Evaluación de la severidad y decisiones quirúrgicas en las ...

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En los últimos años, el mejor conocimiento de la histo-ria natural de las enfermedades valvulares, y los avancesen las técnicas quirúrgicas han permitido mejorar el pro-nóstico de los pacientes con enfermedad valvular cardía-ca.

El diagnóstico por la imagen, específicamente la eco-cardiografía Doppler, constituye en la actualidad la técni-ca de elección para establecer el diagnóstico y el pronós-tico de los pacientes valvulares. En consecuencia, hoydía, la toma de decisiones clínicas en las valvulopatías sebasa en gran medida en la combinación del estado sinto-mático y de los hallazgos ecocardiográficos. En el pre-sente artículo se resumen las principales aplicaciones dela técnica con este objetivo y se proponen algoritmos te-rapéuticos en las principales enfermedades valvulares.Asimismo, se propone la posible aplicación de las nuevastécnicas de imagen surgidas en los últimos años y se re-visa el estado actual de las normas de actuación clínica.

Palabras clave: Valvulopatías. EcocardiografíaDoppler. Cirugía cardíaca. Pronóstico.

pacientes de edad avanzada debido a la coexistencia deenfermedad vascular aterosclerótica. La intensidad delsoplo no es un indicador fiable de la gravedad de laenfermedad y, si bien un segundo ruido claramentedesdoblado excluye una estenosis aórtica grave, un se-gundo ruido único puede encontrarse en un ampliorango de gravedad. La radiografía de tórax puede mos-trar calcificación de la aorta y, en fases avanzadas de laenfermedad, crecimiento ventricular izquierdo, pero engeneral no es de gran ayuda clínica. Asimismo, elelectrocardiograma (ECG) mostrará hipertrofia ventri-cular izquierda toda vez que la estenosis sea grave, ha-llazgo que, por otra parte, es poco específico.

Evaluación de la etiología y de la severidad de la enfermedad

La ecocardiografía bidimensional, combinada con latécnica Doppler, es la técnica más utilizada para deter-

PU E S TA A L D Í A

Decisiones clínicas basadas en técnicas de imagen (VII)

Evaluación de la severidad y decisiones quirúrgicas en las valvulopatías Edward A. Gill, Basil Pittenger y Catherine M. Otto

Division of Cardiology. Department of Medicine. University of Washington. Seattle, Washington. EE.UU.

Evaluation of the Severity of Valvular Heart Diseaseand Timing of Surgery

A better knowledge of the natural history of valvular di-sease and the advances in surgical techniques are allo-wing to improve the prognosis of patients with valvularheart disease.

At presente, imaging techniques, particularly Doppler-echocardiography, is the main tool to determine the diag-nosis and prognosis of patients with valvular heart disea-se. Consequently, decision making in valvular heartdisease is nowdays based on a combination of sympto-matic status and echocardiographic findings. The mainapplications of Doppler-echocardiography with this purpo-se are summarized in this article. Therapeutic algorithmsfor patients with valvular heart disease are proposed, aswell as the potential application of new imaging modalitiesappeared in the last years. The state of the art of clinicalpractice guidelines are also reviewed.

Key words: Valvular heart disease. Doppler-echocar-diography. Valve surgery. Outcome.

Full English text available at: www.revespcardiol.org

ESTENOSIS VALVULARES

Estenosis aórtica

La estenosis valvular aórtica del adulto se producepor calcificación, bien de una válvula sigmoidea nor-mal trivalva, o bien de una válvula congénitamente bi-cúspide. La enfermedad reumática es infrecuente en laactualidad e invariablemente se acompaña de afecciónsimultánea de la válvula mitral. Los signos clásicos dela exploración física de la estenosis aórtica, como ladisminución de la amplitud y de la velocidad de ascen-so del pulso carotídeo, pueden estar ausentes en los

Correspondencia: Edward A. Gill, MD.Associate Professor of Medicine.325 Ninth Avenue. Harborview Medical Center.Division of Cardiology, Box 359748 Seattle, WA 98104-2499. EE.UU.Correo electrónico: [email protected]

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve

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minar la presencia, gravedad y etiología de la estenosisaórtica. Además, las potenciales consecuencias de laenfermedad, como la depresión de la fracción de eyec-ción, la hipertrofia ventricular izquierda, la dilataciónauricular izquierda y la hipertensión pulmonar secun-daria son fácilmente cuantificables mediante ecocar-diografía Doppler. A pesar de que la elección del mo-mento de la cirugía generalmente se basa en el estadosintomático, la ecocardiografía seriada también es útilen este contexto, ya que se sabe que el área valvularcalculada por Doppler típicamente disminuye a unavelocidad de 0,1 a 0,2 cm2 por año1,2, y estudios seria-dos proporcionan estimadores razonables sobre el mo-mento probable de aparición de los síntomas.

Si bien puede ser difícil identificar el número de sigmoideas de la válvula aórtica en pacientes adultoscon estenosis aórtica, la ecocardiografía bidimensionalpermite identificar el grado de calcificación. Este pará-metro ha demostrado ser un importante predictor pro-nóstico de la velocidad de la progresión de la enferme-dad, útil para la toma de decisiones clínicas en casosdifíciles. La eco-Doppler es la técnica de elección es-tándar para la estimación de la gravedad de la enfer-medad, mediante la medida de la velocidad máximadel chorro. Asimismo, la técnica permite el cálculo delgradiente transvalvular sistólico máximo y medio y elcálculo del área valvular mediante la ecuación de con-tinuidad.

El gradiente transvalvular sistólico máximo entre elventrículo izquierdo (VI) y la aorta está determinadopor la ecuación de Bernouilli modificada como:

Gradiente máximo = 4V2

El gradiente medio se obtiene mediante el promediodel gradiente instantáneo durante todo el período sistó-lico de eyección. En general, el gradiente por Dopplerestá muy correlacionado con los valores obtenidos me-diante cateterismo cardíaco, tanto para el gradiente má-ximo como para el gradiente medio. Nótese que noexiste ningún equivalente por Doppler del gradiente«pico-pico» (diferencia entre la presión ventricular má-xima y la presión aórtica máxima) obtenido mediantecateterismo, puesto que las dos presiones máximas notienen lugar de forma simultánea3-5 (fig. 1).

La velocidad a través de la válvula aórtica y, portanto, los gradientes transvalvulares sistólico máximoy medio derivados de la ecuación de Bernouilli estánelevados en presencia de insuficiencia aórtica signifi-cativa o en estados hiperdinámicos, como la anemia, latirotoxicosis, la sepsis o la hepatopatía grave. En estassituaciones es normal un aumento de la velocidad porel hiperaflujo sin la existencia de estenosis valvular.Por el contrario, pacientes con una disminución signi-ficativa del flujo transvalvular, por ejemplo, en situa-ciones de disfunción ventricular izquierda asociada,pueden presentar una velocidad transvalvular y un gra-

Gill EA, et al. Evaluación de la severidad y decisiones quirúrgicas en las valvulopatías

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diente de presión relativamente bajos a pesar de unaestenosis grave. En ambas situaciones, el cálculo delárea valvular proporciona una estimación más exactade la gravedad de la enfermedad.

La ecuación de continuidad permite medir el área val-vular (AVA) sobre la base de la conservación del flujo através del tracto de salida del ventrículo izquierdo(TSVI) y la válvula aórtica (VA). El flujo volumétricose calcula como el producto del área de sección del flu-jo (CSA) multiplicado por la integral tiempo-velocidad(ITV) del flujo en cada localización. Por tanto:

CSATSVI × ITVTSVI = AVA × ITVVA.

Resolviendo para el AVA:

AVA = (CSATSVI × ITVTSVI)/ITVVA,

donde el CSA del TSVI se calcula a partir de su diá-metro como:

CSATSVI = π (D/2)2, donde D es el diámetro del TSVI.

En la práctica clínica, las ITV pueden sustituirse porlas velocidades máximas respectivas.

El error más frecuente en la evaluación ecocardio-gráfica de la estenosis aórtica es la infraestimación dela gravedad debido a la interrogación no totalmentecoaxial del chorro aórtico con el haz de ultrasonidosDoppler. Para solventar estas limitaciones es impres-cindible realizar una evaluación cuidadosa con unasonda de Doppler «ciego», una colocación óptima delpaciente en distintas ventanas ultrasónicas, así comocontar con un laboratorio con una amplia experiencia.Otro error frecuente tiene lugar en la obtención deldiámetro del TSVI, un error que se encuentra especial-mente magnificado al estar elevada al cuadrado en laecuación de continuidad (fig. 2). En los pacientes en

Fig. 1. Ejemplo de espectrograma de Doppler continuo obtenido parala estimación de la velocidad del chorro a través de la válvula aórtica.Obsérvense los gradientes sistólico máximo y medio correspondientes.


vistas. En ocasiones, esto puede conseguirse desde vi-siones transgástricas profundas. Debe evitarse la eva-luación intraoperatoria de la gravedad de la estenosisaórtica. El tratamiento clínico de la estenosis aórticageneralmente se lleva a cabo sin la necesidad de medirlos índices de gravedad de forma invasiva, si bien laevaluación hemodinámica con cateterismo cardíacopuede ser útil cuando los síntomas clínicos o la explo-ración física difieren de los datos del Doppler. La an-giografía está indicada antes de la intervención quirúr-gica en la mayor parte de los adultos con estenosisaórtica para evaluar la existencia de enfermedad coro-naria concomitante.

Decisión del momento quirúrgico

La decisión sobre cuándo indicar la intervenciónquirúrgica de reemplazo valvular se basa en el estadosintomático del paciente (fig. 3). La evaluación cuanti-tativa de la gravedad de la enfermedad se utiliza paraconfirmar que los síntomas son atribuibles a la esteno-sis aórtica y que la cirugía resultaría en una mejoría dela situación hemodinámica. En general, la intervenciónquirúrgica está indicada en adultos cuando existen sín-tomas típicos de la enfermedad y evidencia hemodiná-mica de obstrucción grave (una velocidad transvalvu-lar superior a 4 m/s o un área valvular ≤ 1,0 cm2). Sinembargo, si existen síntomas no atribuibles a otra cau-sa, la cirugía debe considerarse incluso cuando la gra-vedad de la enfermedad sea sólo «moderada». En elpaciente asintomático, la cirugía no está indicada, sal-vo que exista evidencia de disfunción ventricular iz-quierda asociada.

En el paciente que sea sometido a cirugía cardíacapor otra razón, el reemplazo valvular aórtico debe con-siderarse en grados de enfermedad de moderada a gra-ve, puesto que la probabilidad de progresión a una en-fermedad grave a los pocos años se asocia con unacirugía de alto riesgo en ese momento6,7. A pesar deléxito en pacientes pediátricos y adultos sin calcifica-ción, la valvuloplastia aórtica percutánea no es una al-ternativa razonable para la mayor parte de los pacien-tes con enfermedad calcificada8.

ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral en la población adulta casi siem-pre es causada por una enfermedad reumática, si bienexisten casos raros ocasionales de calcificación anularmuy extensa que se extiende hasta los bordes libres delos velos mitrales.

Evaluación de la etiología y de la gravedad de la enfermedad

La ecocardiografía transtorácia (ETT) es la herra-mienta más importante para el diagnóstico de la este-

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los que la calidad de imagen impide la obtención deesta medida, la relación sencilla entre las velocidadesen el TSVI y la aorta proporciona un índice adimen-sional de la severidad, de forma que un valor de 1 esnormal, un valor de 0,5 representa un área del 50% delo normal, etc. Cuando la relación de velocidades entreel TSVI y la VA es menor a 0,25, prácticamente siem-pre existe una estenosis aórtica grave.

A pesar de ser menos dependiente del flujo que lasvelocidades y los gradientes, el área valvular tambiénpuede modificarse con el flujo transvalvular. Unejemplo extremo de este fenómeno es el que se obser-va en el paciente con muy bajo gasto cardíaco, en elque incluso válvulas aórticas normales se abren sóloparcialmente, lo que resulta en un orificio valvular pe-queño. El efecto del flujo sobre el área valvular es unproblema clínico en los pacientes con calcificaciónvalvular y disfunción ventricular izquierda. En estoscasos, la ecocardiografía de estrés con dobutaminapuede permitir diferenciar la estenosis aórtica gravecon un área valvular fija de una disminución de laapertura valvular debida a la disfunción ventricular iz-quierda. Sin embargo, la ecocardiografía de estréspara la evaluación de la gravedad de la estenosis aórti-ca sólo debe ser realizada en centros con reconocidaexperiencia.

La gravedad de la estenosis aórtica se evalúa mejormediante eco-Doppler transtorácica. Además, algunoscentros proponen la planimetría del área valvular a par-tir de imágenes de ecocardiografía transesofágica; estaaproximación tiene limitaciones debidas a un orificiono plano del orificio, así como a artefactos relaciona-dos con la calcificación valvular. Es difícil evaluar laestenosis aórtica a partir de registros de Doppler obte-nidos por aproximación transesofágica debido a las li-mitaciones para alinear el haz de Doppler de forma co-axial con el jet aórtico desde la mayor parte de las

Fig. 2. Medida del tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo.La medida debe realizarse como el diámetro interno entre la unión dela cúspide aórtica anterior y el septo interauricular, y la unión de lacúspide aórtica posterior y el velo anterior mitral.



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nosis mitral, así como para determinar la gravedad ini-cial y durante el seguimiento de los pacientes. La eco-cardiografía bidimensional demuestra el doming dias-tólico clásico del velo anterior, que se demuestramejor en las visiones de parasternal eje-largo (fig. 4).Las visiones de parasternal eje-corto permiten evaluarel grado de fusión y de calcificación de las comisurasmedial y lateral.

El gradiente diastólico medio es el gradiente másaplicable a través de la válvula mitral, y puede obtener-se trazando sobre el espectrograma de Doppler continuomediante la integración de los gradientes instantáneosdurante todo el período de llenado diastólico (fig. 5).

La medida del área valvular mitral se realiza efec-tuando la planimetría de visiones de ETT en eje corto,así como indirectamente a partir de Doppler espectral.La planimetría del área valvular debe realizarse tratan-do de identificar el orificio mínimo sobre el borde delos velos valvulares mediante el trazado manual de lainterfaz blanco-negro de la imagen (fig. 6). El área val-vular obtenida mediante planimetría ha sido bien vali-

Estenosis aórticaal menos moderada

Sintomática

Otras causas de síntomas

Sí No

Tratamiento deotras causas

Angiografíacoronaria

si edad aprox.40 años y SVA

No* Sí

No Sí

Sí

Sí*

No

No

Asintomática

Función VI normal

Otras causas dedisfunción VI

Dudas acerca estadosintomático o clase funcional

Hipotensióncon ejercicio

Seguimientoecocardiográficocada 12 meses

Descartar otras posiblescausas tratables

(p. ej.; cardiopatía isquémica)

Fig. 3. Algoritmo de toma de de-cisiones clínicas en la estenosisaórtica. SVA: sustitución valvularmitral; VI: ventrículo izquierdo.*Indicación clase IIa para la ci-rugía.

Fig. 4. Ejemplo del doming o apariencia en «palo de hockey» del veloanterior mitral en la estenosis mitral.

Fig. 5. Espectrograma de Doppler continuo a través de una válvulamitral estenótica que muestra cómo la integración del espectro totalpermite la medida del gradiente medio.


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dada con medidas directas obtenidas en la cirugía9. Laecocardiografía tridimensional es, en teoría, muchomás precisa para obtener la planimetría del área valvu-lar, puesto que la tecnología permite la visualizacióndirecta del orificio valvular en múltiples planos. Másconcretamente, el plano de corte a través del orificiovalvular puede ajustarse guiándolo por la imagen tri-dimensional para asegurar que se está midiendo el orificio valvular más pequeño. De hecho, tres publica-ciones han confirmado recientemente la menor varia-bilidad del eco tridimensional y han sugerido una mayor exactitud que en el eco bidimensional. Sin em-bargo, la técnica de referencia utilizada en estos estu-dios fue el tiempo de hemipresión, método que tienesus propias limitaciones10-12. Nuestra propia experien-cia mediante la utilización de medidas del orificio mi-tral mediante eco tridimensional sugiere que las medi-das obtenidas desde el lado ventricular de la válvulatienden a ser más exactas que las medidas obtenidasdel lado auricular13 (fig. 7).

El área valvular mitral también puede estimarse apartir del tiempo de hemipresión (THP), o el tiempoque tarda el gradiente de presión en reducirse a la mi-tad de su valor inicial. Este concepto fue utilizado ori-ginalmente por Libanoff en 1968 para calcular el áreamitral mediante el cateterismo cardíaco, y después fueintroducido en la eco-Doppler por Hatle en 198314,15.Así, el área valvular mitral se puede calcular a partirde una constante empírica, como:

AVA = 220/THP

De esta forma, el área será de 1 cm2 cuando el THPes de 220 ms. En teoría, la regurgitación aórtica signi-ficativa puede resultar en una sobrestimación del áreavalvular mitral mediante el método de THP, pero este

error no es habitualmente relevante cuando la esteno-sis mitral es reumática. Asimismo, la exactitud del mé-todo ha sido cuestionada cuando se utiliza inmediata-mente después de la valvuloplastia percutánea, ya queesta circunstancia modifica de forma aguda la dinámi-ca de presiones entre la aurícula y el ventrículo16. Sinembargo, otros autores han cuestionado esta limita-ción. Recientemente, dos estudios han confirmado laexactitud del método del THP después de la valvulo-plastia percutánea, y han sugerido que la supuesta in-fraestimación del área valvular obtenida por el THPparece estar en relación con errores en la técnica de re-ferencia utilizada. Así, existiría sobrestimación delárea de referencia obtenida por el método de Gorlindebido al defecto interauricular causado por la pun-ción transeptal17,18.

El área valvular mitral (AVM) también pude calcu-larse a partir de la ecuación de continuidad, como:

AVM = (A1 × ITV1)/ITV2

donde A1 representa el área de sección del tracto desalida del VI, ITV1 es la ITV tiempo-velocidad delTSVI e ITV2 representa la ITV a través de la válvulamitral. Sin embargo, este método es poco utilizado enla práctica, ya que requiere varias medidas y sólo es aplicable en ausencia de insuficiencia mitral y aór-tica. Cuando existe regurgitación mitral coexistente,el flujo transmitral puede derivarse del área de iso-convergencia proximal en el lado auricular de la vál-vula y derivarse, así, el AVM mediante el método dePISA.

Fig. 6. Imagen biplanar de una mitral estenótica que permite la colo-cación del cursor sobre los velos mitrales en la imagen paraesternal.La imagen ortogonal simultánea permite el trazado del orificio mitralcon seguridad de que se encuentra en el borde libre de los velos. Lavista de paraesternal eje-largo se muestra a la izquierda y la de eje cor-to a la derecha.

Fig. 7. Visualización del orificio mitral mediante ecocardiografía tridi-mensional, desde el lado ventricular. Obsérvese la fusión de las comi-suras (flechas), sugestiva de que esta válvula sería una candidata idó-nea para la valvulotomía percutánea.



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La coexistencia de regurgitación valvular se realizamediante Doppler color, y la existencia de un gradosuperior al ligero precluye la realización de la valvulo-plastia percutánea.

La presencia de hipertensión pulmonar se calculasegún la velocidad del chorro de regurgitación tricus-pídea, puesto que la velocidad de este chorro refleja ladiferencia de presión sistólica entre el ventrículo dere-cho y la aurícula derecha. La presión de la aurícula de-recha puede estimarse por el tamaño y el grado de va-riación respiratoria de la vena cava inferior a partir deplanos subcostales. En la ausencia de estenosis pulmo-nar, muy infrecuente en adultos, las presiones sistóli-cas entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonarson idénticas. Por tanto,

PAP = 4 (VIT)2 + PAD

La evaluación mediante ecografía bidimensional delos velos mitrales y del aparato subvalvular con objetode cuantificar su engrosamiento, movilidad y calcifica-ción es de particular importancia, ya que permite pre-decir los resultados, tanto inmediatos como a largoplazo, de la valvuloplastia percutánea. Los parámetrosa evaluar son el grado de engrosamiento y movilidadde la válvula, su grado de calcificación y el grado deengrosamiento y retracción del aparato subvalvular.Otros factores importantes son la presencia de fusióncomisural y el patrón asimétrico de la calcificaciónvalvular. El sistema de graduación francés de 3 gruposse basa en la presencia de calcificación valvular y elengrosamiento del aparato subvalvular, y se correla-ciona bien con la evolución hemodinámica (tabla 1).


Existe discrepancia en la bibliografía acerca de quépuntos de corte definen la estenosis mitral como ligera,moderada o grave. En general, la estenosis ligera se aso-cia a un área superior a 1,5 cm2 y un gradiente medioinferior a 5 mmHg. En la estenosis mitral moderada, elgradiente está comprendido entre 1,0 y 1,5 cm2 y el gra-diente medio entre 5 y 10 mmHg. Valores de área infe-rior a 1 cm2 y un gradiente superior a 10 mmHg sugie-ren que la estenosis mitral es grave. Una indicación bien

establecida para la intervención sobre la válvula mitrales aquella en la que el paciente está sintomático y la es-tenosis mitral es, al menos, moderada.

Cuando la morfología valvular es favorable, la valvu-loplastia percutánea es el procedimiento de elecciónpara el tratamiento de la estenosis mitral reumática.Antes del procedimiento, la presencia de trombos auri-culares, en particular en la orejuela izquierda, debe ex-cluirse mediante ecocardiografía transesofágica.Finalmente, la presencia de regurgitación de gravedadmayor que ligera o cualquier otra indicación quirúrgica,como la necesidad de intervenir sobre otras lesiones val-vulares, o la presencia de enfermedad del tronco coro-nario izquierdo o su equivalente hacen preferible elremplazo valvular mitral.

El mecanismo del procedimiento de valvuloplastiapercutánea se basa en la apertura de las comisuras val-vulares. Por tanto, un método que permita valorar conexactitud el grado de fusión de las comisuras es espe-cialmente útil para el cardiólogo intervencionista. Aeste respecto, la ecocardiografía tridimensional es par-ticularmente útil para visualizar las comisuras, por laperspectiva en profundidad que ofrece esta tecnología(fig. 7). Además, la ecografía tridimensional es útilpara mostrar la apertura de las comisuras después delprocedimiento19. La llegada reciente de la ecografíatridimensional en tiempo real permite incluso una eva-luación sobre la marcha durante el procedimiento. Ladocumentación de la apertura comisural es de especialimportancia, ya que, sin ella, la aparente mejora hemo-dinámica conseguida es tan sólo transitoria (fig. 8).

Eco-Doppler de estrés

Cuando el grado sintomático de un paciente no esproporcional al área valvular en reposo o coexistenotras causas también capaces de producir síntomas, laecocardiografía de estrés puede ser beneficiosa para latoma de decisiones clínicas. En un subgrupo de pa-cientes con hemodinámica en reposo consistente conestenosis mitral ligera o moderada, el ejercicio ocasio-na un importante aumento de las presiones en el ladoizquierdo y un descenso del volumen-latido20-22. Estesubgrupo de pacientes con cambios hemodinámicosmás exagerados se benefician en mayor grado de la in-

TABLA 1. Clasificación francesa en tres grupos de gradación de la anatomía valvular mitral en previsión devalvuloplastia percutánea

Grupo ecocardiográfico Anatomía valvular mitral Porcentaje con resultados desfavorables tras valvuloplastia

Grupo 1 Velo anterior flexible, no calcificado, con enfermedad subvalvular ligera 2,2

(p. ej., cuerdas finas ≥ 10 mm de longitud)

Grupo 2 Velo anterior flexible, no calcificado, con enfermedad subvalvular grave 7,4

(p. ej., cuerdas engrosadas y longitud < 10 mm)

Grupo 3 Calcificación de la valvular mitral de cualquier grado, visualizada 22,3

por fluoroscopia, sea cual sea el estado del aparato subvalvular


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tervención23-25. Las guías de actuación del AmericanCollege of Cardiology consideran la intervención sobrela válvula mitral cuando la presión pulmonar tras elejercicio es superior a 60 mmHg o el gradiente trans-valvular es superior a 15 mmHg, independientementede los valores en reposo6. Por el contrario, pacientes

cuyo gradiente medio y presión arterial pulmonar noaumentan hasta este valor no parecen beneficiarse deuna intervención sobre la válvula mitral (fig. 9).

REGURGITACIÓN VALVULAR

Insuficiencia aórtica

En la población adulta, las causas más importantesde insuficiencia aórtica crónica son la degeneración ocalcificación de la válvula aórtica (que acompaña a unaestenosis aórtica predominante), la válvula bicúspide,la endocarditis y la enfermedad reumática. Además, laregurgitación aórtica crónica también puede observarseen las raíces aórticas dilatadas en pacientes con hiper-tensión arterial, necrosis quística de la media o síndro-me de Marfan. La insuficiencia aórtica puede ser tam-bién consecuencia de la disección aórtica tipo A.

Evaluación de la etiología y de la gravedad de la enfermedad

Ecocardiografía. La ecocardiografía se utiliza paradefinir la causa y la gravedad de la insuficiencia aórti-ca, así como evaluar las consecuencias de la lesión

Fig. 8. Visión de eje corto de un paciente con estenosis mitral quemuestra el orificio mitral, pero que, a diferencia de la figura 7, nomuestra fusión comisural.

Fig. 9. Algoritmo de toma de decisiones clínicas en la estenosis mitral. AVM: área valvular mitral; EM: estenosis mitral; IM: insuficiencia mitral;VMP: valvuloplastia mitral percutánea; AI: aurícula izquierda; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar; PCWP: presión de enclavamiento pulmo-nar; grad medio: gradiente transmitral diastólico medio; SVM: sustitución valvular mitral.

Estenosis mitral

Sintomática Asintomática

EM ligeraAVM ≥ 1,5 cm2 EM moderada a grave

AVM < 1,5 cm2EM moderada a grave

AVM < 1,5 cm2EM ligera

AVM ≥ 1,5 cm2

NoEjercicio

PSAP > 60 mmHg,PWCP ≥ 25 mmHg,

o grad medio > 15 mmHg

¿Morfologíafavorable?

¿Morfologíafavorable?

NoSí

SíSí No

No

Sí

PSAP > 50 mmHg

Investigar otraposible causade síntomas

Considerar VMP(excluir trombos AI,

IM 3-4+)

Considerar SVMo reparación

Tratamiento médicoseguimiento cada

12 meses


riamente relacionados con el tamaño del orificio de re-gurgitación, incluyendo la dirección del chorro, el fe-nómeno de «reclutamiento» del flujo y la diferencia depresiones entre la aorta y el ventrículo izquierdo.

La densidad de la señal de Doppler continuo delchorro de la regurgitación, comparada con la densidaddel chorro anterógrado, es otra medida cualitativa de lagravedad de la insuficiencia. El tiempo de hemipresiónmedido por Doppler también se ha sugerido como unamedida para cuantificar la regurgitación aórtica31,32. Eltiempo de hemipresión del Doppler representa el tiem-po que tarda el gradiente de presión entre la aorta y elventrículo izquierdo en alcanzar la mitad de su valorinicial (fig. 11). Un THP muy corto (< 200 ms) indicauna regurgitación aórtica grave, mientras que un THPprolongado (> 600 ms) concuerda con una regurgita-ción ligera. La mayor limitación del THP es que lamayor parte de las medidas se encuentran comprendi-das entre 300 y 600, por lo que no permiten discrimi-nar con exactitud la presencia de una regurgitación li-gera. Además, el THP está especialmente influido porel tiempo de evolución de la enfermedad y muestrauna pendiente más rápida (THP corto) en la regurgita-ción aórtica aguda, en la que la ecualización de presio-nes entre la aorta y el VI tiene lugar de forma súbita.Las formas crónicas de la enfermedad tienden a mos-trar una pendiente más pronunciada, independiente-mente del grado de gravedad.

Otra aproximación sencilla al grado de gravedad dela regurgitación aórtica es la evaluación del grado deinversión del flujo en la aorta. Una inversión holodias-tólica (durante toda la duración de la diástole) en laaorta abdominal proximal es muy específica de insufi-ciencia aórtica. En insuficiencias aórticas de gravedadmoderada también puede observarse en la aorta toráci-ca descendente. En estos casos, la relación entre lasáreas de Doppler espectral anterógrada y retrógradarefleja mejor la gravedad de la regurgitación33.

Sin embargo, los parámetros más importantes aevaluar por eco-Doppler en los pacientes con insufi-ciencia aórtica son el tamaño y la función ventricularizquierda. El grado de dilatación ventricular está enfunción de la gravedad y duración de la sobrecarga depresión y volumen impuesta por la válvula aórtica in-competente. La decisión de llevar a cabo una inter-vención quirúrgica debe basarse en las medidas dediámetro ventricular izquierdo y en la fracción deeyección.

Angiografía. Raramente es necesaria la angiografíade la raíz aórtica para evaluar la gravedad de una insu-ficiencia aórtica, pero puede realizarse cuando existeindicación de cateterismo cardíaco por otra causa. Lagravedad de la regurgitación se basa en la densidad dela opacificación del ventrículo izquierdo en relacióncon la densidad de la raíz aórtica. Típicamente se des-criben 4 grados de gravedad (de 1 a 4+). El grado 1+ oligero se caracteriza por un chorro de regurgitación


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valvular, particularmente la dilatación del ventrículoizquierdo. La ecocardiografía permite, asimismo, eva-luar la estructura de la válvula aórtica, incluyendo elnúmero y la orientación de las cúspides, la presenciade vegetaciones y el grado de dilatación aórtica. Laecocardiografía transtorácica proporciona generalmen-te un diagnóstico adecuado en los pacientes con insufi-ciencia aórtica, aunque, cuando la calidad de la ima-gen es subóptima o cuando se sospecha disecciónaórtica, pude ser necesario el abordaje transesofágicopara visualizar mejor las cúspides aórticas, así como laaorta ascendente y descendente. La ecocardiografíatranstorácica es el procedimiento de elección cuandose quiere esclarecer el diagnóstico de endocarditis,puesto que aumenta en gran medida la sensibilidad dela técnica transtorácica26. La ecocardiografía tridimen-sional constituye una técnica prometedora en este sen-tido, ya que permite la visualización del cuerpo de lascúspides valvulares, visión que es subóptima medianteecocardiografía bidimensional.

La eco-Doppler color es un método práctico paravalorar de forma semicuantitativa el grado de regurgi-tación aórtica27,28. La anchura del chorro en el origenproporciona el indicador más fiable por Doppler colorde la gravedad de la regurgitación29,30. Un indicadorgrosero de la gravedad de la enfermedad lo proporcio-na la anchura del chorro relativa a la anchura delTSVI. Si esta relación es inferior a 1/3, la regurgita-ción es habitualmente ligera, entre 1/3 y 2/3, moderaday superior a 2/3 grave. La anchura del chorro deberíaevaluarse en dos visiones ortogonales, típicamente eleje largo y el eje corto parasternal (fig. 10). La longi-tud de propagación del chorro de regurgitación en elventrículo izquierdo es un indicador menos fiable,puesto que depende de numerosos factores no necesa-

Fig. 10. Imagen biplano de una regurgitación aórtica por Doppler co-lor. Obsérvese que para la visualización del origen del jet se utiliza lavisión de parasternal eje-largo. Esta visión permite la colocación delcursor en este punto. Por tanto, la visión ortogonal correspondientemuestra la altura del chorro también en el origen. Así se consigue lamedida simultánea de la anchura del chorro, relativa al TSVI, en dosplanos ortogonales.


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que se visualiza durante toda la diástole, pero que noafecta a la densidad del VI. El grado 4+ o regurgita-ción grave implica opacificación inmediata y complejadel VI hasta el mismo grado de la raíz aórtica en el pri-mer fotograma diastólico de la inyección. El grado 4+implica, además, que se requieren numerosos latidos

para que desaparezca el contraste del VI. Los grados 2y 3+ hacen referencia a densidades intermedias a lasdescritas.

Resonancia magnética nuclear. La resonanciamagnética es un método adecuado para evaluar lapresencia de disección aórtica, con la ventaja sobre laecocardiografía de disponer de un amplio campo devisión que comprende la totalidad de la aorta torácicay abdominal. La capacidad de realizar cinerresonan-cia con técnicas de contraste también permite unaevaluación angiográfica de la gravedad de la lesión,de forma similar a la angiografía de contraste. Sinembargo, esta técnica no se utiliza de forma habitualdebido al coste y a la falta de disponibilidad, por laincapacidad de realizar exámenes a la cabecera delpaciente.


Está indicado el remplazo valvular aórtico en situacio-nes de regurgitación aórtica sintomática aguda o crónica(fig. 12). Algunos pacientes desarrollan disfunción ven-tricular izquierda irreversible en ausencia de síntomas.La evaluación ecocardiográfica periódica, típicamentecon frecuencia anual, permite la medida del tamaño ven-tricular y de la fracción de eyección para detectar de for-

Fig. 11. Ejemplo de espectrograma de Doppler continuo de una regur-gitación aórtica. Se mide un tiempo de hemipresión de 341 ms queconcuerda con una regurgitación aórtica moderada. AI: insuficienciaaórtica.

Fig. 12. Algoritmo de toma dedecisiones clínicas en la insufi-ciencia aórtica. SVA: sustitu-ción válvular aórtica; DTSVI/DTDVI: diámetros telesistólicoy telediastólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyec-ción.

Regurgitación


Insuficiencia aórtica grave

No Sí

Regurgitación ligerachorro estrecho VI

no dilatado

Insuficienciamoderada-grave

SíNo

DTS o DTD del VImostrando dilatación

progresivaSeguimiento con examen físicoal año.

Eco de seguimiento en funciónde síntomas clínicos o

exploración física, o considerarrepetir eco a los 5 años

Angiografía coronaria siindicada seguido de SVA

Buscar otras causasde síntomas

No Sí

Exameninicial

Seguimiento estrechoecocardiograma cada

3-6 meses

Repetireco en 3 meses

Eco anual.Cirugía cuandoDTSVI > 55 mm

o DTSVI> 75 mm o FE

< 55%


todos los pacientes con regurgitación grave que tengandilatación del VI. En pacientes con regurgitación lige-ra o moderada puede que la intervención quirúrgicanunca sea necesaria. En estos pacientes, el tratamientose basa en la prevención de la endocarditis y en la rea-lización de estudios seriados para vigilar los cambiosen la gravedad de la regurgitación.

Insuficiencia mitral

El aparato valvular mitral es complejo y está consti-tuido por los velos valvulares, el anillo mitral, el apa-rato subvalvular (a su vez divido en las cuerdas tendi-nosas y en los músculos papilares), así como elventrículo izquierdo subyacente. El anillo mitral es, asu vez, una estructura heterogénea, puesto que su por-ción anterior comparte tejido y obtiene soporte del ani-llo aórtico; la porción posterior tiene un anclaje máslaxo. La regurgitación mitral puede ser primaria (esdecir, debida a la válvula o al aparato subvalvular) osecundaria a la dilatación ventricular.

Ejemplos de regurgitación mitral primaria son la ro-tura de las cuerdas tendinosas debido a enfermedadmixomatosa, la enfermedad reumática que causa fu-sión comisural y reducción de los velos valvulares y laendocarditis que resulta en deformación y destrucciónde los velos. Causas secundarias de insuficiencia mi-tral incluyen la isquemia del músculo papilar o la rotu-ra de éste por un infarto agudo de miocardio.Finalmente, la miocardiopatía dilatada resulta en dila-tación anular y altera el ángulo entre los músculos pa-pilares y el anillo mitral34.

Evaluación de la etiología y la gravedad de la enfermedad

La radiografía de tórax y el ECG no son específicosen la regurgitación mitral, si bien la dilatación ventri-cular y auricular debe buscarse en ambas modalidadesde la enfermedad. Es clásico el signo de doble siluetaen el ventrículo izquierdo sugestivo con crecimientoauricular.

La ecocardiografía transtorácica permanece como latécnica de elección para realizar el diagnóstico etioló-gico y de la gravedad de la regurgitación mitral en pa-cientes que tengan una ventana ultrasónica adecuada.Sin embargo, es la regurgitación mitral el proceso enel que la ecocardiografía transesofágica (ETE) desem-peña su papel más importante. Esta técnica se utilizapara definir mejor la anatomía que lleva a la regurgita-ción, especialmente en los casos en los que se contem-pla la posibilidad de una reparación valvular. Esto sedebe a que la ETE es superior para definir la causaprecisa y las estructuras implicadas en un velo mitralevertido, especialmente si se complementa con técni-cas de reconstrucción tridimensional. Más específica-mente, la ecocardiografía 3D permite identificar con


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ma prematura la disfunción sistólica. Los parámetrosempíricos clásicamente indicativos de disfunción ventri-cular son un diámetro telesistólico superior a 55 mm ouna fracción de eyección inferior al 50%6.

La intervención quirúrgica puede evitarse o, al me-nos, retrasarse en algunos pacientes con regurgitaciónaórtica mediante la utilización de tratamiento crónicovasodilatador. Debe darse tratamiento vasodilatador a

Fig. 13. Visión de ecocardiografía tridimensional que muestra la vál-vula mitral desde el lado auricular, con una eversión del festón mediodel velo posterior (P2). También puede observarse la rotura de la cuer-da tendinosa. Se muestran fotogramas diastólico (arriba) y sistólico(abajo). Las flechas señalan las cuerdas rotas. Ao: válvula aórtica; MV:válvula mitral


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exactitud qué festón de la valvular mitral está implica-do cuando un velo se evierte, así como cuantificar elgrado de prolapso y clarificar la presencia de cuerdasrotas (fig. 13).

La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral seidentifica por la típica combinación de engrosamientomitral ligero, redundancia de las cuerdas y, en casosmás avanzados, prolapso valvular. La rotura de lascuerdas tendinosas y la consiguiente insuficiencia mi-tral grave suele diagnosticarse con facilidad con lacombinación de ecocardiografía bidimensional yDoppler color.

La presencia de anormalidades de la contracciónsegmentaria de distribución inferior y posterior sueledar la clave a la causa más frecuente de disfunción delmúsculo papilar: el infarto inferior. El músculo papilarposteromedial tiene mayor riesgo de sufrir isquemiaque el músculo anterolateral puesto que, a diferenciade éste, está irrigado por una única arteria coronariaepicárdica. La dilatación anular raramente se observaen el escenario típico de la miocardiopatía dilatada,otra causa frecuente de regurgitación mitral. Con fre-cuencia, la calcificación mitral coexiste con una enfer-medad degenerativa de la válvula aórtica y es otra cau-sa importante de regurgitación mitral en los pacientesancianos.

La cuantificación de la gravedad de la regurgitaciónmitral puede llevarse a cabo por numerosos métodosecocardiográficos, con más frecuencia mediante el

Doppler color35 (fig. 14). En general, la cuantificaciónmediante este método tienen la ventaja de permitir la vi-sualización del chorro de regurgitación con Doppler co-lor. Esto permite la medida de la anchura, longitud yárea del chorro, bien por medida precisa de estos pará-metros o simplemente por gradación visual semicuanti-tativa. La normalización del tamaño del chorro en rela-ción con el tamaño de la aurícula izquierda tambiéncontribuye a esta valoración semicuantitativa. Sin em-bargo, además de por la gravedad de la lesión valvular,el tamaño del chorro de Doppler color se encuentra afec-tado por el gradiente entre el VI y la aurícula, la com-pliancia de ésta, la dirección del chorro (especialmente siimpacta en una pared auricular), así como por la ganan-cia de color del sistema de ultrasonidos (fig. 15).

Debido a estas limitaciones del Doppler color, lamayoría de los laboratorios utilizan métodos cuantita-tivos para estimar la gravedad de la lesión, así como laintegración de numerosas fuentes de datos cualitativos.Aunque no exhaustiva, una lista relativamente comple-ta incluiría la medida de la fracción de regurgitación,del tamaño del orificio regurgitante mediante el méto-do del área de convergencia proximal (PISA), de la an-chura de la vena contraída, el examen de la densidadespectral de la señal de Doppler continuo y el examendel flujo de venas pulmonares. La diferenciación entreformas moderadas y graves se encuentra apoyada por

Fig. 14. Imagen de Doppler color de insuficiencia mitral grave.Obsérvese que la regurgitación llega hasta el techo de la aurícula iz-quierda y ocupa hasta el 40% del área auricular. LV: ventrículo izquier-do; LA: aurícula izquierda

Fig. 15. Chorro de regurgitación mitral que contacta con la pared de laaurícula izquierda y que constituye un ejemplo del efecto Coanda. Laconsecuencia es un chorro de regurgitación más pequeño del que co-rrespondería de no existir la interferencia con la pared auricular. Elanálisis cualitativo del jet de regurgitación mediante el área de Dopplercolor debe tener en cuenta siempre el efecto Coanda, puesto que habi-tualmente implica aumentar un grado la gravedad subjetiva de la re-gurgitación. LV: ventrículo izquierdo; LA: aurícula izquierda.


6,28 r2× velocidad de aliasing/velocidad de la IM

donde r es el radio del PISA y velocidad de la IM es lavelocidad máxima de la señal de Doppler continuo dela regurgitación mitral.

Como alternativa puede utilizarse el diámetro aisla-do del PISA como otra medida semicuantitativa paraobtener la estimación de la gravedad de la regurgita-ción. Un diámetro superior a 10 mm cuando la veloci-dad de aliasing se encuentra en 30 ± 5 cm/s general-mente revela una regurgitación grave.

La medida de la vena contracta, estrictamente defi-nida como la porción más estrecha de la regurgitaciónmitral distal al orificio39, ha demostrado en numerososestudios ser un indicador exacto de la gravedad de lainsuficiencia mitral39-43. La regurgitación ligera esaquella cuya vena contracta es < 0,3 cm y la modera-da sería aquella cuya anchura se encuentra entre los0,6 y los 0,8 cm. Un ventaja importante de este méto-do es que parece ser igual de efectivo para chorros ex-céntricos y centrales.

Un aspecto importante en la cuantificación de la re-gurgitación mitral radica en la evaluación del tamañode la aurícula y ventrículo izquierdo, así como en lacuantificación de la hipertensión pulmonar. La regur-gitación mitral grave, salvo en los casos agudos, debeacompañarse de una elevación significativa de los vo-lúmenes ventriculares y auriculares, así como de laspresiones pulmonares.

De esta manera, unos criterios para establecer unainsuficiencia mitral como grave incluirían:

1. Orificio regurgitante > 0,40 cm2.2. Diámetro del PISA > 10 mm si la velocidad de

aliasing está en 30 ± 5 cm/s.3. Volumen regurgitante > 60 ml.4. Fracción regurgitante > 50%.5. Inversión del flujo sistólico en venas pulmonares

(sensible pero poco específico).6. Jet de regurgitación mitral por Doppler color que

alcanza el techo posterior de la AI (utilizando una ve-locidad de aliasing alta).

7. Imagen de área de color consistente con regurgi-tación grave (10 cm2 o > 40% del área de la AI), lapresencia de un tamaño auricular superior a 5,5 cm, untamaño ventricular > 7 cm e hipertensión pulmonarsignificativa (presión sistólica pulmonar superior a 50mmHg).

8. Anchura de la vena contracta > 0,7 cm2.9. Chorro por Doppler continuo denso (fig. 16).

Angiografía

La angiografía es raramente utilizada para la evalua-ción de la regurgitación mitral. Cuando la imagentranstorácica es subóptima, la prueba diagnóstica másútil es la ecocardiografía transesofágica. La angiogra-


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la ausencia de inversión sistólica del flujo en las venaspulmonares en las primeras. Con frecuencia, la regur-gitación mitral se asocia a aplanamiento de la señalsistólica de las venas pulmonares, y en las formas lige-ras, el flujo sistólico es típicamente normal. La fibrila-cion auricular limita la utilización de este método,puesto que puede encontrarse inversión sistólica delflujo independientemente de la existencia y gravedadde la regurgitación mitral36,37.

La fracción de regurgitación puede calcularse com-parando el volumen-latido del flujo anterógrado a tra-vés del anillo mitral con el obtenido a través de la vál-vula aórtica. Para ello se utiliza el producto de la ITVy el área de sección en cada una de las estructuras. Sinembargo, en presencia de regurgitación aórtica, el gas-to cardíaco a través de la válvula mitral debe compa-rarse con el obtenido a través de alguna de la válvulasderechas. Nuestro grupo carece de gran experienciacon este método, especialmente en aquellas situacio-nes en las que es obligado utilizar la referencia en elcorazón derecho.

El método PISA se basa en la medida del área deconvergencia del flujo en el lado ventricular de la vál-vula mitral con objeto de medir el tamaño del orificioregurgitante38. Este método se basa en la forma hemis-férica que adopta el flujo convergente al llegar a laválvula. La técnica requiere disminuir el límiteNyquist del Doppler color a una velocidad de aliasing

azul de aproximadamente 20-40 cm/s, con objeto deresaltar la visualización de la hemiesfera roja delPISA. Así, el diámetro del PISA puede ser medido yutilizado para calcular el orificio efectivo regurgitante(OER) mediante la fórmula:

OER = 2π r2× velocidad de aliasing/velocidad de la IM

o también

Fig. 16. Ejemplo de un chorro muy denso de regurgitación mitral porDoppler continuo, sugestivo de insuficiencia mitral grave.


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fía puede estar indicada cuando existe discrepancia en-tre los signos clínicos y la evaluación no invasiva.

Momento de la cirugía

El momento de la indicación quirúrgica de la regur-gitación mitral depende básicamente de dos factores:la presencia de síntomas y la dilatación del VI en res-puesta a la sobrecarga de volumen (fig. 17). Por tanto,las indicaciones más importantes de cirugía en la re-gurgitación mitral son la presencia de regurgitacióngrave y síntomas compatibles. La cirugía ha de ser re-paradora siempre que sea posible.

En pacientes asintomáticos, se acepta como eviden-cia de disfunción sistólica la existencia de una fracciónde eyección < 60% y un diámetro telesistólico mayor a45 mm. Estos parámetros empíricos se aceptan comouna indicación de intervención quirúrgica, y tambiénes preferible la reparación valvular.

Las mejorías alcanzadas en las técnicas de repara-ción mitral en la última década han llevado a variosexpertos a, cuando menos, considerar la intervenciónquirúrgica cuando la reparación parezca posible en pa-

cientes asintomáticos con función ventricular izquier-da preservada. Esta corriente se encuentra reforzadapor los datos disponibles de que la reparación mitraltiene un pronóstico excelente, con una tasa de reopera-ción del 10-20% a los 5-10 años. Sin embargo, siem-pre debe esperarse algún riesgo, aunque sea bajo, demorbimortalidad en relación con la cirugía, y no exis-ten datos en la actualidad que demuestren un mejorpronóstico a largo plazo con la cirugía en pacientesasintomáticos que utilizando la política de seguimientocuidadoso con ecocardiografía seriada e indicaciónquirúrgica conforme a las guías de actuación de laACC/AHA6,44.

En resumen, estas guías indican que la cirugía mi-tral (remplazo valvular o, preferentemente, reparación)está indicada en pacientes sintomáticos con insuficien-cia mitral grave cuando la fracción de eyección es >30%. Además, la intervención se recomienda en pa-cientes asintomáticos que cumplan los siguientes crite-rios:

1. Diámetro telesistólico del VI mayor a 45 mm.2. Fracción de eyección del VI < 60%.

Fig. 17. Algoritmo de toma de decisiones clínicas en la insuficiencia mitral grave. *La cirugía en pacientes asintomáticos en fibrilación auricular ocon hipertensión pulmonar con función sistólica normal es controvertida. **La reparación mitral es técnicamente más compleja y con menos pro-babilidades de éxito en caso de afección del velo anterior, calcificación o afección reumática. SVM: sustitución valvular mitral; DTS: diámetro tele-sistólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar; VI: ventrículo izquierdo.

Insuficiencia mitral grave


Reparaciónprobable Reparación

improbable**

FE ≥ 0,30

Sí

No

ReparaciónSVM

Tratamientomédico

DTS < 45 mm yfunción VI normal,

FE > 0,60

No Sí

Disfunción VI (FE ≥ 0,60o DTS ≥ 45 mm

Reparacióno SVM

Hipertensión pulmonar (PSAP > 50 mmHg)o fibrilación auricular*

Ecocardiograma cada 12 mesesEvaluación clínica cada 6 meses


La indicación de cirugía de la insuficiencia mitralgrave asociada a disfunción sistólica grave del VI (FE< 30%) es siempre objeto de gran debate y controver-sia. En estos pacientes, la insuficiencia mitral puedeser la causa de la dilatación ventricular y la disfunciónsistólica. Con mayor frecuencia, la dilatación y disfun-ción ventricular han causado la regurgitación mitralgrave. Algunos centros defienden la reparación mitralen las dos situaciones. Otros centros sugieren realizartratamiento médico asociado a revascularización mio-cárdica en los casos en los que exista miocardio isqué-mico pero viable. Algunos pacientes pueden ser candi-datos para trasplante cardíaco, en función de laetiología de la disfunción ventricular y de la asocia-ción de otros factores clínicos. En este punto, hacenfalta nuevos estudios para definir el tratamiento másapropiado de los pacientes con insuficiencia mitralgrave asociada a disfunción sistólica del VI.

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Evaluación de la severidad y decisiones quirúrgicas en las ...

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