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Los resultados de este estudio muestran que la oportunidad y la calidad de los serviciosde atención en salud, fueron bien evaluadas por parte de la población colombiana.Asimismo, la investigación logró identificar algunos factores que determinan las varia-ciones en las evaluaciones de la oportunidad y de la calidad, lo mismo que en las razonespara no utilizar los servicios de atención médica, advirtiéndose que esos factores enconjunto no tienen una alta capacidad explicativa. Con relación a las razones de no usode los servicios, se encontró que la población que no utilizó los servicios de atenciónmédica, mencionó en 64.7 % de los casos ciertas “razones” para no hacerlo, que dealguna manera se asocian con problemas en la calidad. Entre las más importantes,tenemos las que se pueden calificar como de accesibilidad, entre ellas larga distanciahasta el oferente (accesibilidad “geográfica”), falta de dinero (accesibilidad “económi-ca”) y falta de credibilidad en los agentes de salud (accesibilidad “cultural”). Finalmen-te, es importante anotar que existen evidencias directas (p.e., las demoras o la evaluaciónde “mala calidad” de los servicios) y evidencias indirectas (la no utilización de losservicios de salud a través de la seguridad social o simplemente la no utilización de losmismos) que sugieren que los problemas relacionados con la calidad de los servicios desalud pueden ser mayores de lo que aparentemente se pudo evidenciar. Las evidenciasindirectas, en particular, podrían estar sugiriendo que el sistema de seguridad social estácausando dificultades que se reflejan en la actitud del usuario o que simplemente no hapodido resolverlas.

Palabras Claves: Calidad. Oportunidad. Satisfacción. Razones de no uso.Sistema de seguridad social en salud.

Oportunidad, satisfacción y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia, segúnla encuesta de calidad de vida del DANEFreddy Velandia, Econ.1, Nelson Ardón, Odontol.1, José Miguel Cárdenas, M.D.2,María Inés Jara, Fil. 1, Nicolás Pérez, M.D.2

1. Profesor Investigador, Programas de Postgrado en Administración de Salud y Seguridad Social,Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.

2. Investigador en Servicios de Salud, Universidad Católica, Manizales.

© 2001 Corporación Editora Médica del Valle Colombia Med 2001; 32: 4-9

La reforma a la salud colombiana,concretizada en la Ley 100 de 1993,pretende, entre otros objetivos fun-damentales, brindar una atención ensalud de óptima calidad a los usuariosdel nuevo sistema, atención que tradi-cionalmente se ha evaluado de maneranegativa tanto por los usuarios comopor los proveedores del servicio. Paraello ha establecido los parámetros quela definen y ha creado los respectivosmecanismos de control para garanti-zarla1.

Debido a que son muchas las defi-niciones que actualmente exis-tensobre calidad en salud y su mane-rade abordarla, ello ha originado la apa-rición de una diversidad de enfoques

para su medición. Por un lado, tene-mos la perspectiva de los profesiona-les de la salud, quienes enfatizan enlos aspectos técnico-científicos de laatención, además de considerar lainteracción proveedor-paciente2. Otraperspectiva es la que se relaciona conlos organizadores del sector salud yque incluye a las aseguradoras decarácter público y privado del nuevosistema, las cuales de entrada recono-cen la complejidad de trabajar en elnuevo mercado, y abordan la salud anivel poblacional, enfatizando en losatributos de la atención que reflejen elfuncionamiento de los sistemasorganizacionales3,4.

Pero, aunque estas perspectivas

son importantes y útiles, sobre todo laque tiene que ver con los profesiona-les de salud y los proveedores delservicio, en los últimos años hubo uninterés creciente en considerar la opi-nión de los usuarios como indicadorimportante de la calidad de la atenciónen salud, buscando dar respuesta asus preferencias individuales y col-mar sus expectativas5.

En Colombia, después de imple-mentada la actual reforma del sectorsalud, se puede decir que son muyescasos los estudios que a nivel na-cional y bajo la perspectiva del usua-rio han pretendido hacer una evalua-ción de la calidad del actual sistema deseguridad social. Entre ellos se desta-ca como uno de los más importantesel informe divulgado por la MisiónSocial5 fundamentado en la Encuesta

RESUMEN

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de Calidad de Vida de 1997 del Depar-tamento Administrativo Nacional deEstadística (DANE), donde se evi-dencia en general una alta calificaciónde la población en relación con lacalidad de los servicios de salud brin-dados en el país, pero se destacaasimismo la baja calificación dada alos servicios de salud prestados através de la seguridad social, másespecíficamente a través del Institutode Seguros Sociales (ISS). Y aunqueparezca muy apresurado determinarel impacto de la actual reforma a laseguridad social en salud sobre losprincipales problemas del sector, sehace necesario adelantar estudios queanalicen sus avances y limitacionespara poder reorientar en forma efec-tiva los cursos de acción en materiade política sanitaria en Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el presente estudio se utiliza-ron los datos recogidos en el formu-lario de hogares de la Encuesta Nacio-nal de Calidad de Vida del DANErealizada durante el segundo semestrede 1997 a partir de una submuestra de10,016 hogares representativa de lapoblación total del país (39’842,424personas). Esta base de datos se soli-citó a las autoridades del DANE y sereelaboró con únicamente las varia-bles pertinentes para la investigacióny se le asignó nuevos códigos quepermitieran efectuar los análisis pre-vistos. Para el procesamiento y análi-sis de la información se usó el paqueteestadístico SPSS y el programaSTATA versión 5.0.

Es importante anotar que para elanálisis de las variables de oportu-nidad, calidad (satisfacción) y las ra-zones de no uso, que se asumieroncomo las variables dependientes delestudio y cuyos análisis y descrip-ciones constituyen la parte central delpresente estudio, se calcularon prin-

cipalmente proporciones con sus co-rrespondientes intervalos de confian-za de 95%, pruebas c2 y regresioneslogísticas, trabajando directamentecon los datos de la muestra, sin efec-tuar expansiones al universo que paraese año lo constituían 39’842,424personas.

RESULTADOS

Oportunidad de los servicios desalud. El análisis de esta variable sefundamenta en los resultados obte-nidos a partir de las 5,838 personasque dentro de la muestra solicitaron yutilizaron efectivamente los serviciosformales de salud. Ellas calificaron laoportunidad a través de una únicapregunta (F-23) con dos categoríasde respuesta: ¿Considera que la aten-ción fue: a) oportuna b) demorada, enrelación con los servicios utilizadosen los últimos 30 días?

Se observó una alta calificación ala oportunidad de los servicios, pues84.3% (intervalo 83.4-85.3) de losencuestados los consideró oportu-nos, sólo 15.3% (intervalo 14.4-16.2)demorados.

Al analizar la asociación de la opor-tunidad con algunas de las variablesindependientes consideradas a travésde la prueba c2, se encontró que nohubo una asociación significativa dela oportunidad con el hecho de estar ono afiliado al Sistema de SeguridadSocial (c2 0.079, nivel de significanciade 0.779 y 1 gl), con la afiliación alrégimen contributivo o subsidiado (c2

1.07, nivel de significancia de 0.302 y1 gl), ni con el hecho de estar afiliadoa una entidad prestadora de salud(EPS) -caja de previsión, a una em-presa social del estado o a un sistemaespecial de salud como los de lasFuerzas Militares, la Policía Nacional,el magisterio o Ecopetrol (c2 1.05,nivel de significancia de 0.593 y 2 gl).En cambio, sí se encontró una asocia-

ción significativa entre la evaluaciónde la oportunidad y el plan de saludutilizado por la persona, en el sentidode haber usado los servicios propor-cionados a través de su seguridadsocial, los servicios de un plan com-plementario, los recursos propios oalguna combinación de esas tres op-ciones anteriores (c2 32.42, nivel designificancia de 0.000 y 4 gl). Sedestaca en particular el hecho que82.7% de las personas (intervalo 81.2-84.2), una proporción inferior a lamedia nacional (84.3%), encontróoportunos los servicios provistos porlas entidades de seguridad social.

Identificación de factores asocia-dos con la oportunidad medianteregresión logística. Con el fin de iden-tificar entre las variables que se so-metieron a indagación aquellas que,de una manera más definitiva, pudie-ran estar asociadas con la evaluaciónde la oportunidad, se usó un modelode regresión logística que se define dela siguiente forma (no se pretendióconstruir un modelo con finespredictivos y, además, el R2 fue muypequeño):

Li = ln [Pi/(1-Pi)] =ß

0 + ß

1X

1i + ß

2 X

2i + … + ß

n X

ni + u

i

En donde Pi es la probabilidad deque, según un conjunto determinadode características (X) de los usua-rios, ellos evalúen los servicios deatención médica como oportunos,mientras que 1-Pi es la probabilidadde que, dado ese mismo conjunto decaracterísticas (X) los usuarios diganque los servicios no son oportuno(demorados).

De acuerdo con los resultados arro-jados por la regresión que se aplicó alos 5,838 pacientes que utilizaron losservicios, se encuentra que los si-guientes factores o variables estuvie-ron asociados con la oportunidad: laedad, el estado de salud percibido, los

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motivos de consulta, el servicio desalud utilizado, el plan de salud utiliza-do (en este caso el logaritmo de larelación de probabilidades es mayorcuando se utiliza el plan o seguro desalud o los recursos propios), la en-trega de medicamentos, la ocupacióny la afiliación a la seguridad social (ellogaritmo de la relación de probabili-dades es mayor cuando no se estáafiliado a la seguridad social). Estosresultados corroboran algunas aso-ciaciones obtenidas a través del c2 yse descubren otras nuevas como laafiliación a la seguridad social.

Calificación de la calidad (en tér-minos de satisfacción). Igual que conla oportunidad, la calidad (en térmi-nos de satisfacción) se evaluó por lasmismas 5,838 personas que solicita-ron y utilizaron efectivamente los ser-vicios formales de salud durante losúltimos 30 días anteriores a la encues-ta. La evaluación se hizo mediante unaúnica pregunta (F-24) con tres cate-gorías de respuesta: Considera que lacalidad del servicio fue: a. Buena; b.Regular; c. Mala.

Los resultados arrojados mues-tran que 82.7% de la población co-lombiana (intervalo 81.7-83.7) consi-deró que la calidad de los servicios erabuena; 14.2% (intervalo 13.3-15.1)regular; y sólo 3.1% (intervalo 2.7-3.5) mala. Particularmente, quienesusaron sus planes complementariosde salud dieron la mejor calificación(98.3%), en contraste con quienesusaron su afiliación a la seguridadsocial, quienes sólo calificaron losservicios como buenos en 80.9% delos casos (intervalo: 79.3-82.5), pro-porción inferior a la media nacional.

Al analizar la asociación de la cali-dad (satisfacción) con algunas de lasvariables independientes considera-das con base en la prueba c2, seencontró entre los hallazgos más im-portantes, que no hubo una asocia-ción significativa entre la calidad y el

tipo de profesional de la salud queofreció la atención (médico, enfer-mera o promotor de salud) (c2 0.877,nivel de significación de 0.645 y 2 gl);con el hecho de estar o no afiliado alsistema de seguridad social (c2 1.26,nivel de significación de 0.534 y 2 gl),con la afiliación al régimen contribu-tivo o subsidiado (c2 0.901, nivel designificación de 0.637 y 2 gl), ni conel hecho de estar afiliado a una EPS-caja de previsión, a una empresa so-cial del estado o a un sistema especialde salud (c2 2.56, nivel de significa-ción de 0.634 y 4 gl). Por otro lado, síse encontró una asociación significa-tiva entre la evaluación de la calidad yel plan de salud utilizado por la perso-na (c2 de 26.70, nivel de significaciónde 0.001 y 8 gl).

Identificación de factores aso-ciados con la calidad (satisfacción)mediante regresión logística. Al igualque para la evaluación de la oportuni-dad, se realizó una regresión logísticas.De acuerdo con los resultados arroja-dos por la regresión, que se aplicó alas 5,838 personas enfermas que uti-lizaron los servicios, se encuentra quelos siguientes factores o variables re-lacionados con el nuevo sistema deseguridad social, están asociados conla calidad (satisfacción): la entidad deafiliación (el logaritmo de la relaciónde probabilidades es mayor para losafiliados a una ESS), los motivos deconsulta (el logaritmo de la relaciónde probabilidades es mayor cuando,por una parte, los servicios se usanpor ser los mejores y, por la otra,cuando se usan por recomendación),la afiliación a la seguridad social (ellogaritmo de la relación de probabili-dades es mayor cuando no se estáafiliado a la seguridad social). Estosresultados, más seguros y definiti-vos, descubren asociaciones signifi-cativas que no se evidenciaron con laprueba del c2, como la afiliación a laseguridad social y el tipo de entidad de

afiliación.Razones de no uso de la atención

en salud. Mediante una pregunta (F-21) la encuesta intentó captar las ra-zones que tenían las personas para noutilizar los servicios formales: Cuálfue la razón principal por la que nosolicitó o recibió atención médica: a)el caso era leve; b) no tuvo tiempo; c)el centro de atención queda lejos; d)falta de dinero; e) considera que elservicio es malo; f) no lo atendieron;g) no confía en los médicos; h) haconsultado antes por ese problema yno se lo han resuelto; j) muchos trá-mites para la cita. Esta pregunta inda-gaba las razones por las cuales 1,719personas no solicitaron o no recibie-ron atención médica en los últimos 30días por parte de un profesional oinstitución de salud (hospital, clínica,centro o puesto de salud) por unpromotor de salud o una enfermera,sino que acudieron a un recurso in-formal de salud (boticario, tegua,yerbatero, etc.) o no hicieron nadapara resolver su caso.

Al notar que en los análisis conbase en la prueba c2 se obtenía un grannúmero de celdas con menos de 5casos, se procedió a agrupar las nue-ve categorías de respuesta en sólocuatro, considerando los aspectos deaccesibilidad, oportunidad, satisfac-ción y calidad técnica de los servi-cios. Las agrupaciones fueron las si-guientes:

Categoría 1. El caso era leve, notuvo tiempo. Esta categoría reunió lasrazones no relacionadas con la cali-dad.

Categoría 2. El centro de salud eralejos, falta de dinero, no confiaba enlos médicos. Son razones de falta deaccesibilidad.

Categoría 3. El servicio era malo,había consultado antes y no le resol-vieron su caso. Son razones relacio-nadas con la calidad técnica o la efi-ciencia.

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Categoría 4. No lo atendieron, exis-tían muchos trámites para las citas.Son razones relativas a la oportuni-dad.

Los resultados obtenidos de-mues-tran que de esas 1,719 personas queno acudieron a los servicios formalesde salud, 53.9% dio razones de acce-sibilidad, 35.3% razones no relacio-nadas con la calidad, 6% razones decalidad técnica y sólo 4.8% razonesde oportunidad.

Analizando mediante la prueba dec2 la asociación de las razones de nouso con las variables independientesque miden atributos del Sistema deSeguridad Social en Salud, se encon-tró que hubo una importante asocia-ción de esta variable con la afiliaciónal sistema (c2 116.41, nivel de signi-ficación de 0.000 y 3 gl), con el tipode entidad de afiliación a la seguridadsocial (c2 116.4, nivel de significa-ción de 0.000 y 3 gl) y con el régimende afiliación (c2 245.58, nivel de sig-nificación de 0.000 y 6 gl).

Los no afiliados a la seguridadsocial dieron una mayor importanciaa las razones de accesibilidad, con65.3% (intervalo 62.2%-68.4%), quelos afiliados, con 42% (intervalo38.7%-45.3%); esta situación se in-virtió en relación con las razones quenada tienen que ver con la calidadpues, mientras que 42.6% de los afi-liados (intervalo 39.2%-46%) le diomás importancia a estas razones, losno afiliados les dio un peso menor de28.3% (intervalo 25.3%-31.3%). Deotro lado, se pudo observar que losafiliados otorgan más peso a las razo-nes de calidad y oportunidad (6.9% y8.5%) que los no afiliados (6% y 5%).

Según la entidad de afiliación, seevidenció un contraste importante enrelación con la accesibilidad: mientrasque los afiliados a sistemas especialesle dieron un mayor peso (61%) (inter-valo 55.2%-66.8%), los afiliados a lasEPS, cajas de prevención y cajas de

compensación le otorgaron uno me-nor (26.1%) (intervalo 21.9%-30.3%). Esta relación se invierte frentea las razones que no tienen que vercon la calidad pues, mientras 52.7%de las personas que están afiliadas alas EPS, cajas de previsión y de com-pensación (intervalo 47.9%-57.5%)le dio importancia a este tipo de razo-nes, sólo 29% de los afiliados a lossistemas especiales (intervalo 23.6%-34.4%) se la otorgaron.

En cuanto al régimen de afilia-ción, existen diferencias importantes;por ejemplo, mientras que los afilia-dos al régimen subsidiado dieron máspeso a las razones de accesibilidad(54.9%) (intervalo 50.8%-59%), losafiliados al régimen contributivo sólo15.3% (intervalo 11%-19.6%) le dio aestas mismas razones alguna impor-tancia. Esta situación se invierte en elcaso de las razones que nada tienenque ver con calidad, donde 59.1% delos afiliados al régimen contributivo(intervalo 53.3%-64.9%) le otorgamás peso a este tipo de razones quelos del régimen subsidiado, donde lohace 34.6% (intervalo 30.7%-38.5%).

Por último, también se destacaque el recurso de salud utilizado seasoció con las razones para no acudiral sistema formal de salud (c2 de126.52, nivel de significación de 0.000y 15 gl). Llama la atención cómo laspersonas que recurrieron al tegua oempírico dieron más importancia alas razones de accesibilidad, con72.8% (intervalo 64.2%-81.4%), quelas personas que no hicieron nada,con 48.8% (intervalo 43.8%-54%).De manera opuesta, en relación conlas razones que nada tienen que vercon la calidad, las personas que nohicieron nada les dieron mayor im-portancia, con 40.5% (intervalo35.5%-45.5%), que aquellas que acu-dieron al tegua o empírico, con 10.7%(intervalo 4.7%-16.7%), o a las tera-pias alternativas, con 13.3% (interva-

lo 1.1%-25.5%).Otro aspecto interesante es que

40% de las personas que acuden a lasterapias alternativas (intervalo 22.5%-57.5%) dan un peso importante a lasrazones de calidad técnica o eficien-cia, frente a 3.7% de las que nohicieron nada. Otro tanto sucede en elcaso de las razones de oportunidad,pues 10% de las personas que acudie-ron a medicinas alternativas les dieronimportancia frente a 19% de aquellasque acuden al tegua o empírico.

Es importante destacar el alto por-centaje de personas que está asistió altegua o empírico por problemas deaccesibilidad y señalar cómo un por-centaje considerable de personas asis-tió a terapias alternativas por proble-mas relacionados con la calidad técni-ca o eficiencia y con la oportunidad delos servicios de atención médica.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Son altas las evaluaciones hechasen relación con la oportunidad y lacalidad (satisfacción) de los serviciosformales de salud o de atención mé-dica que demandaron y utilizaron laspersonas que estuvieron enfer-maspor causa crónica o no crónica. In-cluso fue un poco más alta (84.7%) laproporción de personas que encontróoportunos los servicios; 82.7% loscalificó como de buena calidad. Enrealidad la proporción de casos deestrictamente mala calidad sólo fuemencionada por 3.1% de la pobla-ción.

Lo anterior tiende a indicar que losservicios de salud producidos en elpaís corresponden a los estándaresesperados por la población. Sin em-bargo, también cabe señalar la posibi-lidad de que en relación con la opor-tunidad y, en alguna medida, con lacalidad (satisfacción), ese hecho pue-da estar indicando que el instrumentode encuesta tuviera poca capacidad

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para discriminar las respuestas con elfin de reflejar correctamente la per-cepción de los usuarios.

Se identificó un conjunto de facto-res o variables que se asociaron tantocon las variaciones en la oportunidadcomo con las variaciones en la calidad(satisfacción), entre los que cabe des-tacar la afiliación a la seguridad so-cial. Otros factores, como el plan desalud utilizado para acceder a la aten-ción médica, se asociaron únicamen-te con la oportunidad, y el que tieneque ver con la entidad de afiliación, seasoció sólo con la calidad o satis-facción.

La población que estuvo enfermapor causa crónica o no crónica y queno utilizó los servicios de atenciónmédica mencionó en 64.7% de loscasos razones para no hacerlo que dealguna manera se asociaron con pro-blemas en la calidad. Entre este tipode razones las más importantes sonlas dificultades que se pueden califi-car de accesibilidad como larga dis-tancia hasta el oferente (accesibilidad“geográfica”), falta de dinero (acce-sibilidad “económica”) y falta de cre-dibilidad en los agentes de salud (ac-cesibilidad “cultural”).

Las variaciones en las razones deno uso se asociaron también con lassiguientes variables o factores: a) laafiliación: los no afiliados dieron másimportancia a las razones de accesoque los afiliados y estos últimos leotorgaron más importancia a las razo-nes que nada tienen que ver con lacalidad; b) el tipo de entidad de afilia-ción: los afiliados a los sistemas espe-ciales dan más importancia a la acce-sibilidad que aquellos que están afilia-dos a las EPS, cajas de previsión y decompensación, y estos últimos privi-legiaron las razones que nada tienenque ver con la calidad; c) el tipo derégimen de afiliación: mientras losafiliados al régimen subsidiado atribu-yeron más importancia a las razones

de accesibilidad, los del régimen con-tri-butivo la dieron a las razones quenada tienen que ver con la calidad; d)el tipo de recurso utilizado: si bien escierto que estaba más asocia-do conlas razones de accesibilidad, tambiénlo es que no dejan de pesar las razonesque nada tienen que ver con la calidadpara justificar la no asistencia a losservicios formales de salud.

Es importante destacar el por-centaje alto de los que asisten al teguao empírico por razones de accesibili-dad y cómo un porcentaje considera-ble asiste a terapias alter-nativas porproblemas de calidad técnica y deoportunidad de los ser-vicios de aten-ción médica.

Lo anterior se constituye en unaserie de evidencias directas e indi-rectas de problemas relacionados conla calidad en la seguridad social queresultarían ser muy altas, más altas delo que corrientemente se ha podidoevidenciar. Las demoras o la regular ymala calidad de los servi-cios (evi-dencia directa) junto con la poblaciónafiliada que no usó su afiliación o bienacudió a otras vías de acceso a laatención médica o simplemente no losusó (evidencias indirectas), pudo co-rresponder a 40% de los afiliados. Eneste punto es importante plantearse lapregunta de si la encuesta tenía lacapacidad para revelar de manera idó-nea los problemas de calidad cuandoentre los servicios y los usuarios inter-vienen entidades que actúan comomediadoras. Las evidencias indi-rec-tas, en particular, podrían estar sugi-riendo que el propio Sistema de Segu-ridad Social en Salud podría estarcausando dificultades que se reflejanen la actitud de los usuarios o quesimplemente no ha podido resolver-las.

Finalmente, cabe mencionar quealgunos de los resultados en relacióncon la oportunidad, la calidad (satis-facción) y las razones de no uso

presentados aquí, coinciden, en losaspectos correspondientes, con losobtenidos y divulgados por la MisiónSocial6. Hay concordancia en señalarla alta calificación dada por la pobla-ción a los servicios de atención médi-ca, en la apreciación de las causaspara no utilizar esos servicios y enrevelar que hay una menor califica-ción de la calidad en los serviciosprestados a través de la seguridadsocial (la Misión dio énfasis, más quea la seguridad social, al Instituto deSeguros Sociales). Pero vale la penaseñalar que en el presente estudio selogró, por una parte, indicar que elproblema de la seguridad social puedeser mayor de lo que se cree y, por laotra, penetrar en la identificación delos factores asociados con los tresaspectos estudiados: la oportunidad,la calidad (satisfacción) y las razonesde no uso.

SUMMARY

This paper resumes the mainfindings of a research project basedon the National Quality of Lifeperformed by DANE (NationalAdministrative Department ofStatistics) in 1997. We analized themain characteristics of the healthservices in Colombia, in terms ofoportunity, satisfaction and reasonsfor not using the health services byColombian people. The results showedmainly that the oportunity and thequality (measured in terms ofsatisfaction) of health services weresatisfactorily evaluated by thoseColombian people who used them. Inthe same way, the study identifiedsome key factors which determinedthe variations in the evaluation thisoportunity and quality, as well as thereasons for not using the health careservices, warning that those factorsjointly don’t have a highly explanatorycapacity. The reasons for not using

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the health care services, mentionedby the people who not use healthservices were certains reasons whichin some way are asociated withproblems referred to quality. Amongthe most important were those referredwith problems regarding toaccesibility. Finally, it is important topoint out that exists both direct andindirect evidences that suggest thatthese problems related to healthservices quality can be much moreimportant than they apparentlyappear.The indirect evidences, forexample, suggest that the Colombian

Social Security System is causingdifficulties reflected in the user´sattitute.

Key words: Quality. Oportunity.Satisfaction. Reasons for not using.

Social Security System.

REFERENCIAS

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