Evaluación clínica inicial del síndrome abdominal agudo. ¿que hacer y que no hacer dr. carlos...
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Transcript of Evaluación clínica inicial del síndrome abdominal agudo. ¿que hacer y que no hacer dr. carlos...
Dr. Carlos Torres Vega
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL SÍNDROME ABDOMINAL AGUDO:
¿QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER?
Definición de Abdomen Agudo
• Inicio súbito
• Dolor severo
• Requiere diagnóstico/decisión urgentes
• Tratamiento quirúrgico frecuente
Abdomen agudo
• Condición que requiere un pronto diagnóstico y oportuno tratamiento.
¿Por qué?
Zacarías Cope 1919
Abdomen agudo
Quirúrgico No quirúrgico
Posibilidad de Sepsis
Abdomen agudo
• Principio básico:
–Hacer un intento SERIO y COMPLETO de diagnóstico, basado en la historia clínica y el examen físico.
Síndrome Abdominal Agudo
• SÍNTOMAS
– Dolor
– Náusea
– Vómito
– Fiebre
– Distensión
Dolor Abdominal
Dolor Visceral Dolor Somático
Tipo Cólico Punzante
Duración Intermitente Continuo
Localización Mal precisado Bien Precisado
Irradiación Frecuente Fijo
Respuesta fármacos
Buena Escasa o nula
Signos de Irritación
Ausentes Presentes
Síndrome Abdominal Agudo
• Signos: – Distensión
– Disminución de movilidad de la pared
– Resistencia muscular
– Hiperestesia
– Hiperbaralgesia
– Signo de Rebote + o de descompresión brusca.
– Hipertimpanismo
– Disminución de peristalsis
Proceso de Diagnóstico en abdomen agudo
INDUCCIÓN DEDUCCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
+
Anatomía
Fisiopatología
Patrones de irradiación
Entidades por cuadrantes
Causas de dolor abdominal difuso
“Abdomen agudo” no implica la necesidad invariable de cirugía
• Dolor somático
• Signos de irritación peritoneal
• Impresión diagnóstica de patología quirúrgica
– Apendicitis, colecistitis, perforación, diverticulitis complicada, isquemia intestinal, etc.
Abdomen Agudo Quirúrgico
Causas Frecuentes de Abdomen Agudo Quirúrgico
• No traumático: • Apendicitis Aguda
• Colecistitis
• Perforación Gastro-duodenal
• Diverticulitis
• Pancreatitis
• Trombosis Mesentérica
• Obstrucción mecánica
• Trauma abdominal: • Penetrante y cerrado
Causas frecuentes de Abdomen Agudo No quirúrgico
• Ginecológicas: • Salpingitis
• Dismenorrea
• Endometriosis pélvica
• Urológicas: • Cistitis, Pielonefritis
• Cólico renoureteral
• Gastroenterológicas • Gastroenteritis
• Enterocolitis
• Hepatitis
Dolor abdominal agudo
CONOCIMIENTO
EXPERIENCIA
APLICACIÓN PRÁCTICA
Abdomen Agudo
• 10% consultas de urgencia
• 40% de pacientes con dolor abdominal
• 60% de error en altas de urgencia
• A MAYOR EDAD, DIAGNÓSTICO MENOS PRECISO
Apendicitis
• Historia: dolor periumbilical que migra al CID; anorexia
• Examen: Dolor en CID y al examen rectal y pélvico
• Rovsing +, Psoas +, obturador +
• US útil en mujeres jóvenes
• TAC en casos dudosos
• Laparoscopia en mujeres jóvenes y casos dudosos
Apendicectomía Laparoscópica
• NO GENERALIZAR
• Magnifica opción en mujeres jovenes
• En adultos con obesidad o en cuadros supurados
• Técnica combinada (videoasistida-ventajosa)
Obstrucción Intestinal
• Historia de cirugía abdominal previa o hernia
• Tétrada diagnóstica
–dolor abdominal
–distensión
– vómito
–obstipación
Obstrucción
Hallazgos Físicos
– Distensión
– Temprano: Poca molestia y sensibilidad
– Tardía: Mucho malestar y resistencia
– Borborigmos
Radiología
– Niveles hidroaéreos
– Ausencia de aire distal
Ascaridiasis como causa obstructiva
Neoplasia Intestinal
Vólvulo de sigmoide
Hernia
Úlcera Perforada
• Antecedente de AINE, esteroide o enfermedad crítica
• Examen: Peritonitis generalizada
• Aire libre en RX
Úlcera Péptica perforada
• Tendencia al mayor nivel de uso laparoscópico
• Resultados similares con cirugía abierta
• De relativa facilidad técnica
• Sutura y parche de Graham
• Lavado exhaustivo
Diverticulitis
• Historia: constipación, Dolor en CII, fiebre, diarrea
• Examen: Dolor y/o masa en CII
• Laboratorio
–Piuria, leucocitosis
–TAC: 93% sensibilidad
Pancreatitis
• Historia: colelitiasis, alcohol, dolor epigástrico trasfictivo
• Examen: dolor abdominal alto
generalizado, más marcado en epigastrio
• Elevación de amilasa y lipasa
• US – detecta colelitiasis
• CT - 70-100% sensibilidad
Pancreatitis aguda
Forma clínica Leve Grave
No Qx Qx
persistente
Pancreática
Colecistitis
• Historia: Dolor en CSD,
intolerancia a alimentos
• Historia familiar
• Examen: Dolor en CSD, Murphy +, ictericia +
• US – Engrosamiento de pared, líquido perivesicular
Embarazo ectópico
• Historia: irregularidad menstrual, vida sexual activa, síntomas precoces de embarazo
• Examen: masa anexial al examen pélvico; puede haber taquicardia e hipotensión
• Prueba de embarazo + • US y Laparoscopia
Enfermedad pélvica Inflamatoria
• Historia: periodo premenstrual, mitad del ciclo, leucorrea , disuria,
• Examen: movilización cervical dolorosa, masa anexial
• Piuria
• US útil
Endometriosis
Gastroenteritis
• Historia: diarrea, vómito, dolor cólico
• Examen: no signos de irritación
• Leucos normales
Isquemia Mesentérica
• Historia: angina intestinal, arritmias, • Examen: dolor en desproporción a los
hallazgos • Leucocitosis e hiperamilasemia • Acidosis, sangre en evacuación • “Impresiones digitales” en RX • Angiografía urgente!
Otras causas de Abdomen Agudo
• Vólvulus
• Colangitis
• Neumonía
• Infarto miocárdico
• Torsión ovárica / quiste
• Hepatitis
• Anemia perniciosa
• Cetoacidosis diabética
• Uremia
• Porfiria
• Intusucepción
• Lupus
• Enteropatía del HIV
Dificultad de evaluación
• Ancianos
• Lesiones medulares
• HIV
• Uso de esteroides
“¿Muy viejo? ¿Muy joven? ¿Muy raro? Ten cuidado.”
ABDOMEN AGUDO
Lo que se debe hacer • Intento serio y completo de Diagnóstico
– Que tan grave esta el enfermo
– Requiere : A) Cirugía B) Observación C) Egreso
• Base clínica (Historia y Examen Físico)
• Uso racional de exámenes complementarios
• Reconocer condiciones que dificulten la evaluación
ABDOMEN AGUDO
Lo que NO se debe hacer
• Evaluación superficial
• Tratamiento Prematuro (analgésicos, antibióticos)
• Egreso si no hay Diagnóstico de certeza !!!!
Resumen
• La historia y el examen físico son mucho más importantes que las pruebas de laboratorio
• Hacer una correcta toma de decisión (Quirúrgico, Observación, Egreso) es mucho más importante que hacer el diagnóstico
• El tratamiento es frecuentemente quirúrgico