evista exicana ISSN: 0187-4519 OFTALMOLOGÍA · Impreso en papel totalmente libre de cloro Edición...
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Vol. 92 • N. o 3 • Mayo-Junio 2018 www.rmo.com.mx Indexada en Scopus REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PERMANYER MÉXICO www.permanyer.com ISSN: 0187-4519 Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2018
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iexclNUEVO AcrySofreg IQ
PanOptixreg Toacuterico
LIO para Correccioacuten de Presbicia
AdvancingCATARACT SURGERY
AcrySofregIQ PanOptixreg ToricPRESBYOPIA-CORRECTING IOL
Estudiado durante el periodo de un antildeo1 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0018723 (19 de diciembre de 2014) 2 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0050480 (12 de junio de 2015) 3 Instrucciones de Uso da LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg 4 Charness N Dijkstra K Jastrzembski T et al Monitor viewing distance for younger and older workers Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting 2008 http wwwacademiaedu477435Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers Accedido el 16 de septiembre de 2016 5 Media de la OSHA norteamericana OSHA canadense y recomendacionesde la Associaccedilatildeo Optomeacutetrica Norte-americana para distancias del monitor de computador 6 Lane SS Burgi P Milios GS Orchowski MW Vaughan M Schwarte E Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses J Cataract Refract Surg 2004302397-2402 7 Lane SS Ernest P Miller KM Hileman KS Harris B Waycaster CR Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySofreg Toric or spherical control intraocular lenses J Refract Surg 200925(10)899-901 8 Wirtitsch MG et al Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery J Cataract Refract Surg 200430(1)45-51 9 Nejima R et al Prospective intrapatient comparison of 60-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses Ophthalmology 2006113(4)585-590 10 Koshy JJ Nishi Y Hirnschall N et al Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lensJ Cataract RefractSurg 201036(10)1665-1670 11 Dados en Archivo da Alcon TDOC-0016076 (30 de julio de 2013)
La Lio Toacuterico AcrySofreg IQ PanOptixreg le ayuda a proporcionar un desempentildeo visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean correccioacuten tanto de presbicia como de astigmatismo
bull Unrangomaacutescoacutemododevisioacutendecercaaintermedio145
- Suple las necesidades de los estilos de vida de los pacientes
bull Lauacutenicalentetrifocalconlacorreccioacutendeastigmatismocomprobadade las LIOs Toacutericas AcrySofreg IQ6-11
- Predictibilidad refractiva excepcional para resultados duraderos6-11
bull Facilitaelmanejopostoperatoriodelpaciente-LaTecnologiacuteaOacutepticaENLIGHTENtradeestaacutedisentildeadaparaproporcionarunaadaptacioacutenmaacutesnaturaldelalpacient3
Converse con su representante local de Alcon para conocer maacutes sobre la LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg
El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo145
010917 1007
Registro Sanitario No 0453C2017 SSA Aviso SSA No 173501202C0164 PNTO17003020519
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OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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Col Polanco Del Miguel Hidalgo11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183mexicopermanyercom
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ISSN 0187-4519Dep Legal B-2161-2018
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La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
otro modo para fines comerciales
Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
wwwpermanyercomPERMANYER
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La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
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Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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122
14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
Sin
cont
ar c
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imie
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
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Disponible en internet 14-05-2018
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
B
A
C
B
A
CB
A
C
B
A A
C
Comparador comuacuten
Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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GIacuteA
Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de
OFTALMOLOGIacuteA
PERMANYER MEacuteXICOwwwpermanyercom
ISSN 0187-4519
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iexclNUEVO AcrySofreg IQ
PanOptixreg Toacuterico
LIO para Correccioacuten de Presbicia
AdvancingCATARACT SURGERY
AcrySofregIQ PanOptixreg ToricPRESBYOPIA-CORRECTING IOL
Estudiado durante el periodo de un antildeo1 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0018723 (19 de diciembre de 2014) 2 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0050480 (12 de junio de 2015) 3 Instrucciones de Uso da LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg 4 Charness N Dijkstra K Jastrzembski T et al Monitor viewing distance for younger and older workers Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting 2008 http wwwacademiaedu477435Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers Accedido el 16 de septiembre de 2016 5 Media de la OSHA norteamericana OSHA canadense y recomendacionesde la Associaccedilatildeo Optomeacutetrica Norte-americana para distancias del monitor de computador 6 Lane SS Burgi P Milios GS Orchowski MW Vaughan M Schwarte E Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses J Cataract Refract Surg 2004302397-2402 7 Lane SS Ernest P Miller KM Hileman KS Harris B Waycaster CR Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySofreg Toric or spherical control intraocular lenses J Refract Surg 200925(10)899-901 8 Wirtitsch MG et al Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery J Cataract Refract Surg 200430(1)45-51 9 Nejima R et al Prospective intrapatient comparison of 60-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses Ophthalmology 2006113(4)585-590 10 Koshy JJ Nishi Y Hirnschall N et al Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lensJ Cataract RefractSurg 201036(10)1665-1670 11 Dados en Archivo da Alcon TDOC-0016076 (30 de julio de 2013)
La Lio Toacuterico AcrySofreg IQ PanOptixreg le ayuda a proporcionar un desempentildeo visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean correccioacuten tanto de presbicia como de astigmatismo
bull Unrangomaacutescoacutemododevisioacutendecercaaintermedio145
- Suple las necesidades de los estilos de vida de los pacientes
bull Lauacutenicalentetrifocalconlacorreccioacutendeastigmatismocomprobadade las LIOs Toacutericas AcrySofreg IQ6-11
- Predictibilidad refractiva excepcional para resultados duraderos6-11
bull Facilitaelmanejopostoperatoriodelpaciente-LaTecnologiacuteaOacutepticaENLIGHTENtradeestaacutedisentildeadaparaproporcionarunaadaptacioacutenmaacutesnaturaldelalpacient3
Converse con su representante local de Alcon para conocer maacutes sobre la LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg
El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo145
010917 1007
Registro Sanitario No 0453C2017 SSA Aviso SSA No 173501202C0164 PNTO17003020519
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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Los trabajos originales deberaacuten ser depositados en su versioacuten electroacutenica en el siguiente URL
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copy 2018 PermanyerMallorca 310 ndash Barcelona (Cataluntildea) Espantildea
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copy 2018 Permanyer MeacutexicoTemiacutestocles 315
Col Polanco Del Miguel Hidalgo11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183mexicopermanyercom
Impreso en papel totalmente libre de cloro Edicioacuten impresa en Meacutexico
ISSN 0187-4519Dep Legal B-2161-2018
Ref 4078AX173Este papel cumple los requisitos de ANSINISOZ3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
otro modo para fines comerciales
Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
wwwpermanyercomPERMANYER
wwwpermanyercom
La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Vol 92 bull Nuacutem 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Rev Mex OftalMOl 201892
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
DOI 1024875RMOM18000020
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
B
A
C
B
A
CB
A
C
B
A A
C
Comparador comuacuten
Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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iexclNUEVO AcrySofreg IQ
PanOptixreg Toacuterico
LIO para Correccioacuten de Presbicia
AdvancingCATARACT SURGERY
AcrySofregIQ PanOptixreg ToricPRESBYOPIA-CORRECTING IOL
Estudiado durante el periodo de un antildeo1 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0018723 (19 de diciembre de 2014) 2 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0050480 (12 de junio de 2015) 3 Instrucciones de Uso da LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg 4 Charness N Dijkstra K Jastrzembski T et al Monitor viewing distance for younger and older workers Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting 2008 http wwwacademiaedu477435Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers Accedido el 16 de septiembre de 2016 5 Media de la OSHA norteamericana OSHA canadense y recomendacionesde la Associaccedilatildeo Optomeacutetrica Norte-americana para distancias del monitor de computador 6 Lane SS Burgi P Milios GS Orchowski MW Vaughan M Schwarte E Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses J Cataract Refract Surg 2004302397-2402 7 Lane SS Ernest P Miller KM Hileman KS Harris B Waycaster CR Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySofreg Toric or spherical control intraocular lenses J Refract Surg 200925(10)899-901 8 Wirtitsch MG et al Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery J Cataract Refract Surg 200430(1)45-51 9 Nejima R et al Prospective intrapatient comparison of 60-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses Ophthalmology 2006113(4)585-590 10 Koshy JJ Nishi Y Hirnschall N et al Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lensJ Cataract RefractSurg 201036(10)1665-1670 11 Dados en Archivo da Alcon TDOC-0016076 (30 de julio de 2013)
La Lio Toacuterico AcrySofreg IQ PanOptixreg le ayuda a proporcionar un desempentildeo visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean correccioacuten tanto de presbicia como de astigmatismo
bull Unrangomaacutescoacutemododevisioacutendecercaaintermedio145
- Suple las necesidades de los estilos de vida de los pacientes
bull Lauacutenicalentetrifocalconlacorreccioacutendeastigmatismocomprobadade las LIOs Toacutericas AcrySofreg IQ6-11
- Predictibilidad refractiva excepcional para resultados duraderos6-11
bull Facilitaelmanejopostoperatoriodelpaciente-LaTecnologiacuteaOacutepticaENLIGHTENtradeestaacutedisentildeadaparaproporcionarunaadaptacioacutenmaacutesnaturaldelalpacient3
Converse con su representante local de Alcon para conocer maacutes sobre la LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg
El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo145
010917 1007
Registro Sanitario No 0453C2017 SSA Aviso SSA No 173501202C0164 PNTO17003020519
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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Los trabajos originales deberaacuten ser depositados en su versioacuten electroacutenica en el siguiente URL
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copy 2018 Permanyer MeacutexicoTemiacutestocles 315
Col Polanco Del Miguel Hidalgo11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183mexicopermanyercom
Impreso en papel totalmente libre de cloro Edicioacuten impresa en Meacutexico
ISSN 0187-4519Dep Legal B-2161-2018
Ref 4078AX173Este papel cumple los requisitos de ANSINISOZ3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
otro modo para fines comerciales
Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
wwwpermanyercomPERMANYER
wwwpermanyercom
La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Vol 92 bull Nuacutem 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Rev Mex OftalMOl 201892
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
DOI 1024875RMOM18000020
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
B
A
C
B
A
CB
A
C
B
A A
C
Comparador comuacuten
Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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iexclNUEVO AcrySofreg IQ
PanOptixreg Toacuterico
LIO para Correccioacuten de Presbicia
AdvancingCATARACT SURGERY
AcrySofregIQ PanOptixreg ToricPRESBYOPIA-CORRECTING IOL
Estudiado durante el periodo de un antildeo1 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0018723 (19 de diciembre de 2014) 2 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0050480 (12 de junio de 2015) 3 Instrucciones de Uso da LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg 4 Charness N Dijkstra K Jastrzembski T et al Monitor viewing distance for younger and older workers Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting 2008 http wwwacademiaedu477435Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers Accedido el 16 de septiembre de 2016 5 Media de la OSHA norteamericana OSHA canadense y recomendacionesde la Associaccedilatildeo Optomeacutetrica Norte-americana para distancias del monitor de computador 6 Lane SS Burgi P Milios GS Orchowski MW Vaughan M Schwarte E Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses J Cataract Refract Surg 2004302397-2402 7 Lane SS Ernest P Miller KM Hileman KS Harris B Waycaster CR Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySofreg Toric or spherical control intraocular lenses J Refract Surg 200925(10)899-901 8 Wirtitsch MG et al Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery J Cataract Refract Surg 200430(1)45-51 9 Nejima R et al Prospective intrapatient comparison of 60-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses Ophthalmology 2006113(4)585-590 10 Koshy JJ Nishi Y Hirnschall N et al Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lensJ Cataract RefractSurg 201036(10)1665-1670 11 Dados en Archivo da Alcon TDOC-0016076 (30 de julio de 2013)
La Lio Toacuterico AcrySofreg IQ PanOptixreg le ayuda a proporcionar un desempentildeo visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean correccioacuten tanto de presbicia como de astigmatismo
bull Unrangomaacutescoacutemododevisioacutendecercaaintermedio145
- Suple las necesidades de los estilos de vida de los pacientes
bull Lauacutenicalentetrifocalconlacorreccioacutendeastigmatismocomprobadade las LIOs Toacutericas AcrySofreg IQ6-11
- Predictibilidad refractiva excepcional para resultados duraderos6-11
bull Facilitaelmanejopostoperatoriodelpaciente-LaTecnologiacuteaOacutepticaENLIGHTENtradeestaacutedisentildeadaparaproporcionarunaadaptacioacutenmaacutesnaturaldelalpacient3
Converse con su representante local de Alcon para conocer maacutes sobre la LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg
El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo145
010917 1007
Registro Sanitario No 0453C2017 SSA Aviso SSA No 173501202C0164 PNTO17003020519
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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Los trabajos originales deberaacuten ser depositados en su versioacuten electroacutenica en el siguiente URL
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copy 2018 PermanyerMallorca 310 ndash Barcelona (Cataluntildea) Espantildea
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copy 2018 Permanyer MeacutexicoTemiacutestocles 315
Col Polanco Del Miguel Hidalgo11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183mexicopermanyercom
Impreso en papel totalmente libre de cloro Edicioacuten impresa en Meacutexico
ISSN 0187-4519Dep Legal B-2161-2018
Ref 4078AX173Este papel cumple los requisitos de ANSINISOZ3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
otro modo para fines comerciales
Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
wwwpermanyercomPERMANYER
wwwpermanyercom
La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Vol 92 bull Nuacutem 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Rev Mex OftalMOl 201892
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
DOI 1024875RMOM18000020
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
B
A
C
B
A
CB
A
C
B
A A
C
Comparador comuacuten
Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
EEA B DC
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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iexclNUEVO AcrySofreg IQ
PanOptixreg Toacuterico
LIO para Correccioacuten de Presbicia
AdvancingCATARACT SURGERY
AcrySofregIQ PanOptixreg ToricPRESBYOPIA-CORRECTING IOL
Estudiado durante el periodo de un antildeo1 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0018723 (19 de diciembre de 2014) 2 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0050480 (12 de junio de 2015) 3 Instrucciones de Uso da LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg 4 Charness N Dijkstra K Jastrzembski T et al Monitor viewing distance for younger and older workers Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting 2008 http wwwacademiaedu477435Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers Accedido el 16 de septiembre de 2016 5 Media de la OSHA norteamericana OSHA canadense y recomendacionesde la Associaccedilatildeo Optomeacutetrica Norte-americana para distancias del monitor de computador 6 Lane SS Burgi P Milios GS Orchowski MW Vaughan M Schwarte E Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses J Cataract Refract Surg 2004302397-2402 7 Lane SS Ernest P Miller KM Hileman KS Harris B Waycaster CR Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySofreg Toric or spherical control intraocular lenses J Refract Surg 200925(10)899-901 8 Wirtitsch MG et al Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery J Cataract Refract Surg 200430(1)45-51 9 Nejima R et al Prospective intrapatient comparison of 60-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses Ophthalmology 2006113(4)585-590 10 Koshy JJ Nishi Y Hirnschall N et al Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lensJ Cataract RefractSurg 201036(10)1665-1670 11 Dados en Archivo da Alcon TDOC-0016076 (30 de julio de 2013)
La Lio Toacuterico AcrySofreg IQ PanOptixreg le ayuda a proporcionar un desempentildeo visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean correccioacuten tanto de presbicia como de astigmatismo
bull Unrangomaacutescoacutemododevisioacutendecercaaintermedio145
- Suple las necesidades de los estilos de vida de los pacientes
bull Lauacutenicalentetrifocalconlacorreccioacutendeastigmatismocomprobadade las LIOs Toacutericas AcrySofreg IQ6-11
- Predictibilidad refractiva excepcional para resultados duraderos6-11
bull Facilitaelmanejopostoperatoriodelpaciente-LaTecnologiacuteaOacutepticaENLIGHTENtradeestaacutedisentildeadaparaproporcionarunaadaptacioacutenmaacutesnaturaldelalpacient3
Converse con su representante local de Alcon para conocer maacutes sobre la LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg
El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo145
010917 1007
Registro Sanitario No 0453C2017 SSA Aviso SSA No 173501202C0164 PNTO17003020519
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
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Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
wwwpermanyercomPERMANYER
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La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Vol 92 bull Nuacutem 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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A Babayaacuten-Sosa O Baca-Lozada Queratitis neurotroacutefica
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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A Babayaacuten-Sosa O Baca-Lozada Queratitis neurotroacutefica
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
DOI 1024875RMOM18000020
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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Y Villalpando-Goacutemez et al Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante EDI-OCT
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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Y Villalpando-Goacutemez et al Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante EDI-OCT
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
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Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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iexclNUEVO AcrySofreg IQ
PanOptixreg Toacuterico
LIO para Correccioacuten de Presbicia
AdvancingCATARACT SURGERY
AcrySofregIQ PanOptixreg ToricPRESBYOPIA-CORRECTING IOL
Estudiado durante el periodo de un antildeo1 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0018723 (19 de diciembre de 2014) 2 Datos en Archivo de Alcon TD0C-0050480 (12 de junio de 2015) 3 Instrucciones de Uso da LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg 4 Charness N Dijkstra K Jastrzembski T et al Monitor viewing distance for younger and older workers Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting 2008 http wwwacademiaedu477435Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers Accedido el 16 de septiembre de 2016 5 Media de la OSHA norteamericana OSHA canadense y recomendacionesde la Associaccedilatildeo Optomeacutetrica Norte-americana para distancias del monitor de computador 6 Lane SS Burgi P Milios GS Orchowski MW Vaughan M Schwarte E Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses J Cataract Refract Surg 2004302397-2402 7 Lane SS Ernest P Miller KM Hileman KS Harris B Waycaster CR Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySofreg Toric or spherical control intraocular lenses J Refract Surg 200925(10)899-901 8 Wirtitsch MG et al Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery J Cataract Refract Surg 200430(1)45-51 9 Nejima R et al Prospective intrapatient comparison of 60-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses Ophthalmology 2006113(4)585-590 10 Koshy JJ Nishi Y Hirnschall N et al Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lensJ Cataract RefractSurg 201036(10)1665-1670 11 Dados en Archivo da Alcon TDOC-0016076 (30 de julio de 2013)
La Lio Toacuterico AcrySofreg IQ PanOptixreg le ayuda a proporcionar un desempentildeo visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean correccioacuten tanto de presbicia como de astigmatismo
bull Unrangomaacutescoacutemododevisioacutendecercaaintermedio145
- Suple las necesidades de los estilos de vida de los pacientes
bull Lauacutenicalentetrifocalconlacorreccioacutendeastigmatismocomprobadade las LIOs Toacutericas AcrySofreg IQ6-11
- Predictibilidad refractiva excepcional para resultados duraderos6-11
bull Facilitaelmanejopostoperatoriodelpaciente-LaTecnologiacuteaOacutepticaENLIGHTENtradeestaacutedisentildeadaparaproporcionarunaadaptacioacutenmaacutesnaturaldelalpacient3
Converse con su representante local de Alcon para conocer maacutes sobre la LIO Toacuterica AcrySofreg IQ PanOptixreg
El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo145
010917 1007
Registro Sanitario No 0453C2017 SSA Aviso SSA No 173501202C0164 PNTO17003020519
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
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Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
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La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
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Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Vol 92 bull Nuacutem 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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A Babayaacuten-Sosa O Baca-Lozada Queratitis neurotroacutefica
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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A Babayaacuten-Sosa O Baca-Lozada Queratitis neurotroacutefica
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
DOI 1024875RMOM18000020
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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Y Villalpando-Goacutemez et al Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante EDI-OCT
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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Y Villalpando-Goacutemez et al Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante EDI-OCT
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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2018
Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
Sin
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
B
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B
A
CB
A
C
B
A A
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Comparador comuacuten
Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
EEA B DC
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
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Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
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Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Rev Mex OftalMOl 201892
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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Los trabajos originales deberaacuten ser depositados en su versioacuten electroacutenica en el siguiente URL
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Col Polanco Del Miguel Hidalgo11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183mexicopermanyercom
Impreso en papel totalmente libre de cloro Edicioacuten impresa en Meacutexico
ISSN 0187-4519Dep Legal B-2161-2018
Ref 4078AX173Este papel cumple los requisitos de ANSINISOZ3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
otro modo para fines comerciales
Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
wwwpermanyercomPERMANYER
wwwpermanyercom
La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea does not hold itself responsability for any statements made by its contributors The scientific material published is protected by copyrightBimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
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Vol 92 bull Nuacutem 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2017
DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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A Babayaacuten-Sosa O Baca-Lozada Queratitis neurotroacutefica
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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A Babayaacuten-Sosa O Baca-Lozada Queratitis neurotroacutefica
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
DOI 1024875RMOM18000020
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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Y Villalpando-Goacutemez et al Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante EDI-OCT
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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Y Villalpando-Goacutemez et al Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante EDI-OCT
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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Rev Mex OftalMOl 201892
128
12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
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F D Guzmaacuten-Iturbe et al Estabilidad y resultados con implante de lente MX60T
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rev Mex OftalMOl 201892
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Rev Mex OftalMOl 201892
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
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Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
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Comparacioacuten indirecta
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Comparacioacuten directa
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
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La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
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RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
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Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
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ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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Vol 92 bull No 3 bull Mayo-Junio 2018 wwwrmocommx Indexada en Scopus
Revista Mexicana de ISSN 0187-4519
OFTALMOLOGIacuteA
EDITOR EDITOR IN CHIEF
Dr Manuel Alejandro Garza Leoacuten(Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico)
COEDITORES ASSOCIATE EDITORS
Dr Joseacute Gerardo Garciacutea Aguirre(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la
Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico Escuela de Medicina del Tecnoloacutegico de Monterrey Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr en C Roberto Gonzaacutelez Salinas(Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Oacutescar Guerrero Berger(Fundacioacuten Hospital de La Luz Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
ASISTENTE EDITORIAL EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES PREVIOUS EDITORS
Baacuterbara Maacuterquez Caacuterdenas(Biblioteca ldquoDr Manuel Uribe y Troncosordquo Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Everardo Hernaacutendez Quintela(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar la Ceguera en Meacutexico IAP
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Alejandro Navas Peacuterez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL EDITORIAL COMMITTEE
Dra Lourdes Arellanes Garciacutea(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Francisco Beltraacuten Diacuteaz de la Vega(Hospital ldquoDr Luis Saacutenchez Bulnesrdquo Asociacioacuten para Evitar
la Ceguera en Meacutexico IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra en C Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatriacutea Universidad Nacional Autoacutenoma
de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Paola de la Parra Coliacuten(Cliacutenica de Coacuternea y Superficie Ocular Instituto Nacional de
Rehabilitacioacuten Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Carlos Enrique de la Torre Gonzaacutelez(Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Hospital Juaacuterez de Meacutexico Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dra Irene Gonzaacutelez Olhovich(Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea ldquoManuel Velasco
Suarezrdquo Hospital CM ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Julio Ceacutesar Hernaacutendez Camarena(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dra Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmologiacutea Universidad Anaacutehuac de
Quereacutetaro Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dra Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmoacutelogo Estraboacutelogo Maacutester en Neurociencias
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Aacutengel Nava Castantildeeda(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo
Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Joseacute Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Centro Universitario
de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara Guadalajara Jal Meacutexico)
Dr Carlos Quezada Ruiacutez(Cliacutenica de Ojos Garza Viejo San Pedro Garza Garciacutea
Monterrey NL Meacutexico)
Dra Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador
Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Enrique Robles Gil(Asociacioacuten Meacutedica Hospital ABC Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
Dr Patricio Joseacute Rodriacuteguez Valdeacutes(Instituto Tecnoloacutegico y de Estudios Superiores de Monterrey
Hospital Zambrano Hellion Monterrey NL Meacutexico)
Dra Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER]
Centro de Investigacioacuten en Enfermedades Infecciosas [CIENI] INCMNSZ-UNAM Ciudad de Meacutexico
Meacutexico)
Dr Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle Quereacutetaro Qro Meacutexico)
Dr en C Arturo Santos Garciacutea(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Tecnoloacutegico
de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Luis Fernando Torres(INOVA Visioacuten Instituto de Ojos y Visioacuten de Aguascalientes
Centro de Investigacioacuten Bases Moleculares de Enfermedades Oculares Sistema Nacional de
Investigadores Universidad Autoacutenoma de Aguascalientes Aguascalientes Ags Meacutexico)
Dr Jorge Valdez Garciacutea(Instituto de Oftalmologiacutea y Ciencias Visuales Hospital
Zambrano-Hellion Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnoloacutegico de Monterrey Monterrey NL Meacutexico)
Dr Juan Carlos Zenteno Ruiacutez(Instituto de Oftalmologiacutea ldquoConde de Valencianardquo Facultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
Ciudad de Meacutexico Meacutexico)
COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE
Iqbal Ike K Ahmed MD(University of Toronto Toronto Ontario Canadaacute)
Anthony J Aldave MD(Jules Stein Eye Institute Ronald Reagan UCLA Medical Center
Los Aacutengeles California USA)
Francisco Amparo MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute
Harvard Medical School Boston USA)
Mark S Blumenkranz MD(Stanford University School of Medicine Palo Alto
California USA)
Manuel Diacuteaz-Llopis MD PhD(Universidad de Valencia Valencia Espantildea)
Aacutengela Mariacutea Dolmetsh MD(Hospital Universitario del Valle Cali Colombia)
Joaquiacuten Fernaacutendez Peacuterez MD(QVision Hospitalario Torrecaacuterdenas Almeriacutea
Espantildea)
Mariacutea Alejandra Henriacutequez MD(Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima Peruacute)
Cristiaacuten Luco MD(Fundacioacuten Oftalmoloacutegica Los Andes Santiago
Chile)
Antonio Martiacutenez MD(Galician Institute of Ophthalmology Santiago de Compostela
La Coruntildea Espantildea)
Cristina Muccioli MD MBA(Federal University of Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil)
Claudio Orlich MD(Cliacutenica 2020 San Joseacute Costa Rica)
Viacutector L Peacuterez MD(Duke Eye Center Duke University School of Medicine
North Carolina USA)
Hugo Quiroz-Mercado MD(Denver Health Medical Center University of Colorado Denver
Colorado USA)
J Bradley Randleman MD(USC Roski Eye Institute Keck School of Medicine of USC
Los Angeles California USA)
Mark I Rosenblatt MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary University of Illinois Chicago
Illinois USA)
Mariacutea Felisa Shokida MD(Hospital Italiano de Buenos Aires Buenos Aires Argentina)
Eduardo Viteri MD(Centro Oftalmoloacutegico Humana Visioacuten Guayaquil Ecuador)
CONSEJO EDITORIAL EDITORIAL BOARD
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Los trabajos originales deberaacuten ser depositados en su versioacuten electroacutenica en el siguiente URL
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Impreso en papel totalmente libre de cloro Edicioacuten impresa en Meacutexico
ISSN 0187-4519Dep Legal B-2161-2018
Ref 4078AX173Este papel cumple los requisitos de ANSINISOZ3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones
Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier
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Portada Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes y 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasalImagen proporcionada por el Dr Eduardo Rojas-Aacutelvarez Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
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La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusioacuten de las revistas laquoAnales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo y laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Se publica a partir de 1987 conservando la numeracioacuten maacutes antigua de las revistas que le dieron origen Su edicioacuten y distribucioacuten estaacuten a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC La revista estaacute indexada en EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE y SCOPUS El precio de la suscripcioacuten anual en Meacutexico para el 2018 para personas fiacutesicas $225000 pesos e instituciones $300000 pesos El costo de la suscripcioacuten para el extranjero es de $20000 US doacutelares y la revista seraacute enviada por viacutea de superficie las personas que deseen recibirla por la viacutea aacuterea deberaacuten cubrir el porte extra de $1000 US doacutelares para Ameacuterica $1500 US doacutelares para Europa y $2000 US doacutelares para el resto del mundo Toda correspondencia deberaacute dirigirse a Revista Mexi-cana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Reserva de tiacutetulo No 04-2018-010317203400-102 de la Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Certificado de Licitud de Tiacutetulo y Certificado de Licitud de Contenido No 17109 de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Publicacioacuten bimestral Registro Postal PP09-02104 autorizado por SEPOMEX Impresa en Meacutexico y distribuida en 2500 ejemplares La versioacuten electroacutenica estaacute disponible de libre acceso en espantildeol e ingleacutes en wwwrmocommx
copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 de la presente edicioacuten P Permanyer
Revista Mexicana de Oftalmologiacutea no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autores Todo el material cientiacutefico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autorPublicacioacuten bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger laquoAnales de la Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutearaquo laquoArchivos de la Asociacioacuten Para Evitar la Ceguera en Meacutexicoraquo and laquoBoletiacuten del Hospital Oftalmoloacutegico de Nuestra Sentildeora de la Luzraquo Is published since 1987 maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea AC The journal is indexed in EXCERPTA LILACS PERIODICA EMBASE and SCOPUS Yearly subscriptions (six numbers) Mexico personal rate $225000 institutional rate $300000 foreign suscribers USD $20000 by ordinary mail extra cost for air mail America USD 1000 Europe USD 1500 Rest of the Word USD 2000 Mail should be sent to Revista Mexicana de Oftalmologiacutea Boston 99 Col Nochebuena CP 03720 Ciudad de Meacutexico Title reservation No 04-2018-010317203400-102 of the Direccioacuten General de Derechos de Autor SEP Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No 17109 of the Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas SG Bimonthly publication Postal Register PP09-02104 authorized by SEPOMEX Printed in Mexico and distributed in 2500 copies The electronic version is available open access in Spanish and English language at wwwrmocommx copy 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA copy 2018 current edition P Permanyer
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ContenidoArtiacuteculo de revisioacutenEpiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica 117Alejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada
Artiacuteculos originalesEfectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo y Atzin Robles-Contreras
Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-Aacutelvarez
Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez y Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit y Nicolaacutes Molano
Metaanaacutelisis en red 153Christian Fau Solange Nabzo y Veronica Nasabun
Caso cliacutenicoCaacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta y Rogelio Villarreal-Villarreal
Imaacutegen cliacutenica en oftalmologiacuteaMicroscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez y Janet Gonzaacutelez-Sotero
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Vol 92 bull No 3 bull May-June 2018 wwwrmocommx Indexed in Scopus
ContentReview articleCorneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathy 117Alejandro Babayaacuten-Sosa and Oscar Baca-Lozada
Original articlesEffects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomography 123Yolanda Villalpando-Goacutemez Itzel Espinosa-Soto Juan Abel Ramiacuterez-Estudillo and Atzin Robles-Contreras
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lens 129Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London and Karla Ruiz-Aacutelvarez
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinoma 136Yairan Negrin-Caceres Ailyn del Carmen Cabrera-Romero Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten Arletis Ferrer-Peacuterez and Norma Edenia Batista-Hernaacutendez
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analogues 144Fernando Poacutelit Andreacutes Poacutelit and Nicolaacutes Molano
Network Meta-analysis 153Christian Fau Solange Nabzo and Veronica Nasabun
Case reportIntraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgery 160Fidel Camacho-Cano Alejandro Saacutemano-Guerrero Filiberto Castillo-Goacutemez Arturo Enriacutequez-Huerta and Rogelio Villarreal-Villarreal
Clinical image in ophthalmologySequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRK 165Eduardo Rojas-Alvarez and Janet Gonzaacutelez-Sotero
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REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
Epiteliopatiacutea corneal por alteracioacuten sensitiva queratitis neurotroacutefica
Corneal epitheliopathy due to sensitive impairment Neurotrophic keratopathyAlejandro Babayaacuten-Sosa y Oscar Baca-Lozada Fundacioacuten Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz IAP Ciudad de Meacutexico Meacutexico
ARTiacuteCuLO dE REVISIoacuteN
Resumen
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa corneal caracterizada por la reduccioacuten en la sensibilidad una desepitelizacioacuten y una reparacioacuten corneal ineficiente Se han descrito muchas causas de queratitis neurotroacutefica como la queratitis herpeacutetica la diabetes un trauma y las cirugiacuteas oftaacutelmicas y neuroloacutegicas que tienen en comuacuten el dantildeo al nervio trigeacutemino El diagnoacutestico requiere un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes oculares y sisteacutemicos un examen oftal-moloacutegico completo y la valoracioacuten de la sensibilidad corneal La queratitis neurotroacutefica se clasifica de acuerdo al dantildeo que se observa queratitis punteada superficial (estadio I) defecto epitelial persistente (estadio II) y perforacioacuten y lisis (estadio III) El tratamiento se basa en la gravedad y estaacute dirigido a promover la reepitelizacioacuten y evitar la progresioacuten de la enferme-dad a lisis y perforacioacuten Actualmente no existen tratamientos meacutedicos especiacuteficos y los procedimientos quiruacutergicos como el injerto de membrana amnioacutetica y el colgajo conjuntival son efectivos para conservar la integridad del ojo sin que se mejore la sensibilidad corneal o la visioacuten
Palabras clave Queratitis neurotroacutefica Sensibilidad corneal Inervacioacuten corneal Defecto epitelial persistente Nervio trigeacutemino
Abstract
Neurotrophic keratitis is a degenerative disease characterized by corneal sensitivity reduction spontaneous epithelium breakdown and impairment of corneal healing Several causes of neurotrophic keratitis including herpetic keratitis diabetes trauma and ophthalmic and neurosurgical procedures share the common mechanism of trigeminal damage Diagnosis re-quires accurate investigation of clinical ocular and systemic history complete eye examination and assessment of corneal sensitivity Neurotrophic keratitis can be classified according to severity of corneal damage superficial punctate keratitis (stage 1) persistent epithelial defect (stage 2) and perforation and melting (stage 3) Management should be based on clinical severity and aimed at promoting corneal healing and preventing progression of the disease to stromal melting and perforation Currently no specific medical treatment exists and surgical approaches such as amniotic membrane transplan-tation and conjunctival flap are effective in preserving eye integrity without ameliorating corneal sensitivity or visual function
Key words Neurotrophic keratitis Cornea sensitivity Cornea innervation Persistent epithelial defect Trigeminal nerve
Correspondencia Alejandro Babayaacuten-Sosa
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
CP 06030 Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail alejandrobabayangmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)117-122
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Fecha de recepcioacuten 04-04-2017
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DOI 1024875RMOM18000018
0187-4519copy 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
La queratitis neurotroacutefica o queratopatiacutea neurotroacutefica es una enfermedad degenerativa poco frecuente que resulta de una afectacioacuten de la sensibilidad corneal asociada a defectos epiteliales uacutelcera corneal defec-tos en la cicatrizacioacuten lisis corneal y perforacioacuten1 Se ha descrito la queratitis neurotroacutefica tanto primaria (idiopaacutetica) como secundaria a varias enfermedades oculares y sisteacutemicas La lesioacuten de la inervacioacuten cor-neal trigeminal es el mecanismo patogeacutenico habitual Muchas enfermedades oculares y neuroloacutegicas pue-den provocar una lesioacuten en diferentes puntos de la inervacioacuten corneal el tracto trigeminal el ganglio o las fibras sensitivas La causa maacutes frecuente de anestesia corneal en nuestro paiacutes es la infeccioacuten viral (queratitis por herpes simple y herpes zoacutester) seguida de las quemaduras quiacutemicas las heridas fiacutesicas y la cirugiacutea corneal Lesiones intracraneales como los neurinomas los meningiomas y los aneurismas tambieacuten pueden determinar una compresioacuten en el nervio trigeminal o el ganglio y producir un dantildeo en la sensibilidad corneal Enfermedades sisteacutemicas como la diabetes la escle-rosis muacuteltiple y la lepra pueden disminuir la funcioacuten sensitiva o dantildear directamente las fibras sensitivas conduciendo a la anestesia corneal2-8 El diagnoacutestico cliacutenico se orienta faacutecilmente a partir de los anteceden-tes pero el manejo de esta condicioacuten es uno de los retos maacutes difiacuteciles y desafiantes de todas las enferme-dades corneales
Fisiopatologiacutea
La queratitis por exposicioacuten es un teacutermino maacutes apro-piado para la queratitis asociada a la paraacutelisis del seacutep-timo El termino queratitis neurotroacutefica debe reservarse para el dantildeo corneal secundario a las lesiones del trigeacutemino La coacuternea contiene una de las inervaciones maacutes ricas de todos los tejidos corporales Los nervios sensitivos corneales juegan un papel clave en el man-tenimiento de la integridad anatoacutemica y la funcioacuten de la coacuternea particularmente del epitelio En el caso de la paraacutelisis del quinto nervio es la peacuterdida de sensibi-lidad corneal lo que produce una disminucioacuten del par-padeo ocasionando defectos epiteliales y evaporacioacuten de la peliacutecula lagrimal desecacioacuten del epitelio corneal por exposicioacuten La falta de parpadeo resulta en una vasodilatacioacuten del borde palpebral y de los vasos pe-riliacutembicos asiacute como en la presencia de edema El dantildeo epitelial corneal y conjuntival en la zona de la apertura palpebral se hace evidente y posteriormente puede
acompantildearse de iritis que se manifiesta como flare y Tyndall en la caacutemara anterior La membrana celular epitelial se dantildea con la subsecuente muerte celular por cambios osmolares Cliacutenicamente ocurren muacuteltiples y pequentildeos defectos epiteliales en la zona de exposi-cioacuten que posteriormente aumentan de tamantildeo Se pre-senta una hiperplasia epitelial como mecanismo de compensacioacuten por la irregularidad de la superficie en diferentes aacutereas de la coacuternea La mitosis celular dismi-nuye su velocidad y se reduce la velocidad de migra-cioacuten celular Inicialmente los defectos son rellenados pero una vez que existe lesioacuten en la capa de Bowman no se logra llenar esos defectos (superficie estromal irregular que no permite el deslizamiento y adhesioacuten de las ceacutelulas) lo que da un aspecto de aumento del grosor epitelial El teacutermino ulceracioacuten puede conside-rarse desde el momento en que se pierden todas las capas epiteliales incluyendo la membrana basal de-jando expuesta la capa de Bowman o bien queda ex-puesto el estroma por la peacuterdida de esta uacuteltima La presencia de neovasos superficiales estaacute condicionada despueacutes de cierto tiempo y se involucran la peacuterdida celular el edema la inflamacioacuten y la hipoxia con ulce-raciones epiteliales estromales en ocasiones infeccio-nes y perforaciones La ulceracioacuten estromal resulta de la degradacioacuten de enzimas proteoliacuteticas y colagenoliacuteti-cas Dichas enzimas pueden ser elaboradas por ceacutelulas epiteliales dantildeadas ceacutelulas conjuntivales fibroblastos y ceacutelulas inflamatorias9 Varios estudios han demostra-do que la peacuterdida de la inervacioacuten sensitiva corneal lleva a una disminucioacuten en el metabolismo y mitosis de las ceacutelulas epiteliales y consecuentemente a un fallo epitelial Varios estudios se han centrado en el papel de los neuromediadores sensitivos en la fisiopatologiacutea del epitelio corneal Dichos estudios han demostrado la deplecioacuten de sustancia P (SP) y acetilcolina (Ach) en la coacuternea de rata despueacutes de una lesioacuten de los nervios sensitivos in vitro la SP el peacuteptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la Ach1011 Chi-kama et al lograron una recuperacioacuten completa de una queratitis neurotroacutefica en un paciente tratado con una combinacioacuten de colirios de SP e insulin-like growth factor-1 (IGF-1)12 Infirieron que la combinacioacuten de SP e IGF-1 estimula la migracioacuten de ceacutelulas epiteliales corneales y la expresioacuten de integrina α5 y β1 esencial para la adhesioacuten de las ceacutelulas epiteliales a las proteiacute-nas de la matriz extracelular La evidencia cliacutenica y experimental sugiere un control bidireccional de la pro-liferacioacuten epitelial corneal los neuromediadores sensi-tivos promueven la mitosis de las ceacutelulas epiteliales
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mientras que por otro lado los mediadores simpaacuteticos adrenalina y noradrenalina la reducen
Epidemiologiacutea
Hasta nuestro conocimiento no hay en la literatura ninguacuten dato acerca de la epidemiologiacutea de la queratitis neurotroacutefica Se estima una prevalencia menor a 51000 individuos Cuando analizamos la prevalencia de las principales causas de queratitis neurotroacutefica encontramos que el 6 de las queratitis por herpes simple desarrollan este padecimiento asiacute como el 128 de las queratitis por herpes zoacutester y el 28 de los pacientes sometidos a cirugiacutea por neuralgia del trigeacutemino13-16
Causas
Las principales causas oculares la queratitis herpeacute-tica (simple y zoacutester) las quemaduras el trauma las distrofias y algunos medicamentos toacutepicos Sisteacutemica-mente las causas de dantildeo trigeminal son iatrogeacutenicas tumorales esclerosis muacuteltiple diabetes lepra medica-mentos y siacutendromes congeacutenitos El listado completo se describe en la tabla 1
diagnoacutestico
El paso esencial en el diagnoacutestico de una queratitis neurotroacutefica es llevar a cabo un interrogatorio exhaus-tivo de la historia meacutedica y quiruacutergica para poder de-terminar la causa de la hipoestesia corneal Enferme-dades sisteacutemicas como la diabetes mellitus o las terapias sisteacutemicas (neuroleacutepticos antipsicoacuteticos y an-tihistamiacutenicos) pueden lesionar la inervacioacuten corneal trigeminal La cirugiacutea o los traumatismos corneales el abuso de anesteacutesicos toacutepicos los medicamentos toacutepi-cos croacutenicos las quemaduras quiacutemicas o el abuso de las lentes de contacto pueden dantildear localmente los nervios sensitivos corneales Las neoplasias cerebra-les y los accidentes vasculares pueden comprometer el quinto par craneal o su nuacutecleo Puede ocurrir una lesioacuten del seacuteptimo y del quinto pares craneales en una oftalmopatiacutea tiroidea una neoplasia periocular infiltran-te o tras la reseccioacuten quiruacutergica de un neurinoma del acuacutestico Los aneurismas o enfermedad del seno ca-vernoso pueden causar alteraciones de la motilidad ocular mientras que una lesioacuten orbitaria intraconal puede estar asociada a alteraciones del nervio oacuteptico yo anomaliacuteas pupilares La presencia de signos neu-roloacutegicos requiere un manejo conjunto con el
neuroacutelogo Se debe llevar a cabo un examen oftalmo-loacutegico completo La prueba de sensibilidad corneal debe realizarse tocando la coacuternea central y perifeacuterica con la punta de un hisopo de algodoacuten Como alterna-tiva puede utilizarse el estesioacutemetro de Cochet-Bonnet para localizar y cuantificar la peacuterdida de sensibilidad corneal registrando la respuesta del paciente al tacto de un hilo de nailon (de entre 0 y 6 cm) Estas teacutecnicas no permiten la identificacioacuten de los valores exactos de la sensibilidad corneal normal debido a los meacutetodos de medida y a la gran variabilidad de la sensibilidad cor-neal (depende de la edad el sexo el aacuterea examinada y la hora del diacutea) Generalmente la gravedad de la queratitis neurotroacutefica estaacute relacionada con la de la afeccioacuten de la sensibilidad corneal Debe realizarse la prueba de Schirmer ya que la produccioacuten de laacutegrima puede estar afectada por la reduccioacuten de la sensibili-dad corneal La tincioacuten con fluoresceiacutena rosa de Ben-gala o verde de lisamina muestra cambios epiteliales corneales y conjuntivales El examen del margen pal-pebral su posicioacuten y motilidad es importante ya que una queratitis de exposicioacuten y una blefaritis pueden estar asociadas a una queratitis neurotroacutefica Deben examinarse las pupilas y los nervios craneales en la buacutesqueda de signos sugestivos de enfermedad intracraneal17-19
diagnoacutesticos diferenciales
La queratopatiacutea punteada superficial y las anomaliacuteas de la peliacutecula lagrimal que caracterizan el estadio I de
Tabla 1 Causas de queratitis neurotroacutefica
InfecciosasHerpes simpleHerpes zoacutesterLepra
Enfermedades corneales QuemadurasSobreuso de lentes de contactoDistrofiasCirugiacuteas
Medicamentos toacutepicos Anesteacutesicos (tetracaiacutena)β‑bloqueantes
Paresia del trigeacutemino (V) Cirugiacutea por neuralgia del trigeacuteminoNeoplasiasAneurismasTraumaSiacutendromes congeacutenitosRiley‑DayMoumlbius
Enfermedades sisteacutemicas Diabetes mellitusDeficiencia de vitamina AEsclerosis muacuteltiple
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la enfermedad se observan tambieacuten frecuentemente en otras enfermedades oculares tales como el ojo seco la queratitis por exposicioacuten la toxicidad por me-dicamentos toacutepicos y el sobreuso de lentes de contac-to La presencia de siacutentomas oculares como ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia y ojo seco orientan el diagnoacutestico hacia otras enfermedades de la superficie ocular lo caracteriacutestico de la queratitis neu-rotroacutefica es la anestesia corneal Tambieacuten puede verse una vascularizacioacuten corneal superficial y un defecto epitelial en la insuficiencia de ceacutelulas del limbo En este caso la citologiacutea de impresioacuten puede permitir la iden-tificacioacuten del fenotipo epitelial mediante la inmunohis-toquiacutemica para citoqueratinas (el epitelio corneal es citoqueratina 3 positivo y citoqueratina 19 negativo mientras que el epitelio conjuntival es citoqueratina 19 positivo y citoqueratina 3 negativo)20 Sin embargo las enfermedades que causan insuficiencia liacutembica pue-den dantildear los nervios corneales sensitivos y causar tambieacuten una queratitis neurotroacutefica Las uacutelceras infec-ciosas toacutexicas o inmunes siempre presentan una infla-macioacuten ocular importante infiltrados estromales y siacuten-tomas Siempre se requieren exaacutemenes microbioloacutegicos para bacterias hongos y virus las uacutelceras corneales postherpeacuteticas pueden estar asociadas a una infeccioacuten viral activa Cualquier tratamiento local debe suspen-derse para excluir uacutelceras corneales toacutexicas y asimis-mo debe considerarse una evaluacioacuten sisteacutemica para detectar alteraciones inmunes
Clasificacioacuten
El estadio I se caracteriza por una queratopatiacutea pun-teada hiperplasia e irregularidad epitelial neovascula-rizacioacuten superficial y cicatrizacioacuten estromal El estadio II estaacute caracterizado por la presencia de un defecto epitelial persistente maacutes frecuentemente localizado en la mitad superior de la coacuternea Habitualmente alrede-dor del defecto epitelial hay un aacuterea de epitelio pobre-mente adherido opaco y edematoso que puede des-pegarse espontaacuteneamente y conducir a un aumento del tamantildeo del defecto La cicatrizacioacuten epitelial es inadecuada y los bordes del defecto se enrollan Tam-bieacuten se pueden observar pliegues en la membrana de Descemet y un edema estromal con una reaccioacuten in-flamatoria en la caacutemara anterior puede aparecer ra-ramente un hipopioacuten esteacuteril El estadio III se caracte-riza por el compromiso estromal con una uacutelcera corneal que puede progresar a perforacioacuten yo lisis estromal El resumen de los estadios se encuentra en la tabla 2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la queratitis neurotroacute-fica son prevenir la progresioacuten del dantildeo corneal y me-jorar la transparencia de la coacuternea La terapia debe instaurarse de forma temprana y con base en el estadio cliacutenico de la enfermedad En el estadio I la terapia trata de mejorar la calidad epitelial y la transparencia y evitar el defecto epitelial Es obligatorio suspender toda medi-cacioacuten toacutepica de ser posible y considerar los posibles efectos adversos de terapias sisteacutemicas como neuroleacutep-ticos antipsicoacuteticos y antihistamiacutenicos Las laacutegrimas ar-tificiales libres de conservadores pueden ayudar a me-jorar la superficie corneal Se han utilizado lentes de contacto terapeacuteuticas corneales o esclerales pero su uso puede incrementar el riesgo de infecciones secun-darias y causar un hipopioacuten esteacuteril por lo que debe li-mitarse21 Otras enfermedades de la superficie corneal como la queratitis de exposicioacuten el ojo seco y la insufi-ciencia liacutembica si estaacuten asociadas a la queratitis neu-rotroacutefica empeoran el pronoacutestico de la enfermedad y requieren un tratamiento especiacutefico En estos casos es importante corregir la disfuncioacuten palpebral y considerar un trasplante de ceacutelulas liacutembicas En el estadio II los objetivos del tratamiento son evitar el desarrollo de la uacutelcera corneal promover la cicatrizacioacuten del defecto epitelial y prevenir la recurrencia de la desepitelizacioacuten Se requiere siempre la suspensioacuten de todos los medi-camentos toacutepicos y se puede mejorar la superficie cor-neal mediante el uso de laacutegrimas artificiales sin conser-vadores Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente porque la progresioacuten de la enfermedad frecuentemente es asintomaacutetica En caso de uacutelceras corneales que no responden a las laacutegrimas artificiales o a lentes de contacto terapeacuteuticas la tarsorrafia es el procedimiento maacutes utilizado y simple Si se consigue la curacioacuten la apertura de la tarsorrafia puede realizarse tras unas pocas semanas pero abrir la tarsorrafia pre-maturamente puede resultar en una recurrencia del
Tabla 2 Clasificacioacuten de Mackie
Estadio I Queratitis punteada superficialDisminucioacuten del TRLTincioacuten conjuntival inferiorCicatrizacioacuten
Estadio II Defecto epitelialEdema cornealEpitelio suelto
Estadio III Uacutelcera persistenteLisis estromalPerforacioacuten
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defecto epitelial corneal22 Como alternativa es posible cubrir el defecto epitelial mediante un injerto de mem-brana amnioacutetica o utilizar una pesa palpebral o una in-yeccioacuten de toxina botuliacutenica A en el elevador del paacuterpa-do23 En el estadio III la terapia va dirigida a promover la curacioacuten corneal y prevenir la lisis corneal y la perfo-racioacuten Al igual que en los estadios I y II es importante evitar el efecto toacutexico de los tratamientos toacutepicos de ahiacute que soacutelo se sugiera el uso de laacutegrimas artificiales sin conservadores La tarsorrafia y el colgajo conjuntival son procedimientos efectivos para promover la cicatri-zacioacuten corneal pero causan una disminucioacuten de la vi-sioacuten y no son muy esteacuteticos24 Las perforaciones peque-ntildeas menores de 2 mm pueden tratarse con la aplicacioacuten de adhesivos tisulares25 Los defectos mayores requie-ren una queratoplastia lamelar o penetrante26 Las tasas de eacutexito de estos trasplantes corneales son bajas debido a la pobre cicatrizacioacuten de la herida y al riesgo persis-tente de defectos epiteliales a causa de la anestesia corneal Reed et al encontraron que el 75 de 12 pa-cientes afectos de cicatriz corneal secundaria a una queratitis por herpes zoacutester e hipoestesia corneal man-tuvieron el injerto corneal claro27
Pronoacutestico
La queratitis neurotroacutefica representa una de las enfer-medades oculares maacutes difiacuteciles y desafiantes auacuten carente de un tratamiento estandarizado El pronoacutestico depende de varios factores tales como la causa de la lesioacuten de la sensibilidad corneal el grado de anestesia o hipoestesia corneal y la asociacioacuten con otras enfermedades de la superficie ocular como el ojo seco la queratitis por expo-sicioacuten y la insuficiencia liacutembica Estaacute generalmente acep-tado que cuanto maacutes grave es la afeccioacuten en la sensibi-lidad corneal maacutes alta es la probabilidad de progresioacuten de la enfermedad Es importante recordar al paciente que debe ser revisado frecuentemente ya que la enfermedad habitualmente carece de signos y siacutentomas y que la proteccioacuten con laacutegrimas artificiales sin conservadores puede prevenir el defecto epitelial En el momento actual el tratamiento de la queratitis neurotroacutefica es auacuten conser-vador y debe evitarse cualquier procedimiento quiruacutergico dirigido a restablecer la transparencia corneal debido al riesgo elevado de defectos epiteliales uacutelceras lisis cor-neal y perforacioacuten tras la cirugiacutea
Conclusioacuten
La queratitis neurotroacutefica es una enfermedad dege-nerativa corneal que se caracteriza por una
disminucioacuten en la sensibilidad corneal resultado del dantildeo a la inervacioacuten trigeminal El objetivo del trata-miento es prevenir la extensioacuten del dantildeo y promover una adecuada migracioacuten epitelial El estudio de los neurotransmisores y su aplicacioacuten brindan una opcioacuten terapeacuteutica al futuro28
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No se ha recibido maacutes financiacioacuten que la propia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Bibliografiacutea 1 Mackie IA Neuroparalytic keratitis En Fraunfelder F Roy FH eds
Current ocular therapy 4a ed Filadelfia 1995 p 506-8 2 Cobo LM Corneal complications of herpes zoster ophthalmicus Preven-
tion and treatment Cornea 19887(1)50-6 3 Rosenwasser GO Holland S Pflugfelder SC Lugo M Heidemann DG
Culbertson WW et al Topical anesthetics abuse Ophthalmology 199097(8)967-72
4 Varga JH Subinfeld RS Wolf TC Stutzman RD Peele KA Clifford WS et al Topical anesthetic abuse ring keratitis Report of four cases Cor-nea 199716(4)424-9
5 Weissman SS Asbell PA Effects of topical timolol (05) and betaxolol (05) on corneal sensitivity Br J Ophthalmol 199074(7)409-12
6 Szerenyi K Sorken K Garbus JJ Lee M McDonnell PJ Decrease in normal human corneal sensitivity with topical diclofenac sodium Am J Ophthalmol 1994118(3)312-5
7 Hyndiuk RA Kazarian EL Schultz RO Seideman S Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus Arch Ophthalmol 197795(12)2193-6
8 Karacorlu MA Cakiner T Saylan T Corneal sensitivity and correlations between decreased sensitivity and anterior segment pathology in ocular leprosy Br J Ophthalmol 199175(2)117-9
9 Foster CS Corneal Manifestations of Neurologic Diseases En Smolin G Thoft RA The Cornea 3a ed Boston Little Brown and Company 1994
10 Cavanagh HD Colley AM The molecular basis of neurotrophic keratitis Acta Ophthalmol Suppl 1989192115-34
11 Kingsley RE Marffurt CF Topical substance P and corneal epithelia wound closure in the rabbit Invest Ophthalmol Vis Sci 199738(2)388-95
12 Chikama T Fukuda K Morishige N Nishida T Treatment of neurotrophic keratopathy with substance-P-derived peptide (FGLM) and insulin grow-th factor 1 Lancet 1998351(9118)1783-4
13 Labetoulle M Auquier P Conrad H Crochard A Daniloski M Boueacutee S et al Incidence of herpes simplex virus keratitis in France Ophthalmo-logy 2005112(5)888-95
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122
14 Hamrah P Cruzat A Dastjerdi MH Zheng L Shahatit BM Bayhan HA et al Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis an in vivo confocal microscopy study Ophthal-mology 2010117(10)1930-6
15 Dworkin RH Johnson RW Breuer J Gnann JW Levin MJ Backonja M et al Recommendations for the management of herpes zoster Clin Infect Dis 200744 Suppl 1S1-26
16 Bhatti MT Patel R Neuro-ophthalmic considerations in trigeminal neu-ralgia and its surgical treatment Curr Opin Ophthalmol 200516(6)334-40
17 Belmonte C Acosta MC Schmelz M Gallar J Measurement of corneal sensitivity to mechanical and chemical stimulation with a CO2 esthesio-meter Invest Ophthalmol Vis Sci 199940(2)513-9
18 Heigle TJ Pukfelder SC Aqueous tear production in patients with neu-rotrophic keratitis Cornea 199615(2)135-8
19 Sacchetti M Lambiase A Diagnosis and management of neurotrophic keratitis Clini Ophthalmol 20148571-9
20 Sacchetti M Lambiase A Cortes M Sgrulletta R Bonini S Merlo D et al Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005243(9)870-6
21 Grey F Carley F Biswas S Tromans C Scleral contact lens manage-ment of bilateral exposure and neurotrophic keratopathy Cont Lens Anterior Eye 201235(6)288-91
22 Lambiase A Rama P Aloe L Bonini S Management of neurotrophic keratopathy Curr Opin Ophthalmol 199910(4)270-6
23 Kirkness CM Adams GGW Dilly PN Lee JP Botulinum toxin A-induced protective ptosis in corneal disease Ophthalmology 198895(4)473-80
24 Khodadoust A Quinter AP Microsurgical approach to the conjunctival flap Arch Ophthalmol 2003121(8)1189-93
25 Khokhar S Natung T Sony P Sharma N Agarwal N Vajpayee RB Amniotic membrane transplantation in refractory neurotrophic corneal ulcers a randomized controlled clinical trial Cornea 200524(6)654-60
26 Jhanji V Young AL Mehta JS Sharma N Agarwal T Vajpayee RB Management of corneal perforation Surv Ophthalmol 201156(6)522-38
27 Reed JW Joyner SJ Knauer WJ 3rd Penetrating keratoplasty for herpes zoster keratopathy Am J Ophthalmol 1989107(3)257-61
28 Lambiase A Sacchetti M Bonini S Nerve growth factor therapy for corneal disease Curr Opin Ophthalmol 201223(4)296-302
Sin
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Efectos de la nicotina en el grosor coroideo mediante tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada
Effects of nicotine on choroidal thickness by enhanced depth imaging optical coherence tomographyYolanda Villalpando-Goacutemez1 Itzel Espinosa-Soto1 Juan A Ramiacuterez-Estudillo1 y Atzin Robles-Contreras2
1Departamento de Retina y Viacutetreo 2Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica Hospital Nuestra Sentildeora de la Luz Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El tabaquismo y la nicotina son factores de riesgo conocidos para diversas enfermedades cardiovasculares por lo que es de esperar que estos se asocien a cambios vasculares en diversas partes del organismo incluyendo la vas-culatura coroidea Objetivo Evaluar los efectos que tiene la nicotina en el grosor coroideo en pacientes sanos medido mediante la tomografiacutea de coherencia oacuteptica con imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) Material y meacutetodos Estudio de casos y controles en el cual se midioacute el grosor coroideo a sujetos sanos tras consumir una goma de mascar con 4 mg de nicotina y se comparoacute con un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina Para la estadiacutes-tica descriptiva se utilizaron frecuencias medias y desviacioacuten estaacutendar Para la estadiacutestica inferencial se realizoacute un anaacutelisis de varianza de un factor para la comparacioacuten intergrupo Resultados Se incluyeron 64 ojos En la comparacioacuten del grosor coroideo en el grupo control en el momento basal a la hora y a las dos horas no se observoacute una diferencia significativa (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la comparacioacuten del grupo con nicotina no observamos una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo basal a la hora y las dos horas (p = 057 y p = 143 res-pectivamente) Conclusioacuten En nuestro estudio no observamos que la goma de mascar con nicotina generara cambios transitorios en el grosor coroideo Estos cambios podriacutean estar relacionados con el consumo croacutenico de nicotina y con el dantildeo consiguiente generado por este consumo
Palabras clave Grosor coroideo Nicotina Tomografiacutea de coherencia oacuteptica
Abstract
Background Smoking and nicotine are known risk factors for cardiovascular diseases so it is expected that these are as-sociated with vascular changes in the organism including the choroidal vasculature Purpose To evaluate the effects of ni-cotine on choroidal thickness in healthy patients by enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) Methods Case-control study in which choroidal thickness was measured in healthy subjects after consuming a chewing gum with 4 mg nicotine and compared with a control group given a nicotine-free chewing gum For descriptive statistics
Correspondencia Yolanda Villalpando-Goacutemez
Ezequiel Montes 135
Col Tabacalera Del Cuauhteacutemoc
Ciudad de Meacutexico Meacutexico
E-mail yolavgmecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)123-128
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Fecha de recepcioacuten 23-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 21-06-2017
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Introduccioacuten
La coroides es la estructura vascular con mayor flujo sanguiacuteneo dentro del organismo Es una estructura compleja encargada de suministrar oxiacutegeno a las ca-pas externas de la retina y su estudio ha sido de gran intereacutes a lo largo de los antildeos1
La tomografiacutea de coherencia oacuteptica (OCT) es un es-tudio no invasivo que se ha utilizado para visualizar la morfologiacutea de las capas de la retina sin embargo la anatomiacutea coriodea se visualiza poco debido a la baja penetracioacuten de la sentildeal a traveacutes del epitelio pigmenta-do de la retina23
Por medio de la OCT a traveacutes de la imagen de pro-fundidad mejorada (EDI-OCT) que representa una mo-dalidad de obtencioacuten de imagen basada en un software que utiliza las caracteriacutesticas del dominio espec-tral-OCT (SD-OCT) como son el nuacutemero de escaneos (maacutes de 100) y el rastreo ocular (eye tracking) al dis-minuir la distancia entre el dispositivo y el ojo a explo-rar se obtiene una imagen en espejo invertida lo que permite una mejor visualizacion de la coroides y la unioacuten coroido-escleral4
Se ha observado mediante la medicioacuten del grosor coroideo a traveacutes de la EDI-OCT que dicha estructura tiene un papel muy importante en la fisiopatologiacutea de enfermedades como la coriorretinopatiacutea serosa cen-tral5 la vasculopatiacutea coroidea polipoidal67 el siacutendrome de Vogt-Koyanagi-Harada8-10 o la degeneracioacuten macu-lar relacionada con la edad11-14
El tabaquismo croacutenico es considerado un factor de riesgo para diversas enfermedades vasculares ocula-res y su fisiopatologiacutea no es del todo conocida sin embargo se ha observado que este da como resultado un aumento de la resistencia vascular coroidea1516
Se ha reportado una disminucioacuten en el grosor coroi-deo en pacientes fumadores la cual se mantiene hasta tres horas despueacutes de fumar17 Se ha descrito tambieacuten una disminucioacuten del grosor coroideo en pacientes fu-madores sanos sin embargo se ha observado que este efecto es transitorio y que vuelve a la normalidad
una hora despueacutes de haber fumado un cigarrillo No se ha encontrado una diferencia estadiacutesticamente sig-nificativa en la OCT basal al compararla con los controles18
Sanchez et al en un estudio realizado en 26 per-sonas observaron una disminucioacuten del grosor coroi-deo subfoveal estadiacutesticamente significativo en pacien-tes fumadores al compararlos con no fumadores que se relaciona con la disminucioacuten del flujo coroideo oca-sionado por la vasoconstriccioacuten secundaria a la nicoti-na del tabaquismo19
En nuestro estudio analizamos el cambio causado uacutenicamente por la nicotina en el grosor coroideo y no de todos los componentes quiacutemicos del cigarrillo como tal Por otra parte existen pocos reportes sobre cam-bios en el grosor coroideo secundarios al consumo de nicotina en poblacioacuten mexicana
Material y meacutetodos
Se trata de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron personas sanas que decidieron par-ticipar en el mismo firmaron un consentimiento infor-mado y teniacutean que ser mayores de 18 antildeos de geacutenero indistinto y sin patologiacuteas oftalmoloacutegicas o sisteacutemicas adyacentes (no se excluyeron fumadores) Se excluye-ron pacientes de sexo femenino en gestacioacuten Se tuvo un grupo control al cual se le administroacute una goma de mascar sin nicotina y un grupo de casos que ingirioacute un chicle con 4 mg de nicotina Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki
Se realizoacute la toma de EDI-OCT bajo dilatacioacuten entre las 9 y las 11 h de la mantildeana para la toma basal en ambos grupos posteriormente a cada individuo se le dio una goma de mascar de 4 mg de nicotina o una goma comuacuten de caramelo Fueron asignados de ma-nera aleatoria por medio de una urna al grupo de casos o al grupo control Ni el paciente ni el investigador principal conociacutean a cuaacutel de los grupos perteneciacutea
frequencies means and standard deviation were used For inferential statistics one-way analysis of variance was used for intergroup comparison Results Sixty four eyes were included In the comparison of choroidal thickness in the control group at baseline at 1 hr and 2 hrs no significant difference was observed (p = 029 p = 013 respectively) Otherwise when we performed the comparison of the group with nicotine we did not observe a statistical significance between basal choroidal thickness at 1 hr and 2 rhrs (p = 057 p = 143 respectively) Conclusion In our study we did not observe that the chewing gum with nicotine generated transient changes in the choroidal thickness these changes could be related to the chronic consumption of nicotine and with the consequent damage generated by it
Key words Choroidal thickness Nicotine Optical coherence tomography
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cada individuo Se solicitoacute que las gomas de mascar fueran masticadas durante al menos 10 minutos y el estudio se repitioacute a la hora y a las dos horas La me-dicioacuten en micras se realizoacute a nivel subfoveal desde la cara externa de la liacutenea hiperrefleacutectica correspondiente al complejo epitelio pigmentadomembrana de Bruch hasta la cara interna de la liacutenea hiperrefleacutectica corres-pondiente a la unioacuten coroido-escleral (grosor vascular coroideo seguacuten la clasificacioacuten de Yiu et al)
Para la obtencioacuten de imaacutegenes se utilizoacute el disposi-tivo OCT de dominio espectral Heidelberg mediante la imagen de profundidad mejorada y fueron evaluadas por un solo explorador
Las variables a considerar para el anaacutelisis fueron edad del paciente grosor coroideo basal comparado con el grosor coroideo a la hora a las dos horas y a las tres horas
Para el anaacutelisis estadiacutestico se utilizoacute el programa GraphPad Prism (versioacuten 500) y la estadiacutestica descrip-tiva se realizoacute con promedios frecuencias desviacioacuten estaacutendar media y rangos Para la estadiacutestica inferen-cial se establecieron diferencias entre grupos utilizan-do la prueba t-Student y diferencias intergrupos reali-zando un anaacutelisis de varianza de un factor
Consideraciones eacuteticas
Se trata de un estudio intervencional que analizoacute imaacutegenes obtenidas mediante un procedimiento no in-vasivo A los sujetos del grupo de los casos se les administroacute una goma de 4 mg de nicotina la cual se ha utilizado en estudios similares Los niveles de nico-tina alcanzados con la goma de mascar son inferiores a los que ofrece un cigarrillo ademaacutes de que el riesgo de adiccioacuten es nulo Este trabajo fue aprobado por el comiteacute local de eacutetica en investigacioacuten de acuerdo al riesgo de la Ley General de Salud y la Declaracioacuten de Helsinki Se firmoacute un consentimiento informado
Riesgos del estudio para los participantes
Los riesgos asociados al consumo de la goma de mascar con nicotina descritos fueron efectos adversos leves como ardor de garganta cefalea o naacuteuseas El uso de estas gomas no se recomienda en mujeres embarazadas o en periodos de lactancia aunque estas las han utilizado por tener un efecto menos nocivo que los cigarrillos sin embargo para mayor seguridad del protocolo este grupo de sujetos se excluyeron del estudio
Resultados
Se incluyeron 64 ojos de 32 pacientes donde obser-vamos dentro de las caracteriacutesticas generales que la edad media fue de 28 plusmn 2 antildeos predominaban los pacientes de sexo masculino en un 656 y eran es-tudiantes en su totalidad (Tabla 1)
Dentro de los antecedentes personales no patoloacutegi-cos el 31 de los pacientes referiacutean tabaquismo po-sitivo y sin antecedentes personales patoloacutegicos de importancia (Tabla 1)
Del total de pacientes el 531 correspondieron al grupo control (goma de mascar sin nicotina) y el 468 al grupo de goma de mascar con nicotina
La media observada del grosor coroideo subfoveal basal en el grupo control fue de 3241 μm a la hora de 3237 μm y a las dos horas de 3230 μm corres-pondiendo en el grupo de goma de mascar con nico-tina en la toma basal a 3550 μm a la hora a 3552 μm y a las dos horas a 3528 μm (Tabla 2)
Al realizar la comparacioacuten entre grupos dentro del grupo de goma de mascar sin nicotina no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa entre el grosor coroideo subfoveal basal a la hora y a las dos horas (p = 029 y p = 013 respectivamente) Por otra parte al realizar la correlacioacuten en el grupo de goma de
Tabla 2 Grosor coroideo subfoveal
Sin nicotina Con nicotina
Basal 3241 plusmn 7225 3550 plusmn 9485
1 hora 3237 plusmn 7145 3552 plusmn 9634
2 horas 3230 plusmn 7293 3528 plusmn 9470
Media
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales
Pacientesn = 32
Edad 2809 plusmn 2 (25‑34)
Sexo () FemeninoMasculino
11 (344)21 (656)
Ocupacioacuten () Estudiantes 32 (100)
APP () Negados 32 (100)
APNP () Tabaquismo 10 (313)
APNP antecedentes personales no patoloacutegicos APP antecedentes personales patoloacutegicos
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mascar con nicotina entre el grosor coroideo basal la primera hora y la segunda hora tampoco existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa (p = 057 y p = 143 respectivamente) (Fig 1)
Se realizoacute una comparacioacuten entre el grupo de goma de mascar con nicotina basal vs sin nicotina basal con ni-cotina a la hora vs sin nicotina a la hora y con nicotina a las dos horas vs sin nicotina a las dos horas para ob-servar si existiacutea alguna diferencia sin embargo al igual que en las anteriores correlaciones esta no fue significa-tiva (p = 013 p = 010 y p = 014 respectivamente)
Por uacuteltimo se realizoacute una comparacioacuten entre fuma-dores y no fumadores entre la medicioacuten basal a la hora y a las dos horas y no se observoacute una diferencia es-tadiacutesticamente significativa del grosor coroideo subfo-veal (Fig 2)
discusioacuten
Al realizar el anaacutelisis de nuestros resultados obser-vamos que no existioacute una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo basal entre el grupo control y el grupo de estudio De igual forma al realizar una comparacioacuten intergrupo toma basal vs una hora basal vs dos horas asiacute como tambieacuten una hora vs dos horas en ambos grupos no se encontroacute una dife-rencia significativa Por otra parte al realizar la com-paracioacuten entre grupos a la hora en el grupo con nico-tina vs a la hora en el grupo sin nicotina asiacute como a las dos horas entre ambos grupos basal vs una hora basal vs dos horas y una hora vs dos horas no se observoacute una diferencia estadiacutesticamente significativa
Sizmaz et al en su estudio realizado en personas fumadoras (grupo de estudio) y no fumadoras (grupo control) donde los participantes del grupo de estudio se fumaron un cirgarrillo realizaron una medicioacuten del grosor coroideo a ambos grupos en el momento ba-sal a la hora y a las tres horas reportando a dife-rencia de nuestro estudio una disminucioacuten del grosor coroideo estadiacutesticamente significativa a la hora y a las tres horas al compararlo con la medicioacuten basal en el grupo de estudio17 Dicha diferencia podriacutea ser ex-plicada debido a la mayor concentracioacuten plasmaacutetica de nicotina alcanzada al fumarse un cigarrillo vs la ingesta oral
Por otra parte Ulas et al al evaluar los efectos producidos por el tabaquismo sobre el grosor coroideo subfoveal observaron un aumento del mismo en los primeros 5 minutos posteriores a fumarse un cigarrillo y un regreso al grosor coroideo basal a la hora Dicho cambio puede hacernos pensar en un comportamiento
mucho maacutes dinaacutemico de la coroides del que creemos por lo que seriacutea de gran utilidad realizar mediciones maacutes tempranas18
Moschos et al en un estudio publicado durante el 2016 en el cual incluyeron pacientes fumadores de 25 antildeos de evolucioacuten y al menos una cajetilla diaria durante al menos 1 antildeo vs controles repor-taron una disminucioacuten significativa del grosor coroi-deo Esta diferencia observada con nuestro estudio podriacutea estar relacionada como mencionan en sus conclusiones a los cambios causados por el taba-quismo croacutenico ya que se relaciona con una disfun-cioacuten endotelial y reactividad coroidea inducida por el tabaquismo20
Tayyab et al al igual que lo observado en nuestro estudio en un grupo de 80 pacientes en el cual inclu-yeron fumadores y no fumadores observaron que no
Figura 2 Comparacioacuten de grosor coroideo entre fumadores y no fumadores
Figura 1 Comparacioacuten entre grupos de grosor coroideo
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existiacutea una diferencia estadiacutesticamente significativa del grosor coroideo entre ambos grupos21
Benowitz et al reportan que la goma de mascar con nicotina contiene la mitad de la cantidad de nicotina que contiene un cigarrillo y que el mayor nivel de nico-tina en sangre se alcanza a los 30 minutos siendo este aumento gradual persistiendo y disminuyendo lenta-mente hasta despueacutes de las dos horas motivo por el cual en nuestro estudio realizamos la segunda toma a la hora momento en que auacuten se mantienen los nive-les de nicotina plasmaacuteticos y la uacuteltima a las tres horas momento en el cual dichos niveles han disminuido22
En contraste con nuestro estudio Zengin et al en un estudio realizado en 32 pacientes en el cual inves-tigaron el efecto de la nicotina en el grosor coroideo utilizando de igual forma goma de mascar con nicotina de 4 mg reportaron un adelgazamiento del grosor co-roideo Dicha diferencia con nuestro estudio podriacutea estar relacionada con el tiempo de uso de la goma de mascar con nicotina ya que en nuestro estudio se mascoacute durante 10 minutos y en el estudio antes men-cionado durante una hora ello podriacutea explicar la exis-tencia de una retencioacuten de nicotina en la goma de mascar23
Nuestros hallazgos al no encontrar diferencias del grosor coroideo entre el grupo de goma de mascar con nicotina y el grupo control a pesar de haber sido me-didos a la hora y a las dos horas posteriores tiempo en el cual se alcanzan altos niveles de nicotina en sangre el cual se mantiene y posteriormente disminu-ye despueacutes de las dos horas de su administracioacuten nos muestran que en nuestro estudio la goma de mascar con nicotina no tuvo efectos transitorios sobre el grosor coroideo subfoveal
Por otra parte podriacuteamos decir que los cambios descritos en la vasculatura acerca del dantildeo endotelial y el aumento de la resistencia vascular podriacutean estar relacionados con el dantildeo croacutenico secundario al tiempo de exposicioacuten y el nuacutemero de cigarrillos fumados al diacutea (iacutendice tabaacutequico)
Por lo que concluimos que en nuestro estudio no se observaron cambios transitorios al grosor coroideo con la goma de mascar de 4 mg de nicotina y que los cam-bios reportados en la vasculatura coroidea asociados a la nicotina podriacutean estar relacionados con el consu-mo croacutenico de la misma Seriacutea de gran utilidad en estudios futuros medir los niveles plasmaacuteticos de ni-cotina para conocer los niveles de absorcioacuten y el pico maacuteximo de nicotina y asiacute realizar una correlacioacuten maacutes especiacutefica
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones como el nuacutemero reducido de pacientes la medicioacuten uacuteni-camente subfoveal y la homogeneidad de la muestra
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
No se obtuvo ninguacuten financiamiento
Conflicto de intereses
No existe ninguacuten conflicto de intereacutes de los investi-gadores en este estudio
Bibliografiacutea 1 Yiu G Pecen P Sarin N Chiu SJ Farsiu S Mruthyunjaya P et al
Characterization of the Choroid-Scleral Junction and Suprachoroidal La-yer in Healthy Individuals on Enhanced-Depth Imaging Optical Coheren-ce Tomography JAMA Ophthalmol 2014132(2)174-81
2 Fujimoto JG Optical coherence tomography CR Acad Sci Paris 20012(8)1099-111
3 Lin P Mettu PS Pomerleau DL Chiu SJ Maldonado R Stinnett S et al Image inversion spectral-domain optical coherence tomography optimi-zes choroidal thickness and detail through improved contrast Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(4)1874-82
4 Spaide R Koizumi H Pozonni M Enhanced Depth Imaging Spectral-Do-main Optical Coherence Tomography Am J Ophthalmol 2008146496-500
5 Maruko I Iida T Sugano Y Ojima A Ogasawara M Spaide RF Subfo-veal choroidal thickness after treatment of central serous chorioretinopa-thy Ophthalmology 2010117(9)1792-9
6 Chung SE Kang SW Lee JH Kim YT Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-relatedmacular degeneration Ophthalmology 2011118(5)840-5
7 Jirarattanasopa P Ooto S Nakata I Tsujikawa A Yamashiro K Oishi A et al Choroidal thickness vascular hyperpermeability and complement factor H in age-relatedmacular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy Invest Ophthalmol Vis Sci 201253(7)3663-72
8 Nakayama M Keino H Okada AA Watanabe T Taki W Inoue M et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201232(10)2061-9
9 Maruko I Iida T Sugano Y Oyamada H Sekiryu T Fujiwara T et al Subfoveal choroidal thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease Retina 201131(3)510-7
10 Da Silva FT Sakata VM Nakashima A Hirata CE Olivalves E Taka-hashi WY et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography in long-standing Vogt-Koyanagi- Harada disease Br J Ophthalmol 201397(1)70-4
11 Switzer DW Jr Mendonccedila LS Saito M Zweifel SA Spaide RF Segre-gation of ophthalmoscopic characteristics according to choroidal thick-ness in patients with early age-related macular degeneration Retina 201232(7)1265-71
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12 Manjunath V Goren J Fujimoto JG Duker JS Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2011152(4)663-8
13 Branchini L Regatieri C Adhi M Flores-Moreno I Manjunath V Fujimoto JG et al Effect of intravitreous anti-vascular endothelial grow-th factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related ma-cular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography JAMA Ophthalmol 2013131(5) 693-4
14 Kim JH Kang SW Kim JR Kim SJ Variability of subfoveal choroidal thicknessmeasurements in patients with age-related macular degene-ration and central serous chorioretinopathy Eye (Lond) 201327(7) 809-15
15 Hara K Effects of cigarette smoking on ocular circulation chronic effect on choroidal circulation Nippon Ganka Gakkai Zasshi 199195 939-43
16 Wimpissinger B Resch H Berisha F Weigert G Schmetterer L Polak K Response of choroidal blood flow to carbogen breathing in smokers and non-smokers Br J Ophthalmol 200488(6)776-81
17 Sizmaz S Kuumlccediluumlkerdoumlnmez C Pinarci EY Karalezli A Canan H Yilmaz G The effect of smoking on choroidal thickness measured by optical cohe-rence tomography Br J Ophthalmol 201397601-4
18 Ulas F Ccedilelik F Doğan Uuml Ccedilelebi S Effect of Smoking on Choroidal Thickness in Healthy Smokers Current Eye Res 201439(5)504-11
19 Saacutenchez Ramos JA Espinosa Soto IC Ramiacuterez-Estudillo JA Anaacutelisis del grosor coroideo en personas fumadoras obtenido mediante Swept Source-OCT Rev Mex Oftalmol 201791(6)306-10
20 Moschos MM Nitoda E Laios K Ladas DS Chatziralli IP The Impact of Chronic Tobacco Smoking on Retinal and Choroidal Thickness in Greek Population Oxidative Medicine and Cellular Longevity 20161-7
21 Tayyab H Jahangir S Kishi S Effect of Chronic Smoking on Choroidal Thickness as Measured by Swept Source OCT When Compared to Non Smokers Pak J Ophthalmol 201531(4)177-81
22 Benowitz N Hukkanen J Jacob P III Nicotine Chemistry Metabolism Kinetics and Biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009(192)29-60
23 Zengin MO Cinar E Kucukerdonmez C The effect of nicotine on cho-roidal thickness Br J Ophthalmol 201498233-7
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Estabilidad rotacional y resultados visuales con implante de lente intraocular enVista TORIC MX60T
Rotational stability and visual outcomes with the implantation of the enVista MX60T TORIC intraocular lensFlor D Guzmaacuten-Iturbe Eduardo Chaacutevez-Mondragoacuten Diego Zamora de la Cruz Amanda Caacuteceres-Mariacuten Daniela Pulido-London y Karla Ruiz-AacutelvarezDepartamento del Segmento Anterior Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana Ciudad de Meacutexico Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional del implante del lente intraocular enVista TORIC MX60T Metodologiacutea Mediante un estudio prospectivo y longitudinal se realizoacute cirugiacutea de facoemulsificacioacuten con implante del lente enVista TORIC MX60T A la semana uno al mes uno y al mes tres se realizoacute evaluacioacuten de la agudeza visual sin co-rreccioacuten (AVSC) y equivalente esfeacuterico Se evaluoacute en cada cita la alineacioacuten del lente toacuterico mediante Toric Summary del topoacutegrafo OPD-Scan III (Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Resultados Se incluyeron 20 ojos con una edad promedio de 643 antildeos la media de la longitud axial fue de 2350 mm La AVSC preoperatoria promedio fue de 084 logMAR y en la visita final fue de 0004 logMAR (p lt 00001) El astigmatismo corneal preoperatorio promedio fue de minus250 dioptriacuteas en la visita final el astigmatismo refractivo fue de minus034 dioptriacuteas (p lt 00001) La rotacioacuten promedio del lente fue de 205deg con un rango de 0-5 No existioacute relacioacuten entre la longitud axial y la cantidad de rotacioacuten del lente (p lt 040) La AVSC final se relacionoacute con el grado de astigmatismo final (p = 0001) Ninguacuten paciente requirioacute capsulotomiacutea posterior y no se obser-voacute mediante evaluacioacuten cliacutenica desarrollo de glistening Conclusiones El lente intraocular enVista TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad rotacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una excelente opcioacuten terapeacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo corneal regular
Palabras clave Catarata Toacuterico Astigmatismo Lente intraocular EnVista
Abstract
Objective To evaluate the visual results and rotational stability of the enVista MX60T TORIC intraocular lens Methods A prospective and longitudinal study was carried out phacoemulsification surgery was performed with the MX60T toric lens implant At week one month one and month three the uncorrected visual acuity (UVA) and spherical equivalent were evaluated At each visit the alignment of the toric lens was evaluated using the OPD-Scan III ldquotoric summaryrdquo (Refrac-tive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) Results 20 eyes (n = 20) were included The mean preoperative uncorrected visual acuity (UVA) was 084 logMAR and at the final visit UVA was 0004 logMAR (p lt 00001) The mean preoperative corneal astigmatism was minus250 diopters at the final visit the mean refractive astigmatism was minus034 diopters (p lt 00001) 90 of
Correspondencia Flor Daniela Guzmaacuten-Iturbe
Laguna de las flores 1084
Col La Salle
CP 25240 Saltillo Coah Meacutexico
E-mail danyguzmanlivecom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)129-135
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 28-02-2017
Fecha de aceptacioacuten 10-07-2017
DOI 1024875RMOM18000021
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccion
La catarata es la principal causa de ceguera rever-sible en el mundo1 Los avances en la cirugiacutea de cata-rata han llevado en la actualidad a la buacutesqueda de la emetropiacutea2 La prevalencia del astigmatismo corneal en sujetos con catarata es variable y aunque en ge-neral se reporta de 1 dioptriacutea llega a ser significativo en el 20 a 22 de la poblacioacuten3-5 Cuando tanto cata-rata como astigmatismo coexisten siempre debe considerarse la opcioacuten de corregir ambas durante el mismo proceso quiruacutergico Existen diversas opciones histoacutericamente realizadas para la correccioacuten del astig-matismo en cirugiacutea de catarata6-10 sin embrago desde la aparicioacuten de los lentes toacutericos existe cada vez mayor preferencia por esta opcioacuten ya que no tiene las com-plicaciones inherentes a las incisiones corneales sin embrago su principal inconveniente sigue siendo su estabilidad ya que por cada grado de rotacioacuten del lente dentro de la bolsa capsular se pierde el 33 del poder ciliacutendrico correctivo y asiacute un tercio del poder se pierde cuando se llega a una rotacioacuten de 10 grados11 El lente enVista TORIC MX60T es un lente asfeacuterico de acriacutelico hidrofoacutebico (parcialmente hidratado) con fenestracio-nes en la base de sus haacutepticas que posee su poder ciliacutendrico en la cara posterior con poderes para la correccioacuten astigmaacutetica en el plano corneal de 125 200 275 350 425 500 y 575 dioptriacuteas (Fig 1)
Objetivo
El presente estudio tiene como propoacutesito evaluar los resultados visuales y la estabilidad rotacional en ciru-giacutea de catarata con implante del lente enVista TORIC MX60T (Bausch and Lombreg)
Meacutetodos
Evaluacioacuten preoperatoria
Se realizoacute un estudio prospectivo intervencional y longitudinal basado en la buacutesqueda de pacientes
dentro del Instituto de Oftalmologiacutea Fundacioacuten Conde de Valenciana El estudio cumplioacute con los criterios de Helsinski y fue aprobado por el comiteacute de investigacioacuten y de eacutetica en investigacioacuten de la institucioacuten Se inclu-yeron todos aquellos sujetos con catarata senil y baja visual atribuible a la opacidad del cristalino que ade-maacutes tuvieran un astigmatismo corneal regular de entre 100 y 450 dioptriacuteas (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg) (Fig 2) Se realizoacute una ex-ploracioacuten oftalmoloacutegica completa se excluyeron pa-cientes con cualquier patologiacutea ocular o sisteacutemica que pudiera afectar el resultado visual postoperatorio como alta miopiacutea glaucoma retinopatiacutea diabeacutetica o degene-racioacuten macular relacionada con la edad tambieacuten se excluyeron pacientes con patologiacutea ocular que afectara la estabilidad del lente dentro de la bolsa como diaacutelisis zonular traumaacutetica o debilidad zonular secundaria a siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten A todos estos pacien-tes se les informoacute sobre el protocolo de investigacioacuten aquellos que aceptaron formar parte del mismo se les entregoacute un consentimiento informado que firmaron
El caacutelculo de la potencia esfeacuterica del lente se realizoacute con la foacutermula SRKT con datos obtenidos de la rea-lizacioacuten de los siguientes estudios
the eyes had a final vision of 2025 or better The average rotation of the lens was 205deg with a range of 0-5 There was no relation between the axial length and the amount of rotation of the lens (p lt 040) The final UVA was related to the degree of final astigmatism (p = 0001) None of the eyes showed glistening neither required posterior YAG capsulotomy Conclusions The enVista MX60T toric intraocular lens showed good visual results and excellent rotational stability in the medium term (3 months) Therefore it can be considered as an excellent therapeutic option in patients with cataract and regular corneal astigmatism
Key words Cataract Toacuteric Astimgatism Intraocular lens EnVista
Figura 1 Disentildeo del lente MX60T
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ndash Biometriacutea ocular mediante interferometriacutea (AL-Scan Optical Biometer NIDEKreg)
ndash Promedio queratomeacutetrico basado en topografiacutea corneal (OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg)
El caacutelculo de la alineacioacuten del lente toacuterico se realizoacute con el software del calculador de Bausch and Lombreg disponible en la paacutegina de internet al trasladar los valores queratomeacutetricos obtenidos mediante la topo-grafiacutea corneal tomada previamente httpsenvistato-riccalculatorcom (Fig 3)
Teacutecnica quiruacutergica
El diacutea de la cirugiacutea se realizoacute marcaje en laacutempara de hendidura mediante desepitelizacioacuten corneal minutos antes de la cirugiacutea a 0 y 180deg Se realizoacute aseo con po-vidona yodada al 10 en la superficie de la piel y al 5 en la superficie conjuntival y despueacutes de la colo-cacioacuten de los campos esteacuteriles y antes de la incisioacuten corneal se realizoacute el marcaje indicado por el calculador tomando como referencia las marcas mencionadas previamente Posteriormente se realizoacute cirugiacutea de cata-rata mediante facoemulsificacioacuten con incisioacuten de 28 mm en cornea clara se utilizoacute azul de triacutepano solo
en caso necesario determinado de forma subjetiva por el cirujano se realizoacute capsulorrexis circular continua de 45-5 mm de diaacutemetro se facoemulsificoacute el nuacutecleo con teacutecnica de stop and chop y se realizoacute aspiracioacuten de restos corticales en forma coaxial Durante la cirugiacutea se utilizoacute viscoelaacutestico Amvisc Plusreg (hialuronato de sodio al 16 Bausch and Lombreg) con posterior implante del lente MX60T alineacioacuten 5-10 grados previos al prees-tablecido enfatizando la aspiracioacuten del viscoelaacutestico entre el lente y la bolsa capsular para evitar rotacioacuten del mismo en el postoperatorio Cabe destacar que dentro de la bolsa el lente puede realizar rotacioacuten a favor y en contra de las manecillas del reloj hasta tener la posicioacuten final Los procedimientos fueron realizados por el mismo subespecialista en Microcirugiacutea del Seg-mento Anterior En el postoperatorio inmediato se rea-lizoacute tratamiento toacutepico con prednisolona al 1 y moxi-floxacino El esteroide se redujo de forma paulatina de acuerdo al grado de inflamacioacuten postoperatoria
Evaluacioacuten postoperatoria
La revisioacuten fue la habitual a las 24 horas y a la se-mana con visitas adicionales en caso necesario de acuerdo a la evolucioacuten cliacutenica individual Las siguientes
Figura 2 Topografiacutea mapa axial que muestra astigmatismo corneal simeacutetrico y ortogonal
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variables fueron evaluadas a la semana uno al mes uno y al mes tres agudeza visual lejana sin correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) agudeza visual lejana con correccioacuten (con la tabla de Snellen convertida a logMAR) error refractivo residual expre-sado en equivalente esfeacuterico (EE) y alineacioacuten en grados del lente toacuterico evaluado bajo midriasis farma-coloacutegica maacutexima (Fig 4) mediante el evaluador OPD-Scan III Refractive PowerCorneal Analyzer NIDEKreg utilizando la funcioacuten disponible en el software del pro-grama llamada Toric Summary para medir de forma manual el grado de alineacioacuten (Fig 5) En cada cita se realizoacute ademaacutes una evaluacioacuten mediante laacutempara de hendidura de la presencia o ausencia de opacidad de caacutepsula posterior asiacute como evaluacioacuten de la presencia de glistening
Anaacutelisis estadiacutestico
Se realizoacute anaacutelisis de los resultados mediante la prueba de Wilcoxon para la comparacioacuten de medianas con un intervalo de confianza del 95 y se realizaron pruebas de correlacioacuten de Pearson para asociacioacuten entre variables La recoleccioacuten y el anaacutelisis de los da-tos se realizoacute mediante el programa Microsoft Office Excel 2010 y con el programa IBM SPSS Statistics versioacuten 20 Se consideroacute un valor p estadiacutesticamente significativo cuando fue menor de 005
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 20 ojos de 16 pacientes (n = 20) ninguacuten paciente fue eliminado La edad promedio fue de 643 plusmn 99 antildeos el 95 fueron mujeres En cuanto a las caracteriacutesticas oculares preoperatorias la lateralidad fue el 60 de ojos iz-quierdos y el 40 de ojos derechos la longitud axial promedio fue de 2350 plusmn 090 mm el astigmatismo corneal promedio fue de 253 plusmn 098 dioptriacuteas con un promedio queratomeacutetrico de 4383 plusmn 134 El promedio del poder esfeacuterico del lente intraocular implantado fue de 2125 dioptriacuteas La agudeza visual sin correccioacuten (AVSC) promedio preoperatoria fue de 084 plusmn 048 en logMAR con una mediana de 076 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 0585 plusmn 041 en log-MAR con una mediana de 053 En la tabla 1 se mues-tra un resumen de las caracteriacutesticas preoperatorias
No existieron complicaciones trans o posquiruacutergicas todos los sujetos completaron el seguimiento La AVSC promedio postoperatoria final fue de 0004 plusmn 019 log-MAR Al realizar la comparacioacuten entre la AVSC inicial
y final se obtuvo significancia estadiacutestica (p lt 00001) El EE promedio postoperatorio fue de minus030 plusmn 023 en cuanto al astigmatismo refractivo final se encontroacute un promedio de 034 plusmn 051 dioptriacuteas cuando se realizoacute la comparacioacuten entre el astigmatismo corneal preope-ratorio y refractivo final se encontroacute que la diferencia fue estadiacutesticamente significativa (p lt 00001) el astig-matismo corneal promedio postoperatorio fue de 237 plusmn 101 y al realizar la comparacioacuten entre el promedio pre y postoperatorio no se encontroacute significancia esta-diacutestica (p gt 048) El 90 de los ojos tuvo una AVSC
Figura 3 Ejemplo de datos arrojados por el calculador en liacutenea
Figura 4 Imagen del lente evaluado bajo midriasis farmacoloacutegica
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final igual o mejor a 2025 La rotacioacuten promedio res-pecto el eje previsto fue de 205deg con un rango desde 0 hasta 5 el 85 de los lentes tuvieron una rotacioacuten menor a 3deg (Tablas 2 y 3 y Fig 6) al realizar la corre-lacioacuten entre la cantidad de rotacioacuten del lente y la lon-gitud axial no se encontroacute significancia estadiacutestica (p gt 040)
Se encontroacute una relacioacuten lineal negativa con signifi-cancia estadiacutestica (p = 0001) cuando se comparoacute la AVSC final y el astigmatismo refractivo final (p de Pear-son = 0690) (Fig 7)
discusioacuten
La correccioacuten del astigmatismo corneal en cirugiacutea de catarata tiene sus mejores resultados cuando se im-planta un lente toacuterico donde la estabilidad rotacional es la caracteriacutestica maacutes importante ya que como se mencionoacute existe una peacuterdida del 33 de la correccioacuten total del astigmatismo por cada grado de rotacioacuten del lente Con los excelentes resultados reportados con lentes toacutericos su uso se ha convertido en una indica-cioacuten y no en una opcioacuten en pacientes que son buenos candidatos
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares incluso mejores en comparacioacuten con otros estudios realizados en cuanto a estabilidad rotacional de lentes toacutericos y resultados visuales Al hablar de diferentes disentildeos de lentes nos encontramos que Zarranz et al realizaron una evaluacioacuten del lente in-traocular toacuterico Acrysofreg que tiene una plataforma similar al MX60T con haacutepticas en C analizando un total de 54 ojos y un seguimiento a 2 meses El astig-matismo preoperatorio promedio fue de minus225 diop-triacuteas y en el seguimiento final fue de minus032 dioptriacuteas (p lt 0001) la rotacioacuten media durante el seguimiento fue de 387deg por lo tanto fue mayor en comparacioacuten a nuestros resultados12 Bascaran et al estudiaron los resultados visuales asiacute como la estabilidad rotacional del lente toacuterico AT TORBIreg 709M que a diferencia del lente utilizado en nuestro protocolo tiene una plata-forma de plato Se incluyeron 48 ojos y encontraron una AVSC de 2040 o mejor en el 881 de los casos con un seguimiento a 6 meses y mejor de 2025 en el 619 de los casos El cilindro promedio disminuyoacute de minus224 a minus043 en el postoperatorio la rotacioacuten pro-medio en este estudio fue de 442deg (desde 0 hasta 16deg) el 86 rotaron menos de 10 grados13 Lubinski et al estudiaron a 6 meses 27 ojos con implante de lente intraocular Tecnisreg Toric ZCT (Abbot Medical Op-tics) que cuenta con plataforma de oacuteptico y haacutepticas
Figura 5 Ejemplo de la imagen obtenida del OPD‑Scan III en el que se muestra una liacutenea roja que corresponde al eje maacutes curvo corneal (eje de alineacioacuten del lente toacuterico) una liacutenea azul que corresponde al eje maacutes plano corneal y una liacutenea verde que se pude manipular en forma manual para hacerla corresponder con las marcas del lente toacuterico colocado en este caso se observa que hay una peacuterdida de alineacioacuten de 1deg (espacio entre la liacutenea roja y verde)
Tabla 1 Caracteriacutesticas preoperatorias
Longitud axial promedio 2350 plusmn 090 mm
Promedio queratomeacutetrico 4383 plusmn 134
Astigmatismo corneal promedio minus250 plusmn 098 dioptriacuteas
AVSC promedio (logMAR) 0841 plusmn 048
AVMC promedio (logMAR) 0585 plusmn 041
AVMC agudeza visual mejor corregida AVSC agudeza visual sin correccioacuten
Tabla 2 Caracteriacutesticas postoperatorias
AVSC promedio (logMAR) 0004 plusmn 019
Astigmatismo refractivo promedio minus034 plusmn 051
Equivalente esfeacuterico promedio minus030 plusmn 023
Rotacioacuten promedio 205deg
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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en C similar al Acryosofreg y MX60T En sus resultados tuvieron dos pacientes con rotacioacuten mayor a 5deg a los que se les recolocoacute el lente en una segunda cirugiacutea la agudeza visual promedio final fue de 2027 (014 en logMAR) el cilindro disminuyoacute de minus373 a minus142 diop-triacuteas sin encontrar cambios en el cilindro queratomeacute-trico y la rotacioacuten promedio fue de 11deg un poco me-nor a la encontrada en los resultados de nuestro estudio en donde la agudeza visual promedio mejoroacute de 084 en logMAR a 0004 lo que fue estadiacutestica-mente significativo y el astigmatismo promedio cam-bioacute de minus250 a minus034 (p lt 0001) con una rotacioacuten promedio de 205deg (rango desde 0-5deg)14 Sheppard realizoacute una evaluacioacuten del mismo lente con un segui-miento de 2 meses y encontroacute una AVSC final de 015 (logMAR) con una rotacioacuten promedio de 34deg15 Ferrei-ra et al realizaron una comparacioacuten de los resultados visuales de dos lentes toacutericos AMO Tecnisreg y Alcon Acrysofreg con un total de 40 ojos entre ambos grupos sin encontrar diferencias significativas estadiacutesticamen-te al comparar AVSC AVMC EE y astigmatismo re-fractivo residual El primer grupo con una rotacioacuten
media de 325deg y el segundo de 315deg Ninguacuten caso tuvo rotacioacuten mayor a 10deg16
Por supuesto es difiacutecil que la comparacioacuten de los re-sultados visuales y estabilidad rotacional con otros estu-dios sea fidedigna ya que las diferencias en la metodo-logiacutea incluyendo las caracteriacutesticas de los pacientes el tipo de topoacutegrafo utilizado para la obtener las queratome-triacuteas el meacutetodo utilizado para la biometriacutea oacuteptica (apla-nacioacuten inmersioacuten o interferometriacutea) el meacutetodo utilizado para el marcaje corneal y la teacutecnica quiruacutergica asiacute como el meacutetodo utilizado para evaluar el eje del lente en el postoperatorio influyen en los resultados Por supuesto siempre se deben tener en cuenta factores ya conocidos que tienen un impacto negativo en la estabilidad rotacio-nal de cualquier lente toacuterico como las longitudes axiales mayores a 25 mm (con una distancia blanco-blanco gran-de) astigmatismo con la regla material del lente diferente al acriacutelico remocioacuten incompleta de viscoelaacutestico asiacute como el tamantildeo de la capsulorrexis cuando esta no cubre el total del oacuteptico los 360 grados1718
Figura 6 Frecuencia para cada grado de rotacioacuten del lente Figura 7 Tabla de dispersioacuten de puntos en donde se
observa la relacioacuten lineal entre la mayor AVSC final y menor astigmatismo refractivo final
Tabla 3 Comparacioacuten de variables pareadas (AVSC y astigmatismo)
Preoperatorio Final Valor p
AVSC promedio (logMAR) 0841 0004 lt 00001
Astigmatismo promedio minus25 (corneal) minus034 (refractivo)minus237 (corneal)
lt 00001gt 048
AVSC agudeza visual sin correccioacuten
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Como limitacioacuten principal en nuestro estudio se en-cuentra el tamantildeo de la muestra y el seguimiento que fue a mediano plazo ambas posiblemente modificables en el futuro En nuestro estudio fue fundamental la can-tidad de rotacioacuten del lente para el resultado visual final ya que como se reportoacute a mayor astigmatismo refrac-tivo final peor agudeza visual final El caso con peor agudeza visual final fue el que tuvo mayor cantidad de rotacioacuten del lente el cual ademaacutes no mejoroacute por una probable ambliopiacutea refractiva
Conclusioacuten
El lente intraocular enVistareg TORIC MX60T mostroacute buenos resultados visuales y excelente estabilidad ro-tacional a mediano plazo de seguimiento (3 meses) por lo que se puede considerar como una opcioacuten tera-peacuteutica en pacientes con catarata y astigmatismo cor-neal regular
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores han obtenido el consentimiento in-formado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores declaran que los lentes intraoculares utilizados en este protocolo de investigacioacuten fueron donados por la empresa Bausch amp Lomb
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ninguacuten conflicto de intereacutes en este estudio
Bibliografiacutea 1 Prokofyeva E Wegener A Zrenner E Cataract prevalence and preven-
tion in Europe a literature review Acta Ophthalmol 201391395-405 2 Zarranz J Moreno J Caire J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba L Im-
plante de lentes intraoculares toacutericas Acrysofreg en cirugiacutea de la catarata Arch Soc Esp Oftalmol 201085(8)274-7
3 Hoffer KJ Biometry of 7500 cataractous eyes Am J Ophtalmol 198090360-368
4 Ferrer-Blasco T Monteacutes-Micoacute R Peixoto-de-Matos SC Gonzaacutelez- Meacuteijome JM Cervintildeo A Prevalence of corneal astigmatism before cata-ract surgery J Cataract Refract Surg 20093570-5
5 Khan M Muhtaseb M Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United King-dom J Cataract Refract Surg 2011371751-5
6 Diakonis V Yesilirmak N Cabot F Kankariya V Kounis G Warren D et al Comparison of surgically induced astigmatism between femtose-cond laser and manual clear corneal incisions for cataract surgery J Ca-taract Refract Surg 2015412075-80
7 Kymionis G Yoo S Ide T Culbertson W Femtosecond-assisted astig-matic keratotomy for post-keratoplasty irregular astigmatism J Cataract Refract Surg 20093511-3
8 Hirnschall N Gangwani V Crnej A Koshy J Maurino V Findl O Correc-tion of moderate corneal astigmatism during cataract surgery Toric in-traocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions J Cataract Refract Surg 201440354-61
9 Budak K Friedman NJ Koch DD Limbal relaxing incisions wirh cataract surgery J Cataract Refract Surg 199824503-8
10 Ayala M Peacuterez-Santoja J Artola A Claramonte P Alioacute JL Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery J Refract Surg 20011712-6
11 Novis C Astigmatism and toric intraocular lenses Curr Opin Ophthalmol 200011(1)47-50
12 Zarranz J Moreno J Gonzaacutelez J Fernaacutendez E Saacutedaba LM Acrysofreg toric intraocular lens implantation in cataract surgery Arch Soc Esp Of-talmol 201085(8)274-7
13 Bascaran L Mendicute J Macias B Arbelaitz N Martinez I Efficacy and stability of AT TORBI 709 M toric IOL J Refract Surg 201329(3)194-9
14 Lubiński W Kaźmierczak B Gronkowska-Serafin J Podborączyąska-Jo-dko K Clinical Outcomes after Uncomplicated Cataract Surgery with Implantation of the Tecnis Toric Intraocular Lens J Ophthalmol 201620163257217
15 Sheppard AL Wolffsohn JS Bhatt U Hoffmann PC Scheider A Huumltz WW et al Clinical outcomes after implantation of a new hydropho-bic acrylic toric IOL during routine cataract surgery J Cataract Refract Surg 20133941-7
16 Ferreira TB Almeida A Comparison of the visual outcomes and OPD-scan results of AMO Tecnis toric and Alcon Acrysof IQ toric intraocular lenses J Refract Surg 201228(8)551-5
17 Miyake T Kamiya K Amano R Iida Y Tsunehiro S Shimizu K Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism J Cataract Refract Surg 2014 401654-60
18 Krall E Arlt E Hohensinn M Moussa S Jell G Alioacute JL et al Vector analysis of astigmatism correction after toric intraocular lens implantation J Cataract Refract Surg 201541790-99
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Tratamiento del carcinoma basocelular periocular con una combinacioacuten sineacutergica de interferones alpha-2b y gamma
Synergistic effect of combined IFN-alpha2b and IFN-gamma treatment for periocular basal cell carcinomaYairan Negriacuten-Caceres1 Ailyn C Cabrera-Romero1 Ledisleydy Caacuterdenas-Monzoacuten1 Arletis Ferrer-Peacuterez2 y Norma E Batista-Hernaacutendez3
1Centro Oftalmoloacutegico Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 2Hospital Arnaldo Miliaacuten Castro 3Unidad de Investigaciones Biomeacutedicas Universidad de Ciencias Meacutedicas Villa Clara Cuba
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Objetivo Evaluar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en carcinoma basocelular periocular Meacutetodo Se realizoacute una investigacioacuten experimental en un grupo de siete pacientes a los que se les aplicoacute un mismo esquema de trata-miento con HeberPAGreg 105 x 106 UI perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subtipo cliacutenico subtipo histoloacutegico res-puesta cliacutenica respuesta objetiva (RO) y eventos adversos Resultados El tiempo promedio de evolucioacuten de la lesioacuten fue de 70 plusmn 16 meses con un diaacutemetro mayor medio de 174 plusmn 23 mm El subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo se presentoacute en el 429 de los casos y los subtipos histoloacutegicos soacutelido y superficial se presentaron con igual proporcioacuten en un 429 El diaacutemetro mayor de la lesioacuten mostroacute un comportamiento decreciente en funcioacuten del tiempo y a las 16 semanas se alcanzoacute una respuesta cliacutenica completa y objetiva en el 857 de los casos Todos los pacientes presentaron eventos adversos que se resolvieron con medicacioacuten oral sin abandonar el tratamiento La totalidad de ellos ofrecieron un alto grado de satisfaccioacuten con el tratamiento Conclusiones El empleo del HeberPAGreg resultoacute ser efectivo por lo que se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con carcinoma basocelular periocular cuando otras terapias no son posibles
Palabras clave Carcinoma basocelular Interferones HeberPAGreg
Abstract
Purpose To evaluate the results for the application of the perilesional HerberPAG on periocular basal cell carcinoma Methods An experimental investigation was carried out on a group of 7 patients who were given the same treatment regi-men with HeberPAGreg 105 times 106 UI 3 times a week for 3 consecutive weeks Demographic variables where considered as well as time of evolution initial injury size clinical subtype histological subtype clinical response objective response and adverse effects Results The average time of evolution of the injury was 70 plusmn 16 months with a higher diameter medium of 174 plusmn 23 mm The clinic nodule-ulcerative subtype was presented on 429 of the subjects and the solid and superficial
Correspondencia Yairan Negrin-Caceres
Av Nuevo Hospital eDoble Viacutea y Circunvalacioacuten
CP 50100 Santa Clara Villa Clara Cuba
E-mail ynegrincgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)136-143
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 07-06-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000029
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
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Introduccioacuten
El carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia maligna derivada de las ceacutelulas no queratinizadas que se originan de la capa basal de la epidermis Es el caacutencer maacutes comuacuten en los humanos12Existen 28 mi-llones de casos diagnosticados de CBC cada antildeo en EEUU y 700000 nuevos casos en Europa El caacutencer de piel en la poblacioacuten estadounidense supera las es-tadiacutesticas de otros tipos de caacutencer estaacute estimado que 1 de cada 5 norteamericanos desarrollaraacute caacutencer de piel durante su vida34Representa entre un 80 a 90 de las afecciones malignas de la piel5 A su vez es el tumor maligno periocular maacutes frecuente (80-95)67 Su etiopatogenia estaacute relacionada con la edad factores geneacuteticos virales y ambientales (radiacioacuten ultraviole-ta)3 En la uacuteltima deacutecada se ha detectado un incremen-to de su incidencia y una tendencia a aparecer en edades maacutes tempranas5
Inicialmente se presenta como un tumor pequentildeo de crecimiento lento como una lesioacuten ulcerada con telan-giectasias y presencia de un borde redondeado sin embargo sus signos pueden variar de acuerdo al sub-tipo cliacutenico La destruccioacuten local que provoca puede ser significativa en estructuras importantes como los paacuterpados y puede generar deformidades o peacuterdida de la funcioacuten del oacutergano afectado78
Elegir el tratamiento apropiado dependeraacute en cada caso del tamantildeo de la lesioacuten localizacioacuten subtipo de CBC estado general edad y necesidades esteacuteticas del paciente La cirugiacutea continuacutea siendo la primera opcioacuten terapeacuteutica Tradicionalmente el CBC ha sido comple-tamente removido con 3 a 4 mm de margen quiruacutergico combinado con reconstruccioacuten primaria y se han obte-nido excelentes resultados9 Alternativas como radiote-rapia crioterapia ablacioacuten con laacuteser quimioterapia inmunoterapia han sido descritas como variantes uacutetiles en casos inoperables o lesiones extensas El tratamien-to toacutepico con Imiquimod puede ser una alternativa a la cirugiacutea pero el resultado a largo plazo no es tan exitoso como otras modalidades10La terapia fotodinaacutemica ge-neralmente no se recomienda para el manejo del CBC debido a las bajas tasas de eacutexito en cabeza y cuello11-13 El tratamiento conservador del CBC cobra importancia
en la regioacuten periocular pues cuando la cirugiacutea se rea-liza respetando el margen oncoloacutegico a este nivel pue-de implicar la extirpacioacuten de amplias aacutereas importantes del aparato de la visioacuten La reconstruccioacuten de la zona afectada puede causar alteraciones esteacutetico-funciona-les graves ademaacutes por razones esteacuteticas existe la tendencia a que en la cirugiacutea de la cara se elimine la menor cantidad de tejido posible y los bordes de los tumores no sean bien resecados lo que aumenta con-siderablemente el riesgo de recidivas91415 Una valiosa herramienta en el tratamiento conservador del CBC constituye la inmunoterapia16Las inyecciones intrale-sionales de interferoacuten (IFN) fueron reportadas como efectivas para el tratamiento del CBC en un estudio preliminar en 1986 Otros estudios coinciden en que el uso de IFN en el tratamiento del CBC y del carcinoma de ceacutelulas escamosas (CCE) ha mostrado una amplia gama de respuesta (60-100) con una tasa de recu-rrencia de hasta un 1717
Aunque la bibliografiacutea sobre este toacutepico no es am-plia ya se han publicado alentadores resultados so-bre la administracioacuten de la combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa-2b e interferoacuten gamma (HeberPAGreg Heber Biotec SA La Habana Cuba) registrada en el antildeo 2008 por el Centro para el Control Estatal de la Cali-dad de los Medicamentos [CEDMED] autoridad regu-ladora de medicamentos en Cuba17 indicada en el tratamiento de todo subtipo de CBC mediante inyec-cioacuten intratumoral yo perilesional en lesiones cutaacuteneas de CBC generando regresioacuten total de las mismas18-20 Esta alternativa potencia la farmacocineacutetica del faacuter-maco por la combinacioacuten de dos principios activos que pueden actuar sineacutergicamente De esta forma se obtienen las mismas ventajas con un nuevo mecanis-mo de distribucioacuten que incluye un incremento y pro-longacioacuten de la actividad farmacoloacutegica sin toxicidad adicional disminucioacuten en la frecuencia de inyeccio-nes junto a una mayor conformidad y calidad de vida del paciente21
Es objetivo de los autores de esta investigacioacuten eva-luar los resultados de la aplicacioacuten del HeberPAGreg perilesional en el CBC periocular en la serie de pa-cientes tratados
hostiological subtypes were presented with an equal proportion of 429 Conclusions The use of HerberPAG was effec-tive and could be considered as a useful and a safe alternative as a conservative treatment in subjects with periocular basal cell carcinoma when other therapies are not available
Key words Basal cell carcinoma Interferons HeberPAGreg
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Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio experimental (ensayo cliacutenico de fase IV) prospectivo en pacientes con diagnoacutestico de CBC periocular atendidos en la consulta de oculoplas-tia en el Hospital Universitario Arnaldo Miliaacuten Castro de Villa Clara Cuba en el periodo comprendido entre febrero del antildeo 2014 hasta febrero del 2015
Se incluyeron 7 pacientes de ambos sexos mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico de CBC periocular en cualquier estadio yo subtipo cliacutenico cuya lesioacuten fuera mayor de 1 cm en la cual no estuviera recomendado el tratamiento quiruacutergico y lesiones con exeacuteresis incom-pleta con tratamiento quiruacutergico previo o recidivantes Se excluyoacute a mujeres embarazadas pacientes que en el momento de la inclusioacuten estuvieran recibiendo tra-tamientos oncoespeciacuteficos y pacientes con hipersensi-bilidad a los IFN
El diagnoacutestico positivo fue establecido mediante las caracteriacutesticas cliacutenicas de la lesioacuten resultados histoloacute-gicos y dermatoscoacutepicos La biopsia incisional se rea-lizoacute mediante la teacutecnica de punch de 4 mm fijando el tejido en una solucioacuten de formalina al 5 y procedien-do a su inclusioacuten en parafina para observar sus cortes en un microscopio con luz convencional La dermatos-copia fue realizada por un especialista en Dermatolo-giacutea con este examen se evidencioacute la presencia o ausencia de signos sugestivos de tumor Ambos estu-dios se practicaron al inicio y a las 16 semanas des-pueacutes del tratamiento A todos los pacientes de la serie se les aplicoacute un mismo esquema de tratamiento con la formulacioacuten farmaceacuteutica estabilizada que conteniacutea una combinacioacuten sineacutergica de IFN alfa 2b y gamma fosfato hidrogenado de sodio dextrano 40 cloruro de sodio y albuacutemina humana (HeberPAGreg Heber Biotec SA Habana Cuba) a una dosis de 105 x 106 UI)1 ml mediante infiltracioacuten perilesional 3 veces a la semana durante 3 semanas consecutivas Todos fueron trata-dos de forma ambulatoria y reevaluados en consulta a las 4 8 12 y 16 semanas despueacutes de iniciado el tra-tamiento donde se precisoacute el tamantildeo de la lesioacuten cambios cliacutenicos y reacciones adversas
Se consideraron variables demograacuteficas asiacute como tiempo de evolucioacuten tamantildeo inicial de la lesioacuten subti-po cliacutenico subtipo histoloacutegico respuesta cliacutenica RO y eventos adversos
El tamantildeo inicial de la lesioacuten fue medido antes del tratamiento empleando una regla milimetrada el sub-tipo histoloacutegico se clasificoacute seguacuten el informe anatomo-patoloacutegico La respuesta cliacutenica se determinoacute seguacuten las caracteriacutesticas de la lesioacuten a las 16 semanas de
iniciado el tratamiento Teniendo en cuenta este criterio se obtuvieron las siguientes categoriacuteas
ndash Respuesta completa (RC) desaparicioacuten total de la lesioacuten
ndash Respuesta parcial (RP) reduccioacuten de al menos el 30 de la suma de los diaacutemetros mayores toman-do como referencia la suma de los diaacutemetros ma-yores de base
ndash Respuesta estable (RE) reduccioacuten no suficiente para calificar como respuesta parcial
ndash La RO se expresoacute por la suma de la RC + RPSe realizaron determinaciones hematoloacutegicas y bio-
quiacutemicas (hemoglobina hematocrito recuento de leu-cocitos y plaquetas transaminasa creatinina urea) antes y despueacutes del tratamiento
El seguimiento a largo plazo continuacutea trimestralmen-te durante el primer antildeo con caraacutecter semestral duran-te el segundo y el tercer antildeo y anual desde el cuarto hasta el deacutecimo antildeo
La informacioacuten de cada paciente fue registrada en un cuaderno de recogida de datos y se procesoacute me-diante el paquete estadiacutestico SPSS 200 Los resulta-dos se presentaron en tablas y graacuteficos Se aplicaron teacutecnicas estadiacutesticas seguacuten tipos de variables Se es-timaron intervalos de confianza bayesianos para pro-porciones para la respuesta cliacutenica trabajando con una confiabilidad del 95 Se cumplieron los principios eacuteticos definidos en la declaracioacuten de Helsinki para ex-perimentacioacuten en humanos y se obtuvo por escrito el consentimiento informado de cada paciente Este es-tudio se realizoacute con la aprobacioacuten del comiteacute de eacutetica de la institucioacuten El ensayo cliacutenico se encuentra regis-trado en Registro Puacuteblico Cubano de Ensayos Cliacutenicos
Resultados
En el periacuteodo descrito fueron estudiados un total de 7 pacientes a quienes se les aplicoacute el tratamiento Pre-sentaron una edad media de 75 antildeos (Tabla 1)
El tiempo medio de evolucioacuten del tumor fue de 7 meses y su diaacutemetro mayor tuvo un valor promedio de 174 mm Predominoacute el subtipo cliacutenico noacutedulo ulcerativo en el 429 de los casos y el resto de los subtipos se presentaron en igual proporcioacuten representando el 143 para cada caso Desde el punto de vista histo-loacutegico incidieron de igual forma los subtipos superficial y soacutelido afectaron a 3 pacientes respectivamente y solo 1 presentoacute subtipo infiltrante (Tabla 2)
En la serie estudiada se observoacute que en general hubo un comportamiento decreciente regular y sostenido del
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diaacutemetro mayor de la lesioacuten en funcioacuten del tiempo (Fig 1)
En el 857 de los casos se obtuvo una RC al tra-tamiento solo un paciente presentoacute respuesta estable lo que representa el 143 Estos valores mostraron igual comportamiento en el caso de la respuesta his-toloacutegica y dermatoscoacutepica (Tabla 3)
Todos los pacientes estudiados presentaron eventos adversos relacionados con la administracioacuten del medi-camento El maacutes frecuente fue el eritema perilesional que se presentoacute en el 100 de los casos y fiebre en el 714 de ellos (Tabla 4)
discusioacuten
El CBC periocular continuacutea encabezando la lista de tumores oculares a escala mundial922Su manejo de-pende de factores relacionados con el paciente y con las caracteriacutesticas del tumor La reseccioacuten quiruacutergica y reconstruccioacuten continuacutea siendo el principal pilar del tra-tamiento sin embargo en algunas condiciones se con-vierte en una opcioacuten a justipreciar La reconstruccioacuten en la regioacuten periocular puede generar retraccioacuten palpe-bral ectropioacuten o entropioacuten cicatricial ptosis ojo seco recurrencia del tumor triquiasis infecciones rechazo del injerto cicatrices antiesteacuteticas hiper o hipopigmen-tacioacuten523Actualmente hay autores que muestran un intereacutes creciente en el uso de inmunoterapias como
Tabla 1 Caracteriacutesticas demograacuteficas de la serie
EdadMedia plusmn DEMiacutenMaacutex
747 plusmn 1195489
Sexo (No)MasculinoFemenino
34294571
Tipo de piel seguacuten escala de Fitzpatrick (No)Tipo IITipo III
57142286
Tabla 2 Evaluacioacuten inicial de la lesioacuten
Tiempo de evolucioacuten (meses)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
70 plusmn 1659
Diaacutemetro mayor (mm)Media plusmn DEMiacutenimoMaacuteximo
174 plusmn 231523
Subtipo cliacutenico (No)NodularUlceradoNoacutedulo ulcerativoPigmentadoPlano cicatricial
11431143342911431143
Subtipo histoloacutegico (No)InfiltranteSuperficialSoacutelido
114334293429 Figura 1 Variacioacuten de la media del diaacutemetro mayor
Tabla 4 Eventos adversos
Evento adverso Frecuencia ()
Eritema perilesional 7 1000
Fiebre 5 714
Escalofriacuteos 4 571
Astenia 4 571
Anorexia 4 571
Naacuteuseas 1 143
Voacutemitos 1 143
Dolor muscular 1 143
Tabla 3 Evaluacioacuten final de la lesioacuten
Respuesta cliacutenica [No ()]CompletaParcialEstable
6 (857)
0 1 (143)
Respuesta histoloacutegica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta dermatoscoacutepica [No ()]SiacuteNo
6 (857)1 (143)
Respuesta objetiva [No ()]Completa + parcial 6 (857)
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opcioacuten no quiruacutergica en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma Como punto de partida de ello co-mienzan a registrarse resultados de la aplicacioacuten de combinaciones sineacutergicas de IFN que reportan invalua-bles ventajas
En este estudio el grupo de pacientes tratados fueron personas que se encontraban en su seacuteptima deacutecada de vida como promedio Algunos artiacuteculos sentildealan que los procesos oncoproliferativos son maacutes frecuentes en edades avanzadas aunque recientemente se ha des-crito que existe una tendencia creciente a que estas entidades aparezcan cada vez maacutes frecuentemente en mujeres joacutevenes82425 posiblemente asociada a exce-sivos bronceados de piel y bantildeos de sol26-29
La mayoriacutea de los pacientes presentoacute piel de fototipo II seguacuten la clasificacioacuten internacional de Fitzpatrick lo que coincide con la literatura donde se describe que la piel blanca constituye un factor de riesgo para el desarrollo de CBC526principalmente con el fenotipo cutaacuteneo I con pecas ya sea con cabello rojo o rubio y ojos claros La historia de exposicioacuten a radiacioacuten solar particularmente la radiacioacuten ultravioleta en co-rrelacioacuten inversa a la disminucioacuten de la pigmentacioacuten en la piel es generalmente considerada como el prin-cipal factor de riesgo para el CBC2630
En el grupo estudiado no hubo diferencias significa-tivas en cuanto al sexo aunque hay autores que plan-tean que su presentacioacuten es maacutes frecuente en el sexo masculino826 con una proporcioacuten aproximada de 15-2124
El diaacutemetro medio de las lesiones diagnosticadas fue de 174 mm Se plantea que la metaacutestasis por CBC es extremadamente rara1731 sin embargo existe un riesgo del 055 despueacutes de antildeos de diagnosticado sin tra-tamiento La metaacutestasis toma ganglios linfaacuteticos regionales huesos hiacutegado y pulmoacuten principalmente cuando la lesioacuten tiene un diaacutemetro gt 2 cm la reseccioacuten es incompleta y tiene compromiso perineural yo perivascular1726
En este estudio hubo un paciente al que se le diag-nosticoacute un CBC periocular con diaacutemetro de 23 cm sin embargo tuvo una excelente respuesta al tratamiento con evolucioacuten cliacutenica y esteacutetica sorprendente
Con el tratamiento de la combinacioacuten sineacutergica de IFN se obtuvo una RO en el 857 de los casos (RC 857 + RP 0) en cada caso la RC completa coincidioacute con el resultado histoloacutegico y dermatoscoacutepico Solo un paciente presentoacute RE ya que su lesioacuten sufrioacute modifi-caciones sin llegar a un 30 de reduccioacuten y fue so-metido a cirugiacutea practicaacutendose exceacuteresis con amplio margen y reconstruccioacuten esteacutetica La RO obtenida en
estos casos fue similar a la descrita por Garciacutea Vega et al19 en un estudio reciente sobre aplicacioacuten del He-berPAGreg en la regioacuten periocular usando la misma dosis empleada en este estudio
En las figuras 2 3 y 4 se muestran ejemplos de RC y la figura 5 muestra un caso de RE En cada una se representa la correlacioacuten cliacutenico-histoloacutegica de la le-sioacuten tincioacuten con hematoxilina y eosina
Solo el paciente representado en la figura 5 tuvo RE al tratamiento Los autores plantean que a pesar de los excelentes resultados que viene mostrando el uso del HeberPAGreg existe la posibilidad de no alcanzar una respuesta cliacutenica principalmente cuando las ca-racteriacutesticas del tumor impiden la correcta difusioacuten del faacutermaco Anasagasti et al20 han registrado resultados impresionantes y muy estimulantes empleando la va-riante de la combinacioacuten de HeberPAGreg con quimiote-rapia yo radioterapia pero esta no es objetivo de nues-tro trabajo sin que ello implique razones eacuteticas
Recientemente fue aprobado el uso de vismodegib para el tratamiento del CBC avanzado este actuacutea me-diante un mecanismo de inhibicioacuten de la viacutea Hedge-hog832Garciacutea Vega comparoacute la eficacia de vismodegib vs HeberPAGreg en el tratamiento del caacutencer de piel no melanoma y encontroacute un efecto cliacutenico evidentemente mayor con HeberPAGreg con una duracioacuten de la res-puesta superior8173334
Figura 2 Paciente de 86 antildeos con CBC de 23 cm de diaacutemetro que ocupa el canto externo y 13 externo de paacuterpados superior e inferior se obtuvo respuesta completa En este caso un posible tratamiento quiruacutergico respetando los bordes de seccioacuten quiruacutergica recomendados quizaacute no ofreciera los resultados esteacuteticos obtenidos A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Los posibles mecanismos involucrados en los efectos cliacutenicos observados con la combinacioacuten de IFN pudie-ran ser los siguientes el IFN intralesional inicia la
apoptosis de las ceacutelulas de CBC a traveacutes de la interac-cioacuten ligando-receptor CD95 un mecanismo que puede ser reforzado por el IFN- por aumento del receptor CD95 El IFN- estimulando la expresioacuten del receptor de IFN- podriacutea contribuir a revertir los bajos niveles observados de este receptor de membrana en las ceacute-lulas de CBC Adicionalmente se ha demostrado que en presencia de IFN- la sentildealizacioacuten intracelular de IFN- es maacutes fuerte Ambos IFN tienen actividad antian-giogeacutenica y reprimen significativamente la expresioacuten del gen CXCR-4 que puede disminuir la vascularidad que rodea al caacutencer de piel no melanoma e impactar en la migracioacuten inducida por SDF-1 y en la migracioacuten de las ceacutelulas positivas para CXCR-4 como ha sido demos-trado en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello para IFN- Todas estas propiedades de los IFN entre otras probablemente contribuyen a aumentar la accioacuten antitumoral de esta nueva formulacioacuten de IFN2035
Los eventos adversos maacutes frecuentes con el trata-miento fueron eritema perilesional (100) fiebre (714) astenia anorexia escalofriacuteos (571) y en menor frecuencia naacuteuseas voacutemitos y dolor muscular No se registraron cambios en exaacutemenes hematoloacutegi-cos ni bioquiacutemicos Resultados que coinciden con otros estudios1720Todos los eventos notificados fueron de intensidad leve y respondieron bien al tratamiento sintomaacutetico sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de HeberPAGreg Esto indica que la administracioacuten
Figura 3 Paciente de 83 antildeos con diagnoacutestico de CBC lesioacuten amplia y profunda localizada en el paacuterpado inferior izquierdo adyacente a la viacutea lagrimal excretora En este caso seriacutea muy difiacutecil quiruacutergicamente obtener la exeacuteresis total del tumor hacia la profundidad ademaacutes la mutilacioacuten de las viacuteas lagrimales es inevitable Se obtuvo respuesta completa resultado esteacutetico satisfactorio y funcionamiento correcto de la viacutea lagrimal excretora A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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Figura 4 Paciente con CBC tratado previamente con cirugiacutea lesioacuten que ocupa 13 medio de paacuterpado inferior y se extiende hasta el borde libre Se obtuvo remisioacuten completa A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
BA
Figura 5 Paciente con CBC localizado en el canto interno izquierdo sin tratamiento previo Se obtuvo RE a la semana 16 se realizoacute cirugiacutea + reconstruccioacuten Los bordes de seccioacuten quiruacutergica fueron libres de lesioacuten A antes del tratamiento B despueacutes del tratamiento
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sineacutergica de IFN alcanza un perfil de seguridad similar a otras presentaciones farmaceacuteuticas de IFN en el mercado lo que unido a los efectos cliacutenicos de la combinacioacuten de IFN sugiere que la misma es segura y que es posible su empleo en disentildeos terapeacuteuticos similares y esquemas de tratamiento prolongados con el propoacutesito de ofrecer a estos pacientes una opcioacuten terapeacuteutica eficaz y segura20
Los efectos adversos reportados en pacientes con vismodegib superaron el 30 de los casos e incluyeron espasmo muscular alopecia alteraciones del gusto peacuter-dida de peso y fatiga y llegaron a ser serios en el 25 de ellos33 Sin embargo el HeberPAGreg se considera un faacutermaco seguro con reacciones adversas transitorias como siacutentomas catarrales que pueden ser combatidos con tratamiento medicamentoso previo sin necesidad de abandonar la aplicacioacuten de IFN17 En una investigacioacuten reciente Garciacutea Vega et al36 realizaron un estudio com-pasivo en una pequentildea serie de pacientes con gliomas cerebrales de alto grado sin criterio quiruacutergico donde sentildealaron que la combinacioacuten de IFN brindoacute signos de mejoriacutea cliacutenica y en la calidad de vida de estos pacientes con un perfil de seguridad aceptable
La cirugiacutea micrograacutefica de Mohs continuacutea siendo la opcioacuten estaacutendar para la cura de todos los CBC locali-zados en la cara con una tasa de recurrencia aproxi-mada de un 65 a los 5 antildeos37Sin embargo debido al tiempo y a las limitaciones de costo esta se reserva para casos de alto riesgo de recurrencia243839Por tan-to el tratamiento con HeberPAGreg gana utilidad antes del tratamiento quiruacutergico en pacientes con trastornos de la coagulacioacuten incluyendo el uso de anticoagulan-tes Tambieacuten en casos con riesgo alto de defectos de cicatrizacioacuten como en pacientes diabeacuteticos adultos mayores y en aquellos donde la cirugiacutea o la cicatriza-cioacuten pudiera generar alteraciones funcionales Un be-neficio adicional de esta teacutecnica estaacute dado por la con-servacioacuten de la integridad de la piel importante en el reconocimiento cliacutenico de las recurrencias
El principal objetivo del uso del HeberPAGreg en CBC perioculares es la preservacioacuten del ojo y las estructu-ras que lo rodean asiacute como la conservacioacuten de la vi-sioacuten evitando la cirugiacutea reconstructiva y obteniendo un efecto cosmeacutetico satisfactorio
A pesar de que el impacto de los resultados del tra-tamiento con HeberPAGreg promete convertirlo en una nueva y potente opcioacuten terapeacuteutica para los tumores de piel no melanomas el comportamiento y seguimien-to a largo plazo de esta serie se publicaraacute en futuros artiacuteculos y brindaraacute informacioacuten basada en la eviden-cia para mostrar la estabilidad y sostenibilidad de la
respuesta cliacutenica obtenida en la regioacuten periocular Se tendraacute en cuenta la inclusioacuten de tamantildeos muestrales maacutes representativos en futuras investigaciones
Conclusiones
Los resultados de este estudio apuntan a que el em-pleo del HeberPAGreg se podriacutea considerar como una alternativa uacutetil y segura como tratamiento conservador en pacientes con CBC periocular cuando otras terapias no son posibles
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Centro de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) La Habana Ministerio de Salud Puacuteblica de Cuba (MINSAP)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-
noma F1000Prime Rep 2015753 2 Karimkhani C Boyers LN Dellavalle RP Weinstock MA Itrsquos time for
lsquokeratinocyte carcinomarsquo to replace the term lsquononmelanoma skin cancerrsquo J Am Acad Dermatol 201572186-7
3 Mohan SV Chang AL Advanced Basal Cell Carcinoma Epidemiology and Therapeutic Innovations Curr Dermatol Rep 2014340-5
4 Baxter JM Patel AN Varma S Facial basal cell carcinoma BMJ 2012345e5342
5 Garciacutea Martiacuten E Fernaacutendez Tirado FJ Periocular basal cell carcinoma treatment tendencies Arch Soc Esp Oftalmol 201085261-2
6 Wang CJ Zhang HN Wu H Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors Int J Ophthalmol 20136(4)442-7
7 Kale SM Patil SB Khare N Clinicopathological analysis of eyelid malig-nancies - A review of 85 cases Indian J Plast Surg 201245(1)22-8
8 Marzuka AG Book SE Basal Cell Carcinoma Pathogenesis Epidemio-logy Clinical Features Diagnosis Histopathology and Management Yale J Biol Med 201588(2)167-79
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Y Negriacuten-Caceres et al Tratamiento del carcinoma basocelular periocular
143
9 Gulleth Y Goldberg N Silverman RP Gastman BR What is the best surgical margin for a Basal cell carcinoma a meta-analysis of the litera-ture Plast Reconstr Surg 2010126(4)1222-31
10 Prokosch V Thanos S Spaniol K Stupp T Long-term outcome after treatment with 5 topical imiquimod cream in patients with basal cell carcinoma of the eyelids Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011249121-5
11 Fantini F Greco A Del Giovane C Cesinaro AM Venturini M Zane C et al Photodynamic therapy for basal cell carcinoma clinical and patho-logical determinants of response J Eur Acad Dermatol Venereol 201125(8)896-901
12 Cosgarea R Susan M Crisan M Senila S Photodynamic therapy using topical 5-aminolaevulinic acid vs surgery for basal cell carcinoma J Eur Acad Dermatol Venereol 201327(8)980-4
13 Arits AH Mosterd K Essers BA Spoorenberg E Sommer A De Rooij MJ et al Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorou-racil for treatment of superficial basal-cell carcinoma a single blind non-in-feriority randomised controlled trial Lancet Oncol 201314(7)647-54
14 Smith V Walton S Treatment of facial basal cell carcinoma A review Hindawi Publishing Corporation J Skin Can 20112011380371
15 Lasudry J Management of eyelid tumors general considerations J Fr Ophtalmol 201134(10)741-54
16 Good LM Miller MD High WA Intralesional agents in the management of cutaneous malignancy a review J Am Acad Dermatol 2011 64(2)413-22
17 Garcia-Vega Y Anasagasti-Angulo L Valenzuela-Silva C Navarro-Mes-tre M Maribeth-Ordontildeez S Acosta-Medina D et al Retrospective Study of Periocular Non Melanoma Skin Cancer Treated with the Combination of IFN alpha2b and Gamma (HeberPAGreg) J Clin Exp Ophthalmol 20156478
18 Jimeacutenez Barbaacuten Y Vega Pupo C Vila Pinillo D Fernaacutendez Ychaso G Arias Nuacutentildeez V Bello Rivero I Uso de HeberPAGreg en carcinoma baso-celular periocular Rev Cubana Oftalmol 2014273
19 Bello-Rivero I Garcia-Vega Y Valenzuela-Silva C Development of a new formulation of interferons (HEBERPAGreg) for BCC treatment J Cancer Res Ther 20131(10)235-243
20 Anasagasti Angulo L Garcia Vega Y Barcelona Perez S Lopez Saura P Bello Rivero I Treatment of advanced recurrent resistant to previous treatments basal and squamous cell skin carcinomas with a synergistic formulation of interferons Open prospective study BMC Cancer 20099262-74
21 Garciacutea Vega Y Garciacutea Garciacutea I Collazo Caballero SE Santely-Pravia EE Cruz-Ramiacuterez A Tuero-Iglesias AD et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic characterization of a new formulation containing synergistic proportions of interferons alpha-2b and gamma (HeberPAGreg) in patients with mycosis fungoides an open-label trial BMC Pharmacol Toxicol 20121320
22 Rene C Oculoplastic aspects of ocular oncology Eye 201327199-207 23 Hayano SM Whipple KM Korn BS Kikkawa DO Principles of Periocular
Reconstruction following Excision of Cutaneous Malignancy J Skin Can-cer 20122012438502
24 Lewin JM Carucci JA Advances in the management of basal cell carci-noma F1000Prime Rep 2015753
25 Wu TP Stein JA Nonmelanoma skin cancer in young women J Drugs Dermatol 201312568-72
26 Goumlppner D Leverkus M Basal Cell Carcinoma From the Molecular Understanding of the Pathogenesis to Targeted Therapy of Progressive Disease J Skin Cancer 20112011650258
27 Wehner MR Shive ML Chren MM Han J Qureshi AA Linos E Indoor tanning and non-melanoma skin cancer systematic review and me-ta-analysis BMJ 2012345e5909
28 Ferrucci LM Cartmel B Molinaro AM Leffell DJ Bale AE Mayne ST Indoor tanning and risk of early-onset basal cell carcinoma J Am Acad Dermatol 201267(4)552-62
29 Robinson SN Zens MS Perry AE Spencer SK Duell EJ Karagas MR Photosensitizing agents and the risk of non-melanoma skin cancer a population-based case-control study J Invest Dermatol 2013 133(8)1950-5
30 Stern RS PUVA Follow-Up Study The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy a 30-year prospective study J Am Acad Dermatol 201266(4)553-62
31 Danial C Lingala B Balise R Oro AE Reddy S Colevas A et al Mar-kedly improved overall survival in 10 consecutive patients with metasta-tic basal cell carcinoma Br J Dermatol 2013169673-6
32 Von Hoff DD LoRusso PM Rudin CM Reddy JC Yauch RL et al Inhi-bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 2009361 1164-72
33 Sekulic A Migden MR Oro AE Dirix L Lewis KD Hainsworth JD et al Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma N Engl J Med 20123662171-9
34 Chang AL Solomon JA Hainsworth JD Goldberg L McKenna E Day BM et al Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor vismodegib J Am Acad Dermatol 201470(1)60-9
35 Bello C Vazquez-Blomquist D Miranda J Garcia Y Novoa LI Palen-zuela D et al Regulation by IFN-αIFN-γ Co-Formulation (HerberPAGreg) of Genes Involved in Interferon-STAT-Pathways and Apoptosis in U87MG Curr Top Med Chem 201414(3)351-8
36 Garcia Vega Y Salva Camantildeo S Garciacutea Iglesias E Cubero-Rego D Gonzaacutelez-Gonzalez J Bello-Rivero I CIGB-128 as compassionate intra-cranial treatment in patients with non-operable or progressive high grade gliomas J Cancer Res Ther 20153(11)136-43
37 Smeets NW Kuijpers DI Nelemans P Ostertag JU Verhaegh ME et al Mohsrsquo micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma of the facendashresults of a retrospective study and review of the literature Br J Dermatol 2004151141-7
38 Takamori S Kong K Varma S Leach I Williams HC Notingher I Opti-mization of multimodal spectral imaging for assessment of resection margins during Mohs micrographic surgery for basal cell carcinoma Biomed Opt Express 2015698-111
39 Chren MM Linos E Torres JS Stuart SE Parvataneni R Boscardin WJ Tumor recurrence 5 years after treatment of cutaneous basal cell carci-noma and squamous cell carcinoma J Invest Dermatol 2013 133(5)1188-96
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Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex folliculorum en pacientes con glaucoma primario de aacutengulo abierto tratados con anaacutelogos de prostaglandinas
Low prevalence of palpebral infestation by Demodex folliculorum in patients with primary open-angle glaucoma treated with prostaglandin analoguesFernando Poacutelit12 Andreacutes Poacutelit3 y Nicolaacutes Molano4
1Hospital Cliacutenica Kennedy 2Cliacutenica Internacional de la Visioacuten de Ecuador Guayaquil Ecuador 3Escuela Superior de Oftalmologiacutea Instituto Barraquer de Ameacuterica 4Bueri Stats SAS Bogotaacute Colombia
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
Introduccioacuten El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) muestra un crecimiento exponencial relacionado con la edad Los anaacutelogos de prostaglandinas son los medicamentos de primera eleccioacuten Como efecto secundario provocan alarga-miento pigmentacioacuten y engrosamiento de las pestantildeas El Demodex es el ectoparaacutesito que se encuentra en la piel de los humanos y se asocia a blefaritis Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad Objetivo Analizar y comparar la prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex en pacientes de edad avanzada con GPAA que acuden a la consulta de manera aleatoria y que estaban recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Metodologiacutea Se incluyeron 110 ojos en tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas para GPAA Se depiloacute una pestantildea para analizarla bajo el microscopio y ob-servar su probable infestacioacuten Se compararon los resultados con un grupo de pacientes adultos mayores que no usaban este medicamento Ademaacutes se realizoacute un estudio in vitro con una gota de los diferentes anaacutelogos de prostaglandinas en la placa portaobjetos de muestras infestadas con Demodex para valorar el efecto quiacutemico directo Resultados El 364 de pacientes con GPAA que recibiacutean tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas estaban infestados por Demodex En el estudio in vitro se observaron los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros Conclusiones Aunque el promedio de edad fue elevado en el grupo de pacientes estudiados se observoacute baja prevalencia de infestacioacuten palpebral por Demodex lo cual contrasta con otras series de pacientes de la misma edad que no recibiacutean esta medicacioacuten y en que la prevalencia de infestacioacuten fue mayor
Palabras clave Glaucoma Anaacutelogos de prostaglandina Demodex Blefaritis
Abstract
Introduction Primary open-angle glaucoma (POAG) shows exponential growth related to age Prostaglandin analogues are the drugs of first choice As a side effect they cause elongation pigmentation and thickening of the eyelashes The Demodex is the ectoparasite that is in the skin of the humans and is associated to blefaritis Their rate of infestation increases with age
Correspondencia Fernando Poacutelit-Huerta
Hosp Cliacutenica Kennedy Samborondon
Viacutea la Puntilla-Samborondoacuten km 25
Torre Beta 4o Of402
Samborondoacuten Guayas Ecuador
E-mail fpolithhotmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)144-152
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 06-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000031
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Introduccioacuten
El glaucoma primario de aacutengulo abierto (GPAA) se de-fine como una neuropatiacutea oacuteptica croacutenica y progresiva ca-racterizada por cambios morfoloacutegicos en la cabeza del nervio oacuteptico o capa de fibras nerviosas de la retina y deterioro del campo visual acompantildeado o no de hiper-tensioacuten ocular1 Representa una de las primeras causas de ceguera irreversible en el mundo y muestra un creci-miento exponencial relacionado con la edad2 El uso toacutepico de anaacutelogos de prostaglandinas como hipotensores oculares en el control del glaucoma es considerado como el tratamiento de primera eleccioacuten Los anaacutelogos de pros-taglandinas actuacutean aumentando el flujo de salida de hu-mor acuoso del ojo No obstante su administracioacuten puede asociarse con pigmentacioacuten periocular enrojecimiento e irritacioacuten ocular leve y oscurecimiento del iris3-5
El Demodex es el ectoparaacutesito microscoacutepico maacutes comuacuten de la piel de los humanos6 Su haacutebitat en luga-res estrechos lo forzoacute a evolucionar hasta convertirse en un aacutecaro vermiforme Su aparato bucal lo conforma un par de estiletes muy agudos con los que cortan las membranas de las ceacutelulas epiteliales que revisten los foliacuteculos Asiacute se alimentan de su contenido y de las glaacutendulas sebaacuteceas Las garras de las patas del aacutecaro durante su desplazamiento provocan abrasioacuten en las paredes del conducto piloso lo que induce hiperplasia epitelial e hiperqueratinizacioacuten Esto da lugar a la for-macioacuten de unas estructuras con forma de collar que se implantan en la base de las pestantildeas denominadas cilindros que estaacuten constituidos por residuos sebaacute-ceos excretas del paraacutesito proliferacioacuten epitelial y exu-dados del foliacuteculo7 Su tasa de infestacioacuten aumenta con la edad y se ha observado entre el 68 y el 100 de la poblacioacuten mayor de 60 antildeos8
Debido a que un porcentaje elevado de pacientes con diagnoacutestico de GPAA son de edad avanzada y que este grupo de edad cursa con una tasa elevada
de infestacioacuten por Demodex folliculorum en los foliacutecu-los pilosos de las pestantildeas este estudio tiene por objetivo conocer coacutemo afecta la prevalencia de infes-tacioacuten palpebral por D folliculorum en pacientes de edad avanzada que reciben tratamiento toacutepico con anaacutelogos de prostaglandinas debido a la observacioacuten de un paciente que usaba anaacutelogo de prostanglandina en un ojo mientras que en el otro usaba una combi-nacioacuten de timolol + dorzolamida y presentaba abun-dantes aacutecaros en las pestantildeas a diferencia del ojo medicado con anaacutelogos de prostaglandinas Otro ob-jetivo adicional del estudio fue evaluar el efecto de los anaacutelogos de prostaglandinas con un estudio in vitro
Materiales y meacutetodos
Disentildeo y poblacioacuten
Este es un estudio transversal observacional que analiza la prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum en pacientes de edad avanzada con diagnoacutestico de GPAA y que estuvieran recibiendo tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos que acudieron a la con-sulta oftalmoloacutegica privada de uno de los autores (FPH) entre septiembre de 2011 y agosto de 2014 en el Hos-pital Cliacutenica Kennedy de Guayaquil Ecuador de manera aleatoria Se excluyeron pacientes que no es-tuvieran usando la medicacioacuten como miacutenimo tres me-ses Luego los resultados se compararon con los de un grupo de 78 ojos de 64 pacientes (del estudio rea-lizado previamente9) que no recibiacutean el tratamiento con anaacutelogos de prostaglandinas
Teacutecnica diagnoacutestica
Cada uno de los participantes recibioacute un examen oftalmoloacutegico completo con laacutempara de hendidura
Aim Analyze and compare the prevalence of eyelid infestation by Demodex in elderly patients with POAG who attend the clinic in a random manner and who are receiving treatment with prostaglandin analogues Methods 110 eyes in treatment with prostaglandin analogues for POAG were included An eyelash was removed to analyze it under the microscope and observe its probable infestation The results were compared with a group of patients with similar characteristics who did not use this drug In addition an in vitro study with one drop of the different prostaglandin analogues on the slide plate of sam-ples infested with Demodex was carried out to evaluate the direct chemical effect Results 364 of patients with POAG treated with prostaglandin analogues were infested with Demodex In the in vitro study the morphological changes that the mites suffered were observed Conclusions Although the average age was higher in the group of patients studied a low prevalence of eyelid infestation of Demodex was observed which contrasts with other series of patients of the same age who did not receive this medication in which the prevalence of infestation was higher
Key words Glaucoma Prostaglandin analogues Demodex Blefaritis
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Rodenstock RO 2000 SEreg con eacutenfasis en la explora-cioacuten de los paacuterpados para identificar la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas Ya que el hallazgo de cilindros estaacute asociado a la infestacioacuten por D folli-culorum se agotaron todos los procedimientos de ex-ploracioacuten en los pacientes portadores para confirmar la existencia del paraacutesito A 3 mm del borde libre del paacuterpado con una pinza se sujetoacute con firmeza la pes-tantildea que incluiacutea un cilindro La depilacioacuten se realizoacute con movimientos de vaiveacuten de la pinza para lograr retirar la pestantildea con el cilindro completo Durante el movimiento lateral de la pinza el examinador puede notar con magnificacioacuten la presencia de los aacutecaros en posicioacuten podaacutelica en el orificio externo del conducto piloso La pestantildea retirada fue colocada en una placa portaobjetos se instiloacute una gota de solucioacuten salina y se cubrioacute con la laminilla cubreobjetos De inmediato bajo el microscopio de luz Primo Star Carl Zeiss Me-ditecreg se exploroacute la muestra con magnificacioacuten que varioacute entre 10x y 40x Se consideroacute como resultado positivo el hallazgo bajo el microscopio de luz de al menos un aacutecaro ya fuera en estado adulto larva o huevo En ocasiones despueacutes de la depilacioacuten fue posible observar restos del cilindro en el orificio exter-no del conducto piloso a manera de tapoacuten De resultar asiacute se tomoacute el resto del cilindro con una pinza de puntas finas y se colocoacute en la placa portaobjetos al igual que la pestantildea sobre la cual se instiloacute una gota de solucioacuten salina En los casos positivos se cuantificoacute el nuacutemero de paraacutesitos Como los Demodex suelen quedar ocultos en el cilindro se procedioacute a presionar con el objetivo 100x la laminilla que cubre la pestantildea a manera de maceracioacuten para liberar los paraacutesitos del contenido del cilindro y ser observados bajo el micros-copio de luz En caso de que la exploracioacuten de una pestantildea que incluyera un cilindro resultara negativa se procedioacute a retirar una segunda o tercera muestra En ese segundo o tercer intento se instiloacute una solucioacuten con colorante ya sea fluoresceiacutena soacutedica al 2 rosa de bengala lisamina verde o azul tripaacuten lo que facilitoacute la deteccioacuten del paraacutesito En casos de infestacioacuten con muacuteltiples aacutecaros estos adoptaron la forma de un ramillete
Fueron tan notorios que resultoacute posible observarlos despueacutes de colocar la placa con la muestra bajo la laacutempara de hendidura sin necesidad del microscopio de luz y asiacute se confirmoacute la presencia del paraacutesito En los pacientes que teniacutean pestantildeas libres de cilindros se escogioacute depilar una corta y delgada debido a que las pestantildeas pequentildeas y quebradizas suelen tener Demodex
Estudio in vitro
A los pacientes que acudieron a la consulta oftalmo-loacutegica y que a la exploracioacuten bajo la laacutempara de hendidura revelaron la presencia de cilindros signo patognomoacutenico de infestacioacuten por Demodex se les retiroacute una de las pestantildeas infestadas y se la observoacute bajo el microscopio de luz Fueron colocadas sobre una placa portaobjeto 45 pestantildeas depiladas que es-taban infestadas en 15 muestras se instiloacute una gota de bimatoprost 003 (Lumiganreg) en otras 15 se instiloacute travoprost 0004 (Travatanreg) y en las 15 muestras restantes se instiloacute una gota de latanoprost 0005 (Latofreg) Fue opcional cubrir la placa con la laminilla y se observoacute perioacutedicamente bajo el microscopio de luz (Fig 1) Se contabilizoacute el nuacutemero de horas que los aacutecaros presentaron movimiento de sus patas biacutefidas o de su aparato bucal (tiempo de supervivencia) Fue requisito que los aacutecaros no estuvieran completamente ocultos en los cilindros
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
Toda la informacioacuten fue almacenada en un sistema de gestioacuten de bases de datos Microsoft Access (Micro-soft Officereg) Algunos casos de intereacutes cliacutenico fueron documentados con una fotografiacutea de los paacuterpados y del segmento anterior con el sistema fotograacutefico Digi-cam adaptado a una laacutempara de hendidura del Visulas 532 Carl Zeiss Meditecreg Asiacute tambieacuten se obtuvieron fotografiacuteas de los especiacutemenes examinados bajo el microscopio de luz en la mayoriacutea de los casos
Figura 1 Una gota de latanoprost sobre una pestantildea infestada No se cubrioacute con laminilla (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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F Poacutelit et al Baja prevalencia de infestacioacuten palpebral
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Las estadiacutesticas descriptivas son calculadas para detallar la edad y el geacutenero de los pacientes involucra-dos en el estudio desagregando la informacioacuten para pacientes tratados y no tratados Las estadiacutesticas des-criptivas usuales son calculadas para las pestantildeas
Con el fin de estudiar las asociaciones estadiacutesticas entre los desenlaces de intereacutes (infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros) y las variables tratamiento edad y geacutenero se usaron dos enfoques El primero hace uso de esta-diacutesticas bivariadas para medir la asociacioacuten de los desenlaces con las variables de intereacutes Para este enfoque usamos la prueba Chi-cuadrado (para evaluar la asociacioacuten entre pares de variables categoacutericas) la prueba no parameacutetrica de Kruskall-Wallis (para evaluar la asociacioacuten entre una variable categoacuterica y una nu-meacuterica) y la correlacioacuten de Spearman para evaluar asociaciones entre variables numeacutericas Este enfoque intenta evaluar de forma marginal las asociaciones en-tre pares de variables ignorando el efecto de otras
En el segundo enfoque usamos modelos lineales generalizados mixtos (MLGM) (veacutease McCulloch et al10) con el fin de construir modelos de regresioacuten que nos permitan estudiar relaciones maacutes complejas entre los desenlaces de intereacutes y las otras variables en conjunto Estos modelos permiten introducir expliacutecita-mente la correlacioacuten existente entre pestantildeas de un mismo individuo al agregar un efecto aleatorio a nivel de cada paciente con lo que se supera el inconvenien-te de observaciones dependientes en el estudio Para el desenlace de infestacioacuten se ajustoacute un MLGM asu-miendo una distribucioacuten binomial para la infestacioacuten mientras que para el desenlace de nuacutemero de aacutecaros se asumioacute una distribucioacuten Poisson Para determinar las variables e interacciones oacuteptimas que explican el desenlace de intereacutes se ajustaron varios modelos y el maacutes parsimonioso se seleccionoacute basaacutendose en el criterio de Akaike (McCulloch et al)1011
Los anaacutelisis estadiacutesticos se realizaron con el softwa-re estadiacutestico R versioacuten 33312 Los MLGM fueron ajus-tados usando el paquete lme4 (Bates et al11)
Resultados
Se estudiaron un total de 110 ojos de 62 pacientes el 59 (n = 36) fueron mujeres (Tabla 1) El promedio de edad fue de 701 antildeos con un rango de entre 48 y 88 antildeos el 891 (n = 98) teniacutea miacutenimo 60 antildeos
La prevalencia total de infestacioacuten por Demodex fue de 36 (n = 40) En el 100 de los pacientes porta-dores de pestantildeas con cilindros habiacutea aacutecaros De los 40 pacientes infestados 12 no mostraron cilindros
pero 3 de ellos (25) cursaban con blefaritis escamo-sa y otro con meibomitis y triquiasis El promedio de aacutecaros del total de la poblacioacuten estudiada fue 079 (rango 0-5 por pestantildea) Entre los pacientes infestados el 15 (n = 6) teniacutea miacutenimo 4 aacutecaros
De los 110 ojos el 52 (n = 57) estaban controlados con latanoprost 42 (n = 45) con travoprost y 7 (n = 8) con bimatoprost El promedio de tiempo de tratamiento continuo que los pacientes llevaban con anaacutelogos de prostaglandinas fue de 479 (rango 3-192) meses y el 77 (n = 85) teniacutean un miacutenimo de 12 meses con tratamiento El 54 (n = 59) recibiacutean trata-miento combinado de anaacutelogos de prostaglandinas con betabloqueantes (maleato de timolol) inhibidores de la anhidrasa carboacutenica (dorzolamida) o agonistas de los receptores alfa 2 adreneacutergicos (brimonidina) Los ojos tratados con anaacutelogos de prostaglandinas presentaron hipertricosis aumento del grosor y pigmentacioacuten de las pestantildeas y ausencia o miacutenima infestacioacuten por Demo-dex no asiacute las pestantildeas del ojo contralateral que no recibiacutean anaacutelogos de prostaglandinas y que resultaron con blefaritis acaacuterica aunque en tres casos cursaron tambieacuten con alargamiento de las pestantildeas pero en menor proporcioacuten a la del ojo contralateral que recibiacutea anaacutelogos de prostaglandinas (Fig 2)
En la tabla 1 se presenta la descripcioacuten de los pa-cientes involucrados en el estudio
Los valores p reportados en la tabla 1 indican que el grupo de tratados y no tratados tienen distribuciones de geacutenero y edad similares
A continuacioacuten presentamos la descripcioacuten de las pestantildeas estudiadas (Tabla 2)
Se obtuvieron 78 pestantildeas de los 64 individuos no tratados y 110 pestantildeas de los 62 individuos tratados A nivel de pestantildeas los grupos de tratados y no tratados
Tabla 1 Descripcioacuten del geacutenero y la edad de los pacientes involucrados en el estudio Para el sexo se presenta el porcentaje de mujeres y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para la edad se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Positivo Negativo
Sexo femenino 5807 (36) 6563 (42) 049
Edad 7034 (97) 7238 (9‑3) 019
n 62 64
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poseen similares distribuciones de geacutenero y edad (p = 047 y p = 014 respectivamente) lo que muestra la alta comparabilidad de los grupos La presencia de cilindros infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros es mucho mayor en el grupo de no tratados (p lt 0001) (Tabla 2)
En la tabla 3 se presenta la descripcioacuten de las pes-tantildeas de acuerdo a su estatus de infestacioacuten No se encontraron asociaciones estadiacutesticamente significati-vas entre el estatus de infestacioacuten y variables demo-graacuteficas como la edad y el geacutenero La presencia de cilindros y la ausencia de tratamientos se asociaron con una mayor frecuencia de infestacioacuten (Tabla 3)
Las odds ratio (OR) de los cilindros y el tratamiento en relacioacuten con la infestacioacuten son 7849 (IC 95 399-1631) y 231 (IC 95 2856-794120) respectivamente
En la tabla 4 se presenta el anaacutelisis bivariado del nuacutemero de aacutecaros con relacioacuten a las variables categoacutericas
De forma similar a lo anteriormente reportado para el estatus de infestacioacuten el sexo y la edad (correlacioacuten de Spearman 019) no se asocian con el nuacutemero de aacutecaros observados mientras que el tratamiento dismi-nuye significativamente el nuacutemero de cilindros y aacutecaros (Tabla 4)
Modelo lineal generalizado mixto
A continuacioacuten presentamos los resultados de los MLGM aplicados a los desenlaces de infestacioacuten y nuacute-mero de aacutecaros con el fin de elucidar la relacioacuten de estos desenlaces con la edad el geacutenero y el tratamiento
Figura 2 Cruce de dos pestantildeas de una misma paciente La superior corresponde al ojo que recibiacutea travoprost la inferior maleato de timolol con dorzolamida (fotografiacutea autoriacutea del Dr F Poacutelit)
Tabla 2 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de tratamiento Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Tratamiento p
Negativo Positivo
Sexo femenino 6539 (51) 5909 (65) 047
Cilindro 6154 (48) 2636 (29) lt 00001
Infestacioacuten 8205 (64) 3636 (40) lt 00001
Aacutecaros 283 (268) 074 (134) lt 00001
Edad 7196 (907) 7009 (958) 014
n 78 110
Tabla 3 Descripcioacuten de las pestantildeas involucradas en el estudio desagregadas por estatus de infestacioacuten Para las variables categoacutericas se presenta el porcentaje y su frecuencia absoluta entre pareacutentesis Para las variables continuas se presenta la media y entre pareacutentesis la desviacioacuten estaacutendar Los valores p presentados corresponden a las pruebas de Chi cuadrado y Kruskall‑Wallis respectivamente
Variable Infestacioacuten p
Positivo Negativo
Sexo femenino 6058 (63) 6310 (53) 084
Cilindro 7404 (77) 0 (0) lt 00001
Tratamiento negativo 6154 (64) 1667 (14) lt 00001
Aacutecaros 0 (0) 290 (233) lt 00001
Edad 6954 (922) 7194 (943) 0076
n 104 84
Tabla 4 Estadiacutesticas descriptivas de la distribucioacuten de aacutecaros de acuerdo a los niveles de las variables categoacutericas
Variable Nivel Media (DE) p
Sexo Femenino 163 (228) 091
Masculino 157 (223)
Cilindro Negativo 069 (149) lt 00001
Positivo 292 (252)
Tratamiento Negativo 283 (268) lt 00001
Positivo 074 (134)
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Para el anaacutelisis de infestacioacuten se obtuvo un modelo en el cual la probabilidad de infestacioacuten se explica en funcioacuten de la interaccioacuten entre el geacutenero y el tra-tamiento El ajuste por edad no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 5)
Uno de los resultados maacutes relevantes de este anaacuteli-sis es la interaccioacuten entre el sexo y el tratamiento (p = 0058) Esta interaccioacuten sentildeala que existe un compor-tamiento diferencial del tratamiento dependiendo del geacutenero En particular la OR ajustada (ORA) de infes-tacioacuten en relacioacuten con el tratamiento para el geacutenero masculino es maacutes alto que para el geacutenero femenino (ORA 1798 IC 95 12-275999 vs ORA 212 IC 95 2-222) (Tabla 5) Esta relacioacuten puede ser obser-vada maacutes claramente en la figura 3
En contraste el MLGM para el desenlace nuacutemero de aacutecaros presenta resultados diferentes al desenlace in-festacioacuten Para este desenlace la edad es maacutes impor-tante para explicar la presencia del nuacutemero de aacutecaros pero el geacutenero no aporta mayor poder explicativo El ajuste por geacutenero no fue necesario seguacuten la seleccioacuten de modelos bajo el criterio de Akaike (Tabla 6)
Los resultados de este modelo pueden ser vistos maacutes claramente en la figura 4 El efecto de la edad sobre el nuacutemero de aacutecaros es pequentildeo sin embargo la diferencia entre tratados y no tratados despueacutes de ajustar por edad se mantiene
El paraacutemetro asociado a la ausencia de tratamiento pue-
de ser interpretado como sigue Tn
Tp
= exp(142) = 414
Donde microTn y microTp son el nuacutemero esperado de aacutecaros para el grupo sin ratamiento y con tratamiento respec-tivamente Es decir que el nuacutemero esperado de aacutecaros en las pestantildeas sin anaacutelogos de prostaglandinas es 414 veces el nuacutemero en las pestantildeas con los anaacutelogos de prostaglandinas
Estudio in vitro
El 100 de los Demodex presentes en las 45 pesta-ntildeas depiladas mostraron movimientos de las patas biacutefi-das o del aparato bucal miacutenimo 180 minutos despueacutes de haber instilado una gota de anaacutelogos de prostaglandi-nas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas los cambios morfoloacutegicos que sufrieron los aacutecaros fueron mucho maacutes notorios que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten salina (Fig 5) No obstante hubo casos en que la supervivencia de los Demodex alcanzoacute las 26 horas
discusioacuten
En estudios previos se ha establecido que el GPAA abierto muestra un crecimiento exponencial relacionado
Figura 3 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de infestacioacuten Los puntos corresponden a las probabilidades estimadas por el modelo y las bandas denotan los intervalos de confianza al 95
Tabla 5 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el estatus de infestacioacuten Izquierda Estimado correspondiente a los paraacutemetros estimados del modelo p valor p asociado al paraacutemetro del modelo Derecha OR correspondientes a las OR condicionales estudiados por ejemplo T|G = M es la OR del tratamiento sobre la infestacioacuten para el geacutenero masculino y G|T = N es la OR del genero sobre la infestacioacuten para el grupo sin tratamiento ORA odds ratio ajustada Inferior‑Superior limites inferior y superior del intervalo de 95 de confianza p valor p asociado a la ORA
Paraacutemetro Estimado p OR ORA Inferior Superior p
Intercepto minus122 014 T|G = M 1798 12 275999 0004
Tratamiento negativo 749 0004 T|G = F 212 20 2226 001
Sexo femenino 044 067 G|T = N 155 0205 1170 067
Tratamiento negativo sexo femenino minus444 0058 G|T = P 0018 0000 1013 005
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con la edad y constituye una de las primeras causas de ceguera no reversible en el aacutembito universal Por otro lado la infestacioacuten palpebral por D folliculorum estaacute presente en un alto porcentaje en los foliacuteculos pilosos de las pestantildeas de pacientes mayores de setenta antildeos
A diferencia de esta tendencia los resultados de este grupo de pacientes con diagnoacutestico de glaucoma tratados con anaacutelogos de prostaglandinas mostraron una baja prevalencia de infestacioacuten por D folliculorum (364) Los resultados mostrados bajo el enfoque
Tabla 6 Resultados del modelo lineal generalizado mixto para el nuacutemero de aacutecaros En este modelo el logaritmo del nuacutemero promedio de aacutecaros es modelado en funcioacuten del geacutenero y la edad
Estimacioacuten Inferior Superior p
Intercepto minus080 minus126 minus041 lt 0001
Edad 003 000 005 003
Tratamiento negativo 142 094 193 lt 00001
Figura 4 Graacutefico de efectos para el modelo lineal generalizado mixto de nuacutemero de aacutecaros Los puntos densos y barras corresponden a las predicciones del modelo con sus respectivos intervalos de confianza al 95 Los puntos claros corresponden a las observaciones del estudio
Figura 5 A aacutecaros en ramillete previo a la instilacioacuten de una gota de travoprost B veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con la gota de travoprost C veintidoacutes horas despueacutes de estar en contacto con una gota de bimatoprost (fotografiacuteas autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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marginal y los MLGM demuestran un claro efecto del tratamiento en la reduccioacuten de infestacioacuten y nuacutemero de aacutecaros entre los dos grupos analizados en el estudio (p lt 00001) Ademaacutes el promedio de aacutecaros por pes-tantildea en el grupo de pacientes con catarata fue de 3 (rango 0-14) en el segundo grupo el de los pacientes con glaucoma de 078 (rango 0-5) Entre los pacientes infestados del grupo de catarata el 49 (n = 35) teniacutea un miacutenimo de 4 aacutecaros en el grupo de glaucoma 15 (n = 6) En el examen con laacutempara de hendidura la presencia de cilindros en la base de las pestantildeas ha sido considerada como patognomoacutenica de infestacioacuten por D folliculorum En un estudio previo Gao et al7 seguacuten la cantidad de cilindros presentes en el paacuterpado superior la definieron como difusa si comprometiacutea maacutes de diez pestantildeas y en esporaacutedica si el compromiso era menor a diez7 En este grupo de pacientes con glaucoma la presencia de cilindros fue escasa y en todos ellos considerada como esporaacutedica
Los D folliculorum son ectoparaacutesitos vermiformes que se alojan en los conductos pilosos durante las horas de luz de diacutea pero por la noche salen a la su-perficie para reproducirse Debido a que tienen fotota-xia negativa deben regresar al interior del conducto piloso con el amanecer13 La baja prevalencia de infes-tacioacuten por D folliculorum en este grupo podriacutea guardar relacioacuten con el hecho de que la instilacioacuten de los anaacute-logos de prostaglandinas es nocturna lo que permitiriacutea el contacto con los paraacutesitos En un estudio previo Gao et al probaron el efecto de distintas sustancias sobre los D folliculorum y analizaron su supervivencia despueacutes de 150 minutos Antiseacutepticos y faacutermacos como el champuacute para nintildeos al 50 aceite mineral al 100 alcohol al 10 yodopovidona al 10 y la pilo-carpina al 4 no fueron capaces de matar los paraacutesi-tos En contraste el alcohol al 100 los eliminoacute en menos de 5 minutos14 En nuestro estudio in vitro se observoacute que todos los aacutecaros sobrevivieron al menos 180 minutos despueacutes de aplicarles la gota de los dife-rentes anaacutelogos de prostaglandinas Sin embargo a medida que trascurrieron las horas la degradacioacuten morfoloacutegica que sufrieron los aacutecaros fue mucho maacutes notoria que cuando se utilizoacute una gota de solucioacuten sa-lina como fue observado en el grupo de pacientes con catarata Cabe antildeadir que las tres presentaciones co-merciales utilizadas en este estudio in vitro utilizan cloruro de benzalconio como conservante por ello no podemos descartar su participacioacuten en la acelerada descomposicioacuten que experimentaron los paraacutesitos De otra parte es probable que el tiempo de exposicioacuten utilizado en el estudio in vitro haya sido insuficiente
para matar los ectoparaacutesitos lo que bajo el microsco-pio de luz estaacute reconocido por el cese en el movimiento de las extremidades del aacutecaro seguacuten especificacioacuten del propio Gao La permanencia de los aacutecaros en el borde de los paacuterpados y en su entorno proacuteximo permi-tiriacutea un contacto maacutes prolongado con los anaacutelogos de prostaglandinas en comparacioacuten con los 180 minutos del estudio in vitro en que todos los Demodex sobrevivieron
Los anaacutelogos de prostaglandinas al prolongar la fase anaacutegena del ciclo del crecimiento de las pestantildeas provocan su alargamiento Tambieacuten se ha observado que cursan con aumento de su espesor y oscureci-miento Este aumento de espesor de las pestantildeas es-trechariacutea el conducto piloso y dificultariacutea el alojamiento y desplazamiento de los Demodex (Fig 6) En este estudio el promedio de infestacioacuten por pestantildea fue de 078 y uacutenicamente el 15 de las infestadas teniacutean miacute-nimo cuatro aacutecaros No se registroacute ninguacuten caso con presencia excesiva de Demodex lo que podriacutea guardar relacioacuten con la falta de espacio en el conducto piloso para el alojamiento de los aacutecaros vermiformes
Dentro de las limitaciones se reconoce que en nues-tro estudio in vitro no se discrimina si el efecto obser-vado en los paraacutesitos es provocado por el anaacutelogo de prostaglandina o por el cloruro de benzalconio conser-vante que se incluye en las presentaciones comercia-les utilizadas en esta muestra Estudios previos han confirmado la participacioacuten del cloruro de benzalconio en la induccioacuten de inflamacioacuten de la superficie ocular respuestas aleacutergicas fibrosis queratitis punteada y siacutendrome de ojo seco en especial en pacientes que requieren medicacioacuten continua15 No obstante no exis-te estudio cliacutenico que indique que este derivado de un amonio cuaternario sea capaz de disminuir la
Figura 6 A numerosos Demodex en el interior del conducto piloso B engrosamiento de la pestantildea y escasos Demodex en el interior del conducto piloso (imaacutegenes autoriacutea del Dr F Poacutelit)
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prevalencia de infestacioacuten palpebral por D folliculorum Seriacutea uacutetil realizar un nuevo estudio in vitro que permita observar si el tafluprost 00015 reciente anaacutelogo de prostaglandina libre de conservantes es capaz de pro-vocar cambios morfoloacutegicos en los aacutecaros semejantes a los documentados en esta muestra
De otra parte no se conoce si la baja prevalencia de aacutecaros desapareceriacutea al suspender el medicamento
Seriacutea interesante realizar un nuevo estudio en pa-cientes infestados con D folliculorum y tratarlos con los anaacutelogos de prostaglandinas
Cabe recalcar que aunque su limitacioacuten es contar con una muestra relativamente pequentildea es compen-sada con sus fortalezas como la utilizacioacuten de procedimientos diagnoacutesticos de alta sensibilidad y es-pecificidad equipo microscoacutepico de alta resolucioacuten y nuevas teacutecnicas de tincioacuten con el fin de conseguir los resultados exactos para el estudio de esta poblacioacuten
Conclusioacuten
El uso de anaacutelogos de prostaglandinas reduciriacutea la infestacioacuten del D folliculorum en las pestantildeas
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este do-cumento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Foster PJ Buhrmann R Quigley HA John GJ The definition and clas-
sification of glaucoma in prevalence surveys Br J Ophthalmol 2002 86238-42
2 Quigley HA Broman AT The number of people with glaucoma worldwi-de in 2010 and 2020 Br J Ophthalmol 200690262-7
3 Johnstone MA Hypertrichosis and increased pigmentation of eyelashes and adjacent hair in the region of the ipsilateral eyelids of patients treated with unilateral topical latanoprost Am J Ophthalmol 1997124(4)544-7
4 Johnstone MA Albert DM Prostaglandin-induced hair growth Surv Oph-thalmol 200247 Suppl 1S185-202
5 Morris CL Stinnett S Woodward J The role of bimatoprost eyelash gel in chemotherapy-induced madarosis an analysis of efficacy and safety Int Trichology 20113(2)84-91
6 Norn MS Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and noseActa Ophthalmologica 198260575-83
7 Gao YY Di Pascuale MA Li W Liu DT Baradaran-Rafii A Elizondo A et al High prevalence of ocular Demodex in lashes with cylindrical dan-druffs Invest Ophthalmol Vis Sci 2005463089-94
8 Galvis-Ramiacuterez V Tello-Hernaacutendez A Aacutelvarez-Osorio L Rey-Serrano JJ Prevalencia de infeccioacuten por Demodex folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologiacutea Rev Salud Puacuteblica (Bogotaacute) 201113(6)990-7
9 Poacutelit F Poacutelit A Soria J Riesgo en la cirugiacutea de catarata por infestacioacuten palpebral de Demodex folliculorum y su prevalencia revisioacuten de la teacutec-nica diagnoacutestica Rev Mex Oftalmol 201690(6)261-7
10 McCulloch CE Searle SR Neuhaus JM Generalized Linear and Mixed Models 2a ed Wiley EEUU 2008
11 Bates D Maechler M Bolker B Walker S(2015) Fitting Linear Mixed-Effects Models Using lme4 J Statistical Software 201567(1)1-48
12 R Core Team R A language and environment for statistical computing R Foundation for Statistical Computing Vienna Austria 2016 URL Dis-ponible en httpswwwR-projectorg
13 Corredor-Osorio R Nava Castantildeeda A Tovilla Canales JL Tovilla y Pomar JL Muntildeoz Salas S Blefaritis por Demodex folliculorum Rev Fac Med UNAM 200043(4)125-9
14 Gao YYDi Pascuale MA Li W Baradaran-Rafii A Elizondo A Kuo CL et al In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil Br J Ophthalmol 200589(11)1468-73
15 Baudouin C Allergic reaction to topical eye drops Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055459-63
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Metaanaacutelisis en red
Network Meta-analysisChristian Fau Solange Nabzo y Veronica NasabunCentro Adherente Cochrane Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020 Iberoamerican Cochrane Network Santiago Chile
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
ARTiacuteCuLO ORIGINAL
Resumen
El metaanaacutelisis en red (tambieacuten llamado comparaciones mixtas de tratamientos) es una poderosa teacutecnica estadiacutestica que combina diferentes estudios para realizar el anaacutelisis de tratamientos muacuteltiples o estimar un efecto indirecto en ausencia de una comparacioacuten directa Estos estudios se realizan mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis lo que permite calcular los efectos relativos de todos los tratamientos o intervenciones incluidos en la red simultaacuteneamente utilizando teacutecnicas que estiman los anaacutelisis directos e indirectos de la evidencia Las comparaciones indirectas son comparaciones de diferentes tratamientos utilizando datos de distintos estudios mediante un comparador en comuacuten ya sea porque no existen estos es-tudios o son de baja calidad o bien porque se desea comparar numerosas alternativas En el metaanaacutelisis en red la com-paracioacuten mixta del tratamiento estaacute basada en una red de bucles cerrados Estos proveen mucha maacutes informacioacuten y estaacute menos sesgada que la de los bucles abiertos Actualmente en los bucles o ciclos cerrados se utilizan varios meacutetodos es-tadiacutesticos para su anaacutelisis pero en cada estudio se utiliza un enfoque estadiacutestico uacutenico Los maacutes frecuentes hasta la fecha son los meacutetodos bayesianos Por lo tanto es maacutes importante el anaacutelisis del proceso de investigacioacuten y la red creada que la obtencioacuten de una medida uacutenica ponderada final El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamen-tales de los metaanaacutelisis en red su utilidad las consideraciones metodoloacutegicas los fundamentos del anaacutelisis la conformacioacuten de la red y sus principales limitaciones
Palabras clave Metaanaacutelisis en red Comparaciones indirectas Comparacioacuten de tratamientos mixtos Comparacioacuten de tra-tamientos muacuteltiples Metaanaacutelisis
Abstract
The network meta-analysis (also called mixed comparisons of treatments) is a powerful statistical technique that combines different studies to realize the analysis of multiple treatments or to estimate an indirect effect in the absence of a direct comparison These studies are carried out by the development of a network of analysis allowing to calculate the relative effects of all the treatments or interventions included in the network simultaneously and using techniques that estimate the direct and indirect analysis of the evidence Inductions are comparisons of different treatments using data from different studies and using a comparator in common either because these studies are not available or are of poor quality or if one wishes to compare numerous alternatives In the network meta-analysis the mixed treatment comparison is based on a clo-sed-loop network which provides much more information and is less biased than open loops Currently in closed loops or
Correspondencia Christian Fau
Fundacioacuten Oftalmoloacutegica 2020
Avd Presidente Riesgo 5157 Dep 212
Las Condes Santiago Chile
E-mail cfaufundacion2020org
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)153-159
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 19-09-2017
Fecha de aceptacioacuten 01-03-2018
DOI 1024875RMOM18000032
0187-4519copy 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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Introduccioacuten
Cualquier persona que se enfrente a la tarea de to-mar una decisioacuten en salud que afecta a millones de personas o que revista riesgos importantes para la salud desea que su decisioacuten sea lo maacutes objetiva posi-ble y basada en la mejor evidencia disponible En la praacutectica esto normalmente significa encontrar y com-binar los resultados de diferentes investigaciones y buscar las mejores alternativas de intervencioacuten sanita-ria Este proceso de decisioacuten es dinaacutemico en el tiempo ya que el nuacutemero de intervenciones sanitarias dispo-nibles para resolver un problema de salud aumenta con los antildeos y en muchas aacutereas de la medicina muy aceleradamente Esto obliga a tener una estructura de anaacutelisis que incorpore todas las alternativas existentes frente a un tema y en la que ademaacutes se vayan incor-porando las nuevas alternativas cada antildeo lo que per-mite tener siempre en claro las diferencias entre todas las alternativas Esto es una red de anaacutelisis que crece en el tiempo En las uacuteltimas deacutecadas producto de lo antes expuesto se han desarrollado los metaanaacutelisis en red que son una teacutecnica estadiacutestica que permite combinar distintos estudios con iguales o diferentes conjuntos de tratamientos para crear un anaacutelisis global Esto se realiza mediante el desarrollo de una red de anaacutelisis que permita calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Estos efec-tos se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos entre tratamientos1-5
En las uacuteltimas deacutecadas se ha aceptado en general que los ensayos cliacutenicos controlados y bien disentildeados proporcionan la mejor evidencia para la toma de deci-siones la evidencia maacutes rigurosa y vaacutelida en relacioacuten con los efectos relativos entre diferentes intervencio-nes En la buacutesqueda de la evidencia disponible para la toma de una decisioacuten es frecuente encontrar maacutes de un ensayo cliacutenico controlado al aumentar el nivel de informacioacuten puede aumentar el nivel de precisioacuten en la toma de la decisioacuten Los estudios pueden ser agrupa-dos mediante la teacutecnica de una revisioacuten sistemaacutetica que permite mediante un protocolo riguroso mejorar
la seleccioacuten de estudios seguacuten su calidad metodoloacutegi-ca Cuando el disentildeo de los estudios lo permite se pueden combinar los resultados disponibles de varios de ellos de forma cuantitativa mediante un metaanaacuteli-sis de los datos y asiacute obtener un estimador maacutes pre-ciso al aumentar el nuacutemero de pacientes al unir matemaacuteticamente los estudios La comparacioacuten frente a frente (intervencioacuten vs placebo etc) de las alterna-tivas de tratamiento en los ensayos cliacutenicos controla-dos tambieacuten llamada anaacutelisis directo es la forma maacutes fiable de comparacioacuten entre los tratamientos1-5 pero a medida que el nuacutemero de tratamientos disponibles au-menta el nuacutemero de posibles comparaciones entre ellos aumenta exponencialmente Son pocos los ensa-yos cliacutenicos que comparan cuatro o maacutes intervenciones diferentes en un mismo estudio ya que esto encarece mucho su realizacioacuten Lo maacutes frecuente es que existan ensayos cliacutenicos controlados solo para una pequentildea fraccioacuten de las posibles intervenciones a comparar (generalmente dos o tres intervenciones) Ademaacutes los nuevos tratamientos que se desarrollan son investiga-dos mediante la realizacioacuten de ensayos cliacutenicos con-trolados que comparan generalmente el nuevo trata-miento solo con algunas de las alternativas existentes y no con todas ellas Se elige principalmente el patroacuten oro o gold standard o el competidor maacutes importante del mercado lo que aumenta la falta de comparaciones directas entre las alternativas de intervencioacuten a medida que avanzan los antildeos Esto es debido a que no hay un incentivo para que las empresas desarrolladoras de nuevas tecnologiacuteas inviertan recursos en comparar todas las alternativas existentes por lo tanto las em-presas solo investigan las alternativas que a su juicio les reportan mayores beneficios econoacutemicos Esta bre-cha de la falta de comparaciones no solo estaacute lejos de cerrarse sino que se va a ir agravando mucho maacutes en el futuro
Desde el punto de vista de las teacutecnicas utilizadas en la medicina basada en la evidencia cuando no existe un ensayo cliacutenico controlado que compare las alterna-tivas directamente se utiliza un estudio con menor
cycles several statistical methods are used for its analysis but in each study a unique statistical approach is used The most frequent to date are the Bayesian methods therefore is more important the analysis of the process of research and network created that obtaining a single weighted final measure The objective of this narrative review is to describe the fundamental concepts of the network meta-analysis utility methodological considerations the fundamentals of the analysis the conforma-tion of the network and its main limitations
Key words Network meta-analysis Indirect comparisons Mixed treatment comparisons Multiple treatment comparison Meta-analysis
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C Fau et al Metaanaacutelisis en red
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nivel de evidencia La calidad de la evidencia disminu-ye a estudios observacionales descriptivos o incluso a series de casos y opiniones de expertos buscando la mejor evidencia que permita tomar una decisioacuten ya que no existe la comparacioacuten directa ideal Pero iquestes esto lo maacutes correcto Cuando no existe una compara-cioacuten directa entre dos tratamientos se genera la si-guiente disyuntiva iquestqueacute es mejor tomar la decisioacuten con una serie de casos o una opinioacuten de expertos o estimar matemaacuteticamente cual seriacutea la comparacioacuten indirecta mediante la informacioacuten directa que siacute existe entre los diferentes estudios En estos casos la reali-zacioacuten de una comparacioacuten indirecta entre tratamien-tos mediante un metaanaacutelisis en red permite tener informacioacuten importante para la toma de decisiones que complementa la informacioacuten disponible15
La toma de decisiones en salud se basa por lo menos en los resultados y en los costos de las inter-venciones involucradas Por lo tanto involucran mode-lamientos matemaacuteticos de alternativas muacuteltiples pro-pios de los anaacutelisis econoacutemicos Los aacuterboles de decisioacuten y las cadenas de Markov son los maacutes utiliza-dos en estudios de costo-utilidad o costo-efectividad En estas investigaciones los metaanaacutelisis en red son muy uacutetiles ya que proveen las probabilidades que son incorporadas en los modelos para realizar estos anaacuteli-sis muacuteltiples1
Por ejemplo realizar un estudio para identificar queacute medicamento hipotensor ocular es maacutes efectivo en la reduccioacuten de la tensioacuten ocular en el tratamiento de pacientes con glaucoma croacutenico de aacutengulo abierto im-plica la comparacioacuten de 9 medicamentos diferentes6 Al realizar una revisioacuten sistemaacutetica seleccionamos en-sayos cliacutenicos controlados y la limitante es la compa-racioacuten de tres o menos hipotensores simultaacuteneamente Si se realiza un metaanaacutelisis las comparaciones solo se pueden hacer con 2 tratamientos en cada anaacutelisis el riesgo relativo (RR) analiza 2 alternativas simultaacute-neamente por lo tanto no podemos obtener las rela-ciones entre los 9 tratamientos disponibles Si ademaacutes se desea realizar un estudio del anaacutelisis econoacutemico incorporando los costos para conocer queacute tratamiento tiene una mejor relacioacuten costoefectiva se deben incor-porar las probabilidades en un modelo de aacuterbol de decisioacuten lo que nos obliga a estimar las relaciones entre estos 9 tratamientos mediante un metaanaacutelisis en red Esto permite correr el modelo y complementar la informacioacuten preexistente para la toma de decisiones
El concepto de metaanaacutelisis en red fue propuesto por Lumley en el antildeo 20022 Proporcionoacute un marco esta-diacutestico unificado para la comparacioacuten de muacuteltiples
tratamientos Hasta el antildeo 2005 la cantidad de artiacutecu-los de metaanaacutelisis en red era miacutenima Desde el antildeo 2006 se ha producido un aumento exponencial de este tipo de estudios cada antildeo se realizan cientos de es-tudios de este tipo y son cada vez maacutes utilizados como fuentes de estimacioacuten Ante la falta de anaacutelisis directos en algunas aacutereas meacutedicas las agencias internaciona-les de evaluacioacuten (National Institute for Health and Care Excellence [NICE] en el Reino Unido Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health [CADTH] en Canadaacute Pharmaceutical Benefits Advisory Commi-ttee [PBAC] en Australia Haute Autoriteacute de Santeacute [HAS] en Francia Institute for Quality and Efficiency in Health Care [IQWIG] en Alemania o incluso Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research [ISPOR])1 consideran que las comparaciones indirectas son una fuente de informacioacuten en la toma de decisiones en salud para lo cual cada agencia ha pu-blicado sus propias normas al respecto Existe ademaacutes una ampliacioacuten de la declaracioacuten Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) la PRISMA-Network Meta-analysis (NMA) que permite orientar el anaacutelisis de los estudios de for-ma maacutes estructurada7 Por lo tanto se vuelve cada vez maacutes necesario conocer este tipo de estudios y saber coacutemo interpretar sus resultados
El objetivo de esta revisioacuten narrativa es describir los conceptos fundamentales de los metaanaacutelisis en red utilidad conformacioacuten de la red consideraciones me-todoloacutegicas y sus principales limitaciones
iquestQueacute es un metaanaacutelisis en red
El metaanaacutelisis en red (network meta-analysis)1-5 es una teacutecnica estadiacutestica que combina estudios experi-mentales con similares caracteriacutesticas y que no han sido comparados directamente mediante la aplicacioacuten de una red de anaacutelisis Este anaacutelisis integrado y unifi-cado incorpora toda la informacioacuten de comparaciones directas e indirectas sobre los diferentes tratamientos y permite asiacute calcular los efectos relativos de todos los tratamientos incluidos en la red Se estiman utilizando tanto los anaacutelisis directos como los indirectos (Fig 1)
Se refiere a laquocomparacioacuten directaraquo cuando 2 trata-mientos se han evaluado (A vs B y A vs C) el uno contra el otro y a laquocomparacioacuten indirectaraquo si dos tra-tamientos nunca se han comparado uno contra el otro directamente (B vs C) pero estos dos tratamientos se han comparado contra un comparador comuacuten (A pla-cebo) se puede realizar asiacute una comparacioacuten indirecta entre los tratamientos utilizando los efectos relativos de
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los 2 tratamientos frente al comparador en comuacuten En la figura 1 cada nodo (ciacuterculo) refleja una intervencioacuten o comparador (placebo tratamiento etc) y la liacutenea que conecta a dos nodos refleja uno o maacutes ensayos cliacuteni-cos En algunos diagramas se cambia el tamantildeo del nodo para representar la mayor o menor importancia del estudio y tambieacuten se puede hacer la liacutenea maacutes gruesa o delgada para representar visualmente si es un estudio o son muchos8-10 Aunque a menudo se argumenta que las comparaciones indirectas solo son necesarias cuando las comparaciones directas no existen es importante tener en cuenta que los resulta-dos de pruebas indirectas en combinacioacuten con las pruebas directas pueden reforzar la evaluacioacuten entre los tratamientos1112 Las estimaciones indirectas ofre-cen una estimacioacuten adicional del efecto del tratamiento que complementa a la directa En algunos casos la estimacioacuten directa puede provenir de la comparacioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de tamantildeo pequentildeo o con algunos problemas metodoloacutegicos mientras que la comparacioacuten indirecta puede provenir de la compa-racioacuten de ensayos cliacutenicos controlados de muy buena calidad y ser esta maacutes consistente y eficiente que la estimacioacuten directa
Conformacioacuten de la red
Una red estaacute compuesta por al menos tres nodos conectados por liacuteneas Existen dos tipos diferentes de redes que muestran coacutemo se comparan los tratamien-tos de bucles abiertos y de bucles cerrados (Fig 2)121112 Se relaciona con la cantidad de estudios que existen con comparaciones directas entre las dife-rentes alternativas Cuando hay al menos un estudio que compara una alternativa con otra y permite que todas las alternativas queden conectadas unas con otras en el diagrama de la red se habla de laquobucles cerradosraquo (Fig 2 C) Pero si las comparaciones direc-tas no existen se habla de bucles abiertos (Fig 2 A y B)
En las redes de bucles abiertos se compara el efecto relativo entre B y C (Fig 2 A) mediante una compara-cioacuten indirecta anclada a A (en la bibliografiacutea tambieacuten se habla de laquoajustado1raquo) Es fundamental en la compa-racioacuten que no se rompa la aleatorizacioacuten81314 por lo que no se deben utilizar solo los datos de los grupos de tratamiento y generar de ahiacute las comparaciones omitiendo el grupo control o anclado Cuando se rea-liza este tipo de comparacioacuten se denomina laquocompara-cioacuten indirecta simplistaraquo y genera sesgos no deberiacutea
B
A
C
B
A
CB
A
C
B
A A
C
Comparador comuacuten
Comparacioacutenindirecta
Comparador comuacuten
Figura 1 Comparaciones directas indirectas y mixtas
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realizarse Para conservar la aleatorizacioacuten se deben comparar los efectos relativos se compara la razoacuten de probabilidad de B vs A con la razoacuten de probabilidad de C vs A114 Cuando hay muacuteltiples tratamientos en torno a un grupo control (Fig 2 B) se habla tambieacuten de laquored en forma de estrellaraquo En este caso no todos los estudios cliacutenicos tienen un mismo comparador o anclaje (B vs E) pero todas las intervenciones deben permanecer conectadas unas con otras
Matemaacuteticamente en los bucles cerrados para cada comparacioacuten de 2 alternativas existen 2 fuentes de informacioacuten las estimaciones del efecto obtenidas di-rectamente e indirectamente (Fig 2 C) En estos casos la red se denomina laquocomparacioacuten mixta de tratamien-tosraquo (mixed treatment comparison) En la praacutectica las redes muy grandes con muchas alternativas pueden en muchos casos ser una mezcla con zonas de ambos bucles (Fig 2 D)
Cuando hay un bucle abierto el riesgo de sesgo de la estimacioacuten es mayor que cuando no lo hay Cuando ambas pruebas directa e indirecta estaacuten disponibles las dos fuentes de informacioacuten pueden ser combinadas como una media ponderada Este tipo de comparacioacuten
se puede extender a k comparaciones para facilitar la inferencia simultaacutenea sobre todos los tratamientos dis-ponibles y aportar mayor informacioacuten en la seleccioacuten de las opciones de tratamiento o de las intervencio-nes111214 Incluso cuando los resultados de las compa-raciones directas son concluyentes al combinarlas con los resultados de las estimaciones indirectas en una comparacioacuten de tratamiento mixto puede obtenerse una estimacioacuten maacutes precisa para las intervenciones y se amplia la poblacioacuten a partir de la cual se infieren los resultados Todos los bucles son utilizados para reali-zar el anaacutelisis pero cuanto maacutes lejos estaacuten los bucles de la estimacioacuten que se estaacute calculando (o sea que la estimacioacuten se deriva de un anaacutelisis indirecto maacutes leja-no dentro de la red) menor peso a nivel de la estima-cioacuten indirecta calculada tienen estos bucles1112 Finalmente en los caacutelculos obtenidos debe haber con-sistencia entre las estimaciones directas e indirectas con bucles cerrados o sea el valor estimado de forma directa debe ser similar al valor estimado de forma indirecta Si esto no ocurre se habla de laquocaacutelculos in-consistentesraquo y por ende las estimaciones deben ser interpretadas con mucha cautela mientras no se
Figura 2 Tipos de redes de metaanaacutelisis En el sector izquierdo se aprecian ejemplos de red de bucles abiertos en el sector derecho de bucles cerrados y en la zona inferior se aprecian las diferencias que existen en la cantidad de comparaciones entre estudios para las redes A y C
A
B
C
A
B
CD
A
B
C
A
B
C
D
F
Comparacioacuten indirecta de tratamientosbucles abiertos
Comparacioacuten mixta de tratamientosbucles cerrados
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
A B C
Comparacioacuten directa
Comparacioacuten indirecta
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identifique la causa de la diferencia En estos casos debe procederse de manera similar que en un metaa-naacutelisis tiacutepico si las fuentes incluidas en el anaacutelisis cumplen con los criterios adecuados de calidad de un ensayo cliacutenico controlado las estimaciones inconsis-tentes dan cuenta de la incertidumbre de la estimacioacuten o de la heterogeneidad real de las poblaciones de estudio en relacioacuten con el efecto del tratamiento El desafiacuteo no es la eleccioacuten entre la estimacioacuten directa o indirecta sino maacutes bien la adecuada caracterizacioacuten de esa incertidumbre para facilitar el proceso de toma de decisiones
Limitaciones
La comparacioacuten indirecta obtenida no es directa-mente aleatorizada como en el caso de la compara-cioacuten directa Es observacional por lo que estaacute sujeta a maacutes sesgos potenciales que la comparacioacuten direc-ta11112 En los ensayos cliacutenicos controlados bien rea-lizados y aleatorizados se obtienen estimadores con sesgos miacutenimos del efecto Teoacutericamente al ser utili-zados estos para generar una estimacioacuten indirecta la estimacioacuten calculada resulta muy poco sesgada tam-bieacuten No obstante en la praacutectica frecuentemente los ensayos cliacutenicos controlados no son ideacutenticos meto-doloacutegicamente y la comparacioacuten indirecta depende de la asuncioacuten de similitud o transitividad de los estu-dios14 si el tratamiento B es mejor que A y A es mejor que C se asume que el tratamiento B es mejor que C (Fig 1) Pero existen estudios en los que se discute el incumplimiento de la transitividad ya que no siempre se da8 Esta asuncioacuten depende de lo parecidas que sean las metodologiacuteas empleadas de la mezcla de estudios muy antiguos con otros nuevos de los grupos de pacientes etc En estos aspectos los metaanaacutelisis en red no son muy diferentes a los metaanaacutelisis nor-males ambos requieren de la buacutesqueda sistemaacutetica y exhaustiva de todos los artiacuteculos potencialmente rele-vantes la seleccioacuten de los artiacuteculos mediante criterios expliacutecitos y reproducibles que seraacuten incluidos la des-cripcioacuten del disentildeo y la ejecucioacuten similar de los estu-dios originales la siacutentesis de los datos obtenidos y resultados (outcome) medidos de forma similar Por lo tanto la interpretacioacuten de los resultados se realiza teniendo en cuenta el proceso de investigacioacuten y la red maacutes que en la medida matemaacutetica de resumen obtenida Todo este proceso tiene el riesgo potencial de producir sesgos en el estudio y asiacute ofrecer unas conclusiones no vaacutelidas12111214 Song et al13 estimoacute la inconsistencia de los metaanaacutelisis en red entre la
comparacioacuten directa e indirecta medida mediante la odds ratio (OR) calculada Este fue estadiacutesticamente significativo en el 14 de los casos (IC 95 9-22) Veroniki et al 201315 encontroacute inconsistencia en los resultados del 2 al 9 de los casos dependiendo de la medida del efecto y de la estimacioacuten de la hetero-geneidad En ambos estudios se estima que la con-sistencia estaacute en torno a un 85 de los casos16 o sea que las estimaciones obtenidas de forma indirecta y las obtenidas de forma directa coinciden en un 85 de las investigaciones estudiadas
Aunque los metaanaacutelisis en red se recomiendan ge-neralmente solo para ensayos cliacutenicos controlados con asignacioacuten al azar la metodologiacutea de los metaanaacutelisis en red podriacutea aplicarse a situaciones en las que los datos se obtienen a partir de otros tipos de investigacioacuten
Consideraciones metodoloacutegicas
Se utilizan varios meacutetodos estadiacutesticos para realizar los caacutelculos en los metaanaacutelisis en red1112 Se pueden realizar con modelos de enfoques frecuentistas de efectos fijos o aleatorios modelos de metarregresioacuten o modelos bayesianos entre otros Algunos enfoques proporcionan una mayor flexibilidad que otros para ajustar por covariables y anaacutelisis de intervenciones muacuteltiples La mayoriacutea de los metaanaacutelisis en red utili-zan un enfoque estadiacutestico uacutenico El maacutes frecuente es el modelo bayesiano La comparacioacuten del rendimiento de los diferentes meacutetodos no se ha estudiado en deta-lle En estudios metodoloacutegicos futuros se puede eva-luar la utilidad y robustez de los diversos meacutetodos estadiacutesticos y determinar las circunstancias en las que un meacutetodo especiacutefico es maacutes eficiente y apropiado que otro
Software estadiacutesticos
Los programas maacutes utilizados para el anaacutelisis de los diferentes modelos y su representacioacuten graacutefica son WinBUGS OpenbBUGS JAGS (Just Another Gibbs Sampler) SASreg (Statistical Analysis System) STATAreg (con comando MV_META)9 R (con paquetes metaphor GeMTC pcnetmeta y netmeta)17 y Excel18 Permiten su programacioacuten para tales fines mediante distintos co-mandos de anaacutelisis disponibles y representaciones graacuteficas El manejo de estos programas requieren de vastos conocimientos estadiacutesticos para crear y correr los modelos de anaacutelisis en redes
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Conclusiones
El metaanaacutelisis en red es un tipo de investigacioacuten muy uacutetil para comparar muacuteltiples tratamientos o frente a la falta de comparaciones directas entre tratamientos Su uso es complementario a las evaluaciones directas cuando estas existen no las sustituye en ninguacuten caso Si las comparaciones indirectas provienen de bucles cerrados proveen mucha maacutes informacioacuten y menos sesgada que de bucles abiertos Los metaanaacutelisis en red pueden ser muy informativos y uacutetiles pero dadas las asunciones utilizadas la confianza en la estimacioacuten global no siempre es alta Auacuten estaacute por definir cuaacuteles son los meacutetodos estadiacutesticos adecuados para cada tipo de anaacutelisis y el desarrollo de programas computaciona-les que permitan los anaacutelisis de forma automaacutetica y segura En consecuencia actualmente es maacutes impor-tante el anaacutelisis del proceso y de la red de intervencio-nes que la obtencioacuten de una medida ponderada final
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
No hay financiacioacuten de otras instituciones
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Jansen JP Trikalinos T Cappelleri JC Daw J Andes S Eldessouki R
et al Indirect Treatment ComparisonNetwork Meta-Analysis Study Ques-tionnaire to Assess Relevance and Credibility to Inform Health Care Decision Making An ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force Re-port Value in Health 201417(2)157-73
2 Lumley T Network meta-analysis for indirect treatment comparisons Stat Med 200221(16)2313-24
3 Li T Puhan MA Vedula SS Singh S Dickersin K Network meta-analy-sis-highly attractive but more methodological research is needed BMC Med 201191-5
4 Van Valkenhoef G Tervonen T Zhao J De Brock B Hillege HL Postmus D Multicriteria benefit-risk assessment using network me-ta-analysis J Clin Epidemiol 201265(4)394-403
5 Haynes RB Of studies syntheses synopses summaries and systems the ldquo5Srdquo evolution of information services for evidence-based healthcare decisions Evid Based Med 200611(6)162-4
6 Van der Valk R Webers CA Lumley T Hendrikse F Prins MH Schouten JS Network meta-analysis combined direct and indirect com-parisons between glaucoma drugs to rank effectiveness in lowering in-traocular pressure J Clin Epidemiol 200962(12)1279-83
7 Hutton B Salanti G Caldwell DM Chaimani A Schmid CH Cameron C et al The PRISMA extension statement for reporting of systematic reviews incorporating network meta-analyses of health care interventions chec-klist and explanations Ann Intern Med 2015162(11)777-84
8 Chung H Lumley T Graphical exploration of network meta-analysis data the use of multidimensional scaling Clin Trials 20085(4)301-7
9 Chaimani A Higgins JP Mavridis D Spyridonos P Salanti G Graphi-cal tools for network meta-analysis in STATA PLoS One 2013 8e76654
10 Zhang J Xie J Hou W Tu X Xu J Song F et al Mapping the knowle-dge structure of research on patient adherence knowledge domain vi-sualization based co-word analysis and social network analysis PLoS One 20127(4)e34497
11 Jones B Roger J Lane PW Lawton A Fletcher C Cappelleri JC et al Statistical approaches for conducting network meta-analysis in drug de-velopment Pharm Stat 201110(6)523-31
12 Song F Clark A Bachmann MO Maas J Simulation evaluation of sta-tistical properties of methods for indirect and mixed treatment compari-sons BMC Med Res Methodol 201212138
13 Song F Xiong T Parekh-Bhurke S Loke YK Sutton AJ Eastwood AJ et al Inconsistency between direct and indirect comparisons of com-peting interventions meta-epidemiological study BMJ 2011 343d4909
14 Catalaacute-Loacutepez F Hutton B Moher D La propiedad transitiva en los en-sayos cliacutenicos controlados si B es mejor que A y C es mejor que B iquestC seraacute mejor que A Rev Esp Cardiol 201467(8)597-602
15 Veroniki AA Vasiliadis HS Higgins JP Salanti G Evaluation of inconsis-tency in networks of interventions Int J Epidemiol 201342(1)332-45
16 Song F Loke YK Walsh T Glenny AM Eastwood AJ Altman DG Me-thodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 2009338(7700)932-5
17 Neupane B Richer D Bonner AJ Kibret T Beyene J Network Me-ta-Analysis Using R A Review of Currently Available Automated Packa-ges PLoS One 201510(4)e0123364
18 Tobiacuteas A Catalaacute-Loacutepez F Roqueacute M Desarrollo de una hoja Excel para metaanaacutelisis de comparaciones indirectas y mixtas Rev Esp de Salud Puacuteblica 201488(1)5-15
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Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral y colocacioacuten de implante intracorneal para presbicia
Intraocular lens power calculation after bilateral myopic LASIK and monocular corneal inlay for presbyopia surgeryFidel Camacho-Cano1 Alejandro Saacutemano-Guerrero2 Filiberto Castillo-Goacutemez3 Arturo Enriacutequez-Huerta4
y Rogelio Villarreal-Villarreal51Cirujano oftalmoacutelogo subespecialista en Cirugiacutea Refractiva y Segmento Anterior y en Coacuternea y Superficie Ocular Jefe del Departamento de Cirugiacutea Refractiva Cliacutenica de Ojos Monterrey 2Meacutedico cirujano y partero Director General de Consultora en Investigacioacuten Analimed Investigador asociado Fundacioacuten Ojos para Meacutexico 3Meacutedico cirujano y partero Investigador asociado Cliacutenica de Ojos Monterrey 4Cirujano oftalmoacutelogo Subespecialista en Viacutetreo y Retina Director General Cliacutenica de Ojos Monterrey 5Cirujano Oftalmoacutelogo Subespecialista en Cirugiacutea Refractiva Coacuternea y Catarata Profesor en Departamento de Oftalmologiacutea Universidad de Monterrey Monterrey Meacutexico
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
CASO CLiacuteNICO
Resumen
Se presenta un paciente masculino de 55 antildeos con antecedente de cirugiacutea LASIK para miopiacutea en ambos ojos retoque en ojo izquierdo y colocacioacuten de implante intracorneal en ojo derecho para correccioacuten de presbicia con motivo de consulta de disminucioacuten de agudeza visual Tras diagnosticar catarata en ambos ojos se decide realizar cirugiacutea de facoemulsificacioacuten calculando el poder del lente intraocular con la teacutecnica afaacutequica de Mackool Esta teacutecnica se compara con el resultado de 4 equipos de evaluacioacuten corneal y 2 foacutermulas de lente intraocular Tras 2 meses de cirugiacutea bilateral la agudeza visual lejana no corregida en ambos ojos fue de 2025 y la cercana de J6 el error refractivo resultoacute dentro del rango esperado para esta teacutecnica (plusmn 075 dpt) La teacutecnica afaacutequica de Mackool para caacutelculo de lente intraocular es menos praacutectica que las teacutecnicas habituales pero los resultados son aceptables y confiables Se recomienda utilizar esta teacutecnica en casos en los que la estructura de la coacuternea se encuentra alterada por dolencias o procedimientos anteriores
Palabras clave Implante intracorneal Catarata Mackool Afaquia Lente intraocular
Abstract
A 55-year old male with history of bilateral LASIK surgery for myopia left eye LASIK enhancement and right eye corneal inlay for presbyopia correction presents with diminished visual acuity Bilateral cataract is diagnosed and phacoemulsification surgery is performed after calculating intraocular lens power with Mackoolrsquos aphakic technique This technique was compa-red with the results of four corneal evaluation platforms and two intraocular lens calculation formulas Two months after bila-teral surgery uncorrected binocular distance vision was 2025 and uncorrected binocular near vision was J6 the postope-rative refractive error was within the expected range for the aphakic technique (plusmn 075 dpt) The Mackoolrsquos aphakic technique is more unpractical but the results are reliable We recommend it in these difficult cases where several surgical procedures alter the structure of the cornea
Key words Inlay Cataract Mackool Aphakia Intraocular len
Correspondencia Alejandro Saacutemano-Guerrero
E-mail alejandrosamanoggmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)160-164
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 10-09-2016
Fecha de aceptacioacuten 20-10-2016
DOI 101016jmexoft201610001
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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Introduccioacuten
La evaluacioacuten corneal tras una cirugiacutea refractiva siempre presenta dificultades ya sea por la medicioacuten de la curvatura corneal o la de la longitud axial Para que los pacientes con este antecedente reciban el lente intraocular (LIO) maacutes adecuado en una cirugiacutea de ca-tarata se han desarrollado diversas foacutermulas de caacutel-culo de LIO
La exactitud de poder de lente que requiere el pa-ciente depende sobre todo de las medidas biomeacutetricas del ojo la curvatura de la coacuternea y la confiabilidad de las foacutermulas para su caacutelculo1 El problema principal al hacer el caacutelculo de poder de LIO en pacientes con antecedente de cirugiacutea refractiva corneal es que las mediciones queratomeacutetricas variacutean dependiendo de la zona a estudiar en la coacuternea Incluso la cirugiacutea refrac-tiva altera la relacioacuten anteroposterior de la coacuternea por lo que determinar el poder real de la misma puede ser un reto Maacutes de 20 foacutermulas se han desarrollado para realizar el caacutelculo de LIO en este tipo de sujetos pero ninguna ha resultado superior Dentro de los distintos meacutetodos de caacutelculo de LIO para estos pacientes exis-ten los que requieren de datos de historias cliacutenicas pasadas2 los que necesitan datos de historias cliacutenicas pasadas y una topografiacutea actual3 los que requieren de otro tipo de evaluaciones corneales actuales4ndash8 y los meacutetodos que no requieren mediciones corneales o axiales910
Ademaacutes existen otros procedimientos que igualmente pueden alterar la estructura corneal como el cambio producido por el principio refractivo del implante intra-corneal Raindropreg Near Vision Inlay (ReVision Optics Inc CA EE UU) que presenta el paciente descrito en este reporte de caso El lente Raindropreg obtuvo per-miso para ser utilizado en EE UU por la FDA el diacutea 30 de junio de 2016 por lo que se espera tambieacuten pueda ser aprobado su uso en Meacutexico en un futuro cercano elevando la cantidad de casos con caracteriacutesticas simi-lares al que describimos El implante intracorneal Ra-indropreg es un lente de hidrogel transparente con el mismo iacutendice refractivo que la coacuternea que se utiliza para tratamiento de presbicia El implante Raindropreg es colocado en el estroma corneal del ojo no dominante tras la creacioacuten de un flap con femtolaacuteser y es centrado con la ayuda de constriccioacuten pupilar El implante Rain-dropreg trabaja alterando biomecaacutenicamente la superficie anterior de la coacuternea incrementando el volumen del estroma y el epitelio directamente anterior al implante esto permite que aumente el poder dioacuteptrico en el punto maacutes central mientras gradualmente ese poder se
reduce en las aacutereas perifeacutericas Este mecanismo per-mite que el paciente pueda enfocar la visioacuten a distan-cias cercanas intermedias y lejanas En pacientes que son aproximadamente emeacutetropes el implante Raindropreg permite mejorar significativamente la visioacuten cercana e intermedia sin causar cambios contraproducentes en la visioacuten lejana binocular Este implante permite tratar la presbicia siendo una cirugiacutea menos invasiva que la colocacioacuten de un LIO multifocal y al mismo tiempo con la ventaja de ser removible Como desventaja esta es una herramienta relativamente nueva y se desconoce de manera satisfactoria su seguridad de uso1112
Los pacientes con antecedente de procedimientos de cirugiacutea refractiva sobre la coacuternea son pacientes que buscan soluciones independientes a la utilizacioacuten de anteojos es por eso que la cirugiacutea de catarata en estos representa un reto El reto es auacuten maacutes grande consi-derando que el cirujano oftalmoacutelogo muchas de las veces no posee la informacioacuten corneal preoperatoria del paciente ni conoce el cambio refractivo que se ob-tuvo con estas cirugiacuteas
Buscando desarrollar un meacutetodo que pueda evadir estos obstaacuteculos Mackool en el antildeo 2006 describioacute una teacutecnica afaacutequica para el caacutelculo de poder de LIO tras cirugiacutea corneal refractiva En este meacutetodo no es necesario contar con la informacioacuten queratomeacutetrica ni de la longitud axial del globo ocular En esta teacutecnica se ingresa el paciente a quiroacutefano se remueve la ca-tarata y se realiza una refraccioacuten manifiesta al paciente media hora despueacutes esta refraccioacuten manifiesta se uti-liza para el caacutelculo de LIO seguacuten una foacutermula disentildeada por Mackool et al Los resultados de Mackool et al variaron dentro de plusmn 075 dpt de refraccioacuten manifiesta postoperatoria10
Presentacioacuten del caso
Paciente masculino de 55 antildeos de edad con antece-dente de cirugiacutea LASIK bilateral para miopiacutea en 2004 colocacioacuten de implante intracorneal Raindropreg Near Vi-sion Inlay en ojo derecho (OD) para correccioacuten de pres-bicia en 2005 y retoque de cirugiacutea LASIK en ojo izquier-do (OI) en 2006 acude el mes de diciembre de 2014 por disminucioacuten de agudeza visual lejana y cercana en ambos ojos La agudeza visual lejana mejor corregida en OD fue de 2060 en la escala de Snellen con una refraccioacuten subjetiva de minus550-075 times 143deg La agudeza visual mejor corregida en OI fue 2080 con una refrac-cioacuten subjetiva de minus900-125 times 42deg A la exploracioacuten con laacutempara de hendidura se halloacute un flap de cirugiacutea LASIK en ambos ojos una cicatriz circular en la coacuternea
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derecha correspondiente al implante Raindropreg (Fig 1) y catarata bilateral (LOCSIII NO4 NC4 C1 P1) La eva-luacioacuten preoperatoria incluyoacute el caacutelculo de poder de LIO utilizando 4 plataformas distintas de medicioacuten corneal 1) un paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam Oculus Ale-mania) 2) un sistema de topografiacutea corneal (Orbscan II Bausch amp Lomb EE UU) 3) interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500 Carl Zeiss AG Alemania) y 4) un queratoacutemetro automatizado (Canon RK-F1 Auto Ref-Keratometer Canon Inc Japoacuten) Dos foacutermulas distintas para caacutelculo de IOL (SRKT y Sham-mas) se utilizaron con los resultados de cada una de estas evaluaciones queratomeacutetricas para realizar un caacutelculo de LIO
La extraccioacuten de catarata de ambos ojos se llevoacute a cabo previa anestesia toacutepica y posterior realizacioacuten de facoemulsificacioacuten a traveacutes de una incisioacuten corneal autosellante de 3 mm (OD 60deg OI 180deg)
La primera cirugiacutea se realizoacute en el OI Media hora maacutes tarde se evaluoacute la refraccioacuten subjetiva a una dis-tancia de vertex de 12 mm La refraccioacuten subjetiva fue de +1200-050 times 126deg 2050 calculaacutendose con la foacuter-mula de Mackool un LIO necesario de +20 dpt El pa-ciente regresoacute al quiroacutefano donde se le implantoacute el LIO Acrysoft IQ SN60WF Power (Alcon Fort Woth Texas USA) La misma teacutecnica afaacutequica se utilizoacute para el OD 3 semanas maacutes tarde La refraccioacuten subjetiva en OD fue de +1375-050 times 50deg 2050 necesitaacutendose un lente seguacuten la foacutermula de Mackool de +2300 dpt Se implan-toacute el mismo tipo de LIO
La foacutermula de Mackool utilizada es la siguiente10Poder de LIO (dpt) = refraccioacuten afaacutequica (equivalente
esfeacuterico) times 17El paciente mostroacute buena evolucioacuten postoperatoria y
no presentoacute complicaciones A los 2 meses de la cirugiacutea el paciente presentaba una agudeza visual binocular sin correccioacuten a distancia de 2025 y una agudeza vi-sual binocular cercana no corregida de J1 en escala de Jaeger El OD mostraba una agudeza visual lejana no corregida de 2025 y cercana no corregida de J3 la agudeza visual lejana corregida fue de 2025 con minus050-050 times 111deg Para el OI la agudeza visual lejana sin correccioacuten fue de 2050 cercana sin correccioacuten de J1 y lejana con correccioacuten de 2020 con minus100-100 times 49deg
discusioacuten
Difiacutecilmente podemos determinar de manera acerta-da cuaacutel es el poder de LIO que se desea utilizar en una cirugiacutea en la que un paciente presenta antecedentes de cirugiacutea refractiva corneal esto se debe principalmente
a la modificacioacuten de la estructura corneal y a que de-bemos escoger una foacutermula que nos ayude a escoger el LIO correctamente
Cuando se hallan estas modificaciones en la coacuternea se pueden generar mediciones no adecuadas utilizan-do las herramientas estaacutendar para caacutelculo de poder de LIO La cirugiacutea refractiva laacuteser es un antecedente co-muacuten en la actualidad y con la probable introduccioacuten al mercado de la lentiacutecula Raindropreg esperamos encon-trar auacuten maacutes pacientes que se beneficien de su uso Mackool et al presentaron 12 casos de facoemulsifica-cioacuten con antecedente de cirugiacutea LASIK en los que la refraccioacuten afaacutequica rondoacute entre +850 y +12375 dpt con un resultado a 2 semanas entre +050 y minus075 dpt En nuestro paciente el error refractivo postoperatorio se halloacute dentro de lo descrito por Mackool et al10 Se esperaba una mejor agudeza visual cercana en el OD gracias al efecto de la lentiacutecula Raindropreg pero aunque el resultado no fue perfecto es similar al de un paciente con implante de LIO monofocal
Con una teacutecnica en la que similarmente se obtuvo una refraccioacuten afaacutequica pero mediante refraccioacuten biomeacutetrica intraoperatoria con un aberroacutemetro de frente de onda Ianchulev et al obtuvieron un error medio de 042 dpt en 246 ojos significativamente mejor que el uso de los meacutetodos de Shammas y Haigis-L13 Lecci-sotti en otra teacutecnica de caacutelculo de LIO en afaquia en este caso con autorrefraccioacuten en ojos ya conocidos como mioacutepicos obtuvo una media de 058 dpt en 82 ojos14 En nuestro trabajo la estimacioacuten de poder de LIO maacutes cercana comparada con la teacutecnica de Mackool fue utilizando la foacutermula de Shammas junto al resultado de interferometriacutea oacuteptica de coherencia parcial (IOL Master 500) y el paquiacutemetro Scheimpflug (Pentacam) El poder de lente con estos meacutetodos se aleja solo plusmn 05
Figura 1 Cicatriz circular en coacuternea derecha que corresponde al implante Raindropreg
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F Camacho-Cano et al Caacutelculo de lente intraocular en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bil
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dpt del resultado de la foacutermula afaacutequica de Mackool Si utilizamos la foacutermula SRKT los resultados se alejan auacuten maacutes por encima de 3 dpt en el resultado refractivo final La agudeza visual lejana binocular sin correccioacuten que presentoacute el paciente fue 2025 y cercana J1 con este tipo de desenlace seriacutea deseable que los resulta-dos de los otros estudios se acerquen lo maacutes posible al de la foacutermula de Mackool Como se muestra en la tabla 1 los resultados pueden llegar a ser catastroacuteficos mientras maacutes nos alejamos de los resultados de la foacuter-mula de Mackool
Conclusiones
Para una cirugiacutea de facoemulsificacioacuten en ambos ojos en un paciente con antecedente de cirugiacutea LASIK bilateral retoque e implante de lente intracorneal en OD se utilizoacute la teacutecnica afaacutequica de Mackool para calcular el poder de LIO el desenlace fue aceptable Creemos que los resultados presentados son de relevancia no solo por la base de pacientes ya existente en los que se ha realizado cirugiacutea queratorrefractiva sino porque probablemente en el futuro se comenzaraacute a ver a pa-cientes con lentiacuteculas Raindropreg que necesitaraacuten ciru-giacutea de facoemulsificacioacuten Con la descripcioacuten de nues-tro caso esperamos abrir campo a la discusioacuten del manejo de este tipo de pacientes
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Agradecimientos
Agradecemos a la Consultora en Investigacioacuten y Bioestadiacutestica laquoAnalimedraquo la cooperacioacuten en la redac-cioacuten organizacioacuten y presentacioacuten de este caso
Tabla 1 Comparacioacuten entre teacutecnica afaacutequica de Mackool y las formulas SRKT y Shammas con diferentes plataformas para caacutelculo de LIO
[01‑4] Resultados de teacutecnica afaacutequica de Mackool
OD + 20 OI +23
ES OD minus075 ES OI minus150
Medicioacuten corneal [02‑3]SRKT [04‑5] Shammas
OD OI OD OI
[10]IOL Master 500 +17RME +225
+1950RME +2
+1950RME minus025
+2250RME minus1
[10]Orbscan II +15RME +425
+1850RME +3
+ 17RME +225
+ 2150RME 0
[10]Pentacam +18RME +125
+1950RME +2
+2050RME minus120
+2250RME minus1
[10]Canon RK‑F1 +18RME +125
+20RME +150
+21RME minus 175
+24RME minus250
ES equivalente esfeacuterico OD ojo derecho OI ojo izquierdo RME refraccioacuten manifiesta esperada tras la cirugiacuteaTodos los valores se presentan en dioptriacuteas
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Bibliografiacutea 1 Drexler W Findl O Menapace R et al Partial coherence interferometry
A novel approach to biometry in cataract surgery Am J Ophthalmol 1998126524-53
2 Shammas HJ Shammas MC Garabet A et al Correcting the corneal power measurements for intraocular lens power calculations after myopic laser keratomileusis Am J Ophthalmol 2003136426-32
3 Awwad ST Manasseh C Bowman RW et al Intraocular lens power calculation after myopic laser insitu keratomileusis estimating the corneal refractive power J Cataract Refract Surg 200834(7)1070-6
4 Borasio E Stevens J Smith GT Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery BESSt formu-la J Cataract Refract Surg 2006322004-14
5 Haigis W Corneal power after refractive surgery for myopia contact lens method J Cataract Refrat Surg 2003291397-411
6 Norrby S Pentacam keratometry and IOL power calculation (replica) J Cataract Refract Surg 2008343
7 Qazi MA CuaI Y Roberts CJ et al Determining corneal power using Orbscan II videokeratography for intraocular lens calculation after excimer laser surgery for myopia J Cataract Refract Surg 20073321-30
8 Shammas HJ Shammas MC No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser keratomileusis J Cataract Refract Surg 20073331-36
9 Kalyani S Kim A Ladas J Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery Curr Opin in Ophthalmol 200819357-62
10 Mackool RJ Ko W Mackool R Intraocular lens power calculation after laser insitu keratomileusis Aphakic refraction technique J Cataract Re-fract Surg 200632435-43
11 Whitman J Dougherty P Parkhurst G et al Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay Ophthalmology 2016123466-75
12 Steinert R Schwiegerling J Lang A et al Range of refractive indepen-dence and mechanism of action of a corneal shapendashchanging hydrogel inlay Results and theory J Cataract Refract Surg 2015411568-79
13 Ianchulev T Hoffer K Yoo S et al Intraoperative Refractive Biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refrac-tive Surgery Ophthalmology 201412156-60
14 Leccisotti A Intraocular lens calculation by intraoperative autorefraction in myopic eyes Graefersquos Arch Clin Exp Ophthalmol 2007246729-733
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Microscopia confocal secuencial de regeneracioacuten nerviosa corneal en operado de miopiacutea por PRK
Sequential confocal microscopy of corneal nerve regeneration in myopia surgery by PRKEduardo Rojas-Alvarez1 y Janet Gonzaacutelez-Sotero2
1Universidad Catoacutelica de Cuenca Cuenca 2Universidad Catoacutelica de Santiago de Guayaquil Guayaquil Ecuador
REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGIacuteA
IMaacuteGENES CLiacuteNICAS EN OFTALMOLOGiacuteA
Correspondencia Eduardo Rojas-Alvarez
E-mail drerojasalvarezgmailcom
Disponible en internet 14-05-2018
Rev Mex Oftalmol 201892(3)165-166
wwwrmocommx
Fecha de recepcioacuten 29-05-2016
Fecha de aceptacioacuten 01-07-2016
DOI 101016jmexoft201606004
0187-4519copy 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologiacutea Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)
Se observan diferentes momentos de regeneracioacuten del nervio estromal y del plexo nervioso subbasal en imaacute-genes tomadas en la misma profundidad con micros-copio Confoscan 4reg (NIDEK) Los nervios estromales se ubican en el estroma anterior y medio aparecen como estructuras lineales delgadas reflectivas en va-rias orientaciones con patroacuten dicotoacutemico no se obser-van detalles internos de los nervios1 En la secuencia se observa el aumento de la reflectividad y longitud del nervio durante el primer antildeo de postoperatorio Los nervios subbasales estaacuten localizados entre la membra-na de Bowman y el epitelio basal Aparecen como estructuras lineales con reflectividad homogeacutenea as-pecto dicotoacutemico en forma de Y y fibras de interco-nexioacuten finas en forma de H1 La ausencia de corte la-melar influye en que posterior a PRK se recuperen de forma maacutes raacutepida las caracteriacutesticas preoperatorias del plexo nervioso subbasal y esta recuperacioacuten es total al antildeo de la operacioacuten La profundidad de la abla-cioacuten la cantidad de tejido removido en el estroma y la profundidad de dantildeo a los nervios estromales se en-cuentran estrechamente relacionados2 figura 1
Responsabilidades eacuteticas
Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes
derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimien-to informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artiacuteculo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses
Bibliografiacutea 1 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J Tamargo Barbeito TO Mode-los
predictivos de morfometriacutea corneal a partir de la ametropiacutea atratar con laacuteser exciacutemer Arch Soc Esp Oftalmol 201590312-23
2 Rojas Aacutelvarez E Gonzaacutelez Sotero J LASIK vs LASEK desde laperspec-tiva morfomeacutetrica corneal in vivo Rev Mex Oftalmol201387145-57
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Plexo nervioso subbasal Estroma cornealPostoperatorio 1 mes
Postoperatorio 3 meses
Postoperatorio 6 meses
Postoperatorio 1 antildeo
Figura 1 Imaacutegenes secuenciales de microscopiacutea confocal Paciente operado de miopiacutea por PRK en diferentes momentos postoperatorios 1 mes 3 meses 6 meses 1 antildeo A la derecha estroma corneal a la izquierda plexo nervioso subbasal
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INSTRUCCIONES PARA AUTORES(VERSIOacuteN RESUMIDA)
Esta es la versioacuten resumida de las Instrucciones por favor visite las Instrucciones completas en la web http wwwrmocommx
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publica en es-pantildeol y en ingleacutes artiacuteculos cientiacuteficos ineacuteditos y originales artiacuteculos de revisioacuten informes de casos cliacutenicos notas sobre temas afines cartas al editor y secciones especiales
Todo artiacuteculo que aspire a ser publicado en la revista debe cumplir los siguientes requisitos
ndash En su preparacioacuten seguir los requisitos que sentildeala el Co-miteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y cuyos acuerdos fueron publicados por el International Committee of Medical Journal Editors [Uniform Requirements for ma-nuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] disponibles en liacutenea en el siguiente enlace httpwwwicmjeorgrecommendations
ndash Adherirse a los lineamientos de la Red para Mejorar la Calidad y Transparencia de la Investigacioacuten en Salud la Equator Network (httpwwwequator-networkorg) Esta red provee lineamientos para disentildear realizar y reportar distintos tipos de estudios en salud El lineamiento a seguir de acuerdo al tipo de estudio se especifica maacutes adelante en la seccioacuten ldquoTipos de Manuscritordquo
ndash Ser revisado por el Comiteacute Editorial asiacute como un proceso de revisioacuten por pares enmascarados quienes decidiraacuten si se acepta o no para su publicacioacuten notificando dicha de-cisioacuten al autor principal En caso de aceptacioacuten pasaraacute a ser propiedad de la RMO y no podraacute ser reproducido por ninguacuten medio impreso o electroacutenico sin el consentimiento previo por escrito del Editor
La publicacioacuten de un manuscrito en la Revista de Mexicana de Oftalmologiacutea implica el compromiso por parte de los au-tores de que no ha sido publicado previamente y que no estaacute pendiente por publicarse mediante alguacuten otro medio sea im-preso o electroacutenico Debe ser cientiacutefico original e ineacutedito
REQUISITOS PARA LA RECEPCIOacuteN DE ARTIacuteCULOS
Todos los manuscritos a ser evaluados para su publicacioacuten en la revista deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes del Online Submission Manuscript de la revista httpwwweditorialmanagercommexoft
Le sugerimos que divida su manuscrito en las siguientes secciones para facilitar su manejo conforme a lo que exige la plataforma electroacutenica
bull Resumen (abstract)
bull Palabras clave (key words) seis para cada idioma ideal-mente elegidas con base en el Medical Subject Headings (MeSH) y separadas por un punto () Consulte httpwwwncbinlmnihgovmesh
bull Carta de Presentacioacuten (cover letter) dirigida al Dr Manuel Garza Leoacuten Editor Jefe de la Revista Mexicana de Oftalmologiacutea
bull Texto completo del trabajo o manuscrito en archivo Word usando letra Arial de 12 puntos a doble espacio La pri-mera paacutegina debe contener el tiacutetulo del manuscrito en espantildeol y en ingleacutes los nombres de los autores y sus fi-liaciones direccioacuten postal y correo electroacutenico del autor de correspondencia y una declaracioacuten sobre los potenciales conflictos de intereacutes o ausencia de los mismos La segun-da paacutegina debe contener el resumenabstract tanto en
espantildeol como en ingleacutes asiacute como las palabras clavekey words A partir de la tercera paacutegina se debe incluir el cuer-po del manuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de manuscrito detalladas en las Instrucciones completas de la web
RESPONSABILIDADES EacuteTICAS
Proteccioacuten de personas y animales Todos los estudios que involucren datos maniobras tratamientos etc En humanos deberaacuten de contar con la autorizacioacuten por escrito de un comiteacute de eacutetica de la institucioacuten participante el cual debe ser anexado a los papeles sometidos en la plataforma ademaacutes de seguir las norma eacuteticas de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y la Decla-racioacuten de Helsinki disponible en httpwwwwmaneten30pu-blications10policiesb3 Cuando se describan experimentos en animales se debe indicar si se han seguido los lineamientos de ARVO para el uso de animales en investigacioacuten oftalmoloacutegica y visual publicados en httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_of_animals_in_ophthalmic_and_vi-sual_research Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras la obtencioacuten de una autori-zacioacuten por el comiteacute de eacutetica de su institucioacuten
Confidencialidad El autor tiene la obligacioacuten de garantizar que estaacute en posesioacuten del consentimiento informado por escrito para la participacioacuten de cada sujeto en el estudio Este docu-mento debe ser anexado en la plataforma electroacutenica Los autores deben mencionar en el apartado ldquoMeacutetodosrdquo que los procedimientos utilizados en los sujetos de estudio fueron realizados tras obtencioacuten de un consentimiento informado
Privacidad El autor es responsable de garantizar asimismo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su identidad tanto en la redaccioacuten del artiacuteculo como en las imaacute-genes No utilizaraacute nombres iniciales o nuacutemeros de historia cliacutenica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la investigacioacuten que pudiera identificar al paciente) ni en el texto ni en las fotografiacuteas a menos que dicha informa-cioacuten sea esencial para los objetivos cientiacuteficos en cuyo caso podraacute recogerla en el artiacuteculo siempre que el paciente o su progenitor o tutor otorgue el consentimiento informado por escrito para su publicacioacuten
Financiacioacuten
Los autores deberaacuten declarar la procedencia de cualquier ayuda econoacutemica recibida
Autoriacutea
La Revista Mexicana de Oftalmologiacutea sigue los requisitos establecidos por el Comiteacute Internacional de Editores de Re-vistas Meacutedicas para su autoriacutea
Conflicto de intereacutes
Los autores describiraacuten en la carta de presentacioacuten y en la seccioacuten de informacioacuten adicional de la plataforma elec-troacutenica cualquier relacioacuten financiera o personal que tuvieran o tengan en el momento de escribir o remitir el manuscrito con personas o instituciones y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereacutes en relacioacuten al manuscrito que se remite para su publicacioacuten
Online submission
Los manuscritos deben ser enviados viacutea electroacutenica a traveacutes de
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INSTRUCTIONS FOR AUTHORS(BRIEF VERSION)
Please note that this is the brief version of the Instructions for authors Please visit the website http wwwrmocommx
The Revista Mexicana de Oftalmologiacutea (RMO) publishes in Spanish and English unpublished and original scientific ar-ticles review articles clinical case reports notes on related topics letters to the editor and special sections
Any article sent for publication in the journal must meet the following requirements
ndash Follow the guidelines by the International Committee of Med-ical Journal Editors published in 1997 [Uniform Require-ments for manuscripts submitted to Biomedical Journals N Eng J Med 1997336(4)309-315] available online at the fol-lowing link http wwwicmjeorgrecommendations
ndash Adhere to the Equator (Enhancing the Quality and Trans-parency of Health Research) Network Guidelines (httpwwwequatornetworkorg) This network provides guide-lines for the design execution and report of diverse health-related studies The particular guideline to follow will be specified in the ldquoManuscript Typerdquo section
ndash Be reviewed by the Editorial Committee which when nec-essary will request a review by masked peers who will decide the acceptance of the manuscript notifying the decision to the main author In case of acceptance the manuscript and any submitted media will become property of the RMO and may not be reproduced by any means without previous written consent by the Editor
The publication of a manuscript by the Mexican Journal of Ophthalmology implies the commitment by the authors that it has not been previously published or pending publishing in any media whether in print or electronic
ARTICLE SUBMISSIONAll manuscripts to be evaluated for publication in the journal should be sent electronically through the Online Submission Manuscript of the journal httpwwweditorialmanagercommexoft
We suggest that you divide your manuscript in the following sections to facilitate its management according to the re-quirements of the electronic platform
ndash Abstract
ndash Key words Up to six based on the Medical Subject Head-ings (MeSH accessible at httpwwwncbinlmnihgovmesh) separated each by a dot ()
ndash Cover letter It should be addressed to Dr Manuel Gar-za-Leon Editor in Chief Mexican Journal of Ophthalmol-ogy It should include the manuscript title and should briefly summarize the workrsquos main findings and their im-portance in the field of Ophthalmology
ndash Full text of the manuscript in Word format using 12 point Arial font double-spaced The first page must contain the manuscript title the author names and affiliations the cor-respondence authorrsquos postal and email address and a statement including the potential conflicts of interest The second page must contain the abstract and key words The
full text of the manuscript must be included from the third page forward following the instructions for each manuscript type detailed in the extended version of the Instructions for authors published in our website
ETHICAL RESPONSIBILITIES
Human and Animal Rights All studies involving human subjects should have prior consent by an institutional Ethics Committee which should be submitted along with the man-uscript and must comply with the World Medical Association and Declaration of Helsinki available at httpwwwwmaneten30publications10policiesb3 If animal experiments are involved the ARVO statement for the use of animals in oph-thalmic and visual research should be followed available at httpwwwarvoorgabout_arvopoliciesstatement_for_the_use_ of_animals_in_ophthalmic_and_visual_research Au-thors must state in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used in patients andor controls have been performed with prior authorization by an Ethics Committee
Confidentiality The author is obligated to guarantee com-pliance with the requirement that all the patients included in the study were informed Likewise the author must be in possession of the document signed by them indicating that they received sufficient information and that their written in-formed consent to participate was obtained The authors must mention in the ldquoMethodsrdquo section that the procedures used with the patients and controls have been performed after obtaining informed consent
Privacy Likewise the authors are responsible for ensuring the patientsrsquo right to privacy protecting their identity in both the article text and images No names initials or hospital case record numbers (or any other type of research-irrelevant data that might identify the patients can be used in the text or the photographs unless such information is essential for the scientific objectives In that case the information can be reflected in the article as long as the patients or their parents or legal guardians give their written informed consent au-thorising its publication reproduction and dissemination via paper or freely accessible Internet access
Funding
Authors must declare the source of any economic aid re-ceived Authorship The Mexican Journal of Ophthalmology follows the guidelines established by the International Com-mittee of Medical Journal Editors for authorship
Conflicts of Interest
The authors must describe in the Letter of presentation and in the Additional information section of the electronic platform any financial or personal relationship that they had or have when the article is being written or sent with individuals or institutions that might give rise to a conflict of interest in con-nection with the article submitted for publication
Online submission
Manuscripts should be uploaded in the following Website
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