Examen Físico y Semiologia de Ojos

8/19/2019 Examen Físico y Semiologia de Ojos

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EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS

La visión es el más importante de cinco sentidos, por lo cual la temprana identificación ytratamiento de enfermedades que puedan comprometer su función forma parte delcompromiso adquirido por el médico general.

Las estructuras del ojo pueden ser afectadas por variedades de enfermedades locales ysistémicas, y a diferencia de otros órganos, el ojo permite la observación de dichasenfermedades directamente.

Examen Rutinario del ojo

Consiste en una cuidadosa investigación y recopilación escrita de la historia ocular, familiar y personal, así como del eamen clínico y de eploraciones especiales ocular, y a partir deesto se llegara a un diagnóstico de la situación! en el que relacionaremos la calidad visualcon la edad, y distinguiremos una enfermedad local de una enfermedad compleja y general.

- "#igno$se%al" o "signo rector"! es un signo clínico que evoca de inmediato undiagnóstico, o domina en importancia a otros que concurren simultáneamente en un

paciente dado, y atrae la atención hacia un determinado aparato, órgano o sistema Anamnesis

- Historia Familiar

#e debe investigar la presencia de enfermedades hereditarias o familiares como! glaucoma,estrabismo, vicios de refracción, degeneración macular, cataratas, ceguera frente a loscolores, albinismo, desprendimiento de la retina.

- Antecedentes ocupacionales

Ciertas profesiones u ocupaciones eponen al sujeto a irritación ocular crónica, a fatigavisual o a inserción de cuerpos etra%os metálicos &mecánicos', lesión retiniana por

radiaciones &soldadores', intoicación mercurial y da%o al cristalino &odontólogos,manufactureros de pintura, aparatos eléctricos'.

- Anamnesis Remota

(sta se refiere al interrogatorio acerca de problemas visuales sufridos en el pasado. (snecesario indagar sobre infecciones, intervenciones quir)rgicas oculares, uso de lentescorrectivos, mejor visión por alguno de los dos ojos, etc. *ebe preguntarse sobre laingestión de drogas o medicamentos que puedan tener alguna acción nociva sobre el ojo,entre los cuales están! los corticosteroides sistémicos o locales &cataratas, glaucomas', losanticonceptivos orales &que pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por hipertensión endocraneana idiopática'+ el etambutol &que puede originar neuropatía óptica'+

las fenotiacinas &que pueden provocar cataratas y retinopatía'+ la vitamina &que puedecausar hipertensión endocraneana idiopática', etc.


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Disminución de la visión

Las causas más frecuentes de disminución de la visión son los vicios de refracción nocorregidos o progresivos.

stenopía! manifestación de los vicios de refracción no corregidos.

(metropía! ausencia de un defecto de refracción.#e debe determinar si una pérdida visual es bilateral o monolateral, al evaluar la visión alocluir un ojo.

Los cuatro errores de refracción o ametropías más comunes son!

-. Hipermetropía

(ste defecto hace que el sujeto vea mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a ladistancia. (n sus ojos, los rayos convergen en un plano posterior al de la retina, porque eldiámetro anteroposterior del globo ocular es más corto que lo normal &son ojos pequeños'.

ara corregir esta condición, se emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos &alser mirados a través de ellos' se ven aumentados de tama%o. (n la oftalmoscopia directa, eldisco óptico puede lucir borroso y peque%o en diámetro, lo que eigirá lentes de poder dióptrico positivo &/' para lograr un buen enfoque.

0. Miopía

(n este caso, la persona tiene buena visión de cerca, pero ve mal a la distancia . Los rayosluminosos se enfocan, en estos ojos de diámetro anteroposterior alargado, por delante del plano de la retina. La condición se corrige con lentes cóncavas negativas, lo que hace quelos ojos &mirados a través de sus lentes' se aprecian peque%os, tanto más, cuanto mayor sea

el vicio de refracción. Con la oftalmoscopia directa, el disco óptico se ve de mayor tama%o,y se necesitan lentes negativas (-) para lograr un enfoque correcto de estas retinas.

1. Astigmatismo

(sta es una condición en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados de manerauniforme. or lo general, se debe a una curvatura irregular de la córnea. Con laoftalmoscopia directa, el vicio dificulta un enfoque nítido. (n estos casos, el disco ópticosuele apreciarse de forma ovalada, con un diámetro mayor vertical.

2. Presbiopía (presbicia

(s una alteración fisiológica que afecta, en general, a todos los ojos de sujetos mayores de4 años. #e manifiesta como una disminución de la capacidad de acomodación, de talmodo que cuando tienen que reali3ar un trabajo cercano, como leer, necesitan hacerlo a unadistancia mayor de lo habitual. La acomodación es función del m!sculo ciliar, que, al contraerse, incrementa la convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodación vadisminuyendo desde -2 dioptrías &*' a la edad de -4 a%os, hasta 0 dioptrías a la edad de 54


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a%os. or ello, es com)n ver cómo el ni%o se siente cómodo leyendo superficialmente en ellibro, cosa que es imposible en sujetos de edades mayores.

La mayoría de esos pacientes necesitan lentes convexas es"#ricas para actividades queimpliquen visión cercana &coser, leer, etc.'.

!" Otras ca#sas $e $ismi%#ci&% $e 'isi&%- parición de cataratas por progresión de un vicio de refracción- 6etinopatía- roceso compresivo tumoral- 7nfiltración en las vías ópticas prequiasmáticas

$aneras de mani"estación de la p#rdida visual

- La pérdida visual puede ser brusca, con duración de minutos y restitución posterior integral de la visión. (n tales casos puede ser total, o estar limitada a una porción

del campo visual. #e presenta en jaqueca y embolismo transitorio de la arteriacentral de la retina o de alguna de sus ramas.

- (sta pérdida brusca de la visión puede estar asociada a cambios de posición delcuerpo o de la cabe3a! se presenta en "visión oscura" de la hipotensión sistémica uortostática y en oscurecimientos o "ambliopías transitorias" del papiledema.

- 6elacionada con intensa cefalea

- recedido por un escotoma centelleante en jaqueca

- 8ás acentuada en lu3 brillante! cataratas nucleares o subcapsulares posteriores.

- resente durante la noche! retinitis pigmentosa, degeneración de conos, congénita oadquirida'.

- uede también ser brusca, pero con una duración superior a los treinta minutos! se presenta en obstrucción de la arteria central de la retina, hemorragia retiniana ovitrea, obstrucción de la vena central de la retina, infarto del nervio óptico, etc.

%e"ectos visuales

- 8etamorfopsia! defecto visual se acompa%a de distorsión de la forma de los sujetos.8icropsia o macropsia! defecto visual se acompa%a de distorsión del tama%o de lossujetos. #e presencia en! problemas maculares, a astigmatismo o a desprendimientode la retina


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- *efectos de percepción del color! lesión del nervio óptico &discromatopsia verde$rojo', o de la retina &discromatopsia a3ul$amarillo', o en ciertos problemassistémicos &antopsia o visión amarilla! cirrosis hepática, ictericia'.

Dolor

veces la hipermetropía y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de convergencia,mientras que la miopía lo hace por insuficiencia de la convergencia.

(l dolor ocular puede estar asociado a cefaleas.

$ 9atiga ocular &astenopía'! puede manifestarse como dolor sordo o malestar en las cuencasoculares, después de una sesión de lectura prolongada, o de trabajo visual con lu3inadecuada. :abitualmente se refiere como sensación de presión sobre los ojos, &o comoardor o prurito', y se encuentra falta de balance muscular &insuficiencia de la convergencia'.

$ La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la lu3! puede verse en la afaquia &ausenciacongénita o adquirida del cristalino', en el albinismo.

$ *olor agudo, locali3ado y agravado con los movimientos del ojo! puede ser la indicaciónde que hay un cuerpo etra%o o una abrasión corneal.

- Las neuritis ópticas pueden ehibir, hasta en un 54; de los casos, un dolor mássordo y más locali3ado, que se eacerba con la movili3ación del globo ocular.

- (n el caso de un severo aumento de la presión intraocular, como ocurre en elglaucoma congestivo agudo, el dolor puede alcan3ar una intensidad anormal,irradiándose hacia el cráneo y acompa%ándose de náuseas y vómitos, y a veces hastaconfundiéndose con patología intracerebral o abdominal aguda.

Visión de "manchas", luces o halos coloreados

(n algunos sujetos normales, o con enfermedad local del ojo o del nervio óptico, pueden presentarse alucinaciones visuales &flashes, chispas, manchas, puntos centelleantes, etc.'.(stas imágenes, se supone, representan glóbulos blancos en su travesía por los más

peque%os capilares retinianos ("enómeno de &c'eerer)

9osfenos! son sensaciones luminosas que se originan por la tracción del vítreo sobre laretina, de los cuales el más típico y conocido es el " relámpago de $oore", que es vistofuga3mente en el campo temporal y en dirección vertical, pudiendo ocurrir en uno o en losdos ojos, y en condiciones de escasa iluminación.


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(scotoma centelleante! combinación de luces brillantes o de colores, en continuomovimiento, que adoptan diferentes formas &círculos, 3ig3ag, chispas, etc' las cuales pueden ocupar todo el campo visual o locali3arse en una mitad del mismo &patrónhemianóptico', aunado a la presencia de otra área de visión borrosa o ausente, que aumentade tama%o progresivamente &escotoma'. #e presenta en el aura visual de la migra%a

oftálmica, que evoluciona y desaparece en un período que oscila entre -5 y 14 minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulsátil de distribución hemicraneal.

Diplopía


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• >onómetro de #chiót3.• Colirio midriático &8ydriacyl -;'.• Láminas de 7shihara para eplorar la visión de colores o, en su defecto, fichas de

colores, o las tapas rojas de colirios midriáticos.

EXAMEN DE LA )ONJ*N+,-A

(s la membrana mucosa transparente que se etiende desde el margen palpebral hasta ellimbo esclero$corneal, envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratini3ado y de unestroma lao.

=rdinariamente suele dividirse en dos porciones! la conjuntiva palpebral, que tapi3a la porción interna o posterior de los párpados superior e inferior, y la conjuntiva bulbar, quecubre la superficie más anterior o eterna del globo ocular, etendiéndose hasta el limbo y

ecluyendo la córnea. l pliegue que las une se le llama fondo de saco conjuntival o fórni.

EXAMEN EX+ERNO

ara la inspección de la conjuntiva bulbar basta con retraer alternativamente el párpado,superior e inferior, al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los lados ohacia arriba. (s igualmente conveniente que el médico aprenda c&mo e'ertir el p.rpa$os#perior" (n su porción interna, puede haber cuerpos etra%os, petequias &endocarditisinfecciosa', o litiasis.

Los vasos nacen de los fondos de saco, corren a través de la conjuntiva bulbar en capassuperficiales y profundas. #e dicotomi3an y adelga3an hacia la región límbica y seanastomosan con los vasos profundos epiesclerales. La conjuntiva tarsal también recibe suvasculari3ación proveniente de los fondos de saco.

#e debe estudiar! la coloraci&%/ 'asc#lari0aci&%/ prese%cia $e secrecio%es"

(n la observación de la conjuntiva pueden notarse varios cambios

E%ro1ecimie%to o 2iperemia

(sta puede ser banal y transitoria &enfermedades virales sistémicas, irritación por la presencia de un cuerpo etra%o', y recurrente o crónica &irritación crónica por contaminantes ambientales, lu3 intensa, ecesivo calor, infección o alergia'. La inflamaciónde la conjuntiva puede epresarse de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, aligual que el ardor, el prurito y la secreción, serán de intensidad y naturale3a variabledependiendo de la causa que las produ3ca.


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Pali$e0

Clásicamente, la presencia de la palide3 se ha considerado como epresión clínica deanemia, al igual que la palide3 muco$cutánea. #in embargo, debe recordarse que la palide3del lecho ungueal es un signo más fidedigno+ y a)n mejor, las líneas de la palma de lamano, las cuales sólo pierden su coloración rosada característica, cuando la anemia es grave

&concentración de hemoglobina menor de ? gramos ;'.

Litiasis o co%crecio%es!

(stas se aprecian como diminutos puntos amarillos en las conjuntivas palpebrales superior e inferior. @o son realmente calcificaciones+ más bien se deben a la acumulación de célulasepiteliales y moco, condensados en depresiones de la membrana, llamadas glándulas de:enle. ueden ser lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la córnea, produciendo sensación de cuerpo etra%o o de dolor.

Pi%g#3c#las!#e observan particularmente en personas de edad avan3ada, en forma de un parchetriangular, en los límites de la abertura palpebral, y con su vértice mirando hacia afuera.fecta más a menudo el lado nasal, y posteriormente el temporal. unque luce como grasa&pinguis! grasa', en realidad se trata de infiltración hialina y degeneración elastótica deltejido submucoso conjuntival. #e presentan en personas que están permanentementeepuestas a la intensa lu3 ambiental, al viento, al polvo, etc., y no requieren de tratamientoalguno.

Pterigi&%

(s un tejido proliferativo de granulación, muy vascularizado, que proviene igualmente delos tejidos subconjuntivales y progresa hacia la córnea, a la cual invade, cubre y destruye.#e le observa como un pliegue triangular de tejido, inicialmente grueso y congestivo, yaunque puede hacerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. 9recuentemente sigue eldesarrollo de una pinguécula. Cuando es aislado, se locali3a en el lado nasal, y cuando esdoble, se ubica secundariamente en el lado temporal. or lo general, es asintomático, perocuando progresa y crece hacia el área pupilar, puede interferir con la visión. (n tal caso,debe ser etirpado quir)rgicamente.

E4#imosis o 2emorragias s#bco%1#%ti'ales(stas hemorragias son el resultado de la ruptura de peque%os vasos conjuntivales comoconsecuencia de alg)n trauma menor que, a menudo, es ignorado por el paciente.9recuentemente se presentan en forma espontánea y aunque el vulgo tiende a atribuirlesrelación con la hipertensión arterial, lo cierto es que no se ha demostrado liga3ón algunaentre ambas. Cuando son de gran tama%o, casi siempre tienen que ver con un esfuer3oinusitado &levantamiento de objetos pesados, vómitos, convulsiones y hasta la tos ferina',que provoca brusca maniobra de


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intravenosa, llevando a la ruptura de peque%os vasos. Con mucha menor frecuencia,acompa%a a hemopatías &p)rpura trombocitopénica, leucemias, etc.'.

Pete4#ias

ueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden sugerir microembolismo! endocarditis infecciosa, cirugía cardíaca, embolismo graso, septicemia,etc. #on de efímera duración y a veces se les distingue un centro blanco.

5#emosis (e$ema co%1#%ti'al

(n ocasiones, la eudación de líquidos provenientes de capilares conjuntivalesanormalmente permeables, es retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta unaspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los fondos de saco y en otras áreasdonde la conjuntiva tiene escasa adhesión. La quemosis conjuntival obedece a diversascausas, entre las cuales se cuentan los procesos inflamatorios &celulitis orbitaria, picaduras

de insectos, inflamación de las estructuras accesorias del ojo Aglándulas lagrimales, periostio de la órbita, etc.', la hiperhidratación iatrogénica, la obstrucción del drenajevenoso de la órbita &fístulas carótido$cavernosas, miopatía "tiroidea", miositis inespecíficas,etc.', o en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema angioneurótico, las anemias,los estados edematosos severos &anasarca', y la glomerulonefritis crónica.

Xero6talmía o 7erosis co%1#%ti'al

Consiste en la sequedad y pérdida del brillo o lustre natural de la conjuntiva, bien sea por ra3ones locales

&tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.', por eposición de la conjuntiva al ambiente,sin protección

&proptosis significativa', o debido a situaciones patológicas de orden general, como ladeficiencia de vitamina . (n este )ltimo caso se identifican las llamadas "manchas deBitot" o peque%os parches triangulares de color blanco, ubicados a los lados interno yeterno de la córnea, y cubiertos por un material &que recuerda al jabón desecado' que no sehumedece con las lágrimas.

,ctericia

La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idóneos para la investigación de la ictericia. *eberecordarse que para su identificación es requisito indispensable el empleo de unailuminación adecuada &lu3 artificial blanca o, preferiblemente, lu3 ambiental. (n los sujetosde te3 negra, no es raro observar una tenue pigmentación ocre de la conjuntiva bulbar en elárea comprendida entre el borde libre de los párpados.

(n pacientes con ictericia severa, de alg)n tiempo de evolución, se produce un verdadero"tatuaje" de la esclerótica. La pseudoictericia, producida por la ingestión abundante y


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prolongada de alimentos ricos en caroteno y otros pigmentos carotenoides &3anahorias,tomates, papaya, etc.', de ácido pícrico, fluoresceína o

acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pigmenta la conjuntivaesclerótica.

EXAMEN DE LA ES)LER8+,)A

La esclerótica es una membrana de color blanco, gruesa, resistente y rica en fibrasde colágeno que constituye la capa más eterna del globo ocular . #u función es la de darleforma y proteger a los elementos internos. Coloquialmente a la parte anterior y visible de laesclerótica se la llama el blanco del ojo.

La escler&tica est. 6orma$a por 9 capas

• F#sca! es la capa más interna y contiene abundantes vasos.

• Fibrosa! está compuesta fundamentalmente por fibras de colágeno.

• Epiesclera! es una membrana que facilita el desli3amiento del globo ocular con lasestructuras vecinas.

Cubre aproimadamente las cuatro quintas partes del ojo. or detrás es perforada por el nervio óptico y por delante se adapta a la córnea a través de una línea que se conocecomo limbo esclerocorneal.

ueden reconocerse dos alteraciones patológicas de importancia! la epiescleritis y laescleritis.

Epiescleritis

(s un trastorno bastante frecuente, benigno, de duración limitada, que cursa en brotes y

suele afectar a adultos jóvenes. #e presenta produciendo una molestia en el ojo que enocasiones puede volverse relativamente intenso. >ípicamente se presenta de dos formas!

o *ifusa! se muestra como un enrojecimiento de una parte del ojo, que puede ser dolorosa a la palpación .

o @odular! locali3ado también en una 3ona del ojo, formando un nódulo conenrojecimiento alrededor que puede ser despla3ado. (sta forma de epiescleritis puede tardar más tiempo en resolverse.

Escleritis

Como su propio nombre indica, la escleritis es una inflamación granulomatosa de la

esclera, mucho menos frecuente que la epiescleritis, más com)n en el seo femenino y conedades entre los 24$D5 a%os.

Causas!

#on m)ltiples las causas que la provocan, siendo m)ltiples enfermedades las que la pueden producir. Las más frecuentes son las enfermedades autoinmunes como la artritisreumatoide, Lupus (ritematoso #istémico, oliarteritis nodosa y la Colitis ulcerosa. =trasmenos frecuentes son las enfermedades metabólicas & gota, tirotoicosis' e infecciosas, etc..

http://es.wikipedia.org/wiki/Col%C3%A1genohttp://es.wikipedia.org/wiki/Col%C3%A1genohttp://es.wikipedia.org/wiki/Globo_ocularhttp://es.wikipedia.org/wiki/Globo_ocularhttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_%C3%B3pticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_%C3%B3pticohttp://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3rneahttp://es.wikipedia.org/wiki/Limbo_esclerocornealhttp://es.wikipedia.org/wiki/Globo_ocularhttp://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_%C3%B3pticohttp://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3rneahttp://es.wikipedia.org/wiki/Limbo_esclerocornealhttp://es.wikipedia.org/wiki/Col%C3%A1geno


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EXAMEN DE LA )8RNEA

La córnea es la porción más anterior de la cubierta fibrosa del ojo. ara servir a susfunciones, debe ser transparente, lo que resulta de su estructura laminar regular, suconstitución fisicoquímica, y su estado de relativa deshidratación. #u superficie refractiva proporciona la mayor parte del poder dióptrico del ojo &24*', de un total de D4* con que

éste cuenta.La córnea carece de vasos sanguíneos y posee abundante inervación, producto determinaciones nerviosas desnudas dependientes de los nervios ciliares &rama nasociliar delnervio trigémino'. (l epitelio corneal es una delicada capa de tan sólo 5 células de espesor,se comprende, pues, que puede ser injuriada con gran facilidad! contusiones, cuerposetra%os, mala higiene en el uso de lentes de contacto o defecto de los mismos, tonometría por indentación, y hasta la misma b)squeda del reflejo corneal. (l epitelio corneal crececon etraordinaria rapide3, renovándose por completo cada semana. eque%as rupturas ensu superficie son capaces de sanar durante la noche.

8étodo para su eamen

(l instrumento idóneo para la inspección de la córnea es el biomicroscopio con lámpara dehendidura, que permite reali3ar un eamen especiali3ado del dominio del oftalmólogo. #inembargo, la información que suministra el eamen clínico rutinario con una linterna de bolsillo de lu3 brillante y foco nítido, nunca debe ser despreciada. (l secreto para tener éito al eaminar esta estructura transparente, es la iluminación oblicua en movimiento. Lasdos anormalidades corneales más frecuentes, las opacidades y las abrasiones puedenidentificarse de esta forma. Los defectos en la superficie pulida de la córnea se muestrancomo refleiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se despla3a la lu3,siempre que ésta sea dirigida en el ángulo adecuado. *ebe observarse, al mismo tiempo, lasuperficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi invisibles pueden proyectar susombra. *e paso, la iluminación oblicua permite diferenciar fácilmente entre opacidades

del cristalino y de la córnea. La iluminación directa o frontal, además de ser molesta para el paciente, es casi in)til como procedimiento de eamen.

Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones &queratitis superficiales o profundas o)lceras de diversos tipos', a estafiloma corneal &cicatri3 abultada, consecuencia de una perforación corneal y tapi3ada por el iris prolapsado', o a traumatismos. #eg)n su densidad,se le denomina nébula, cuando es tenue y nebulosa &ésta suele pasar inadvertida, a menosque se emplee la iluminación oblicua, mácula, cuando es más pronunciada, &ésta aparece ala lu3 ambiental como una mancha grisácea', y leucoma, cuando es densa y blanca.

(l arco corneal &gerontoón' es una infiltración anular de material lípido &grasas neutras,fosfolípidos y colesterol' depositado en la periferia del estroma corneal. (l anillo,

macroscópicamente visible, es de color blanquecino, y está separado del limbo por una3ona clara no afectada, de - mm de ancho &espacio l)cido'. La significación de estacondición degenerativa varía de acuerdo con la edad. #e observa aproimadamente en el -5 por ciento de los hombres cuya edad está entre los 24 y los 22 a%os,$ a partir de esa edad suincidencia se eleva considerablemente, y llega a ser típica en sujetos mayores de D4 a%os!arcus senilis &o arco senil'. #u presencia no afecta en absoluto a la visión, pero puede ser la pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial mente cuando se le halla enindividuos menores de 24 a%os! arcus juvenilis &o arco juvenil'. (n dichos casos debe


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investigarse una hiperlipoproteinemia de tipo ll$a, ll$b o 777, condiciones todas asociadas aarteriesclerosis preco3 y riesgo de enfermedad isquémica del cora3ón, o a accidentecerebrovascular.

6eflejo corneal

(l reflejo corneal, es un parpadeo involuntario de los párpados provocados por laestimulación sobre la córnea, al ser tocado por un eaminador o por un cuerpo etra%o, por ejemplo, aunque podría resultar de cualquier estímulo periférico. La estimulación debe provocar tanto una respuesta directa y consensual, es decir, una respuesta similar del ojoopuesto al estimulado. (l reflejo ocurre una rápida velocidad de 4,- segundos. (l propósitoevolutivo de este reflejo es proteger los ojos de los cuerpos etra%os y las luces brillantes&este )ltimo conocido como el reflejo óptico'.

>rayecto nervioso

(l reflejo está mediado por la rama nasociliar de la rama oftálmica &


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(l color del iris es función de su contenido en pigmento melánico. #u contenido pigmentario es un indicador indirecto de la densidad melánica del epitelio pigmentario de laretina. #u color a3ul se%ala total privación de pigmento. La desigualdad cromática en el irisde ambos ojos, es conocida como heterocromía del iris.

(n casos de inflamación del iris &iritis o iridociclitis', puede presentarse la llamada oclusión

pupilar por eudado denso, que llena y oblitera el área pupilar+ también puede producirse laseclusión pupilar, en la que se establece una sinequia del borde pupilar en toda sucircunferencia. La dilatación de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo evitar estaenojosa complicación.

Examen semiológico de las pupilas

La función primaria de la pupila es la de regular la cantidad de lu3 que entra al ojo. =trasfunciones secundarias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la disminución dela aberración esférica y cromática del ojo.

)o%$icio%es pre'ias para el e7ame% a$ec#a$o $e las p#pilas

La pupila debe eaminarse, preferiblemente, en un ambiente que permita su observacióntanto en condiciones de luminosidad como en condiciones de penumbra &no de oscuridad', porque esto ofrece la posibilidad de identificar ligeras desigualdades pupilares que, de noser así, pasarían desapercibidas. 8ientras mayor es la penumbra ambiental, mayor será eldiámetro pupilar, por lo que será más fácil apreciar sutiles diferencias en la capacidadreactiva pupilar.

*ebe emplearse una linterna de lu3 muy brillante y de foco nítido. La inspección de la pupila debe hacerse dirigiendo la lu3 oblicuamente desde abajo, pues la lu3 frontal, que

estimula la retina central &muy rica en conos', inducirá gran respuesta constrictora, y estoentrabará la evaluación de su diámetro. (l paciente debe ser instruido para mirar a ladistancia &al fondo de la habitación donde se le eamina, o hacia el techo, si se encontraraacostado'. #i este requisito no es observado, y AparticularmenteA si el paciente mira a lalu3, las pupilas se contraerán como parte del reflejo de acomodación, y el reflejo fotomotor no podrá interpretarse adecuadamente.

(amen de la pupila propiamente dicha

(ste eamen incluye la inspección de las características generales de la pupila y la b)squeda de sus reflejos.

• +aracter*sticas generales

ara comen3ar, debe consignarse el diámetro hori3ontal en milímetros y su variación en presencia de lu3 y en penumbra. (l diámetro de la pupila normal es bastante variable,considerándosele entre 0 y D mm, con un diámetro medio de 1 ó 2 mm en condiciones delu3 ambiental. #e habla de miosis, cuando la pupila está contraída, y de midriasis, cuandoestá dilatada. (l diámetro pupilar varía con la edad. (n un recién nacido, la pupila esmiótica, y aumenta de tama%o hacia la edad de ? u E a%os, manteniéndose así hasta el final


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de la adolescencia. partir de ese momento, se inicia una reducción de sus dimensiones, pudiendo hacerse muy miótica en el anciano.

continuación, debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo diámetro &isocoria', o si Apor el contrarioA son diferentes &anisocoria'. La anisocoria, que se hace más evidente en penumbra, sugiere compromiso del sistema simpático,$ y cuando se aprecia mejor en

condiciones de iluminación, suele indicar compromiso del parasimpático.hora, debe tomarse nota de su forma &redondeada, oval, etc.', de la regularidad de sumargen &regular o irregular AdiscoriaA', y de la posición &central o ecéntrica'.

,%'estigaci&% $e los re6le1os p#pilares

(l arco reflejo pupilar consta de un bra3o aferente, centros mesencefálicos y un bra3oeferente.

Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones reti%íanos,muy en especial los primeros. Cuando estas células son estimuladas por la lu3, transfieren

su información a las células bipolares, y éstas a las células ganglionares. or medio de susaones, el mensaje aferente pupilar es conducido a través de ambos nervios ópticos,conjuntamente con los estímulos visuales propiamente dichos. Las fibras procedentes de laretina temporal pasan directamente, a través del quiasma óptico a la cintilla ópticaipsilateral,$ por su parte, aquellas fibras originadas en la retina nasal, presentan unadecusación por primera ve3 en el quiasma, y pasan a la cintilla óptica contralateral.

mbas cintillas conducen el estímulo a los cuerpos geniculados laterales. llí, las fibrasque transportan el estímulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcan3ar el lóbulooccipital, donde dicho estímulo será procesado. Las fibras pupilomotoras, a su ve3, sedirigen hacia el colículo superior del mesencéfalo, para hacer sinapsis con las células de los

n)cleos pretectales en la sustancia gris periacueductal. (n ese nivel, se produce una nuevadecusación que no sólo comunica ambos n)cleos entre sí, sino que cada uno de ellos envíaeferencias a los subn)cleos de (dinger$


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órbita, acompa%an a la división inferior del tercer nervio y llegan al ganglio ciliar a travésdel nervio del m)sculo oblicuo inferior. Las fibras parasimpáticas posganglionares alcan3anel esfínter del iris a través de los nervios ciliares.

H Re6le1o 6otomotor ($irecto

Cuando se opone una lu3 frontal a un ojo normal, la pupila debe contraerse vigorosamentecon una subsiguiente dilatación que la lleva a una posición intermedia, en la que muestrauna variación arrítmica de su diámetro &inquietud pupilar'.

*ebe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la intensidad del reflejo, dándole unvalor de - a 2 cruces. sí, un reflejo de 2 / 2 es una respuesta normal, muy viva, uno de 0/ 2 sería indicación de un reflejo pere3oso,$ uno de - /2 se%alaría una respuestadifícilmente perceptible+ y uno de 4 / 2 denotaría una total arrefleia.

H Re6le1o co%se%s#al (o 6otomotor i%$irecto

(ste reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras seestimula la otra. or tratarse de una vía que está doblemente cru3ada, la respuesta normaldebe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral iluminado.

H Re6le1o $e acomo$aci&% ($e cerca%ía/ o $e acomo$aci&%:co%'erge%cia

(ste reflejo está constituido por una sinquinesis de miosis, acomodación y convergencia. Lamejor manera de investigarlo es ofreciéndole al paciente el mejor estímulo visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia mano. *ebe tomarse un dedo de su mano yllevarlo cerca de su nari3, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este procedimiento,

puede eplorarse la acomodación aun en personas ciegas. >ambién en este caso, el médicodebe tratar de adjudicarle un valor en cruces, de - a 2.

A%ormali$a$es m.s 6rec#e%tes e% la p#pila

; P#pila ama#r&tica"

ara poder observar esta anormalidad, es condición indispensable que eista un ojo ciego, yse caracteri3a por los siguientes hechos! a' usencia de reflejo ante la lu3 en el ojo ciego,$ b' ausencia de respuesta consensual en el ojo sano+ c' respuesta fotomotora presente en elojo sano,$ y d' respuesta consensual presente en el ojo ciego.

H De6ecto p#pilar a6ere%te (DPA o p#pila $e Marc#s:G#%%

(sta es considerada como la anormalidad pupilar más importante en medicina, por ser unsigno objetivo de disfunción de la vía aferente pupilar prequiasmática &nervio óptico'. araque esta condición pupilar eista, es necesario que el ojo afectado conserve a)n ciertogrado de visión, y sea capa3 de presentar alg)n grado de respuesta pupilar fotomotora.uede estar presente, sin embargo, en ojos con agude3a visual normal o casi normal. (l


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defecto nunca es bilateral. (s necesario que un ojo esté sano, o que el grado de compromisode ambos nervios ópticos sea asimétrico,$ es decir, que un ojo esté más da%ado que el otro.

Con lesiones parciales del nervio óptico, la contracción pupilar ante la lu3 directa contin)a presentándose, aunque con menor intensidad. menudo la pupila vuelve a dilatarsedespués de la reacción miótica inicial &escape pupilar'+ sin embargo, como ya se se%aló,

también la pupila normal lo hace. Cuando el nervio óptico está lesionado, la redilataciónobtenida es mucho mayor que la del lado opuesto normal. (s como si esa pupila estuvierasiendo estimulada con una lu3 de menor intensidad.

unque, como dijimos, es un signo objetivo de lesión del nervio óptico, también puedeencontrársele en enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnosticadasoftalmoscópicamente! degeneración macular senil con grandes cicatrices retinianas ydesprendimientos de la retina.

P#pila $ilata$a < 6i1a (p#pila paralítica

(sta anomalía agrupa diversas condiciones, con pronóstico diferente, que tienen en com)nla eistencia de una midriasis sin respuesta fotomotora.

P#pila $e H#tc2i%so%

Con este nombre se hace referencia a la pupila "dilatada y fija", que se origina comoconsecuencia de una hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural agudo.Cuando el lóbulo temporal es comprimido por la ocupación del espacio supratentorial, eluncus del hipocampo se hernia por encima del borde de la tienda del cerebelo y comprimela cara superior del nervio oculomotor &tercer nervio'. =curre habitualmenté en pacientescomatosos, y es indicación de intervención urgente de neurocirugía.

• P#pila $e Arg


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Sí%$rome $e Hor%er &o de Claude$Bernard$:orner'! se caracteri3a porque en el lado de lacara comprometido!$ miosis de la pupila.

$ ptosis del párpado superior.

$ e%o6talmo &globo ocular más hundido' .

$ a%2i$rosis &falta de sudoración' de la mitad de la frente #e produce por una lesión delsimpático cervical &ej.! un cáncer bronquial que invade el pleo braquial y la inervaciónsimpática del cuello'.

EXAMEN DEL )R,S+AL,NO

(l cristalino es una estructura avascular, incolora+ gracias a su gran contenido de agua&D5;'. (s un lente biconveo, ubicado detrás del iris en donde se encuentra sujeto al

cuerpo ciliar a través del ligamento suspensorio o 3onula. (n su porción anterior eiste unepitelio subcapsular que continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por lo cualcon los a%os el cristalino aumenta de volumen y se hace menos elástico.

La )nica función del cristalino es la de enfocar los rayos luminosos en el plano de la retina.ara enfocar un objeto cercano &acomodación', el m)sculo ciliar se contrae, disminuyendoasí la tensión en las fibras 3onulares, el cristalino se transforma en una estructuraredondeada, de mayor poder refractivo. Con el avance de los a%os, este poder deacomodación se reduce gradualmente &presbiopía'. ara enfocar los objetos que estándistantes, el cristalino debe reducir su poder refractivo, lo cual se logra por la relajación delm)sculo ciliar, que tensa las fibras 3onulares y reduce el diámetro anteroposterior delcristalino a su mínimo espesor.

(n el eamen del cristalino debe investigarse si éste está claro y ubicado en su posiciónanatómica, o si por el contrario sufre de opacificación o está dislocado.

La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el grado de progresión de la misma sueleser proporcional a la disminución de la agude3a visual, aunque no siempre es así. Lacatarata no es más que un edema del cristalino de grado variable, con modificaciónconcomitante de sus proteínas, discontinuidad de sus fibras y necrosis. medida que este

edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la enfermedad!

• 7ncipiente! Cristalino ligeramente opaco

• 8adura! Cristalino totalmente opacado


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• 7ntumescente! (l contenido de agua alcan3a su máima concentración y la cápsula

se encuentra tensa

• :ipermadura! Catarata muy avan3ada, en la que el agua se ha reabsorbido, y queda

un cristalino muy opaco y de cápsula rugosa.

#eg)n la causa que las origina, las cataratas pueden clasificarse en!

• Se%iles #on genéticamente determinadas y se presentan después de los 24 a%os,

produciendo reducción gradual de la visión, lo cual puede durar desde unos meseshasta muchos a%os, para trastornar por completo la visión.

• Congénitas! #e originan por defectos suscitados durante el desarrollo, los cuales

determinan que las fibras inicialmente formadas en el cristalino, sean opacas.

+ra#m.ticas #on producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo &electricidad,

microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o radiación'.

• E%$ocri%as o sist3micas (stán asociadas a diversas enfermedades, entre las cuales

se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia miotónica oenfermedad de #teinert, la galactosemia, el síndrome de *oIn y la dermatitisatópica.

• .,%6lamatorias Fveítis de larga evolución.

• +&7icas (stas se atribuyen a diversos medicamentos que son capaces de

producirlas, como los corticosteroides de acción local o sistémica.

Fna manera de estudiar las patologías del cristalino, es mediante, la oftalmoscopia directade distancia, aunada a una buena dilatación pupilar.

(n cuanto a las características de la catarata, el oftalmoscopio puede distinguir, por ejemplo, entre los dos tipos más frecuentes de catarata senil, así como las formacionesredondeadas periféricas vistas en la catarata congénita no progresiva.

La $islocaci&% o subluación $el cristali%o &ectopia lentis', resulta de la ruptura traumáticao idiopática de la 3ónula de Jinn. Cuando el cristalino se lua, con más frecuencia hacehacia atrás, el iris pierde su soporte, se aplana, se hace menos rígido y se despla3a haciaatrás. (llo eplica los dos signos que se ven con más regularidad en esta condición elaumento de profundidad de la cámara anterior, y la iridodonesis &temblor del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos'. (n algunas condiciones sistémicas se presenta una


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predisposición para la ruptura de la 3ónula y la subluación del cristalino+ ellas son! elsíndrome de 8arfan, la homocistinuria, el síndrome de 8archesani y la sífilis.

Determi%aci&% $e la ag#$e0a 'is#al

La determinación de la agude3a visual es unamedición del poder de resolución del sistemavisual. *epende de diversos factores! claridad del foco de la imagen retiniana, claridad delos medios oculares, sensibilidad de la retina, y apropiado procesamiento neurológico de lainformación de la imagen.

La agude3a visual debe ser eplorada siempre tanto en lo que respecta a lo distante como enlo que respecta a lo cercano. ara determinar la agude3a visual a los objetos lejanos, elmédico se vale de una cartilla de visión a la distancia &$e S%elle%/ cartilla de la "(", "C" de

Landolt y cartilla de dibujos', de la misma forma, para determinar la agude3a de la visióncercana, se emplean diversos tipos de cartillas para visión cercana &6osenbaum, >itmus,#loan, etc.'.

Determi%aci&% $e 'isi&% a la $ista%cia

ara determinar esta visión, se emplean varios tipos de prueba, de los cuales la cartilla de#nellen es la más empleada hoy día. Cada letra de la cartilla está inscrita en un cuadrado

que, a la distancia en que el ojo debe identificarla. (n la cartilla promedio eisten líneas deletras, cuyo tama%o disminuye progresivamente seg)n se desciende.

ara la determinación, se coloca al sujeto a una distancia de D m con un ojo ocluido. #e le pide al paciente que lea las letras más peque%as que pueda reconocer. La agude3a visual seexpresa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia que hay entre el paciente yla cartilla &D metros', y el denominador, la distancia a la cual una línea de letras debe ser identificada por un ojo normal. #i la visión es normal, la agude3a visual será igual a DD &enel sistema métrico', o a 0 4 0 4 &en el sistema inglés de #nellen'. (l valor de agude3a quedebe ser registrado, corresponde a la línea de letras más peque%as que el paciente haya podido reconocer!

menudo, se usan las siglas =* &ojo derecho', =l &ojo i3quierdo ), y = &ambosojos ), precediendo el valor de la agude3a visual+ por ejemplo! = * ! 0404,$ 4-!04-44.


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Determi%aci&% $e la 'isi&% pr&7ima ($e cerca

unque eisten muy diversas cartillas, se describirá la de 6osenbaum, por ser de uso práctico y de fácil transportación en un bolsillo de la bata del médico.

La cartilla deberá sostenerse a una distancia de lectura de 14 ó 15 cm+ sin embargo, el paciente podrá moverla a la distancia que le resulte más cómoda y donde vea mejor. *ebedirigirse sobre ella una buena fuente de lu3. (l paciente debe ocluir el ojo contralateral conla palma de su mano no con sus dedos, sin hacer presión. #i el paciente trae consigoanteojos para visión cercana, el médico debe pedirle que se los ponga.

ara ganar tiempo, el médico hará que el paciente lea sólo el primer n)mero de cada línea!K, E, 0, D, etc. Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la línea inmediatamente superior, y luego la siguienteinferior. (l resultado debe ser epresado en el sistema de aeger, que es el más empleado.

or ejemplo, si el paciente pudo leer la línea más peque%a &2, 0, E, ?, 1 y K', se epresarácomo < M - /. (n la columna vertical de la etrema derecha, se encontrará el equivalenteen visión a la distancia, donde, por ejemplo, - D es el equivalente a 04044 a la distancia,$en tanto que - / lo es de 0404.

E7ame% $e la 'isi&% $e colores

(isten tres tipos de conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso!

rojo, verde y a3ul. #e puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visión"tricrómica", y que es capa3 de me3clar estos colores "primarios" en diversas proporciones, para producir cada uno de los 044 tonos de color que, aproimadamente, puede diferenciar.

#e prefiere el término de visión cromática anormal o discromatopsia, en sustitución del de"ceguera para los colores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de percepción decolores es muy rara.

Los trastornos de la visión cromática pueden ser hereditarios y congénitos, o adquiridos.Los congenitos son casi eclusivamente sufridos por hombres &1 ó 2 por ciento de la población', y son transmitidos por las mujeres & 4 , 1 por ciento de la población'.

D,)ROMA+OPS,A

)o%ge%ita A$4#iri$a


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#imétrica simétrica

#olo al rojo$verde uede ser al a3ul$amarillo y al rojo$verde

=tras funciones visuales normales =tras funciones visuales anormales

La nomenclatura de estos defectos congénitos se deriva del concepto clásico de los trescolores fundaN mentales o "primarios"! rojo, verde y a3ul, y se denominan,respectivamente, primero, segundo y tercero. (n la designación de los defectos parciales dela misma, se emplean convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos &para primero', deuteros &para segundo', y tritos &para tercero', las cuales sustituyen a rojo, verdey a3ul. (l sufijo indica! la completa ausencia de pigmento &$anopia', su presencia, pero

anormal &$anomalía', o su anormalidad en una forma no precisada &$án'! por ejemplo, protanopia, protanomalía o protán, y así sucesivamente.

Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en cuatro niveles!

• (nvejecimiento del cristalino &cataratas con discromatopsia frente al a3ul$amarillo'

• roblemas coroideos

• Lesiones del nervio óptico

• lteraciones patológicas de la corte3a calcarina occipital.

; M3to$o $e e7ame%

(n la práctica, se usan más a menudo las láminas pseudoisocromáticas de 7shihara,7cbiOaIa o :ardy$6and$ 6ittler, entre otras.

,%str#ccio%es

(l paciente deberá sostener la cartilla a la distancia de lectura &1 4 ó 25 cms.'. Lailuminación debe ser, de preferencia, con lu3 natural. La prueba debe llevarse a cabo conambos ojos abiertos &cuando se sospecha discro$matopsia congénita', o con cada ojo por separado &cuando se piensa en un trastorno adquirido', cuidando que la oclusión del ojo queno se está investigando, sea adecuada.


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Cuadro -! Fna persona normal &tricrómica' leerá el n)mero 0K+ un protanómalo, leerá eln)mero ? 4 . Cuando eista una severa discromatopsia, la persona no podrá leer n)meroalguno.

Cuadro 0! Fna persona normal leerá el n)mero 5+ un protanómalo, leerá el n)mero 0.

Cuando eista una severa discromatopsia, la persona no podra leer n)mero alguno. -

Cuadro 1! Fna persona normal leera el numero ?1. Fn protanómalo con mucha dificultaddistinguirá alguna cifra.

Cuadro 2! una persona normal leera el numero 20. Cualquier persona que no puedadistinguir el color verde, leera el numero 2.

EXAMEN DEL )AMPO -,S*AL(s aquella porción del espacio que nos rodea y que podemos ver de una ve3, mientrasmantenemos fija nuestra visión en un punto determinado, y cuyos límites periféricos seetienden de la siguiente forma! K4P hacia el campo temporal, D4P hacia el nasal, ?5P haciael inferior, y D4P hacia el superior. (l campo visual se estudia mediante la campimetría,siendo de particular utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad delsistema nervioso central.

Lesiones puramente oculares &coriorretinitis periféricas o yutapapilares, oclusionesvasculares, lesiones maculares, etc.' pueden originar defectos en el campo visual, que enocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de las vías ópticas

&desde el ojo hasta el lóbulo occipital'! aumentos de tama%o de la mancha ciega,hemianopsias &laterales o altitudinales', y escotomas centrales. La oftalmoscopia directa,aunada a la dilatación pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea para unaadecuada interpretación de las anormalidades del campo &como saber si el defecto se debe auna obvia anormalidad del fondo',$ o para tra3arse una estrategia mental antes de practicar el eamen, ya que la oftalmoscopia nos indicará dónde buscar el defecto del campo. (istendiversos métodos para eplorar el campo visual. continuación se describen brevementelos métodos no automati3ados para su eamen.

Campimetría por confrontación!

ara ejecutarla, médico y paciente se sientan uno frente al otro, a una distancia aproimadade un metro. or convención, siempre se inicia el eamen por el ojo derecho, instruyendo alenfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo i3quierdo. su ve3, el observador debe cubrir ocerrar su ojo derecho &preferiblemente gui%ándolo, para así poder disponer de sus dosmanos'. #e le indica al paciente mirar fijamente al ojo del médico o "punto de fijación". lhacerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mácula del paciente, literalmente "está partiendo en dos al médico"! una mitad derecha y otra i3quierda, correspondiendo la primera al hemisferio cerebral i3quierdo, y la segunda, al derecho. *ebe insistírsele al


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paciente, de que no desvíe su ojo del ojo del médico. La superimposición del campo visualdel médico sobre el del paciente, le permitirá al primero comparar o confrontar el campodel paciente con el suyo, sirviéndole este )ltimo de "testigo".

uede utili3arse el método cinético, en el cual los objetos de prueba serán los propios dedosdel médico, traídos lentamente desde el campo periférico del paciente en los cuatro

cuadrantes, y en un plano equidistante entre ambos. *e esta forma puede delimitarse el borde periférico del campo y la eistencia de defectos o contracciones del mismo. (n principio, la técnica que utili3a todos los dedos en movimiento, es muy poco precisa.

#e prefiere emplear el método estático, que ofrece mayor sensibilidad. 7mplica la presentación estática de una o de ambas manos, o de uno o varios dedos &usualmente eldedo índice etendido sobre el pu%o cerrado', y en cada cuadrante de visión. ara losefectos de la prueba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es considerado normal+si Apor el contrarioA fuera incapa3 de verlo, se deduce que el cuadrante es groseramenteanormal. (sto )ltimo obliga al médico, a referir al paciente a un especialista para lograr unamejor definición del defecto.

Cuando se presentan las palmas de las dos manos &confrontación doble y simultánea',deben eplorarse sucesivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados delmeridiano vertical &u hori3ontal, si se sospecha una hemianopsia altitudinal', preguntándoleal paciente si puede verlas. #i su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el color de lasmismas,$ es decir, si las ve igualmente claras o nítidas, o si una le parece más oscura o borrosa que la otra. #i una fuera más oscura, debe moverse lentamente la mano en direcciónal lado claro, presumiblemente normal, prestando particular atención a lo que puedasuceder en el momento de trasponer el meridiano vertical u hori3ontal. (n casos dehemianopsia, la mano previamente "oscura", adquirirá una nitide3 similar a la opuestanormal. Cuando eista una hemianopsia o una cuadrantopsia, el color no se verá del ladoafectado, o se apreciará "como deste%ido" &desaturado',$ nuevamente, al movili3arlo

lentamente hacia el lado normal, tan pronto se trasponga el meridiano vertical &uhori3ontal', el objeto coloreado se iluminará "como por arte de magia".

(l compromiso de las vías ópticas a diferentes niveles de su recorrido, desde el ojo hasta lacorte3a calcarina occipital, puede epresarse con defectos característicos del campo visual,que son de valor locali3atorio. continuación, se rese%an algunos de los términosempleados en la descripción de un campo visual!

(scotoma! #e refiere a alg)n lugar del campo visual donde un objeto no es visible, y donde AsupuestamenteA debe verse. #e dice que es absoluto, cuando nada puede ser visto en loslímites que ocupa. #e le llama relativo, cuando en sus confines no se perciben objetos peque%os, pero sí son visibles objetos de mayor tama%o.

:emianopsia! es la ausencia o disminución de la visión en la mitad del campo visual de unoo de ambos ojos. #e habla de hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o eli3quierdo+ se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del inferior.

:emianopsia homónima! es el defecto de la mitad derecha o i3quierda del campo visual,que no afecta la mitad contralateral &hemianopsia homónima derecha o i3quierda'.


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:emianopsia heterónima! se refiere al defecto que compromete dos mitades asimétricas delcampo visual! bitemporal o binasal. La primera es siempre epresión de compresiónquiasmática &por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.'.

8ancha ciega! se refiere a una 3ona ovalada, fisiológicamente "ciega" &escotoma absoluto',ubicada -5o temporal al punto de fijación. (s la contrapartida campimétrica del discoóptico, que carece de función por no poseer fotorreceptores.

Cuadrantanopsia o cuadrantopsia! es la ausencia o disminución de la visión en un cuadrantedel campo visual, de uno o ambos ojos.

EXAMEN DE LOS ANEXOS O)*LARES

• P.rpa$os! la observación directa, con buena lu3, suele ser suficiente para eaminar los párpados, de los cuales hay que observar la posición, la configuración, lafunción y el aspecto.

osición! debe anotarse la posición y la simetría de los párpados, y medirse la distancia

interpalpebral. @ormalmente, el párpado superior cubre - mm de la córnea superior y nodeja ver la esclerótica+ el párpado inferior "besa" el limbo inferior sin cubrirlo.

• tosis!

(s el descenso, total o parcial, del párpado superior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tama%o de las hendidurasinterpalpebrales de la siguiente forma! en mirada etrema hacia arriba se practica la primeramedición entre los bordes ciliares de ambos párpados,$ se hace mirar al paciente haciaabajo y se repite la medición. La diferencia entre ambas, es una medida de la función delelevador del párpado superior &valor normal! alrededor de -5 mm'.

=tras anormalidades asociadas, encontradas durante el eamen ocular, pueden sugerir parálisis oculomotora, miastenia gravis, oftalmoplejía progresiva eterna, o síndrome de:orner &miosis, ptosis y anhidrosis'. (n estos casos, el médico deberá interrogar sobre laantigQedad y progresión de la ptosis, el modo de aparición, la variación diurna de la misma,la diplopía concomitante, y los antecedentes de trauma o cirugía &por ejemplo, etracciónde cataratas'. La revisión de fotografías anteriores del paciente &preferiblemente de las quese usan para la documentación', son muy )tiles para fijar el inicio de la misma, y su progresión o variabilidad en el tiempo.

• 6etracción palpebral!

(n pacientes con tirotoicosis, es muy llamativa la presencia de retracción palpebral

&unilateral o bilateral', que afecta al párpado superior y, con menos frecuencia, al inferior, por lo cual el limbo superior y la esclerótica quedan epuestos, dando el paciente unaimpresión de "fije3a en su mirada" & signo de %alrymple'. #e origina por estimulación de losreceptores de catecolaminas por parte de la hormona tiroidea, lo que lleva a un aumento deltono simpático y a espasmo del m)sculo de 8Qller. (n los casos unilaterales, puedeobedecer a una verdadera miopatía infiltrativa del elevador, con aumento de volumen delmismo y trastorno de su función. #u presencia es igualmente parte del síndrome dearinaud! síndrome que cursa con parálisis conjugada de la mirada conjugada vertical,


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ausencia del fenómeno de Bell, pupilas dilatadas que responden débilmente a la lu3 perocorrectamente a la acomodación, ptosis, nistagmo de convergencia, hemianopsiacontralateral y retracción al iniciar la mirada hacia arriba, debidas a la lesión del área pretectal y de la comisura posterior.

• "6e3ago" palpebral &signo de Rraefe'!

@ormalmente, cuando se hace seguir al paciente un objeto despla3ado hacia abajo, desde la posición primaria de la mirada, los párpados superiores acompa%an en su descenso a losglobos oculares. (n pacientes con tirotoicosis o miopatía infiltrativa orbitaria, el párpadosuperior se queda "re3agado", no avan3a más y deja al descubierto la esclerótica.

• (ctropión!

(s la eversión espontánea del párpado inferior condicionada por laitud de los tejidos. (s producido por envejecimiento, trauma y AocasionalmenteA por parálisis severas delnervio facial.

• (ntropión!

(s una inversión involucional, espástica o cicatri3al del párpado inferior. Las pesta%as, alentrar en contacto con la córnea, pueden producir erosiones en la misma, con sensación decuerpo etra%o o de dolor.

H Configuración! diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los párpados.

a. (picanto!

(s una condición bilateral, que suele estar presente en recién nacidos y que tiende adesaparecer con la edad. Consiste en un pliegue falciforme etendido desde la raí3 de lanari3 y el etremo interno de la ceja, que oculta la car)ncula y el ángulo interno del ojo. (s

una característica racial de los mongoles, y está presente en el síndrome de *oIn b. Blefarofimosis!

(s una anomalía congénita, en la cual la hendidura interpalpebral es anormalmente estrechae impide la amplia apertura palpebral. #e asocia com)nmente a ptosis palpebral y atelecanto &distancia ecesiva entre los cantos internos de los párpados'.

c. *ermatochala3ión o cutis laa!

(s la redundancia de la piel de los párpados, causada por la atrofia del tejido elástico. #emanifiesta por un pliegue de la piel del párpado superior que cuelga y oculta el margen palpebral. menudo se asocia con hernia de la grasa orbitaria a través del septo orbitario

&bolsa palpebral'.d. Blefarochalasis!

(s un linfedema crónico de los párpados que resulta de crisis repetidas de inflamaciónidiopática.

H 9unción!

a. arálisis o paresia del nervio facial!


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La hendidura palpebral se hace más amplia, y el parpadeo, ligeramente asincrónico entreambos ojos. (l paciente es incapa3 de cerrar sus párpados por completo y muestra parte dela esclerótica cuando lo intenta. (s una eteriori3ación del fenómeno de Bell, &rotaciónsuperior de los ojos durante el cierre palpebral'.

b. Blefaroespasmo!

Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con espasmos bilaterales del mismo, queobligan al paciente a mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente.

c. *isminución de la frecuencia &o ausencia' del parpadeo!

(l movimiento palpebral normal es necesario para el buen funcionamiento de la "bombalagrimal", que lleva las lágrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. (n latirotoicosis &signo de #tellIag' y en la enfermedad de arOinson, hay una notablereducción de la frecuencia del parpadeo.

H specto!

#e refiere a la eistencia de nódulos o tumores, a la presencia de edemas o procesos

inflamatorios, a la posición de las pesta%as y al estado del margen palpebral.a. =r3uelo &hordeolum'!

(s un absceso de origen estafilocócico, y Apor tantoA se acompa%a de signos deinflamación aguda. Cuando afecta a las glándulas de 8eibomio, es relativamente másgrande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. ero, con mayor regularidad,compromete a las glándulas de Jeiss y de 8olí, siendo entonces más superficial, yapuntando hacia el lado cutáneo del margen palpebral.

b. Chala3ión!

(s una inflamación granulomatosa estéril de una glándula de 8eibomio. or lo general,

cursa sin signos inflamatorios evidentes, en forma de un nódulo en la sustancia del párpado. @ormalmente apunta hacia el lado conjuntival del párpado, de forma tal que al evertirlo, laconjuntiva se aprecia elevada y enrojecida.

c. Santelasma!

laca plana, redondeada u oval, de color amarillento. or lo general está ubicada en el cantointerno del párpado superior, y al progresar se etiende lentamente hacia el párpadoinferior. Com)n en mujeres. 54 por ciento de las personas que lo padecen, es la epresióndermatológica de una hipercolesterolemia, y se presenta AprincipalmenteA en lashiperlipoproteinemias.

e. >umores de tipos muy diversos

f. Las pesta%as deben eaminarse en busca de alopecia!

*e éstas &a veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el hipotiroidismo y en elsecundarismo sifilítico', triquiasis &anormal dirección de las pesta%as', poliosis&decoloración focal de las pesta%as y las cejas, como sucede en el síndrome deGaardenburg y en el de


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(pífora &lagrimeo ecesivo'! por bloqueo mecánico de la circulación lagrimal, o por efectode hipersecreción refleja de origen irritativo &cuerpo etra%o, inflamación, etc.', y A paradójicamenteA en el síndrome de "ojo seco", por hipersecreción lagrimal. (n este)ltimo caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o sensación de cuerpo etra%o. #i se bloquea la respuesta refleja con un anestésico de superficie, puede entonces demostrarse la

reducción del flujo lagrimal.8uchas enfermedades sistémicas pueden manifestarse con un síntoma de "ojo seco", que asu ve3 forma parte del síndrome de #jógren! queratoconjuntivitis seca y erostomía&sequedad de la boca por disfunción de la glándula salivar'. artritis reumatoide, lupuseritematoso sistémico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar primaria,seudolinfoma o reticulosarcoma.

H 8étodo de eamen

(l área del saco lagrimal, por su parte, es accesible a la inspección &presencia detumefacción con o sin signos de flogosis', y a la palpación &eistencia de masa, presenciade dolor'. La presencia de tumefacción justifica el masaje desli3ando el dedo desde abajo

hacia arriba, y observando si hay salida de material purulento por el punto lagrimal. (llosugiere dacriocistitis que es el término que describe la inflamación de la vía ecretoralagrimal baja &saco lagrimal, meato inferior' que usualmente se observa en recién nacidos yen ancianos

*acríoadenitis! es la inflamación de la glándula lagrimal debido a causas diversas! virus, bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. #e presenta en la enfermedad deChagas.

Fna sencilla prueba clínica para medir objetivamente la secreción lagrimal, es la prueba de#chirmer. ara su reali3ación, se coloca una tira de papel de filtro Ghatman 2-, de 1,5 4,5cm, en el saco conjuntival del párpado inferior, en la unión del tercio medio con el tercio

eterno. asados cinco minutos, se mide la longitud del área humedecida. (n condicionesnormales, debe ser superior a -5 mm. 8ediciones inferiores a -4 mm, sugieren disfunciónsecretoria. La prueba se reali3a primero sin la instilación previa de un anestésico local y posteriormente, con el uso del mismo para eliminar la secreción refleja &rueba de ones desecreción basal'.

Urbita• 8étodo de eamen

(s muy importante la anamnesis en relación con! edad, modo de inicio, progresión yduración del síntoma o signo, presencia de dolor &por ejemplo, curso indolente de laorbitopatía de la enfermedad de Rraves o presencia de dolor en el pseudotumor

inflamatorio idiopático'+ signos inflamatorios presentes o pasados &dolor, congestión'+eoftalmos o proptosis y su variación con la maniobra de


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retracción palpebral',$ presencia de enoftalmos, antecedentes de trauma, cirugía,enfermedad tiroidea &personal o familiar' o cáncer &seno, pulmón, próstata, etc.'.

Rlobo ocular

-. (n este caso, debe averiguarse si eiste proptosis o enoftalmos.

(n el primero, hay que determinar si el despla3amiento del ojo es aial &masa de ubicacióncentral, dentro del cono muscular' o lateral &la ocupación de espacio tenderá a despla3ar elglobo en el sentido opuesto, sugiriendo, por ejemplo, un tumor de la glándula lagrimal, oalguna condición emparentada con el seno etmoidal o con el frontal'. (n ocasiones la proptosis puede ser muy discreta, debiendo determinarse si eiste o no y valorarse sucuantía. ara ello, se recurre a la simple inspección o a la medición instrumental. (n lainspección directa, qui3á la forma más sensible de apreciar la eistencia de proptosis seaobservando, desde arriba, al paciente sentado.

roptosis! (s el prolapso anterior del ojo. unque ambos términos se emplean usualmentecomo sinónimos, algunos autores se refieren a proptosis, cuando hay una protrusión pasivadel ojo, como ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades óseas+ mientrasque hablan de eoftalmos cuando están implicados factores dinámicos y, con másfrecuencia, asociado a enfermedad endocrina &enfermedad de Rraves'.

0. >ambién debe investigarse la resistencia a la retropulsión pasiva del ojo.

(n sujetos normales, o en casos de eoftalmos originadas por masas que pueden colapsar &várices, hemangiomas de la órbita, etc.', los ojos pueden ser introducidos fácilmente en laórbita, mediante presión anterior a través de los párpados cerrados. Cuando eiste una masaen el cono muscular, vértice de la órbita, o aumento de volumen de los m)sculosetraoculares &orbitopatía tiroidea', los ojos no pueden ser introducidos en la órbita.

alpación

(n este caso, el médico debe tratar de introducir su dedo índice entre el reborde óseo de laórbita, y el globo ocular, para buscar alguna masa palpable &por ejemplo, la glándulalagrimal'.

Examen Físico y Semiologia de Ojos

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