evaluación urgencias

7/23/2019 evaluacin urgencias

1/19

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA 91

6. Evaluacin y manejo delpaciente con conducta suicida

en el servicio de urgencias

Preguntas para responder:

Cmo se estratica el nivel de riesgo de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias

por una conducta suicida?

En un paciente que acude a un servicio de urgencias por una conducta suicida, qu otros

aspectos deberan ser evaluados, adems de los fsicos, con el n de tomar decisiones inme-

diatas?

Cul debe ser la formacin del mdico de urgencias en el reconocimiento, evaluacin y

manejo de personas con conducta suicida?

Cules son los criterios de ingreso hospitalario psiquitrico de un paciente con conducta

suicida?

Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran

relevancia en relacin al suicidio debido a que en muchas ocasiones son los primeros

lugares en los que el paciente con ideacin o conducta suicida toma contacto con el sistema

sanitario (138, 139), suponiendo adems, un volumen de trabajo nada despreciable.

En estos servicios pueden verse tres grupos diferentes de pacientes con riesgo signi-

cativo de conducta suicida:

Aquellos que acuden con ideacin suicida maniesta o despus de un intento de sui-

cidio.

Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad suicida

conocida.

Aquellos que acuden con una patologa fsica especca, pero que presentan un riesgo

de suicidio oculto o silente.

Un importante desafo para los servicios de urgencias, como proveedores de asis-

tencia sanitaria, es el de participar activamente en la integracin de estos pacientes en un

proceso teraputico, favoreciendo los procedimientos de vigilancia, cribado, tratamiento

y derivacin de aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio y tratar de involucrarlos en

programas de prevencin y de manejo ambulatorio. Para ello sera necesaria una colabora-

cin ms estrecha entre los servicios de urgencia y los de salud mental (140).


2/19

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS92

6.1. La clasicacin de pacientes (triaje) en los servicios deurgencias

Los servicios de urgencias tienen la responsabilidad de realizar la valoracin inicial de

todos los pacientes que solicitan atencin sanitaria y priorizarlos segn su gravedad. En

los ltimos aos se han desarrollado sistemas informticos que utilizan modelos de estra-

ticacin del riesgo y que permiten una rpida toma de decisiones. Estos sistemas dan ms

valor a la sensibilidad que a la especicidad, es decir, identican la mayor parte de los casos

susceptibles de gravedad, aunque tambin una pequea proporcin de casos negativos.

Concepto y modelos de triaje

El triaje se dene como la revisin clnica y sistemtica de todos los

pacientes llegados al servicio de urgencias, con el objetivo de asignar

evaluaciones y prioridades de tratamiento mediante una serie de cri-terios predeterminados y con un mtodo de clasicacin para deter-

minar el nivel de urgencia. Su puesta en marcha precisa una adecuada

estructura, tanto fsica como de personal y una escala de clasicacin

que sea vlida, til y reproducible (141).

Opinin de

expertos 4

Se ha puesto de maniesto la existencia de ciertos problemas en la organizacin y en

la gestin de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias, que en ocasiones se

objetivan en la propia clasicacin de los pacientes que acuden o son remitidos a dichos

servicios. As, se ha visto que no existe homogeneidad en el tipo de profesional que efecta

el primer contacto con el paciente, no se utilizan protocolos de clasicacin en el triaje, y

en todo caso no est implantado un sistema de triaje normalizado y universalizado. Por

ello, la disponibilidad de un modelo de triaje estructurado en los servicios de urgencia

hospitalarios es una necesidad ineludible dentro de un sistema sanitario de calidad (142).

Los sistemas de triaje implantados en Espaa tienen en comn que se basan en cinco

niveles de priorizacin y tienen como objetivo poder ser aplicados de forma segura, dentro

de modelos de triaje estructurados. Las diferentes escalas de triaje relacionan las cate-

goras de priorizacin con el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atencin

necesaria de los profesionales, especialmente con el tiempo de visita mdica o de asisten-

cia inicial. La asignacin de un nivel de triaje condicionar muchas veces las actuaciones

posteriores (141).

Se describen a continuacin los dos principales sistemas de triaje utilizados en Espaa.

Sistema de Triaje de Manchester (Manchester Triage System o MTS) (143):

Tiene un formato electrnico y funciona en base a situaciones clnicas

o categoras sintomticas cerradas. Incorpora discriminantes clave,

que son factores que permiten determinar el nivel de urgencia en

pacientes que se presentan con una sintomatologa parecida o que se

pueden catalogar dentro de una misma categora sintomtica.

Opinin de

expertos 4


3/19


El resultado de la clasicacin se corresponde con la tabla de niveles de gravedad de

la gura 1, en la que se indica el color de identicacin y el tiempo mximo de atencin al

paciente.

Figura 1.Niveles de gravedad en los sistemas de triaje

Nivel Nombre Color Tiempo de atencin

1 Emergencia Rojo 0 min

2 Muy urgente Naranja 10 min

3 Urgente Amarillo 60 min

4 Poco urgente Verde 120 min

5 No urgente Azul 240 min

Fuente: Sistema de Triaje de Manchester.

Modelo Andorrano de Triaje (MAT) (144):

Reconoce 56 categoras sintomticas y dos discriminantes clave: las

constantes vitales y el nivel de dolor. Cada categora sintomtica

integra escalas de gravedad y aspectos especcos relacionados con el

motivo de consulta. En el caso de la conducta suicida, las categoras

sintomticas que se pueden utilizar son:

Trastorno mental: incluye algoritmos generales y escalas de

constantes y signos vitales.

Intoxicacin: incluye algoritmos generales y escalas de paradacardio-respiratoria, shock, coma, etc., adems de trastornos men-

tales.

La cualicacin de los profesionales que realizan el triaje en base

al MTS o MAT, habitualmente personal de enfermera, se establece

mediante cursos de formacin especcos y acreditados que contie-

nen mdulos tericos y prcticos.

Opinin de

expertos 4

El triaje de pacientes con conducta suicida

La forma de presentacin en un servicio de urgencias de los pacientes con conducta suicida

es muy heterognea, abarcando desde los que presentan una situacin de compromiso

vital, hasta los que debido a su trastorno mental pueden intentar huir del centro.

Las dos primeras medidas que deben adoptarse ante un paciente con conducta suicida

son una evaluacin inmediata de su situacin clnica y la instauracin de un tratamiento

ecaz que minimice el riesgo de muerte o discapacidad. En lneas generales, la asistencia

inmediata y de calidad est garantizada en los pacientes ms graves, pero a medida que

disminuye el grado de urgencia, la inmediatez y la calidad se hace ms dependiente de una

adecuada relacin entre la oferta y la demanda.


4/19


Lo ms frecuente es que la conducta suicida no requiera una

atencin inmediata, por lo que, independientemente del sistema

de triaje que se utilice y para concretar lo mximo posible el grado

de necesidad de una atencin inmediata, se deberan contestarlas siguientes preguntas y documentarlas adecuadamente: 1) El

paciente se encuentra bien fsicamente para poder esperar?; 2)

Existe riesgo inmediato de suicidio?; 3) Se deben tomar medidas

de vigilancia del paciente?; 4) Puede esperar el paciente hasta ser

visto por el mdico? (72).

Opinin de

expertos 4

Horowitz et al. (120) desarrollaron el Cuestionario de riesgo

de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) con el objetivo

de detectar el riesgo de conducta suicida en nios y adolescen-

tes por parte de personal no especializado. Su versin original en

ingls demostr ser un instrumento con alta sensibilidad y especi-

cidad. Su versin en castellano, validada con nios y adolescentes

mejicanos (121), obtuvo una moderada consistencia interna y una

correlacin moderada-alta con constructos que se vinculan con el

riesgo suicida, como la desesperanza. Consta de 14 preguntas tipo

Lickertde 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida) y

existe una versin breve con tan solo cuatro tems relacionados

con la conducta suicida actual, ideacin y conducta autodestruc-

tiva pasadas y factores estresantes actuales.

Estudio

cualitativo Q

No obstante, este cuestionario ha sido utilizado tambin por

profesionales de enfermera para detectar el riesgo de suicidio de

adultos y de adolescentes que acuden a un servicio de urgencias

(145).

Serie de casos

3

Basado en el cuestionario de Horowitz tambin se ha elabo-

rado una herramienta de 14 tems para el triaje del riesgo de suici-

dio, especca para pacientes de edad peditrica (146).

Estudio

cualitativo Q

En la atencin al paciente con conducta suicida, el objetivo fundamental del triaje

sera que todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) delSistema de Triaje de Manchester, es decir que se asegurase su atencin dentro de la

primera hora de su llegada al servicio de urgencias. Para ello se propone la versin

breve del cuestionario de Horowitz et al. (120) para ser formulado por el personal

encargado del triaje en el servicio de urgencias a aquellas personas que acuden por

conducta suicida y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica.

Tomando como referencia el artculo de Dieppe et al. (146), se han asignado unos

cdigos de colores de manera que, dependiendo de las respuestas, los pacientes seran

clasicados con los cdigos amarillo o naranja (gura 2).


5/19


Figura 2.Preguntas a formular en el triaje ante una conducta suicida

Triaje de pacientes con conducta suicida

Preguntas a formular S No

Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo? ------

En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?

Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?

Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?

Es suciente que una respuesta sea de color naranja para que el paciente sea clasicado en este color

Fuente: Elaboracin propia a partir de Dieppe et al. (146)

6.2. Evaluacin del paciente con conducta suicida en elservicio de urgencias

Lugar de realizacin de la evaluacin y medidas de seguridad

La evaluacin deber realizarse en un ambiente de privacidad, condencialidad y respeto.

De ser posible debera existir un espacio especco para estas situaciones y disponer de un

adecuado sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe podercerrarse desde el interior.

A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente daino,

como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medica-

mentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no est dispuesta a

entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir un proto-

colo especco de cmo registrar y retirar objetos potencialmente dainos a estos pacien-

tes (147).

Actitudes de los profesionales de urgencias ante la conducta suicidaCualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayora

de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado

signos de alarma a familiares o profesionales (148, 149).

Una revisin sistemtica de estudios cualitativos indica la exis-

tencia de una actitud negativa o ambivalente de los profesionales de

los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los

pacientes atendidos por intento de suicidio (75).

Estudio

cualitativo Q


6/19


Una posible explicacin podra ser que la formacin de los pro-

fesionales de los servicios de urgencias de un hospital general suele

estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnstico y tratamiento

de patologas somticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con

sintomatologa psicolgica pueden producir sensacin de impotencia

y generar actitudes negativas o de indiferencia (150, 151). Adems, el

estrs del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los pacientes

con intentos de suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones

medicamentosas repetidas (152).

Serie de casos

3

Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivoca-

das en el personal sanitario que diculten el posterior manejo de la conducta suicida.

La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como

alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo ms ade-

cuado y ayudar en la medida de lo posible.

Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse compro-

metida por ciertos pacientes, que para obtener algn benecio, aducen ideas de suicidio o

amenazan directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una

baja laboral o una incapacidad, recuperar una prdida afectiva, etc...). Son situaciones deli-

cadas que desafan la pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo

puede ser subestimado y, adems, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su

consiguiente reiteracin.

Evaluacin del paciente con conducta suicida

Una adecuada atencin a los pacientes con conducta suicida slo puede conseguirse

mediante la coordinacin de todos los profesionales que intervienen en su atencin. Con

frecuencia, los pacientes que acuden a un servicio de urgencias son valorados en un periodo

corto de tiempo por diferentes profesionales, en un entorno de prisa y en ocasiones algo

catico y en lugares poco apropiados y sin intimidad, lo que no contribuye a una evalua-

cin sensible de los problemas de salud mental de un determinado paciente (153).

Por lo que respecta al mdico de urgencias hospitalarias, adems

de valorar las alteraciones de la condicin fsica, deber realizar

siempre una evaluacin psicopatolgica y social bsicas, incluyendouna evaluacin de las necesidades (identicacin de aquellos factores

psicolgicos y del entorno que podran explicar la conducta suicida)

y del riesgo (identicacin de una serie de factores que predicen la

conducta suicida) (153).

Opinin de

expertos 4

Las competencias de los mdicos de urgencias hospitalarias en

la atencin a un paciente con conducta suicida, seran las siguientes

(72, 154):

Opinin de

expertos 4


7/19


Desarrollo de una correcta anamnesis con especial nfasis en:

Antecedentes personales y familiares de trastornos menta-

les

Antecedentes previos de conducta suicida (individual y

familiar)

Abuso de alcohol o drogas

Situacin personal, social y eventos estresantes

Evaluacin de la existencia de alteracin del nivel de conciencia

y de si afecta a su capacidad mental

Evaluacin de enfermedades mentales graves

Evaluacin del estado de nimo

Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio

Evaluacin del intento de suicidio: motivacin, caractersticas y

gravedad del intento y uso de mtodos violentos

Valoracin del riesgo de suicidio inmediato

Valoracin de la capacidad de otorgar un consentimiento infor-

mado

Determinacin de cuando es necesaria una evaluacin especia-

lizada

Disposiciones especcas para el seguimiento, en caso de no

derivar al especialista.

La identicacin de los factores (ver apartado 4) que aumentan

o disminuyen el nivel de riesgo suicida futuro es de gran importancia,

ya que el nivel de riesgo aumenta con el nmero de factores presen-

tes, si bien existen algunos con mayor peso especco que otros (2,

36).

Opinin de

expertos 4

Otro importante predictor es el grado de letalidad del intento

de suicidio. As, se ha visto que la utilizacin de mtodos de intento

de suicidio diferentes a la intoxicacin medicamentosa o a la reali-

zacin de heridas incisas, particularmente el ahorcamiento, se rela-

cion fuertemente con un posterior suicidio consumado. Este hecho

debera tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de suicidio y

la planicacin de la atencin despus de una conducta suicida (155).

Estudio de

cohortes 2+


8/19


La evaluacin de un paciente con conducta suicida no siempre

se realiza correctamente. As, en un estudio realizado en Espaa se

observ que nicamente en el 22,5% de los informes de atencin a

pacientes con conducta suicida se cumplimentaban adecuadamente

siete indicadores considerados de calidad (antecedentes de atencinpsiquitrica, intentos de suicidio previos, apoyo social o familiar, idea-

cin suicida, planicacin suicida, reaccin frente al intento y grado

de dao mdico como resultado del intento) (68).

Serie de casos

3

Una forma de mejorar dicha evaluacin sera a travs de la cumpli-

mentacin sistemtica de aquellos datos considerados ms relevantes,

utilizando preferiblemente formatos estandarizados y documentando

correctamente toda la informacin anterior en la historia clnica (156).

Serie de casos

3

En la tabla 15 pueden verse los aspectos ms importantes que deberan recogerse en

la evaluacin de un paciente con conducta suicida.

Evaluacin por parte del especialista en salud mental

En general se acepta que los pacientes con un intento de suicidio deben ser valorados por

un psiquiatra antes de ser dados de alta del servicio de urgencias. Por ello es esencial que

dichos servicios tengan acceso a especialistas en salud mental para poder llevar a cabo una

adecuada valoracin psiquitrica. Dada la complejidad de la etiologa y de la respuesta a

dar a estos pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en donde se disponga de otros

profesionales para la atencin urgente, como trabajador social y psiclogo clnico, sera

deseable desarrollar un modelo de respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a

todas estas demandas (157).

La evaluacin de un paciente con conducta suicida por parte de un especialista en

salud mental puede hacerse en el propio servicio de urgencias o posteriormente en una

consulta externa. En el caso de que el paciente no sea evaluado por el especialista en el

propio acto de atencin urgente, debern registrarse las razones en la historia clnica.

La derivacin al especialista deber realizarse cuando el paciente est plenamente

consciente y pueda llevarse a cabo una adecuada valoracin psicopatolgica.

Las competencias de los especialistas en salud mental seran las

siguientes (72):

Realizar una aproximacin diagnstica

Evaluar conductas suicidas de repeticin

Establecer un plan de observacin e intervencin sobre el paciente

Contactar con los servicios adecuados en aplicacin del planacordado

Establecer qu pacientes tienen mayor riesgo de auto o heteroa-gresividad, por lo que deben ser ms vigilados

Implementar los planes de tratamiento incluyendo las interven-ciones psicofarmacolgicas, psicoteraputicas y sociofamiliares.

Opinin de

expertos 4


9/19


Tabla 15.Aspectos a recoger por parte del mdico de urgencias

hospitalarias en la evaluacin de un paciente con conducta suicida

Datos personales Sexo: Hombre Mujer

Edad: ___________

Estado civil: Soltero Casado/en pareja Separado/divorciado Viudedad

Ocupacin: Trabaja/estudia Paro Jubilado Otros_______________

Factores de

riesgo

Antecedentes de trastornos mentales:

Depresin mayor Trastorno bipolar Trastornos psicticos Ansiedad

Tr. cond. alimentaria Abuso de alcohol/drogas

Tr. de personalidad, impulsividad y agresin

Intentos previos suicidio: S No

Presencia reciente de ideacin suicida: S No

Enfermedad fsica, dolor, discapacidad o cronicidad:

Historia familiar previa de suicidio:

Presencia de eventos vitales estresantes:Factores sociales y ambientales:

Falta de apoyo social/familiar Historia de maltrato fsico o abuso sexual

Historia de acoso

Caractersticas

del intento

de suicidio

Intoxicacin medicamentosa, especicar____________________________________

Intoxicacin por otro producto qumico, especicar___________________________

Dao fsico (cortes, etc) Otros mtodos, especicar_____________________

Planicacin de la conducta suicida S No

Letalidad de la conducta suicida: Alta Intermedia Baja Muy baja

Actitud ante la conducta suicida actual:

Alivio/arrepentimiento Lamento de resultado no fatal

Evaluacin

clnicaExistencia de alteracin del nivel de conciencia: S No

Afectacin de capacidad de decisin: S No

Presencia de enfermedades mentales:

S, especicar_________________________ No

Estado de nimo, especicar:_________________________

Depresin Ansiedad Eutimia

Euforia nimo inadecuado Otros, especicar_____________

Presencia de planes futuros de suicidio: S No

Apoyo social o familiar actual: S No

Conclusiones

Riesgo de suicidio inmediato: S NoCapacidad de decisin: S No

Necesidad de evaluacin psiquitrica durante el episodio: S No

Inmediata En 24 horas

En una semana Otro periodo, especicar:___________________

Fuente: elaboracin propia.


10/19


La evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias

Existe dicultad para predecir el riesgo de repeticin de nuevos episodios de conducta

suicida debido a la baja especicidad de los factores de riesgo asociados a ella. Por ello,

seran necesarias herramientas que ayudasen a la identicacin del riesgo de suicidio y de

esta manera, a la evaluacin clnica global realizada por el facultativo (158).

Como hemos visto en el apartado de Evaluacin, la escala SAD

PERSONS es ampliamente utilizada y ayuda a recordar los factores

de riesgo de suicidio y a la toma de decisiones sobre si ingresar o no

al paciente (89). A pesar de que esta escala no ha sido validada ni

existen estudios que evalen sus propiedades psicomtricas, ha sido

recomendada en Espaa por su contenido didctico y su facilidad de

aplicacin (90) y para su uso tambin en atencin primaria (91).

Opinin de

expertos 4

Cooper et al. (159) desarrollaron una sencilla herramienta

clnica para su utilizacin en pacientes que acuden a un servicio deurgencias por una conducta suicida (tabla 16), obteniendo una sensi-

bilidad del 94% y una especicidad del 25% en la identicacin de

pacientes con alto o bajo riesgo de repeticin de la conducta suicida

en los siguientes seis meses. Los autores consideran que la aplicacin

de este instrumento podra facilitar la evaluacin del paciente con

conducta suicida en el servicio de urgencias y centrar los recursos

psiquitricos en aquellos pacientes de alto riesgo.

Estudio

cualitativo Q

Tabla 16.Preguntas del test Manchester

Self-Harmpara la conducta suicida

Tiene antecedentes de conducta suicida?

Ha estado a tratamiento psiquitrico previo?

Est actualmente a tratamiento psiquitrico?

El episodio actual es por sobredosis de benzodiacepinas?

Una respuesta positiva en cualquiera de las preguntas clasica al paciente de alto riesgo de repeticinde la conducta suicida.

Fuente: Adaptado de Cooper et al. (159)

Un posterior estudio de estos mismos autores (160) compar la

sensibilidad y especicidad del test frente a la evaluacin global del

riesgo de conducta suicida realizada por especialistas en salud mental

o en urgencias (tabla 17), siendo los resultados favorables al test. Para

los autores, aquellos pacientes con bajo riesgo de nueva conducta

suicida, necesitaran una evaluacin psiquitrica pero podra reali-

zarse de forma diferida a nivel ambulatorio.

Estudio

cualitativo Q


11/19


Tabla 17.Comparacin de la evaluacin del riesgo de suicidio

por clnicos o por el test de Manchester

Evaluacin clnica

(Esp. en S. Mental o Urgencias)Test de Manchester

Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87)

Especicidad: 38% (IC 95%, 37-39)

Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23)

Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93)

Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)

Especicidad: 26% (IC 95%, 24-27)

Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)

Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)

Fuente: Cooper et al. (160)

Sin embargo, este test no valora aspectos clave como el grado de letalidad de la ten-

tativa, su planicacin, la presencia de trastorno mental actual, etc. por lo que podra servlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II), pero no para la conducta suicida de,

por ejemplo, un paciente con un primer brote psictico que podra puntuar cero, y ser cata-

logado como de bajo riesgo de repeticin.

Qu hacer con un paciente con conducta suicida que desea abandonar elservicio de urgencias antes de ser valorado?

Si un paciente con una conducta suicida desea marcharse antes de haber sido realizada

una evaluacin de su estado y son infructuosos los intentos de persuasin para que perma-

nezca en el servicio de urgencias, se deber intentar valorar al paciente lo antes posible y

si es necesario tomarlas medidas que se consideren oportunas, especialmente si la persona

contina expresando intencionalidad suicida. En algunos casos (riesgo de auto o heteroa-

gresin) se habr de valorar, incluso, la idoneidad de utilizar medidas de contencin. Es

importante tener en cuenta que los pacientes que abandonan el servicio de urgencias antes

de una adecuada evaluacin, tienen un alto riesgo de repeticin de su conducta suicida

(147).

En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencial-

mente pueden salvarle la vida, ser muy importante realizar una evaluacin de la compe-

tencia para la toma de decisiones.

Al abandonar el hospital el paciente debera recibir por escrito, tanto el plan de tra-

tamiento y seguimiento en la unidad salud mental, como aquella informacin necesaria

acerca de cmo recibir ayuda futura.


12/19


Calidad de la atencin a personas con conducta suicida

Es fundamental que la atencin prestada a las personas con con-

ducta suicida sea de calidad, resumindose a continuacin cinco posi-

bles reas de mejora (75): Mejora en la comunicacin entre pacientes y profesionales:

mayor consideracin en el trato a los pacientes, informacin

sobre su situacin y posibilidad de participar en las decisiones

de tratamiento.

Mayor preparacin profesional acerca de la conducta suicida:una mejor informacin y una formacin especca sobre el tra-

tamiento de la conducta suicida podra mejorar la interaccin

entre profesionales y pacientes.

Mayor empata hacia las personas con conducta suicida: se nece-sita que los pacientes sean escuchados y no juzgados y que el

trato con el personal sea natural, les muestren su preocupacin

y les den apoyo.

Mejor acceso a la asistencia sanitaria especializada: es precisauna mayor presencia de los especialistas en salud mental en los

hospitales y una mejora de las infraestructuras que permitan

unos menores tiempos de espera.

Mejor informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuida-dores y pblico en general: las personas con conducta suicidano siempre entienden lo que les est sucediendo o por qu lo

han hecho, sintindose muchas veces solas, por lo que necesitan

que se les facilite ms informacin sobre la conducta suicida y

su prevalencia. Tambin es importante que se haga extensiva a

familiares y cuidadores y a la sociedad en general, de manera

que se reduzca el estigma que esta situacin tiene.

RS de estudios

cualitativos Q

6.3. Formacin del mdico de los servicios de urgenciasLos profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una adecuada forma-

cin en la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida. En este sentido,

se ha demostrado que la formacin, tanto en la evaluacin como en el manejo de pacientes

con conducta suicida, mejora las actitudes e incrementa las habilidades y la seguridad en

el manejo de estos pacientes, correlacionndose la calidad de la evaluacin con la de los

cuidados proporcionados (161).


13/19


Un estudio en el que se compar la evaluacin psicosocial rea-

lizada a pacientes con conducta suicida en un servicio de urgencias,

antes y despus de una sesin de formacin especca, mostr un

incremento del 13% al 46% en el porcentaje de historias clnicas

consideradas adecuadas, mejorando tambin la comunicacin entrelos profesionales del servicio de urgencias y los especialistas de salud

mental (162).

Serie de casos

3

Otro programa de adiestramiento en la evaluacin de la con-

ducta suicida tambin demostr mejoras en el manejo de los pacien-

tes por los participantes (mdicos de atencin primaria, de servicios

de urgencias y profesionales de salud mental) (163). Sin embargo, las

tasas de suicidio en dicha rea sanitaria se mantuvieron constantes,

antes y despus de la intervencin, por lo que cabra concluir que

los programas de formacin del personal sanitario no son sucientes

para reducir la tasa de suicidio entre la poblacin (164).

Serie de casos

3

La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida

debera incluir todos aquellos aspectos considerados de su competencia y, entre otros, los

siguientes:

Formacin adecuada en la realizacin de una evaluacin del estado y capacidadmental del paciente y de su estado de nimo

Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato

Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de emer-gencia, especialmente del consentimiento informado del tratamiento y, en situaciones

de no consentimiento, habilidad suciente para manejar una situacin de emergencia.

Por otra parte, en la formacin del mdico de urgencias se deberan cumplir los

siguientes requisitos:

Asegurar que todo profesional que se incorpore a un servicio de urgencias reciba unaformacin especca dentro de la primera semana de su incorporacin

La formacin deber especicar su duracin y el contenido

Se deber contemplar el grado de competencia necesario para la atencin de estospacientes.

6.4. Criterios de ingreso hospitalario del paciente conconducta suicida

Habitualmente, la decisin de hospitalizar a un paciente tras un intento de suicidio es un

proceso complejo que depender de varios factores entre los que se podran citar, la grave-

dad clnica del episodio, la planicacin y letalidad del plan, el riesgo suicida inmediato del

paciente, la patologa psiquitrica de base o la presencia de comorbilidades y la existencia

o no de apoyo familiar o social.


14/19


Diversos autores consideran que estos pacientes deberan tra-

tarse de la forma menos restrictiva posible (36), aunque un factor

clave a la hora de decidir si una persona puede ser tratada de forma

ambulatoria o mediante ingreso hospitalario es su seguridad, ya

que, en general, los pacientes con mayor intencionalidad suicida semanejan mejor ingresados (78, 165, 166).

Opinin de

expertos 4

La GPC elaborada por el New Zealand Guidelines Group

(NZGG) (78) considera los siguientes factores:

Factores cuya presencia aconseja la hospitalizacin del paciente:

Necesidad de tratamiento mdico de la conducta suicida

Tratamiento psiquitrico ms intensivo (p. ej. psicosis aguda)

Ausencia de adecuado soporte psicosocial (167) .

RS de ECA 1+

Factores en los que la hospitalizacin deber tenerse en cuenta(168, 169):

Cuando falla la alianza teraputica y la intervencin en la

crisis, persistiendo la actitud suicida

Cuando el paciente tiene insuciente soporte para perma-

necer en la comunidad.

ECA 1+

Por su parte, la APA (36) elabor los siguientes criterios de hos-

pitalizacin del paciente con conducta suicida (tabla 18).

Son escasos los estudios que analizan los criterios de ingreso

hospitalario de los pacientes con conducta suicida.

RS de distintos

tipos de

estudios 3

Baca-Garca et al. (170) observaron que de las 47 variables demo-

grcas y clnicas recogidas en 509 pacientes atendidos por conducta

suicida, nicamente 11 se asociaron signicativamente con la hospi-

talizacin (tabla 19), siendo la de mayor valor predictivo, la intencin

de repetir el intento de suicidio.

Serie de casos

3

Sin embargo, un posterior estudio de los mismos autores (171)

reanaliz los datos anteriores mediante la tcnica Data Mining, obser-

vando una sensibilidad del 99% y una especicidad del 100% con

nicamente cinco variables, que seran las predictoras de indicacin

de hospitalizacin de un paciente con conducta suicida:

Consumo de frmacos o alcohol durante la conducta suicida

Lamento tras ver que el intento de suicidio no fue efectivo

Ausencia de soporte familiar

Ser ama de casa

Historia familiar de intentos de suicidio.

Serie de casos

3


15/19


Tabla 18.Criterios de ingreso hospitalario de la American Psychiatric Association

Variables asociadas con mayor

probabilidad de ingreso hospitalario

Variables asociadas con mayor probabilidad

de alta desde el servicio de urgencias

Necesidad de ingreso

Despus de un intento de suicidio o de un inten-

to de suicidio abortado, si:

Paciente psictico

Intento de suicidio violento, casi letal o premedi-tado

Se tomaron precauciones para evitar el descubri-miento o el rescate

Presencia de planes o ideacin persistente

El paciente lamenta haber sobrevivido

El paciente es un hombre, mayor de 45 aos, es-pecialmente con comienzo reciente de enferme-dad mental o de ideacin suicida

Limitado apoyo familiar o social, incluyendo au-sencia de una situacin estable en la vida

Conducta impulsiva, agitacin severa, racionali-dad pobre o rechazo de la ayuda

El paciente ha cambiado su estado mental tras unestado txico-metablico, infeccin u otra etiolo-ga que requiere un estudio hospitalario

En presencia de ideacin suicida con:

Plan especco de alta letalidad

Importantes intentos de suicidio previos

El ingreso puede ser necesario

Despus de un intento de suicidio o de un intentode suicidio abortado, excepto para aquellas cir-cunstancias en las que el ingreso es habitualmen-te necesario

En presencia de ideacin suicida con:

Psicosis

Trastorno psiquitrico mayor

Intentos previos, en particular si fueron mdica-

mente graves Cuando ha podido contribuir una patologa m-

dica (por ejemplo, trastorno neurolgico agudo,cncer, infeccin)

Ausencia de respuesta o incapacidad para coo-perar en un tratamiento ambulatorio o en rgimende hospital de da

Necesidad de un rgimen de supervisin debidoal tratamiento mdico o a terapia electroconvul-siva

Necesidad de observacin especializada, ex-menes clnicos o evaluaciones diagnsticas queprecisen un escenario estructurado

Limitado apoyo familiar o social, incluyendo au-sencia de una situacin estable en la vida

Ausencia de una adecuada relacin mdico -pa-ciente o incapacidad para realizar un seguimientoambulatorio

En ausencia de intentos de suicidio previos o deideacin o planes pero evidencia a travs de laevaluacin psiquitrica que sugiera un alto riesgode suicidio y un incremento reciente en el mismo

Alta desde el servicio de urgencias con reco-

mendaciones de seguimiento

Despus de un intento de suicidio o en presencia

de ideacin/planes, cuando:

La conducta suicida es reaccin de eventos pre-cipitantes (por ejemplo, suspender un examen odicultades interpersonales), particularmente si la

visin del paciente de la situacin ha cambiadodesde su llegada al servicio de urgencias

Mtodos/planes e intento de baja letalidad

El paciente tiene una situacin vital estable y deapoyo

El paciente es capaz de cooperar con recomen-daciones de seguimiento y, si es posible, conposibilidad de contactar con el terapeuta si el pa-ciente est actualmente en tratamiento

El tratamiento ambulatorio puede ser ms bene-

cioso que la hospitalizacin

Cuando el paciente tiene ideacin suicida crnicay/o conducta suicida sin intentos previos graves,si dispone de una situacin vital estable y de apo-yo y existe posibilidad de cuidados psiquitricosambulatorios

Fuente: American Psychiatric Association (36)


16/19


Tabla 19.Variables asociadas con el ingreso hospitalario

Variables asociadas con mayor

probabilidad de ingreso hospitalario

Variables asociadas con mayor probabilidad

de alta desde el servicio de urgencias

Intencin de repetir la conducta suicida Perspectiva realista del futuro despus de la con-ducta suicida

Plan para usar un mtodo letal Alivio de que el intento de suicidio no fue efectivo

Bajo funcionamiento psicosocial antes de la conductasuicida

Disponibilidad de un mtodo para suicidarse que nofue usado

Hospitalizacin psiquitrica previa Creer que el intento podra inuir en otros

Conducta suicida el ao anterior Disponer de soporte familiar

Planicacin para que nadie pueda salvar su vida des-pus de la conducta suicida

Fuente: Baca-Garca et al. (170)

Un estudio nlands nos muestra un 25% de hospitalizaciones

de 1198 tentativas de suicidio atendidas, siendo los principales cri-

terios de hospitalizacin psiquitrica, la edad avanzada, la presen-

cia de trastornos psicticos o de trastornos del humor, la ausencia

de consumo de alcohol antes de la conducta suicida, la enfermedad

fsica, la tentativa de suicidio en un da de semana, los tratamientos o

consultas psiquitricas previas y el hospital que atendi la tentativa

de suicidio (172).

Serie de casos

3

Un estudio transversal en el que se evaluaron 404 pacientes aten-

didos hospitalariamente por conducta suicida mostr que el mtodo

de conducta suicida, la historia psiquitrica previa y un diagnstico

psiquitrico contribuyeron signicativamente a la decisin de llevar

a cabo un tratamiento ambulatorio o de ingreso hospitalario. En par-

ticular, los mtodos de conducta suicida diferentes de la intoxicacin

medicamentosa o de las lesiones cortantes (lo que implica mtodos

ms agresivos) se asociaron con el ingreso hospitalario. Pacientes con

historia de ingreso psiquitrico y un diagnstico actual de esquizofre-

nia o trastornos psicticos fueron ingresados con mayor frecuencia,

mientras que aquellos pacientes con diagnsticos de trastornos adap-

tativos o neurticos se asociaron ms con tratamientos ambulatorios(173).

Serie de casos

3

Por ltimo, en una muestra de 257 adultos con conducta suicida,

la hospitalizacin se asoci signicativamente con el diagnstico de

psicosis, historia previa de intentos de suicidio y la existencia de un

plan de suicidio preconcebido. Una vez controlados los factores de

confusin, dichas variables clasicaron correctamente el 80% de las

decisiones de hospitalizacin (174).

Serie de casos

3


17/19


Resumen de la evidencia

La clasicacin de pacientes (triaje) en los servicios de urgencias

4

El triaje se dene como la revisin clnica y sistemtica de todos los pacientes

llegados al servicio de urgencias, con el objetivo de asignar evaluaciones y priori-

dades de tratamiento mediante una serie de criterios predeterminados y con un

mtodo de clasicacin para determinar el nivel de urgencia (141).

2+

El Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ) (120)

ha demostrado ser un instrumento con alta sensibilidad y especicidad en la detec-

cin de riesgo de conducta suicida en nios y adolescentes por parte de personal

no especializado, aunque tambin ha sido utilizado en adultos (145). Su versin

en castellano obtuvo una moderada consistencia interna y una correlacin mode-

rada-alta con constructos como la desesperanza (175).

Q

La versin breve del RSQ (121) podra ayudar a conocer el grado de necesidad deuna atencin inmediata en aquellas personas que acuden por conducta suicida a

un servicio de urgencias y en las que no existe una afectacin grave de su condi-

cin fsica. Las preguntas a formular seran las siguientes:

Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo?

En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?

Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?

Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?

Evaluacin del pacientes con conducta suicida en el servicio de urgencias

Q

A pesar de que cualquier persona que habla de suicidio debe ser siempre tomada

en serio, se ha descrito la existencia de una posible actitud negativa o ambivalente

de los profesionales de los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensi-

vos hacia los pacientes atendidos por intento de suicidio (75).

4

El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar las alteraciones de la

condicin fsica, deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social

bsicas, incluyendo una evaluacin de las necesidades y del riesgo de suicidio

(153).

4

La identicacin de factores de riesgo de suicidio es de gran importancia ya que

el nivel de riesgo aumenta con el nmero de factores presentes, si bien existen

algunos con mayor peso especco que otros (2, 36).

3

Una forma de mejorar la recogida de informacin y con ello la evaluacin del

paciente con conducta suicida sera a travs de la cumplimentacin sistemtica de

formularios estandarizados (ver tabla 16) (156).

4

En la evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias la escala SAD

PERSONS es utilizada ampliamente a pesar de no haber sido validada en Espaa

ni existir estudios que evalen sus propiedades psicomtricas (89).


18/19


Q

El test de Manchester Cooper, aunque con alta sensibilidad en la identicacin

de pacientes con riesgo de repeticin de la conducta suicida, podra, aunque no en

todos los casos, ser vlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II) (159, 160).

QSe han identicado reas de mejora en la atencin de la conducta suicida: comu-nicacin entre pacientes y profesionales, formacin de los profesionales, empata

hacia las personas afectadas, acceso a la asistencia sanitaria especializada e infor-

macin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general (75).

Formacin del mdico de los servicios de urgencias

3

La formacin de los profesionales, tanto en evaluacin como en el manejo de

pacientes con conducta suicida, mejora sus actitudes e incrementa las habilidades

y la seguridad en la atencin a estos pacientes, correlacionndose la calidad de la

evaluacin con los cuidados proporcionados (162).

Criterios de ingreso hospitalaria del pacientes con conducta suicida

4

En general, la decisin de ingresar o no al paciente depender de tres factores

principales: la repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida, el riesgo

suicida inmediato del paciente, la necesidad de tratamiento del trastorno mental

de base y la falta de apoyo sociofamiliar efectivo (36, 78).

Recomendaciones

Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por

una conducta suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su

atencin dentro de la primera hora desde su llegada.

Se propone la versin breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz

para ser empleado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias

con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una

afectacin grave de su condicin fsica.

La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente

de privacidad, condencialidad y respeto.

Durante su estancia en el servicio de urgencias debern adoptarse todas aquellas

medidas disponibles de seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresivi-

dad.

El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar la alteracin de la condi-

cin fsica del paciente con conducta suicida, deber realizar siempre una evalua-

cin psicopatolgica y social bsica.

D

En la valoracin de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluacin

sistemtica de la presencia de factores de riesgo y la recogida de las caractersticas

ms relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos estan-

darizados, y documentar correctamente toda la informacin en la historia clnica.


19/19

Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un

psiquiatra, cuando as lo considere el mdico de urgencias hospitalarias.

La derivacin al psiquiatra por parte del mdico de urgencias deber realizarse

cuando el paciente est plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una ade-cuada valoracin psicopatolgica.

En ocasiones podr diferirse la evaluacin psiquitrica del paciente, derivndose

con carcter preferente a una consulta de salud mental.

Se recomienda la mejora de las siguientes reas de atencin a las personas con

conducta suicida:

Comunicacin entre pacientes y profesionales

Actitud emptica de los profesionales

Acceso a la asistencia sanitaria especializada

Informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y familiares.

D

Los profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una ade-

cuada formacin en la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta

suicida.

La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta

suicida debera incluir aquellos aspectos considerados de su competencia, entre

otros:

Evaluacin del estado y capacidad mental del paciente y de su estado denimo

Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato

Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones deurgencia.

DGPC

La decisin de hospitalizar o no a un paciente tras una conducta suicida es habi-

tualmente un proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente

los siguientes factores:

Repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida

Riesgo suicida inmediato del paciente

Necesidad de un tratamiento ms intensivo del trastorno mental de base Falta de apoyo social y familiar efectivo.

evaluación urgencias

Documents

Transcript of evaluación urgencias