente aunque a menudo pue-den permanecer como cavidades residuales con paredes fibrosas. Enprincipio los hematomas deben ser evacuados por incisin y drenaje.

Si un hematoma se organiza, es muy posible que sea precisa su ex-resis quirrgica.

1.2.3.2. Equimosis

La extravasacin de sangre en los planos tisulares superficiales -piely mucosas- produce una equimosis. En la cara, estas equimosis des-

cienden por la fuerza de la gravedad por los planos anatmicos y se dis-persan en las regiones cervicales, llegando incluso hasta la pared ante-rior del trax.

Las extracciones dentarias, especialmente las quirrgicas, al igualque toda intervencin de Ciruga Bucal, comportan un edema postope-ratorio inevitable. Si las medidas de control de la hemorragia no han sidoaplicadas correctamente, este edema estar muy aumentado y podr verseasociado a una equimosis.

La mancha equimtica es primero de color negro o azul y se vuelveamarilla a la vez que emigra desde el lugar de la intervencin por la caray el cuello.

1.2.4. CONTROL DE LAS VAS AREASCon el fin de que el paciente pueda en todo momento realizar nor-malmente la funcin respiratoria es fundamental en Ciruga conservarla permeabilidad de las vas respiratorias.

Podemos encontrarnos con la obstruccin de la glotis por diversosmotivos: Edema por traumatismo o infeccin. Deglucin de la lengua, en caso de prdida de la consciencia. Acumulacin de secreciones de la boca y de la faringe. Oclusin mecnica por cuerpos extraos, por ejemplo por deglucin

de una prtesis dental. Intoxicacin por frmacos (depresores respiratorios o relajantes mus-

culares).

La obstruccin de las vas respiratorias altas se traduce de inmediatopor una sensacin de asfixia que se acompaa de una cianosis, y se sueleseguir de una depresin de todas las funciones vitales. El individuo,cuando todava est consciente, trata desesperadamente de recuperarla permeabilidad de las vas respiratorias lo que no ocurre con el pacienteinconsciente.

Ante esta eventualidad debe actuarse con urgencia:- Tirar de la lengua todo lo que sea posible. Adelantar la posicin de

la mandbula. Ambas maniobras ayudan a elevar la epiglotis.- Palpacin digital de la orofaringe con el fin de eliminar posibles

cuerpos extraos que la ocluyan. Por lo general, se puede localizar elcuerpo extrao por inspeccin directa o visualizarlo mediante un espejo.Todas las reas sospechosas deben ser examinadas desde diferentes

ngulos. Las amgdalas y los pilares amigdalinos se visualizan medianteun espejo que se sita junto a la pared posterior de la faringe.

Cuando el objeto ha sido visualizado y localizado, se procede a suextraccin con unas pinzas. Nunca se debe intentar extraer un cuerpo ex-trao a ciegas, pues podramos desplazarlo hacia la va area y obstruirla.

- Aplicar la maniobra de Heimlich. A los adultos y nios mayores sehace la maniobra estando de pie y cogiendo al paciente por detrs. Luegose aplica fuerza sobre el abdomen con el fin de generar una accin espi-ratoria potente, capaz de desalojar el cuerpo extrao de la va area.

Los nios menores de 7 aos, se colocan en decbito supino, y no-sotros nos situamos de rodillas junto a l. Se coloca una mano sobre elabdomen, entre el ombligo y la parrilla costal, y se presiona con fuerzavarias veces.

En los nios muy pequeos estas maniobras pueden producir lesio-nes hepticas, por lo que se coloca el nio boca abajo sobre el ante-brazo del profesional, sujetando la cabeza y cuello, y se le dan con rapi-dez cuatro golpes en la espalda, entre ambas escpulas. Si con esta accinno se soluciona la obstruccin, se coloca al nio en decbito supino,sobre una superficie firme, y se le dan cuatro golpes en el trax (comoen la reanimacin cardaca), con dos dedos colocados sobre el esternn.

- Colocar un tubo de Mayo o de Guedel.

- Colocar una mscara larngea.- Intentar pasar un tubo endotraqueal (intubacin oro o nasotraqueal)y administrar oxgeno.

- Respiracin artificial.- Traqueostoma o cricotiroidostoma. Se aplica como ltima solu-

cin y cuando han fallado todas las otras medidas.

1.2.5. MEDIOS TCNICOS Y HUMANOS ADECUADOSPara poder hacer correctamente cualquier tcnica quirrgica se pre-

cisan unos medios tcnicos y humanos pertinentes y adecuados de en-tre los cuales destacaremos:

1.2.5.1. Ayudantes y personal auxiliar de campoNormalmente se precisa un primer ayudante entrenado y que co-nozca bien la tcnica a realizar, un instrumentista que ejerza su fun-cin con diligencia y eficacia, y un auxiliar de campo para que d so-porte externo a la intervencin y facilite el material que se vayanecesitando. Un buen ayudante y personal auxiliar competente ayudanenormemente en la actividad quirrgica sujeta en muchas ocasiones asituaciones de estrs. La disposicin del cirujano y de sus ayudantespuede verse en la figura 1.9.

El personal que trabaja con nosotros debe estar especializado, perodebe poder substituirse en caso necesario de un modo eficaz. Es impor-tante que cada miembro del equipo conozca sus funciones que resumi-

mos a continuacin.

Funciones del/de la ayudante

Pintado de la piel perioral desde los ojos al cuello, con un antisp-tico.

Pintado de la cavidad bucal. Cobertura del campo con tallas estriles. Aspirar y facilitar todos los gestos quirrgicos del cirujano. Suplir al cirujano en caso de necesidad. Retirar el campo quirrgico al finalizar la intervencin.

Funciones del/de la instrumentista

Preguntar las necesidades previstas de materiales e instrumental. Cursar los pedidos a los proveedores y comprobar su recepcin. Acondicionar la sala operatoria.


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Control de la esterilizacin del material y el instrumental. Lavado quirrgico. Vestido quirrgico (pijamas, gorros, polainas, etc.). Preparacin de la mesa quirrgica con tallas impermeables y con

todo el material ordenado. Cubrir el cable del motor y el aspirador.

Vestir al cirujano y al ayudante y colocarles los guantes. Entregar y recoger todo el instrumental que precisen el cirujano y elayudante adelantndose a las necesidades.

Pedir al auxiliar de campo todo el material que sea preciso para elbuen curso de la intervencin quirrgica.

Seguir el curso de la intervencin ayudando cuando sea preciso. Retirar el material y el instrumental al finalizar la intervencin qui-

rrgica.

Funciones del/de la auxiliar de campo

Vestir adecuadamente al paciente (gorro, pijama, etc.). Retirar las prtesis removibles y todos los objetos metlicos que

lleve el paciente (collares, pendientes, etc.). Atender la entrada y colocacin del paciente en el silln. Dispensar a la instrumentista los materiales conforme a las necesi-

dades. Enfocar la luz en todo momento. Conectar el motor y el aspirador. Atender a todas las necesidades del equipo quirrgico. Limpiar y preparar la sala operatoria para la siguiente intervencin

quirrgica.

1.2.5.2. Iluminacin

La Ciruga Bucal se realiza en una cavidad, en una zona de trabajo

pequea, con las manos y cabezas de los que trabajan encima; todo ellonos da idea de la importancia de tener una fuente de luz que permita unabuena visin sin sombras en el campo operatorio y en todo el quirfano.

Se puede utilizar:- Lmpara del equipo dental.- Lmparas suspendidas en el techo o la pared, con mangos que se

puedan quitar para esterilizarse.- Luz frontal colocada en la cabeza del cirujano. Debe ponerse en po-

sicin correcta y con el rayo dirigido en la direccin que el operador desea

antes de proceder con las maniobras de asepsia. Son preferibles las lm-paras frontales con transmisin luminosa por fibra ptica (luz fra), que enocasiones llevan tambin incorporadas lupas de aumento (figura 1.10).

1.2.5.3. Aspiracin quirrgica

Actan por la presin negativa que produce un sistema de aspira-cin accionado por energa elctrica. El eyector de saliva del equipo den-tal no proporciona la fuerza de aspiracin necesaria en Ciruga Bucal.La potencia de la aspiracin podr variarse segn las necesidades con-cretas en cada caso. No debe usarse la escupidera del equipo dental.

El aspirador es sostenido por la mano izquierda del ayudante, y sedeja la mano derecha para retraer la lengua o los labios. La aspiracin

debe mantener el campo operatorio libre de sangre, saliva o detritus entodo momento sin interferir la visin del cirujano, y evitar la acumula-cin de lquidos en el suelo de la boca, en la lengua, etc., sin provocarnuseas al paciente. El aspirador pueder ser utilizado en ocasiones porel cirujano que lo pasar rpidamente al ayudante una vez cumplida sumisin. Debe evitarse la obstruccin de la cnula o cambiarla rpida-mente si sucede esta eventualidad.

Existen en el mercado aspiradores-irrigadores con fuente de luzincorporada.

1.2.5.4. Acomodacin del paciente

Se dispondr de un silln dental para sentar al paciente durante los

procedimientos quirrgicos bucales. Si la actividad quirrgica se desa-rrolla de forma preferente, es aconsejable disponer de una sala operato-ria similar a un quirfano clsico.

Figura 1.9. Diferentes disposiciones del cirujano y de sus ayudantes. C: Cirujano. A1: Primer ayudante. A2: Segundo ayudante. AC: Auxiliar de campo.I: Instrumentista. M: Mesa de instrumental.


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1.2.5.5. Soporte y bandeja de instrumentos

Puede utilizarse la bandeja de la unidad dental, aunque se recomienda

disponer de un soporte mvil como una mesa de Mayo.El instrumental debe estar ordenado de la forma que cada especia-lista prefiera aunque suele efectuarse como puede observarse en la fi-gura 1.11; con ello mantenemos una sistemtica que facilita la localiza-cin del material y otras muchas ventajas ergonmicas importantes.La disposicin del instrumental en la mesa de Mayo seguir el orden deuso de cada instrumento a lo largo de las secuencias operatorias; as enla extraccin quirrgica de un tercer molar parece evidente que el bis-tur estar colocado antes que las cucharillas para legrar el alvolo. Lamanipulacin del instrumental por el propio cirujano o el primer ayu-dante o por la instrumentista variar su disposicin en la mesa ya quesiempre debe estar orientado hacia la persona que debe manipularlo. En

todos los casos una vez empleado un instrumento debe colocarse nue-vamente en la mesa en el mismo orden, con el fin de evitar prdidas detiempo por el desorden provocado (figura 1.12).

1.2.5.6. Otras necesidades

1.2.5.6.1. NegatoscopioDebe situarse correctamente para poder ver bien las radiografas du-

rante la intervencin quirrgica. Recomendamos los negatoscopios depared y de gran tamao; no es til el negatoscopio tipo cajn.

1.2.5.6.2. Motor quirrgico

Debe colocarse en el lugar ms ergonmico, con los cables fijadosal suelo, sin alargamientos y aislando las conexiones. Comprobar su fun-cionamiento antes de usarlo.

1.2.5.6.3. Material de uso quirrgico

Instrumental bsico/instrumental especfico.

Instrumental de reserva. Instrumental para posibles complicaciones. Material de anestesia estril.

Figura 1.10. (A) Lmpara frontal con transmisin luminosa por fibra ptica.(B) Luz frontal y lupas de aumento colocadas en la cabeza del cirujano.

A B

Figura 1.11. Disposicin del instrumentalde Ciruga Bucal en la mesa quirrgica.


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Suturas. Materiales hemostticos.

Electrobistur, lser, etc.

1.2.5.7. Adaptaciones recomendadas en la clnica dental

Si realizamos Ciruga Bucal en la clnica dental, debemos pregun-tarnos Podemos adaptar la distribucin arquitectnica de que dispone-mos a las necesidades de antisepsia?

En este aspecto nuestras necesidades deben abarcar:- La sala operatoria o quirfano.- La zona de lavado de manos.- La zona de almacn de materiales de uso previsible.

1.2.5.7.1. Sala operatoria

Si trabajamos en una clnica dental debemos adoptar las medidasadecuadas para transformar un gabinete dental en un quirfano acepta-ble, para ello ser necesario tener en cuenta los siguientes puntos: Elegir la sala o gabinete ms aislado de la clnica dental. Eliminar toda la decoracin (plantas naturales o artificiales, cuadros,

cortinas, etc.). Retirar todo el mobiliario innecesario (mesas auxiliares no tiles, si-

llas de los acompaantes, aparatologa susceptible de ser retirada, etc.). Aplicar las medidas de antisepsia en las paredes, lmparas, mobi-

liario, etc. Las paredes deben ser lavables (pintura o papel pls-tico, cermica, etc.) y de un color relajante.

1.2.5.7.2. Zona de lavado de manosDebe estar alejada de la zona quirrgica (otro gabinete) para evitar

salpicaduras. La zona de lavado ser alta, con grifo monomando, alto

y accionable con los codos y con un dispensador de jabn accionablecon los codos (figura 1.13).

1.2.5.7.3. Zona de almacn de materiales de reserva

Estar fuera de la sala quirrgica, con las condiciones higinicas ade-cuadas (ambiente seco y sin polvo). El material de reserva debe estar encondiciones de poder usarse inmediatamente (revisar las fechas de es-terilizacin).

Es importante recordar que el profesional es el responsable de quesu acto quirrgico se efecte con las instalaciones y equipamiento apro-piados y en buen estado, y con los medios humanos e instrumentalesadecuados a cada caso particular (figura 1.14).

1.2.6. TCNICA ANESTSICA ADECUADA

Es fundamental en todo acto quirrgico aplicar la tcnica anestsicaadecuada a fin de evitar molestias al paciente y poder actuar de formarelajada y atraumtica.

Las distintas tcnicas anestsicas y sus indicaciones sern tratadasen el captulo 5.

1.3. ESTUDIO CLNICO Y RADIOLGICODEL PACIENTE

1.3.1. ESTUDIO CLNICO

1.3.1.1. Historia Clnica

El estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clnica.La historia clnica o anamnesis (del griego anamnois, que significarecuerdo o recapitulacin), es la realizacin de un interrogatorio del pa-

Figura 1.12. (A) Mesa quirrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca prdidas de tiempo al buscar los instrumentos.

A B

Figura 1.13. (A) Zona de lavado de manos. (B) Grifo monomando alto y dispensador de jabn, ambos accionables con los codos.

A B


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ciente dirigido y orientado a recordar o traer a la memoria cosas y datosolvidados. El odontlogo debe obtener una historia completa o poner alda la que haba hecho previamente.

La historia clnica debe incluir el mximo de informacin posiblede los datos personales y familiares referentes al propio paciente, pre-vios o anteriores a la enfermedad actual. Esta informacin puede ser ob-tenida mediante una entrevista con el propio paciente o en forma de uncuestionario sobre la salud que rellena l mismo y que es luego revisado

por el odontlogo al hacer la primera visita (tabla 1.1).En todas las especialidades mdicas y en la Odontologa, la historiaclnica tiene un papel destacado para el correcto diagnstico y posterior

tratamiento, es decir, para el ejercicio correcto de la profesin, pero en estaltima a veces puede parecer poco til dado que las lesiones suelen ser f-cilmente objetivables, es decir, que saltan a la vista y son diagnosticadassin ms. Esta conducta es negligente ya que en muchas ocasiones la cl-nica puede dar lugar a errores importantes; en estos casos, la historia cl-nica demuestra como los datos obtenidos en el interrogatorio permitentender lazos entre los datos objetivos, las pruebas complementarias, etc.

Calatrava relataba la conducta de algunos profesionales que deforma tan frecuente y lamentable estamos habituados a observar: trashacer sentar al paciente sin siquiera cruzar unas palabras de cortesa,se abalanzan literalmente sobre l, de manera desconsiderada, tras or-denarle abrir la boca, en pos del presunto objeto de pesquisas con los de-dos a veces sin lavar, un espejo o una sonda tambin dudosamente asp-ticos. Conducta reproblable a todas luces!.

Ni poseer una gran experiencia, ni tener una cierta deformacinprofesional, pueden excusar el no hacer una correcta historia clnica.

Todos los pacientes quieren ser escuchados, hecho que entrara den-tro de los derechos humanos; debemos sealar con especial relieve queesta accin adems de establecer una correcta interrelacin entre odon-tlogo y enfermo, y crear un adecuado ambiente de confianza, nos sueleaportar hasta ms del 50% de los elementos indispensables para esta-

blecer el diagnstico.La historia clnica comprender:

1.3.1.1.1. Datos de la filiacin del paciente

Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar de nacimiento, actividad pro-fesional, direccin y telfono, etc.

1.3.1.1.2. Enfermedad actual

Es clsico iniciar este estudio con tres preguntas: Qu le sucede oaqueja?, Desde cundo?, A qu lo atribuye? A continuacin se siguecon la descripcin de la enfermedad o proceso nosolgico actual, siguiendoun orden cronolgico, dejando al paciente que se extienda en ello (inte-

rrogatorio no dirigido), tratando de intuir los datos de inters y procurandoenseguida canalizar el interrogatorio con preguntas concretas que rela-cionen los signos y sntomas presentes (parte dirigida). En los nios, losdatos podrn obtenerse de los padres o de ambos. Generalmente los pa-cientes que acuden al cirujano bucal suelen hacerlo por presentar dolores,tumoraciones, traumatismo o deformidades, y es frecuente que stos va-yan referidos por un odontlogo general o distintos especialistas mdicos.

1.3.1.1.3. Antecedentes personales y familiares

Es imprescindible indagar las enfermedades padecidas y las inter-venciones quirrgicas efectuadas anteriormente.

Es preciso investigar de forma preferente la posibilidad de que el

paciente presente procesos o antecedentes alrgicos. Es evidente que de-tectaremos enseguida con un buen interrogatorio, si el paciente tiene an-tecedentes de enfermedades cardacas, renales, pulmonares, etc., o si pa-dece o ha sufrido cualquier otro proceso morboso sistmico o de losdistintos rganos o sistemas.

Debemos asimismo obtener informacin de los hbitos (tabaco, al-cohol, etc.) y parafunciones (bruxismo, etc.) del paciente, lo que apor-tara as datos del sistema o modo de vida del paciente. Hay que regis-trar cuidadosamente los medicamentos que est tomando o que ha tomadocon el fin de evitar fenmenos de alergia o interacciones de los frma-cos que podamos prescribir.

En la mujer deben buscarse datos propios de su fisiologa: mens-

truacin, embarazos, partos, etc.En los antecedentes familiares, averiguaremos las enfermedades depadres, hermanos y parientes y las posibles causas de su muerte. Esto nos

Figura 1.14. (A) Equipamiento necesario para anestesia general. (B) Al-macn de medicamentos.

A

B


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Tabla 1.1. Cuestionario de Salud.


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dar la oportunidad de valorar las tendencias hereditarias del paciente ola posibilidad de adquirir la enfermedad dentro de su propia familia.

En los antecedentes hereditarios, debemos detectar las deformida-des o enfermedades sufridas por los familiares directos del paciente.

En algunos casos, debido a la naturaleza de la enfermedad actual, senecesita el conocimiento detallado del estado econmico y emocionaldel paciente y de su ocupacin o trabajo (exposicin a agentes txicosy otros datos que nos orienten hacia enfermedades laborales).

Cuando hay alguna duda, debido a la historia obtenida, se debe con-sultar al mdico de cabecera o al especialista que lo controla a fin de va-lorar adecuadamente las condiciones fsicas y psquicas del paciente (pe-dir informe escrito).

1.3.1.2. Exploracin clnica

Una vez finalizada la historia clnica, el estudio clnico completo exi-gir la realizacin de la exploracin clnica, que ser el primer comple-mento de aqulla. La exploracin fsica del paciente se empezar anotandopeso, estatura, temperatura, pulso, respiracin, presin arterial y todos aque-llos datos que consideremos de inters, en funcin de los antecedentes yenfermedades detectadas en la historia clnica. Estos signos vitales debenser conocidos para detectar anormalidades, asociacin con afecciones m-

dicas que puedan influir en la teraputica y como punto de referencia en elcaso de plantearse cualquier situacin de urgencia. Debemos efectuar unaexploracin general adecuada al caso e insistir al mximo en la explora-cin regional (cabeza y cuello) y la exploracin local (cavidad bucal).

En todos los casos debe recordarse que las estructuras bucales yfaciales deben ser exploradas en reposo y en movimiento (por ejemplola exploracin de los labios en reposo sellado labial-, y en movimientosonrisa gingival).

La exploracin clnica seguir un orden: inspeccin ocular, palpa-cin manual y otras tcnicas instrumentales, con un patrn de rutina sis-temtico para asegurarse que nada nos pueda pasar por alto.

1.3.1.2.1. Inspeccin ocularEmpezaremos con un detallado estudio de la cavidad bucal y delas zonas facial, cervical, etc.

Inspeccin de la cavidad bucalCon una buena iluminacin iremos observando detenidamente todas las

estructuras orales con el fin de detectar posibles alteraciones o anomalas. Labios: tamao, forma, simetra, presencia de lesiones mucosas,

etc. Dientes: estado de la erupcin, ausencias dentarias, presencia de

patologa dentaria (caries, etc.), tamao, forma y color de losdientes, tratamientos dentarios y protsicos realizados, etc.

Enca y mucosa bucal: color, presencia de lesiones exofticas ode cualquier otro tipo, etc. Lengua: tamao, forma, color, presencia de las papilas, lesiones

de la mucosa lingual, posicin en reposo y al deglutir, etc.

Inspeccin extrabucalCon ella podemos detectar mltiples alteraciones, de las que desta-

caremos: Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara.

Presencia de tumefacciones faciales. Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sis-

tema piloso en la cara y cuero cabelludo.

Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (su-prahioidea, regin laterocervical, etc.), en las regiones faciales(orbitaria, mentoniana, etc.).

Alteraciones de la movilidad facial (prpados, labios, etc.) yde la sensibilidad de las distintas zonas bucofaciales.

Presencia de desviaciones o anomalas de los movimientos man-dibulares.

Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limita-ciones o alteraciones funcionales, etc.

1.3.1.2.2. Palpacin manual

Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o am-bas manos, de forma superficial o profunda pero siempre con los guan-tes quirrgicos estriles colocados.

La existencia de dolor nos obliga a efectuar una palpacin mode-rada y con precaucin con el fin de no provocar ms dolor del indis-pensable.

Palpacin de la cavidad bucalPuede obtenerse informacin de la consistencia y otras caractersti-

cas de posibles tumoraciones bucales (adherencia, lmites, etc.); igual-mente podemos palpar todas las estructuras bucales.

Palpacin extrabucal

De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpacin minuciosa ycomparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las caracte-rsticas de todas sus estructuras y dedicando especial inters al estudio delas posibles tumefacciones presentes en la regin de cabeza y cuello.

En la exploracin palpatoria pueden encontrarse distintos fenme-nos: fluctuacin, renitencia, presencia de resaltes, palpacin que dejahuella, crepitacin, etc., e incluso otros datos como la elevacin trmicalocal, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpacin de chasqui-dos o crujidos articulares (ATM), etc.

Ante la presencia de una tumoracin podremos valorar: la consis-tencia, la adherencia a planos profundos o superficiales, la homogenei-dad, las variaciones de tamao, la movilidad, etc.

La palpacin de las distintas regiones cervicales debe realizarse siem-pre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de ade-nopatas, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal.

La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muyvariadas etiologas: Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local,

regional o sistmico. Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares. Metstasis de tumoraciones malignas intraorales o de distintas lo-

calizaciones craneomaxilofaciales, y de otras localizaciones primi-tivas distantes vehiculizadas por va hematgena (rin, pulmn,mama, etc.).

Enfermedades sistmicas como los linfomas no hodgkinianos o hodg-kinianos, etc.

Las adenopatas palpables pueden ser totalmente intrascendentes, comoen el caso de una adenomegalia por una infeccin bucal, o ser indicativade una grave lesin o afectacin sistmica, como en el caso de las ade-nopatas metastsicas de las lesiones neoplsicas bucofaciales. En todoslos casos debe efectuarse un buen diagnstico diferencial del resto de po-sibles tumoraciones cervicales: quistes branquiales, quemodectomas, etc.

La representacin grfica de los tejidos blandos y duros craneoma-xilofaciales, cervicales y bucales suele ser de gran utilidad al igual quela realizacin de fotografas, diapositivas o cualquier otro tipo de mate-

rial iconogrfico; su inters no es solamente para facilitar el diagnsticosino que tambin se extiende a la docencia y a la investigacin clnica(tabla 1.2).


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Tabla 1.2. Modelo de historia clnica.


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Tabla 1.2. Continuacin.


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1.3.1.2.3. Otras tcnicas instrumentales

- Auscultacin. Por ejemplo la auscultacin con el fonendoscopiode los ruidos de la articulacin temporomandibular.

- Percusin. Por ejemplo la percusin de un diente con el mango delespejo dental para confirmar una necrosis pulpar.

Dentro del historial clnico deben incluirse las anotaciones quirr-gicas (hoja operatoria) que resear el tipo y cantidad de anestesia em-

pleada, el procedimiento quirrgico detallado especificando las posiblescomplicaciones, y cualquier otro dato que pueda ser de inters. Todos loscontroles postoperatorios y las posibles incidencias que puedan surgir de-ben constar en la hoja o espacio de la historia clnica dedicado a ello.

En la tabla 1.2 tenemos el modelo de nuestra historia clnica, que es-pecifica todos los apartados que debe contener.

1.3.2. ESTUDIO RADIOLGICOLa Radiologa es un medio auxiliar fundamental en Ciruga Bucal,

complementando el estudio clnico del paciente. Las radiografas con-firman muchos de los datos observados en la historia clnica y revelanotros nuevos de una manera rpida y efectiva. La patologa qustica es

normalmente diagnosticada como un hallazgo radiogrfico al hacer unaplaca radiogrfica de control o por otro motivo cualquiera.En nuestra especialidad pueden utilizarse distintas tcnicas radio-

grficas que trataremos seguidamente en 4 apartados: radiografa pano-rmica u ortopantomografa, radiografas intrabucales, radiografasextrabucales, y otras tcnicas radiogrficas.

1.3.2.1. Radiografa panormica

La ortopantomografa consigue una visin completa de los maxi-lares y de todos los dientes en una sola placa radiogrfica. Es una tc-nica fcil de hacer, con una reproduccin ntida y rica en contraste, peroque da un detalle de las estructuras alveolodentarias deficiente.

La ortopantomografa es una forma particular de radiografa pano-rmica de los maxilares con tres ejes o centros de rotacin cuyo nombrees muy descriptivo:

Orto: hace referencia a su ortogonalidad (efectuada sobre tres ejesde rotacin).

Pan: que el corte tomogrfico abarca toda la mandbula y el maxi-lar superior.

Tomografa: porque es un corte tomogrfico obtenido mediante el mo-vimiento rotacional de barrido del foco emisor de radiacin en cadauno de los tres ejes, sumado al movimiento rotacional de la pelcula.

Hay diversas variantes tcnicas de las radiografas panormicassegn los ejes o centros de rotacin (de un eje, dos ejes o tres ejes), perolas que utilizamos normalmente son las panormicas de tres ejes (orto-pantomografa).

Existen tambin dos procedimientos para su realizacin, uno basadoen principios tomogrficos, y otro apoyado en la colocacin del tubo deradiacin en situacin intrabucal (sistemas cinemtico o esttico).

1.3.2.1.1. Tipos de radiografas panormicas

- Sistema esttico. La fuente de radiacin est dentro de la boca, yla pelcula radiogrfica se adapta externamente sobre la cara del paciente.

- Sistema cinemtico. Se fundamenta en los principios tomogrfi-

cos o de radiografa seccional, y obtiene la imagen de un plano aisladosin superposiciones de los planos por delante o detrs del previamenteescogido. Esto exige un movimiento sincronizado de la pelcula y el tubode rayos X.

Variando los centros de rotacin, velocidad de la pelcula o formaplana o curva de la misma se han fabricado distintos tipos de aparatos:Rotgrafo, Panorex, Ortopantomgrafo, etc. (figura 1.15).

El ortopantomgrafo se basa en la forma elptico-parablica de losarcos maxilares, con tres circunferencias con radios diferentes. Por elloexisten tres centros de rotacin. El paciente debe estar en una posi-cin exacta para evitar la distorsin y que el resultado sea simtrico;por ello ste se coloca de pie o sentado con la cabeza inmvil frente

al aparato con un sistema de fijacin adecuado. El portachasis y el tubode rayos X estn en los extremos de un brazo que gira alrededor de lacabeza, y por distintos mecanismos se producen los cambios del cen-

Figura 1.15. Radiografa panormica de los maxilares. (A) Panorex. (B) Ortopantomografa.

A B

1

4

3

2

1

4

3

2


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tro de rotacin. El chasis es una seccin de circunferencia que girasobre su propio eje. El tubo lleva su diafragma primario de ranuravertical y el portachasis tiene el diafragma secundario de recepcin delhaz de rayos X.

Pueden efectuarse la proyeccin normal de los maxilares, u otras

proyecciones, para el estudio de las articulaciones temporomandibula-res, de los senos maxilares, etc.Las casas comerciales van mejorando da a da los equipos radio-

grficos, y en estos momentos es muy difcil valorar las ventajas e in-convenientes de cada uno de ellos, de acuerdo con Manson-Hing.

1.3.2.1.2. Indicaciones

Las indicaciones de la ortopantomografa, de acuerdo con Donado,son: Exploracin sistemtica general. Esta placa radiogrfica es la forma

de obtener de manera rpida y efectiva una visin total y panor-mica de todo el macizo maxilofacial, con ambos maxilares comple-

tos, las articulaciones temporomandibulares, los senos maxilares,y los dientes y reas peridentarias.Es la placa que debe realizarse en la primera visita actuando a modo

de ficha y en los controles rutinarios de nuestros pacientes. En unasola pelcula podemos detectar la existencia de una caries, anomalasdentarias de posicin y nmero, ectopias dentarias, alteraciones seas,qusticas, tumorales, traumticas, etc. (figura 1.16). Ciruga Bucal. La ortopantomografa es de gran utilidad dentro de

los siguientes captulos: retenciones dentarias, patologa infecciosa,patologa tumoral, ciruga ortogntica, patologa de los senos maxi-lares, patologa de la articulacin temporomandibular, etc. Al tratarcada uno de estos temas se ampliarn los detalles de inters.

Estudio de las alteraciones estructurales bucofaciales producidas porenfermedades sistmicas (endocrinas, metablicas, patologa tumo-ral generalizada, etc.) y seas.

Exploracin de los focos dentarios. En Patologa y Teraputica Dental, Ortodoncia, Prtesis y otras ra-

mas de la Odontologa tendr sus indicaciones, pero stas sernestudiadas en cada una de estas disciplinas. En la mayora de estoscasos el examen radiogrfico intrabucal es insustituible para uncorrecto diagnstico.

En Implantologa bucofacial. En Odontologa legal y forense. Esta placa es un buen registro odon-

tolgico para identificar un cadver.

Finalmente destacaremos de forma resumida las ventajas e incon-venientes de la radiografa panormica:

1.3.2.1.3. Ventajas

Mayor amplitud de registros en una sola placa. Nos permite tenerinformacin general de la cavidad bucal y de ambos maxilares.

Elimina superposiciones. Posibilidad de comparar entre el lado sano y el lado enfermo. Menor tiempo de exposicin. Baja dosis de radiacin. Comodidad para el paciente (exploracin general, puede hacerse en

accidentados o en casos de urgencias; exige una mnima colabora-cin, y es posible su realizacin en incapacitados o enfermos dis-minuidos psquicos o fsicos, en nios poco colaboradores, en pa-cientes con reflejo nauseoso aumentado, etc.).

Comodidad para el profesional. Es un estudio sencillo, econmico, rpido, cmodo y efectivo.

1.3.2.1.4. Inconvenientes

Menor nitidez y prdida de detalle (la zona incisiva se ve borrosa,no se aprecian adecuadamente las corticales seas, etc.).

No es suficiente para la exploracin dentaria. Deformacin y magnificacin de la imagen (10 al 25%), con con-

servacin de la forma general.

Mala visualizacin de los senos paranasales y del tercio medio facial. Enfoque invariable. Aparatologa tcnicamente complicada y de costo elevado, aunque

cada da menos.

1.3.2.2. Radiografas intrabucales

El odontlogo general dispone habitualmente en su consultorio deun aparato radiolgico adecuado (Rx convencional o radiovisiografa)para hacer este tipo de tcnicas, cuya utilidad preferente es para el diag-nstico dentario y peridentario, pero a menudo sern de gran ayuda paramatizar u obtener detalles concretos de la exploracin radiolgica bu-cofacial ms utilizada, la ortopantomografa.

La pelcula radiogrfica se coloca dentro de la cavidad bucal, y se-gn el tamao (placas normales de 3 x 4 cm o placas oclusales de 6 x 8cm) y colocacin de sta, se distinguen las tcnicas periapicales, inter-proximales o aletas de mordida y las oclusales.

1.3.2.2.1. Tcnicas periapicales

Con ellas podemos explorar toda la zona alveolodentaria, desde lacorona dentaria al rea periapical, visualizando el espacio periodontal yel hueso maxilar que rodea al diente.

La radiografa periapical, retrodentaria o retroalveolar puede obte-nerse mediante dos procedimientos: Tcnica de la bisectriz o con cilindro o cono corto (figura 1.17).

Tcnica paralela o de cilindro o cono largo (figura 1.18).Estas tcnicas son adecuadas y suficientes para el estudio dentario yperidentario exigido en la patologa bucal que ocupa nuestra especialidad.

1.3.2.2.2. Placas de aleta de mordida

Su utilidad est prcticamente limitada a estudios sistemticos yde exploracin de caries y de otras enfermedades dentarias, y tambinde la enfermedad periodontal (figura 1.19).

1.3.2.2.3. Placas oclusales

Son el complemento ideal de las tcnicas periapicales a fin de ob-tener datos radiolgicos de una rea maxilar ms amplia como por ejem-

plo en caso de: lesiones qusticas o tumorales, dientes incluidos, fractu-ras alveolodentarias o maxilares, clculos en el conducto de Wharton,dientes supernumerarios como el mesiodens, etc.

Figura 1.16. Estudio radiogrfico rutinario en la primera visita. Ortopan-tomografa.


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La pelcula se coloca y se sujeta en el plano oclusal, y el haz de ra-yos se dirige desde arriba o desde abajo y con la inclinacin adecuadasegn cual sea la zona a estudiar (figura 1.20).

1.3.2.3. Radiografas extrabucales

Cuando el proceso morboso desborda los maxilares o nos interesa

obtener datos radiogrficos de reas que se escapan a las tcnicas ya des-critas, indicaremos la realizacin de distintas placas extraorales. Conellas podremos visualizar, con mayor o menor dificultad, todas las es-

tructuras seas craneomaxilofaciales: senos maxilares, rbitas, ATM,tercio medio facial, etc.

Este tipo de placas por su dificultad de ejecucin e interpretacinson efectuadas e informadas por el mdico especialista en radiologa(diagnstico por la imagen).

Estas tcnicas, adems de recomendarse cuando el proceso desborda

la regin bucal, o es inaccesible a las tcnicas intrabucales o a la pano-rmica de los maxilares, se indican cuando el paciente tiene trismo ocualquier otro proceso que impide la manipulacin oral o la introduc-

Figura 1.17. Tcnica de la bisectriz aplicada a la radiografa periapical de los incisivos centrales superiores.

A B

Figura 1.18. Tcnica del paralelismo realizada en la regin incisiva central superior.

A B

Rayo central

Rayo central

Rayo central

Rayo central

Pelcula

Pelcula

Plano bisector

Plano del diente

Plano del diente


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cin de una pelcula en la boca, por ejemplo en pacientes con trauma-tismos bucofaciales importantes.

Enumeraremos las ms importantes y de prescripcin ms frecuente,agrupndolas segn el plano ceflico con que se efectan:

1.3.2.3.1. Frontales

Pueden ser posteroanteriores o anteroposteriores segn la coloca-cin de la placa y la entrada del haz de rayos X. En ellas se ve todo elmacizo craneofacial (figura 1.21).

Las proyecciones ms importantes son: Proyeccin de Towne (anteroposterior). Occipito-fronto-placa (posteroanterior). Occipito-mento-placa (posteroanterior). Proyeccin de Waters, de senos maxilares o nasomentoplaca

(posteroanterior).

1.3.2.3.2. Oblicuo-frontales

Proyeccin oblicuo-frontal de mandbula.

1.3.2.3.3. Laterales

Proyeccin lateral pura. Proyeccin infero-oblicua o mandibular latero-oblicua. Proyeccin latero-postero-oblicua. Proyeccin latero-vertical.

1.3.2.3.4. Verticales

Proyeccin de Hirtz o vertex-mento-placa.

1.3.2.4. Otras tcnicas radiogrficas y de diagnstico por la imagen

En Ciruga Bucal no debemos utilizar tcnicas radiolgicas espe-

ciales a menos que estn indicadas para estudios muy concretos o paravisualizar estructuras craneomaxilofaciales determinadas. Destacaremosdentro de este grupo las siguientes:

Radiografa esteroscpica. Telerradiografa. Xerografa. Radiografas con contraste: sialografa, artrografa, arteriogra-

fa, fistulografa, etc. Tomografa convencional. Tomografa computadorizada. Tomodensitometra. Termografa. Radiografa con istopos -gammagrafa- (Tecnecio 99, Galio 67). Cinerradiografa. Holografa, etc.

La sialografa es utilizada a menudo para el estudio morfolgico,funcional y de la patologa de las glndulas salivales. Tras la inyeccinde un contraste radioopaco (Lipiodol), se realizan placas anteroposte-riores, oblicuas desenfiladas, ortopantomografas, etc., con lo que se vi-sualiza la estructura glandular y de los condutos excretores (figura 1.22).

La telerradiografa lateral o posteroanterior es fundamental para laOrtodoncia y la Ciruga Ortogntica; es utilizada para los estudios ce-falomtricos y distintos tipos de mediciones craneofaciales.

La tomografa convencional permite obtener planos aislados del ma-cizo facial, eliminando las estructuras situadas por delante y por detrs delplano elegido. Es pues un corte anatmico en el que la imagen viene dadapor los contornos seos seccionados perpendicularmente sin superposi-ciones y con una relativa buena visin de las partes blandas (figura 1.21).

Las tomografas se utilizan en muchos tipos de patologa pero des-tacaremos dos: la de la articulacin temporomandibular y la de los se-nos paranasales.

La tomografa computadorizada (TC) es una exploracin de indica-cin ms excepcional para el cirujano bucal, pero la buena resolucinque se obtiene de las estructuras seas y la posibilidad de tener imge-nes en distintos planos del espacio (axial, coronal, sagital) hacen que sea

til para obtener un mayor conocimiento anatmico de los procesos pa-tolgicos de etiologa infecciosa, traumtica o tumoral (figura 1.23).La tomografa computadorizada de alta resolucin (TCAR) es el l-

timo avance tecnolgico en este apartado.El plano que divide la cabeza en mitades izquierda y derecha se llama

plano sagital o longitudinal. El plano que la divide en mitades anterior(ventral) y posterior (dorsal) recibe el nombre de plano coronal o fron-tal. El plano que es paralelo al suelo y que divide la cabeza en mitadessuperior (craneal) e inferior (caudal) recibe el nombre de plano trans-versal, horizontal o axial (figura 1.21).

Todas las tcnicas radiogrficas y especialmente las descritas en esteltimo apartado nos facilitan importante informacin, pero siempre en prin-

cipio nos decantaremos por los procedimientos ms sencillos y que siendotiles tengan un menor costo econmico. As pues hay que valorar en cadacaso el riesgo-beneficio y el costo-eficacia de cada tipo de exploracin.

En la actualidad los avances en el campo de las Ciencias de la Sa-lud como la resonancia magntica (RM), la tomografa por emisin defotn nico (SPECT), la tomografa por emisin de positrones (PET),la artroscopia, etc., aportan nuevos conceptos al diagnstico por la ima-gen y en un futuro no muy lejano la resonancia magntica y la PET con-seguirn detectar las alteraciones bioqumicas o moleculares antes quelas modificaciones de la propia imagen estructural (figura 1.24).

Actualmente se estn imponiendo las tcnicas de Radiologa digital(ortopantomografa, Rx periapical, Rx oclusal, TC, etc.) que permiten

la aplicacin de diferentes programas informticos (software). De estaforma pueden manipularse las imgenes modificando el histograma (va-riando brillo y contraste, asignacin de colores, aplicando el zoom, etc.)

Figura 1.19. Tcnica de la placa de aleta de mordida en la regin molar.

Rayo central

Pelcu

la


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o hacen

Exodoncia y Cirugia Cosme Gay

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