Universidad Nacional

Autónoma de México

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

EVALUACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

INTEGRANTES:

LAGUNA MORALES JULIO CESAR

MUÑOZ CRUZ ESTEFANY

NAVA ROMERO IRENE

OSORIO REYES ALEJANDRA

EVALUACIÓN DEL

CUIDADO DE

ENFERMERIA

Son requisitos mínimos obligatorios que deben cumplir las instituciones

hospitalarias en cuanto a estructura, equipamiento, recursos humanos,

planes, políticas, procedimientos e indicadores.

Estándar : unidad de medida que sirve como patrón para efectuar el control.

CLASIFICACION DE ESTANDARES

GARANTÍA DE LA CALIDAD DE CUIDADO

Principios básicos y estrategias Calidad: vocablo griego “kalos” que significa: bueno, hermoso, apto, favorable y del vocablo latino

“qualitem”, que significa propiedad.

Es el grado en que se cumplen con los requisitos. Cumplir sistemáticamente con los requerimientos para

satisfacer las necesidades o expectativas de nuestros clientes o usuarios.

La calidad en los servicios de enfermería es cumplir en

forma sistemática los requerimientos que solicitan

nuestros clientes, proporcionando una atención de

enfermería orientada a satisfacer sus necesidades o

expectativas, aplicando los conocimientos, habilidades y

técnicas de enfermería en el proceso, transformando los

insumos y agregando valor, de tal forma que se entreguen

salidas satisfactorias.

El enfoque de calidad evita:

La costumbre de corregir

Realizar el trabajo dos veces

Desperdiciar recursos y tiempo

Las decisiones precipitadas.

Permite enfrentar positivamente las presiones y contratiempos

Sistema de enfermería

Entrada

Insumos: recursos

humanos y materiales

necesarios para

proporcionar atención

de enfermería

Proceso

Conocido como “caja

negra” es el proceso

al que se someten los

insumos

Salida

Resultado del proceso.

Solución de

necesidades que

requieren atención de

enfermería

Métodos de garantía de calidad

El objetivo de un programa de garantía de calidad deberá

ser mejorar la atención de los pacientes

Como las demandas por un control de los costes y de

calidad por parte de los organismos legislativos, la

población y las compañías de seguros implicadas han

hecho una exigencia de los programas de garantía de

calidad, las líderes de enfermería deben organizar y

proporcionar programas mediante estrategias de gestión.

Para que sean eficaces, los criterios deben ser :

Realistas

Comprensibles

Formulados en términos de comportamientos

Poder conseguirse mediante un esfuerzo

razonable.

El objetivo de un programa de garantía de calidad deberá ser mejorar

la atención de los pacientes.

Medir

Mejorar la calidad de los cuidados de enfermería

TEÓRICOS IMPORTANTES

Peter Druker

El conocimiento pasa por 3 etapas:

El hacer hacer cosas

El producir producir actividades satisfactorias

El crear innovar, inventar; hacer la vida del

humano mas agradable

Edward Deming

Kaouru Ishikawa

Objetivos del control de calidad

Mejorar la productividad.

Mejorar la calidad.

Dividir los beneficios entre todos los miembros de la organización.

Mejorar el nivel de la vida de las personas

Principales determinantes de la calidad en la salud

Talento humano, recursos físicos y recursos financieros

Políticas y programas

Tecnología

Procesos médicos

Procesos administrativos

Desempeño, eficacia, eficiencia y efectividad en el

servicio

Características de la calidad

Espíritu de servicio

Involucrar a toda la institución

Conocer bien el trabajo (racionalidad lógico-

científica)

Valores

Participación activa

Comunicar (integración)

Medir

Mejora continua

CRITERIOS DE GARANTÍA DE CALIDAD

Para que sea eficaz, un criterio deberá ser un claro enunciado de la calidad, cantidad o características de una variable seleccionada, con la cual se medirá la adecuación de una determinada actuación de enfermería y posteriormente se evaluará

Las expectativas de la población exigen emplear criterios relacionados con los aspectos sociales, económicos y emocionales, y aspectos basados en la enfermedad.

Después que han sido evaluados los criterios para cada

uno de los temas, deberán aplicarse, con carácter de

ensayo, a una pequeña muestra de la población de

pacientes para los cuales fueron formulados, con el fin de

precisar si los criterios permiten una medición válida y

fidedigna de la calidad de la atención.

Existen 3 marcos de referencia para evaluar la atención de enfermería:

1. Estructura.

2. Proceso.

3. Resultados.

ELEMENTOS ESTRUCTURALES

Estructura física, medios materiales y equipamiento.

Proporción de cuidados de enfermería.

Filosofía, objetivos, directrices y normas.

Estructura de la organización recursos

Criterios de procesos.

Este criterio define los procesos de la unidad de salud para proporcionar a los

usuarios un servicio con alto valor agregado, que de respuesta y se anticipe a

sus expectativas, en alineación con las propuestas y requerimientos

institucionales, atendiendo a Leyes, Reglamentos, Normas Oficiales Mexicanas

y lineamientos de los programas de atención.

describe el método en que la unidad ha diseñado procesos para mejorar sus servicios a

través del trabajo en equipo para desarrollar ciclos de mejora, que garanticen la creación

de valor de usuarios internos y externos.

también incorpora la necesidad de la reingeniería de procesos, destinado a reformular los procesos

que buscan mejorar la accesibilidad, el trato, la reducción de tiempos de espera y la capacidad y

resolución de la unida prestadora de servicios de salud.

Subcriterios.

Gestión de procesos de atención a la

salud.

Seguridad del paciente, uso racional de

medicamentos y seguridad de las instalaciones.

Gestión de procesos de atención a la

salud describe la forma en que la unidad gestiona sus procesos de atención, para

proporcionar los servicios, con un alto valor agregado, en concordancia con los

requerimientos Institucionales y los estándares y criterios normativos en el ámbito de

su competencia.

* Usa el trazador del expediente clínico para evaluar los procesos de atención a la salud.

* Revisa la idoneidad y eficacia de los proceso de atención, desde una perspectiva integral de gestión

clínica, realizando la reingeniería de procesos, que resulte más costo-efectiva para el paciente.

Identifica los procesos sustantivos de atención médica, cuidados de enfermería así como los de apoyo

diagnóstico y administrativo, su secuencia e interrelación, asegurándose de que la operación, el

control de dichos procesos sean eficaces y cumplan con la normatividad establecida así como

adecuándose al Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente del

establecimiento médico.

Realiza la medición y el seguimiento al desempeño de los procesos para su mejora continua,

vigilando la adecuada asignación de recursos para brindar los servicios.

Cuenta con información de la percepción de los usuarios que les permita, diseñar, rediseñar o

adaptar en su ámbito de competencia, los procesos y servicios para garantizar su desempeño y el

cumplimiento de los requerimientos de los usuarios.

Propicia la estandarización de cuidados enfermeros.

Desarrolla iniciativas de atención domiciliaria en pacientes susceptibles de incorporar a este modelo

atención para mejorar su calidad de vida.

Seguridad del paciente, uso racional de medicamentos y

seguridad de las instalaciones

El subcriterio analiza como la unidad prestadora de servicios de salud despliega acciones, integradas

en su Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente, destinadas a proteger la

seguridad de los pacientes y a minimizar la aparición de incidentes de seguridad que causan dolor y

secuelas a los pacientes y generan costos a las unidades

incluye las medidas internas, vinculadas a la política nacional de calidad y seguridad

del paciente, que promueven el uso racional de medicamentos en las unidades de

salud.

Adopta en el seno de la organización propuestas de trabajo para prevenir y reducir la infección

derivada de la atención, tanto nosocomial como la que se genera en el ámbito de la atención

primaria.

Fomenta la sensibilidad, capacitación y adopción de herramientas de gestión de riesgos para reducir

eventos adversos en los pacientes que son atendidos.

Determina los niveles de profesionalización de la farmacia hospitalaria para garantizar una correcta

prescripción, evitar reacciones adversas de medicamentos y hacer un uso adecuado de antibióticos.

Contar con farmacéutico consultor en el ámbito de la Atención Primaria.

Cuenta con medidas destinadas a lograr un entorno físico de seguridad para los pacientes, familiares

y profesionales, incluido el manejo adecuado de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos y otros.

Asegura que el personal cuente con uniforme e identificación adecuado, para su protección y

conocimiento de los pacientes y sus familiares.

Cuenta con métodos de tratamiento de aguas residuales para mantener los límites máximos

permitidos de contaminantes de acuerdo a la NOM-001-ECOL-1996 y con otras normas concordantes.

Desarrolla acciones preventivas en el mantenimiento de equipos e instalaciones.

Criterios de resultado.

En este criterio se realiza el análisis causal entre los servicios finales y los

procesos establecidos para generarlos, y se evalúa la calidad percibida como

un valor, desde el punto de vista de la satisfacción de sus usuarios, de los

prestadores de servicios, de la organización misma y de la sociedad a la que

sirven.

es el de mayor puntaje porque resume el desempeño de la unidad en calidad, el

cumplimiento de la satisfacción del usuario, la creación de valor por calidad técnica y

calidad percibida.

El criterio mide de qué manera la reflexión estratégica y la planeación conducen

hacia organizaciones de excelencia en la accesibilidad, calidad y confianza que

generan en los ciudadanos.

permite conocer a través de la medición y evaluación de indicadores, los resultados

del desempeño integral de la unidad de salud, la relación causal entre suposición

competitiva y las acciones de mejora continua e innovación de los procesos.

Evalúa la pertinencia de los sistemas establecidos, como respuesta a las necesidades y

expectativas de sus diferentes grupos de interés (usuarios, prestadores de servicios,

organizaciones y sociedad en general).

Subcriterios.

De responsabilidad

social y de salud

comunitaria

De desempeño global de la

organización.

Para los prestadores de

servicios

Para la seguridad y

confianza de los pacientes y sus familias.

Para la seguridad y confianza de los

pacientes y sus familias

evalúa y documenta la forma en que se genera confianza en los pacientes y sus

familiares, refiere a la lealtad de los usuarios y como estos consideren a la unidad de

salud con orgullo como centro de excelencia, seguro y que proporciona un trato digno.

describe la forma en que la unidad evalúa los resultados para sus usuarios y su relación

causal con los procesos implantados.

Para los prestadores de servicios

describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de valor creado en cuanto al

desarrollo del personal, el reforzamiento organizacional y su relación causal con

acciones de mejora emprendidas.

observa el progreso en el desarrollo de las personas logrado mediante la planeación y la

capacitación, el reforzamiento de la investigación y la innovación desarrollada. Está destinado a

medir como se han desarrollado nuevas capacidades, los reconocimientos y la creatividad en el seno

de la organización médica.

De desempeño global de la organización.

describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de desempeño de sus

procesos de atención a la salud y la efectividad de los criterios de alineación para

cumplir los criterios que fijan el rumbo.

se refiere a los resultados de desempeño global de la organización de salud, de acuerdo a los

indicadores institucionales y propios del establecimiento médico, tanto de atención médica como de

administración y gestión financiera.

De responsabilidad social y de salud

comunitaria

valora la manera en que las políticas de calidad desplegadas por la unidad

favorecen la responsabilidad social vista como la preservación del

medioambiente en su desarrollo sustentable (reducción y tratamiento de

basura, residuos y vertidos). Asimismo incluye la influencia positiva de la

organización de salud en su entorno como resultado de las alianzas

desplegadas y la forma en que el establecimiento de salud es percibido por la

ciudadanía y sus representantes.

describe la forma en que la unidad evalúa los resultados de valor creado para la sociedad y su

relación con criterios que fijen el rumbo de organizaciones de salud que quieran influir en su

comunidad con conductas saludables.

Auditorias de enfermería

Auditoria.

Es una herramienta del sistema de gestión de calidad que evalúa hechos con el objeto

de determinar el grado de correspondencia existente entre la condición encontrada y

los criterios establecidos.

Auditoria en enfermería.

Proceso planificado y sistemático, llevado a cabo por las enfermeras, para controlar la

calidad del cuidado prestado al paciente con el propósito de descubrir y resolver los

problemas mas importantes.

Objetivo.

Detectar deficiencias en el proceso de atención de enfermería ( se requiere de la

evidencia) y plantear acciones correctivas.

Va a permitir:

Mejorar la aplicación del proceso de atención de enfermería.

Mejorar la administración de enfermería.

Mejorar la atención de enfermería.

La oportunidad para enriquecer los programas de educación continua.

Instrumentos para la auditoria de

calidad de enfermería.

Hoja grafica de funciones vitales.

Hoja de balance hidroelectrolítico.

Kardex de enfermería.

Notas de enfermería.

Criterios para auditar el proceso de

atención de enfermería.

Contenido.

Tiempos.

Formatos.

Contenido.

P……………………….. Preciso

O………………………. Objetivo

C……………………….. Completo

O……………………….. Oportuno

1. Anotar la información completa de manera breve, precisa y objetiva.

2. Registrar las observaciones del comportamiento del paciente.

3. Evitar la palabras tales como, “bueno”, “normal”

4. Anotar los problemas tales como ellos ocurran.

5. Documentar todas las interconsultas y visitas medicas de las cuales otras enfermeras

deberían estar enteradas.

6. Documentar cuidadosamente la respuesta de enfermería a las ordenes medicas.

Tiempos.

Señalar la hora de ingreso así como

de las intervenciones.

Documentar las intervenciones de enfermería a la

hora de su ejecucion.

formatos

Usar documento normados por la

institución

Seguir políticas de acción

relacionadas al color y tipo de letra como de

tinta a ser usada

Usar gramática y ortografía correctos

Abreviaturas y símbolos

aprobados.

No hacer borrones ni

utilizar correctores

Letra legible

Auditoria concurrente o simultanea.

se realiza sobre cuidados de enfermería en marcha.

permite conocer en la práctica cómo se desarrolla el proceso mediante la

evaluación periódica del plan de cuidados.

Se lleva a cabo mediante una interacción directa con el paciente y la familia,

con la finalidad de elaborar un juicio para evaluar los resultados obtenidos en

el plan de cuidados.

Auditoria retrospectiva.

es aquella evaluación que se realiza del Proceso de Atención de Enfermería

una vez que el paciente egresa de la institución o los problemas se han

resuelto.

Se realiza mediante la revisión de una muestra representativa de las historias

clínicas permitiendo evaluar la atención brindada, para detectar incidencias

negativas en el desarrollo del proceso y elaborar estrategias para disminuir o

eliminar las posibilidades de su recurrencia.

Acreditación y certificación

Acreditación

Es un proceso de evaluación externa, a través del cual se evalúa un establecimiento de salud fijo o móvil, para determinar si cumple un conjunto de criterios o estándares de capacidad, calidad y seguridad, necesarios para proporcionar los servicios definidos por el:

Sistema de Protección Social en Salud en el

Catálogo Universal de Servicios de Salud

(CAUSES) y el Fondo de Gastos Catastróficos (FGC).

Dictamen de acreditación Documento que se entrega al establecimiento como resultado de la evaluación practicada. En caso de establecimientos públicos se entrega al director del establecimiento El dictamen es aprobatorio solo si el resultado es de 85% o superior para los servicios del CAUSES y de 90% o más para los servicios cubiertos por el FGC.

Calidad.

Propiedad o conjunto de propiedades

inherentes a algo, que permiten

juzgar su valor. Capacidad.

Mínimos indispensables de estructura en los

procesos de atención médica

que se le brindan al paciente.

Catálogo vigente. Documento que

contiene la lista de las intervenciones mínimas

indispensables que deberán de brindar los

Establecimientos Prestadores de

Servicios dentro del Sistema de Protección

Social en Salud

Criterios mayores.

Son aquellos ítems que se convierten en requisitos que afectan

a la seguridad del paciente y que al no cumplirse, impiden la evaluación del resto

de la

cédula.

Criterios menores.

Aquellos ítems complementarios y que no ponen en

riesgo la

seguridad del paciente, pero deben ser satisfactoriamente

cumplidos.

Manual de Acreditación.

Es el documento rector que define los lineamientos para

desarrollar el proceso de acreditación en los

establecimientos prestadores de servicios de atención médica, de acuerdo a lo

establecido en los Artículos 26 y 28 del Reglamento de la

Ley General de Salud en Materia de Protección Social

en Salud.

Medición del impacto.

Análisis cuantitativo del

esfuerzo realizado por los

establecimientos

de salud en beneficio de la

población afiliada en términos de

calidad, capacidad y seguridad para

el paciente.

Plan de Contingencia.

Mecanismo mediante el cual se subsanan las

omisiones

identificadas en el proceso de evaluación que impiden, por ser

Criterios Mayores, que establecimiento sea

Acreditado.

Plan Anual de Acreditación.

Programación que deberá de efectuar cada entidad federativa

durante el primer trimestre del año que ya han sido autoevaluados y

que se considera pueden ser objeto de visita por los

Evaluadores del proceso de Acreditación.

REACAL.

Red de Evaluación y Acreditación de la

Calidad conformada por personal de salud en operación y que ha sido cuidadosamente seleccionado a través

de un proceso de evaluación.

Objetivos

Establecer los criterios para llevar a cabo mecanismos de control a través de la

supervisión y en su caso, suspensión de la

acreditación. Diseñar el perfil técnico que tendrá el personal evaluador para realizar

el proceso de

acreditación y supervisión. Definir los criterios para

obtener el Dictamen de Acreditación y

certificación a los establecimientos que

cumplan con lo establecido en el presente Manual.

Círculos de calidad

Un Círculo de Calidad está formado por pequeños

grupos de empleados que se reúnen e intervienen a intervalos fijos con su

dirigente, para identificar y solucionar problemas

relacionados con sus labores cotidianas.

Características de los círculos de calidad

Los Círculos de Calidad son grupos pequeños. En ellos pueden participar desde cuatro hasta quince miembros. Ocho es el número ideal. Se reúnen a

intervalos fijos (generalmente una vez a la semana) con un dirigente, para identificar y solucionar

problemas relacionados con sus labores cotidianas.

Los integrantes deben trabajar bajo el mismo jefe o supervisor, quien

a su vez es también integrante del Círculo

La participación es voluntaria, tanto para el

líder como para los miembros. De ahí que la

existencia de los Círculos depende de la

decisión de cada integrante

Todos sus miembros deben laborar en un

mismo taller o área de trabajo. Esto le da

identidad al Círculo y sentido de pertenencia a

sus integrantes.

La empresa debe efectuar evaluaciones periódicas

para comprobar si se proporciona lo necesario para la operación de los Círculos de Calidad, así

como para la ejecución de las propuestas que de

Éstos se deriven.

Establecimiento de los círculos de calidad

Para la introducción de los Círculos de Calidad en una empresa se requiere fundamentalmente de llevar a cabo las siguientes fases o

etapas:

Convencer y comprometer a la

Dirección General en el proceso.

Establecer la organización

necesaria para la administración de los Círculos de Calidad,

a partir de una unidad administrativa encargada de coordinar su

introducción y operación.

Desarrollar un plan de trabajo para la introducción de los

Círculos de Calidad, a efecto de que Éstos

formen parte de la operación del

negocio.

Al vender la idea de los Círculos de Calidad, es necesario

proceder de arriba hacia abajo.

• Primero se debe de involucrar a los ejecutivos y al sindicato,

después a los gerentes de nivel medio y, finalmente, a los

empleados.

• Posteriormente, durante el establecimiento de los Círculos de

Calidad, es conveniente comenzar por el nivel medio

capacitando a los gerentes con el fin de que comprendan

cuales son los objetivos del programa, la función que ellos

deben desempeñar y los beneficios que disfrutarán.

• Después se debe capacitar a los supervisores de primera

línea como jefes de los Círculos de Calidad.

• Finalmente se debe enseñar a los empleados las técnicas

para solucionar problemas en grupo y los métodos para la

toma de decisiones en conjunto.

• Es conveniente establecer un programa piloto, cubriendo

departamento por departamento, hasta abarcar toda la

empresa. Tres Círculos es un buen número para empezar, se

podrán atender adecuadamente y se aprenderá de éstos.

La Operación de los Círculos de Calidad.

Se ubica en el nivel de los empleados, quienes identifican un problema, lo analizan y presentan una solución a la gerencia mediante un planteamiento viable, estructurado y documentado.

Primera etapa Se realiza a nivel

gerencial, al ser éstos quienes escuchen las propuestas emanadas de los Círculos de Calidad, las evalúan y deciden -por lo general después de dos o tres reuniones- si puede ser puesta en práctica o no. Si la decisión es favorable, elaboran un plan para ejecutar la propuesta y lo ponen en marcha a la mayor brevedad posible.

Segunda etapa

Propiciar un ambiente de

colaboración y apoyo recíproco

en favor del mejoramiento de

los procesos operativos y de

gestión

Fortalecer el liderazgo de los

niveles directivos y de supervisión.

Mejorar la relaciones

humanas y el clima laboral.

Motivar y crear

conciencia y orgullo por el trabajo bien

hecho.

Concienciar a todo el personal

sobre la necesidad de

desarrollar acciones para

mejorar la calidad.

Organización de los círculos de calidad

El Comité de Dirección.

La Oficina de los Círculos de Calidad

Comité de Dirección del Proceso.-

Se forma por los niveles superiores de la

organización. Su propósito es coordinar las

actividades necesarias para la introducción

y mantenimiento en operación de los

Círculos de Calidad. Asimismo, decide

acerca de la viabilidad de las propuestas

que surjan de los propios Círculos de

Calidad, y en su caso vigila su

instrumentación. Se recomienda que sus

integrantes no sean más de 13 personas.

Oficina de los Círculos de Calidad.-

Es la encargada de la administración del programa. Debe

elaborar el plan de introducción, vigilar su ejecución; también es

responsable de la contratación de la asesoría externa que se

requiera e instructores. Controla e informa de los avances al

Comité de Dirección. Durante las primeras etapas de

introducción del programa no es conveniente utilizar demasiado

personal en la Oficina de los Círculos de Calidad. Una sola

persona, puede fungir como el administrador del programa y

desarrollar la planeación.

El Comité de Dirección tiene como misión:

Institucionalizar el apoyo permanente y amplio a los Círculos

de calidad

Apoyar las labores de capacitación para la operación de los Círculos de Calidad

Supervisar el programa de

inducción y las actividades de la

Oficina de los Círculos de Calidad.

Promover la colaboración de todas las áreas de la empresa

Constituirse en un ejemplo del

compromiso de la mejora continua.

Existen personas encargados dentro del

comité

El facilitador

El instructor El experto

El líder del circulo de

calidad

Asesor

El Facilitador.- El o ella, es el responsable

para dirigir las actividades de los Círculos y

atender sus juntas. Siendo también

miembro de la Oficina de los Círculos de

Calidad sirve como un enlace o vía entre

los Círculos y el resto de la compañía y

reporta a una alta autoridad que apoya la

idea de los círculos de control de calidad.

Otras responsabilidades incluyen el

entrenamiento de líderes y la formación de

otros círculos dentro de la organización.

Consigue asistencia técnica externa

cuando se requiera.

El Líder del Círculo de Calidad.- El supervisor es el jefe

natural del grupo de trabajo y a la vez el símbolo del respaldo

de la gerencia. Su ausencia de los Círculos de Calidad, de una

u otra forma, es siempre perjudicial para el proceso. Con el

tiempo, los integrantes del Círculo de Calidad elegirán al líder

que mas prefieran según sus acuerdos; mientras tanto y hasta

que esto suceda, el supervisor será el generalmente elegido.

Más adelante después y durante, los supervisores empezarán

a comprender el Círculo y no tomarán el liderazgo de otro como

una agresión personal, ya que entenderán que la operación y el

progreso del Círculo es en mucho su trabajo.

Instructor.- Organiza y realiza los cursos de

capacitación para gerentes, supervisores y jefes de los

círculos, así como para los empleados miembros de los

círculos y asesores. Inicialmente, los cursos están

dirigidos a explicar las funciones de cada quien debe

desempeñar dentro del proceso, después la

capacitación se orienta al manejo de herramientas y

técnicas para la identificación y resolución de

problemas.

El experto.- Es aquél que por su conocimiento

científico o técnico está facultado para dictaminar la

factibilidad de la solución o medida propuesta por el

Círculo de Calidad.

Asesor.- Aconseja a los Círculos y en particular a los

líderes, sobre la manera como deben de manejarse

las reuniones, solucionar los problemas y hacer la

presentación de los casos a la gerencia. El asesor

asiste a todas las reuniones de los Círculos que le

han sido asignados, se reúne en privado con sus

líderes antes y después de cada reunión con el

propósito de ayudarles a organizar y evaluar su

progreso, y brinda su apoyo en lo que se refiere a

material de estudio.

Programa de garantía de calidad