Evaluación y tratamiento del dolor Evaluación y tratamiento del dolor agudo de espalda bajaagudo de espalda baja

Elizabeth Munoz. Medicina 2012Traumatologia

SCOTT KINKADE, M.D., M.S.P.H., University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas

Dolor Lumbar AgudoDolor Lumbar Agudo

Suele ser autolimitada, sin patología grave subyacente.Bandera roja (Seguimiento, derivacion a un cirujano)Paracetamol, AINES, relajantes musculares, terapia de calor,

terapia física, y consejos, son eficaces.La manipulación espinal puede proporcionar beneficios a

corto plazo en comparación con el tratamiento simulado, pero no en comparación con los tratamientos convencionales.

La acupuntura está en conflicto.

EstadisticasEstadisticas5,6% de los adultos USA cada día18% tubo dolor el mes anterior.Prevalencia de dolor 60 a 70% 25 al 30 % buscar atención médicaUna de las razones más comunes

DiagnosticoDiagnostico“El dolor que se produce posteriormente en la región comprendida entre el margen inferior de las costillas y los

muslos proximales y que tiene una duración de menos de seis semanas”

La ciática es un dolor que irradia hacia la pierna posterior o lateral más allá de la rodilla. 

Clasificar con precisión y rapidez la mayoría de las causas de la espalda dolor.

Diagnostico DiferencialDiagnostico DiferencialSignos y Sintomas

Dolor lumbar mecanico 97%

Esguince o tension lumbar >70% Dolor muscular difuso, iradicacion a nalgas

Degeneracion discal Dolor localizado; hallazgo similares a distension muscular

Hernia de disco 4% Dolor de piernas; dolor irradiado bajo la rodilla

Fractura por compresion osteoporotica 4% Historia de trauma

Estenosis espinal 3% Se agrava caminando hacia abajo, sintomas bilaterales.

Espondilolistesis 2% Dolor con actividad, mejora con reposo, se detecta por imagenes

Patologias no mecanicas de columna 1%

Neoplasia 0,7% Baja de peso, sensibildad de columna

Artritis inflamatoria 0,3% Rigidez matutina, mejora con ejercicio

Infeccion 0,01% Sintomas contitucionales

Enfermedades viscerales/ no espinales 2%

Organos pelvicos (prostatitis, PIP, endometriosis) Sintomas comunes abdominales

Organos renales (nefrolitiasis, pielonefritis, aneurisma aortico)

Sintomas abdominales, uroanalisis anormal, dolor epigastrico, masa abdominal palpable

Sistema gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis, ulcera peptica)

Dolor epigastrico, nauseas, vomitos

herpes Unilateral, dolor en dermatomas; rash distintivo

La historia natural del dolor de espalda es favorable en general

30 al 60% se recuperan en una semana 60 al 90% en 6 semanas95% en 12 semanaslas recaídas y recurrencias son común, el

40% aprox. (6 meses)

Historia y examen fisicoHistoria y examen fisico

identificar a los pacientesLa derivación quirúrgica de urgenciahernia de disco presencia de la ciática, la elevación

de pierna recta, la elevación de pierna recta cruzada (es decir, levantar la pierna contralateral no afectado), y la fuerza de las pruebas y los reflejos en las extremidades inferiores.

Diagnostico de preocupacion

Estrategia de Evaluacion

Busqueda Sd. Cola de Caballo

Fractura

Cancer

Infeccion

CBC/ESR/CRP

Radiografia

RM

Mayor de 50 X X 1+ 1 2

Fiebre, ITU reciente, herida penetrante cerca de m. espinal

X 1 1 1

Trauma X 1 2

Dolor nocturno o en reposo X X 1+ 1 2

Deficit motor o sensorial X X 1e

Ciatica bilateral, incontinencia fecal dificultad urinaria

X 1e

Baja de peso X 1+ 1 2

antecedentesde cancer X 1+ 1 2

Antecedentes de osteoporosis X 1 2

inmunosupresion X 1 1 2

Uso cronico de esteroides X X 1 1 2

Uso de drogas intravenosas X 1 1 2

Abuso de sustancias X X 1 1 2

No mejora en 6 sem. de terapia X X 1+ 1 2++

Imagen y evaluacion de laboratorio Imagen y evaluacion de laboratorio

la imagen inmediata es raramente indicada. Si la sospecha clínica es suficientemente alta

RM, o TCColumna lumbar RM en asintomáticos 9-76%

hernias discalesPor lo tanto , la imagen se debe utilizar en

pacientes cuidadosamente seleccionados e interpretados con la correlación clínica adecuada.

TratamientoTratamientoAINES y paracetamolAINE mejoran significativamente el dolor

control.Paracetamol en dosis recomendadas

(hasta 4 gr al día) puede ser un complemento útil y evita la  toxicidad

renal y gastrointestinal

OPIOIDESOPIOIDES

Preferencia en ciaticaOpción analgésica de segunda o tercera línea.Corto período de tiempoNinguna ventaja significativa del uso de opioides

en el alivio de los síntomas o volver al trabajoEstreñimiento prurito, somnolencia, y la

adicción

RELAJANTES MUSCULARESRELAJANTES MUSCULARES Primeras dos semanas

de tratamientoMejoría adicional

cuando se utiliza con AINES

Efectos secundarios:la somnolencia y los

mareos Abuso y dependencia

CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDES

No hay estudios que apoyen el uso de esteroides por vía oral en pacientes con dolor agudo de espalda baja

Inyecciones epiduralesMejora a corto plazo pero no a largo

plazo dolor y discapacidad

otrosotrosManipulacion espinal:

corto plazoFisioterapia:

cortoplazoEducacion del

paciente

Calor o hieloMasajeAcupunturaTratamiento con

ejerciciosReposo en cama