OBSTETRICIA

LA CAUSA MÁS FRECUENTE Causa de muerte materna SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1. RPO (FR más importante) PARTO PREMATURO PREVIO, ÚTERO GRANDE, VAGINOSIS, RPO PREVIA, INCOMPETENCIA CERVICAL. º MUJER CON 35 SEMANAS DE GESTACIÓN SUFRE SALIDA DE LÍQUIDO CLARO CON OLOR A CLORO POR ZONA GENITAL, NO PRESENTA CONTRACCIONES UTERINAS. A LA ESPECULOSCOPÍA SE OBSERVA SALIDA DE ESTE LÍQUIDO POR OCE.

RPO (EXAMEN DE CRISTALIZACIÓN ES EL MÁS ÚTIL PARA EVALUAR) TTO: > 18 HORAS, PROFILAXIS DE STREPTOCOCO GRUPO B, MAYOR A 34 SEMANAS SE INTERRUMPE EL EMBARAZO. <32 SEM SE TIENE UNA CONDUCTA EXPECTANTE Y SE DEJAN ATB Y CORTICOIDES.

º GESTANTE DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN, MULTÍPARA DE 2, CESARIZADA ANTERIOR, PRESENTA PÉRDIDA DE ESCASO LÍQUIDO POR GENITALES. SE REALIZA TEST DE CRISTALIZACIÓN QUE MUESTRA “HOJAS DE HELECHO”

RPO º GESTANTE DE 38 SEMANAS DE GESTACIÓN PRESENTA SALIDA DE SECRECIÓN MUCOSA FILANTE, CON ESCASO TINTE HEMÁTICO

TAPÓN MUCOSO (ES PROBABLE QUE TENGA LA GUAGUA PRONTO) º PRIMIGESTA DE 30 SEMANAS PRESENTA RPO DE 30 HORAS DE EVOLUCIÓN. INICIA CONTRACCIONES UTERINAS 3 EN 10 MIN.

RPO PROFILAXIS STREPTOCOCO GRUPO B, NO SE DAN TOCOLITICOS, SE DAN CORTICOIDES. ATB EN RPO: CLINDAMICINA, AMPICILINA Y ERITROMICINA

2. Parto prematuro (FR) CUELLO CORTO, PARTO PREMATURO PREVIO, ÚTERO DISTENDIDO, MALFORMACIONES UTERINAS º UNA MUJER CURSANDO EMBARAZO DE 31 SEMANAS, CON ANTECEDENTE DE OHA Y DIABETES GESTACIONAL INICIA CONTRACCIONES UTERINAS, ALGUNAS DE ELLAS DOLOROSAS. SE SOLICITA RBNE QUE RESULTA TRANQUILIZADOR Y SE DEMUESTRAN CONTRACCIONES UTERINAS 3 EN 10 MINUTOS. EL TACTO VAGINAL DEMUESTRA CUELLO DURO, SIN BORRAMIENTO NI DILATACIÓN, EN POSICIÓN POSTERIOR. SÍNTOMAS DE PARTO PREMATURO (CON MODIFICACIONES CERVICALES SERÍA TRABAJO DE PARTO). • ATB: SE DAN CUANDO HAY INFECCIÓN INTRAMNIOTICA O CUANDO SE ROMPEN

MEMBRANAS. • VER EL CUELLO. • SE SOLICITA RBNE Y AMNIOCENTESIS. • TOCOLISIS Y CORTICOIDES.

º PRIMIGESTA DE 35 SEMANAS INICIA CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS A RAZÓN DE 2 EN 10 MINUTOS. SE PALPA CUELLO UTERINO 80% BORRADO, CON 2 CM DE DILATACIÓN.

TRABAJO PARTO PREMATURO (SE HACE UN RBESTRESANTE PQ ESTA CON CONTRACCIONES)

3. Corioamnionitis e Infección intraamniótica (agente) MICOPLASMA, UREAPLASMA (X ESO NO VEN EN EL GRAM NI CULTIVO CORRIENTES Y REQUIEREN TINCIONES ESPECIALES) º EMBARAZADA DE 33 SEMANAS PRESENTA FIEBRE HASTA 38,5°C, TAQUICARDIA Y ESCASA LEUCORREA

CORIOAMNIONITIS (CESÁREA DE URGENCIA Y SE LE DEJA ATB, CLINDAMICINA+ GENTAMICINA)

º MUJER CON RPO, SE REALIZA AMNIOCENTESIS QUE MUESTRA GLUCOSA: 13, BLANCOS: 55, SIN VISUALIZACIÓN DE BACTERIAS

INFECCIÓN INTRAMNIÓTICA (EL TTO DEPENDE DE LA EDAD; SIEMPRE SE DAN ATB, CORTICOIDES SI ES MENOR A 34 SEMANAS. DEBE INTERRUMPIRSE ENTRE LAS 31-33 SEMANAS)

INFECCIÓN INTRAMNIÓTICA SE DEFINE COMO: • GLUCOSA < 15. • BLANCOS > 50 • GRAM: BACTERIAS • CULTIVO: (+)

4. Cesárea 1º CESÁREA ANTERIOR (OBLIGADA EN 2 CESÁREAS PREVIAS, CESÁREA CORPORAL, Y CUANDO HAY NECESIDAD DE INDUCIR Y TIENEN CICATRIZ, FETO MAYOR A 4000 O 3900), 2º SUFRIMIENTO FETAL AGUDA, 3º DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN, 4º DESPROPORCIÓN CEFALO-PÉLVICA.

5. Metrorragia del primer trimestre SÍNTOMAS DE ABORTO (LA MAYORÍA NO TERMINA EN ABORTO).

6. Embarazo ectópico (sitio) TROMPAS (AMPULAR EL MÁS FRECUENTE). º MUJER DE 28 AÑOS, CON ANTECEDENTE DE PROMISCUIDAD SEXUAL, PRESENTA ATRASO MENSTRUAL DE 20 DÍAS. SE REALIZA TEST DE EMBARAZO QUE RESULTA POSITIVO. ACUDE A CONTROL CON ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL, QUE NO VISUALIZA SACO GESTACIONAL. SE SOLICITA HCG PLASMÁTICA QUE RESULTA 2.500

EMBARAZO ECTÓPICO

EL DG SE HACE DE 2 FORMAS: EMB. ECTÓPICO: ASINTOMÁTICO:

• NO SE VE EL SACO INTRAUTERINO. • EL CUAL DEBERÍA DE VERSE.

HCG > 2000 TV > 5 SEMANAS TV > 6 SEMANAS ECO ABDOMINAL

TTO: LAPAROSCOPIA O METROTREXATE. SINTOMÁTICO:

• METRORRAGIA º PACIENTE CURSANDO EMBARAZO DE 8 SEMANAS POR FUR. SE REALIZA ECOGRAFÍA TV QUE VISUALIZA GESTACIÓN ECTÓPICA DE 27MM, CON VISUALIZACIÓN DE LATIDOS FETALES. SIN GESTACIÓN INTRAUTERINA.

EMB. ECTÓPICO QUE DEBE OPERARSE. º UNA PACIENTE CON ATRASO MENSTRUAL DE 2 SEMANAS, SE REALIZA TEST PACK QUE RESULTA POSITIVO PARA EMBARAZO. DOS SEMANAS DESPUÉS PRESENTA METRORRAGIA Y DOLOR HIPOGÁSTRICO, ASOCIADO A ORTOSTATISMO Y GRAN COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL. AL EXAMEN FÍSICO DESTACA FC:125X’, PA:86/42 MMHG, PALIDEZ Y FRIALDAD DE EXTREMIDADES.

EMB. ECTÓPICO ROTO (NO ES ABORTO PQ ÉSTE JAMÁS LA VA A CHOQUEAR). TTO ES QX DE URGENCIA.

7. Mola (tipo) COMPLETA (ADEMÁS ES LA MÁS SÍNTOMATICA). º MUJER GESTANTE DE 8 SEMANAS, CON HIPEREMESIS GRAVÍDICA, PRESENTA METRORRAGIA. A LA ESPECULOSCOPÍA SE OBSERVA SALIDA DE SANGRE POR OCE Y AL TACTO VAGINAL SE APRECIA ÚTERO AUMENTADO DE TAMAÑO, COMO PARA GESTACIÓN DE 11 SEMANAS Y SE PALPA UN TUMOR ANEXIAL A CADA LADO

MOLA COMPLETA (ES LA + FRECUENTE)

MOLA COMPLETA: o 70 % o METRORRAGIA o HIPEREMESIS o HIPERTIROIDISMO o QUISTES TECOLUTEINICOS. o DIPLOIDE CON XYY

MOLA PARCIAL: o 30 % o METRORRAGIA o TRIPLOIDE CON XYY (MUCHOS MÁS CROMOSOMAS)

º METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE. LA ECOGRAFÍA DEMUESTRA FETO VIVO Y PLACENTA CON ZONA CON MÚLTIPLES QUISTES, EN COPOS DE NIEVE.

MOLA PARCIAL O INCOMPLETA (TTO ES QX, TIENEN RIESGO DE CÁNCER) º MUJER DE 23 AÑOS, QUE LUEGO DE 3 MESES DE UN EMBARAZO MOLAR, TRATADO CON LEGRADO, PERSISTE CON METRORRAGIA OCASIONAL. SE SOLICITAN NIVELES DE HCG QUE RESULTAN ELEVADOS

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL O NTG (EN GENERAL PROVIENEN DE UNA MOLA, OTROS DE UN 1% DE ABORTO ESPONTÁNEO, 10% DE PARTOS) DG ES CON LA HCG QUE AUMENTA MUY BRUSCAMENTE, QUE SE MANTIENE SIEMPRE ELEVADA.

NTG - CLASIFICACIÓN: I: MOLA INVASORA II: LLEGA MÁS PROFUNDO QUE EL MIOMETRO III: COMPROMETE ÓRGANOS VECINOS IV: CORIOCARCINOMA TTO: METROTREXATE LEGRADO X ULTIMO HISTERECTOMIA

8. Neoplasia trofoblástica gestacional

60% PROVIENE DE UNA MOLA, 30% DE ABORTOS Y 10% DE PARTOS NORMALES. (TODO ABORTO ESPONTÁNEO DEBE IR A BIOPSIA PARA DESCARTAR QUE NO SEA UNA MOLA).

9. Acretismo placentario PLACENTA PREVIA, CICATRIZ UTERINA (CESARIZADA ANTERIOR) º MULTÍPARA DE 3, CESARIZADA ANTERIOR, PRESENTA NUEVO EMBARAZO, CON PLACENTA PREVIA. SE REALIZA NUEVA CESÁREA, SIN EMBARGO ES MUY DIFÍCIL SACAR LA PLACENTA, POR LO QUE SE PRODUCE ABUNDANTE HEMORRAGIA.

PLACENTA ACRETA (FR: CESÁREA ANTERIOR, LEGRADO ANTERIOR PROFUNDO, INSERCIÓN BAJA DE PLACENTA PREVIA)

• ACRETA: HASTA EL BORDE DEL MIOMETRO • PERCRETA: INVADE HASTA LA SEROSA • INCRETA: MÁS ALLÁ DEL MIOMETRO

10. Aborto retenido SE VE DE 2 FORMAS: HUEVO ANEMBRIONADO, FETO SIN LATIDOS CARDIOFETALES CUANDO DEBERÍA DE TENERLO. º GESTANTE DE 11 SEMANAS, ASINTOMÁTICA, SE REALIZA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL QUE DEMUESTRA SACO GESTACIONAL DE 38 MM, SIN EMBRIÓN.

HUEVO ANEMBRIONADO (EN CHILE EL TAMAÑO DE CORTE ES 35MM, MENOS DE 35 DEBEMOS REALIZAR OTRA ECO PARA DECIR QUE ES ANEMBRIONADO).

º PRIMIGESTA, CURSANDO EMBARAZO DE 10 SEMANAS INICIA METRORRAGIA Y DOLOR HIPOGÁSTRICO. SE REALIZA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL QUE DEMUESTRA GESTACIÓN INTRAUTERINA CON LCF (+). EL TACTO VAGINAL DEMUESTRA AUSENCIA DE MODIFICACIONES CERVICALES

SÍNTOMAS DE ABORTO ABORTO:

• SÍNTOMAS DE ABORTO: DOLOR Y METRORRAGIA • INCOMPLETO: TUVO SÍNTOMAS PERO YA SALIERON RESTOS FETALES, Y QUEDAN RESTOS. • ABORTO EN EVOLUCIÓN: SÍNTOMAS + MODIFICACIONES CERVICALES. • ABORTO RETENIDO: ASINTOMÁTICO Y FETO SIN LATIDOS

º GESTANTE DE 9 SEMANAS PRESENTA METRORRAGIA ESCASA. EL TACTO VAGINAL DEMUESTRA BORRAMIENTO DEL 50% Y DILATACIÓN DE 1 CM. LA ECOGRAFÍA TV MUESTRA GESTACIÓN INTRAUTERINA CON LCF VISIBLES

ABORTO EN EVOLUCIÓN º MUJER CON EMBARAZO DE 10 SEMANAS, PRESENTA DOLOR HIPOGÁSTRICO E IMPORTANTE METRORRAGIA, QUE LUEGO CEDEN ESPONTÁNEAMENTE. AL EXAMEN FÍSICO SE APRECIA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, NORMOTENSA Y BIEN PERFUNDIDA. LA ECOGRAFÍA VAGINAL MUESTRA UN ÚTERO NORMAL, SIN GESTACIÓN. EL CUELLO UTERINO ESTÁ BORRADO Y CON DILATACIÓN DE 1 CM.

ABORTO COMPLETO O EMBARAZO ECTÓPICO (MENOS PROBABLE EL ECTÓPICO PQ A LAS 10 SEMANAS YA SE DEBERÍA DE VER).

º MUJER CON ANTECEDENTE DE 3 ABORTOS A INICIOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE, ACTUALMENTE SIN EMBARAZO, SE REALIZA TEST DE HEGAR CON PASO DEL DILATADOR #8

INCOMPETENCIA CERVICAL (SE DG DESPUÉS DE HABER TENIDO ABORTOS, Y SE DG ENTRE MEDIO SIN EMBARAZO SE HACE EL TEST DE HEGAR. EL CERCLAJE ELECTIVO ES EL QUE SE REALIZA HASTA LAS 16 SEMANAS.

º MUJER CON METRORRAGIA D LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO, SE REALIZA ECOGRAFÍA VAGINAL QUE MUESTRA CAVIDAD UTERINA DILATADA, CON CONTENIDO IRREGULAR

ABORTO INCOMPLETO

11. Aborto séptico ABORTO PROVOCADO CLANDESTINO, LOS AGENTES SON POLIMICROBIANOS º ADOLESCENTE DE 17 AÑOS, CURSANDO EMBARAZO DE 17 SEMANAS CONSULTA POR FIEBRE HASTA 38,8°C, DOLOR HIPOGÁSTRICO Y METRORRAGIA. AL EXAMEN SE APRECIA CUELLO UTERINO DILATADO, CON EROSIONES, CON SALIDA DE MATERIAL OVULAR Y PUS. LA ECOGRAFÍA TV DEMUESTRA RESTOS OVULARES INTRAUTERINOS

ABORTO SÉPTICO (EL ABORTO CLANDESTINO ES LA CAUSA MAS FRECUENTE). SU TTO ES: ATB (CLINDAMICINA + GENTAMICINA) Y BAJO COBERTURA SE HACE LEGRADO.

º MUJER SE REALIZA ABORTO CON ABORTERA CLANDESTINA, EVOLUCIONA CON FIEBRE, DOLOR HIPOGÁSTRICO, HIPOTENSIÓN E ICTERICIA. EN SUS EXÁMENES DESTACAN ELEVACIÓN DE LA CREATININA, BILIRRUBINA Y TRANSAMINASAS.

ABORTO SÉPTICO POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS (CUANDO NO RESPONDEN SE HACE HISTERECTOMIA).

12. Sepsis por Clostridium perfringens ABORTO SÉPTICO (PROVOCA AFECTACIÓN HEPÁTICA Y RENAL

13. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo 1º DPPNI, 2º PLACENTA PREVIA º MUJER ASINTOMÁTICA, CURSANDO EMBARAZO DE 28 SEMANAS, SE REALIZA ECOGRAFÍA, QUE DEMUESTRA PLACENTA QUE CUBRE COMPLETAMENTE EL OCI

PLACENTA PREVIA ASINTOMÁTICO (SE SACA LA GUAGUA CUANDO LOGRA LAS 37 SEMANAS Y ES FETO DE TERMINO, Y SE SACA POR CESÁREA).

º MUJER, CURSANDO EMBARAZO DE 30 SEMANAS INICIA METRORRAGIA DE COLOR ROJO BRILLANTE, ABUNDANTE, SIN OTROS SÍNTOMAS. NO HAY CONTRACCIONES UTERINAS Y EL PBF ES TRANQUILIZADOR

PLACENTA PREVIA (METRORRAGIA SIN DOLOR Y SANGRE FRESCA ES TÍPICO DE PLACENTA PREVIA) SI EL PERFIL ESTA ALTERADO SE DEBE HACER CESÁREA.

º EMBARAZADA DE 32 SEMANAS DE GESTACIÓN, INICIA METRORRAGIA Y CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS. AL EXAMEN SE APRECIA ÚTERO HIPERTÓNICO

DPPNI (ES UNA URGENCIA, SE DEBE REALIZAR PARTO POR LA VÍA MÁS RÁPIDA, POR LO TANTO HACEMOS TACTO VAGINAL Y SI NO SE PALPA LA GUAGUA HACEMOS CESÁREA, SINO HACEMOS PARTO NORMAL).

14. Rotura uterina CICATRIZ UTERINA PREVIA, 2º PARTO PROLONGADO, 3º DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN

RIESGO EN CUALQUIER EMBARAZO:

• SHE 10% • PPREMATURO 10% • RPO 10% • DMG 5%

º CESARIZADA ANTERIOR, CON EMBARAZO DE TÉRMINO INICIA DINÁMICA UTERINA Y METRORRAGIA ESCASA. PRESENTA CU DOLOROSAS, LAS QUE CEDEN ESPONTÁNEAMENTE Y APARECIENDO SFA.

ROTURA UTERINA (EL FR MAS IMPORTANTE PARA ROTURA UTERINA ES LA CESÁREA ANTERIOR). TÍPICA HISTORIA DE DINÁMICA UTERINA QUE CEDE ESPONTÁNEAMENTE). PREGUNTA EMN 2008. AQUÍ SE HACE CESÁREA DE URGENCIA.

15. Hemorragia puerperal INERCIA UTERINA, LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO, HEMATOMAS

16. Hemorragia puerperal tardía (7 días post) RESTOS OVULARES, ENDOMETRITIS (X ESO SIEMPRE SE DAN ATB ANTES DE REALIZAR UN LEGRADO, DEBIDO AL RIESGO DE ENDOMETRITIS) º MUJER QUE LUEGO DEL EXPULSIVO PERSISTE CON HEMORRAGIA VAGINAL. AL EXAMEN SE PALPA ÚTERO RETRAÍDO, A LA ALTURA DEL OMBLIGO

LESIÓN DEL CANAL DEL PARTO (SEGUNDA CAUSA DE METRORRAGIA POSTPARTO). º MUJER CON HEMORRAGIA POSTPARTO ESCASA E INTENSO DOLOR VAGINAL HEMATOMA DEL CANAL VAGINAL º MUJER PUÉRPERA DE 5 DÍAS, INICIA METRORRAGIA. EN LA ESPECULOSCOPÍA SE CONSTATA QUE LA SANGRE PROVIENE DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL

RESTOS OVULARES (HAY QUE DESCARTAR ENDOMETRITIS) SU TTO: ES ATB Y LUEGO LEGRADO.

17. Endometritis puerperal (agentes) GRAM (-) Y ANAEROBIOS. º PUÉRPERA DE 4 DÍAS EVOLUCIONA CON FIEBRE Y DOLOR HIPOGÁSTRICO. AL EXAMEN SE OBSERVAN LOQUIOS DE MAL OLOR, CON MATERIAL PURULENTO.

ENDOMETRITIS PUERPERAL (TTO: ATB (GENTA+CLINDA))

18. Miometritis STREPTOCOCO GRUPO A O PIOGENES (LA MIOMETRITIS ES MUCHO MAS GRAVE QUE LA ENDOMETRITIS, GENERALMENTE TERMINAN EN HISTERECTOMIA SI NO RESPONDEN AL TTO).

19. Sepsis neonatal STREPTOCOCO GRUPO B O AGALACTIAE

20. HTA en el embarazo PRECLAMPSIA

21. HTA transitoria del embarazo PREDISPOSICIÓN PARA SER HIPERTENSA QUE SE PRESENTA POR PRIMERA VEZ EN EL EMBARAZO.

22. Preclamsia PLACENTACIÓN ANÓMALA (LA QUE PRODUCE LA PRODUCCIÓN DE AGENTES VASOCONSTRICTORES POR LA PLACENTA QUE PASAN A LA CIRCULACIÓN).

23. Síndrome de HELLP PRECLAMPSIA SEVERA º MUJER HIPERTENSA, EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL E HIDROCLOROTIAZIDA, PRESENTA ATRASO MENSTRUAL. SE SOLICITA TEST DE EMBARAZO QUE RESULTA POSITIVO

HIPERTENSIÓN CRÓNICA EN EL EMBARAZO (CAMBIAR TTO A HIDRALAZINA, Ó ALFA METILDOPA).

º MUJER PRIMIGESTA, SANA, CURSANDO EMBARAZO DE 25 SEMANAS, PRESENTA PA: 160/100 EN UNA OCASIÓN.

OBS: SDME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO: SE DEBE REALIZAR UNA SEMIHOSPITALIZACIÓN (DE 6 HORAS DONDE SE TOMA LA PRESIÓN), Y SE LE REALIZA UNA PROTEINURIA CUALITATIVA CON SULFOSALICILICO

º MULTÍPARA, CURSANDO SU CUARTO EMBARAZO DE 18 SEMANAS PRESENTA PA: 150/80 EN UNA OCASIÓN. SE REALIZA SEMIHOSPITALIZACIÓN, QUE RESULTA POSITIVA. LA PROTEINURIA CUALITATIVA ES NEGATIVA

SDME HIPERTENSIVO CRÓNICO DEL EMBARAZO (ES MENOR A 20 SEMANAS ASÍ QUE NO PUEDE SER PRECLAMPSIA)

º MUJER DE 36 AÑOS, CURSANDO EMBARAZO DE 36 SEMANAS, CON CONTROLES PRENATALES PREVIOS NORMALES, PRESENTA PA: 148/96 EN UN NUEVO CONTROL. SE REALIZA SEMIHOSPITALIZACIÓN QUE RESULTA POSITIVA. LA PROTEINURIA CUALITATIVA Y LA CUANTITATIVA DE 24 HORAS SON NEGATIVAS.

SDME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO PA ALTA: SE REALIZA SEMIHOSPITALIZACION: SI EL ESTUDIO SALE NEGATIVO SE MANDA PA LA CASA, SI SALE POSITIVO SE REALIZA PROTEINURIA CUANTITATIVA Y SI ES MAYOR A 300 SE CATALOGA COMO PRECLAMPSIA º MUJER DE 25 AÑOS, PRIMIGESTA, CURSANDO EMBARAZO DE 29 SEMANAS, ASINTOMÁTICA, SE PESQUISA PA: 140/90 Y PROTEINURIA CUALITATIVA ++ (CON ÁC. SULFOSALICÍLICO). SE REALIZA SEMIHOSPITALIZACIÓN, QUE RESULTA POSITIVA, POR LO QUE SE SOLICITA PROTEINURIA DE 24 HORAS QUE RESULTA 500 MG.

PRECLAMPSIA (SE DEBEN DE ESTUDIAR CON PRUEBAS HEPÁTICAS, LDH, CREATININA Y CLEARANCE, HEMOGRAMA, PLAQUETAS, TIEMPO DE COAGULACIÓN)

º MUJER CURSANDO EMBARAZO DE 31 SEMANAS, CON PRECLAMSIA, EVOLUCIONA CON DETERIORO DEL ESTADO GENERAL. SUS EXÁMENES MUESTRAN LDH: 700, CREA: 2,5, PROTEINURIA 24 H: 3,5G, PLAQUETAS: 70.000, TTPA: 60

PRECLAMPSIA SEVERA (SE DEBE HOSPITALIZAR, COLOCAR CORTICOIDES Y SACAR LA GUAGUA DESPUÉS DE 34 SEMANAS)

CRITERIOS DE SEVERIDAD EN PRECLAMPSIA: • DOLOR EPIGÁSTRICO. • EXALTACIÓN NEUROLÓGICA. • CREATININA AUMENTADA • PROTEINURIA >3GR • PA >170/110 • HEMOGRAMA Y PLAQUETAS BAJAS. • LDH > A LO NORMAL DEL LABORATORIO.

º MUJER DE 27 AÑOS DE EDAD, CURSANDO EMBARAZO DE 33 SEMANAS DE GESTACIÓN, CONSULTA POR GRAN COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Y EPIGASTRALGIA INTENSA. AL EXAMEN DESTACA ICTERICIA Y PA:160/108 Y PROTEINURIA ++++.

SDME DE HELLP (TTO: INTERRUMPIR EL EMBARAZO) º MUJER CON PRECLAMSIA, MANEJADA ADECUADAMENTE CON ALFAMETILDOPA E HIDRALAZINA, PRESENTA CEFALEA LEVE. AL EXAMEN EN BCG, PERO PA: 180/120.

CRISIS HIPERTENSIVA (LABETALOL EV). º PACIENTE EMBARAZADA DE 35 SEMANAS CONSULTA POR CEFALEA Y CEG. AL EXAMEN SE OBSERVAN ROT AUMENTADOS Y SE CONSTATA PA: 160/100

PRECLAMPSIA SEVERA CON ALTA PROBABILIDAD (EMN 2007) LA CONDUCTA INICIAL ES ADMINISTRAR SULFATO DE MAGNESIO

AL DAR SULFATO DE MAGNESIO HAY QUE FIJARSE EN:

• DIURESIS • ROT

• FRECUENCIA RESPIRATORIA º PACIENTE CON PRECLAMSIA SEVERA SUFRE CONVULSIÓN TÓNICOCLÓNICA

ECLAMPSIA (DAR SM Y INTERRUMPIR EL EMBARAZO)

24. DM gestacional AUMENTO DE LAS HORMONAS DE CONTRARREGULACIÓN º EMBARAZADA DE 28 SEMANAS SE REALIZA TTOG QUE RESULTA: GLICEMIA BASAL: 102 Y GLICEMIA 2 HORAS POST 75 G DE GLUCOSA: 144

DIABETES GESTACIONAL

DM GESTACIONAL: >100 REALIZAR TTOG, SI RESULTA >140 A LAS 2 HORAS ES DMG. >105 HAY QUE REALIZAR OTRA GLICEMIA, SI NUEVAMENTE ES >105 ES DMG. >200 + SÍNTOMAS ES DMG ALTIRO.

º EMBARAZADA SE REALIZA GLICEMIA DE AYUNO QUE RESULTA 127. LA REPITE ALGUNOS DÍAS DESPUÉS RESULTANDO 108

DMG ºEMBARAZADA DE 30 SEMANAS, DIAGNOSTICADA DE DM GESTACIONAL CON TTOG, EN TRATAMIENTO CON DIETA Y EJERCICIO, PRESENTA GLICEMIAS DE AYUNO CERCANAS A 110 Y GLICEMIAS POSTPRANDIALES CERCANAS A 130

DMG MAL CONTROLADA DEBE TRATARSE CON INSULINA (SE INTERRUMPE EL EMBARAZO A LAS 38 CON INSULINA Y A LAS 40 SIN INSULINA).

º PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES TRATADA CON GLIBENCLAMIDA Y METFORMINA, PRESENTA DESEOS DE EMBARAZO

SE DEBE PASAR A INSULINA Y LOGRAR HEMOGLOBINA GLICOSILADA OPTIMA Y AHÍ QUEDAR EMBARAZADA.

MALFORMACIONES POR DM (POR ESO LES DAMOS ACIDO FÓLICO)

• SNC: TUBO NEURAL • EEII: SIRENOS • CARDIACAS

EL ACIDO FÓLICO SE DEJAN 0,4 MG/DÍA EN CASO DE QUE NO SEA DIABÉTICA O QUE NO HAYA TENIDO MALFORMACIONES EN EL PARTO ANTERIOR, EN CASO DE Q SEA DIABÉTICA O TENGA ANTECEDENTES DE MALFORMACIONES HAY QUE DARLES 10 VECES ESO, ES DECIR, 4 MG/DÍA. SE MANTIENEN HASTA LOS 2 MESES DE EMBARAZO.

25. Colestasia intrahepática del embarazo Desconocida º GESTANTE DE 33 SEMANAS, INICIA PRURITO PALMOPLANTAR, INTENSO, MAYOR DURANTE LAS NOCHES. EL EXAMEN FÍSICO NO APORTA MAYOR INFORMACIÓN. LAS PRUEBAS HEPÁTICAS DEMUESTRAN BILI:1,7, FA LEVEMENTE ELEVADAS Y TRANSAMINASAS NORMALES

COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (EL DG ES CLÍNICO, TIENEN PRURITO NOCTURNO; SE TRATAN CON ACIDO DERSOUXICOLICO, TIENEN RIESGO DE MUERTE FETAL TARDÍA Y PARTO PREMATURO, SE INTERRUMPEN A LAS 38 SEMANAS.

26. Hígado graso agudo del embarazo Desconocida

º EMBARAZADA DE 36 SEMANAS PRESENTA COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL, NÁUSEAS, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL E ICTERICIA LEVE. SE CONSTATAN TRANSAMINASAS MUY ELEVADAS Y BILIRRUBINA: 2,6. LA PRESIÓN ARTERIAL ES NORMAL

HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (PREGUNTA EMN 2008)

27. Embarazo gemelar (tipos) 70% Dicigoticos bicoriales 30% Monocigoticos (2/3 monocoriales) (1/3 bicoriales). º EN LA PRIMERA ECOGRAFÍA DE UNA PACIENTE EMBARAZADA SE VISUALIZAN 2 SACOS GESTACIONALES, CON EL SIGNO LAMDA

EMBARAZO GEMELAR BICORIAL

EMBARAZOS GEMELARES: EL FACTOR MÁS IMPORTANTE ES LA CORIOMNICIDAD, LA CUAL SE VE EN LA ECOGRAFÍA. EL SIGNO DE LAMBDA SE VE EN LOS BICORIALES. • 70% DICIGOTICOS BICORIALES, BIAMNIOTICOS. • 30% MONOCIGÓTICOS 2/3 MONOCORIALES

1/3 BICORIALES.

28. Transfusión feto fetal Comunicación entre ambas placentas en un monocorial biamniotico (TTO fotocoagular) º EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL, BIAMNIÓTICO. SE REALIZA ECOGRAFÍA DE SEGUNDO TRIMESTRE, QUE DEMUESTRA UN GEMELO CON OHA Y NO SE VISUALIZA SU VEJIGA URINARIA. EL OTRO GEMELO PRESENTA PHA Y SE OBSERVA LA VEJIGA URINARIA LLENA.

TRANSFUSIÓN FETO-FETAL (ES UN MONOCORIAL, BIAMNIOTICO, SE TRATAN CON FOTOCOAGULACIÓN LÁSER).

29. Crecimiento fetal (principal hormona) INSULINA

30. RCIU asimétrico INSUFICIENCIA PLACENTARIA CRÓNICA

31. RCIU leve (p:5-10) simétrico RCIU CONSTITUCIONALES (NO TIENEN MUCHO RIESGO)

32. RCIU severo simétrico 1º GENOPATIAS, 2º TORCH º MUJER EMBARAZADA. EN CONTROL OBSTÉTRICO SE APRECIA ALTURA UTERINA MENOR A LA ESPERADA PARA LA EDAD GESTACIONAL. SE SOLICITA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA QUE DEMUESTRA LÍQUIDO NORMAL Y PESO FETAL EN PERCENTIL 8 PARA LA EDAD GESTACIONAL. LA RELACIÓN ENTRE LOS DIÁMETROS CRANEANO Y ABDOMINAL ESTÁ CONSERVADA, AL IGUAL QUE LA RELACIÓN ENTRE LA LONGITUD FEMORAL Y EL DIÁMETRO ABDOMINAL

RCIU SIMÉTRICO Y LEVE. (PERCENTIL 10-5 LEVE; <2 GRAVE). º FETO DE 30 SEMANAS, RCIU EN PERCENTIL 4 PARA LA EDAD GESTACIONAL, CON RELACIÓN FEMORO/ABDOMINAL MAYOR A 0,25 Y PRESENCIA DE OHA

RCIU MODERADO ASIMÉTRICO º EMBARAZO DE 28 SEMANAS, RCIU SIMÉTRICO EN PERCENTIL MENOR A 1 PARA LA EDAD GESTACIONAL

RCIU SIMÉTRICO SEVERO (PROBABLEMENTE SEA UNA GENOPATIA O UN TORCH)

INTERRUMPIR RCIU: • NO CRECE

• OHA • SF • DOPPLER UMBILICAL: FLUJO AUSENTE EN DIÁSTOLE O REVERSO

33. Embarazo múltiple (mayor a 2 fetos) INDUCCIÓN DE FERTILIDAD º MUJER CON ANTECEDENTE DE INFERTILIDAD, LOGRA EMBARAZO MEDIANTE FERTILIZACIÓN IN VITRO. SE REALIZA ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE QUE MUESTRA 3 SACOS EMBRIONARIOS

EMBARAZO MÚLTIPLE

34. Sufrimiento fetal agudo ACCIDENTES DE PLACENTA Y CORDÓN º MUJER CON PRECLAMSIA, BIEN CONTROLADA. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SE REALIZA ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS, DANDO SALIDA A LÍQUIDO AMNIÓTICO CON MECONIO ESPESO. SE AUSCULTA LOS LCF A 100X’

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (FC NORMAL DE UN FETO: 110-160X’) MENOS DE 100 ES DE ALARMA. TTO: INTERRUMPIR EL EMBARAZO.

35. Polihidramnios (3 causas) 1º DIABETES GESTACIONAL, 2º MALFORMACIONES (ATRESIA ESOFÁGICA), 3º ISOINMUNIZACIÓN RH º MUJER CON ALTURA UTERINA MAYOR A LA ESPERADA PARA SU EDAD GESTACIONAL. SE SOLICITA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA QUE MUESTRA BOLSILLOS DE LÍQUIDO AMNIÓTICO DE 5, 6, 7 Y 6 CM, EN LOS CUATRO CUADRANTES RESPECTIVAMENTE. POLIHIDROAMNIOS (1 BOLSILLO >8CM O LOS 4 SUMAN MÁS DE 20). CONDUCTA INICIAL ES TOMAR UNA GLICEMIA PARA DESCARTAR DM.

CAUSAS DE PHA:

• DM • ISOINMUNIZACION RH • MALFORMACIONES (ATRESIA ESOFÁGICA • TUMOR DE PLACENTA

36. Oligoamnios (5 causas) 1º INSUFICIENCIA PLACENTARIA, 2º MALFORMACIONES (OBSTRUCTIVAS URINARIAS), 3º FARMACOS (AINES), 4º RPO, 5º EMBARAZO DE POSTERMINO º EMBARAZADA DE 25 SEMANAS, LA ECOGRAFÍA DEMUESTRA LÍQUIDO AMNIÓTICO ESCASO, SIN PODER ENCONTRAR UN BOLSILLO MAYOR A 2 CM

OLIGOHIDROAMNIOS (DEF: NO HAY BOLSILLO > 2CM). CAUSAS:

• INSUFICIENCIA PLACENTARIA • AGENESIA RENAL • AINES • EMBARAZO POST-TERMINO

º UN RBNE RESULTA NO REACTIVO POR 40 MINUTOS. SE SOLICITA PBF QUE MUESTRA 8/10, CON LÍQUIDO AMNIÓTICO 0/2 OLIGOHIDROAMNIOS QUE DEBE INTERRUMPIRSE (ES INDICACIÓN DE INTERRUMPIR CUANDO NO HAY BOLSILLOS DE LIQUIDO).

• 10/10 NADA • 8/10 CON OHA INTERRUMPIR • 6/10 DEPENDE • 4/10 INTERRUMPIR

37. Desaceleraciones variables COMPRESIÓN DEL CORDÓN

38. Desaceleraciones precoces COMPRESIÓN DE CABEZA FETAL

39. Desaceleraciones tardías SUFRIMIENTO FETAL AGUDA º UNA MADRE CONSULTA POR DISMINUCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES. SE REALIZA RBNE QUE MUESTRA LCF A 120 LPM, CON VARIABILIDAD DE 10X’, SIN ACELERACIONES EN 20 MINUTOS, A PESAR DE PERCIBIR 2 MOVIMIENTOS FETALES

RBNE NO REACTIVO RBNE: VARIABILIDAD: 5-25 FCF: 110-160 ACELERACIONES: PRESENTES ES BUENO, AUSENTES ES MALO.

SE INFORMAN DE 3 MANERAS:

• REACTIVO: AL MENOS 2 ACELERACIONES DE >15 LATIDOS EN 20’ EN RELACIÓN A MOVIMIENTOS FETALES.

• NO REACTIVO: NO HAY ACELERACIONES EN 20’. SE ALARGAN 20’ MÁS Y SI LUEGO TAMPOCO NO ES REACTIVO, SE LES HACE PERFIL BIOFÍSICO.

• NO INTERPRETABLE: SIN MOVIMIENTOS FETALES.

(PERFIL BIOFÍSICO: ECOGRAFÍA + RBNE) º DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SE REALIZA MONITOREO FETAL QUE DEMUESTRA PRESENCIA DE DESACELERACIONES PRECEDIDAS Y SEGUIDAS DE ACELERACIONES Y QUE NO TIENEN RELACIÓN CON LAS CONTRACCIONES UTERINAS

RBE VARIABLE (RBE NO ES LO MISMO QUE TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES, PQ EN ÉSTA SE LES DA OXITOCINA). LA RBE VARIABLE ES POR COMPRESIÓN DEL CORDÓN.

º DURANTE TTC SE APRECIAN DESACELERACIONES EN RELACIÓN A CADA CONTRACCIÓN UTERINA. LAS DESACELERACIONES SON EN ESPEJO CON CADA CONTRACCIÓN, SIN LATENCIA

DIPS I O DESACELERACIONES PRECOZ (SU CAUSA ES COMPRESIÓN CEFÁLICA LO QUE PROVOCA DESCARGA VAGAL)

º DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SE REALIZA MONITOREO FETAL (REGISTRO ESTRESANTE), PRESENTÁNDOSE DESACELERACIONES EN EL 70% DE LAS CONTRACCIONES, LAS DESACELERACIONES PRESENTAN UN DECALAJE DE 25 SEGUNDOS, RESPECTO A LA CONTRACCIÓN

DIPS II (SU CAUSA ES ALTERACIÓN DEL FLUJO POR LA PLACENTA Y SE DEBE INTERRUMPIR EL EMBARAZO). º MUJER CON RCIU UN ECODOPPLER UMBILICAL CON FLUJO REVERSO EN DIÁSTOLE

SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO (SE HOSPITALIZA, SE INTERRUMPE PERO NO ALTIRO). º DURANTE UN TTC SE PRODUCE UNA DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL, QUE LLEGA A 70, MANTENIÉNDOSE ASÍ POR 2 MINUTOS

BRADICARDIA MANTENIDA (ES LO PEOR QUE LE PUEDE PASAR A UNA GUAGUA, SE DEBE INTERRUMPIR POR LA VÍA MÁS EXPEDITA).

º PARTO CON FASE ACTIVA PROLONGADA, SE REALIZA PRUEBA DE PARTO (RAM, ANESTESIA EPIDURAL Y ACELERACIÓN OXITÓCICA), SIN EMBARGO NO SE PRODUCE PROGRESIÓN DE LA DILATACIÓN NI DEL DESCENSO

PRUEBA DE PARTO FRACASADA (SE DEBE OPERAR X CESÁREA). LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ESTO ES LA DESPROPORCIÓN CEFALOPELVIANA.

º DURANTE UNA PRUEBA DE PARTO CON ACELERACIÓN OXITÓCICA APARECEN DIP II SFA QUE DEBE OPERARSE (PRIMERO: CORTAR LA INFUSIÓN DE OXITOCINA, INTERRUMPIR) PREGUNTA EMN 2008.

40. Prueba de parto fracasada 1ºDESPROPORCIÓN CEFALO-PELVICA, 2ºDISTOCIAS DE PRESENTACIÓN

41. Tipo de pelvis más distócica ANDROIDE • GINECOIDE: LA MÁS BUENA • ANDROIDE: LA MÁS MALA DE TODAS (PELVIS DE HOMBRE). • PLATIPELOIDE • ANTROPOIDE

42. Tipo de pelvis más adecuada GINECOIDE º MUJER DE 25 AÑOS, DE ESTATURA: 1,39 M. PRESENTA EMBARAZO DE 40 SEMANAS. INICIA TRABAJO DE PARTO, CON DILATACIÓN COMPLETA, SIN EMBARGO NO SE PRODUCE DESCENSO DE LA CABEZA FETAL

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA (SE HACE CESÁREA). • CAUSAS DE CESÁREA:

1º.- CESÁREA ANTERIOR 2º.- SFAGUDO 3º.- DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA. 4º.- DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN.

43. Microaborto ALTERACIONES GENÉTICAS (TRISOMIAS O MONOSOMÍAS).

44. Aneuploidía que llega a término 1º SÍNDROME DE DOWN (TRISOMIA 21), 2º KLINEFELTER, 3º TURNER

45. Anemia en embarazo FERROPENICA

46. ITU en embarazo E.COLI

47. Mayor estímulo para la producción de leche PROLACTINA Y SUCCIÓN DEL PEZÓN.

48. Mastitis abscedada STAPHILOCOCO (DRENAJE + ATB)

49. Mastitis linfangítica STAPHILOCOCO Y STREPTOCOCO

50. Glándula mamaria accesoria (dónde?) AXILA

º MUJER PUÉRPERA DE 4 DÍAS PRESENTA DOLOR EN AMBAS MAMAS. AL EXAMEN SE OBSERVA MAMAS DURAS, DOLOROSAS, SIN ERITEMA

CONGESTIÓN MAMARIA (EXTRACCIÓN MAMARIA). º PUÉRPERA DE 7 DÍAS CON ERITEMA Y DOLOR EN AMBAS MAMAS. AL EXAMEN SE OBSERVA ZONA ERITEMATOSA BILATERAL, DOLOROSA, SIN PALPACIÓN DE ZONAS FLUCTUANTES.

MASTITIS LINFANGITICA º UNA MUJER PUÉRPERA DE 3 DÍAS, CONSULTA POR AUMENTO DE VOLUMEN MUY DOLOROSO EN RELACIÓN A LA AXILA DERECHA. AL EXAMEN SE OBSERVA UNA TUMORACIÓN DE 6 CMS, REDONDA, MUY DOLOROSA, CON ESCASO ERITEMA

GLÁNDULA MAMARIA ACCESORIA (TTO: ANALGÉSICOS) EXAMEN MÁS IMPORTANTE

1. Dg RPO CLÍNICA Y MEJOR EXAMEN ES TEST DE CRISTALIZACIÓN (OTROS SON LA ESPECULOSCOPIA, EL PH)

2. Evaluar RPO menor a 32 semanas DEBEMOS REALIZAR: AMNIOCENTESIS, HEMOGRAMA, CULTIVOS VAGINALES, DOPPLER UMBILICAL

3. Dg parto prematuro CLÍNICA (CONTRACCIONES 4 EN 20 MIN, DILATACIÓN >1CM, BORRAMIENTO > 50% Y MENOS DE 37 SEMANAS)

4. Diferenciar trabajo de parto prematuro de amenaza de TPP MODIFICACIONES CERVICALES

5. Dg Corioamnionitis (criterios) FIEBRE MATERNA > 38,3,LEUCORREA, RGB >10.000, TAQUICARDIA MATERNA O FETAL.

6. Dg Infección intraamniótica (criterios) LIQUIDO AMNIÓTICO INFECTADO: GLUCOSA <15, LEUCOCITOS >50, GRAM QUE VE BACTERIAS, CULTIVO POSITIVO (NO DEBE DE TENER CORIOAMNIONITIS)

7. Evaluar metrorragia de la primera mitad del embarazo ECO TV (CAUSA DE METRORRAGIA PRIMER TRIMESTRE: MOLA, EMB ECTOPICO, ABORTO)

8. Dg embarazo ectópico no complicado pequeño ECO TV QUE NO MUESTRE EMB INTRAUTERINO, BHCG > 2000.

9. Sospecha de embarazo ectópico roto PRIMERO HACER ECO TV QUE DESCARTE EMB INTRAUTERINO SI SE PUEDE, SINO A LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMÍA.

10. Dg embarazo molar ECO TV

11. Dg Aborto retenido ECO TV (MUESTRA HUEVO ANEMBRIONADO MAYOR A 35MM SON LCF).

12. Diferenciar síntomas de aborto de aborto en evolución TACTO VAGINAL

13. Diferenciar aborto completo de embarazo ectópico NIVELES DE BHCG

14. Dg aborto incompleto ECO TV

15. Dg placenta previa asintomática ECO ABDMINAL YA QUE ESTAN AL FINAL DEL EMBARAZO GENERALMENTE

16. Evaluar metrorragia de la segunda mitad del embarazo CLÍNICA, ECOGRAFIA, PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL.

17. Clínica categórica de DPPNI (contracción dolorosa o SFA) INTERRUMPIR EMBARAZO X LA VÍA MÁS EXPEDITA (POR LO TANTO HACER TACTO ANTES).

18. Metrorragia postparto EX FÍSICO Y REVISIÓN INSTRUMENTAL

19. Metrorragia postparto sin lesiones del canal SE COLOCAN TODOS LOS UTEROTÓNICOS Y SE HACE REVISIÓN INSTRUMENTAL

20. Decidir vía de parto en VIH CARGA VIRAL (FACTOR MÁS IMPORTANTE)

SANGRADO EN PARTO: • PARTO NORMAL: 500 CC. • CESÁREA: 1000 CC • CESÁREA + HISTERECTOMIA: 1500 CC.

21. Pesquisa de SHE TOMA DE PA

22. PA mayor o igual a 140/90 en una toma SEMIHOSPITALIZACIÓN X 6 HORAS (EN GENERAL SE LE PIDE UNA PROTEINURIA CUALITATIVA)

23. Confirmar SHE SEMIHOSPITALIZACIÓN POSITIVA

24. Determinar etiología de SHE PROTEINURIA CUANTITATIVA DE 24 HRS

25. Evaluar gravedad de Preclamsia EX. FÍSICO, LDH, PRUEBAS HEPÁTICAS, HEMOGRAMA, PLAQUETAS, CREATININA, (COMPLICACIONES GRAVES DE PRECLAMPSIA,: HELLP, MUERTE FETAL, HEMORRAGIAS CEREBRALES, CID, ECLAMPSIA)

26. Evaluar respuesta a sulfato de Magnesio en SHE ROT, FRESPIRATORIA, DIURESIS Y A VECES SE LE SOLICITA MAGNESEMIA PLASMÁTICA (TTO DE INTOXICACIÓN ES EL GLUCONATO DE CALCIO).

27. Dg síndrome de HELLP HEMOGRAMA Y PRUEBAS HEPATICAS

28. Dg crisis hipertensiva PA MAYOR A 170/110 (TTO LABETALOL, NIFEDIPINO, HIDRALAZINA).

29. Dg DM GESTACIONAL GLICEMIAS DE AYUNO > Ó = 105 X 2 VECES. TTOG > Ó = 140 GLICEMIA > Ó = 200 + SINTOMAS.

30. Evaluar una glicemia de ayuno alterada en embarazada REALIZAR OTRA GLICEMIA

31. Dg Colestasia intrahepática del embarazo CLINICA

32. Dg hígado graso agudo del embarazo ECOGRAFÍA ABDOMINAL, PRUEBAS HEPÁTICAS (PATRÓN HEPATITICO CON AUMENTO DE GOT Y GGT)

33. Determinar pronóstico de embarazo gemelar

ECOGRAFÍA TV QUE EVALÚA CORIONICIDAD 34. Dg transfusión feto fetal ECO ABDOMINAL Y VER VEJIGA FETAL

35. Determinar edad gestacional entre 7 y 10 sem IDEAL TENER FUR SEGURA Y CONFIABLE Y ECO TV (PARÁMETRO: LONGITUD CEFALO-NALGAS). LA ECOGRAFIA ENTRE 7-10 SEMANAS TIENE UN ERROR DE +/- 4 DÍAS POR LO QUE ES MEJOR LA ECO QUE LA FUR EN ESTOS CASOS.

36. Determinar edad gestacional en 14-20 semanas FUR Y ECO ABDOMINAL

• ECO TV: 5 SEMANAS. • ECO ABDOMINAL: 6 SEMANAS.

37. Determinar edad gestacional cuando no se realizó ecografías al principio FUR

38. Evaluar el crecimiento fetal ECOGRAFÍA CON BIOMETRIA, ALTURA UTERINA

39. Imagen para determinar riesgo de presentar preclamsia ECO DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS

40. Determinar insuficiencia placentaria crónica ECO DOPPLER UMBILICAL (VE EL FLUJO AUSENTE O FLUJO EN DIASTOLE).

41. Detección de hipoxia fetal (2 exámenes más usados) PERFIL BIOFISICO Y RBNE

42. Detección de hipoxia fetal anteparto (mejor examen) TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES

43. Detección de hipoxia fetal durante el parto MICROTOMIA (GASES DE SANGRE FETAL)

44. Polihidramnios en la ecografía SOLICITO GLICEMIA

45. Dg Oligoamnios ECOGRAFÍA (BOLSILLOS DE MENOS DE 8 LA SUMA).

46. Determinar estrechez pélvica (…y a quiénes?) PELVIMETRIA (MEZCLA DE TACTO VAGINAL Y CLÍNICA) SE LES HACE A LAS QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO

47. Sospecha de desproporción cefalopélvica PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO (ACELERACIÓN OXITOCINA, RAM, EPIDURAL Y MONITOREO).

48. Evaluar la evolución del trabajo de parto TACTO VAGINAL

49. Detección de aneuploidías (mejor examen) ECOGRAFÍA DE 11-14 SEMANAS (TRANSLUCENCIA NUCAL) SE CONFIRMA CON BIOPSIA CORIAL.

50. Marcador de defectos del tubo neural ALFAFETOPROTEINA ELEVADA

51. Marcadores serológicos de aneuploidías BHCG DISMINUIDA, ALFAFETOPROTEINA, ESTRIOL (SE LLAMA TRIPLETEST).

52. Detección de malformaciones congénitas ECOGRAFÍA DEL MEDIO

53. Embarazo con mioma intrauterino ECOGRAFÍA

54. Embarazo con DIU ESPECULOSCOPIA PARA VER LAS GUIAS, SI SE VEN SE EXTRAE EL DIU, SI NO SE VEN LAS GUÍAS SE DEJA EL DIU.

55. Dg anemia en embarazo Hemoglobina <11 mg/dl.

56. Bacteriuria asintomática UROCULTIVO

57. Pielonefritis en embarazo UROCULTIVO + CLÍNICA

58. Dg mastitis abscedada o linfangítica EX FÍSICO.

59. Dg glándula mamaria accesoria EX FÍSICO.

TRATAMIENTO

1. RPO mayor a 34 semanas INDUCIR EL PARTO

2. RPO 32-34 semanas CORTICOIDES Y ATB Y SE INTERRUMPE EL EMBARAZO EN 48 HRS

3. RPO menor a 32 semanas CONDUCTA EXPECTANTE, CORTICOIDES Y ATB

4. RPO + cesarizada anterior IGUAL QUE TODOS PERO NO SE PUEDE INDUCIR!

5. RPO + Trabajo de parto prematuro IGUAL QUE TODOS PERO NO SE HACE TOCOLISIS!

6. Amenaza de parto prematuro mayor a 34 semanas DEJAR A EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA

7. Amenaza de parto prematuro menor a 34 semanas AMNIOCENTESIS + TOCOLITICOS + CORTICOIDES

8. Trabajo de parto prematuro mayor a 34 semanas EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA

9. Trabajo de parto prematuro menor a 34 semanas CORTICOIDES, TOCOLITICOS

10. Parto prematuro al que se le rompen las membranas

11. Corioamnionitis INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO BAJO COBERTURA ATB (CLINDA+GENTA)

12. Infección intraamniótica ATB Y INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO A LAS 31-33 SEMANAS.

13. Doble cesarizada anterior CESÁREA

14. Una cesárea corporal anterior CESÁREA

15. Embarazo ectópico no complicado pequeño PUEDE TRATARSE CON METROTREXATE (MENOS A 4 CM, SIN LATIDOS CARDIOFETALES Y BHCG <6000).

16. Embarazo ectópico no complicado grande LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA

17. Embarazo ectópico roto ABC Y RESOLVER RÁPIDAMENTE EN FORMA QX.

18. Mola completa Aspirar la mola si es pequeña o legrado (20% se transforma a neoplasia trofobalstica gestacional)

19. Mola parcial Aspirar la mola si es pequeña o legrado.

20. Mola invasora Aspirar la mola si es pequeña o legrado y QMT y seguimiento con BHCG.

21. Neoplasia trofoblástica gestacional Histerectomía y QMT.

22. Acretismo placentario HISTERECTOMÍA EN GENERAL

23. Aborto retenido INDUCIR ABORTO CON MISOPROSTOL, Ó LEGRADO, Ó OBSERVACIÓN.

24. Síntomas de aborto con feto vivo y sin dilatación cervical OBSERVACIÓN Y REPOSO

25. Síntomas de aborto con dilatación cervical LEGRADO

26. Aborto en evolución LEGRADO

27. Aborto completo NADA

28. Aborto incompleto LEGRADO

29. Aborto séptico ATB Y LEGRADO BAJO COBERTURA ATB (CLINDA+GENTA Y A VECES SE LE DEJA PENICILIA TB).

30. Incompetencia cervical CERCLAJE ANTES DE LAS 16 SEMANAS ELECTIVO, SINO DE URGENCIA.

31. Sepsis por Clostridium perfringens ATB (PENICILINA + CLINDAMICINA Y GENTA IGUAL)

32. Placenta previa oclusiva CESÁREA A LAS 37 SEMANAS O ANTES EN CASO DE COMPLICACIÓN.

33. Placenta previa no oclusiva PARTO VAGINAL NORMAL

34. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO POR VÍA MÁS RÁPIDA.

35. Rotura uterina CESÁREA Y HISTERECTOMÍA EN GENERAL.

36. Rotura de vasa previa CESÁREA DE URGENCIA

37. Inercia uterina MASAJE > UTEROTÓNICOS > LEGRADO > LIGADURA UTERINAS > HISTERECTOMÍA.

38. Inercia uterina que no responde a lo anterior

39. Inercia uterina que tampoco responde a lo anterior

40. Desgarros del canal vaginal SUTURA DEL DESGARRO (SI HAY HEMATOMA HAY QUE DRENARLO)

41. Metrorragia puerperal tardía (días después del parto)

LEGRADO BAJO COBERTURA ATB 42. Restos placentarios LEGRADO

43. Endometritis puerperal ATB Y LEGRADO (CLINDA+GENTA)

44. Profilaxis de SGB (quiénes y cómo) PENICILINA O AMPICILINA (2GR C/6 LUEGO 1 GR C/4) DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. SE HACE PROFILAXIS A:

• BACTERIURA ASINTOMÁTICA POR STREPTOCOCO • RPO >18 HRS • SEPSIS PREVIA X STREPTOCOCO B. • CULTIVO VAGINAL POR STREPTOCOCO GRUPO B (SE LE HACE A TODOS O A

LOS QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO, SE HACE A LAS 36 SEMANAS).

45. Herpes genital activo en el embarazo ACICLOVIR Y CESÁREA

46. Condiloma acuminado en el embarazo PARTO NORMAL EN CASO DE QUE SEAN PEQUEÑOS (SE TRATA CON CIRUGIA, ACIDO CLOROACETICO) NO CON IMIQUIMOD!

47. VIH en el embarazo TRITERAPIA DESDE EL SEGUNDO TRIMESTRE (CONTRAINDICADO EL EFAVIRENZ).

48. HTA crónica en el embarazo ALFAMETILDOPA, SI NO FUNCIONA SE DA HIDRALAZINA.

49. HTA transitoria del embarazo BUSCAR PRECLAMPSIA O HTA CRÓNICA

50. Preclamsia moderada HOSPITALIZAR Y INTERRUMPIR EL PARTO A LAS 38 SEMANAS

51. Preclamsia severa HOSPITALIZAR Y INTERRUMPIR EL PARTO A LAS 34 SEMANAS

52. Síndrome de HELLP INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

53. Crisis hipertensiva LABETALOL O NFD O HIDRALAZINA TODAS EV.

54. Eclamsia ABC, SULFATO DE MAGNESIO, Y SE INTERRUMPE EL EMBARAZO SÓLO SI SIGUE COMPROMETIDA.

55. DM gestacional DIETA Y EJERCICIO

56. DM gestacional que no responde INSULINA

57. DM pregestacional LOGRAR NIVELES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA LO MEJOR ANTES DE QUE SE EMBARACE, DURANTE EL EMBARAZO HAY QUE DARLE ACIDO FÓLICO, LUEGO INSULINA.

58. Colestasia intrahepática del embarazo INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO A LAS 38 Y SI ES ICTÉRICA A LAS 36. RIESGO ES DE MUERTE FETAL TARDÍA.

59. Hígado graso agudo del embarazo

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ALTIRO. 60. Primer gemelo en cefálica y segundo en podálica CESÁREA

61. Transfusión feto fetal FOTOCOAGULACIÓN SELECTIVA POR AMNIOSCOPIA

62. RCIU asimétrico REPOSO EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO, SE INTERUMPE A LAS 37 SEMANAS

63. RCIU leve (p:5-10) simétrico REPOSO EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO (MUY PROBABLE ES QUE SEA CONSTITUCIONAL) POR LO QUE DEBO ESTUDIARLO.

64. RCIU severo simétrico REPOSO, Y ESTUDIARLO (ECO DOPPLER UMBILICAL POR SEMANA, RBNE O PERFIL BIOFÍSICO 2-3 VECES POR SEMANA, FETOMETRIA C/2 SEMANAS)

65. RCIU que no crece en 15 días SE SACA

66. RCIU con OHA SE SACA

• SE HOSPITALIZA UN RCIU CUANDO SON SEVEROS Y CUANDO TIENEN CRITERIOS DE

INTERRUPCIÓN.

67. Embarazo múltiple CESÁREA EN GENERAL, A LAS 36 SEMANAS.

68. Sufrimiento fetal agudo INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR VÍA MÁS EXPEDITA

69. Polihidramnios AMNIOCENTESIS EN CASO DE SER MUY SINTOMATICO, Y TTO SEGÚN CAUSA.

70. Oligoamnios DEPENDE DE CAUSA

71. Desaceleraciones variables CONDUCTA EXPECTANTE

72. Desaceleraciones precoces (DIP I) NADA

73. Desaceleraciones tardías (DIP II) INTERRUPCIÓN

74. Bradicardia mantenida INTERRUPCIÓN

75. Parto en podálica CESÁREA

76. Parto en transversa CESÁREA

77. Parto en presentación de frente CESÁREA

78. Parto en presentación de cara CESÁREA A MENOS QUE SEA MENTO-PUBICA QUE SE PUEDE TRATAR POR PARTO NORMAL.

79. Presentación de bregma VAGINAL

80. Prueba de parto fracasada CESÁREA

81. Desproporción cefalopélvica cesárea

82. Parto en fase latente Pa la casa!

83. Parto en fase activa hospitalizar y conducción del parto.

84. Embarazo con mioma intrauterino dejar evolucionar el embarazo

85. Embarazo con DIU SACAR DIU SI SE VEN GUIAS

86. Anemia en embarazo TRATAR CON SULFATO FERROSO

87. Bacteriuria asintomática en embarazo TRATAMIENTO CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA O NITROFURANTOINA

88. Pielonefritis en embarazo HOSPITALIZAR, ATB CEFTRIAXONA

89. Congestión mamaria MEJORAR TÉCNICA DE LACTANCIA Y DAR PARACETAMOL

90. Grietas del pezón MEJORAR LA TÉCNICA DE LACTANCIA

91. Mastitis abscedada DRENAJE Y ATB Y MEJORAR TÉCNICA DE LACTANCIA (CEFALOSPORINA DE PRIMERA EV, CLOXA O FLUCLOXA)

92. Mastitis linfangítica DRENAJE, ATB Y MEJORAR TÉCNICA DE LACTANCIA (CEFALOSPORINA DE PRIMERA EV, CLOXA O FLUCLOXA)

93. Glándula mamaria accesoria AINES Y COMPRESIÓN

94. Suspender la lactancia CABERGOLINA Ó BROMOCRIPTINA Y ESTÁ PROHIBIÓ DAR LACTANCIA.

CASOS CLÍNICOS

1. PARTO DE TÉRMINO, AL ROMPERSE LAS MEMBRANAS SE PRODUCE ESCASA METRORRAGIA Y SE

PRODUCE RÁPIDO DETERIORO DEL ESTADO FETAL ROTURA DE VASA PREVIA (PREGUNTA EMN, LA VASA PREVIA ES LA INSERCIÓN LIGAMENTOSA DEL CORDÓN UMBILICAL). AQUÍ DEBEMOS HACER CESÁREA DE URGENCIA Y TRANSFUSIÓN DE SANGRE A LA GUAGUA.

2. PARTO DE TÉRMINO DE FETO GEG, CON EXPULSIVO PROLONGADO. LUEGO DEL EXPULSIVO PRESENTA METRORRAGIA ABUNDANTE. SE PALPA EL FONDO UTERINO POR SOBRE EL OMBLIGO INERCIA UTERINA (FR: ÚTERO GRANDE: POLIHIDROAMNIOS, GRANDE PARA EDAD GESTACIONAL Y GEMELOS; ÚTERO CANSADO: ESTUVO CON PARTO CON MUCHA ACTIVIDAD).

• INERCIA UTERINA: TTO MASAJE UTERINO Y PARTIR CON UTEROTÓNICOS: OXITOCINA, METILERGONOMINA (METERGIN), SI NO FUNCIONA SE HACE PACKING CON REVISIÓN INSTRUMENTAL, SI NO FUNCIONA SE LIGAN LAS ARTERIAS UTERINAS, SI TAMPOCO FUNCIONA SE LIGAN LAS HIPOGÁSTRICAS. SE SUTURAN CON SUTURAS IRREABSORBIBLES.

3. INERCIA UTERINA SE INICIA MASAJE Y UTEROTÓNICOS, SIN EMBARGO PERSISTE CON METRORRAGIA ABUNDANTE INERCIA UTERINA QUE REQUIERE REVISIÓN INSTRUMENTAL DEL PARTO.

4. PUÉRPERA DE 3 DÍAS PRESENTA DOLOR TORÁCICO DE INICIO SÚBITO, ASOCIADO A TOS Y DISNEA. AL EXAMEN PRESENTA FIEBRE HASTA 38,5°C Y EL EXAMEN PULMONAR SÓLO DEMUESTRA ESCASOS CRÉPITOS EN LA BASE DERECHA TEP

5. UNA PACIENTE CURSANDO EMBARAZO DE 35 SEMANAS, BIEN CONTROLADO, PRESENTA UROCULTIVO POSITIVO PARA SGB BACTERIURA ASINTOMÁTICA (SE TRATA CON: AMOXICILINA O AMPICILINA) DEBE DE TENER PROFILAXIS PARA EL PARTO: SE INICIA CUANDO COMIENZA EL TRABAJO DE PARTO HASTA QUE TENGA LA GUAGUA, SE DA PENICILINA O AMPICILINA. SI ES ALERGICA SE DAN MACRÓLIDOS.

6. MUJER CON TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE. EN EL EXAMEN FÍSICO SE APRECIAN VESÍCULAS LOCALIZADAS EN EL LABIO MAYOR DERECHO HERPES GENITAL (REQUIERE CESÁREA)

7. MUJER EMBARAZADA CON MÚLTIPLES CONDILOMAS GENITALES EN LABIOS MENORES CONDILOMAS EN EL EMBARAZO (SE TRATAN CON ACIDO TRICLOROACÉTICO: ESTA CONTRAINDICADO EL IMIQUINOT, Y PODOFILINO) LA VÍA DE PARTO ES VAGINAL.

8. MUJER VIH, SIN TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y SIN INFECCIONES OPORTUNISTAS PREVIAS PRESENTA EMBARAZO DE 10 SEMANAS. EL RECUENTO DE CD4 ES 870 POR MM3 VIH EN EL EMBARAZO (ETAPA A1 DE VIH) SE DEBE TRATAR CON TERAPIA ANTIVIRAL DESDE EL SEGUNDO TRIMESTRE PARA QUE LLEGUE CON LA CARGA VIRAL MAS BAJA). TRITERAPIA EN EL EMBARAZO: NO SE DEBE OCUPAR EL EFAVIRENZ PQ PRODUCE MALFORMACIONES. EFECTOS ADVERSOS TÍPICOS DE TRITERAPIA: TRABAJO DE PARTO PREMATURO (EMN 2008), HIPERTENSIÓN DEL EMBARAZO, DISLIPIDEMIA Y DIABETES GESTACIONAL.

9. MUJER CURSANDO EMBARAZO DE 40 SEMANAS INICIA DINÁMICA UTERINA. AL EXAMEN SE CONSTATAN 3 TRES CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS, EL CUELLO SE ENCUENTRA 50% BORRADO Y PRESENTA DILATACIÓN DE 1 CM TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE (<3CM DE DILATACIÓN ES FASE LATENTE, PUEDE DURAR UN DÍA ENTERO). LA MANDO PARA LA CASA Y QUE VUELVA MÁS RATO PARA CONTROLARLA.

• MULTÍPARA AVANZA 1-2 CM/HORA EN FASE LATENTE. 10. TRABAJO DE PARTO EN VÉRTICE, CON DILATACIÓN DE 6 CM Y 100% DE BORRAMIENTO TRABAJO EN FASE ACTIVA FASES DEL PARTO:

• FASE DE DILATACIÓN: o LATENTE: o ACTIVA:

• EXPULSIVO (>10 CM) o MULTIPARA: DURA 1 HORA, SI ESTA CON EPIDURAL DURA 1 HORA MAS. o PRIMIPARA: DURA 2 HORAS, SI ESTA CON EPIDURAL DURA 1 HORA MÁS.

• ALUMBRAMIENTO 11. MUJER DE 35 AÑOS, USA DIU COMO MÉTODO ANTICONCEPTIVO. PRESENTA ATRASO MENSTRUAL Y

SE REALIZA TEST DE EMBARAZO QUE RESULTA POSITIVO EMBARAZO CON DIU (SE SACA EL DIU, LA PROBABILIDAD DE SACARLO Y QUE VIVA ES UN 50%, SI NO SE SACA LA PROBABILIDAD DE QUE SOBREVIVA ES DE UN 50%).

12. MUJER GESTANTE DE 28 SEMANAS, PRESENTA HEMOGLOBINA DE 10 MG/DL ANEMIA (HB ES HASTA 11, SI ES MENOR ES ANEMIA, Y EN EMBARAZO SE TRATA).

EDAD INTERRUPCIÓN

1. PRECLAMSIA SEVERA 34 SEMANAS. (SE LES DA CORTICOIDES LO ANTES POSIBLE) 2. PRECLAMSIA MODERADA 38 SEMANAS. 3. DM GESTACIONAL TRATADA CON DIETA 40 SEMANAS 4. DM GESTACIONAL CON INSULINA 38 SEMANAS 5. CIE NO ICTÉRICA 38 SEMANAS. 6. CIE ICTÉRICA 36 SEMANAS. 7. PLACENTA PREVIA OCLUSIVA 37 SEMANAS. 8. PLACENTA PREVIA MARGINAL 40 SEMANAS, NO SE INTERRUMPE EN GENERAL 9. INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA 21-33 SEMANAS (INFECCIÓN INTRAMNIOTICA: GLUCOSA DE LA

<15, RGB >50, GRAM CON BACTERIAS, CULTIVO POSITIVO) 10. CORIOAMNIONITIS INTERRUMPIR 11. DPPNI INTERRUMPIR 12. EMBARAZO GEMELAR 37-38 SEMANAS PUNTOS DE REPARO 1. TRANSVERSA TRONCO Y ACROMION (EJ: ACROMIO ILIACA IZQUIERDA ANTERIOR) TTO: CESÁREA 2. PODÁLICA NALGAS Y PIES (EJ: PODO SACRA, NALGA SACRA, PODOILIACADERECHAPOSTERIOR)

TTO: CESÁREA 3. VÉRTICE OCCIPUCIO Y FONTANELA POSTERIOR (PREGUNTA EMN) TTO: PARTO NORMAL 4. BREGMA BREGMA (EJ: BREGMOPUBICO) TTO: PARTO NORMAL PERO SE PUEDE DEMORAR MÁS. 5. FRENTE NARIZ (EJ: NASOILIACATRANSVERSO) TTO: CESÁREA 6. CARA MENTÓN; TTO: CESÁREA A MENOS QUE SEA MENTOPÚBICA QUE TIENE OPCIÓN A

VAGINAL.

SINCLITISMO-ASINCLITISMO: QUE TAN DOBLADO ESTA EL CUELLO. EDAD GESTACIONAL 1. HCG DETECTABLE EN SUERO: A PENAS SE IMPLANTA LA GUAGUA, DÍA 8 POST-FECUNDACIÓN (2

SEMANAS DEL EMBARAZO, PQ LA FECHA DE EMBARAZO ES CON LA FUR) 2. HCG DETECTABLE EN ORINA JUNTO CON ATRASO MENSTRUAL, A LAS 4 SEMANAS APROX. 3. ÚTERO SUPRAPÚBICO 12 SEMANAS 4. ÚTERO EN OMBLIGO 20 SEMANAS. 5. PERCEPCIÓN MOVIMIENTOS FETALES (PRIMIPARA Y MULT) 20 Y 18 SEMANAS. 6. SACO GESTACIONAL EN ECO TV Y ECO ABD 5 Y 6 SEMANAS 7. ECO VE LCF 6 SEMANAS BIENESTAR FETAL 1. RBNE 2. PBF 3. DOPPLER UMBILICAL SE HACE 1 VEZ A LA SEMANA, DETECTA SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO, SI

ESTA ALTERADO CON FLUJO DIASTÓLICO REVERSO O AUSENTE SE INTERRUMPE. 4. DOPPLER UTERINO SIRVE PARA EVALUAR RIESGO DE DESARROLLAR PRECLAMPSIA, SE HACE

ANTES DE 20 SEMANAS. SI TIENE RESISTENCIA AUMENTADA TIENE MAYOR RIESGO DE PRECLAMPSIA.

5. TTC PARECIDO A RBNE 6. REGISTRO ESTRESANTE IGUAL A PRUEBA DE TOLERANCIA A CONTRACCIONES PERO SIN

OXITOCINA.