Examen General de Orina

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EXAMEN GENERAL DE ORINA

Examen Físico

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA INSTITUTO POLITÉCNICO DE LA SALUD

DR. LUIS FELIPE MONCADA-UNAN-MANAGUA

ELABORADO POR:

LIC. ROSA DEL CARMEN ALVAREZ

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En la actualidad, se practican tres tipos de exámenes de orina: análisis de orina por tira húmeda, empleado generalmente por los médicos en sus consultorios y por los pacientes en sus casas; tamizaje de análisis húmedo de la orina, comúnmente llamado análisis básico o rutinario de orina; y citodiagnóstico de la orina, que es una evaluación citológica especializada del sedimento urinario que correlaciona con los análisis realizados por medio de la tira reactiva. El análisis de orina realizado con la tira húmeda es un ensayo de primera etapa para la detección y monitoreo de pacientes con anormalidades químicas. Los pacientes diabéticos a menudo monitorean permanentemente su propia enfermedad, buscando signos de glucosuria, proteinuria, e infecciones del tracto urinario, mediante pruebas realizadas en casa.

Recientemente, el citodiagnóstico de la orina ha ganado aceptación médica como un análisis nuevo, más sensible en el diagnóstico de ciertas patologías renales y del tracto urinario inferior. Como este análisis requiere mayor inversión de tiempo debido a la preparación de coloraciones, debe reservarse para pacientes sintomáticos con enfermedades renales, del tracto urinario inferior, o neoplasias. Este análisis especializado ha reemplazado al recuento de Addis, proporcionando información secuencial del progreso o regresión de muchas de las patologías renales o del tracto urinario inferior.

Dejando aparte las pruebas realizadas para comprobar algunas condiciones particulares, como, por ejemplo, el embarazo o la presencia de enfermedades de las glándulas endocrinas, generalmente el análisis de orina tiende a determinar las siguientes propiedades: volumen total (orina emitida en 24 horas), color, transparencia, densidad, pH, eventual presencia de sustancias normalmente ausentes (albúmina, glucosa, acetona, sangre, pigmentos y sales biliares) o cantidades anormales de sustancias normalmente presentes solo en indicios (urobilinógeno) y composición del sedimento

Dentro de los diferentes aspectos físicos de la orina, el laboratorio clínico debe evaluar el volumen (cuando se analiza orina de 24 horas), el aspecto, el color y el olor (antiguamente se evaluaba también el sabor probando la orina).

COMPONENTES DEL ANALISIS DE RUTINA

El análisis de rutina está compuesto de cuatro partes: valoración de la muestra, pruebas físicas, examen químico y examen del sedimento. Evaluación de la muestra Antes de proceder a cualquier prueba, es preciso evaluar en la muestra de orina su aceptabilidad. Las diversas consideraciones incluyen un etiquetado apropiado, una muestra apropiada para la prueba solicitada, una conservación apropiada, signos visibles de contaminación y cualquier retraso en su transporte hasta el laboratorio. Cada laboratorio debe tener y hacer cumplir unas normas escritas para la aceptación o rechazo de la muestras. En una muestra apropiadamente etiquetada debe constar el nombre completo del

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paciente, la fecha y el momento de recolección. La institución puede exigir información adicional, pero estos tres puntos esenciales constituyen las exigencias mínimas del etiquetado. Si una sola muestra es sometida a múltiples pruebas, la primera que debe realizarse es el examen bacteriológico, siempre que la orina haya sido apropiadamente recogida, En pacientes pediátricos y en personas con insuficiencia renal aguda puede ser necesario procesar un volumen de orina inferior al estandarizado. En estos casos, debe incluirse una nota en la hoja de solicitud y utilizarse un factor apropiado de dilución para ajustar todas las valoraciones cuantitativas, Las pruebas mas importantes para efectuar el diagnóstico deben practicarse primer lugar. CARACTERISTICAS FISICAS

Sin lugar a dudas, la evaluación de las características físicas de la orina fue el inicio del laboratorio en medicina, como lo confirman algunos dibujos humanos del período paleolítico. Esta parte del análisis de orina sigue siendo una de las maneras más frecuentes de sospechar alteraciones metabólicas o patología renal oculta.

Color La orina normal de color amarillo claro, debido a la presencia de algunos pigmentos (urocromo, urobilinógeno, y coproporfirina) pudiendo ser más o menos intenso según la concentración de la misma orina. La coloración puede variar en medida sensible como consecuencia de la introducción en el organismo de algunos fármacos o en presencia de algunas afecciones: la nitrofurantoína comunica a la orina un color rojizo, mientras algunos laxantes la coloran de amarillo-marrón. La orina color vino tinto oscuro puede observarse en individuos afectados de enfermedades hepáticas, mientras que en el melanosarcoma, la orina tiene un color marrón Aún dentro de la normalidad el color puede ser muy variable, tal como sucede por la toma de abundante líquido o la ingesta de dietas secas, sudoración profusa, vómitos, diarreas, etc. La llegada de la orina de cantidades aumentadas de pigmentos elaborados por el organismo, o agregados por los medicamentos, alimentos etc., producen la inmediata variación de color de la muestra. Las orinas patológicas presentan diferentes coloraciones, frecuentemente debidas a la sangre o a pigmentos biliares. La orina amarillo oscuro o ámbar no siempre significa una orina concentrada normal y puede ser causada por la presencia del pigmento anormal bilirrubina. Si existe bilirrubina, se detecta durante el examen químico; sin embargo, se sospecha su presencia si aparece una espuma amarilla cuando se agita la muestra. La orina muy pálida o incolora es muy diluida, lo cual puede deberse a un elevado consumo de líquidos, a medicación diurética, a diuréticos naturales como el café o el alcohol o estados patológicos como la diabetes mellitas o la diabetes insípida.

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La causa más común de orina roja es la presencia de eritrocitos. También puede deberse a la presencia de hemoglobina libre de mioglobinas o a la presencia concentraciones elevadas de uroeritrina, lo cual puede ocurrir en procesos febriles agudos. Otra causa de color castaño oscuro a negro es la alcaptonuria, un trastorno poco frecuente que se caracteriza por la excreción de ácido homogentísico en la orina. La orina tiene color normal en su estado de emisión reciente peor se torna oscura en el recipiente o cuando es alcalinizada.

Muchos colores anormales de la orina son de naturaleza no patógena y se deben a la ingestión de alimentos, medicamentos y vitaminas muy pigmentados. También se presentan con frecuencia muestras color amarillo-naranja caudado por la administración de Pyridium a personas con infecciones de vías urinarias. Este pigmento color naranja no solo oscurece el color natural de la muestras, sino que también interfiere con las pruebas químicas basadas en ese color. Como se observa en el cuadro a continuación los colores

de la orina anormal pueden ser tan numerosos como sus causas; sin embargo, ciertos colores se observan con mayor frecuencia y tienen mayor significado clínico que otros.

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Con certeza, la transparencia de una muestra de orina proporciona un dato sobre los resultados del examen microscópico, ya que el grado de turbidez debe corresponder a la cantidad de material observado bajo el microscopio. También se debe tener en mente que una orina transparente no siempre es normal.

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Aspecto El aspecto es un término general que se refiere a la transparencia de la muestra de orina. En un análisis de rutina, el aspecto se determina en la misma forma empleada por los médicos antiguos, es decir, mediante un examen visual de la muestra frente a una fuente de luz. Por supuesto, la muestra se debe encontrar en un recipiente transparente. Ya que muchos recipientes desechables de plástico se hacen con material no transparente, puede ser necesario cambiar la muestra a otro recipiente, Colocar la muestra en un tubo de centrífuga y examinarla antes de la centrifugación puede ser un paso que ahorra tiempo. La terminología empleada para informar el aspecto incluye transparente, ligeramente turbia, turbia, lechosa. Aspecto Normal

La orina normal habitualmente es clara y cualquier variación a este criterio debe ser analizado y comprobado por estudios complementarios, incluso en el microscopio. . Muchas caudas pueden ser responsables de orinas turbias, ante este hallazgo debe investigarse la posibilidad de que esté causado por el uso de medios de contraste utilizados en radiología, de lociones, de talcos y de cremas o estar en presencia de células epiteliales, moco, espermatozoides, líquido prostático, materia fecal o menstruación.

La formación de una pequeña cantidad de espuma, al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente, es normal, pero cuando esta es abundante y persistente se debe sospechar una proteinuria o la existencia de sales biliares que modifican la tensión superficial. Si en la muestra existe bilirrubina la espuma será amarillo verdosa o parda, en tanto que en su ausencia será ligeramente amarilla. El fosfato amorfo constituye un precipitado blanco que se disuelve cuando se agrega un ácido. El urato amorfo con frecuencia posee un color rosado por los pigmentos urinarios y se disuelve al calentar la muestra. Turbidez La orina puede ser turbia por presencia de leucocitos o de células epiteliales, y esto puede confirmarse mediante el examen microscópico del sedimento. Las bacterias pueden causar turbidez en especial si la muestra queda en el recipiente a temperatura ambiente. El moco puede dar un aspecto brumoso y la presencia de eritrocitos puede determinar una orina de aspecto ahumado o turbio. La grasa y el quilo dan un color lechoso. También se puede tornar turbia cuando la orina se guarda bajo refrigeración, por precipitación de uratos amorfos en orinas ácidas, con una precipitación rosada o con una turbidez blanquecina por fosfatos en orinas alcalinas. La neumaturia, presencia de finas burbujas de gas, clínicamente es un síntoma poco frecuente que indica la presencia de una fístula entre el tracto urinario y el intestino, usualmente con fecaluria.

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Olor La orina normal tiene un olor ligeramente aromático ”sui generis” de origen indeterminado. Este olor puede ser más fuerte en muestras concentradas sin que esto implique infección. El olor es en especial importante para reconocer muestras que, contaminadas por bacterias durante el reposo, son amoniacales, fétidas e inadecuadas para el examen de laboratorio. La ausencia de olor en la orina de los enfermos con insuficiencia renal aguda es un signo de necrosis tubular aguda mas que de insuficiencia pre-renal. Tras la ingestión de espárragos o de timol la orina tiene un olor característico. Existen sólo unas pocas situaciones donde el olor de la orina tiene importancia. La cetonas pueden conferirle un olor dulce o a frutas. Una muestra contaminada por bacterias puede tener un olor picante por el amoníaco producido. Se dice que la orina de un lactante con fenilcetonuria tiene un olor a “rancio” o a “ratón”. La hipermetioninemia ha sido asociado con un olor a manteca rancia o a pescado. Hay defectos metabólicos que presentan olores característicos como los que se muestran en el siguiente cuadro:

DEFECTO METABOLICO OLOR

Enfermedad de jarabe de arce Jarabe de arce o azúcar quemado

Fenilcetonuria Ratones

Acidemia isovalérica Sudor de pies

Cetosis Dulce

pH

El pH urinario es una prueba importante de detección en el diagnostico de problemas renales, respiratorios y algunos problemas metabólicos. También ayuda a vigilar esquemas de medicamentos o de dietas cuando se desea tener una orina acida o alcalina.

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Para mantener la orina a un pH constante, es necesario determinarlo con frecuencia y para que éste sea útil, se debe utilizar la información sobre junto con otros datos diagnósticos. La orina se torna más acida conforme aumenta la cantidad de sodio y el acido retenido por el organismo. La orina alcalina, que suele contener amortiguador de bicarbonato-acido carbónico, normalmente es excretada cuando existe exceso de bases o álcalis en el organismo.

El pH urinario también cambia de acuerdo con al ingestión de ciertos alimentos y bicarbonato de sodio. La dieta clásica, que es rica en proteínas animales, produce orina acida. Se observa una reacción claramente ácida en los estados de hiponutrición, en la diarrea grave, en la fiebre, en la uricemia, en la acidosis diabética y en algunas enfermedades metabólicas (fenilcetonuria, alcaptonuria).

Una dieta abundante con frutas cítricas y vegetales produce orina alcalina o la administración de algunos fármacos que alcalinizan la orina. Un pH francamente alcalino se presenta en las afecciones de las vías urinarias (cistitis, pielonefritis, especialmente por Proteus) o en el caso de terapéuticas especiales (por ejemplo, administración de protectores gástricos en la ulcera péptica) También se presenta orina alcalina en pacientes con hiperaldosteronismo o algunas formas de enfermedad de Cushing, o después de haber ingerido acetazolamida u otros diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Aunque una persona sana por lo general produce la primera muestra de la mañana con un pH ligeramente ácido de 5.0 a 6.0, el pH normal de muestras al azar puede variar desde 4.5 a 8.0 Por consiguiente, no existen valores normales asignados al pH urinario y se debe considerar junto con otra información del paciente, como el contenido acido-básico de la sangre, la función renal, infecciones de vías urinarias, el consumo dietético y la edad de la muestra.

Principio de la prueba

La prueba se basa en la combinación de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bromotimol y la fenolftaleína, que reaccionan con los iones de hidrógeno presentes en la muestra de orina. Las reacciones producen cambios cromáticos, que van del naranja al verde amarillo y al azul, que cubren la escala de pH entre 5 y 8,5 o 9. Interpretación de la prueba Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo del día y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera muestra de la mañana. El momento de lectura del pH no es un elemento crítico; sin embargo, es recomendable que el pH sea leído en forma inmediata ya que de este modo se evitarán lecturas erróneas por rebosamiento (run-over). En términos generales, a excepción de los pacientes con acidosis tubular renal, el pH de la orina refleja el pH sérico. La incapacidad para acidificar la orina a un pH menor de 5.5, a pesar de un ayuno prolongado y de la administración de una carga de ácido, es considerado como el sello característico de la acidosis tubular renal.

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Utilidad clínica El pH de la orina es útil en la evaluación del estado ácido-básico de un determinado paciente, por ejemplo: Pacientes pH < 7 debido a una acidosis metabólica por ayuno prolongado, acidosis diabética, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, algunas sustancias químicas y medicamentos (salicilatos, etilen-glicol, alcohol, biguanidas, anfotericina, espironolactona, AINES=antiinflamatorios no esteroides) o a una acidosis respiratoria por retención de CO2, como puede ocurrir en pacientes con enfisema. Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metabólica por deficiencia grave de potasio, ingestión excesiva de álcalis, diuréticos y vómito o a alcalosis respiratoria por hiperventilación. Los valores de pH reiteradamente alcalinos evidencian una infección del tracto urogenital, a pesar de la disminución de la sobrevida de los leucocitos. Resultados falsos positivos o negativos Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado, la orina puede tornarse alcalina como consecuencia de la descomposición bacteriana de la urea y en este caso la determinación del pH carecería de valor diagnóstico. Limitaciones de la prueba El pH urinario puede modificarse según los hábitos nutricionales del individuo: las proteínas animales y las frutas ácidas acidifican la orina y las dietas vegetarianas y ricas en citrato la alcalizan. Cuando el pH urinario se encuentra en extremos, alto o bajo, puede haber destrucción prematura de leucocitos y eritrocitos, lo que explica la combinación de resultados negativos en el sedimento con una reacción positiva para alguna de estas células en la tira. Densidad o Peso Específico

En los sujetos sanos, la densidad o peso específico de la orina oscila entre 1.012 y 1.024. En los individuos sanos, los valores normales no son siempre constantes: generalmente, aumentan durante una dieta seca y disminuyen como consecuencia de la ingestión de líquidos

La capacidad del riñón de reabsorber en forma selectiva las sustancias y el agua esenciales del filtrado glomerular es una de las funciones más importantes del cuerpo. El intrincado proceso de resorción con frecuencia es la primera función renal que se daña; por lo tanto, una valoración de la capacidad renal de resorción es un componente necesario del análisis de orina de rutina. Esta valoración se logra midiendo la densidad de la muestra. El peso específico es la relación o cociente entre el peso de un volumen de orina y el peso del mismo volumen de agua destilada medidos a una temperatura constante. Constituye un índice de la concentración del material disuelto en orina; sin embargo, no sólo depende del número de partículas, sino también del peso de éstas en solución. El peso específico se utiliza para medir el poder concentrador y diluyente del riñón en su esfuerzo por mantener la homeostasis en el organismo.

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La capacidad concentradora del riñón es una de las primeras funciones que se pierden como consecuencia del daño tubular.

El intervalo normal para una muestra tomada al azar es de 1.003-1.035, aunque en casos de hidratación excesiva la lectura puede llegar a1.001. El valor varía enormemente según el estado de hidratación y el volumen urinario. En pediatría es muy amplio: 1.003 g/l - 1.030 g/l. Los valores en los recién nacidos y l actantes, generalmente oscilan entre 1.005 g/l - 1.010 g/l El término hipostenuria se utiliza cuando el peso específico de la orina se mantiene bajo (<1.007) de modo que en la hipostenuria existe un problema de concentración. La excreción de orina de peso específico elevado se denomina hiperstenuria y puede deberse privación hídrica. Isostenuria significa densidad fija 1.010.lo cual indica una mala reabsorción tubular. Como el riñón esta limitado en cuanto al grado de concentración de la orina que excreta, un valor de peso específifico >1.035 debe hacer sospechar la presencia de solutos anormales o de sustancias de contraste. Cuando existe una deficiencia de la ADH, el volumen urinario supera los 3.000 ml/día y la densidad urinaria es cercana a los 1.000 g/l . Hay determinadas sustancias que aumentan la densidad urinaria independiente de la capacidad de concentración renal. Algunas de ellas son: glucosa, manitol, medios de contraste y proteinuria masiva. La forma más correcta para evaluar la concentración renal es la determinación de la osmolaridad urinaria.

URINÓMETRO

El urinómetro es un hidrómetro calibrado para medir el peso específico de la orina a una temperatura específica, por lo general a 20ºC. Está basado en el principio de la flotación, de modo que el urinómetro flota a nivel más alto en la orina que en el agua por que la orina es más densa. De este modo, cuando mayor es el peso específico de la muestra más alto flotará el urinómetro. Cuando se utiliza este aparato es necesario hacer la corrección térmica en el caso de que la temperatura de la orina no sea de 20ºC. Por cada 3ºC por debajo de los 20ºC restar 0,001 de la lectura. Por cada 3ºC encima de los 20ºC sumar 0,001.

En consecuencia, es necesario que la orina alcance la temperatura ambiente antes de realizar la medición. Debe controlarse periódicamente el estado del urinómetro utilizando agua destilada para determinar si la lectura es de 1,000. en el caso de que no sea así, debe utilizarse un factor de corrección en todas las mediciones que se efectúen con este instrumento.

Periódicamente también debe estudiarse una solución de peso específico conocido; si la lectura es muy inexacta, el urinómetro debe ser descartado.

FIGURA 1. URINÓMETRO PARA MEDICION DEL PESO ESPECÍFICO FUENTE: Graff SL, 1987.

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También se debe calcular una corrección cuando se emplea un urinómetro o refractrómetro, si existen grandes cantidades de glucosa o proteínas, ya que ambas son sustancias de alto peso molecular que no guardan relación con la capacidad de concentración del riñón pero aumentan la densidad de la muestra. Por lo tanto, su contribución a la densidad se resta para proporcionar un informe más exacto. Un gramo de proteínas por 100 ml de orina aumenta la densidad 0.003, y un gramo de glucosa por 100 ml aumenta la lectura 0.004. por consiguiente, por cada gramo de proteína se debe restar 0.003 a la lectura de la densidad, y 0.004 por cada gramo de glucosa.

Primero la orina debe ser mezclada y luego colocada en un tubo cilíndrico que por lo general requiere unos 15 mL para poder efectuar la lectura (Figura 1). Es necesario eliminar la espuma que pueda existir por que las burbujas interfieren la lectura del menisco. El hidrómetro no debe contactar con el fondo ni con las caras del tubo. Si el urinómetro toca el fondo debe agregarse más orina hasta que flote libremente. Es necesario hacer girar el instrumento de modo que flote en el centro del tubo. Hacer la lectura a nivel de la parte inferior del menisco con el hidrómetro a la altura del ojo. El valor más alto en la mayoría de los urinómetros es de 1,035, aunque algunos están calibrados hasta 1,045. Si el peso específico de la muestra es demasiado elevado y resulta imposible determinar su valor, es necesario hacer una dilución 1:2 de la orina utilizando agua destilada. Multiplicar los dos últimos dígitos del valor de la lectura por 2 para obtener la densidad real. Por ejemplo, si el valor para la dilución es de 1,026, el peso específico se la orina será de 1,052.

REFRACTÓMETRO

El medidor de sólidos totales (ST) es un ref ractómetro específicamente ideado para medir sólidos totales de una solución. El refractómetro en realidad mide el índice de refracción de la solución, pero algunos modelos poseen escalas calibradas de modo que pueden obtenerse lecturas para peso específico, proteínas totales y sólidos totales.

El índice de refracción es la relación entre la velocidad de la luz en el aire y la velocidad de la luz en una solución. El haz de luz se desvía al entrar en una solución, y el grado de desviación o refracción es proporcional al peso específico de la solución. Como ocurre con el peso específico, el índice de refracción varía también con la temperatura, pero el medidor de ST está termocompensado entre aproximadamente 15,5 y 37,7ºC, por lo que no es necesario efectuar correcciones dentro de estos límites. El medidor de ST contiene un líquido en una cámara sellada en la línea óptica; este líquido modifica también su índice de refracción de la muestra.

FIGURA 2. DIAGRAMA ESQUEMATICO DEL REFRACTOMETRO DE SOLIDOS TOTALES. FUENTE GraffSt. 1987

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La cámara contiene también su índice de refracción de la muestra. La cámara contiene también una burbuja de aire que permite la expansión del líquido, pero un dispositivo especial impide que se coloque en la línea de luz. La figura 2 es un diagrama esquemático de un refractómetro y muestra cómo el haz luminoso entra y es desviado por la solución y los prismas internos.

FIGURA 2. DIAGRAMA ESQUEMATICO DEL REFRACTÓMETRO DE SÓLIDOS TOTALES. FUENTE: Graff SL, 1987

El refractómetro requiere sólo una gota de muestra, lo cual constituye una ventaja con respecto al urinómetro. Debido al elevado volumen de orina necesario para el urinómetro, con frecuencia hace falta informar que la cantidad no es suficiente para medir el peso específico; el refractómetro elimina este problema. Para realizar la prueba primero hay que lavar, luego secar la superficie de la tapa y el prisma. Cerrar la tapa y permitir que la gota caiga debajo de ella por acción capilar. Dirigir el instrumento hacia una fuente de luz y leer la escala de peso específico en el límite luz-oscuridad. La escala permite lecturas de hasta 1,035, de modo que las muestras que superan este valor deben ser diluidas.

El valor cero del instrumento se debe verificar diariamente con agua destilada, pero raras veces es necesario su ajuste. Si la lectura obtenida no es de 1, se repetirá la prueba antes de tocar el tornillo de ajuste que mueve la lente objetivo en la línea de luz. Este tipo de instrumento carece de partes con movimientos mecánicos y, en consecuencia, mantiene su exactitud de cualquier punto de la escala. Verificando una lectura correcta en un punto, se verifica la exactitud en toda la escala.

Volumen El volumen de la orina no hace parte del estudio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas (orina minutada). Cuando el volumen urinario es superior a 2.500 mL/día se habla de poliuria, cuando es inferior a 500 mL/día de oliguria y cuando es inferior a 100 mL/día de anuria

La determinación del volumen de orina a distintos intervalos puede resultar útil para el diagnóstico clínico. En condiciones normales, la cantidad de orina emitida en 24 horas oscila entre los 1.000 y los 1.500 ml. Este valor puede ser modificado por algunos factores como la ingestión excesiva de bebidas o alimentos que contengan mucha agua en cuyo caso aumenta la cantidad de orina o, por el

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contrario, la diarrea o la excesiva sudoración en las que ocurre una reducción del volumen urinario, con el consiguiente ahorro de agua. La temperatura o el trabajo muscular elevado, al aumentar la sudoración tienen también como efecto, el reducir la cantidad de orina.

Estas variaciones son normales y expresan la adaptación del organismo a las condiciones ambientales o metabólicas.

La emisión de orina disminuye durante la noche debido a una reducción fisiológica de la filtración renal. Un aumento de la orina nocturna (nicturia) puede reflejar cardiopatías, hipertensión o otras enfermedades renales. Los niños de corta edad excretan una cantidad de orina por kilogramo de peso tres o cuatro veces superior a la de los adultos. En el embarazo la variación diurna normal se invierte, dando lugar a nictura y a la excreción de orina diluida.

En los individuos normales, cada micción tiene un volumen que oscila entre 200 y 400 ml, realizándose entre 3 y 4 micciones. En algunas condiciones patológicas (hipertrofia prostática, cistitis, etc.) pueden observarse micciones más frecuentes con escasa emisión de orina.

Igualmente importante es el flujo de orina, es decir, el volumen de orina eliminado en un intervalo de tiempo determinado (que se reduce en caso de hipertrofia prostática o obstrucciones de la uretra) y la relación entre el flujo y la presión del chorro de orina (que también disminuye en el caso de obstrucciones de la uretra y en la disfunción de la vejiga). Otro de los parámetros relacionados con el volumen de la orina es el volumen residual post-micción, que está igualmente relacionado con la disfunción de la vejiga o la hipertrofia prostática.

Fisiopatología de la diuresis Aumento en el volumen de orina

Cualquier aumento en el volumen de orina, aunque sea transitorio, recibe el nombre de diuresis. El volumen superior a 2.000 ml en 24 horas recibe el nombre de poliuria. En condiciones fisiológicas el principal determinante del volumen urinario es el agua.

Causas de poliuria Poliuria osmótica. Se produce cuando el filtrado contiene sustancias osmóticamente activas, que retienen el agua e impiden que se reabsorba. Las principales son: a) Glucosa, en la diabetes mellitus. b) Urea, en insuficiencia renal crónica que la filtra en exceso por estar aumentada la uremia. Poliuria no osmótica: a) Exceso de bebida (potómano). b) Ausencia de la hiperosmolaridad normal en el intersticio. Esta hiperosmolaridad es fundamental para que se reabsorba agua, y está afectada en las nefropatías tubulointersticiales: c) Trastorno de la HAD. Esta hormona permeabiliza el tubo colector para el paso de agua. Si la HAD no actúa, se elimina toda el agua que llega al colector (14-20 litros), y se produce la diabetes insípida.

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La ingestión de cantidades excesivas de agua (polidipsia) puede dar lugar a una poliuria que puede confundirse con la que aparece en la diabetes insípida. El aumento de la ingestión de sal en las dietas con un elevado contenido proteico exigen también una mayor ingestión de agua para su excreción. Determinados compuestos causan efecto diurético. Entre ellos hay que citar la cafeína, el alcohol, las tiacidas y otros diuréticos.

Los cuadros patológicos mas típicamente asociados con poliuria son la diabetes insípida y la diabetes mellitus. Todo ello da lugar a una sed excesiva, y por tanto, a una excesiva ingesta de agua.

POLAQUIURIA: Se produce cuando al cabo del día se elimina una cantidad normal de orina, pero habiendo orinado muchas veces al día (lo normal es 5 veces). Se produce cuando la vejiga es anormalmente pequeña por: � Cistitis. Una inflamación de la vejiga produce la contracción de esta. � Embarazo. � Tumor pelviano. En varones, el más frecuente es el adenoma de próstata, que crece hacia

delante. DISURIA: Es la aparición de molestias al orinar, como un escozor en la uretra. El Síndrome Cistítico se caracteriza por Polaquiuria + Disuria. TENESMO VESICAL: Es la sensación de que después de orinar aún se tienen ganas.

Disminución del volumen de orina

La oliguria es la excreción de menos de 500 ml de orina al día, y la anuria la virtual supresión completa de la formación de orina (menos de 100 ml). La carencia de agua provoca un descenso del volumen urinario incluso antes de que aparezcan signos de deshidratación.

De acuerdo a la causa, las oligurias se clasifican como: � Prerrenal, si es por trastorno del flujo sanguíneo. � Renal, si es por trastorno en el filtrado. � Posrrenal, si es por obstrucción en la vía urinaria.

Cuando la oliguria se debe a obstrucción, la vejiga se llena mucho de orina ("globo vesical") y al palpar puede confundirse con un tumor pelviano. Se caracteriza por: � Al tocar el paciente siente ganas de orinar. � Por la historia averiguamos que lleva dos días sin orinar � Al meter sonda sale la orina y se alivia.

Las alteraciones patológicas en las que se produce una disminución de la orina son las siguientes:

Deshidratación: cuando el paciente presenta vómitos, diarrea o sudoración excesiva, como ocurre en los estados febriles.la pérdida de agua que no es adecuadamente sustituida causa deshidratación y concentración hemática. El peso específico aumenta hasta 1.030. También se produce oliguria

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cuando el agua es desplazada desde el compartimiento intravascular al extravascular como en el caso de edema.

Isquemia Renal: Cuando la irrigación renal es escasa por insuficiencia cardíaca o hipotensión, aparece oliguria o anuria. Suele ser causa de necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. Se asocian a un descenso de la excreción de sodio y aumento del peso específico de la orina. Alteraciones similares se observan cuando disminuye la filtración glomerular como en la glomerulonefritis. La anuria y oliguria son también características de las lesiones hemolíticas transfusionales importantes y el síndrome de aplastamiento. Parece ser que en estos casos se debe a una pérdida de función de la masa del tejido renal.

Procesos renales: Si se produce anuria con uremia debido a un proceso renal progresivo, el peso específico de la orina es bajo, la concentración del sodio elevada y puede producirse proteinuria con presencia de cilindros y células. La pielonefritis da lugar a alteraciones de la función tubular, con poliuria en las primeras fases de la enfermedad, aunque al final se instaura la oliguria con insuficiencia renal crónica.

Obstrucción: La hidronefrosis bilateral, debida a una obstrucción marcada o prolongada del tracto urinario puede ir acompañada con una disminución acentuada del volumen de orina e incluso anuria. Ello ocurre en la hiperplasia o carcinomas prostáticos. Otra causa son la obstrucción bilateral por cálculos, coágulos o tejido necrótico.

ENURESIS: Es el acto de orinar involuntariamente, por ejemplo cuando se está muy nervioso o con terror. Un tipo especial de enuresis es la nicturia, que es cuando los pacientes tienen que levantarse por la noche para orinar. Se produce por: - Todas las situaciones de poliuria. - Pacientes con edemas, pues con el decúbito mejora la hidrodinámica renal y se filtra el líquido del edema. - Vejiga demasiado pequeña, que no aguanta lo suficiente (hipertrofia de próstata, cistitis).

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Examen Químico



ELABORADO POR:


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CARACTERISTICAS QUIMICAS En la actualidad, y gracias a los avances logrados con las tiras para orina, el laboratorio clínico está en capacidad de medir, con alto grado de sensibilidad y especificidad, dentro de Uroanálisis de rutina.

Tiras reactivas

El examen químico de orina de rutina ha cambiado en forma notable a partir de los primeros días de análisis de orina, debido al desarrollo de tiras reactivas. Las tiras reactivas consisten en papel absorbente, al menos 10 parámetros, impregnado de sustancias químicas adherido a una tira de plástico. Generalmente estos parámetros son densidad, glucosa, nitritos, proteínas, bilirrubina, cuerpos cetónicos, entre otros. Se lleva acabo una reacción química productora de color cuando el papel absorbente entra en contacto con la orina. Las reacciones de color se interpretan comparando el color producido en el papel con la gráfica proporcionada por el fabricante. Sobre la gráfica aparecen varios colores o intensidades de un color para cada sustancia que se examina. Mediante una comparación cuidadosa de los colores de la gráfica y los de la tira, se puede determinar un valor semicuantitativo de trazas, 1+, 2+, 3+ ó 4+. También existe una estimación de los miligramos por 100 ml presentes en las áreas de prueba apropiadas en ambos productos. Estas cintas pueden ser utilizadas en forma totalmente manual, semiautomática y automática y entregan resultados semi-cuantitativos. Uso manual: el operador introduce una cinta en una muestra de orina, al cabo de unos segundos compara los colores obtenidos (cada parámetro da un color) con una carta de color que viene con el producto.

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Uso semi-automático: el operador introduce una cinta en una muestra de orina e introduce la cinta en un equipo lector de orinas. El equipo entrega un informe sobre la lectura que efectúa de cada parámetro.

Uso automático: Son equipos lectores de orinas, en los que el operador pone los tubos de ensayo con las muestras de orina en el equipo, identificados con códigos de barras o con una identificación que determine el profesional de la sección. Este equipo dispensa automáticamente cantidades estandarizadas de la muestra de orina en cada segmento de una cinta correspondiente a cada uno de los parámetros. El equipo entrega un informe con la lectura de cada muestra. Equipos lectores de orina totalmente automáticos Urisys 2400. Observar debajo de la pantalla, bandeja izquierda, las muestras de orina en tubos de ensayo, cada tubo entra al equipo, se dispensa la muestra en una cinta de orina (éstas están al interior del equipo protegidas de la humedad y la luz) y sale la muestra en su tubos por la otra bandeja (bandeja derecha) que se observa en la foto.

Técnica con tiras reactivas

La metodología de los exámenes consiste en introducir la tira por completo, pero en forma breve, en una muestra de orina mezclada; se elimina el exceso de orina tocando el borde de la tira contra el recipiente al retirar esta última; se espera el tiempo especificado para que la reacción se presente; y se compara el color de la tira con el de la gráfica. Aunque es un procedimiento sencillo, la técnica inapropiada puede dar resultados erróneos.

Si se permite que la tira permanezca en la orina durante un tiempo prolongado, puede causar que se filtren los reactivos del papel. Así mismo, si queda un exceso de orina en la tira después de extraerla de la muestra, puede producir una mezcla de las sustancias químicas en papeles adyacentes,

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originando distorsión de los colores. Para evitar la mezcla, se han colocado papeles absorbentes inertes entre las áreas afectadas. Se recomienda sostener la tira en forma horizontal mientras se compara con la gráfica de colores.

El tiempo necesario para que se lleven a cabo las reacciones varía, según las pruebas y los fabricantes, desde una reacción inmediata para el pH a 120 segundos para leucocitos. Para los mejores resultados semi-cuantitativos, se debe observar el tiempo recomendado por el fabricante; sin embargo, cuando no es posible apegarse a un tiempo específico, se recomienda que se lean las reacciones a los 60 segundos y nunca más de 120 segundos, con la lectura de leucocitos al final. Es esencial una buena fuente de luz para las interpretaciones adecuadas de las reacciones de color.�

Control de Calidad y Almacenamiento de las Tiras Reactivas.

Además del empleo de técnicas correctas de análisis, las tiras reactivas se deben proteger del deterioro por humedad, sustancias químicas volátiles, calor y luz. Se deben almacenar con la tapa bien cerrada en un área fría. No se deben abrir los frascos en presencia de emanaciones volátiles.

Todos los recipientes contienen una fecha de caducidad que representa la vida funcional de los papeles químicos, y se debe respetar incluso si no existe un deterioro notable de los reactivos. Los frascos que han estado abiertas durante seis meses también se deben desechar sin importar la fecha de caducidad. Las tiras no caducadas que han estado abiertas durante menos de 6 meses se deben examinar en busca de manchas o cambios de coloración y probar la reactividad química con testigos a concentraciones normales y anormales conocidas. El control de calidad es importante en el análisis de orina al igual que en otras secciones de laboratorio y no se debe descuidar.

El personal de cada turno de trabajo en el laboratorio debe analizar las tiras de los frascos abiertos con controles positivos y negativos, comparar los valores y registrarlos. Se debe hacer una revisión siempre que se abre un frasco nuevo. Los resultados que no concuerdan con los valores de control publicados se deben resolver mediante el examen de tiras reactivas y reactivos adicionales. La demostración de tiras reactivas químicamente aceptables no descarta por completo la posibilidad de resultados inexactos. Las sustancias que interfieren en la orina, el descuido técnico y la ceguera a los colores también produce errores.

PROTEÍNAS

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Principio de la prueba La prueba se basa en el denominado error de proteína de los indicadores de pH. En la zona de reacción de la tira hay una mezcla tampón y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de proteínas La detección de proteínas en orina, combinada con un examen microscópico del sedimento urinario, proporciona la base para el diagnostico diferencial de algunas nefropatías. En un aparato urinario sano no se excretan proteínas o solo microcantidades. Estas consisten de albúmina (33% de las proteínas urinarias normales es albúmina) y globulinas provenientes del plasma.

La orina normal contiene muy poca proteína; por lo general, se excretan menos de 10mg/100 ml o 150 mg en 24 horas. Esta proteína consiste principalmente en proteínas séricas de bajo peso molecular que se han filtrado en forma selectiva en el glomérulo y proteínas producidas en las vías genitourinarias. Debido a su bajo peso molecular, la albúmina es la principal proteína sérica que existe en la orina normal. Sin embargo, aunque se encuentra en altas concentraciones en el plasma, el contenido urinario normal de albúmina es bajo porque no toda la albúmina que pasa por el glomérulo es filtrada, y gran parte de la albúmina filtrada se reabsorbe en los túbulos, Otras proteínas incluyen cantidades pequeñas de microglobulinas séricas y tubulares, proteína de Tamm-Horsfall producida por los túbulos, y proteínas de las secreciones prostáticas, seminales y vaginales.

Principio de la prueba

Este método colorimétrico se basa en el concepto conocido como "error proteico de los indicadores", un fenómeno que se caracteriza por que el punto de cambio de color de algunos indicadores de pH es diferente en presencia de proteínas. Por lo general el indicador cambia del amarillo al azul (o verde) entre pH 3 y pH 4, pero en presencia de proteína el cambio de color se produce entre el pH 2 y el pH 3. en consecuencia, en presencia de proteína se produce un "error" en el comportamiento del indicador. En el área reactiva se agrega un amortiguador ácido para mantener un pH constante de 3, que en ausencia de proteinuria da un color amarillo. Los resultados por lo general pueden informarse como negativos o hasta 3+ o 4+.

Albúmina: en condiciones normales no es posible demostrar su presencia en la orina; sin embargo, es la primera proteína que aparece en varias enfermedades del aparato urinario (glomerulonefritis, pielonefritis, riñón cístico, infección de las vías urinarias y nefrosis), en las infecciones crónicas del hígado, en los estados febriles, después de ejercicio intenso o como consecuencia de fuertes emociones y, en las mujeres, durante la menstruación.

Interpretación de la prueba

Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dL). En personas sanas, la pared capilar glomerular es permeable sólo a sustancias con un peso molecular menor de 20.000 daltons. Una vez filtradas, las proteínas de bajo peso molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las células tubulares proximales.

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Entre las proteínas urinarias normales se incluyen la albúmina, las globulinas séricas y las proteínas secretadas por los túbulos renales. El Uroanálisis por tira presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para detectar la albuminuria. La proteinuria, uno de los aspectos más característicos de la enfermedad renal, es definida como la excreción urinaria de proteínas mayor de 150 mg por día. La microalbuminuria se define como la excreción de 30 y 300 mg/24 horas y es un signo de enfermedad renal temprana, particularmente en los pacientes diabéticos. En todos los casos en donde la tira es positiva para proteínas es mandatario realizar proteinuria de 24 horas. Desde el punto de vista práctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces, se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dL de proteína, 2+ corresponden a 100 mg/dL, 3+ a 300 mg/dL y 4+ a 1.000 mg/dL. Utilidad clínica Es importante aclarar que la presencia de proteínas en orina no constituye una prueba de nefropatía, ni su ausencia la excluye. En todos los casos en que se encuentre en la orina, o se sospeche clínicamente, se deberán realizar los estudios complementarios y establecer un diagnóstico diferencial adecuado, considerando las siguientes posibilidades: proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria posrenal. Proteinuria transitoria La proteinuria transitoria, mal llamada benigna, se puede observar proteinuria leve en personas con riñones sanos sobre todo hasta los 30 años y constituyen el 90% de las proteinurias detectadas en este grupo de edad. Las proteinurias benignas se manifiesta de forma intermitente. Mientras que en la orina matinal la excreción de proteína es normal (tirilla negativa), pueden observarse valores que alcanzan los 500 mg/dL a lo largo del día. Basándose en esta característica, la proteinuria benigna se distingue fácilmente de la forma patológica repitiendo el análisis de la orina de la primera hora de la mañana. Si la proteinuria es benigna, los resultados de otros análisis de la orina para detectar nitritos, sangre y leucocitos en la orina, y la medición de la presión sanguínea, serán normales. Sin embargo, si se diagnostica una proteinuria benigna, es prudente establecer un control periódico a fin de detectar a tiempo el posible desarrollo de una nefropatía. Proteinuria renal El aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares debido a procesos patológicos provoca proteinuria renal. Por lo general, las proteinurias de origen renal son persistentes y se observan tanto en la orina nocturna como en la diurna y, en general, el nivel supera los 25 mg/dL. Las proteinurias más pronunciadas se detectan en pacientes con síndrome nefrótico. En la glomerulonefritis, la excreción de proteína suele ser de 200 a 300 mg/dL, pero puede haber valores inferiores

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en el caso de glomerulonefritis asociada con pocos síntomas. La proteinuria tubular puede estar relacionada con lesiones de las células tubulares y/o a trastornos de la absorción tubular de las proteínas del filtrado glomerular. Proteinuria posrenal La proteinuria posrenal puede manifestarse como consecuencia de una inflamación de la vejiga o de la próstata y en hemorragias Limitaciones de la prueba Resultados falsos positivos La prueba de tirilla aún frente a pequeñas cantidades de proteínas puede dar resultados falsos positivos con concentraciones tan bajas como 5 ó 10 mg/dL (más bajo que el umbral límite para la proteinuria clínicamente significativa). Además, puede haber un resultado falso positivo tras la infusión de polivinilpirrolidona (sustituto de la sangre) y en presencia de desinfectantes que contengan grupos de amonio cuaternario o clorhexidina, en los recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra. Resultados falsos negativos Los reactivos de la mayoría de las pruebas de tira son sensibles a la albúmina pero no detectan bajas concentraciones de gamma-globulinas ni de la proteína de Bence-Jones. Interferencia con medicamentos La fenazopiridina puede dar un resultado falso positivo. La quinina, la quinidina, la cloroquina, la tolbutamida, las sulfonamidas y la penicilina pueden afectar ligeramente la reacción y falsearla dando origen a resultados falsos positivos o falsos negativos. GLUCOSA

Debido a su valor en la detección y vigilancia de la diabetes sacarina, la prueba de glucosa es el análisis químico practicado con mayor frecuencia en la orina. Se estima que debido a los síntomas no específicos que acompañan el inicio de la diabetes, no se han diagnosticado más de la mitad de los casos en el mundo. Por lo tanto, las pruebas de glucosa en orina se incluyen en todos los exámenes físicos y con frecuencia son el objeto de programas de detección masivos. El diagnóstico temprano de la diabetes sacarina mediante pruebas sanguíneas y de orina proporciona un pronóstico mucho mejor.

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La glucosa también se filtra a través de los glomérulos, pero es totalmente reabsorbida a la altura del subyacente túbulo renal. Sin embargo, en algunas enfermedades (como, por ejemplo, en la diabetes mellitus) el aumento de glucosa contenida en la sangre hace que lleguen al túbulo renal grandes cantidades de este azúcar, parte del cual no puede ser reabsorbido, siendo por tanto, eliminado.

Además de la glucosa, la orina puede contener otras sustancias reductoras como la lactosa, galactosa, pentosas, ácido homogentísico y ácido ascórbico. La presencia de estas sustancias en la orina puede indicar la presencia de enfermedades poco frecuentes como la fructosuria, galactosuria, o alcaptonuria

Principio de la prueba La detección de la glucosa se basa en una reacción específica de la glucosa oxidasa/peroxidasa (método GOD/POD), en la cual la D-glucosa se oxida enzimáticamente por el oxígeno del aire y se convierte en D-gluconolactona. El peróxido de hidrógeno resultante,oxida, bajo la catálisis de la peroxidasa, al indicador (TMB: tetra-metil-bencidina) para dar una coloración azul-verdosa sobre el papel amarillo reactivo de la tirilla, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar la presencia de glucosa en la orina. La reacción es específica para glucosa y no depende del pH ni de la gravedad específica de la orina, ni se ve afectado significativamente por la presencia de cuerpos cetónicos. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativa (< 30 mg/dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero ésta es reabsorbida casi completamente en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180 mg/dL,

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Utilidad clínica Entre las diferentes causas de glucosuria están la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la enfermedad pancreática, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un trastorno del metabolismo de la glucosa y sobretodo, no excluye el diagnóstico de diabetes mellitus. Glucosuria renal Si el umbral renal se ha reducido notablemente debido a una disminución de la reabsorción de glucosa a nivel de los túbulos renales, se observará un aumento de la excreción de glucosa por la orina, aunque la glucosa en sangre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los casos) también se debe, por lo general, a una reducción del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras el parto. La glucosuria renal sintomática se produce cuando la función renales se reduce a un 30% o menos. Este tipo de diabetes mellitus se observa también en la insuficiencia renal aguda.

Glucosuria alimentaria

Puede ocurrir por una ingestión excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algún tipo de daño renal. Limitaciones de la prueba La medición de rutina de la glucosuria con las tiras convencionales puede ser mejorada con el uso de tiras especialmente diseñadas para controlar la glucosa en la orina de pacientes diabéticos), con intervalos de medición del campo de la glucosa más amplio si se le compara con el de las tiras convencionales, permitiendo una exacta diferenciación del contenido mínimo de glucosa en la orina. Resultados falsos positivos La presencia de restos de detergentes que contengan peróxido de hidrógeno u otros oxidantes fuertes en los recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra, puede inducir resultados falsos positivos. Resultados falsos negativos Las primeras tirillas daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (ácido ascórbico) en la orina, situación que en las tiras reactivas disponibles en la actualidad está completamente controlada. Interferencia con medicamentos La prueba puede ser influenciada, aunque levemente, por productos de degradación de los salicilatos.

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CETONAS

El término cetonas representa tres productos intermedios del metabolismo de las grasas; acetona, ácido acetoacético y ácido betahidroxibutírico. Normalmente, no aparecen en la orina cantidades cuantificables de cetonas, porque toda la grasa metabolizada es desdoblada por completo hasta bióxido de carbono y agua. Sin embargo, cuando se altera el uso de carbohidratos como fuente principal de energía y se deben metabolizar las reservas corporales de grasa para proporcionar energía se detectan cetonas en la orina.

Los motivos clínicos del aumento en el metabolismo de las grasas incluyen la incapacidad de metabolizar carbohidratos, como ocurre en la diabetes sacarina; pérdida elevada de carbohidratos por vómito; y consumo inadecuado de carbohidratos relacionado con la inanición o reducción de peso.

Los tres compuestos de cetona no se encuentran en cantidades iguales en la orina. La acetona y el ácido betahidroxibutírico se producen a partir de ácido acetoacético y en todas las muestras son relativamente constantes las proporciones de 78% de ácido betahidroxibutírico, 20% de acido acético y 2% de acetona.

Acetona: esta sustancia aparece igualmente en la orina solo en condiciones patológicas. Se observa en la acidosis (debida, por ejemplo, a la diabetes mellitus), en los estados de inanición y en la hipoglucemia debida a una sobredosis de insulina en el tratamiento de la diabetes.

Principio de la prueba La prueba se basa en el principio de la prueba de Legal. El ácido acetoacético y la acetona reaccionan con nitroprusiato sódico y glicina en un medio alcalino para formar un complejo color violeta. La reacción es específica para el ácido acetoacético y la acetona. No es interferida por el ácido beta-hidroxibutírico ni por la presencia de glucosa, proteínas y ácido ascórbico en la muestra. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (< 5 mg/dL). Las cetonas (ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico y acetona) aparecen en la orina cuando en el organismo se produce un aumento de la degradación de las grasas por un aporte energético insuficiente de hidratos de carbono. El predominio de la lipólisis

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sobre la lipogénesis produce un aumento de los niveles de ácidos grasos libres en el suero y, por su descomposición en el hígado, se forma más acetilcoenzima A, que puede ser utilizada por otros procesos metabólicos como el ciclo del ácido tricarboxílico. Este exceso se convierte en ácido acetoacético, que a su vez se transforma parcialmente en ácido beta-hidroxibutírico y de la acetona. Utilidad clínica Desde el punto de vista clínico, la detección de cetonuria, sin ser exclusiva, es particularmente útil en los pacientes con diabetes mellitus. La cetonuria se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero también puede ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratación, ayuno, inflamación intestinal e hiperemesis. Cetonuria en la diabetes mellitus La detección de las cetonas en la orina (ácido acetoacético y acetona) es especialmente importante en la diabetes mellitus para comprobar la descompensación metabólica. Los estados precomatosos y comatosos en la diabetes, a excepción del coma hiperosmolar, casi siempre van acompañados de cetoacidosis. La carencia relativa o total de insulina reduce el consumo de glucosa de las células grasas y musculares, provocando un aumento de la lipólisis. Las cetonas resultantes, en combinación con otros cambios fisiopatológicos de la descompensación metabólica (como la deshidratación y el desplazamiento de electrólitos), pueden contribuir al coma diabético. El coma diabético es un estado de riesgo para la vida y la cetonuria es un signo precoz del desequilibrio metabólico. Los diabéticos deben estar en capacidad de comprobar los cuerpos cetónicos de su orina de forma regular. En la diabetes insulinodependiente y en la juvenil, en las que el coma puede manifestarse en pocas horas, la comprobación de los cuerpos cetónicos en la orina debería formar parte del autocontrol, mano a mano del paciente, junto con la comprobación de la glucosuria. Cetonuria de origen no diabético La presencia de cetonas en la orina no es exclusivo de la diabetes mellitus. También se puede encontrar en los siguientes casos: (1) Estados de carencia de alimentos (ayuno prolongado), en dietas de adelgazamiento bajas en hidratos de carbono o por una alimentación rica en proteínas. (2) Pacientes que llevan dietas de ayuno total. Sin embargo el equilibrio ácido/base sigue totalmente compensado si se garantiza una buena función renal con suficiente ingestión de líquidos. En estos casos, la comprobación de las cetonas también sirve para controlar el cumplimiento de la dieta. (3) Niños pequeños con vómitos acetonémicos. (4) Pacientes con fiebre, especialmente en presencia de enfermedades infecciosas. (5) Pacientes con vómitos incoercibles del embarazo (hiperémesis gravídica). (6) Pacientes con algunas alteraciones metabólicas congénitas (síndrome de Fanconi). Interferencia con medicamentos El captopril, la mesma (sal sódica del ácido 2-mercaptoetanosulfónico) y otras sustancias con grupos sulfhídrilo pueden producir resultados falsos positivos.

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Sangre: SANGRE OCULTA

Se puede encontrar sangre en orina en forma de eritrocitos intactos (hematuria) o como hemoglobina, producto de la destrucción de eritrocitos (hemoglobinuria). Las pruebas químicas para determinación de hemoglobina proporcionan los medios exactos para comprobar la presencia de sangre, y una vez que se detecta, se puede emplear el examen microscópico para diferenciar entre la hematuria y la hemoglobinuria.

La emisión de sangre más o menos abundante con la orina, se denomina hematuria. Puede ser debida a afecciones de los uréteres (uretritis, cálculos), de la vejiga (cistitis, tumores, cálculos), del riñón (cálculos, tumores, tuberculosis, glomerulonefritis). El análisis cuantitativo de las células de la sangre en la orina nocturna (12 horas) recibe el nombre de recuento de Addis. Se utiliza para evaluar el curso de una enfermedad renal.

Principio de la prueba La prueba detecta sangre completa (eritrocitos),sangre lisada (hemoglobina) y mioglobina. Para lograr el objetivo, la prueba se basa en la acción peroxidativa de la hemoglobina o la mioglobina que cataliza la oxidación del indicador cromático (TMB: tetrametil-bencidina) mediante un hidroperóxido orgánico, el 2,5-dimetilhexano-2,5-dihidroperóxido, para producir un color azul verdoso que sobre el papel amarillo de la tira. En las zonas de reacción, de acuerdo al patrón de coloración es posible distinguir eritrocitos intactos de hemolizados. Los eritrocitos intactos se hemolizan sobre el papel reactivo y la hemoglobina liberada inicia la reacción de color, formando puntos verdes visibles y por el contrario, la hemoglobina disuelta en la orina (eritrocitos lisados), o la mioglobina, origina un color verde uniforme. añadiendo un activador al reactivo. En algunas de las marcas disponibles comercialmente, se ha eliminado el riesgo de interferencia con ácido ascórbico mediante una malla impregnada con yodato que cubre el papel reactivo oxidado por el ácido ascórbico presente en la muestra. Otras tiras que no tienen este recurso, usualmente incorporan un compartimiento adicional que reacciona con el ácido ascórbico. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (0 a 2 eritrocitos por mL). La prueba de la tirilla detecta la actividad peroxidasa de los eritrocitos. Sin embargo, la mioglobina y la hemoglobina también pueden catalizar esta reacción, por lo que un resultado positivo de la prueba puede indicar hematuria, hemoglobinuria

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o mioglobinuria. Utilidad clínica De acuerdo con la Asociación Americana de Urología, se acepta como definición de hematuria la presencia de tres o más eritrocitos por campo de alto poder en dos o tres muestras de orina. La visualización de eritrocitos intactos en el examen microscópico del sedimento urinario puede diferenciar la hematuria de otras condiciones. El examen microscópico también puede detectar cilindros eritrocitarios o eritrocitos dismórficos. Desde el punto de vista clínico, la hematuria puede presentarse por una de estas tres situaciones: por daño glomerular (hematuria glomerular), por daño renal no glomerular (hematuria renal) o por sangrado en otras zonas del tracto urinario diferentes al riñón (hematuria urológica) o en condiciones fisiológicas como la menstruación o el ejercicio extenuante. En la figura se muestran los principales sitios de origen de sangrado del tracto urinario. Causas de Hematuria Daño glomerular La hematuria glomerular típicamente está asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con glomerulonefritis diagnosticada por biopsia se presentan sólo con hematuria. Daño renal no glomerular La hematuria no glomerular es secundaria a trastornos tubulointersticiales, renovasculares o metabólicos. Similar a la hematuria glomerular, ésta frecuentemente se encuentra asociada con proteinuria significativa; sin embargo, no está asociada con eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocitarios. Esta indicada la evaluación más amplia de los pacientes con hematuria glomerular y no glomerular determinando la proteinuria en orina de 24 horas o la relación de albúmina y creatinina. Urológica Las causas urológicas de hematuria incluyen los tumores, los cálculos y las infecciones. La hematuria urológica se diferencia de otras hematurias por la ausencia de proteinuria significativa, eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios. Aún en hematurias significativas, la concentración de proteínas se elevará solo hasta 2 ó 3 cruces en la prueba de la tira. Hasta el 20% de los pacientes con hematuria franca tienen malignidad del tracto urinario, por lo que esta indicado en estos pacientes el solicitar cistoscopia e imagenología del tracto urinario superior.

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Entre los pacientes con hematuria microscópica asintomática (sin proteinuria o piuria),del 5% al 22% tendrán una enfermedad urológica seria y del 0,5% al 5% tendrán una enfermedad maligna del tracto genitourinario. La hematuria inducida por el ejercicio es relativamente común, esta es una condición benigna que frecuentemente está asociada con ejercicios de largas distancias. Los resultados de uroanálisis repetidos 48 a 72 horas después de los iniciales, deben ser negativos en los pacientes con esta condición. Hemoglobinuria Como se ha expresado, además de los eritrocitos la prueba detecta hemoglobina libre (hemoglobinuria) y mioglobina (mioglobinuria) en la orina. Cuando hay hemoglobinuria la tira es reactiva, usualmente con una coloración verde uniforme, y en el sedimento no se observan eritrocitos. Las tiras reactivas detectan la presencia de hemoglobina libre en la orina a partir de 100 mg/dL y de mioglobina a partir de 15 a 20 mg/dL. La hemoglobinuria o mioglobinuria se presentan en anemia hemolítica severa, intoxicaciones graves, enfermedades infecciosas graves, quemaduras extensas, ejercicio físico intenso, lesiones musculares y enfermedades musculares progresivas. También se puede presentar mioglobinuria en pacientes con rabdomiolisis por medicamentos como las estatinas, aún con daño renal. Resultados falsos positivos Si en la orina hay restos de detergentes procedentes de los recipientes utilizados para la recolección de la muestra.

Bilirrubina

La aparición de bilirrubina en orina es la primera indicación de enfermedad hepática y con frecuencia se detecta mucho antes del desarrollo de la ictericia. La bilirrubina proporciona una detección temprana de hepatitis, cirrosis, enfermedad de vesícula biliar y cáncer, y se debe incluir en todo análisis de orina de rutina.

Las tiras reactivas se basan en la reacción de acoplamiento de una sal de diazonio con la bilirrubina en un medio ácido. Difieren, sin embargo, en la sal de diazonio utilizada y en el color que aparece.

Los resultados pueden informarse como 1+, 2+, 3+ o cantidad pequeña (débil), moderada o grande (fuerte). Para obtener resultados exactos el color de la tira debe ser comparado cuidadosamente con el de la carta de colores.

Principio de la prueba La prueba se basa en la unión de la bilirrubina con una sal de diazonio estable (2,6-diclorobenceno-diazoniofluoborato) en un medio ácido del papel reactivo. La más leve coloración rosada indica un resultado positivo. Interpretación de la prueba y utilidad clínica Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/dL). Las reacciones que se presentan en la tirilla son muy sensibles y pueden detectar cantidades tan pequeñas como 0,05 mg/dL de bilirrubina en la orina. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de

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pacientes con ictericia obstructiva, daño hepático y cáncer de páncreas o de conductos biliares, en tanto que la bilirrubina no conjugada, la que resulta de procesos hemolíticos, es insoluble en agua y no pasa a través del glomérulo y por lo tanto no aparece en la orina. Por consiguiente, en ictericias hereditarias, como en la enfermedad de Dubin-Johnson y en el síndrome de Rotor es positiva y es negativa en el síndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Además de lo anterior, al momento de interpretar una prueba de bilirrubina en la orina es importante tener en cuenta que la prueba, como tamizaje, tiene una especificidad del 79% al 89% y un valor predictivo positivo del 89%29, en pacientes con falla renal grave la excreción renal de la bilirrubina aumenta30 y en todos los casos en donde la bilirrubina en orina sea detectada por las tiras reactivas ésta debe confirmarse con medición en suero. Resultados falsos negativos Se pueden presentar frente a grandes cantidades de ácido ascórbico y nitritos en la orina. También por la inestabilidad del analito, cuando la orina se procesa después de varias horas de exposición a la luz en las mesas del laboratorio. Resultados falsos positivos En caso de que la orina se contamine con materia fecal puede obtenerse un resultado falso positivo. Además, por medicamentos que tiñen la orina o que se tornan rojos en contacto con un medio ácido, como la fenazopiridina. Interferencia con medicamentos Algunos medicamentos como el ácido mefamánico, la clorpromacina, la rifampicina y el etodolaco reaccionan con los sustratos de la prueba y otros como la fenazopiridina (Pyridium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos metabolitos de anestésicos locales cambian el color de la orina, dando origen a resultados falsos positivos para la bilirrubina.

Urobilinógeno

Al igual que la bilirrubina, el urobilinógeno es un pigmento que resulta de la degradación de la hemoglobina. Se produce en el intestino a partir de la reducción de la bilirrubina por las bacterias intestinales. Casi la mitad del urobilinógeno se reabsorbe del intestino hacia la sangre, circula de nuevo al hígado y se secreta otra vez hacia el intestino a través del conducto biliar.

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El urobilinógeno, solo muestra indicios en la orina normal.

Principio de la prueba Una sal de diazonio estable, p-metoxibenceno diazoniofluoborato presente en la tira reactiva, reacciona casi inmediatamente con el urobilinógeno, dando lugar a la formación de un colorante azoico rojo Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (<1 mg/dL). Normalmente la orina contiene sólo pequeñas cantidades de urobilinógeno, producto final de la bilirrubina conjugada luego de haber sido excretada por los conductos biliares y metabolizada en el intestino por la acción de las bacterias allí presentes. El urobilinógeno es reabsorbido a la circulación portal y eventualmente una pequeña cantidad es filtrada por el glomérulo. La prueba de tira es específica para el urobilinógeno y no se afecta por los factores interferentes como ocurre en la prueba de Ehrlich. Utilidad clínica El urobilinógeno se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las anemias hemolíticas. La presencia de urobilinógeno en orina es un indicador temprano de daño del parénquima hepático, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clínicas. Es importante reconocer que la excreción del urobilinógeno tiene variación diurna, una razón más para estandarizar la muestra a la primera de la mañana. Resultados falsos negativos Se pueden presentar resultados falsos negativos cuando el paciente recibe antibióticos por vía oral, debido a que éstos disminuyen significativamente el número de bacterias que degradarían la bilirrubina en la luz intestinal, cuando hay suspensión de la colepoyesis (estimulación de la producción de bilis) en el hígado por ejemplo en hepatitis viral severa y lesiones hepatotóxicas graves o cuando hay una obstrucción de los conductos biliares, debido a que en este caso la bilirrubina no pasaría al tracto digestivo. También se presentan resultados falsos negativos cuando la muestra se procesa más allá del tiempo óptimo, debido a la oxidación del urobilinógeno expuesto a la luz y cuando la orina es conservada con formaldehido a una concentración mayor de 200 mg/dL. Resultados falsos positivos El pH alcalino de la orina aumenta la depuración del urobilinógeno y aumenta la cantidad del urocromo en la orina. Interferencia con medicamentos Se presenta interferencia con las sulfonamidas,el PABA (ácido para-amino benzoíco) yel ácido para-aminosalicílico ya que pueden ocurrir resultados falsos positivos para urobilinógeno. Otros fármacos que tiñen la orinade rojo o son de color rojo en un medio ácido, como la fenazopiridina, también pueden dar resultados falsos positivos.

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Pigmentos y sales biliares: cuando se encuentran en la orina, son expresión de enfermedades que comprometen las funciones del hígado y de los conductos biliares. Los pigmentos bilirrubina y biliverdina son productos de degradación de la hemoglobina y se encuentran presentes en la ictericia, anemia y enfermedades hemáticas y biliares.

La bilirrubina se forma en las células reticuloendoteliales del bazo y de la médula ósea y es transportada al hígado. La detección de bilirrubina en la orina es importante ya que es un marcador de enfermedades hepáticas como la hepatitis antes de que sean evidentes otros síntomas. Los valores normales de la bilirrubina en la orina son <0.02 mg/dL

Nitrito

Permite la detección rápida de infección de vías urinarias. No está diseñada para sustituir al cultivo de orina como la prueba principal para el diagnóstico y vigilancia de la infección bacteriana, sino para detectar los casos en que quizá no es manifiesta la necesidad de cultivo.

Principio de la prueba La prueba se basa en el principio del ensayo de Griess y es específica para el nitrito. La reacción revela la presencia de nitrito y por lo tanto, indirectamente, la existencia de bacterias formadoras del mismo en la orina, coloreando el tampón de la prueba de color rosa rojizo.

Cualquier grado de color rosa uniforme debe interpretarse como prueba de nitrito positiva y sugiere la presencia de 105 o mas organismos por ml de orina. Si el color rosado uniforme es débil es mejor verlo colocando la tira sobre el fondo blanco.

Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. La mayoría de los organismos Gram negativos y algunos Gram positivos son capaces de realizar esta conversión, por lo que un resultado positivo indica que estos microorganismos están presentes en una cantidad considerable (más de 10.000 por mL).

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Utilidad clínica de la prueba La prueba es muy específica pero poco sensible, por lo que un resultado positivo es útil, pero un resultado negativo no descarta una infección del tracto urinario. La detección de nitrito es específica de la presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo. Un resultado de nitrito negativo no excluye una infección del tracto urinario porque el recuento bacteriano y el contenido de nitratos pueden variar ampliamente, o la bacteria presente en la orina puede no contener la enzima reductasa, que convierte el nitrato a nitrito.

Significado clínico

1. Cistitis 2. Pielonefritis 3. Valoración de tratamiento con antibióticos 4. Vigilancia de pacientes con alto riesgo de infección de vías urinarias.

Resultados falsos negativos La prueba puede dar un resultado falso negativo por una de las siguientes circunstancias: (1) Presencia de microorganismos que no reducen los nitratos, como puede ocurrir con Streptococcus faecalis y otros cocos Gram negativos, Neiseria gonorrhoeae y mycobacterium tuberculosis. (2) Bajo nivel de nitrato en la orina como resultado de una dieta baja en nitratos. (3) Inadecuada retención de orina en la vejiga. Se necesita que la orina permanezca por más de 4 horas para que el nitrato se convierta en nitrito, motivo más para preferir la primera orina de la mañana. (4) Almacenamiento prolongado de la muestra a temperatura ambiente en el laboratorio clínico, situación que puede llevar adegradar los nitritos presentes originalmente en la muestra de orina. (5) Cuando hay aumento de la diuresis con evacuación frecuente de orina de tal manera que no se da tiempo para que se produzca la reacción, cuando la dieta es pobre en vegetales, cuando se está en ayunas y el estudio se hace en una muestra diferente a la primera de la mañana o cuando se está recibiendo alimentación parenteral. (6) La presencia de altos niveles de ácido ascórbico en la orina que puedan inhibir la conversión de nitratos en nitritos. (7) Cuando se está recibiendo tratamiento con antibióticos que pueden reducir significativamente la carga de bacterias hasta niveles no detectables. Resultados falsos positivos Los nitritos pueden tener resultados falsos positivos cuando hay contaminación bacteriana, el estudio se realiza varias horas después de tomada la muestra o el paciente recibe tratamiento con medicamentos que contienen fenazopiridina. Limitaciones de la prueba El reactivo para nitritos es sensible al contacto con el aire, por lo que los recipientes se deben cerrar inmediatamente se retire una tira de uroanálisis. Después de una semana de exposición, una tercera

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parte de las tiras pueden dar resultados falsos positivos y después de dos semanas, las tres cuartas partes, circunstancia que frecuentemente pasa inadvertida en laboratorios clínicos con baja carga de trabajo. LEUCOCITOS Principio de la prueba La tira tiene una zona que contiene un éster de indoxilo que es disociado por la esterasa leucocitaria. El indoxilo libre reacciona con una sal de diazonio para formar una tinción violeta. Interpretación de la prueba Valores de referencia: negativo (menos de 10 leucocitos por mL). Los leucocitos excretados en la orina son casi exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos) y la tirla reactiva detecta su presencia mediante la actividad de la estearasa que poseen. La prueba de estearasa detecta la presencia de leucocitos a niveles tan bajos como 5 células por campo de alto poder, tanto íntegras como lisadas, situación que explica porqué un resultado positivo en la tira puede ser negativo para leucocitos en el sedimento. Utilidad clínica La prueba es muy buena cuando hay infecciones urinarias con recuentos mayores de 105 UFC/mL y cuando se combina con la prueba de nitrito, con una sensibilidad del 84%, especificidad del 98,3%, valor predictivo positivo del 84% y negativo del 98,3%33. La prueba de estearasa leucocitaria cuando se compara con el microscopio tiene una sensibilidad y especificidad de 80% y 70% respectivamente. Los microorganismos como Chlamydia y Ureaplasma urealyticum se deben considerar en pacientes con piuria y con cultivos negativos. Dentro de las causas de piuria estéril se incluyen la balanitis, la uretritis, la tuberculosis, los tumores de vejiga, las infecciones virales, la nefrolitiasis, los cuerpos extraños, el ejercicio, la glomerulonefritis y el uso de corticoesteroides y de ciclofosfamida. Con respecto a la prueba de estearasa leucocitaria es importante dejar claro que: a) Como prueba tamiz es inadecuada a no ser que se utilice combinada con la prueba de nitritos. b) A pesar de lo anterior puede reemplazar el estudio bacteriológico directo, Gram y cultivo en el diagnóstico de la infección urinaria. Resultados falsos positivos Se pueden presentar por contaminación de la muestra con secreciones vaginales o uretrales. Resultados falsos negativos Cuando en la muestra de orina hay grandes cantidades de albúmina, ácido ascórbico y glucosa, así como cuando la gravedad específica está muy elevada. También puede presentarse en pacientes con neutropenia

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Interferencia con medicamentos Se pueden obtener resultados falsos negativos en pacientes que consumen cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina, gentamicina, tetraciclinas y ácido oxálico (especialmente en tomadores de «té helado»). Medicamentos como imipenem, meropenem y ácido clavulánico pueden inducir resultados falsos positivos. Las bacterias, las tricomonas o los eritrocitos presentes en la orina no afectan la reacción de forma significativa. Limitaciones de la prueba Aún con piuria al microscopio, la estearasa leucocitaria es un mal predictor de urocultivo positivo

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SEDIMENTO URINARIO



ELABORADO POR:


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EL SEDIMENTO URINARIO COMO MEDIO DIAGNOSTICO

EXAMEN MICROSCÓPICO

El examen microscópico constituye una parte vital del análisis de orina de rutina. Es una herramienta diagnóstica valiosa para la detección y evaluación de trastornos renales y del tracto urinario, así como de las enfermedades sistémicas. El valor del examen microscópico depende de dos factores fundamentales: el examen de una muestra adecuada y el conocimiento de la persona que realiza el estudio.

La interpretación del sedimento de orina requiere tiempo, pericia, entrenamiento y experiencia adquirida a través del uso constante de diversos métodos microscópicos y una continua relación fisiopatológica de los hallazgos con los resultados macroscópicos y el estado clínico del paciente.

Métodos para examinar el sedimento de la orina

Muestra

Para las pruebas selectivas, una muestra de orina elegida al azar suele ser satisfactoria. Para la evaluación de la enfermedad renal se recomienda una muestra de la primera micción de la mañana. Los cilindros y hematíes tienden a disolverse o lisarse en muestras de bajo peso específico o de pH alcalino, la primera orina de la mañana por lo general proporciona el medio concentrado y ácido necesario para mantener estas estructuras. Hay menos contaminación con elementos vaginales si la orina se recoge de una muestra de la mitad de la micción en la mujer. Debe examinarse mientras es reciente, la que no puede ser examinada dentro de las 2 horas de su evacuación debe refrigerarse antes y después del transporte

Microscopía en campo claro de orina no teñida: Para observar los elementos formes más traslúcidos de la orina, como cilindros hialinos, cristales y moco, es necesario disminuir la intensidad de la luz. En preparaciones no teñidas puede resultar muy difícil identificar los leucocitos, células del epitelio renal y cilindros celulares.

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Microscopía en campo claro con colorantes supravitales: Las características celulares son más fáciles de observar cuando el sedimento se tiñe. Puede utilizarse un colorante safranina-violeta cristal para facilitar la identificación de los elementos celulares.

Microscopía de luz polarizada: Si se introduce un filtro de polarización y se cambia el condensador, el microscopio óptico se transforma en u n microscopio de polarización. Con él se reconocen compuestos birrefringentes como las “cruces de Malta”en las gotas de grasa, células con gránulos lipídicos. Se utiliza para distinguir los cristales y fibras del material de los cilindros celulares o de proteínas

Microscopía de contraste de fases: Muchos laboratorios prefieren utilizar la microscopía de contraste de fase para la detección de elementos formes de la orina con menor contraste, que poseen un índice de refracción parecido al agua. Así sucede fundamentalmente con los cilindros hialinos, aunque tal vez se pueden diferenciar otros cilindros y detectar los denominados eritrocitos dismórficos en la hematuria renal. La microscopía de contraste de fase aumenta el contraste de los bordes de todos los elementos formes, facilitando su detección. El más útil es el que combina objetivos de contraste de x10x40 y un objetivo de campo claro de x 40, así como el correspondiente condensador de rotación de contraste de fase/campo

claro.

El cambio del objetivo y del condensador permite que el microscopio normal se transforme en un microscopio de contraste de fases.

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PREPARACIÓN DEL SEDIMENTO Y USO DEL MICROSCÓPIO

El examen microscópico debe hacerse en una muestra centrifugada (si el volumen de la muestra es demasiado pequeño como para centrifugarlo, por Ej. sólo unas pocas gotas, aquélla se examina directamente, pero se señala en el informe que los resultados se obtuvieron de una muestra sin centrifugar). Se mezcla la muestra y se colocan aproximadamente 10-15 mL de orina en un tubo de centrifugación, se centrífuga a 2000 r.p.m. durante 5 minutos. Se elimina el líquido sobrenadante (éste puede usarse para pruebas confirmatorias de proteínas), y se suspende el sedimento en la orina que baja por las caras del tubo (algunos laboratorios dejan exactamente 1 mil de sedimento y de sobrenadante en el tubo). Se dan golpecitos en la parte inferior del tubo para mezclar el sedimento, se coloca una gota de éste en un portaobjeto limpio extendiéndolo homogéneamente con un cubreobjetos o en una cámara de conteo, se cubre con un cubreobjeto y se examina la muestra inicialmente con escaso aumento (10x) se obtendrá una visión general, luego se intensificará el aumento (40x), lo cual permitirá identificar y contar el número de distintos elementos formes.

La primera regla para el examen del sedimento urinario sin tinción con el microscopio de campo claro es que debe usarse luz amortiguada para dar un contraste adecuado. Esto se logra cerrando parcialmente al iris del diafragma y ajustando luego el condensador hacia abajo hasta lograr el contraste óptimo. Si hay demasiada luz algunas estructuras se pasarán por alto.

La segunda regla es que el micrómetro debe ser continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo para poder ver la profundidad del objeto, así como otras estructuras que puedan encantarse en un plano focal diferente.

Primero el examen debe hacerse con magnificación de poco aumento (10X) se obtendrá una visión general. Se registra el portaobjetos en busca de cilindros, cristales y elementos que se presentan un unos pocos campos luego se intensificará el aumento (40x), lo cual permitirá identificar y contar el número de distintos elementos formes.

Métodos de Tinción:

Existen numerosos métodos de tinción del sedimento de orina. En ocasiones, la tinción facilita el reconocimiento de distintos elementos. Sin embargo, la inmensa mayoría de los métodos no son imprescindibles ni ofrecen información

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complementaria, sino sólo espectaculares imágenes microscópicas y fotográficas. Por eso, apenas se utilizan en la práctica diaria.

� Tinción de Sternheimer-Malbin: permite visualizar leucocitos con un patrón tintorial diferente (leucocitos vitales, leucocitos desvitalizados).

� Tinción de peroxidasa de Kaye, modificada por Lampen: permite reconocer cilindros leucocitarios.

� Tinción de la grasa con Sudan III: identifica la grasa contenida en células o cilindros.

� Tinción con lugol: para la identificación de leucocitos.

� Tinción de Eosina: tiñe eritrocitos de color rosa, logrando diferenciarlos de otros elementos.

� Doble tinción con eosina y azul de metileno: otorga color rojizo a los hematíes y cilindros eritrocitarios, diferenciándolo del color azul que toman otros elementos.

� Tinción con rojo neutro y violeta de metilo de Schugt Doble tensión simultanea de Quensel

� Tinción con azul de metileno de Loffler

� Tinción eosinofilica de Hansel: Para la detección de eosinofiluria, hallazgo característico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos.

CÉLULAS

Entre las células que pueden estar presentes en la orina se encuentran eritrocitos (hematíes o glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y células epiteliales provenientes de cualquier punto del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra, o como contaminantes procedentes de vagina o vulva.

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ERITROCITOS

Ya que los eritrocitos no pueden entrar al filtrado e n una nefrona intacta, se considera anormal el hallazgo de más de un eritrocito ocasional en la orina. La presencia de eritrocitos en orina se relaciona con daño a la membrana glomerular o lesión vascular dentro del aparato genitourinario. El número de células también ayuda a determinar el grado de la lesión renal. Gran cantidad de eritrocitos con frecuencia acompañan a la glomerulonefritis pero también se observan en muchos trastornos, incluyendo infecciones agudas, reacciones tóxicas e inmunológicas, enfermedades malignas y trastornos circulatorios que alteran la integridad de los capilares renales. La observación de hematuria microscópica puede ser esencial para el diagnóstico de cálculos renales.

Los hematíes presentes en la orina pueden provenir de cualquier punto del tracto urinario, desde el glomérulo hasta el meato urinario, y en la mujer constituyen a veces contaminación menstrual. Pueden aparecer en diversas formas, según el medio de la orina. Cuando la muestra de orina es fresca, los hematíes presentan aspecto normal de color pálido o amarillento, son discos uniformes bicóncavos de aproximadamente 7 µ de diámetro y 2 µ de grosor. Carecen de núcleo y cuando se observan en incidencia lateral tienen el aspecto de vidrio de reloj. En las orinas diluidas o hipotónicas, los hematíes se hinchan y pueden lisarse, liberando de este modo su contenido de hemoglobina en la orina. Las células lisadas, que se forman como corpúsculos fantasmas o eritrocitos acrómicos, son círculos tenues incoloros (se trata en realidad de las membranas del eritrocito vacío), y pueden pasarse por alto con facilidad si no se examinan las muestras bajo luz baja. También se produce lisis en orinas alcalinas. En las orinas hipertónicas hay crenación de los hematíes, que se parecen a veces a gránulos. En ocasiones pueden verse en el sedimento urinario hematíes microcític os. Con frecuencia se confunden los eritrocitos con levaduras o gotas de aceite; sin embargo, por lo general las células levaduriformes

muestran gemación, y las gotas de aceite son muy refráctiles cuando el ajuste fino se enfoca arriba y abajo. Si la identificación continúa dudosa, la adición de ácido acético a una porción del sedimento lisa los eritrocitos, dejando las levaduras y gotas de aceite intactas. Los eritrocitos que varían de tamaño, presentan prominencia celulares o están fragmentados se llaman dismórficos y se han relacionado

principalmente con hemorragia glomerular, pero de pueden presentar en los cálculos e infecciones renales.

Crenados

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LEUCOCITOS

Los glóbulos blancos pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario desde el glomérulo hasta la uretra. En promedio, la orina normal puede contener hasta 2 glóbulos blancos/campo de gran aumento. Los leucocitos tienen un diámetro aproximado de 10-12m ; en consecuencia son de mayor tamaño que los eritrocitos pero más pequeños que las células del epitelio renal.

Los leucocitos tienen por lo general forma esférica y color gris oscuro o amarillo verdoso. Puede aparecer en forma aislada o en acúmulos. La mayoría de los leucocitos dela orina son neutrófilos, y habitualmente se les identifica por sus gránulos característicos o por las lobulaciones del núcleo.

Los leucocitos se encogen en orinas hipertónicas y se hinchan o se lisan rápidamente en orinas hipotónicas o alcalinas disminuyendo un 50% después de una hora efectuada la recolección, si la muestra se deja a temperatura ambiente. Conservada a 4º C, la reducción del 50% se produce a las 2 horas y media.

Cuando los leucocitos se expanden en orinas diluidas o hipotónicas sus gránulos desarrollan una característica denominada “células centelleantes”.

El aumento de leucocitos en la orina está asociado con procesos inflamatorios en el tracto urinario o sus adyacencias. Los leucocitos son atraídos hacia las áreas inflamadas y, debido a sus propiedades ameboides, pueden entrar en las zonas adyacentes al sitio de la inflamación. A veces se observa piuria (pus en la orina) en enfermedades como apendicitis y pancreatitis.

CÉLULAS EPITELIALES

Normalmente aparecen en el sedimento de la orina unas pocas células epiteliales procedentes de la vejiga o de la uretra externas. En las infecciones del tracto urinario, inflamación o neoplasias, dichas células son más frecuentes. El tipo de célula observada ayuda a determinar el diagnóstico de la enfermedad

Las células epiteliales presentes en la orina pueden provenir de cualquier sitio del tracto urinario, desde los túbulos contorneados proximales hasta la uretra, o la vagina. Normalmente pueden encontrarse algunas células epiteliales en la orina

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como consecuencia del desprendimiento normal de células viejas. Un incremento marcado indica inflamación de la porción del tracto urinario de donde proceden. Son menos frecuentes las células renales.

Es muy difícil hacer la distinción del sitio de origen de las células epiteliales. Por esta razón muchos laboratorios informan su presencia sin intentar diferenciarlas. En los casos en que la distinción es posible pueden reconocerse tres tipos fundamentales de células epiteliales: tubulares, de transición y pavimentosas.

CÉLULAS EPITELIALES PAVIMENTOSAS O ESCAMOSAS

Las células epiteliales pavimentosas se reconocen fácilmente por ser de gran tamaño, planas y de forma irregular. Contienen abundante citoplasma y núcleos centrales pequeños, casi del tamaño de un eritrocito. El borde presenta a menudo pliegues, y la célula puede estar enrollada en un cilindro. Las células epiteliales pavimentosas provienen principalmente de la uretra y de la vagina. Muchas de las que se encuentran en la orina de la mujer son el resultado de la contaminación vaginal o vulvar y en esos casos poseen escaso significado diagnóstico.

CÉLULAS EPITELIALES DEL TÚBULO RENAL

Las células de los túbulos renales son redondas, ligeramente más grandes que los leucocitos de los que se distinguen por la presencia de un núcleo único grande y redondeado. Pueden ser planas, cúbicas o cilíndricas. Son las más significativas de las células epiteliales ya que la presencia de un número elevado de células epiteliales tubulares sugiere daño tubular, que puede producirse en enfermedades como

píelonefritis, necrosis tubular aguda, intoxicación por salicilatos, y en el rechazo del riñón transplantado. Cuando se presenta paso de lípidos a través de la membrana glomerular, como en casos de nefrosis lipoide, las células tubulares renales absorben los lípidos y se vuelven muy refráctiles y toman el nombre de cuerpos grasos ovales. Por lo general se observan junto a gotas de grasas que flotan

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libremente en el sedimento. Ya que las células tubulares renales y los cuerpos grasos ovales tienen significado patológico, se deben notificar por caa. En las enfermedades por almacenamiento de lípidos, en el sedimento urinario también se pueden encontrar grandes células que contienen grasas, llamadas histiocitos, y se pueden diferenciar de los cuerpos grasos ovales por su gran tamaño.CÉLULAS

EPITELIALES DE TRANSICIÓN

Las células epiteliales transicionales o caudadas se originan del reve stimiento de la pelvis renal, vejiga y uretra superior Son más pequeñas que las células escamosas con un núcleo central. Son de dos a cuatro veces más grandes que los leucocitos. Pueden ser redondeadas, piriformes o con proyecciones apendiculares. En ocasiones poseen dos núcleos. Al igual que las escamosas, rara vez tienen importancia patológica a menos que se observen en gran número con morfología poco común, entonces la muestra se debe referir para examen citológico para determinar posible carcinoma renal.

CILINDROS

Los cilindros son los únicos elementos encontrados en el sedimento urinario que son exclusivos del riñón. Se forman principalmente dentro de la luz del túbulo contorneado distal y conductos colectores, porque es allí donde la orina alcanza su concentración y acidificación máximas y proporcionan una visión microscópica de las condiciones dentro de la nefrona. Pueden formarse por precipitación o gelificación de la mucoproteína de Tamm-Horsfal, por agrupamiento de las células o de otros materiales dentro de una matriz proteica, por adherencia de células o de material a la matriz. La proteína de Tamm-Horsfal es excretada por las células tubulares renales. Se encuentra en orina normal y anormal pero no se detecta con las tiras reactivas; por lo tanto, no explica el aumento en la proteína urinaria que con frecuencia acompaña a los cilindros.

Los factores que intervienen en la formación de los cilindros son los siguientes: estasis urinaria (disminución marcada del flujo de orina), acidez incrementada, elevada concentración de solutos y la presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos.

Generalmente consisten en dos lados paralelos y extremos redondeados, pero pueden estar arrugados o contorneados, dependiendo de su edad. El ancho del

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cilindro también está determinado por el área de formación. Los cilindros anchos, se forman en túbulos dilatados o atrofiados por procesos patológicos, o en túbulos colectores.

La detección de los cilindros en orina indica casi siempre una enfermedad renal, aunque exige un segundo control. La presencia de cilindros en la orina se llama cilindruria y se acompaña con frecuencia de proteinuria, pero pueden observarse cilindros en ausencia de proteinuria.

Se clasifican sobre la base de su aspecto y de sus componentes celulares. Los diferentes tipos de cilindros son:

� Hialinos � Eritrocitarios � Leucocitarios � Epiteliales

� Granulosos � Céreos � Grasos

A veces es difícil de distinguir entre los diferentes tipos de cilindros porque existe un proceso degenerativo o porque el cilindro contiene diversas estructuras.

Cilindros Hialinos

Los cilindros hialinos son los que se observan con mayor frecuencia en la orina y se componen exclusivamente de la mucoproteína de Tamm-Horsfall. Se considera normal la presencia de 0 a 2 cilindros hialinos por campo así como el hallazgo de cifras elevadas después del ejercicio enérgico, la deshidratación. La exposición al calor y la tensión emocional. Tienen un índice de refracción muy bajo y deben ser buscados con luz de baja intensidad. Son incoloros, homogéneos y transparentes y por lo general tienen extremos redondeados. Pueden observarse cilindros hialinos hasta en la enfermedad renal más leve; no se asocian con ninguna enfermedad particular.

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Se disuelven fácilmente en medio alcalino, por lo que desaparecen por la descomposición bacteriana cuando se deja reposar la orina durante mucho tiempo.

Cilindros de eritrocitos

Los cilindros celulares pueden contener eritrocitos, leucocitos o células epiteliales. La presencia de cilindros celulares por lo general indica e nfermedad renal grave, aunque se han encontrado cilindros eritrocitarios en personas sanas después de la participación en deportes de contacto.

Los cilindros eritrocitarios se componen de eritrocitos hinchados, más o menos densos que se adhieren a una sustancia fundamental hialina los eritrocitos se aglomeran en ocasiones de tal manera que aparecen deformados. Se reconocen fácil debido a que son refráctiles y presentan una coloración que varía de amarillo a pardo. Si los eritrocitos se encuentran aún intactos y su forma puede detectarse se denominan cilindros eritrocitarios. Si se produce degeneración del cilindro y éste pasa a ser un cilindro granulosos de color castaño rojizo, se trata de un cilindro hemoglobínico o hemático.

La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal: son siempre patológicos. Son por lo general diagnósticos de enfermedad glomerular; se encuentran en la glomerulonefritis aguda, en la nefritis lúpica, en la endocarditis bacteriana subaguda.

Cilindros Leucocitarios

Se producen cuando ocurre una exudación intrarenal intensa de leucocitos y al mismo tiempo se elimina proteínas por el túbulo. Se componen de leucocitos hinchados o de leucocitos que se adhieren a cilindros con una sustancia fundamental diferente. Se diferencian de las aglomeraciones leucocitarias que a veces tienen una forma cilíndrica, por el contorno nítido y relativamente rectilíneo de los bordes. Los cilindros leucocitarios son refráctiles, muestran gránulos y a menos que se haya iniciado su desintegración son visibles núcleos multilobulados. La mayoría de los leucocitos que aparecen son neutrófilos polimorfonucleares.

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Puede ser difícil distinguir los cilindros leucocitarios de los epiteliales y, quizá sea necesaria la tinción para producir núcleos visibles. Al comenzar la degeneración de los elementos celulares las membranas desaparecen y el cilindro adquiere un aspecto granular.

La demostración de los cilindros leucocitarios en la orina tiene especial importancia porque demuestra que la inflamación es de origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis. La presencia de cilindros leucocitarios indica la necesidad de cultivo bacteriano.

Cilindros epiteliales

Los cilindros epiteliales se componen del epitelio tubular descamado y sus límites se reconocen con mayor o menor precisión. No es raro observar una disposición en dos hileras del epitelio dentro del cilindro. Se pueden diferenciar de los leucocitarios por su núcleo redondo céntrico.

Su observación en la orina es rara debido al escaso número de enfermedades renales que afectan principalmente a los túbulos (necrosis). Pueden aparecer cilindros epiteliales en la orina después de la exposición a agentes o virus nefrotóxicos (por ej. Citomegalovirus, virus de la hepatitis), que provoca degeneración y necrosis tubular. Estos cilindros pueden también aparecer en la enfermedad renal crónica grave, en la que el daño tubular acompaña al daño glomerular, y en el rechazo del aloinjerto del riñón.

Cilindros granulosos

Los cilindros granulosos suelen ser mayores y más anchos que los hialinos. Inicialmente los gránulos son de gran tamaño y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo prolongado se destruyen y se forman gránulos de aspecto mas delicado. Se confunden fácilmente con los hialinos cubiertos de uratos o fosfatos.

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La determinación del tipo de gránulo (gruesos o finos) carece de significación clínica. Los cilindros granulosos finos contienen gránulos de color gris o amarillopálido. Los gruesos contienen gránulos de mayor tamaño y de color más oscuro. A veces parecen negros por la densidad de los gránulos.

La aparición de cilindros granulares finos y gruesos en el sedimento urinario, por lo general, se considera representativa de desintegración de los cilindros celulares que permanecen en los túbulos como resultado de estasis urinaria. Los cilindros granulosos pueden aparecer en enfermedades agudas y crónicas del riñón, sobre todo en la glomerulonefritis y más raramente en la pielonefritis.

No es raro observar una mezcla de cilindros hialinos y granulosos.

Cilindros céreos

Anteriormente se pensaba que representaban la etapa final de desintegración de los cilindros celulares; la exploración al microscopio electrónico ha mostrado que los cilindros de céreos son una etapa avanzada de los cilindros hialinos mostrando placas rotas de proteína de superficie que cubren una matriz fibril ar.

Suelen ser más anchos que los hialinos, de cortos extremos romos o cortados y poseen un índice de refracción muy elevado y no son fáciles de omitir. Tienen una tonalidad ligeramente amarillenta, gris e incoloro, así como muescas características o “hendiduras” finas en los bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro. Probablemente estas muescas constituyen , en realidad, restos de la hendidura entre las torsiones espirales del cilindro céreo.

La presencia de cilindros céreos en la orina indica siempre una enfermedad renal crónica grave, en un paciente con insuficiencia renal avanzada.

Cilindros grasos

Son aquellos que incorporaron gotitas de grasa libre o bien cuerpos ovales grasos. Se ven cuando existe degeneración grasa del epitelio tubular, como en la enfermedad tubular degenerativa.

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Se observan con frecuencia en el síndrome nefrótico, glomerulonefritis diabética, en lupus y en la intoxicación renal.

Cilindros bacterianos

Existen cilindros bacterianos que se confunden fácilmente, con los granulosos No es raro observar una mezcla de bacterias y leucocito en el mismo cilindro.

Se observan en la pielonefritis aguda.

Cilindroides

Es importante conocer estas estructuras para no confundirlas con los verdaderos cilindros.

Tienen forma de banda, frecuentes estrías longitudinales, acaban generalmente en punta por los extremos o se disponen en filamentos. Se desconoce el sitio exacto y el mecanismo de su

formación pero es frecuente observarlos junto con los cilindros en enfermos renales, pero también personas sanas. En ocasiones se adhieren a células sanguíneas, epiteliales incluso uratos amorfos.

ARTIFICIOS

Una variedad de objetos extraños pueden entrar en la muestra de orina durante la recolección, al transportarla, mientras se realiza el estudio o estando sobre el portaobjetos. Es importante que el técnico pueda reconocer estos objetos como estructuras extrañas. Cristales de almidón

Aparecen con frecuencia en la orina. Tiene forma redondeada u oval, son altamente refringentes y de tamaño variable. El tipo de almidón más común que se observa en la orina es el de maíz posiblemente porque algunas marcas de talco lo contienen. Los cristales de almidón de maíz

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(maicena) son casi hexagonales y presentan en el centro una indentación irregular. Bajo luz polarizada toman la forma de “cruz de malta”. Fibras

Las fibras de tela son, sin duda, el tipo de cuerpo extraño que se observa con mayor frecuencia en la orina. Proviene de ropas, pañales, papel higiénico, o pueden ser hilachas del aire. Las fibras largas y planas se reconocen con facilidad, pero las cortas y aproximadamente del mismo tamaño que los cilindros pueden ser confundidas con éstos, incluso por “expertos en el análisis de orina”.

Gotas de aceite Son consecuencia de la contaminación por lubricantes. Tiene forma esférica y tamaño variable.

Estructuras diversas

Entre los demás tipos de detritos o de material extraño que puede encontrarse en el sedimento urinario pueden mencionarse: cabellos, fragmentos de vidrio, así como marcas o rayas en el portaobjetos; burbujas de aire; granos de polen y partículas de talco, por lo general formados por silicatos; tienen, por lo tanto, formas anguladas. La orina puede estar contaminada por material fecal, en consecuencia pueden contener fibras vegetales, fibras de músculo y hebras de tejido. Deben reconocerse estas estructuras como contaminación fecal.

1.1 Bacterias

Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias. Las bacterias no se presentan en forma normal en la orina; sin embargo a menos que la muestra se obtenga en condiciones estériles, se puede presentar contaminación bacteriana que no tiene significado clínico.

Inclusiones grasas y una gota de aceite

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Las muestras que han permanecido a temperatura ambiental durante períodos prolongados también pueden contener cantidades notables de bacterias que sólo representan la multiplicación de los contaminantes. La mayor parte de los laboratorios informan bacterias sólo cuando se observan en muestras frescas junto con

muchos leucocitos, esto por lo general es índice de infección del tracto urinario. La presencia de bacterias se informa de acuerdo con su número ( pocas, moderada cantidad, etc.) pero en el examen de rutina no se realizan estudios para identificar el organismo exacto. Levaduras Las células micóticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma ovoide con pared de doble refringencia. Pueden te ner diferente tamaño y con frecuencia muestran gemación. La levaduras, por lo general Candida albicans, se pueden observar en la orina de pacientes con diabetes sacarina y mujeres con moniliais vaginal. Se confunden fácilmente con eritrocitos pero a diferencia de estos, no son solubles en ácido ni álcalis y no se tiñen con eosina. Parásitos El parásito más frecuente en la orina es Trichomonas vaginalis contaminate de las secreciones vaginales. El microorganismo es flagelado y se identifica fácilmente por su movimiento r ápido en el campo microscópico. Sin embargo, cuando no se mueve, Tricomonas puede semejar un leucocito. En forma ocasional se observan jebecillos de oxiuros y otros parásitos intestinales en la orina como resultado de contaminación fecal.

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Células seminales (Espermatozoides)

Se caracterizan por su forma ovalada y una cola larga y delgada, por lo que resulta muy difícil confundirlas. Se encuentran en forma ocasional en la orina después del coito o emisiones nocturnas y no tienen sign ificado cínico. Los espermatozoides tiene cuerpo oval y cola larga.

Moco

El moco es un material proteínico producido por las glándulas epiteliales en el aparato genitourinario. No se considera con significado clínico, y por lo general se presentan cantidades elevados por contaminación vaginal. El moco tiene aspecto microscópico como estructuras de hilo con bajos índices de fracción, que requieren observación con luz baja. Se debe tener cuidado de no confundir con grupos de moco con cilindros hialinos. Por lo general, se hace la diferenciación observando el aspecto irregular de las tiras de moco. Existen en la orina normal en pequeña cantidad, pero pueden ser muy abundantes en casos de inflamación o irritación del tracto urinario. Los filamentos de moco espeso tienden a incorporar leucocitos.

CRISTALES

Por lo general no se encuentran cristales en la orina recién emitida, pero aparecen dejándola reposar durante un tiempo. Aunque rara vez tienen importancia clínica, se debe hacer su identificación para asegurar que no representan anormalidad. Los cristales se forman mediante la precipitación de sales urinarias sometidas a cambios de pH, temperatura o concentración, que afectan su solubilidad. Las sales precipitadas aparecen en la orina en forma de cristales verdaderos o material amorfo que también se incluye bajo la categoría de cristales urinarios.

En algunos casos esta precipitación se produce en el riñón o en el tracto urinario, y puede dar lugar a la formación de cálculos urinarios (piedras).

Muchos de los cristales que se encuentran en la orina poseen escasa significación clínica, excepto en casos de trastornos metabólicos, de formación de cálculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicación. Entre los cristales de mayor importancia se encuentran la cistina, la tirosina, la leucina, el colesterol y las

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sulfamidas. Los cristales pueden identificarse por su aspecto y, si fuera necesario, por sus características de solubilidad. Como la formación de los cristales suele ser dependiente del pH, es útil conocer el pH de la orina al efectuar el examen microscópico.

El auxiliar más valioso en la identificación de cristales es el conocimiento del pH urinario, ya que esto determina el tipo de sustancia química precipitada. Los cristales se clasifican de rutina no sólo como normales y anormales sino también por su aspecto en orina ácida y alcalina. Los cristales observados con mayor frecuencia tienen formas o colores muy característicos; sin embargo, existen variaciones que pueden presentar problemas de identificación, en especial cuando semejan cristales anormales. La identificación de cristales en muestras con un pH neutro también puede causar dificultad, ya que se pueden encontrar en la orina neutra cristales clasificados normalmente como tipo ácidos o alcalinos.

CRISTALES EN ORINAS ACIDAS.

Los cristales que se encuentran comúnmente en las orinas ácidas son el ácido úrico, oxalato de calcio y los uratos amorfos. Con menos frecuencia hay cristales de sulfato de calcio, uratos de sodio, ácido hipúrico, leucina, tirosina, colesterol y sulfamida.

CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO

Los cristales de ácido úrico pueden aparecer con muy diversas formas, las más características son el diamante o el prisma rómbico y la roseta, constituida por muchos cristales arracimados. En ocasiones pueden tener seis caras, y en estos casos se identifican a veces en forma errónea como cristales de cistina (que son incoloros). Los cristales de ácido úrico con frecuencia están teñidos

por los pigmentos urinarios y en consecuencia tienen color amarillo o rojo-castaño. El color por lo general depende del grosor del cristal, por eso cristales muy delgados pueden ser incoloros.

Bajo luz polarizada los cristales de ácido úrico toman diversos colores.

Los cristales de ácido úrico son solubles en hidróxido de sodio e insolubles en alcohol, ácido clorhídrico y ácido acético.

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La presencia de cristales de ácido úrico no necesariamente indica un estado patológico, ni tampoco significa que el contenido de ácido úrico se encuentre definidamente aumentado. Los estados patológicos en los cuales se observan cristales de ácido úrico son la gota, el metabolismo de las purinas aumentado, enfermedades febriles agudas, nefritis crónica síndrome LeschNyhan.

CRISTALES DE OXALATO DE CALCIO

Éstos son incoloros, de forma octaédrica o de "sobre"; parecen cuadrados pequeños cruzados por líneas diagonales que se interceptan. Raras veces se presentan como esferas ovales o discos bicóncavos, que tienen forma de pesas de gimnasia cuando se los ve en incidencia lateral. Estos cristales pueden variar de tamaño, de modo que a veces son sólo escasamente

discernibles bajo magnificación de alto poder. Al enfocar un típico cristal de oxalato de calcio el observador ve la "X" del cristal sobresaliendo en el campo. Se encuentran con frecuencia en orinas ácidas y neutras, y en ocasiones también en alcalinas. Son solubles en ácido clorhídrico pero insolubles en ácido acético. Pueden existir después de ingerir alimentos ricos en oxalato, como tomate, ruibarbo, ajo, naranjas y espárragos. Cantidades de oxalatos de calcio en orinas recién emitidas sugieren la posibilidad de cálculos. Otros estados patológicos en los que puede existir oxalato de calcio en la orina en cantidad aumentada son la intoxicación con etilenglicol, la diabetes mellitas, la enfermedad hepática y renal crónica grave, después de la ingesta de dosis de vitamina C.

1.1.1.1 URATOS AMORFOS

Con frecuencia hay en la orina sales de urato (sodio, potasio, magnesio y calcio) en una forma no cristalina, amorfa. Estos uratos amorfos tienen aspecto granular y color amarillo-rojo, son solubles en álcalis y a 60º C de temperatura. Carecen de significación clínica.

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CRISTALES DE ÁCIDO HIPÚRICO

Son prismas o placas elongadas amarillo-castaño o incoloras. Pueden ser tan delgados que parecen agujas, y con frecuencia están agrupados. Son más solubles en agua y en éter que los cristales de ácido úrico. Se observan con escasa frecuencia en la orina y prácticamente carecen de significación.

URATOS DE SODIO

Pueden existir como sustancias amorfas o como cristales. Los cristales de urato de sodio son agujas o prismas delgados, incoloros o amarillentos que se presentan en grupos o racimos. Son solubles a temperatura de 60ºC y sólo ligeramente solubles en ácido acético. Los uratos carecen de significación clínica.

CRISTALES DE SULFATO DE CALCIO

Son agujas o prismas largos, delgados e incoloros, de aspecto idéntico al de los cristales de fosfato de calcio. El pH de la orina ayuda a diferenciar estos dos tipos de cristales; el sulfato de calcio se encuentra en orinas ácidas mientras que el hallazgo de fosfato de calcio es habitual en orinas alcalinas. El sulfato es también extremadamente soluble en ácido acético. Es raro ver cristales de sulfato de calcio en la orina, carecen de significación clínica.

CRISTALES EN ORINAS ALCALINAS

Entre los cristales que pueden encontrarse en orinas alcalinas se incluyen los siguientes: fosfato triple (fosfato amónico-magnésico), fosfatos amorfos, carbonatos de calcio, fosfato de calcio y biuratos de amonio, también denominados uratos de amonio.

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FOSFATO AMONICO-MAGNESICO (FOSFATO TRIPLE )

Los cristales de fosfato (fosfato amónico-magnésico) pueden existir en orinas neutras y en orinas alcalinas. Son prismas incoloros de tres a seis caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. El fosfato amónico -magnésico a veces puede precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de

helecho. Los cristales de fosfato triple son solubles en ácido acético.

A menudo, se asocian a fosfatos amorfos como consecuencia de la fermentación amoniacal, como ocurre en casos de bacteriuria marcada (cistitis aguda) o contaminación bacteriana secundaria de la orina (almacenamiento prolongado de la orina)

Pueden aparecer en las siguientes procesos patológicos: pielitis crónica, cistitis crónica, hipertrofia de próstata y en los casos en los cuales existe retención vesical de la orina.

FOSFATO AMORFO

Las sales de fosfato con frecuencia están presentes en la orina en forma no cristalina, es decir, como sustancias amorfas. Estas partículas granulares carecen de una forma definida y por lo general a simple vista son indistinguibles de los uratos amorfos. El pH de la orina, así como sus propiedades de solubilidad ayudan a distinguir entre estos depósitos amorfos, los fosfatos amorfos son solubles en ácido acético mientras que los uratos amorfos no lo son. Los fosfatos amorfos carecen de significación clínica.

CARBONATO DE CALCIO

Los cristales de carbonato de calcio son pequeños e incoloros, aparecen con forma esférica o de pesas de gimnasia, o en masas granulares de gran tamaño. Tienen mayor tamaño que las masas

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de las sustancias amorfas, y cuando aparecen en acúmulos parecen tener color oscuro. En la masa de cristales de carbonato de calcio, contrariamente a lo que ocurre con los acúmulos de fosfatos amorfos, existe conexión de los cristales a nivel de sus bordes. Los cristales de carbonato de calcio carecen de significación clínica; se disuelven en ácido acético y se forma dióxido de carbono.

FOSFATO DE CALCIO

Los cristales de calcio son prismas largos, delgados e incoloros con un extremo puntiagudo, ordenados formando rosetas o estrellas (fosfatos estelares), o en forma de agujas. Pueden también formar placas granulares, de gran tamaño, delgadas e irregulares, flotantes en la superficie de la orina. Los cristales de fosfato de calcio son solubles en ácido acético diluido.

BIURATO DE AMONIO

Los cristales de biurato de amonio, o simplemente de urato de amonio, se encuentran en orinas alcalinas y neutras y ocasionalmente en orinas ácidas. Los cristales de biurato de amonio, son cuerpos esféricos de color amarillo castaño con espículas largas e irregulares. Su aspecto con frecuencia se describe con el término de "estramonio". Los cristales de biurato

de amonio pueden existir como esferoides de color amarillo castaño sin espículas, aunque esta forma no es muy común.

Se disuelven calentando la orina; son solubles en ácido acético, y dejada la muestra en reposo se forman cristales de ácido úrico. El agregado de hidróxido de sodio produce la liberación de amoníaco. Constituyen una anormalidad sólo si se encuentran en orinas recién emitidas.

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CRISTALES PATOLOGICOS

Los cristales anormales de mayor importancia incluyen cistina, colesterol, leucina, tirosina,sulfonamidas, colorantes radiográficas y ampicilina.

La mayor parte de los cristales anormales tiene formas características, todos se encuentran en orina ácida o neutra y existen pruebas químicas para su identificación positiva.

CISTINA

Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser iguales o no. Pueden aparecer en forma aislada, unos sobre otros, o en acúmulos. Con frecuencia poseen un aspecto estratificado o laminado.

La presencia de cristales de cistina en la orina siempre tiene importancia aparecen en pacientes con cistinosis o cistinuria

congénitas que es un defecto metabólico que evita la resorción de cistina en el túbulo contorneado proximal. Las personas con cistinuria tienden a formar cálculos renales.

LEUCINA

Los cristales de leucina son esferoides oleosos, altamente refractarios, de color amarillo o castaño con estriaciones radiales y concéntricas. Es probable que estén formados puramente por leucina, ya que la leucina pura cristaliza en forma de placas. Tienen mucha importancia clínica en la Enfermedad de Jarabe de arce, Síndrome de Smith y Strang , enfermedades hepáticas: cirrosis, hepatitis viral atrofia amarilla del hígado. Se acompañan de tirosina. La leucina es soluble en ácido acético caliente, alcohol caliente y álcalis; es insoluble en ácido clorhídrico.

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TIROSINA

Los cristales de tirosina son agujas muy finas, altamente refringentes, que aparecen en grupos o acúmulos. Los acúmulos de agujas con frecuencia parecen de color negro, sobre todo en el centro, pero pueden tomar una coloración amarilla en presencia de bilirrubina. Los cristales de tirosina son solubles en hidróxido de amonio y en ácido clorhídrico, pero

insoluble en ácido acético.

COLESTEROL

Rara vez se observan cristales de colesterol a menos que las muestran se hayan refrigerados, ya que los lípidos permanecen en forma de gota. Cuando se observan tienen un aspecto muy característico, semejando a placas de gran tamaño, planas y transparentes, con ángulos mellados en una o más esquinas. Son solubles en cloroformo, éter y alcohol caliente. A veces se encuentran formando una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento.

CREATIINA Se les encuentra siempre en los niños antes de la pubertad. La creatina es un producto del metabolismo endógeno muscular y cuando este proceso acelerado, grandes cantidades pueden ser excretadas por orina. La hipercreatinemia y su acompañante la creatinuria, son producto de una variedad de condiciones asociadas con las musculares (distrofia muscular progresiva, miastemia gravis, poliomielitis, etc.) Aparecen con forma seudohexagonal y biaxial, con birrefringencia positiva. BILIRRUBINA En casos de bilirrubinemia la bilirrubina puede cristalizar en orina ácidas en forma de agujas o gránulos de color rojo o castaño rojizo. Los cristales de bilirrubina se solubilizan fácilmente en cloroformo, acetona, ácidos y álcalis pero son insolubles en alcohol y éter. Su significación no va más allá del hecho de que existe bilirrubina en la orina.

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CRISTALES DE HEMOSIDERINA La hemosiderina, que se presenta como gránulos amarillos pardos, también se puede observar en anemias por destrucción de eritrocitos. Algunas veces los gránulos se localizan en cilindros y células epiteliales, pero también flotan libremente. La tinción del sedimento con azul de Prusia confirma la presencia de hemosiderina. COLORANTES RADIOGRÁFICOS Los cristales de colorante radiográfico pueden semejar ácido úrico. El hallazgo de

cristales en aguja en una orina de peso específico muy elevado (a menudo>1.050) constituye por lo general signo de la presencia de medios de contraste. Estos pueden aparecen en la orina durante los 3 días siguientes a su administración. Pueden cristalizar en orinas ácidas en forma de agujas pleomórficas que pueden aparecer aisladas o agrupadas.

CRISTALES DE SULFAMIDAS

Hasta el desarrollo de las sulfonamidas más solubles, era común la aparición de estos cristales en la orina de pacientes que no estaban bien hidratados, lo que podía causar daño renal si los cristales se formaban en la nefrona.

Las nuevas sulfamidas son mucho más solubles, aún en medios ácidos; por eso en la actualidad raramente se forman cristales en la orina.

La mayoría de las sulfamidas precipitan en forma de grupos de agujas, por lo general con una unión excéntrica; su color puede ser claro o castaño.

En la actualidad se dispone de instrumentación para automatizar parcial o completamente los análisis rutinarios de orina. Además de mejorar la producción, la automatización puede también estandarizar algunos aspectos del análisis de orina manual. La mayoría de estos instrumentos pueden se enfrentados a los sistemas de información de laboratorio, facilitando el informe y la recuperación de resultados archivados.

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PROPIEDADES DE LOS COMPUESTOS CRISTALINOS

COMPUESTOS FORMACION DE

CRISTALES A PH PROPIEDADES DE SOLUBILIDAD

ACIDO ALCALINO

Acido hipúrico + ± S-Agua caliente, álcalis I-Acido acético

Acido úrico + - S-álcalis I-alcohol, HCl, ácido acético

Bilirrubina + - S-Cloroformo I-alcohol y éter

Cistina + - S-HCl, álcalis, acetona I-alcohol, éter

Colesterol + - S-Cloroformo, éter, alcohol caliente I-alcohol

Leucina + - S-ácido acético caliente, alcohol caliente, álcalis I-HCl

Medio de contraste radiográfico

+ - S-NaOH al 10%

Oxalato de calcio + ± S-HCl I-ácido acetico

Sulfato de calcio + - S-ácido acético

Sulfonamidas + - S –acetona

Tirosina + - S-NH4OH, HCl, aceite mineral diluido I-ácido acético, alcohol, éter

Urato amorfo + - S-álcalis, 60ºC I-ácido acético

Urato de sodio + - S-60ºc, levemente S-ácido acetico Biurato de amonio ± + S-60ºC, ácido acético, álcalis fuertes,

NaOH(amoníaco liberado) Carbonato de calcio - + S-ácido acético(efervescencia)

Fosfato amorfo - + S-ácido acético

Fosfato de calcio - + S-acido acético diluido

Fosfato triple - + S-acido acético diluido

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Bibliografía � ANÁLISIS DE ORINA, ATLAS EN COLOR

Sister Laurine Graff Editorial Médica Panamericana Buenos Aires, 1987

� COMPENDIO URIANÁLISIS CON TIRAS REACTIVAS

Dr. Ewald F. Hohenberger Dr. Horst Kimling Roche Diagnostics

� LÍQUIDOS CORPORALES

Susan King Strasinger, S.A., M.T Donna L. Canterbury, B.A., M.T. (A.S.C.P)SH Editorial El Manual Moderno, S.A de CV México, 1991

� DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR LABORATORIO John Bernard Henry Editorial Masson, España, 1998

• Campuzano Maya Germán Germán((1) 1), , Arbeláez Gómez Mario Mario((2) Médico especialista en Hematología y Patología Clínica.(1) Profesor ad honoren, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia

Examen General de Orina

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