Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)

7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)

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EVALUACION INICIAL DEL

TRAUMA ABDOMINALCERRADO

Dr. Adolfo Pinillos ChungaCirujano general del HospitalNacional Hiplito Unanue


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TRAUMA ABDOMINAL Incidencia aumentada en

las ltimas dcadas:accidentes vehiculares yviolencia que azota a

nuestro pas. Causa morbilidad y de

mortalidad en todos losgrupos etarios.

Tercera regin delorganismo que se lesionacon ms frecuencia


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Hemorragia (Traumaheptico, esplnico ymesentrico)

Respuestainflamatoria, sepsis, y

falla orgnica mltiple(lesiones de intestino,pncreas y tracto biliar

Demora en el

diagnosticoy/otratamiento

MORBI MORTALIDAD EN TRAUMAABDOMINAL


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TRAUMA ABDOMINAL

Las lesiones intrabdominales tras un traumatismocerrado (80%) o penetrante (20%) son causa deuna considerable proporcin de las muertes por

traumatismo. Los choques vehiculares y las cadas son las

causas ms frecuentes de traumatismo cerrado,que a menudo constituye un desafo diagnstico

Nishijima D. K. Simel D. L., Wisner D. H.JAMA 2012;307:1517-1527
http://jama.ama-assn.org/http://jama.ama-assn.org/http://jama.ama-assn.org/http://jama.ama-assn.org/


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TRAUMAABDOMINAL

desafo para el clnicodificultad en la evaluacinde los mltiples rganoscontenidos en esta

cavidad

trauma abdominal es lacausa del 20% de las

injurias civiles querequieren intervencinquirrgica.


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ABDOMEN: LIMITES ANATOMICOS


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TRAUMA ABDOMINAL

Accin violenta de agentesque producen lesiones dediferente magnitud y

gravedad, en los elementosque constituyen la cavidadabdominal, sean stos depared (continente) o de

contenido (vsceras) o deambos a la vez


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CLASIFICACIN

Traumaabdominal

toda lesin penetrantedel abdomen la

consulta quirrgica esmandatoria.

El traumatismo cerradoo no penetrante es

muy difcil de evaluar(TEC y TVM)


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MECANISMOSDEL TRAUMA

Accidentesde trnsito

Cadas de gran

altura

Otros: (Astas deToro, cadas de

bicicleta, etc.)

Accidentesdeportivos.

ArmaBlanca

Accidentes

laborales

Explosiones

Agresin

fsica.

Arma de Fuegode alta y baja

velocidad


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o cerrado,

resulta delimpacto sobre

la paredabdominal.

TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO


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Fuerzas decompresin

resultan de impacto directo o de lacompresin externa contra un objetofijo, como el cinturn de seguridad ola misma columna vertebral

Desaceleracin

crean reas de cizallamiento en loslugares en que se unen partes fijascon partes mviles de los rganos

intraabdominales

FISIOPATOLOGA


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75% de los casos detraumatismo abdominalcerrado, corresponden aaccidentes por vehculo

de motor; le siguen enorden de frecuencia losaccidentes enmotocicleta,

cadas, asaltos

El Comercio. Marzo 24, 2010.


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En los ltimos 10 aos,35.453 personas

perdieron la vida y msde 420.000 resultaronheridas debido aaccidentes de trnsito

en carreteras y pistasdel pas

ACCIDENTES DE TRANSITO - PERU

El Comercio. Marzo 24, 2010.


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La gravedad de la lesin guarda relacin con la fuerza y laduracin del impacto as como con la masa y el rea decontacto del paciente.

Las lesiones por desaceleracin se producen en accidentes devehculo a gran velocidad y en cadas desde grandes alturas.

Por el impacto los rganos siguen movindose hacia delantecon la Velocidad Terminal, desgarrndose las zona de fijacinde los mismos.

Bonatti Hugo et all.Trauma. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 625648


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La fijacin con cinturn

abdominal puede sercausa de un bruscoaumento de la presin

intraabdominal conruptura de vsceras

huecas.



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El rgano msafectado en los

traumas cerrados deabdomen es el bazo(40-55%), seguido delhgado (35-45%),

intestino delgado(10%).

Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004


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Las fracturas de la 9 ,10 y 11 costillasizquierdasfrecuentemente se

asocian con rupturasdel bazo.

En el lado derecho, las

fracturas costalesfrecuentemente seasocian con lesiones delhgado.



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Escala Abreviada deTrauma (Abbreviated

Injury Scale AIS).

Escala de Severidad deTrauma (Injury Severity

Score ISS)Perfil Anatmico

Clasificacin Internacionalde Enfermedades

(InternationalClassification of Disease

ICD)

Escala de Lesin deOrganos (Organ Injury

Scale)

INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA

ESCALAS ANATMICAS


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Escala de ComaGlasgow (Glasgow

Coma Scale GCS)

ndice de Trauma

(Trauma Index TI)

Escala Revisada deTrauma (Revised

Trauma Score RTS)

Escala de Trauma

(Trauma Score TS)

. Escala Circulacin,Respiracin,

Abdominal, Habla(CRAMS)

Prehospital Index


ESCALAS FISIOLGICAS


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Champion y col. introducen en 1981 una escala cuyasvariables son la FR, esfuerzo espiratorio, PAS,l llenadocapilar y la GCS.

til en la prediccin de la mortalidad de lospacientes

Una valoracin de Trauma Score de 12 o menos debeser transportada a un centro de trauma para su ptimaatencin.


TRAUMA SCORE


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PARAMETRO CONDICION PUNTUACIONFRECUENCIA RESPIRATORIA 10 a 24 por minuto 4

25 a 35 por minuto 3Mayor de 36 por minuto 2

1 a 9 por minuto 1Ninguna 0

Subtotal AESFUERZO RESPIRATORIO Normal 1

Retraccin 0Sub total B

TENSION SISTOLICA ARTERIAL 90 mm Hg o mayor 470 a 89 mmHg 350 a 69 mmHg 20 a 49 mmHg 1

Sin pulso 0Sub total C

LLENADO CAPILAR Normal 2Retardado 1

Ausente 0Subtotal D

GLASGOW 14 a15 511 a 13 48 a 10 35 a 7 23 a 4

1

Sub Total E


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TIEMPO DE TRAUMA

Tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la asistenciamdica especializada


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HORA DE ORO

Se plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y dela atencin del personal especializado en traumas,principalmente durante la primera hora, la cual esconsiderada como la hora de oro del tratamiento de los

traumatizados.

A medida en que transcurra el tiempo, se produce unaacentuacin de los trastornos hemodinmicos responsablesdel empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, adems

de los trastornos metablicos iniciales que originan lascomplicaciones y aumentan la mortalidad

Cheung N. et all. Trauma Care Systems: A Comparison of Trauma Care in Victoria,Australia and Hong Kong, China. Ann of Em Med. 2008; 51: 546


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MANEJO PREHOSPITALARIO

Implica la existencia derecursos mnimos parapermitir un rescate y un

traslado seguro Los recursos fsicos

incluyen unaambulancia los

elementos para realizarla extraccin, frulas,vendajes y otros


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OTRAS ACCIONES EN EL PREHOSPITALARIO

Acceso venoso

Pantaln

neumticoantichoque

Manejo de laevisceracin


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Determinar el estado de la va area y mantener supermeabilidad total.

Establecer si hay dificultad de la ventilacin y proceder

a solucionarla.

Controlar la hemorragia y restablecer el volumencirculatorio para lograr estabilidad hemodinmica.

Examen fsico sistmico general, inspeccin presencia deabrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones,palpacin, percusin y auscultacin del abdomen.

OBJETIVO DE EVALUACION INMEDIATA


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EVALUACION INICIAL

ABCDE - ATLS

VIA AEREA

CONTROL DE LA

COLUMNA CERVICAL,RESPIRACIN,VENTILACIN,

CONTROLCIRCULACION Y

HEMORRAGIA

Se basan en laestabilidad

hemodinmica delpaciente.

EVALUACION INICIAL DEL TRAUMAABDOMINAL


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ATENCION INTRAHOSPITALARIA


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MANEJO INICIAL DEL TRAUMAABDOMINAL

Objetivo prioritario: determinar si existe lesinabdominal

Objetivos secundarios si la inestabilidadhemodinmica es debida a sangrado abdominal ysi se requiere tratamiento conservador oquirrgico.

El diagnstico exacto de la lesin no esprioritario en esta fase.


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PRIMERA EVALUACIN-REANIMACIN

El tratamiento general inicial es comn a todos lostraumatismos (ABCDE) con especial nfasis en laevaluacin circulatoria por la posible presencia de

shock por hemorragia abdominal Si existen signos de shock se canalizarn vas

venosas y se extraer analtica: hematocrito,coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica con

amilasa/lipasa y transaminasas.


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RESPUESTA INICIAL A LAREANIMACION


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CLASIFICACION DEL CHOQUE


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TRAUMA ABDOMINAL

En el manejo deltraumatismo abdominalcobra especialimportancia la valoracin

clnica del estado deshock, dado que lahemorragiaintraabdominal es la

causa ms frecuente deshock hipovolmico enestos pacientes

GUIAS TRAUMA DE ABDOMEN Dr. RicardoFerrada D.


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Como disminuirla mortalidad y

lascomplicaciones?

manejoadecuado del

shock

Reconocimientorpido y oportunode una hemorragia

intraabdominaloriginada por lesin

de vscera slidaevitar el retraso deldiagnstico de unalesin de intestino

delgado (sepsis)


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Canalizacin de dos vasvenosas perifricas concatter de gran calibre

Colocar sondagstrica

Colocar un catterurinario

sacar una muestra de orina ysolicitar un rastreo de drogasy prueba de embarazo en las

mujeres en edad frtil

sacar muestras de sangre yrealizar una determinacin

de bioqumica

PRIMERAS MEDIDAS


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A

Va Area.

B Ventilacin (Del ingls Breathing).

C Circulacin.

D Buscar Dficit Neurolgico

E Realizar un Examen completo con el

paciente desnudo.

La ejecucin de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimacin se efectan

a menudo simultneamente.

EVALUCION PRIMARIA


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AGONICO

INESTABLE

ESTABLE

Tipo de

paciente

No presenta esfuerzoventilatorio, no tiene pulsofemoral y no responde a laestimulacin externa

Presenta alteracin encualquiera de sus signos

vitales:Pulso > 90 por minuto.FR > 32 O < 12PAS < 90

ingresa estable, o se estabilizacomo resultado de estemanejo inicial


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PACIENTE AGNICO

Este tipo de pacientes tambin llamados moribundos

Si es TAA, la sobrevida es superior a 14%.

Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva

directamente a ciruga, la probabilidad de sobrevidasupera un 20%.

Si es TAC, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%,

no se detectan signos de vida en el trayecto, la

probabilidad de sobrevida es casi de cero.


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Asegurar ymantener la

va area

Verificar que elproblema no seade origen

ventilatorio, y silo es, tratarlo

Ciruga inmediatapara laparotoma otoracotoma de

resucitacin, mslaparotoma segn

el caso.

MANEJO DEL PACIENTE AGNICO


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MANEJO DEL PACIENTE INESTABLE

(A) establecer

una va area

(B), control de

la hemorragiavisible

( C )aplicacin

de lquidosendovenosos

La mayora de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial seproduce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en eltratamiento en esta fase.


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Realizar

historiaclnica msdetallada

Examencuidadoso estudiosdiagnsticos

MANEJO DEL PACIENTE ESTABLE

Determinar siexiste o noindicacin para

realizar unaintervencinquirrgica


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Historia

Mecanismo deproduccin deltraumatismo

Tiempo deevolucin

Antecedentespersonales

Maniobrasrealizadas

Evaluacinfisica

Inspeccin

Auscultacin.

Percusin

Palpacin.

Evaluacinestabilidadplvica

Examen del

perin ygenitales.

Tacto rectal.

Pruebascomplementarias

Analtica

ECG ymonitorizacin

de constantesvitales

Radiografa deabdomen

Radiografa detrax

Radiografa depelvis

Pruebasespeciales

Paracentesis

Lavadoperitoneal

diagnstico.(LPD)

Ecografadiagnstica

Tomografaaxial

computadorizada (TAC).

Laparoscopia

EVALUACION SECUNDARIA


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HISTORIA CLINICA

Averiguar:

Si el paciente era peatn o pasajero; en estecaso la posicin del paciente dentro del

vehculo.

Cantidad de energa aplicada durante elimpacto, medida con base en la deformacin

del vehculo.


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TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Aproximadamente 5% de los pacientes contrauma abdominal cerrado significativo tienen

trauma concomitante de crneo, trax,extremidades, lo cual puede afectar el tiemponecesario para observar y definir intervencin


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EXAMEN FSICO: Inspeccin

Buscar Lesiones quealerten de daos internos

Fx. Costillas 5a11a

Examinar marcas,abrasiones y huellas odaos de la piel, porejemplo: los que ocurren

con los cinturones deseguridad.


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EXAMEN FSICO: Auscultacin

Ausencia de ruidos

peristlticos Controvertida


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EXAMEN FSICO: Palpacin

Buscar zonas dolorosas Defensa muscular


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EXAMEN FSICO: Percusin

Detecta

Matidez Timpanismo

SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DE


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SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DELESIN

- Shock sin causa aparente - Contusiones cutneas en abdomen, flancos y espalda - Lesiones por cinturn de seguridad - Heridas o fracturas costales bajas, plvicas o de columna lumbar - Distensin abdominal progresiva - Defensa/contractura abdominal - Dolor a la palpacin con/sin shock - Matidez - Ausencia de peristaltismo - Hematuria - Anemizacin progresiva

ESTUDIOS DE LABORATORIO


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ESTUDIOS DE LABORATORIO

Hcto/Hb ,recuento deleucocitos con frmuladiferencial

Amilasas

Glicemia Creatinina srica

Uroanlisis

Prueba de embarazo

Niveles de alcohol y drogas Gases sanguneos

Pruebas para transfusin

EXMENES RADIOLGICOS


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EXMENES RADIOLGICOS

Radiografa de trax

Radiografa de

abdomen Radiografa de pelvis


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SITIO DE LA PUNCION ABDOMINALAREA SOMBREADA


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PUNCION ABDOMINAL

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)


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LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)

Importante para elmanejo del traumaabdominal.

debe ser practicadotempranamente en elpaciente hipotenso yaque sus resultados

orientan el enfoquepara el DX y el tto arealizar


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LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Root y colaboradores, introdujeron esta tcnica en 1965.

Se necesitan slo 30 mL de sangre en la cavidad peritoneal paraproducir un lavado microscpicamente positivo.

Actualmente se usa con 2 propsitos: para pruebas rpidas dedeteccin en el paciente hemodinmicamente inestable, con unultrasonido confuso; y para la evaluacin de lesiones de vscerahueca.

An en presencia de un estudio evidentemente positivo, seencontrar que todava cerca del 30% de individuos tienenlesiones insignificantes.

Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D,Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.


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Es positivo cuando:

Aspiracin en el momentode insertar la cnula

produce 10ml o ms desangre

Luego de introducir 1L de LR o SF:

Conteo de hemates >100.000/mm3

Conteo de leucocitos >500/ mm3 o Se detectan bilis, bacterias o

contenido alimentario


LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO


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ECO FAST

Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.

F: focused

A: assessment

S: sonography

T: trauma

Ventajas: bajo costo, rapidez,

portabilidad, no invasividad

Se evalan: espacios subfrnicos,

espacio subheptico (Morrison), canales

paraclicos, pelvis y pericardio


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ECO FAST


Sensibilidad de 80 a 95% para

detectar hemorragia intra

abdominal.

Limitada para detectar menos de

250 cc de lquido libre

Es improbable que el ultrasonido

sustituya a la tomografa, ya que

esta permite una mejor definicin

de rganos y evaluacin del

retroperitoneo


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ECO FAST



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ECO FAST

ECO FAST (HNHU): lquido libre en Morrison


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ECO FAST



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ECO FAST

ECO FAST (HNHU): lquido libre periesplnico


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TAC ABDOMINAL


En la ltima dcada, la tomografa ha tomado el lugardel lavado peritoneal diagnstico como mtodoregular de deteccin para traumas abdominalescontusos.

Ms all de la evaluacin abdominal, ha incluido lacapacidad de evaluar de manera simultnea lesionesvinculadas a fracturas vertebrales y pelvianas.

Es tan sensible como el lavado peritoneal para laslesiones abdominales, sin embargo hay reservasdebido a los costos ms altos, as como la mayorcantidad de tiempo requerido para su uso.


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TAC ABDOMINAL


Los inconvenientes actuales incluyen su sensibilidadmarginal para el diagnstico de lesionesdiafragmticas, pancreticas e intestinales, y elrequerimiento de administracin de medio de

contraste endovenoso.

El medio de contraste endovenoso se utiliza paradefinir lesiones de rganos y evaluar el abastecimiento

vascular, y en ocasiones para demostrar hemorragiaactiva


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TAC ABDOMINAL HNHU.

TAC ABDOMINAL


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TAC ABDOMINAL HNHU.

TAC ABDOMINAL


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TAC ABDOMINAL HNHU. 2010

TAC ABDOMINAL


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ANGIOGRAFIA


b l


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ANGIOGRAFIA - embolizacin

COMPARACIN ENTRE LPD ECO FAST y


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COMPARACIN ENTRE LPD, ECO FAST yTAC



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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA


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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Una ventaja terica de la laparoscopa es facilitar el examendirecto de las estructuras intraperitoneales.

Las desventajas incluyen su carcter invasor, la precisin no

comprobada y el costo.

El retroperitoneo es un rea de difcil observacin durante lalaparoscopa

Otro problema es que aunque la laparoscopa permite laobservacin directa del hgado y de algunas lesionesesplnicas, no puede usarse para observar la extensin yprofundidad de la lesin.


OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN


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OBJETIVOS FUNDAMENTALES ENTRAUMA ABDOMINAL

1. Uso objetivo de los mtodos diagnsticos2. Crear un ambiente que permita una progresin rpida y ordenada desde

el momento de la reanimacin hasta el tratamiento definitivo quirrgicopara los pacientes crticamente traumatizados .

3. Diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas

inmediatamente letales (cabeza, trax, pelvis)

4. Definir una conducta quirrgica precoz con el fin de minimizar lahemorragia, contaminacin , hipotermia, acidosis y cuagulopata.

5. Identificar la severidad del trauma abdominal para permitir un ptimomanejo del mismo y el trauma aso ciado.

6. Dar una apropiada monitoria post operatoria con el fin de detectarcomplicaciones intraabdominales.


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GRACIAS

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