Exantema en Pediatria.pdf

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Introduccin

Los exantemas se definen como erupciones cutneasagudas que aparecen constituyendo un signo de una en-fermedad general, que la mayora de las veces tiene un

origen infeccioso.Entre los agentes infecciosos, los ms frecuentes son losvirus. La mayora de los exantemas tienen una evolucinbenigna y autolimitada en un nio sano, pero no siemprees as. Por ello, es importante llegar a un diagnstico loms exacto posible con el fin de descartar los que seangraves, los que tienen tratamiento o los que tienen unaimportancia epidemiolgica (contagio a poblacin deriesgo: inmunodeprimidos o mujeres embarazadas).

El diagnstico debe basarse en el tipo de lesin y su dis-tribucin, en los signos y sntomas acompaantes, comola fiebre, y en el contexto epidemiolgico.

En las ltimas dcadas ha habido un cambio en la inciden-cia de las enfermedades exantemticas, especialmente enlas de origen vrico. Coincidiendo con el aumento en lascoberturas vacunales se ha observado una disminucinsustancial de aquellos que disponen de vacuna efectiva ysistemtica como el sarampin o la rubola. No ha sidoas en el caso de la varicela, que aun disponiendo de vacu-na, esta es sistemtica hace menos tiempo y a diferentesedades, segn la comunidad autnoma. Hay que tener encuenta tambin que muchos pediatras (tanto privadoscomo pblicos) recomiendan la vacuna de la varicela (talcomo dice la Asociacin Espaola de Pediatra) durante el

segundo ao de vida. El seguimiento de esta recomenda-cin es irregular, ya que en la mayora de las comunidadesautnomas esta vacuna no est financiada.

El tema se desarrolla exponiendo la parte ms acadmi-ca y a la vez prctica, en forma de una extensa tabla quemuestra las caractersticas (etiologa, clnica, tipo deexantema, das recomendados de exclusin de la escue-la, etc.) de las diferentes entidades, y un texto con casosy preguntas que den pie a comentar algunos aspectosparticulares (tabla 1).

CASO 1

Nio de 4 aos que presenta lesiones vesiculosas entronco y cuello, y alguna detrs de las orejas. Se iniciaron

como ppulas eritematosas hace 24 horas. No tiene fie-bre. En el colegio hay casos de varicela.

Con la exploracin fsica y el contexto epidemiolgico, eldiagnstico es de varicela.

Es un nio sano, por tanto, se indicar tratamiento sin-tomtico (tabla 2),es decir, antihistamnico oral para elpicor, antitrmicos si los precisa y medidas higinicas, yaislamiento, es decir, evitar el contacto con personassusceptibles, tambin para la proteccin del pacienteante otras infecciones.

Si presentara fiebre, cul sera el antitrmico de elec-cin?

El paracetamol.

La utilizacin de aspirina se desaconsej hace tiempo porsu relacin con el sndrome de Reye1,2.

Aunque no se ha demostrado una relacin causal, se hancomunicado casos que muestran una relacin temporalentre antiinflamatorios no esteroideos e infeccin invasi-va por Streptococcus pyogenes(como la fascitis necroti-zante) en nios con varicela. Por tanto, se desaconseja eluso de ibuprofeno1,2.

Exantemas en la infancia

Amparo Garca GallegoEspecialista en Pediatra. rea Bsica de Salud Vic Nord. Barcelona.

Joan Armengol AlegreEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. rea Bsica de Salud Santa Eugnia de Berga. Barcelona.


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Amparo Garca Gallego Exantemas en la infanciaJoan Armengol Alegre

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Tiene un hermano de 2 aos con dermatitis atpicagrave.

Tiene mayor riesgo? Se puede hacer alguna cosa ahora?

Tiene un riesgo incrementado por enfermedad cutnea.Por otro lado, el segundo caso intrafamiliar tiende a serms florido1,2.

Puede aconsejarse la vacunacin. En este caso, sera unaestrategia de profilaxis postexposicin2-7y se debera admi-nistrar cuanto antes ( 72 horas del contacto). Vase latabla 2.

La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos ate-nuados.

Se utiliza en Estados Unidos desde 1995. En Espaa, en2005, se puso en marcha la vacunacin sistemtica fren-te a la varicela de los preadolescentes (10-14 aos) sin

antecedentes de enfermedad y que no hayan sido vacu-nados con anterioridad. En algunas comunidades aut-nomas. (Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla) adems se haincorporado al calendario vacunal infantil durante el se-gundo ao de vida (15-18 meses)2,3,5.

Se puede administrar a partir de los 12 meses. Se reco-miendan dos dosis.

Su efectividad es del 85% contra la varicela, pero del 95%contra las complicaciones2,3.

Los posibles efectos adversos locales son dolor, enrojeci-miento y lesiones papulovesiculares en el sitio de la inyec-cin. Los efectos sistmicos en personas sanas consisten

en fiebre (5%) y exantemas leves (3-5%), generalmentecon menos de 10 lesiones, que suele aparecer entre los 5 ylos 26 das de la vacunacin. Los individuos que desarro-llen un exantema posvacunal deben evitar el contacto conembarazadas susceptibles e inmunodeprimidos, ya queexiste posibilidad de transmisin.

La mayora de los exantemas que aparecen en la semanasiguiente a la vacunacin estn producidos por el virussalvaje de la varicela. Es decir, la vacuna se administrcuando la varicela ya estaba en perodo de incubacin.Esta situacin no aumenta la posibilidad de efectos ad-versos ni de enfermedad natural ms grave2,3.

La madre de los nios est embarazada de 37 semanas,dice que no ha pasado la varicela. Refiere que su madrerecuerda que sus hermanos la pasaron, pero ella no por-que era muy pequea, 5 meses (tena proteccin por an-

ticuerpos maternos).En este caso, si la madre desarrolla la varicela sera en elperodo de riesgo de varicela neonatal, ya que el perodode incubacin es de 15 das.

Puede hacerse una serologa, pero mientras llega el re-sultado hay que actuar.

No se puede administrar la vacuna ya que al ser de virusvivos est contraindicada en el embarazo.

Qu se puede hacer en este caso?

En este caso, estara indicado administrar gammaglobuli-na intramuscular. Vase latabla 2.

Tratamiento y profilaxis de la varicela2,4-7

Tratamiento

Bajo riesgo Paracetamol (grado derecomendacin A)

Dosis adulto: 0,5-1g/4-6 h voDosis pediatra: 10-15 mg/kg/6-8 h vo

Dexclorfeniramina (gradode recomendacin C)

Dosis adulto: 2-6 mg/6-12 h voDosis pediatra: 0,15-0,30 mg/kg/da (en 3-4 tomas) vo

Riesgo elevadoa Aciclovir oral (grado derecomendacin A)

til en las primeras 24-48 h iniciado el exantemaDosis adulto: 800 mg/5 veces/da/7 das vo

Dosis pediatra (2 aos): 20 mg/kg/6 h, mx. 800 mg/5 dasAlto riesgob Aciclovir ev Tratamiento hospitalario

Profilaxis postexposicinc

Hasta 72 h Pacientes que no han pasado la enfermedad y no estn vacunados Vacunacin (grado derecomendacin A)

Hasta 96 h Pacientes susceptibles y de riesgo, y en los que no se puede usarla vacuna

Gammaglobulina(gradode recomendacin A)

aRiesgo de padecer enfermedad ms grave.bRiesgo de diseminacin ( inmunodeprimidos, varicela neonatal).cSi existe contacto significativo en personas susceptibles y con riesgo.

TABLA 2


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VARICELA DURANTE EL EMBARAZOAunque se considera la varicela poco frecuente durante elembarazo (la mayora de los adultos la han pasado), pue-den darse diferentes situaciones:

Sndrome de varicela congnita. Se presenta solo en el2% de las madres que desarrollan la varicela en las pri-meras 20 semanas de gestacin. Comporta una em-briopata grave con mltiples malformaciones (atrofiade extremidades, cicatrices cutneas, atrofia cerebral,hidrocefalia) o muerte fetal.

Varicela intrauterina: cuando la madre presenta la vari-cela entre las 20 y 39 semanas de gestacin. El niopuede presentar herpes zoster en etapas precoces de lavida, sin haber pasado varicela extrauterina.

Varicela neonatal, cuando la madre desarrolla la vari-cela coincidiendo con el momento del parto. Ser gra-ve si la erupcin materna aparece entre 5 das antes y

2 das despus del parto, o si la erupcin del nio apa-rece entre los 5 y 10 das de vida. La gravedad dependede la viremia y del posterior paso o no de anticuerposmaternos.

La varicela neonatal tiene una alta mortalidad sin trata-miento. Est indicado aciclovir endovenoso2,6,7.

Las gestantes con herpes zoster no tienen riesgo para elfeto.

El aciclovir es til para tratar la varicela?

El aciclovir, empleado en fases tempranas, disminuye elnmero y la duracin de nuevas lesiones1.Sin embargo, nose recomienda de manera sistemtica en el husped nor-mal1,2,7.

S debe considerarse en:

Personas con riesgo de padecer enfermedad ms gra-ve1,2,6,7:

Trastornos cutneos o pulmonares crnicos. Administracin de corticoides sistmicos en los l-

timos 3 meses, en dosis equivalente a 2 mg/kg/dade prednisona durante al menos 1 semana o 1 mg/kg/da durante 1 mes.

Ingesta crnica de salicilatos. Segn algunos autores, tambin sera un factor deriesgo el segundo caso intrafamiliar.

Los mayores de 13 aos1,2,8. Personas de alto riesgo: huspedes inmunodeprimi-

dos. Tienen riesgo de varicela diseminada progresivalos sujetos con inmunodeficiencias congnitas o ad-quiridas que afectan a la respuesta de linfocitos T (noas las inmunodeficiencias humorales aisladas).

En estos pacientes de alto riesgo el tratamiento sera hos-pitalario con aciclovir endovenoso1,2,4,6,7. Vase la tabla 2.

El nio presenta fiebre alta a los 5 das

Es habitual o hay que pensar en una complicacin?

Hay que estar alerta, ya que la varicela puede presentar

fiebre los primeros das. La fiebre alta persistente debealertar sobre una posible complicacin1,2,7,9.

Las complicaciones ms frecuentes de la varicela son lasinfecciones bacterianas secundarias. En primer lugar cu-tneas, pero tambin la otitis media aguda, la neumona,y otras ms graves, como osteomielitis y sepsis.

Los responsables ms comunes son Staphylococcus au-reuso Streptococcus pyogenes.

Otras complicaciones, menos frecuentes, causadas por elpropio virus, seran:

Neumonitis (ms habitual en adultos).

Trombocitopenia. Ataxia cerebelosa, encefalitis.

Se puede padecer la varicela dos veces?

Se cree que la inmunidad de la varicela es para toda lavida; sin embargo, la infeccin primaria en circunstanciasen que la respuesta inmunitaria es incompleta puede pre-disponer a un segundo episodio de varicela. Podra ser elcaso de los menores de 1 ao. Por eso, en estos nios seaconseja igualmente la vacunacin pasado el ao de vida.Otro caso es en el que la segunda varicela no es tal,sino que hubo un error en el diagnstico de la primera.

CASO 2

Los padres consultan por un lactante que no quiere co-mer, parece que le duele la boca o la garganta. Presentafebrcula. En la inspeccin de la cavidad oral se observanpequeas lceras en la lengua y el paladar. Adems, tie-ne unas vesculas pequeas en las manos y los pies.

En qu hay que pensar?

SNDROME BOCA-MANO-PIELa erupcin cutnea de esta virasis es maculopapulosa,y se convierte en vesiculosa, de predominio en manos y

pies. Puede afectar a palmas y plantas y tambin entre losdedos, as como a la zona de los paales en los lactantes.Es propia de nios pequeos.

En ocasiones se han observado erupciones vesiculosasdiseminadas, parecidas a la varicela (con elementos mspequeos).

Debe recordarse que las lesiones orales son dolorosas yhay que proporcionar analgesia1,9-11.

A las semanas puede observarse una alteracin curiosa enlas uas.


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La onicomadesis12consiste en la separacin o el despega-miento indoloro y sin inflamacin de la lmina del lechoungueal en la zona proximal, y aparece por debajo de laua nueva. Puede estar causada por procesos febriles,enfermedades inflamatorias o algunos frmacos. Se hancomunicado casos de epidemia de onicomadesis trasbrotes de sndrome boca-mano-pie en guarderas.

Es importante un diagnstico correcto, ya que la cada delas uas epidmica en nios suele crear alarma entre fa-miliares, cuidadores escolares y sanitarios cuando no sereconoce esta entidad clnica.

CASO 3

Lactante de 12 meses que presenta fiebre de 39 oC. A los3 das sigue con fiebre, buen estado general y sin otrossntomas. En un servicio de urgencias se le indica amoxi-cilina por eritema timpnico. A las 24 horas desaparecela fiebre y aparece un exantema tenue en tronco.

Es una alergia al antibitico?

Probablemente no, es un EXANTEMA SBITO (RO-SOLA INFANTIL).

Se considera un exantema tranquilizador, ya que suaparicin da el diagnstico en un lactante que presentabafiebre alta sin focalidad.

La presencia de la fiebre alta se ha asociado con convul-siones febriles.

Puede presentar edema palpebral y periorbitario (signode Berliner)1,10,11.

CASOS 4 y 5

Acude a la consulta un nio de 8 aos. Presenta lesionesdiagnosticadas de urticaria, para las que se han indicadoantihistamnicos y no mejora; tras 2 das de corticoidesorales tampoco mejora. No ha tenido fiebre.

Presenta un exantema macular eritematoso, especial-mente en los brazos, con aspecto en enrejado. No tienelesiones de rascado

En qu nos debe hacer pensar este aspecto en enrejado oencaje?

En un ERITEMA INFECCIOSO (MEGALOERITEMA OQUINTA ENFERMEDAD).

En muchas ocasiones no hay fiebre, el antecedente demejillas rojas puede infravalorarse y la existencia, en oca-siones, de prurito (aunque no intenso), puede hacer quese confunda con una urticaria.

Suele durar 1 semana, pero hay que advertir que a vecespuede rebrotar en las siguientes semanas al actuar ciertosdesencadenantes ambientales (calor, sol, ejercicio).

Cuando aparece el exantema, el paciente ya no es conta-gioso, por tanto si el estado general es bueno, puedeasistir a la escuela1,2,10,11.

Nio de 12 aos, consulta porque le ha salido una aler-gia en los pies.

Se inici con unas mculas que se han convertido en le-siones purprico petequiales. Afectan a ambos pies, yacaban en los tobillos. Tuvo febrcula. Ahora est afebril,con excelente estado general. No tiene lesiones en elresto del cuerpo.


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De qu puede tratarse?

DERMATOSIS PAPULAR-PURPRICA EN GUANTESY CALCETNEstas dos entidades estn causadas por el parvovirus B19,que puede producir tambin:

Poliartropata, ms frecuente en adultos jvenes (es-pecialmente en mujeres).

Anemia crnica/aplasia serie roja en huspedes inmu-nocomprometidos.

Crisis aplsica transitoria en individuos con anemia he-moltica de base (como la drepanocitosis).

Hidropesa fetal. El riesgo de muerte fetal es del 2-6%cuando la infeccin se produce durante el embarazo,especialmente antes de las 20 semanas de gestacin.No es teratognico.

De hecho, el parvovirus tiene una afinidad por la serie roja(y en ocasiones tambin por leucocitos y plaquetas), peroen un individuo sano es irrelevante1,2,10,11.

No se recomienda la exclusin del trabajo de las embara-zadas donde hay casos de eritema infeccioso2. Los brotesen guarderas o escuelas indican diseminacin ms am-plia en la comunidad, incluida la inaparente. La exclusinde la embarazada del aula puede disminuir, pero no elimi-nar, el riesgo de exposicin, y el riesgo de afectacin delfeto es bajo.

CASO 6

Nio de 10 aos que presenta odinofagia y fiebre. Se leadministra amoxicilina con la orientacin de faringoa-migdalitis bacteriana. A las 48 horas aparece exantematenue en tronco. Sigue con fiebre alta, odinofagia y ade-nopatas submaxilares.

Hay que cambiar el antibitico? Hay que suspenderloporque debe ser una alergia a este?

Debe plantearse la posibilidad de que se trate de unaMONONUCLEOSIS INFECCIOSA.

Para confirmarlo, se podra realizar un hemograma (linfo-

citos estimulados) y una prueba de Paul Bunnell.

El virus de Epstein-Barr puede producir una erupcin ma-culopapulosa en el 5-15% de los casos. Este porcentajeaumenta, incluso hasta el 80% si el paciente ha recibidoantibitico (ampicilina, amoxicilina o penicilinas) (de me-canismo fisiopatolgico desconocido y que no indica aler-gia al frmaco)1,2,9-11.

CASO 7

Nio de 8 aos que tambin presenta fiebre, odinofagiay un exantema ms llamativo que en el caso anterior:

micropapular, muy rojo. Lengua roja con papilas marca-das.

Parece una ESCARLATINA.

Qu se puede hacer para confirmarlo?

Al tratarse de una infeccin por Streptococcus pyogenes,se le podra hacer un faringotest para la deteccin rpidade antgenos estreptoccicos, teniendo en cuenta las li-mitaciones (disponibilidad, toma adecuada de la muestra,alta especificidad pero baja sensibilidad, no distingueportadores de enfermos)13.

El tratamiento antibitico previene todas las complica-ciones?

El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad y laduracin de la sintomatologa, disminuir la transmisibili-dad de la infeccin y evitar las complicaciones supurativas(absceso periamigdalino, otitis media aguda, sinusitis,fascitis necrotizante, bacteriemia) y no supurativas, comola fiebre reumtica2.En el caso de otras complicacionesno supurativas, como glomerulonefritis aguda, PANDAS(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders As-sociated with Streptococcal Infections; que siguen siendouna hiptesis ) y otros, el papel del tratamiento antibiti-co no est claro2,9.

Algn otro germen puede producir escarlatina?Staphylococcus aureuspuede tambin ocasionar exante-ma escarlatiniforme.

Solo la infeccin farngea por estreptococo puede produ-cir escarlatina?

No, la infeccin cutnea tambin la puede ocasionar.

Para el diagnstico diferencial, la localizacin de la infec-cin es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (S. aureusyS. pyogenes) producen infecciones cutneas similares,


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S. aureus no causa faringitis aguda. Ambas bacteriassintetizan exotoxinas pirognicas (antes denominadaeritrognica) causantes del exantema (escarlatina) y, oca-sionalmente, de cuadros sistmicos muy graves, denomi-nados sndromes de shock txico estafiloccico y estrep-toccico9,13.

CASO 8

Nio de 3 aos que presenta fiebre, hiperemia conjunti-val y exantema maculopapuloso en tronco. Parece unavirasis.

A los 5 das sigue con fiebre alta, ojos muy rojos, labiosfisurados y adenopata cervical

Qu se puede hacer?

Debe sospecharse de enfermedad de KAWASAKIy deri-var al paciente.

Aunque es una enfermedad poco prevalente en Espaa,hay que estar alerta.

Puede causar complicaciones cardacas, siendo las msimportantes los aneurismas arteriales coronarios. La ins-tauracin precoz de tratamiento con gammaglobulina en-dovenosa disminuye la prevalencia de trastornos corona-rios a largo plazo9,14.

CASO 9

En el caso de que se diera un brote de sarampin, seraconveniente poner una dosis extra de vacuna?

La vacuna del sarampin se administra de manera combi-nada con las de la rubola y la parotiditis: vacuna triplevrica. Es una vacuna de virus vivos atenuados y da unainmunidad de larga duracin.

Para conseguir la eliminacin de estas enfermedades, seadelant la primera dosis a los 12 meses y la segunda a los3-4 aos, para disminuir el nmero de susceptibles.

En caso de brote no es necesario poner una dosis adicio-nal a los vacunados. En cambio, s se recomienda poner

una dosis a los nios de 6-9 meses. Esta dosis adelanta-da como consecuencia del brote no se contabilizar aefectos de las dos dosis que deben recibir los nios a par-tir del ao3.

CASO 10

Lactante de 16 meses que presenta fiebre alta (40 oC,rectal). Se encuentra postrado. No tiene tos. En la ex-

ploracin se observa un exantema maculopapuloso te-nue en tronco; presenta alguna lesin petequial.

Puede tratarse de un virus?

Aunque la mayora de las petequias puntiformes en unnio con fiebre sern de origen vrico, hay que estar alertarespecto a la ENFERMEDAD MENINGOCCICA.

En este caso, la fiebre alta, la ausencia de sntomas respi-ratorios o digestivos, y la afectacin del estado generaldeben alertar.

En la meningococemia no siempre aparece el clsico y te-mido exantema petequial (50-60%), que despus pasa a

purprico.En ocasiones, se observa un exantema macular o maculo-papuloso evanescente2,10,14.

CASO 11

Nia de 3 aos que presenta ppulas eritematosas en laaxila izquierda, que se extienden por el hemotrax delmismo lado, confluyen y se hacen eccematosas. Se indi-ca corticoides tpicos, con mejora pobre. Sigue expan-dindose.

Aparte de en un eccema, cabe pensar en alguna otra en-

tidad?

Puede tratarse de un EXANTEMA LATEROTORCICOUNILATERAL o de un EXANTEMA PERIFLEXURALASIMTRICO.

Su causa es todava desconocida, posiblemente se tratede una reaccin inespecfica a diferentes virus.

Esta entidad cursa de forma benigna y se cura sin secue-las ni recurrencias en 4-6 semanas, por lo que puede pa-sar desapercibida e infradiagnosticada. Si se conoce laenfermedad, pueden ahorrarse tratamientos innecesariosy tranquilizar a la familia.

Por otro lado, especialmente en lactantes, hay que estaralerta sobre la posibilidad de que se trate de una sarna, enocasiones de difcil diagnstico en lactantes y que s tienetratamiento. Probablemente la irritabilidad indicativa delprurito ser de ayuda9,10,15.

Bibliografa

Vase en www.amf-semfyc.com


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