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EVALUACION PERI OPERATORIA EN EL ADULTO MAYOR Dr Luis Enrique CIUDAD FERNANDEZ MEDICO GERIATRA Lima, 23 de Agosto, del 2014
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EVALUACION PERI OPERATORIA EN EL ADULTO MAYOR
Dr Luis Enrique CIUDAD FERNANDEZ MEDICO GERIATRA
Lima, 23 de Agosto, del 2014
AGENDA
Cambios fisiológicos con el envejecimiento y sus
efectos en el perioperatorio. 1
Consideraciones específicas en el perioperatorio. 2
Manejo pre-operatorio en cirugía electiva-No
cardiaca. 3
VGI pre Operatoria y resultados intra y post SOP. 4
Conclusiones.
5
6
Valoración pre-operatorio del riesgo neumológico.
El progresivo
envejecimiento poblacional
y el cada vez mayor
número de adultos mayores
que requieren
intervenciones quirúrgicas,
incluso a edades muy
avanzadas, constituye un
reto para cirujanos y
médicos.
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. Active Ageing: A policy Framework. WHO. 2002
CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Y SUS EFECTOS EN EL PERIOPERATORIO
SISTEMA CAMBIO SIGNIFICADO
General Masa muscular esquelética Alteración del volumen de distribución
Termorregulación Toxicidad potencial a fármacos
Mayor fragilidad
Menor recuperación funcional
Piel Reepitelización Cicatrización de heridas
Vasos sanguíneos dérmicos
Cardiaco Rigidez vascular PA y la carga vascular ventricular
Rigidez ventricular Hipertensión
Degeneración del sist. Conducción Hipertrofia ventricular
Degeneración valvular Sensibilidad a los cambios de vol.
FC máxima Respuesta de la FC
Desacondicionamiento cardiopulmonar Riesgo de bloqueos arterio-venosos
Prevalencia de enf. arterial coronaria Riesgo de isquemia miocárdica
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Y SUS EFECTOS EN EL PERIOPERATORIO
SISTEMA CAMBIO SIGNIFICADO
Pulmonar Elasticidad Potencial para falla respiratoria
Rigidez de pared toráxica Riesgo de aspiración e infecciones
Desbalance V/Q
Protección de las vías respiratorias
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
Renal Número de nefronas Vida 1/2 y aclaramiento de fármacos
Excreción de agua y Na+ Riesgo de sobrecarga hídrica
Hipertrofia prostática Retención urinaria e infecciones
CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Y SUS EFECTOS EN EL PERIOPERATORIO
SISTEMA CAMBIO SIGNIFICADO
Inmune Función inmune Riesgo de infecciones
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
Hepático Flujo sanguíneo Vida ½ de fármacos con aclaramiento hepático
Oxidación microsomal
Endocrino Resistencia a insulina Hiperglicemia
Deterioro de la secreción de insulina
Consideraciones Específicas
Complicaciones Cardiovasculares
o Enfermedad arterial coronaria es altamente prevalente en AM y es
una de las principales causas de mortalidad en este grupo etáreo.
o Aproximadamente 25-30% de las muertes perioperatorias son
atribuidas a etiología cardiaca.
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
o El aumento de la rigidez vascular y del VI relacionados con la
edad resulta en una mayor sensibilidad a los cambios de volumen.
o El deterioro del sistema de conducción eléctrica con el
envejecimiento produce un mayor riesgo de bradicardia y BAV
inducidos por fármacos.
o Antecedente de IMA previo o FE es asociada con mayor riesgo
de taquicardia ventricular.
Complicaciones Pulmonares
o En el post operatorio son frecuentes las atelectasias, aspiraciones
e infecciones.
o Se estima que un 14% de AM pueden tener complicaciones
severas respiratorias post operatorias como neumonía,
tromboembolismo pulmonar o edema pulmonar, principalmente
después de cirugía abdominal o cardiotoráxica.
• La neumonía post operatoria presenta un 15-20 % de mortalidad en AM.
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Complicaciones Renales
o En AM el valor de la creatinina sérica no correlaciona necesariamente con el deterioro de la función renal
• Existe mayor riesgo de distrurbios hidroelectrolíticos en el perioperatorio, debido a una Insuficiencia Renal previa no identificada. • Fármacos y el uso de sustancias de contraste también pueden contribuir a la toxicidad renal.
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MANEJO PRE - OPERATORIO
IMPORTANTE :
RECORDAR :
• HTA.
• Enfermedad arterial coronaria.
• Deterioro de la función pulmonar.
• Eventos neurológicos previos.
o HC y examen físico.
o Historial farmacológico.
o Aplicar VGI ? A quienes aplicarlo?
o En pacientes > 80 los factores de
riesgo operatorio más frecuentes son:
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o El manejo es INDIVIDUAL, integral y multidisciplinario :
Cirujano, Anestesiólogo, Cardiólogo, Neumólogo,
Geriatra, etc.
o Respetar siempre los principios bioéticos :
AUTONOMÍA, Justicia, Beneficencia, No Maleficencia.
Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo Cardiológico Cirugía No Cardiaca
Predictores Clínicos de Incremento de Riesgo Perioperatorio de Eventos CV
Predictores Clínicos de Riesgo Mayor ( PASO 4 )
o Signos y síntomas de inestabilidad coronaria.
- IMA reciente.
- Riesgo de isquemia por síntomas o ex. Auxiliares.
o Angina inestable o severa ( clase III o IV )
o IC descompensada.
o Arritmias cardiacas significativas.
- BAV alto grado.
- Arritmia ventricular sintomática con enfermedad cardiaca de base.
- Arritmia supra-ventricular con respuesta ventricular no controlada.
o Enfermedad valvular cardiaca severa.
Predictores de Riesgo Intermedio ( PASO 6 )
o Angina leve ( clase I o II ).
o Historia previa de IMA u ondas Q patológicas en EKG.
o ICC Compensada.
o DBM
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
Predictores Clínicos de Incremento de Riesgo Perioperatorio de Eventos CV
Predictores Clínicos de Riesgo Mayor ( PASO 4 )
o Signos y síntomas de inestabilidad coronaria.
- IMA reciente.
- Riesgo de isquemia por síntomas o ex. Auxiliares.
o Angina inestable o severa ( clase III o IV )
o IC descompensada.
o Arritmias cardiacas significativas.
- BAV alto grado.
- Arritmia ventricular sintomática con enfermedad cardiaca de base.
- Arritmia supra-ventricular con respuesta ventricular no controlada.
o Enfermedad valvular cardiaca severa.
Predictores de Riesgo Intermedio ( PASO 6 )
o Angina leve ( clase I o II ).
o Historia previa de IMA u ondas Q patológicas en EKG.
o ICC Compensada.
o DBM
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
Predictores de Riesgo Menor ( PASO 7 )
o Edad avanzada.
o HVI, BRI, ST o T anormalidades en EKG
o Ritmo no sinusal.
o Baja capacidad funcional.
o Antecedente de stroke.
o HTA no controlada.
Estratificación de Riesgos para Eventos CV * de Cirugías No Cardiacas
Alto ( Riesgo CV > 5% )
o Cirugía de emergencia mayor, especialmente en el paciente AM.
o Procedimiento aórtico o vascular mayor.
o Vascular periférico.
o Cirugías prolongadas con grandes cambios de volumen y / o sangrado.
Intermedio ( Riesgo CV <5% )
o Endarterectomía carotídea.
o Cabeza y cuello.
o Intraperitoneal e intratorácica.
o Ortopédica.
o Próstata.
Bajo † (riesgo cardíaco <1%)
o Procedimientos endoscópicos.
o Procedimientos superficiales.
o Cataratas.
o Mama.
* Incidencia combinada de muerte CV o IMA no fatal.
† No requiere gnrlte test CV adicionales.
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
o Riesgo de mortalidad o IMA a 30 días.
o Sólo considerando tipo de cirugía.
o No considera comorbilidad.
Requerimientos de Energía Estimados
1 MET
4 MET
o Actividades de la vida diaria,
autocuidado.
o Comer, vestirse, asearse.
o Caminar en la casa.
o Caminar 1 ó 2 cuadras. ( 0.9 m/s )
o Hacer trabajo ligero en casa, como
quitar el polvo o lavar platos.
o Subir un tramo de escaleras o
caminar una colina.
o Caminar a 1.7 m/s
o Correr una distancia corta.
o Hacer trabajo pesado, fregar
pisos, mover muebles.
o Ejercicio moderado: golf,
bolos, baile, tenis, lanzamiento
de una bola.
o Deportes extenuantes:
natación, tenis individual,
fútbol.
4 MET
> 10 MET
MET : Equivalente metabólico de Actividades
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
PASO 1 Necesidad de Qx No-Cardiaca Si es EMG,
a sala de Operaciones Evaluación y manejo de
riesgo Post- Operatorio
Cirugía de URG o electiva
PASO 2 Revascularización coronaria
dentro de los 5 años Signos o síntomas recurrentes
SI
NO
Evaluación coronaria reciente PASO 3
SI
Angiografía coronaria o
estrés test reciente
Resultados favorables
y no cambios en Sxs
A cirugía Predictores clínicos
NO
Resultados desfavorables
o empeoramiento de Sxs
SI
NO
EVALUACION PRE-OPERATORIA DEL RIESGO CARDIALOGICO-CIRUGIA NO CARDIACA
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
PASO 1 Necesidad de Qx No-Cardiaca Si es EMG,
a sala de Operaciones Evaluación y manejo de
riesgo Post- Operatorio
Cirugía de URG o electiva
PASO 2 Revascularización coronaria
dentro de los 5 años Signos o síntomas recurrentes
SI
NO
Evaluación coronaria reciente PASO 3
SI
Angiografía coronaria o
estrés test reciente
Resultados favorables
y no cambios en Sxs
A cirugía Predictores clínicos
NO
Resultados desfavorables
o empeoramiento de Sxs
SI
NO
EVALUACION PRE-OPERATORIA DEL RIESGO CARDIACO
PASO 4
Considerar aplazar o cancelar
la cirugía no cardiaca Considerar angiografía
coronaria
Predictores clínicos Mayor
Manejo médico y modificar
factores de riesgo
Posterior / Cuidados de acuerdo
a hallazgos y resultados de tto
PASO 5 Predictor clínico
intermedio
Predictor clínico
menor
Ir al PASO 6 Ir al PASO 7
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
EVALUACION PRE-OPERATORIA DEL RIESGO CARDIACO
PASO 5 Predictor clínico
intermedio Predictor clínico
menor
Ir al PASO 6 Ir al PASO 7
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
PASO 6 Pobre Capacidad Funcional
< 4 METS
Moderada o excelente
Capacidad Funcional
>= 4 METS
PASO 8 Pruebas No Invasivas
Alto Riesgo
Considerar Angiografía
Coronaria
Cuidados posteriores de acuerdo a
hallazgos y resultados del tto
Procedimientos
Qx Alto Riesgo
Procedimientos Qx
Riesgo Intermedio
Procedimientos
Qx Bajo Riesgo
Bajo
Riesgo
Sala de
Operaciones
Estratificación Riesgo
Post Operatorio y
Reducción de
Factores de Riesgo
EVALUACION PRE-OPERATORIA DEL RIESGO CARDIACO
Predictor clínico
intermedio Predictor clínico
menor
Ir al PASO 6 Ir al PASO 7
Perioperative evaluation and Management. Mañani P. Vaitkevicius P. Orringer M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.
PASO 5
PASO 7 Pobre Capacidad Funcional
< 4 METS
Moderada o excelente
Capacidad Funcional
>= 4 METS
Procedimientos Qx Riesgo
Bajo-Intermedio
Procedimientos Qx
Riesgo Alto
PASO 8 Pruebas No Invasivas
Alto Riesgo
Considerar Angiografía
Coronaria
Cuidados posteriores de acuerdo a
hallazgos y resultados del tto
Bajo
Riesgo
Sala de
Operaciones
Estratificación Riesgo
Post Operatorio y
Reducción de
Factores de Riesgo
Qué nos dice la Guía 2014 de la ESC y la
ESA sobre evaluación Perioperatoria ?...
Principales Conclusiones de la Guía
o Intervenciones Qxs (procedimientos abiertos y
endovasculares) se dividen en grupos de bajo
riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo con un
estimado de 30 días
o Las tasas respectivas de eventos cardíacos son de
<1%, 05.01%, y> 5%.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
Principales Conclusiones de la Guía
Varios índices de riesgo para predecir el riesgo de complicaciones cardiacas
perioperatorias se han desarrollado durante los últimos 30 años.
Variables: tipo de cirugía, historia de cardiopatía isquémica, IC, antecedentes
de enfermedad cerebrovascular, tto preoperatorio con insulina, y creatinina> 2,0
mg / dl) ha sido utilizado durante varios años.
Un modelo predictivo más reciente para estimar el riesgo de IMA postoperatorio
/ intraoperatoria o paro cardíaco es el Programa Nacional de Mejoramiento de la
Calidad Quirúrgica (NSQIP) , sobre la base de los siguientes predictores:
o Tipo de cirugía, el estado funcional, elevación de creatinina> 1,5 mg /
dl , y la clase (ASA) de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. El modelo
NSQIP o el índice de riesgo Lee se recomiendan para la estratificación del
riesgo perioperatorio (Clase I, Nivel de Evidencia: B).
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
Score ASA ( American Society of Anesthesiologists )
o Si el estado funcional es un predictor
de riesgo de complicaciones
o Será útil la aplicación de la VGI pre
operatoria ? …
o 176 pacientes > 70 años, Qx electiva x Ca Colon; evaluados pre SOP
con VGI.
o CONCLUSION: VGI puede identificar pacientes frágiles quienes
tiene un mayor riesgo de complicaciones severas post-Qx.
Critical Reviews in Oncology/Hematology 76 (2010) 208–217
o Revisión bibliográfica desde 1980 hasta semana 23 del 2013. o Complicaciones post Qx son mayormente médicas que Qx. o Los principales factores de riesgo : Edad, multimorbilidad y Sindromes
Geriátricos ( fragilidad, sarcopenia y delirio ). CONCLUSION: VGI pre Qx tendría impacto (+) en postQx Por heterogeneidad se requieren estudios adicionales.
Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 8–16
o 178 pacientes; promedio de edad 81 años, 73.5% mujeres.
o Se realizó VGI preSOP, que también incluía una evaluación de
fragilidad, con el Indice de Fragilidad.
CONCLUSIONES: Indice de Fragilidad es un buen predictor
mortalidad a 30 días y duración de estancia hospitalaria.
Age Ageing. 2014 Jan;43(1):122-6
Tesis para optar el Título de Especialista en Geriatría. Villón J. Pecho L. UNMSM. 2003
o Estudio descriptivo-prospectivo.
o Aplicación de VGI a 101 pxs > 60años del servicio de Traumatología
del HNGAI-EsSalud con Fx de cadera secundaria a caída.
o 60.5% mujeres, 46.5% > 80 años, edad promedio 79.9 años
o 91.1% tuvo por lo menos 1 síndrome geriátrico previo.
CONCLUSIONES:
La mayoría de AM hospitalizados con Fx de cadera por caída son frágiles, reciben tto Qx tardío,
quedan con marcado deterioro funcional y no reciben adecuada continuidad de cuidados de
rehabilitación.
Las complicaciones son múltiples, siendo delirio la más frecuente.
La VGI permite un mejor diagnóstico multidimensional en este tipo de pxs.
Qué otras conclusiones nos da la
Guía 2014 ESC-ESA ? …
Principales Conclusiones de la Guía
o Pruebas no invasiva para detección o evaluación de la
enfermedad isquémica del corazón se debe realizar
solamente si los resultados podrían influir en el manejo
perioperatorio.
o Se recomiendan antes de cirugía de alto riesgo en pxs con
más de 2 factores de riesgo clínico y escasa capacidad
funcional <4 MET (clase I, nivel de evidencia: C).
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
Principales Conclusiones de la Guía
o No se recomienda el uso rutinario de la aspirina en pxs sometidos a cirugía
no cardiaca, no se sabe si los pacientes con un riesgo de hemorragia
perioperatoria bajo y un alto riesgo de eventos tromboembólicos podrían
beneficiarse de dosis bajas de aspirina.
o La decisión de utilizar dosis bajas de aspirina en pacientes sometidos a
cirugía no cardiaca, en consecuencia, debe ser individualizada
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
o La única indicación clase I para el tratamiento betabloqueante
perioperatorio es la continuación perioperatorio de los beta-
bloqueantes en pacientes que actualmente reciben este
medicamento.
(Clase I, Nivel de Evidencia: B).
Principales Conclusiones de la Guía
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
Principales Conclusiones de la Guía
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. European Heart Journal. August 17, 2014
o Se recomienda continuidad perioperatoria del tratamiento
con estatinas (clase I, nivel de evidencia: C)
o Inicio de terapia con estatinas preoperatorio debe limitarse
a cirugía vascular e idealmente al menos 2 semanas antes
de dicha cirugía (Clase IIa, nivel de evidencia : B).
Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo Neumológico
o Mientras las complicaciones cardiacas perioperatorias son fáciles de
definir, no existe una definición estandarizada para las pulmonares.
Clin in Chest Medicine 2001; 22 N°4; 703-14
Current Opinion in Anesthesiology 2001, 14; 59-63
N Engl J Med. Vol 340. N° 12: 937-44. 1999
Ann Intern Med 2006, 144: 581-595
Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares
Potenciales:
o Tabaquismo, mal estado general, edad avanzada, obesidad,
EPOC y Asma.
o HC detallada y hallazgos clínicos tendrían mayor valor predictivo
de complicaciones pulmonares.
CONCLUSIONES
Las Guías son herramientas de ayuda, pero el
manejo debe ser siempre individualizado. 1
Es importante realizar un HC detallada, historial farmacológico y examen clínico minucioso. 2
3
4
Son necesarios futuros estudios para valorar el
perioperatorio en AM.
5
La VGI es una herramienta útil en la evaluación Peri-
operatoria en AM.
Importante evaluar presencia de Sind. Geriátricos
previos y prevenir el desarrollo de los mismos,
sobretodo Delirio.
6
La evaluación perioperatoria en el AM debe ser
integral y multidisciplinaria.
GRACIAS…
