Estudios de cohorte y casos y control
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ESTUDIOS DE COHORTE
OLGA LUCIA CUERO VIDAL
DOCENTE USC
Asignatura : Epi-clinica /7sem
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Como clasificar un estudio?
4 criterios:
2.Finalidad del estudio: analítica o descriptiva.
3.Secuencia temporal: transversal o longitudinal.
4.Control de la asignación de los factores de estudio: experimental u observacional.
5.Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo.
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Felicidad no es hacer lo que uno quiere sino querer lo que uno hace.
Jean Paul Sartre
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Definición
• Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.
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Estudio de Cohorte
• La característica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés
• en su concepción más simple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para compararla ocurrencia de algún evento de interés
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Estudio de Cohorte
• Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clásica para determinar la ocurrencia de un evento específico en un grupo de individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio
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Clasificación de los estudios de cohorte
• Dependiendo de la relación temporal del inicio del estudio
• respecto a la ocurrencia del evento, los estu- dios de cohorte se han clasificado como: prospectivos,y retrospectivos (o históricos).
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Ventajas de los estudios de cohorte
• Es el único método para establecer directamente la incidencia
• La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia temporal de exposición y enfermedad
• Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes
• Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que podrían estar relacionados con una exposición
• La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los gruposde expuestos y no-expuestos
• No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el ensayo clínico aleatorizado
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Desventajas de los estudios de cohorte
• Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se realizan de manera prospectiva
• El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del estudio
• Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos
• Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de selección
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Desventajas
• Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición del sujeto
• No son útiles para enfermedades poco frecuentes porque se necesitaría un gran número de sujetos
• Durante mucho tiempo no se dispone de resultados • Evalúan la relación entre evento del estudio y la
exposición a sólo un número relativamente pequeño de factores cuantificados al inicio del estudio
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• El verdadero secreto de la felicidad consiste en exigir mucho de sí mismo y muy poco de los otros.
Albert Guinon
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PASOS DE UN ESTUDIO DECOHORTE
• Definir la pregunta del estudio• Seleccionar la población de estudio• Medir la exposición• Seguimiento de los participantes• Determinación del resultado de interés• Análisis de los datos• Interpretación de los resultados
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Pasos de un estudio de cohorte
• En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales manifiesta en ese momento el evento de estudio,
• todos los integrantes están en riesgo de padecer o presentar dicho evento.
• Para su inclusión en el estudio los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con las características (factores de riesgo) que podrían guardar relación con el resultado.
• Posteriormente, estos individuos son observados a lo largo del tiempo para cuantificar cuáles de ellos manifiestan el resultado
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Selección cohorte • Definir explícitamente los niveles y duración
mínima de la exposición.• fijarse criterios de elegibilidad, pero lo más
importante es que los sujetos estén libres al menos momentáneamente del evento de estudio.
• En estudios de cohorte se puede contar con más de un grupo de exposición.
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Medir Exposición • En las exposiciones fijas los factores no cambian a
través del tiempo. Ej sexo , lugar nacimiento.• Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los
expuestos en todos sus aspectos excepto en que no han estado sometidos a la exposición que se estudia.
• La captación de los sujetos no-expuestos debe ser la misma que se aplicó a los sujetos expuestos.
• Deben tener, además, el mismo riesgo potencial de presentar el evento de estudio, y tener las mismas oportunidades que los expuestos de ser diagnosticados del evento resultado
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Medición del resultado y seguimiento
• Los eventos de estudio pueden ser:
a) evento simple (fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia de enfermedad).
b) eventos múltiples o raros (enfermedades recurrentes, sintomatología o eventos fisiológicos).
• Al presentar el evento el individuo deja de estar en riesgo por lo que ya no cumple con el criterio de permanencia en la cohorte.
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Análisis de los estudios de cohorte
Riesgo relativo : Cuanto mas probable de desarrollar la enfermedad o evento
Riesgo atribuible: cuantos casos mas en un grupo
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Análisis de estudios de cohorte
Se necesita determinar
b. Incidencia en sujetos expuestos : numero de sujetos enfermos dividido el numero de sujetos expuesto
c. Incidencia en sujetos no expuestos: numero de sujetos enfermos dividido el numero de sujetos no expuesto
Para conocer: el riesgo relativo y el riesgo atribuible
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Análisis de estudios de cohorte•
• ENFERMOS NO ENFERMOS TOTAL
• EXPUESTOS a b a+b
• NO EXPUESTO c d c+d
• TOTAL a+b b+d a+b+c+d
INCIDENCIA EN EXPUESTOS: a/a+b
INCIDENCIA NO EXPUESTO: c/ c+d
RIESGO RELATIVO : (a/a+b)/(c/ c+d)
RIESGO ATRIBUIBLE : (a/a+b) - (c/ c+d)
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RIESGO RELATIVO
• RR: INCIDENCIA EXPUESTO / INCIDENCIA NO EXPUESTOS
Interpretación:
Cuanto mas riesgo un grupo tiene de desarrollar la enfermedad o evento comparado con el otro grupo.
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Ejemplo
• Tasa de mortalidad infantiles en población blanca es 8.9 ´por mil nacidos vivos y la tasa en población negra es 18 .
Comparado con la población blanca la población infantil negra tiene 2.02 mayor probabilidad de morir en el primer año de vida
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Casos
• la incidencia de infarto de miocardio en hipertenso severos es 18 por mil y paciente sin hipertension es 3 por mil
• La incidencia de embarazo con el DIU sin hormona es 15% y con el DIU con hormona es del 5%
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RIESGO ATRIBUIBLE
• INCIDENCIA EN EXPUESTO MENOS LA INCIDENCIA NO EXPUESTO
• Cuanto casos mas hay en un grupo
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Ejemplos• Tasa de mortalidad infantiles en población
blanca es 8.9 ´por mil nacidos vivos y la tasa en población negra es 18.
• En la población negra el riesgo atribuible es 18 menos 8.9 = 9.1 x 1000
• Interpretación :
De cada 1000 niños negros, hay 9,1 mas muertes que las observada en 1000 niños blancos.
Muestra el exceso de mortalidad
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ejemplos
• la incidencia de infarto de miocardio en en hipertenso severos es 18 por mil y paciente sin hipertensión es 3 por mil
• La incidencia de embarazo con el DIU sin hormona es 15% y con el DIU con hormona es del 5%
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Análisis de los estudios de cohorte
• El riesgo relativo y el riesgo atribuible nos dicen que hay diferencias entre los grupos pero no nos dice porque
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Ejercicio
• En un estudio que en 20000 sujetos, 10 mil de los cuales eran hipertensos severos y 10 mil tenían presiona arterial normal fueron seguidos durante un año. 180 de los sujetos hipertensos y 30 de los sujetos normales desarrollaron infarto agudo de miocardio en el primer año de seguimiento:
• cual es la incidencia en expuesto, y en no expuesto• Cual el riesgo relativo • cual es el riesgo atribuible
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Para reflexionar !!
PIENSAS QUE PUEDES Y PODRAS!!, SI PIENSAS QUE ESTA VENCIDO LO ESTAS!.
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Estudio de casos y controles
• Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la participación del investigador, el que ordena la información habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.
•
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Estudio de casos y controles
• Los estudios de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo, denominado odds ratio o razón de oportunidad
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Estudio de casos y controles
• Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo, denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar.
• Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables
• relacionadas con la variable dependiente en estudio
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Estudio de casos y controles
• Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s)variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos "controles"
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Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas
• En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y características en las cuales se produjo la eventual exposición son habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerció ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional).
• No es posible, por tanto, aseverar categóricamente que la exposición en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, aún si esto fuera conocido, este hecho por sí sólo no necesariamente lo explicaría 3
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Utilidad de los estudios de casos y controles
• Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional(tanto en términos de incidencia como prevalencia)
• Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo,
• Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico
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Utilidad de los estudios de casos y controles
• Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones),
• Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido.
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Selección de los casos
• Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad,
• Idealmente, seleccionar todos los casos de una población determinada,
• Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tenerigual probabilidad de ser escogido.
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Fuente de los casos
• Historias clínicas• Egresos hospitalarios• Estadísticas de morbilidad• Registros médicos especiales (cáncer, otras
enfermedades crónicas)• Registros de sistemas de vigilancia
epidemiológica• Certificados de defunción o equivalente
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Selección de los controles
• Las condiciones generales mas relevantes para la selección de los controles son las siguientes:
• Deben provenir de la misma población de la cual fueron seleccionados los casos,
• Con la misma probabilidad de exposición que la de los sujetos casos,
• Exposición comparable en relación con otros atributos generales de la población control (sexo, edad, por ejemplo),
• Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a cada caso.
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Numero de controles
• Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendouna relación 1:1. Así, ambos grupos estarán constituidos por un número equivalente de individuos.
• Se puede incorporar un número mayor de controles por cada caso, lo que redunda en beneficios estadísticos (potencia) 6 .
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Numero de controles
• Sin embargo, la complejidad del estudio, su duración y su costo se ven incrementados por esta decisión si la relación casos- controles es 1:2, 1:3 o mayor. También puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles.
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Desventajas de los estudios de caso y controles
• Especialmente susceptible a sesgos porque:
• La población en riesgo a menudo no está definida (a diferencia de los estudios de cohorte)
• Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible
• Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes
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Desventajas de los estudios de caso y controles
• • Pueden generar frecuentemente sesgos de información, debido a que la exposición –en la mayoría de los casos– se mide, se reconstruye o se cuantifica, después del desarrollo de la enfermedad
2. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos están determinados no por su naturaleza sino por los criterios de selección de los investigadores
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Desventajas de los estudios de caso y controles
• 3. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor de 5%), el Odds ratio no ofrece una estimación confiable del riesgo relativo
• 4. No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposición sobre la salud, porque se ocupan de un solo resultado
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ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• ESTIMAR EL RIESGO DE EXPOSICION ENTRE LOS INDIVIDUOS CON LA ENFERMERDAD
• El paso siguiente es el cálculo del odds ratio. El odds ratio tiene la característica de cuantificar la magnitud de riesgo
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ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• cálculo de la razón de oportundiad u Odds Ratio (OR)En la literatura epidemiológica esta medida de riesgo es reconocida con las siguientes denominaciones: odds ratio, razón de disparidad, razón de desigualdades, razón de productos cruzados, riesgo relativo estimado, desigualdad relativa, razón de momios y otras más
![Page 48: Estudios de cohorte y casos y control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022042514/5599dc7d1a28abfc5d8b473a/html5/thumbnails/48.jpg)
casos controles
si a b a+b
exposicion no c d c+d
a+c b+d n=(a+b+c+d)
Tasa Exposición en casos = a/(a+c)Tasa Exposición en controles = b/ (b+d)
ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
![Page 49: Estudios de cohorte y casos y control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022042514/5599dc7d1a28abfc5d8b473a/html5/thumbnails/49.jpg)
Analisis de los estudios de casos y controles
• La “oportunidad" (odds) de tener la enfermedad (Odds), segun se esté o no expuesto al factor corresponde a:
• Odds = a/ (a+c ) d/ ( b+d )
• odds= (axd)/ ( cxb)
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Estudios de casos y controles de la relacion entre infarto de miocardio y presencia de severa hipertensión sistólica
HT SISTOLICA SEVERA = o mayor a 180mmhg y sistolica normal es menor 120mmhg
Odd ratio = OR= (axd)/ (bxc) Odds ratio = OR= (180 x 997)/ 30 x 982 = 4.46
infarto de miocardio
presente ausente
presion severa HT 180 (a) 982(b)
sistolica normal 30 ( c ) 997(d)
210 (a+c) 1979 (b+d)
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Interpretacion
• Comparado con los individuos sin infarto de miocardio, los individuos con infarto de miocardio tiene 4,46 mayor oportunidad de tener severa hipertension sistolica
• La oportunidad de tener severa hipertension sistolica en los individuos con infarto de miocardio es 4.46 veces la oportunidad entre los que no tiene infarto de miocardio
![Page 52: Estudios de cohorte y casos y control](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022042514/5599dc7d1a28abfc5d8b473a/html5/thumbnails/52.jpg)
Ejemplo
• Ejemplo: valorar el nivel de protección conferido por la vacuna antisarampión utilizando un diseño de estudio de casos y controles. Para ello, los autores identifican a 48 niños con el antecedente de sarampión y 48 controles, en quienes indagan por el antecedente de vacunación previa, obteniendo los siguientes resultados:
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• De los 48 ninos con sarampion 34 estaban vacunados y los 48 ninos sin sarampion 46 estaban vacunados
• Calcule el odd ratio• Interpretelo
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Resultado sarampion
si no
vacuna si 34 46 80
cion no 14 2 16
48 48 96
odd ratio = OR= (axd)/ (bxc)
odd ratio = OR= (34x2)/ (14x46) = 0.10
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TABLA 1.1. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermos Sanos TotalExpuestos a b a + bNo expuestos
c d c + d
Total a + c b + da + b + c +
d
TABLA 1.2. TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos ControlesExpuestos a bNo expuestos c d
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Medidas de asociación y su interpretacion
• Cuando el OR ó el RR son iguales a uno significa que no hay diferencia entre los dos grupos en cuanto al evento que se esta estudiando
• Si el OR ó el RR es mayor de uno el factor estudiado es un factor que aumenta el riesgo
• Si el OR ó el RR es menor de uno (1) el facto es un factor que disminuye el riesgo osea es un factor protector
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Deberíamos usar el pasado como trampolín y no como sofá.
Harold MacMillan