Comité de Formación ContinuadaAsociación Española de Biopatología Médica

Nº1

ESTUDIO POR EL LABORATORIO DELOS ESTADOS DE HIPERCOAGUBILIDAD

CURSO 2005 - 2006

Copyright 2001

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Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico

Editor: Asociación Española de Biopatología Médica

Distribuye: AEBM

Fecha de Distribución: Diciembre 2005

Imprime: GAYCE, S.A. (C/ Comandante Zorita, 49 - 28020 MADRID)

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Estudio por el laboratorio de los estados de hipercoagulabilidad

Núñez de Arenas Liberos, Carolina.-Laboratorio de Análisis

Clínicos del Centro de Especialidades Jaime Vera. Coslada . Area 2. Hernández Alvarez, Elena. Laboratorio Central del Centro de

Especialidades Vicente Soldevilla. Area 1. Madrid .

INDICE

1. Introducción

2. Clasificación de los Estados de hipercoagulabilidad

3. Investigación de los factores de riesgo trombótico

4. Diagnóstico por el Laboratorio

5. Déficit de Antitrombina III

6. Déficit de Proteína C

7. Resistencia a la Proteína C activada

8. Déficit de Proteína S

9. Anticuerpos antifosfolipido

10. Anticuerpo lúpico

11. Anticuerpo reactivo con la cardiolipina

12. Mutación del gen protrombina 20210

13. Hiperhomocisteinemia

14. Tratamiento

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INTRODUCCIÓN La hipercoagulabilidad ha sido definida como un estado en el cual determinados trastornos tienden a desviar el balance hemostático hacia el deposito intravascular de fibrina, en circunstancias que habitualmente no provocarían la formación de trombos. Estos estados se han denominado también trombofilia o estados trombofilicos.(1) Existe un grupo de trastornos hereditarios que provocan un estado de hipercoagulabilidad, entre los que destacan los relacionados con los moduladores del mecanismo de la coagulación: antitrombina III ( ATIII), proteína C (PC), proteína S (PS), resistencia a la proteína C activada y cofactor II de la heparina. Estos trastornos presentan como manifestación clínica común la oclusión trombótica del territorio venoso. La localización anatómica afectada condiciona la gravedad del cuadro, que puede oscilar desde la tromboflebitis superficial al embolismo pulmonar mortal. En esta tendencia trombótica participan con mayor o menor relevancia los componentes del mecanismo hemostático, es decir , la pared vascular, las plaquetas y los mecanismos de la coagulación y la fibrinólisis. Así pues, la diátesis trombótica aparece por aumento de procoagulantes o antifibrinolíticos o por defecto de anticoagulantes o profibrinolíticos. CLASIFICACION DE LOS ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Los estados de trombofilia se pueden diferenciar en congénitos y adquiridos (2). En la tabla 1 se detallan las alteraciones conocidas hasta ahora y que han mostrado una clara relación con la enfermedad tromboembólica. Tabla 1. Clasificación de las trombofilias.

Congénitos

Déficit de antitrombina III Déficit de proteína C Déficit de proteína S Resistencia a la proteína C activada Mutación del gen G 20210 A de la protrombina Niveles elevados del factor VIII Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemias Trastornos de la generación de plasminógeno Déficit del factor XII

Adquiridos

Síndrome del anticuerpos antifosfolípido Embarazo Inmovilidad Trauma Postoperatorio Anticonceptivos orales

Otros

Enfermedades neoplásicas Síndrome nefrótico Hemoglobinuria paroxística nocturna Síndrome de Behcet

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INVESTIGACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO TROMBOTICO Cuando un paciente consulta por trombosis venosa, una de las preguntas clínicas que surge inmediatamente es:¿debe este paciente ser evaluado en búsqueda de trombofilia?.Antes de seleccionar a los pacientes, se deben tener en cuenta varios factores. Primero, obtener una adecuada historia sobre episodios trombóticos anteriores e identificar cualquier condición pretrombótica adquirida y buscar cualquiera de los siguientes datos que sugiera la posibilidad de trombofilia:(2)

• Historia familiar de trombosis • Trombosis recurrente • Trombosis a una edad joven, antes de los 50 años. • Trombosis idiopática (sin factores precipitantes identificados) • Trombosis de localización inhabituales: cerebral, mesentérico, portal,

venas hepáticas.

La realización de un screening a estos pacientes es un tema controvertido, aunque debe ser una recomendación a seguir. En pacientes sin un factor precipitante identificado es posible reconocer algún defecto en cerca del 50% de los casos, siempre teniendo en cuenta que la evaluación por parte del laboratorio es bastante costosa. Por otra parte la decisión de anticoagular a corto plazo es la misma para todos los pacientes y no esta claro que el screening tenga algún beneficio a largo plazo. Existe poca evidencia de que el screening rutinario tenga alguna influencia en la duración e intensidad de la anticoagulación, excepto, en el síndrome antifosfolipidos. DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO La finalidad del diagnóstico de estos estados es identificar con precisión el defecto concreto en los sujetos afectados, tanto en aquellos que han desarrollado síntomas trombóticos como en los que permanecen asintomáticos.(2) A diferencia de lo que sucede en el estudio de las coagulopatías congénitas que cursan con hemorragia, no existe para los estados trombofilicos heredados ninguna prueba estándar y global de hemostasia que permita su identificación, siendo necesaria la realización de diversos test analíticos, lo que obliga a una correcta selección de los pacientes. La evaluación por el laboratorio del estado de trombofilia comienza con exámenes generales como son el hemograma y las pruebas de coagulación , puediendo constituir las primeras pistas de un estado de trombofilia; por ejemplo: un hemograma sugerente de una enfermedad mieloproliferativa, o un tiempo de cefalina activado prolongado sin uso de heparina que sugiere la presencia del anticoagulante lúpico. Los exámenes más específicos de hipercoagulabilidad no se deben realizar en el periodo agudo de trombosis, ya que es de esperar que los niveles de

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los factores disminuyan por consumo, ni tampoco, mientras se sigue un tratamiento con anticoagulantes orales. En particular, la heparina reduce los niveles de ATIII o mimetiza la presencia de anticoagulante lúpico y la warfarina disminuye los niveles de proteinas C y S. Es recomendable la suspensión al menos de dos semanas de cualquier tipo de anticoagulación antes de realizar el estudio. Si no es posible interrumpir la terapia por el alto riesgo de recurrencia, es posible realizar algunos test mientras continúa la terapia. Si el paciente está ingiriendo anticoagulante oral, se pueden realizar las determinaciones de ATIII, anticoagulante lúpico y anticardiolipinas. Si se van a medir las proteínas C y S, es necesario suspender el tratamiento con anticoagulantes orales, y sustituirlos por heparina, teniendo en cuenta que la vida media de aquellos es de 36 horas y se necesita al menos 1 semana para que desaparezca su efecto. En cuanto a las pautas del estudio , serán las siguientes: Inicio:

• Resistencia a APC • Antifosfolipidos • Mutación protrombina 20210 • Niveles de homocisteina • Factor VIII

Diferido del episodio agudo:

• Actividad ATIII • Actividad proteína C • Actividad proteína S

En los pacientes que desarrollan trombosis antes de los 45-50 años y en aquellos con historia familiar de enfermedad tromboembólica, es necesario investigar la existencia de alguno de estos trastornos: deficiencia de antitrombina III, proteína C o proteína S, factor V de Leiden, mutación gen protrombina o hiperhomocisteinemia. Para aquellos que presentan su primer episodio de trombosis y sin antecedentes familiares, no sería imprescindible la búsqueda de déficit de ATIII, proteína C o proteína S, dado que más del 80% de los que presentan estas deficiencias ya han sufrido una trombosis antes de los 50 años. ANTITROMBINA III La antitrombina III forma parte de la familia de inhibidores de las serin proteasas y es una glucoproteina de peso molecular de alrededor de 55000 daltons . Es el principal inhibidor de la trombina y del factor Xa, e inhibe también a los factores IX, XI y XII aunque más lentamente.(3) Su disminución, o bien las síntesis de una molécula defectuosa, es un factor de riesgo muy importante de cara a sufrir un accidente

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tromboembólico. Un 50% de los pacientes con niveles de AT III inferiores al 60%, antes de los 50 años presentan accidentes tromboembólicos. En caso de investigar un déficit de AT III en un paciente con antecedentes familiares de troboembolismo y déficit de AT III, debe acudirse siempre, a la doble valoración por métodos inmunológicos y funcionales, para descartar así una anomalía a nivel molecular. La AT III esta disminuida en: • Déficits congénitos de AT III. Pueden ser de dos tipos: a)Déficit cuantitativo, existiendo una paralela reducción de la actividad

funcional y de la concentración antigénica. b)Defectos funcionales que dan lugar a una actividad reducida en

discrepancia con los niveles antigénicos normales, coexistiendo dos poblaciones moleculares, normal y anómala.

• Enfermedades hepáticas • Tratamientos con heparina • Niños prematuros • En el síndrome nefrótico y en todas las grandes proteinurias. En todos estos casos es posible que se produzcan accidentes tromboembólicos por déficit de inhibidores. Es especial este riesgo en los déficits congénitos, en las grandes proteinurias y en el cese de los tratamientos con heparina. En niños prematuros existe riesgo sobre todo cuando son trasfundidos, pues los niveles de AT III suelen ser muy bajos, hasta un 20%. En las enfermedades hepáticas puede que el descenso de la síntesis hepática de la AT III venga compensada con la disminución de la síntesis de los factores de la coagulación. Procedimientos de medida Se puede medir la antitrombina III antigénica y la antitrombina III funcional. Para la antigénica se usan procedimientos inmunológicos, como la inmunodifusión radial o la inmunoelectroforesis en gel de agarosa(Laurell), y para la antitrombina III funcional se mide la actividad con factor Xa y con factor IIa. Teniendo en cuenta las posibles anomalías hereditarias en las que la actividad funcional está disminuida pero el nivel antigénico es normal, la determinación antigénica no es la elección por lo que siempre será preferible la valoración funcional. La combinación de ambos métodos permitirá clasificar el déficit de ATIII en uno de los diversos tipos descritos. La medida de la actividad funcional se puede hacer por dos procedimientos:

• Medida de la actividad inhibidora progresiva de la ATIII(se realiza sin heparina).

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• Medida de la actividad como cofactor de la heparina(precisa heparina).

La actividad como cofactor de la heparina (método amidolítico) es el test básico de cribado más utilizado, ya que permite detectar los déficits con traducción clínica. Si se detecta una anormalidad con un método funcional hay que completar el estudio con un método inmunológico, ya que va a permitir establecer el tipo de déficit. La evaluación debe completarse, si es posible, con un estudio genético familiar para detectar las posibles mutaciones o delecciones. PROTEINA C La proteína C es una glicoproteína sintetizada por el hepatocito que depende para su síntesis de la vitamina K, al igual que los factores II, VII, IX y X. Su activación se lleva acabo por la trombina, que se fija a un receptor localizado en la superficie endotelial, la trombomodulina. (4) Desde aquí se activa la proteína C, la cual se une a la proteína S y el complejo constituido por ambas desarrolla su acción anticoagulante por proteolisis parcial de los cofactores Va y VIIIa que resultan inactivados. Para ello precisa de superficies fosfolipidicas. (membrana celular o plaquetaria). En el déficit congénito, la herencia es autosómica dominante y las manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes heterocigotos son la trombosis venosa y embolismo pulmonar. La deficiencia homocigótica de proteína C provoca trombosis neonatal de gran gravedad en forma de púrpura fulminante. En los pacientes heterocigotos el inicio de los síntomas suele ser alrededor de los 30 años. También se han descrito déficits adquiridos de proteína C en la coagulación intravascular diseminada, las hepatopatias y en el período postoperatorio. Las concentraciones de proteína C aumentan con la edad, la menopausia y la toma de anticonceptivos orales. Procedimientos de medida Se puede medir tanto la capacidad funcional como la antigénica. Los métodos antigénicos quedarían reservados para caracterizar defectos detectados por técnicas funcionales, ya que se han identificados anomalías cuantitativas y cualitativas de la proteína. Dada su dependencia de la vitamina K, siempre que sea posible , debe obtenerse el espécimen sanguíneo antes de instaurarse el tratamiento con dicumarínicos o como mínimo dos o tres meses después de suspendida la anticoagulación.

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La proteína C funcional puede medirse mediante dos métodos. Ambos se basan en la activación de la proteína C y valorar el efecto de la misma sobre un substrato: 1. Medida de la actividad anticoagulante: La activación de la proteína C en condiciones fisiológicas, es decir realizando la activación con el sistema trombina-trombomodulina o mediante trombina es difícil y costosa por la dificultad para obtener la trombomodulina. Si la activación se realiza sólo con trombina es necesario aislar la proteína C de la muestra mediante la precipitación con citrato de bario o adsorción en hidróxido de aluminio, lavado y posterior elución con tampón fosfato. Después de la activación de la proteína C, el exceso de trombina es neutralizado con antitrombina en presencia de heparina. La proteína C así activada se enfrenta a un substrato cromogénico especifico, siendo el color generado proporcional a la cantidad de proteína C de la muestra. Este procedimiento es susceptible de ser afectado por otras condiciones analíticas (como la resistencia a la proteína C activada o a altas concentraciones de factor VIII), y requiere considerable experiencia para interpretar los resultados. 2.Medida de la actividad amidolítica ( proteína C amidásica). Es el método más utilizado por su simplicidad. Tiene la ventaja de que no precisa el aislamiento previo de la proteína C. El activador es una proteína procedente de veneno de serpiente que activa directa y específicamente la proteína del plasma. La proteína C activada generada se mide con substratos cromogénicos (método amidolítico) o por la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (método coagulométrico). La utilización del tiempo de tromboplastina parcial activada para medir el efecto anticoagulante de la proteína C activada debe su sensibilidad a las concentraciones de factor V y factor VIII. La limitación del procedimiento viene dada por el solapamiento de los valores de los individuos normales y los heterocigotos para el déficit. Puede verse afectado por la presencia en la muestra del paciente de un anticoagulante lúpico y por altas concentraciones de factor VIII (> 250%). Los valores de referencia se sitúan entre 70 y 130%. Los métodos inmunológicos para la medición de la proteína C (antigénicos) no se utilizan para el diagnóstico, sino están asociados a los métodos funcionales. La técnica más empleada es el ELISA, utilizando un anticuerpo contra un epítopo de la proteína C. La aplicación de métodos inmunológicos es obligatoria para confirmar la deficiencia de proteína C y distinguir entre los distintos tipos de déficit.

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PROTEINAS La proteína S es el cofactor de la proteína C. Se sintetiza en el hepatocito, en las células endoteliales y las plaquetas. Precisa también vitamina K para su síntesis. Circula libre y en forma de complejos inactivos unida a una proteína denominada C4b-BP (C4b binding protein). Las concentraciones en plasma de proteína S son inferiores en mujeres jóvenes (menores de 45 años), en embarazadas, y en las que toman anticonceptivos orales, lo que sugiere que pudieran estar influenciadas por el estado hormonal. El déficit de proteína S se transmite de forma autosómica dominante y los heterocigotos tiene riesgo de padecer enfermedad tromboembólica, siendo sus manifestaciones clínicas similares a las del déficit de proteína C. Su prevalencia estimada es de 1/20000 en la población general, lo que constituye aproximadamente el 6 – 10% de las trombofilias hereditarias. Procedimientos de medida El diagnóstico del déficit de proteína S se ve dificultado por la presencia en el plasma de las dos formas moleculares de la proteína: la unida a la C4b-BP(60%), y la libre (40%), que es la forma activa como cofactor de la proteína C. Para medir la cantidad total de proteína S circulante (proteína S total y libre) los métodos funcionales son menos adecuados, ya que no son muy específicos y se ven afectados por las condiciones preanalíticas y especialmente por la resistencia a la proteína C activada, ya que están basados en la actividad, como cofactor de la proteína C activada, de la proteína S. Por tanto, una alternativa razonable es su medición antigénica. 1. Métodos inmunoenzimáticos ( proteína S antigénica) La medición antigénica de la proteína S requiere un sistema ELISA con plasmas muy diluidos y una incubación prolongada destinada a disociar la proteína S del complejo C4bBP/ proteína S y, posteriormente reaccionar cuantitativamente con los anticuerpos contra la proteína S unidos a la placa. Las técnicas más actuales están basadas en métodos inmunoenzimáticos con anticuerpos policlonales o monoclonales dirigidos específicamente contra la proteína S libre, que permiten su medida en plasma sin necesidad de realizar el tratamiento con polietilenglicol. Los métodos de determinación de la proteína S libre tienen una sensibilidad y especificidad analíticas más elevadas que los que determinan la proteína S total, ya que las concentraciones de proteína S total de los individuos normales y de los que tienen el defecto genético muestran un considerable solapamiento.

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2.Métodos funcionales Su utilidad reside en que permite clasificar los déficits de proteína S. Son sensibles a las condiciones preanalíticas y al factor V Leiden. No son muy específicos. El método más habitual es el coagulométrico, su fundamento radica en que la actividad funcional de la proteína S, que es proporcional a la prolongación del tiempo de protrombina de un plasma deficiente en proteína S al que se le ha añadido el plasma problema diluido. Las concentraciones de proteína S varían en los individuos según la edad y el sexo, lo que hace obligado ajustar los valores de referencia a estos parámetros. No deben medirse en mujeres embarazadas. RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA Es el factor de riesgo genético más frecuente en familias con trombofilia en los países occidentales, siendo de 7 a 10 veces mayor que en población general. La anomalía reside en que su plasma presenta una resistencia a la acción de la proteína C activada.(2) Fue Dahlbäck, quien estableció que la resistencia de la proteína C es debida a una mutación genética del factor V que presenta como residuo 506 glutamina en lugar de arginina. Este factor V anómalo se conoce como factor V Leiden ( FV:Q506). El factor V mutado es más resistente a la degradación por acción de la proteína C activada y, por tanto, aumenta la concentración de factor Va (anómalo) y la consiguiente generación de trombina. El 90% de las resistencias a la proteína C activada son debidas a una mutación en el gen que codifica el factor V, si bien la aparición de trombosis en pacientes con resistencia a la proteína C activada que no presentan la mutación hace pensar que existan otros mecanismos que todavía no están identificados. La expresión clínica de la anomalía depende de sí la mutación se hereda de forma homocigota o heterocigota. Los homocigotos tienen clínica de trombosis venosa mientras que los heterocigotos suelen ser asintomáticos. También puede darse una resistencia adquirida a la proteína C activada no ligada a la existencia de factor V Leiden. Las causas más frecuentes de esta última son: presencia de anticuerpos antifosfolipidos, ingesta de anticonceptivos orales y embarazo. También puede darse en todas aquellas circunstancias en que esté elevado el factor VIII.

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Procedimientos de medida Los métodos de diagnóstico de la resistencia a la proteína C activada se basan en medir el tiempo de tromboplastina parcial activada con y sin proteína C activada. La resistencia a la proteína C activada se diagnosticaba en un principio con un método funcional basado en la capacidad del plasma del paciente para ¨resistir¨ la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada que se produce al añadir proteína C activada. Es una prueba rápida y automatizable, pero muy influenciable por las condiciones preanalíticas, por lo que cada laboratorio debe establecer sus valores de referencia. Para mejorar estos valores se ideó un procedimiento modificado, más sensible y específico para la presencia de la mutación Para descartar la presencia del factor V Leiden, se utiliza el cociente TTPA+APC/TTPA, valorando los tiempos de coagulación (cociente menor que 2 indica resistencia a la proteína C activada). El plasma del paciente se diluye al 1/5 en plasma normal carente de factor V. Para confirmación, se realiza la determinación de la mutación genética. Para detectar resistencias adquiridas conviene utilizar la prueba clásica, en la que el plasma del paciente no se diluye con plasma carente de factor V(5). Proteína C Inactivación de Los factores V, VIII Inhibición del PAI-1 FIG.1 Activación de la proteína C. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO Los anticuerpos contra el fosfolípido constituyen un grupo de anticuerpos relacionados entre sí que se asocian con la aparición de fenómenos tromboembólicos arteriales o venosos. Son inmunoglobulinas A, G o M que reconocen y bloquean una gran variedad de proteínas cuando están unidas a fosfolípidos aniónicos o superficies cargadas negativamente. La asociación de los anticuerpos contra el fosfolípido con trombosis esta bien establecida. Los anticuerpos contra el fosfolípido con relevancia clínica son el anticuerpo reactivo con la cardiolipina y el anticoagulante lúpico. Bajo la denominación de síndrome antifosfolípido se agrupan aquellos pacientes que presentan trombosis arteriales o venosa, abortos de

trombinatrombomodulina

endotelio Proteína C activada

Proteína S

Membrana celular

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repetición, trombocitopenia y manifestaciones neurológicas, y a quienes se detecta la presencia de anticuerpos contra el fosfolípido. ANTICOAGULANTE LUPICO La demostración por parte del laboratorio de la existencia de un anticoagulante lúpico requiere los siguientes hallazgos: La prolongación de una prueba de coagulación que requiera fosfolípidos (habitualmente el tiempo de tromboplastina parcial), que la prolongación no se corrija al mezclar el plasma problema con un plasma normal y que la prolongación del tiempo del plasma del paciente se corrija al incrementar la concentración de fosfolípidos del sistema. Los procedimientos más usados son el TTPA, el tiempo de cefalina caolín, el tiempo del veneno de víbora de Russell y el tiempo de protrombina diluido. Estos procedimientos pueden ser automatizados en coagulómetros ópticos. ANTICUERPO REACTIVO CON LA CARDIOLIPINA La investigación de los anticuerpos reactivos con la cardiolipina se basa en los métodos ELISA. Deberían estudiarse los anticuerpos contra la cardiolipina y contra la fosfatidilserina (IgG e IgM). MUTACIÓN DEL GEN 20210 A DE LA PROTROMBINA En esta mutación tiene lugar el cambio de una adenina por guanina, se produce en una región que no se traduce del gen del factor II, induce un aumento de los valores en plasma de la misma y por consiguiente, un aumento del riesgo trombótico. El primer episodio trombótico suele darse alrededor de los 47 años, y las trombosis se dan en localizaciones poco habituales siendo especialmente frecuente las intracraneales. El riesgo de padecer trombosis aumenta especialmente en las mujeres que toman anticonceptivos orales. La detección de la mutación debe hacerse por análisis de DNA tras amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). HIPERHOMOCISTEINEMIA El hecho de que la determinación de homocisteína en plasma permita detectar un nuevo factor de riesgo cardiovascular provoca un gran interés. (6)

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Por un lado no es infrecuente que no se detecte ningún factor de riesgo ¨clásico¨ en pacientes jóvenes que han sufrido accidentes cardiovasculares ( en estudios realizados se estima que un 20% de pacientes con afectación de territorios vasculares diferentes padecen hiperhomocisteinemia). Por otro, el tratamiento es barato y potencialmente seguro, como el de vitaminas específicas que logran normalizar o disminuir de forma muy notable la mayor parte de hiperhomocisteinemias. La homocisteina es un aminoácido derivado del metabolismo de la metionina procedente de la dieta o del catabolismo de las proteínas endógenas.( fig.2) Al nivel de la homocisteina , el metabolismo se bifurca en dos rutas metabólicas:

- vía de transulfuración, en la que la homocisteína se transforma en cisteína mediante dos reacciones dependientes de la vitamina B6 y catalizadas por la cistationa β-sintasa y la cistationina γ-liasa .

- vía de remetilación, en la cual la homocisteína se metila para

formar metionina mediante dos rutas metabólicas independientes en las que participan las enzimas 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína S-metiltransferasa y la betaína-homocisteína s-metiltranseferasa.

FIG.2 METABOLISMO DE LA HOMOCISTEINA Proteínas corporales Metionina Dieta 1 NN-dimetilglicina THF

SAM 8 2 7 SAH 3 Betaína CH3-THF Homocisteína Colina 4 CH2-THF Cistationina 5 B6

Cisteína Cetobutirato

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1. Metionina adenosiltransferasa. 2. Metiltransferasas. 3. S-enosilhomocisteína 4. Cistationina ß- sintasa. 5. Cistationina γ-liasa. 6. Metilenotetrahidrofolato reductasa. 7. 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína S-metiltransferasa. 8. Betaína : homocisteina etiltransferasa.

SAM:S- Adenosilmetionina. X: Aceptor de grupos metilos. SAH: S-Adenosilhomocisteína. TFH: ácido tetrahidrofólico. La concentración en plasma de metionina determina la ruta de transmetilación o transulfuración que debe seguir a la homocisteína. Existen diversos factores hereditarios, patológicos, nutricionales y farmacológicos capaces de inducir hiperhomocisteinemia.

El aumento de la concentración de homocisteína puede ser severo, moderado o leve. La hiperhomocisteinemia ligera o moderada es un factor de riesgo para la enfermedad tromboembólica, habiéndose descrito relación causa efecto entre la misma y la aparición de trombosis cerebrales, infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica, trombosis venosa profunda y ateroesclerosis.

El mecanismo por el que la hiperhomocisteinemia contribuye a la aterogénesis y a la trombogénesis es múltiple y no bien conocido.

Las causas de la hiperhomocisteinemia son las siguientes: 1. Hereditarias

1. Déficit de cistationina β-sintasa 2. Alteraciones de la remetilación o de la síntesis de metionina:

• Alteraciones en el metabolismo de ácido fólico: - Deficiencia de metilenotetrahidrofolato reductasa - Homocigotos para la variante termolábil de la metilenotetrahidrofolato reductasa. .

• Déficit de cobalamina: - Alteraciones genéticas del metabolismo 2. Adquiridas 1. Nutricionales

• Deficiencia de folato • Deficiencia de Cobalamina • Deficiencia de vitamina B6

2. Alteración renal

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3. Tratamiento farmacológico

• Antifolatos • Antivitamina B12 • Antagonista de la vitamina B6

Procedimiento de medida Consideraciones preanalíticas Las precauciones preanalíticas a tomar cuando se va a determinar homocisteína en plasma (generalmente utilizando EDTA como anticoagulante) incluyen la colocación inmediata en hielo del espécimen sanguineo, así como proceder a la separación del plasma antes de que pasen 20 minutos, utilizando para ello una centrífuga refrigerada. Ello es debido a que, a temperatura ambiente, los eritrocitos liberan homocisteina al plasma, y por ello pueden falsear notablemente los resultados. Recientemente se ha demostrado que ello no ocurre en los especimenes de sangre recogidos con citrato y mantenidos a temperatura ambiente durante seis horas. Aspectos metodológicos Hasta ahora los métodos para la determinación de homocisteína plasmática han sido complejo: técnicas de cromatografía de gases acoplada a espectrométria de masas o la cromatografía líquida de alta resolución. Por esto despiertan gran interés los nuevos métodos de inmunoensayo automatizados basados en la fluorescencia polarizada, que utilizan un anticuerpo monoclonal contra la S-adenosilhomocisteína. Determinación basal y tras sobrecarga de metionina El interés en la determinación basal reside en que permite detectar fundamentalmente a los individuos con alteraciones de la remetilación. Por otra parte, las concentraciones basales de homocisteína son muy sensibles a la deficiencia subclínica o moderada de ácido fólico o de cobalamina. La administración oral en ayunas de una dosis estándar de metionina y la determinación de la homocisteína a las 4 – 6 horas tiene interés para la detección de heterocigotos para la deficiencia de cistationina-β-sintesa, que en cambio presentan concentraciones normales de homocisteína basal . Diversos estudios han concluido que de no realizarse la sobrecarga oral de metionina podrían no ser diagnosticados hasta un 60% de casos de hiperhomocisteinemia. Las concentraciones de homocisteína en plasma que se consideran ¨normales¨ varían entre diferentes paises y también entre diferentes laboratorios.

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Se considera adecuado hablar de hiperhomocisteinemia cuando la concentración en plasma es superior a la media de los valores de la población de referencia más dos veces la desviación típica. Para la sobrecarga de metionina se considera una respuesta anormal cuando el aumento de la concentración de homocisteína en plasma es superior a la concentración media más dos veces la desviación típica de los valores de referencia. Las variaciones interindividuales están influidas entre otras causas por el tipo de dieta, la edad, el sexo o la ingesta de medicamentos así como por las concentraciones séricas y tisulares de ácido fólico y de vitamina B 12.

TRATAMIENTO DE LA HIPERCOAGULABILIDAD La etiología de la enfermedad tromboembólica es variada y numerosa. En la actualidad se dispone de tratamientos con fines preventivos y tratamientos con fines curativos. Los tratamientos profilácticos se aplicarán en pacientes asintomáticos que no hayan presentado ningún fenómeno trombótico y estará indicado en situaciones de alto riesgo como sucede en el embarazo y la cirugía. El tratamiento consiste en el uso de heparina , la dosis se ajustará a la prolongación del TPT de 1.3 a 1.5 el valor normal. Los anticoagulantes orales estarán indicados en los pacientes que han tenido más de un episodio trombótico, en aquellos que el primer episodio ha sido clínicamente severo y si esta presente algún defecto genético con tendencia trombótica. En estos pacientes se mantendrá la relación normalizada internacional entre 2.0 –3.0 En los casos de trombosis aguda se utiliza primero heparina .Los anticoagulantes orales se administran simultáneamente con la heparina o después de 1 ó 2 días de heparinización total .Cuando se ha llegado a un INR entre 2-3 se suspende la administración de la heparina.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Almagro Vázquez D. Estados de hipercoagulabilidad. Rev. Cubana Hematologia Inmunologia hemoterapia 1997;13(2):90-108.

2. Jongsung L.;Ocquetau M. Estados de hipercoagulabilidad. Temas de

Medicina Interna y Trombofilia. Julio 2001. Obtenido el 13 de abril de 2004 en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaIn-terna/trombofilia.html

3. Suñer F. Hemostasia para el Laboratorio polivalente. Consejo

general de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.1986.p. 334-342.

4. Martínez Brotons. Estados pretrombóticos. Hematologia básica. Medicine .Idepsa 1989. p. 233-241

5. Aznar J. Esquema básico de las alteraciones de la hemostasia.

Diagnóstico analítico. Izasa 2002. p.110.

6. Córdoba Porras A., Blanca Vaca F, González Sastre F. Bases moleculares de la hiperhomocisteinemia. Química Clínica 1998; 17(1):5-18.

7. M. Arok, L. Pieroni. La hemostasis. Rev. Análisis Clínicos Número 1-

Tomo 26. 2001.

8. Gonzalez-Ordoñez AJ. Bases genéticas de la enfermedad trombo- embólica venosa Química Clínica.22(5):367-396. 2003.

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